CLASIFICACIN DE LAS AFASIAS - CARACTERIZACIN

CLNICA / ANATMICA DE ARDILA

ANLISIS DE UN CASO


APHASIA CLASSIFICATION ARDILAS CLINICAL / ANATOMICAL CHARACTERIZATION - CASE ANALYSIS



Quintero Lpez Catalina*
cataquinterol@yahoo.com
Facultad de Psicologa - Maestra en Neuropsicologa - Universidad San Buenaventura
Medelln Colombia 2011


AGRADECIMIENTO

Caso compartido por el Doctor David Antonio Pineda Salazar.
Palabra de cabecera
Clasificacin de las Afasias




Resumen
La afasia es una alteracin del lenguaje, que genera deterioro en la capacidad expresiva y/o
comprensiva, deja a una persona con dificultades para comunicarse efectivamente con los dems;
puede ser secundaria a una lesin cerebral o enfermedad degenerativa. Las principales condiciones
neurolgicas potencialmente capaces de producir alteraciones en el lenguaje son: los accidentes
cerebro- vasculares, los traumatismos craneoenceflicos, los tumores cerebrales, las infecciones
del sistema nervioso, las enfermedades nutricionales y metablicas, y las demencias. Diferentes
variedades de afasias han sido propuestas en la literatura, convirtindose en uno de los sndromes
ms sobreclasificados. El objetivo de este artculo es exponer las principales clasificaciones
realizadas haciendo nfasis en el modelo de Ardila sobre las afasias, se analiz un caso clnico a
la luz de este modelo terico.

Palabras claves: Afasias, clasificacin de los sndromes afsicos, caracterizacin clnica.

Summary
Aphasia is a language disturbance, which causes deterioration in the expressive and / or
comprehensive abilities, it leaves a person with difficulty to communicate effectively with others, and
it may be secondary to brain injury or degenerative disease. The main neurological conditions that
are potentially capable of producing alterations in language are: strokes, head trauma, brain tumors,
infections of the nervous system, nutritional and metabolic diseases, and dementia. Different varieties
of aphasia have been proposed in literature, becoming one of the most over classified syndromes.
The aim of this paper is to present the main classifications of aphasia based on Ardilas model. A
case was analyzed in the light of this theoretical model.


Key words: Aphasia, classification of aphasic syndromes, clinical characterization.


Introduccin

El trmino afasia, procede del vocablo griego , que significa sin palabra. Fue descrito
por primera vez en 1864 por el mdico Armand Trousseau, francs, profesor de clnica mdica en el
Hotel-dieu. Se trata, segn la definicin de Trousseau (1864), de un estado patolgico que consiste
en la prdida completa o incompleta de la facultad de la palabra, con conservacin de la inteligencia
y de la integridad de los rganos de la fonacin. (Pearce & Trousseau, 2002). Las afasias
corresponden a la prdida o alteracin de la capacidad de producir o comprender el lenguaje,
debido a lesiones en reas cerebrales especializadas en estas tareas. Las reas cerebrales
relacionadas con el lenguaje son mltiples y las lesiones cerebrales ocurren en distintas
localizaciones; en consecuencia, las alteraciones del lenguaje adoptan formas variadas debido a
que las lesiones afectan con mayor o menor intensidad los diferentes aspectos del lenguaje tales
como produccin oral, comprensin auditiva, lectura, etc. (Ferreres, China & Abusamra, 2008).

Tradicionalmente las formas de presentacin clnica han sido descritas recurriendo a la nocin de
sndromes. Un sndrome afsico se define como un conjunto de signos de alteracin del lenguaje
cuya presentacin simultanea (coocurrencia) se observa con cierta frecuencia. (Ferreres, China &
Abusamra, 2008). En el inters por comprender las relaciones cerebro/lenguaje los sndromes han
sido repetidamente analizados, relacionados con la localizacin anatmica de las lesiones que los
producen y clasificados de acuerdo a criterios psicolgicos, lingsticos, y anatmicos. (Ardila, 2006).
La discusin sobre las caractersticas, naturaleza y clasificacin de los sndromes constituye uno de
los captulos ms polmicos y confusos de la afasiologa. (Ferreres, China & Abusamra, 2008).
Todas las clasificaciones han demostrado limitaciones y merecido criticas. Curiosamente, los
sndromes de las distintas clasificaciones muestran un importante grado de superposicin lo que
refuerza la idea de que mientras la coocurrencia de sntomas es una fenmeno real lo que vara
entre los autores son los nombres, los criterios de anlisis y agrupamiento y la interpretacin del
dficit patolgico. (Ferreres, China & Abusamra, 2008).




Clasificacin de las Afasias

Desde los tiempos de Wernicke, los investigadores clnicos han mostrado una tendencia notoria a
separar variedades de afasia con base en las caractersticas del lenguaje. Sin embargo, un
sndrome exacto es tan infrecuente en la afasia como en cualquier otro trastorno neuropsicolgico o
neurolgico. De hecho, al menos la mitad de los trastornos afsicos hallados en la prctica clnica,
deben considerarse como afasias mixtas. (Ardila, 2006).

Se han utilizado diferentes criterios para la clasificacin de la afasia. Algunos de ellos se han basado
en el anlisis de las caractersticas semiolgicas del cuadro; otros en criterios con un enfoque
anatmico en la denominacin y clasificacin del sndrome afsico; clsicamente, se ha empleado
el criterio de fluidez en la expresin oral o fluencia verbal; Otro criterio utilizado en la clasificacin
se basa en la presencia de dficit de expresin, de comprensin, o de ambos aspectos en el cuadro
clnico; dependiendo de la localizacin de la lesin se ha hablado de afasias anteriores (lesin
prerrolndica izquierda, en las proximidades del rea de Broca) y de afasias posteriores (lesin
temporoparietal izquierda, en las proximidades del rea de Wernicke o en la regin parietal
posterior); tambin existen clasificaciones que se basan en los niveles y codificacin del lenguaje.
(Perea, 2001).

Se revisaron brevemente dos clasificaciones clsicas sobre los sndromes afsicos: El
modelo neoasociacionista del comportamiento verbal del grupo de Boston muy utilizado en los
pases anglosajones y el modelo neurolingstico propuesto por Luria (1976) muy utilizado en
Europa oriental. (Pineda, 2010). Finalmente se analizan los diferentes sndromes afsicos, de la
caracterizacin clnica presentada por Benson y Ardila (1996). La ultima actualizacin de este
modelo terico fue publicada en el 2006, donde se hace una correlacin anatmica y clnica con
conceptos que obligan a estudiar la afasia desde lo neurolgico, lo neuropsicolgico y lo clnico (Cid,
2006), razn por lo que se enfatiz y analiz un caso a la luz de este modelo terico.



Modelo del Comportamiento verbal de Geschwind, Benson, Goodglass y Kaplan (1966)-
Clasificacin de los Sndromes Afsicos de Boston

Teniendo como punto de partida los trabajos originales de Wernicke a finales del siglo XIX, los
trabajos de Head en 1926 y las revisiones de Benton en 1964, Geschwind y sus colaboradores en
1966 propusieron a la sociedad cientfica una lista que hasta el momento ha sido aceptada
tcitamente como una clasificacin internacional de las afasias. (Pineda, 2002).

Figura 1. 1. Clasificacin de los Sndromes Afsicos, segn el grupo de Boston.


El grupo de Boston clasifica los sndromes afsicos en fluentes, fluencia variable y no fluentes. En la
Figura 1.1 se muestra un resumen de esta clasificacin. En los conceptos del grupo de
Boston (Ardila & Roselli, 1992), se habla de una zona central del lenguaje en la regin perisilviana
izquierda; de modo que las afasias perisilvianas son: la de Broca, Wernicke y de conduccin. En la
primera, hay una desautomatizacin motora y alteraciones gramaticales, en la segunda existe una
incapacidad para reconocer los sonidos del lenguaje acompaada de jergafasia. En la de
conduccin hay problemas con el lenguaje repetitivo, conservando la comprensin por una
desconexin de las reas de Broca y Wernicke.

Fluentes

Afasia de Wernicke: el habla espontanea es fluente, bien articulada, pero parafsica. La
comprensin auditiva del lenguaje est alterada, a veces reducida, a la comprensin de
palabras aisladas o frases simples. Las oraciones largas no son comprendidas. (Ferreres,
China & Abusamra, 2008). Este sndrome constituye la ms comn de las afasias fluentes,
se produce por una lesin cortical en la parte posterior de la primera circunvolucin temporal
del hemisferio izquierdo. (Pineda, 2010).

Anomia: Esta afasia tiene como caracterstica principal la dificultad del paciente para
encontrar palabras en el contexto de un habla fluida, con ayuda fonolgica se logran
encontrar las palabras precisas para denominar; se suplen los nombres por circunloquios
prolongados, (el paciente trata por medio de descripciones explicar el concepto), tambin se
presentan parafasias verbales (cambio de palabras dentro de la misma categora; ejemplo:
silla por mesa) y parafasias literales (reemplazo de fonemas neologismos). La lesiones
para este tipo se afasias se presentan en el rea 39 y 40 de Brodmann del hemisferio
izquierdo. (Pineda, 2010).

Afasia Transcortical sensorial: El sndrome se produce al desconectarse las reas
complejas de Wernicke Broca, intactas, del resto del cerebro, al lesionarse una banda del
tejido cerebral (Pineda, 2010). Los pacientes con esta afasia presentan un lenguaje
espontneo fluido con parafasias y neologismos, adems de problemas para denominar
objetos. En el lenguaje repetido presentan ecolalia. Comprenden mejor palabras dentro de
una frase simple, que de forma aislada. La escritura espontnea y la lectura estn alteradas.
La menor alteracin se produce en la escritura al dictado. (Goya, 2006).

Fluencia Variante

Afasia de Conduccin: Debida a lesiones que separan las reas receptoras del mecanismo
del lenguaje, de las motoras. La lesin se sita, generalmente, en el fascculo arqueado. El
paciente presenta incapacidad para repetir palabras odas, realizando continuas
sustituciones. La comprensin del lenguaje est intacta. Su lenguaje espontneo presenta
pausas y vacilaciones. La lectura y la escritura estn afectadas. La lectura afectada ser
slo la lectura en silencio. En la escritura espontnea presentar omisiones, inversiones y
sustituciones de letras. (Goya, 2006).

No Fluentes

Broca: Se produce por una lesin en el rea opercular izquierda (rea 44 de Brodmann) y la
sustancia blanca subyacente (Pineda, 2010), La afasia de broca es la ms caracterstica de
las afasias no fluentes, se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, pobremente
articulado, compuesto por expresiones cortas y agramaticales y producidas con gran
esfuerzo. El lenguaje expresivo est compuesto bsicamente por sustantivos, con una
marcada deficiencia o ausencia de estructura sintctica y afijos (agramatismo). El nivel de
comprensin del lenguaje es siempre superior a la produccin verbal, aunque nunca normal,
especialmente con relacin a la comprensin gramatical. Los pacientes con afasia de Broca
fcilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que sealen mltiples
objetos o partes del cuerpo en un orden determinado, slo logran realizarlo hasta un nivel de
una, dos o tres palabras. Igualmente, presentan fallas notorias en la comprensin de las
estructuras gramaticales del lenguaje. Sin embargo, el dficit en la produccin gramatical es
ms severo que su defecto en la comprensin. La repeticin es inadecuada, con presencia
de desviaciones fonticas y parafasias fonolgicas, simplificaciones de los conjuntos
silbicos e iteraciones. A pesar de esta dificultad, el lenguaje repetitivo puede ser superior al
lenguaje espontneo. (Ardila, 2006).

Afasia transcortical motora: Aparece por lesiones en la sustancia blanca inmediatamente
anterior al asta frontal del ventrculo lateral izquierdo, o por lesiones corticales y de sustancia
blanca en las regiones prefrontales y premotoras que rodean el oprculo frontal. El paciente
con afasia transcortical motora sufre una reduccin importante del habla espontnea: es
dificultosa, escasa, disprosdica y generalmente compuesta de frases cortas. Esto contrasta
con su repeticin, ya que pueden llegar a repetir frases bastante largas. Sera, por tanto,
similar a la afasia de Broca, aunque ms leve y con la repeticin conservada. La
comprensin est preservada y conservan la capacidad de denominacin, aunque suelen
necesitar ayudas articulatorias. (Ferreres, China & Abusamra, 2008).

Afasia Global: La comprensin como la expresin estn alteradas, en un primer momento
suele aparecer un mutismo total, pasando luego a cierta verbalizacin. Estas
verbalizaciones suelen ser estereotipias verbales repetitivas y pueden presentarse como
slabas sueltas (por ejemplo, el paciente puede que diga nicamente "ta ta ta ta"). (Ardila &
Rosselli, 2007).

Afasia Mixta no fluente: Se utiliza dicho trmino para denominar el tipo de afasia en el que
tanto la comprensin como la expresin estn alteradas, compartindose por tanto rasgos
de la afasia de Broca y de la afasia de Wernicke. La comprensin, aunque permanece
siempre muy deficitaria, puede recuperarse ms que la expresin, evolucionando tras la
recuperacin (especialmente con rehabilitacin) a una afasia de Broca grave. (Ardila &
Rosselli, 2007).

Afasias Subcorticales: No tienen localizaciones topogrficas especficas y los cuadros
clnicos no estn estudiados. La lesin se puede localizar en los ganglios basales y/o en
regiones adyacentes de la cpsula interna, o en el tlamo izquierdo. La expresin se
caracterizada por el mutismo, que suele evolucionar hacia lenguaje con parafasias. Tienen
monotona al hablar y pueden presentar alteraciones en la articulacin. Son afasias no
fluidas en las que la comprensin tambin se ve afectada, de tal forma que slo comprenden
acciones simples. Puede acompaarse de hemipleja. (Ferreres, China & Abusamra, 2008).

La clasificacin realizada por el grupo de Boston se basa en el anlisis del comportamiento verbal
para determinar el sndrome afsico, su proceso de evaluacin y diagnostico se realiza mediante el
test de Boston mediante el uso de un anlisis cuantitativo del repertorio observable (produccin) del
paciente, que permite obtener un perfil general del lenguaje en diversas reas: escala de severidad,
se puntan 8 caractersticas en una escala de 7 puntos, en la Figura 1.2 se muestra el perfil de
valoracin del habla; comprensin auditiva: discriminacin de palabras, identificacin de partes del
cuerpo, rdenes, material ideativo complejo; expresin oral: agilidad oral, secuencias automatizadas,
recitado y ritmo, repeticin de palabras, repeticin de frases y oraciones, lectura de palabras,
respuestas de denominacin, denominacin por confrontacin visual, denominacin de partes del
cuerpo, nombrar animales, lectura de oraciones en voz alta; comprensin del lenguaje escrito:
denominacin de letras y palabras, asociacin fontica, emparejar dibujo-palabra, lectura de
oraciones y prrafos; escritura: mecnica de la escritura, recuerdo de smbolos escritos, encontrar
palabras escritas, formulacin escrita. (Ardila 2006).

Figura 1.1 Perfil de caractersticas de habla.


La utilidad de este modelo ha sido cuestionada, tanto para la investigacin de las relaciones
cerebro/lenguaje como para la elaboracin de terapias fundamentadas. Sin embargo el uso clnico
los ha consagrado como una manera gruesa de identificar y catalogar los dficits de los pacientes.
(Ferreres, China & Abusamra, 2008).

Modelo Neurolingstico de Luria
Luria (1976), construy una diagramacin de las caractersticas lingsticas de un grupo de sujetos
heridos de guerra, a partir de las observaciones realizadas diferenci siete tipos de afasias. En su
modelo teorico se toman en cuenta distintos procesos como eslabones de la funcin tanto expresiva
(codificacin) como receptiva (decodificacin) del lenguaje, generando un acercamiento a un
modelo dinmico de procesamiento lingstico. (Jenkins, Jimnez, Shaw & Sefer, 1997). En la
Figura 2 se muestra un resumen de esta clasificacin.

Figura 2.1. Clasificacin de los Sndromes Afsicos, segn el Modelo Neurolingstico de Luria



Alteracin de la decodificacin (Comprensin)

Afasia Acstico Agnsica: En esta afasia se observan problemas con el reconocimiento
fonolgico, sordera verbal o agnosia acstica con alteraciones en la discriminacin
fonolgica. Las variaciones son por fallas en el manejo de "huellas de memoria", unidades
morfolexicales, secuencia fonolgica diferente, alteraciones de memoria verbal subyacente,
disminucin de memoria verbal. Alteracin del proceso de reconocimiento acstico verbal,
problemas en diferenciacin de sonidos, no por problema primario de las articulaciones. Se
presenta tambin alteracin de la composicin sonora, sustitucin por conjuntos acsticos
bien consolidados y modificacin del sentido, parafasias literales y verbales, jergafasia,
conserva automatismos, hay desintegracin de la escritura. Prdida del sentido de la
palabra (enajenacin del sentido de la palabra), fallas de la estructura conceptual, falta de
unin del fonema con un significado, problemas de comprensin por prdida del atributo
objetivo. Los pacintes tienen dificultades con el uso de sustantivos y adjetivos. Conservan
la entonacin meldica. No pueden repetir, no puede denominar bien, el engrama sonoro se
mezcla con otros, las pistas fonmicas y silbicas no le ayudan. El proceso de
reconocimiento visual suele ser normal. (Flores, 2002).Equivale a la afasia de Wernicke y a
la afasia sensorial cortical, por lo general, se debe a una lesin en las reas 21, 22 de
Brodmann. Aparecen fallas en el odo fonemtico (Azcoaga, 1985).

Afasia Acstico Amnsica: Esta afasia se caracteriza por disminucin en el volumen de la
memoria verbal. Con inhibicin pro y retroactiva de huellas audioverbales. Hay problemas en
la nivelacin de intensidad de las huellas que compiten, dando parafasias semnticas. La
clave fonolgica no le ayuda. El reconocimiento fonolgico, la comprensin de palabras y
enunciados cortos son normales, as como la pronunciacin. Repite bien fonemas y
palabras. Hay errores en grupos y frases largas, por lo que no entiende oraciones
complejas. Los pacientes con esta afasia pueden escribir bien palabras aisladas, en una
serie cambian las secuencias, perseveran, hay inhibicin de una palabra sobre otra, hay
parafasias verbales, si aumenta el volumen del material verbal puede haber enajenacin del
sentido de las palabras, es decir, puede verse comprometida la compresin. (Flores,
2002).Equivale a la afasia sensorial transcortical. La lesin se ubica en las reas 21 y 37 de
Brodmann. (Haarmann & Kolk, 1992).

Afasia Amnesica: No existen problemas de comprensin, repeticin, produccin.
Esencialmente, el paciente no puede denominar los nombres de objetos, sabe a qu se
referie, puede sealar el objeto correcto cuando se le pide pero al denominar, a pesar de
que l sabe de qu palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mmica, circunloquios, e
incluso sinonimos. El paciente dice otro nombre dentro del mismo campo semntico (silla
por mesa, por ejemplo).Para fines de clasificacin, esta afasia suele describirse separada de
la afasia semntica, pero en la clnica suelen presentarse juntas. (Flores, 2002).La lesin
est localizada en las reas 39 y 40 de Brodmann . Esta afasia se caracteriza por una
alteracin del aspecto semntico del lenguaje. . (Haarmann & Kolk, 1992).

Afasia Semntica: El lenguaje espontneo no est muy afectado, la repeticin y
reproduccin de series directas es adecuada, los pacientes tienen problemas para distinguir
entre los conceptos de antes y despus; por ejemplo, con las relaciones de representacin
espacial interna lgico gramaticales (preposiciones, adverbios). El paciente con esta afasia
se observa con problemas secundarios a fallas de sntesis simultnea, esto es, la capacidad
de unificar estmulos individuales en una pauta simultnea. Las regiones afectadas (reas
39, 40, 37) tienen funciones asociativas de alto orden, representan un punto nodal
fundamental en la abstraccin e interpretacin de relaciones lgico gramaticales. Se
presentan adems, fallas en la utilizacin de coordenadas espaciales, en la diferenciacin
izquierda-derecha, esquemas internos conceptuales e ideacionales. La produccin de
palabras es fluida, pueden comprender palabras individuales, recuerdan significados, suelen
tener anomias en las que la ayuda fonolgica les sirve. Sin embargo, la comprensin no se
basa en el anlisis de una cadena de palabras aisladas; la comprensin de un enunciado
requiere adems del anlisis de las relaciones de las palabras en un plan lgico verbal; de
modo que si no pueden llevarse a cabo; las asociaciones para una sntesis simultnea, el
significado final se desintegra. (Flores, 2002).

La figura 2.2, muestra las regiones afectadas en las afasias con alteracin en la decodificacin .
Figura 2.2. Regiones afectadas en las afsicas con alteracin en la decodificacin.


Alteracin de la codificacin (expresin)

Afasia Motora Eferente: En esta afasia se observa una alteracin de la meloda cintica
(Luria, 1976), con fallas para establecer secuencias en el tiempo, inercia patolgica,
perseveraciones. Tales caractersticas pueden ser evidentes en el plano motor, pero lo
importante es el efecto sobre el lenguaje expresivo; al perderse la fluidez en un orden
consecutivo, de modo que no slo se tienen problemas con la produccin de las palabras,
sino tambin con los enunciados en los que aparece agramatismo y el llamado lenguaje
telegrfico (Luria, 1976). Desde la clasificacin del grupo de Boston se denomina Afasia de
Broca, existen lesiones en las reas 44 y 45 de Brodmann. (Flores, 2002).

Afasia Motora Aferente Se encuentra lesionada el rea 43 de Brodmann, lo que da por
resultado alteraciones de la base cinestsica del lenguaje, es decir, del articulema. Hasta
cierto punto superficialmente es similar a la apraxia del habla. Al haber problemas en el
manejo de los "engramas" cinestsicos, los actos articulatorios pierden selectividad. Hay
sustitucin de fonemas por formas de rasgos prximos en punto y modo de articulacin, el
paciente busca" la posicin correcta, lo que afecta la fluidez de la produccin. La repeticin
se ve en especial afectada; Luria (1976), mencion que con frecuencia el paciente tiene ms
problemas en la repeticin de slabas aisladas que de frases enteras. Puede conservar
series estereotipadas y no existen problemas en denominacin. (Flores, 2002).

Afasia Frontal Dinmica: La lesin est delante de rea de Broca, rea 47 de Brodmann. El
rasgo esencial es la prdida de iniciativa en el proceso de comunicacin lingstica. El
paciente no inicia ni contina activamente una conversacin. No se encuentran problemas
en la produccin de fonemas y palabras, no hay alteraciones gramaticales, no se ve
afectada la repeticin, denominacin y produccin de series. La comprensin es adecuada,
pero el paciente no puede comunicarse activamente. Sus producciones son muy escuetas y
slo en respuesta a alguna pregunta. Las lesiones no son tan anteroinferiores ni extensas
como para producir un sndrome prefrontal. (Flores, 2002).

La figura 2.3, muestra las reas de lesin cerebral en las afasias con alteracin de la codificacin.

Luria adopt un punto de vista intermedio entre el localizacionismo y el antilocalizacionismo. Seal
que los procesos psicolgicos representan sistemas funcionales complejos, que requieren de
muchos eslabones diferentes para su normal realizacin En condiciones normales, suponen la
participacin simultnea de mltiples reas corticales. Cada rea cortical se encuentra especializada
en una forma particular de procesamiento de la informacin, pero tal procesamiento especfico
puede participar en diferentes sistemas funcionales. As por ejemplo, la primera circunvolucin
temporal del hemisferio izquierdo participa en la discriminacin fonolgica, y su dao implica
dificultades en todos los sistemas funcionales que requieren de la discriminacin fonolgica.
Propone entonces una clasificacin de los trastornos afsicos basada en qu nivel especfico del
lenguaje se encuentra alterado. Tambin propone una metodologa para la evaluacin de los
trastornos del lenguaje fundamentada en el anlisis de los errores: el criterio de correcto-incorrecto
en una prueba no es tan importante como el anlisis de las caractersticas de los errores producidos
por el paciente y de los errores asociados en otras habilidades (anlisis sindromtico). (Luria, 1979).

Figura 2.3. Regiones afectadas en las afsicas con alteracin en la codificacin.


Clasificacin clnica / anatmica de los sndromes afsicos presentada por Benson y Ardila
(1996).

Benson y Ardila (1996) elaboraron una propuesta de clasificacin de los principales sndromes
afsicos. Esta clasificacin se basa en una doble divisin segn la topografa lesional:
1. Afasias por afectacin del rea del lenguaje pre-rolndica o post-rolndica.
2. Afasias por afectacin del rea del lenguaje perisilviana o extra-perisilviana.

La figura 3. 1 muestra la clasificacin de las afasias presentada por Benson y Ardila (1996).
Los criterios para el diagnstico de los sndromes afsicos segn el modelo de Benson y Ardila
(1996), est basado en las caractersticas semiolgicas de las alteraciones del lenguaje hablado y
consideran las alteraciones neurolgicas.

Los principales criterios utilizados para la clasificacin diagnstica son (Ardila, 2006):
Fluidez del lenguaje espontneo (fluente versus no-fluente).
Repeticin del lenguaje (buena-mala repeticin).
Comprensin del lenguaje (buena-mala comprensin)
Denominacin visuoverbal (buena-mala denominacin)


A continuacin se describirn los diferentes sndromes afsicos descritos por Benson y Ardila
(1996), se retomar la correlacin anatmica, los hallazgos de la evaluacin neurolgica y
neuropsicolgica realizada por los autores.

Afasias Perisilvianas
Estos sndromes afsicos se caracterizan por un defecto importante en el lenguaje repetitivo y
anatmicamente los sitios de las lesiones se localizan alrededor de la cisura de Silvio del hemisferio
izquierdo. (Ardila, 2006).

Afasia de Broca:

o Relacin anatmica Este tipo de Afasia es pre-rolndica y perisilviana. Ardila
(2006) afirma, que las lesiones limitadas al rea de Broca (rea 44 de Brodmann),
van a generar defectos leves en la agilidad articulatoria, cierto "acento extranjero" y
disminucin de la habilidad para hallar palabras, puede presentarse hemiparesia y
apraxia mnimas, esta forma restringida de afasia de Broca el autor la denomina
como afasia de Broca tipo I. La forma extensa o el sndrome completo de la afasia
de Broca slo se observa, segn Ardila (2006), si la lesin se extiende a la regin
opercular, la circunvolucin precentral, la nsula anterior, y la sustancia blanca
paraventricular y periventricular, esta forma de afasia de Broca el autor la denomina
como afasia de Broca extendida o afasia de Broca tipo II.
o Examen neurolgico Es frecuente encontrar en la evaluacin neurolgica algn
grado de hemiparesia derecha y en caso extremos hemiplejia. Se puede encontrar
hiperreflexia y reflejos patolgicos en el hemicuerpo derecho. Aunque no es tan
frecuente se puede hallar desviacin conjugada de la mirada hacia la izquierda o
cierto grado de pareca ocular. (Ardila, 2006).
o Fluidez El lenguaje expresivo en la afasia de Broca es no fluido, poco articulado,
compuesto por expresiones cortas y agramaticales el sujeto con este tipo de afasia
se expresa con gran dificultad, a travs de sustantivos, con una marcada
deficiencia o ausencia de estructura sintctica y afijos (agramatismo), es decir, que
el lenguaje conversacional es no fluente.
o Comprensin La comprensin del lenguaje es relativamente normal, es mejor
que la produccin verbal, identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide
que sealen mltiples objetos o partes del cuerpo en un orden determinado, slo
logran realizarlo hasta un nivel de unas dos o tres palabras. Igualmente, presentan
fallas en la comprensin de las estructuras gramaticales del lenguaje. (Ardila,
2006).
o Repeticin La repeticin est alterada, con desviaciones fonticas y parafasias
fonolgicas, simplificaciones de los conjuntos silbicos e iteraciones. El lenguaje
repetitivo es superior al lenguaje espontneo.
o Denominacin En la denominacin es comn encontrar alteraciones articulatorias
(desviaciones fonticas) que pueden aparecer como parafasias literales, al igual
que omisiones y simplificaciones fonolgicas. Las claves fonolgicas puede
favorecer el comienzo de la articulacin.Es comn que tengan dificultades para la
lectura en voz alta. (Ardila, 2006).

Afasia de Conduccin:

o Relacin anatmica Este tipo de Afasia es post -rolndica y perisilviana. Ardila
(2006), plantea que la afasia de conduccin aparece cuando hay lesiones parietales
(circunvolucin postcentral y supramarginal) e insular. Goodglass (1993), siguiendo
los planteamientos de Wernicke (1874) y Lichtheim (1884) supone que debe existir
un compromiso del fascculo arqueado, el haz de fibras que se origina en la parte
posterior del lbulo temporal y se dirige a travs del fascculo longitudinal superior a
la corteza premotora en el lbulo frontal. El dao del fascculo arqueado a nivel de la
circunvolucin supramarginal producira una separacin entre las reas sensoriales
y motoras del lenguaje, la afasia de conduccin, entonces representa una
desconexin entre las reas de Wernicke y de Broca (Ardila, 2006).
o Examen neurolgico Benson y Ardila (1996), plantean que este examen es
variable y que en ocasiones puede ser normal. Es frecuente encontrar paresia
(principalmente monoparesia superior derecha) de diferentes grados, no es comn
encontrar defectos en los movimientos oculares o en el campo visual.
o Fluidez El lenguaje espontneo es oscilante, es decir, en ocasiones es fluido y
en otras ocasiones es no-fluido, parafsico y difcil en su produccin. El paciente
puede producir una o varias frases sin mayor dificultad, pero al llegar a una palabra
particular, puede ser completamente incapaz de continuar, generalmente se
interpreta como una forma de afasia fluente con parafasias verbales y fonolgicas
una prevalencia de parafasias fonolgicas durante la repeticin. (Ardila, 2006).
o Comprensin En este tipo de afasia la comprensin se evala de buena a normal
(Benson & Ardila, 1996).
o Repeticin La repeticin en la afasia de conduccin est severamente afectada,
se caracteriza por mltiples parafasias fonolgicas, el paciente presenta
sustituciones verbales en la repeticin de nmeros o colores; fracasa en la
repeticin de frases o palabras que es capaz de producir durante el lenguaje
conversacional espontaneo. (Ardila, 2006).
o Denominacin Los pacientes con afasia de conduccin muestran una disociacin
entre sealar y nombrar. El sealar es adecuado, correlativo con su buen nivel de
comprensin. Sin embargo, durante la denominacin aparecen abundantes
parafasias fonolgicas, al igual que durante la repeticin (Benson & Ardila, 1996).

Afasia de Wernicke:

o Relacin anatmica Este tipo de afasia es post- rolndica perisilviana. El
sndrome de la afasia de Wernicke indica una patologa de la regin posterior de la
circunvolucin temporal superior y media, un rea considerada como corteza
auditiva de asociacin, denominada rea de Wernicke. Se encuentra adyacente a la
corteza auditiva primaria (circunvolucin de Heschl), la cual puede o no estar
comprometida en la afasia de Wernicke. Existe una gran variabilidad en los
sntomas de este tipo de afasia, debido parcialmente a la localizacin precisa del
dao de su extensin. Su extensin posterior aumenta la probabilidad de una afasia
sensorial extrasilviana, anomia, alexia y agnosia visual. En la prctica, muchas
afasias consideradas como afasias de Wernicke muestran un dao estructural que
supera la extensin del rea de Wernicke. (Ardila, 2006). Debido a la variabilidad
anatmica y clnica de la afasia de Wernicke Benson y Ardila (1994), realizan dos
clasificaciones de ella, que denominan s como afasia de Wernicke tipo I (descrita
en el apartado del modelo de Luria como afasia acstico-agnsica) y afasia de
Wernicke tipo II (descrita el apartado del modelo de Luria como afasia acstico-
amnsica).
o Examen neurolgico Generalmente en el examen neurolgico no hay hallazgos,
por lo que se hace un inadecuado diagnostico con demencia o psicosis. Hay poca o
ninguna manifestacin de paresia, aunque es poco comn puede existir algn grado
de perdida de la sensibilidad cortical, no hay defectos en los movimientos
extraoculares.
o Fluidez El lenguaje expresivo en la afasia de Wernicke tiene una fluidez normal y
an puede existir un nmero excesivo de palabras por minuto. Puede observarse un
incremento en su lenguaje por adicin de silabas a las palabras y de palabras a las
frases. La produccin puede ser tan excesiva (logorrea) que el paciente continua
hablando a menos de que sea interrumpido por el examinador. Segn Jakobson
(1964) esto se debe al hecho de que se han perdido los limites de la frase y las
oraciones nunca se terminan. La estructura gramatical usualmente es aceptable,
aunque puede existir un nmero excesivo de elementos gramaticales fenmeno
denominado paragramatismo. La prosodia y la articulacin son adecuadas. Hay una
ausencia casi invariable de palabras significativas, de tal manera que a pesar de la
gran cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer las ideas que el
paciente trata de expresar, fenmeno conocido como habla vaca (Ardila, 2006). Se
presentan tanbien parafasias y neologismos.
o Comprensin En los casos extremos de la afasia de Wernicke el paciente no
logra comprender nada, generalmente en este tipo de afasia se presenta un nivel de
comprensin limitado a palabras y frases sencillas y simples, cuando al sujeto se le
incrementa el nmero de palabras no se logra una adecuada comprensin, aparece
el fenmeno de fatiga. El paciente logra seguir un tpico particular, pero si el tpico
se cambia, su comprensin cae, y slo luego de cierto tiempo adquiere de nuevo
cierta comprensin. La comprensin slo puede mantenerse por intervalos de
tiempo cortos, y requiere un gran esfuerzo por parte del paciente. La interferencia
(ruidos, conversaciones de fondo) impide la comprensin (Ardila, 2006).
o Repeticin La repeticin esta alterada, esto se correlaciona con la alteracin en la
comprensin.
o Denominacin Es mucho ms fcil que los pacientes con este tipo de afasia
puedan sealar antes que denominar partes del cuerpo, colores u objetos, la
denominacin se encuentra alterada.

Afasias Extrasilvianas

El trmino afasia extrasilviana es relativamente nuevo (Benson & Ardila, 1994), se utiliza para
denominar las afasias cuya patologa se encuentra por fuera del rea perisilviana del hemisferio
izquierdo (Berthier, 1999). El rea implicada se localiza en la zona vascular entre los territorios de las
arterias cerebral media y cerebral anterior o posterior. (Ardila, 2006). Antes este tipo de afasias fue
denominado por Wernicke (1874) como afasia transcortical.

Afasia extrasilviana Motriz Denominada por Luria (1966) y descrita en la clasificacin
anterior como afasia dinmica. Se divide en afasia extrasilviana motriz tipo I y afasia
extrasilviana motriz tipo II. En la figura 3.2 se realiza una comparacin entre las afasias
extrasilvianas motrices.
o Relacin anatmica La afasia motriz es asociada con lesiones anteriores y
superiores al rea de Broca (rea 45, 46 y parcialmente el rea 9 de Brodmann),
esta rea corresponde al lbulo prefrontal posterior
o Examen neurolgico La evaluacin neurolgica tiene hallazgos variables. Puede
aparecer una hemiparesia transitoria, es comn encontrar reflejos patolgicos, no
hay alteraciones sensoriales, ni defectos en el campo visual, pero pueden aparecer
dificultades en los movimientos oculares ejecutados bajo una orden verbal. Loa
hallazgos neurolgicos en caso de compromiso mesial del rea premotora son
notables, en estos casos aparece paresia, signo de babinski y perdida sensorial del
miembro inferior derecho. (Benson & Ardila, 1996).
o Fluidez La afasia extrasilviana motora se caracteriza por un lenguaje no fluido. El
paciente presenta latencias largas en la iniciacin verbal, expresiones poco
elaboradas y en ocasiones parafasias verbales. La respuesta a las preguntas del
tipo si/no es relativamente normal, pero la respuesta a preguntas abiertas es lenta,
incompleta y con tendencia a la repeticin de los mismos elementos utilizados por el
examinador en la pregunta. Durante la fase aguda el paciente puede presentar
mutismo. La ecolalia y la perseveracin se encuentran durante los primeros estadios
de la recuperacin (Berthier, 1999).
o Comprensin y repeticin Adecuada comprensin y repeticin o relativamente
normal.
o Denominacin Aparecen algunas parafasias literales, est ligeramente alterada
con claves fonolgicas ayudan a la denominacin del paciente.

Figura 3.2. Comparacin entre las caractersticas de las afasias extrasilvianas motrices.
Caractersticas de la Afasia extrasilvianas motrices
Caractersticas del
lenguaje
Extrasilviana Motriz Tipo I Extrasilviana Motriz Tipo II
Fluidez
Escasa, se presenta ecolalia Escaza y requiere de esfuerzo del paciente
Comprensin
Relativamente normal Normal
Repeticin
Es valorada de buena a normal Es valorada de buena a normal
Denominacin
Ligeramente anormal Algunas parafasias literales


Afasia Extrasilviana sensorial Comparte con la afasia Extrasilviana motriz la buena
conservacin del lenguaje repetitivo. Se divide en: Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo
corresponde a la afasia amnsica (Luria, 1980; Hcaen & Albert, 1978), descrita
anteriormente y la Afasia Extrasilviana Sensorial Tipo II que parcialmente corresponde a la
afasia semntica descrita por Luria (1966).
o Relacin anatmica En la afasia Extrasilviana sensorial tipo I, la lesin se
localiza en el rea temporo occipital izquierdo alrededor del rea 37 de Brodmann.
En la afasia Extrasilviana sensorial tipo II, la lesin se encuentra en el rea angular y
parieto occipital izquierda. (Ardila, 2006).
o Examen neurolgico Generalmente en la afasia extrasilviana sensorial el
sistema motor es normal, la disartria esta ausente, no hay perdida de la
sensibilidad, es poco comn encontrar apraxia, dependiendo el tipo de afasia
extrasilviana sensorial el campo visual se puede hallar normal o en algunos casos
defectuoso, hay agnosia visual leve. (Benson & Ardila, 1996).
o Fluidez el lenguaje conversacional es fluente, contaminado por parafasias
(substituciones neologsticas y semnticas) y con caractersticas de habla vaca. En
la afasia Extrasilviana sensorial tipo II, se presenta ecolalaia.
o Comprensin Los pacientes incorporan en su produccin palabras o frases
utilizadas por el evaluador sin lograr aparentemente dar un sentido a las palabras o
las frases. El nivel de compresin es deficitario y en ocasiones es prcticamente
nulo.
o Repeticin Los pacientes con este tipo de afasia tienen facilidad para repetir lo
que dice el examinador, en general la repeticin es adecuada.
o Denominacin El denominar, sealar, seguir ordenes verbales y responder a
preguntas del tipo si/no pueden ser imposibles para los pacientes con este tipo de
afasia. (Benson & Ardila, 1996).
La figura 3.3, muestra las principales caractersticas del lenguaje de las afasias extrasilvianas
sensoriales, descritas por Benson y Ardila (1996).

Figura 3.3. Caractersticas de las afasias extrasilvianas sensoriales.
Caractersticas del
lenguaje
Caractersticas de la Afasia extrasilviana sensorial
Fluidez
Fluente, parafasias semnticas y sustituciones neologsticas, hay un lenguje
conversacional ecolalico
Comprensin
Considerablemente defectuosa, dificulta en la compresin de la estructura lgico
gramaticales.
Repeticin
Se considera normal
Denominacin
Se encuentra alterada, el paciente no logra denominar objetos, ni identifica un objeto
cuando se le presenta su nombre, las claves fonolgicas son utiles para encontrar la
palabra deseada.



Caso Clnico

Historia de la Enfermedad: Paciente de 65 aos, diestro, odontlogo, con posgrado en salud pblica,
quien el 19 de septiembre tuvo un trauma encfalo craneano al caerle un bulto de unos 80 kilos de
un carro mientras lo descargaban. De acuerdo con las personas que vieron el incidente, el bulto lo
golpeo en el hombro derecho y lo lanz contra el borde de la acera golpendolo en la parte
izquierda del crneo con herida de cuero cabelludo. Qued inmediatamente inconsciente.
Permaneci inconsciente durante hora, luego despert agitado y confuso. El trauma fue catalogado
como severo en las urgencias de una clnica cercana, por eso fue remitido a un centro de atencin
de alto nivel. Le encontraron un edema cerebral. Fue intervenido del lbulo temporal izquierdo para
drenar hematoma contusional y descomprimir el edema cerebral el 20 de septiembre. Estuvo en
Unidad de cuidados intensivos durante 15 das, 5 das en cuidados especiales. Al salir de la clnica
estaba confuso y con amnesia antergrada. A los 15 das de ser dado de alta, empez a orientarse y
a tener consciencia de todo. Actualmente tiene muchos problemas para recordar el nombre de las
cosas, incluso ha olvidado el nombre de los instrumentos y de los procedimientos de odontologa.
Recuerda los nombres de manera sbita, pero inmediatamente se le olvidan, a pesar del gran
esfuerzo que hace para retenerlos. Puede recordar los nombres de los familiares. No recuerda los
nombres propios de muchos de los amigos y de los pacientes, a pesar de saber lo qu hace la
persona. Cuando se los recuerdan los retiene unos pocos minutos y despus se le olvidan. No
retiene los nombres propios de personajes famosos, a menos que los vea con frecuencia en la TV o
en la prensa. Es capaz de ubicarse en los espacios, viaja desde Rionegro a Medelln solo y regresa
sin problemas. Maneja el dinero, pero le cuesta trabajo hacer cuentas; por eso solicita que le den
tiempo para poder hacer las cuentas mentalmente. No necesita calculadora ni lpiz y papel para
hacer las operaciones, tampoco le gusta usar estos apoyos, pues siempre ha considerado que estas
herramientas generan pereza mental. Puede leer pero a veces le cuesta trabajo entender con
precisin. Al escribir cambia las palabras. Ha olvidado el sentido de las palabras de lo ltimo que
estuvo estudiando en relacin con su profesin. Ahora tiene que ir a buscar en los libros el
significado de todos los trminos tcnicos de su oficio.

TAC simple de crneo: Realizado el 10 de diciembre de 2009, muestra encefalomalacia temporal
cortical izquierda con distribucin vascular, con retraccin del cuerno temporal del ventrculo lateral
izquierdo. Se observa adems una encefalomalacia frontal derecha. En los anexos se adjuntan las
imgenes.
Antecedentes personales:
Enfermedades: HTA leve, hiperglucemia
Cirugas: las del trauma
Medicamentos: losartan 50 mg 2 al dia, janumet 2 al dia

Antecedentes familiares: La madre muri por diabetes, el padre muri joven de ulcera gstrica, los
hermanos fallecieron por muertes violentas y por suicidio debido a trastorno afectivo bipolar familiar.

Evaluacin neuropsicolgica:
Minimental State:
o Orientacin en tiempo: 5/5
o Orientacin en lugar: 4/5
o Memoria de fijacin: 3/3
o Atencin y clculo: 5/5
o Memoria de evocacin: 2/3
o Denominacin: 1/2
o Repeticin: 1/1
o Comprensin: 2/3 (Dificultades, deriva el sentido del contexto)
o Lectura:1/1
o Escritura: 1/1
o Habilidades visomotoras:1/1
o Total: 26 (N: 27 sd 2 )

El resultado obtenido en el paciente es normal, la puntuacin inferior a 23 hablara de alteraciones
segn los cortes establecidos por esta prueba de rastreo. Se plantea que el Minimental (Rami,
Bosch & Valls, 2009) es una prueba sensible pero poco especfica, por lo que es fundamental tener
en cuenta el nivel educativo del paciente, en el caso planteado la prueba solo tendra una
especificidad del 45% porque el paciente posee un nivel educativo alto (formacin superior con
posgrado).
Segn la historia clnica del paciente y la observacin realizada del caso, se plantea que el paciente
posee un apropiado nivel en las Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD), tiene un adecuado
autocuidado y movilidad, se denota en a la autonoma e independencia, el paciente vive sin
precisar ayuda continua de otros; tiene la capacidad de: comer, controlar esfnteres, usar el bao,
vestirse, baarse, trasladarse, etc. Con relacin a las Actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD) se puede decir que el paciente se encuentra adaptado a su entorno y mantiene una
independencia que le permite comprar, utilizar transportes, manejar la medicacin, manejar el
dinero, etc.

Durante la entrevista el paciente se muestra colaborador, amable, alerta, bien orientado en persona,
espacio, y tiempo. Presenta un lenguaje espontneo fluido, pero con numerosas parafasias y
circuloquios, el paciente tiene una adecuada repeticin, con alteraciones frecuentes en la
denominacin.
Pruebas aplicadas: Prueba de Boston para el Diagnstico de las Afasias.
La prueba de Boston para el diagnstico de la afasia consta de las siguientes pruebas:

1. Habla de conversacin y exposicin
a. Valora el habla del sujeto en una conversacin informal (nombre, edad, telfono, direccin,
profesin, barrio, familia,)
b. Se le muestra la Tarjeta 1 al sujeto y se le pide que diga todo lo que ve que est pasando
en esta lmina.
2. Comprensin auditiva
a. Discriminacin de palabras (Tarjetas 2 y 3). La orden que se le da al paciente es:
Selame.. Categoras: objetos, letras, formas, nmeros, colores, acciones.
b. Identificacin de partes del cuerpo. Seala tu nariz Discriminacin derecha-izquierda.
Seala tu oreja derecha
c. rdenes simples y complejas:
Simples: Cierre la mano; Seala el techo y luego el suelo
Complejas: Dese dos golpecitos en cada hombro con dos dedos y con los ojos cerrados
d. Material ideativo complejo. El sujeto debe contestar Si o No a una serie de preguntas de
menor a mayor complejidad que le realiza el examinador: sirve el martillo para cortar
madera?
3. Expresin oral
a. Agilidad oral:
o No verbal: repetir una serie de movimientos lo ms rpido posible: contraer los
labios, abrir y cerrar la boca, sacar y esconder la lengua (praxias
bucolinguofaciales).
o Verbal: (Tarjeta 4.). Repetir las palabras que el examinador pronuncia de forma
rpida. Por ejemplo: Mama-mama. Debemos anotar el nmero de veces que es
capaz de repetir la palabra mama durante 5 segundos. Valora problemas de
articulacin, parafasias, circunloquios, neologismos,
b. Secuencias automatizadas. (Ej: das de la semana, meses, alfabeto, contar hasta 21).
c. Recitado (padrenuestro, refranes), canto (Asturias... ) y ritmo (.. .. ).
d. Repeticin de palabras:: qu, silla, hamaca, morado, marrn.
e. Repeticin de frases y oraciones: el grifo gotea; Sub corriendo a su casa y llam al
timbre.
f. Lectura de palabras (Tarjeta 5). Sealar palabras que el sujeto debe leer.
g. Respuesta de denominacin. Qu el sujeto responda a una serie de preguntas: para qu
sirve el jabn? De qu color es la hierba?
h. Denominacin por confrontacin visual (Tarjeta 2 y 3): El examinador seala los dibujos y el
sujeto debe denominarlos.
i. Denominacin de partes del cuerpo: Dgame que es esto (sealando el examinador su
oreja)?
j. Nombrar animales: (Fluidez en asociacin controlada). Cuntos animales distintos puede
nombrar en minuto y medio).
k. Lectura de oraciones en voz alta (Tarjetas 6 y 7). Por ejemplo Volv del trabajo a casa. A
travs de esta tarea podemos valorar sustituciones, omisiones,
4. Comprensin del lenguaje escrito.
a. Discriminacin de letras y palabras. (Tarjetas 8 y 9). Sealar en la fila de abajo la letra
equivalente
b. Asociacin fontica.
o Reconocimiento de palabras (Tarjeta 10 y 11). Que el sujeto seale la palabra que el
evaluador le dice. Por ejemplo la palabra: Masa
o Comprensin del deletreo oral. El examinador deletrea una palabra y pide al paciente
que diga que palabra es: P-A-N; L-A-Z-O.
c. Emparejar dibujo-palabra (Tarjetas 2, 3 y 5). El sujeto debe sealar que dibujo corresponde
a la palabra que le sealamos.
d. Lectura de oraciones y prrafos (Tarjetas 12, 13, 14, 15, 16). Que el sujeto lea las oraciones
y las complete sealando de entre las alternativas cul es la correcta.
5. Escritura.
a. Mecnica de la escritura.
o En primer lugar le pedimos al sujeto que escriba su nombre y direccin, y
posteriormente se le pide que copie una oracin que nosotros le damos escrita.
b. Recuerdo de smbolos escritos.
o Escritura seriada: que el sujeto escriba el alfabeto y los nmeros hasta el 21. Dictado
elemental: el examinador dicta letras, nmeros y palabras que el paciente debe escribir.
c. Encontrar palabras escritas.
o Deletreo al dictado: El examinador lee palabras (suave, jabn,) y pide al sujeto que las
escriba. Si fracasa, se le pide que las deletree en voz alta. Si tampoco es capaz, el
evaluador escribe el anagrama de la primera palabra (Vatuges) en una hoja y pide al
paciente que seale la letras de la palabra suave, y as sucesivamente.
o Denominacin por confrontacin escrita (Tarjetas 2 y 3). Se le pide que escriba en un
papel el nombre del dibujo que el examinador seala.
d. Formulacin escrita.
o Escritura narrativa (Tarjeta 1). Escribe todo lo que ves que pasa en la lmina.
o Oraciones escritas al dictado: Dictar oraciones que el paciente debe escribir.

En el apartado de la clasificacin de las afasias del grupo de Boston, se realizaron mayores
especificaciones con relacin a esta prueba.



Discusin

Las principales condiciones neurolgicas potencialmente capaces de producir alteraciones en el
lenguaje son: los accidentes cerebro- vasculares, los traumatismos craneoenceflicos, los tumores
cerebrales, las infecciones del sistema nervioso, las enfermedades nutricionales y metablicas, y
las demencias. (Ardila, 2006). En el caso planteado se presenta una alteracin adquirida del
lenguaje, secundaria a un traumatismo crneo enceflico.

Benson y Ardila (1996), plantean que los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son la causa ms
frecuente de dao cerebral en personas menores de 40 aos. Los TCE puede afectar el cerebro de
varias maneras:
o El traumatismo puede lesionar directamente el cerebro, como en el caso de una herida por
arma de fuego.
o Puede interrumpir el flujo sanguneo cerebral, dando origen a isquemia y en algunos casos a
un infarto.
o Puede causar hemorragias y hematomas, incrementando la presin intracerebral.
o Al igual que en cualquier tejido, en el cerebro se produce inflamacin como consecuencia
del trauma (edema) llevando igualmente a un incremento en la presin intracerebral.
o Si se fractura el crneo (traumatismo abierto) se incrementa la posibilidad de infeccin.
o El dao cerebral producido por un TCE puede ser primario debido a la contusin, laceracin
y hemorragia, o secundario a isquemia, anoxia, edema y hemorragia intracraneal.

El paciente present un hematoma cerebral en el mismo lado del traumatismo, los hematomas Se
detectan fcilmente con tomografa computada y su localizacin preferente son los lbulos frontales
y la parte anterior de lbulos temporales, en las imgenes presentadas se observa encefalomalacia
(perdida de tejido cerebral) en el lbulo temporal izquierdo y en el lbulo frontal derecho con una
menor proporcin. Los defectos en el lenguaje y el habla se correlacionan con la gravedad y
extensin de las lesiones traumticas. (Ardila, 2006). Una lesin en el lbulo temporal izquierdo
interfiere con la comprensin del lenguaje, las pequeas lesiones del lbulo frontal no suelen causar
cambios notorios en la conducta si slo afectan a un lado del cerebro. (Merck, 2005). La afasia es
una prdida de la capacidad para utilizar el lenguaje debido a una lesin en el rea del cerebro que
lo controla. Las personas con afasia estn parcial o totalmente incapacitadas para comprender o
expresar las palabras. El lbulo temporal izquierdo y la regin adyacente del lbulo frontal son reas
involucradas en la funcin del lenguaje (Bustamante, 2001).Cualquier parte de esta reducida rea
que sufra una lesin va a generar una interferencia por lo menos con algn aspecto de la funcin
del lenguaje. (Ardila, 2006).

Como se plante en los apartados tericos del presente artculo existen varios modelos de
clasificacin de los sndromes afsicos, se realizar una relacin clnica y anatmica del caso a partir
de los planteamientos de Benson y Ardila (1996), retomando algunos esbozos del grupo del
Boston para la correlacin con la prueba aplicada al paciente. Se opt por este modelo porque tiene
en cuenta lo neurolgico, clnico y neuropsicolgico de los sndromes afsicos, posee una
actualizacin reciente (Ardila, 2006), no se desconocen los aportes de los modelos clsicos desde
este modelo.

Funciones del lenguaje:

Fluidez del lenguaje: Este criterio fue evaluado mediante algunas subescalas de la prueba de
Boston a travs de distintas tareas centradas en la modalidad oral (Habla automtica, habla
coloquia, habla narrativa, denominacin de objetos, repeticin de oraciones). El paciente presenta un
lenguaje conversacional fluido, con errores en la produccin del lenguaje que se evidencian en
mltiples parafasias: verbal morfmica; parafasias verbales semnticas, principalmente se observan
en la denominacin de objetos y son del mismo tipo categorial; presentan tambin neologismos, es
difcil para el paciente identificar la palabra que se intentaba producir.
En los pacientes afsicos existen algunos defectos sobresalientes en el lenguaje que merecen un
anlisis especial. Frecuentemente las palabras utilizadas son incorrectas desde el punto de vista de
su seleccin y composicin. Tales desviaciones se denominan como parafasias. Ardila y Rosselli
(1993) describen diferentes tipos de parafasias:
o Parafasia verbal formal: es una transformacin en la cual la palabra sustitituyente y la
palabra sustuida son similares en trminos de su forma, no de susignificado (por ejemplo
cajetilla -carretilla). El paciente no presenta este tipo de parafasias.
o Parafasia verbal morfmica: Se refiere a una palabra inapropiada que ha sido construida
utilizando morfemas que pertenecen a un lenguaje inventado (por ejemplo nochemente)
La palabra resultante puede ser aceptable desde el punto de vista del lenguaje pero
inaceptable en su contexto actual. Estas parafasias pueden deberse a: utilizacin incorrecta
de afijos, codificacin simultnea de dos elementos lexicales fonolgicamente relacionados
pero que no guardan similitud semntica, codificacin simultnea de dos palabras
relacionadas semnticamente que tambin pueden asociarse semnticamente.
(Buckingham, 1981). En el lenguaje conversacional se observan este tipo de parafasias en
el paciente.
o Parafasia verbal semntica: es la transformacin afsica en la cual las palabras sustituyente
y substituida guardan una relacin semntica (por ejemplo mesa por silla). Las parafasias
verbales semnticas observadas en pacientes afsicos pueden corresponder a uno de los
siguientes grupos: la palabra sustituyente y la palabra sustuida pertenecen a un mismo
campo semntico (por ejemplo perro por gato), son palabras antnimas (por ejemplo flaco
por gordo), la palabra es remplazada por una palabra superordenada (color por rojo),
(Ryalls, 1988). El paciente presenta este tipo de parafasias que se observa en la
denominacin de objetos.

El paciente en la fluidez verbal presenta neologismos, que se definen como una forma fonolgica en
la cual es imposible recuperar con un grado razonable de certeza algn o algunos elementos del
vocabulario que tuvo antes del comienzo de su enfermedad (Buckingham & Kertesz, 1976), es difcil
para el paciente identificar la palabra que se intentaba producir. Casi siempre es posible identificar
la categora gramatical partiendo de su posicin y sus inflexiones.

Repeticin: Este criterio fue evaluado mediante algunas subescalas de la prueba de Boston
dirigidas a la repeticin de palabras. El paciente presenta repeticin conservada. La habilidad para
repetir se ha convertido en uno de los aspectos ms importantes en la clasificacin de las afasias.
Los diferentes grupos de afasias se pueden distinguir segn su conservacin de la capacidad para
repetir en las afasias extrasilvianas (Ardila & Benso, 1996) o transcorticales sensorial
(Geschwind, Benson, Goodglass & Kaplan 1966), o su defecto en el lenguaje repetitivo afasias
perisilvianas (Ardila & Benso, 1996) o transcorticales sensorial (Geschwind, Benson, Goodglass &
Kaplan 1966), Sin embargo, la habilidad para repetir depende de una serie de variables, tales como
la composicin fonolgica, la categora gramatical, la longitud, la forma sintctica, y la predictibilidad
(Albert et al, 1981; Martn, 2001).
Denominacin y comprensin: Este criterio fue evaluado mediante algunas subescalas de la
prueba de Boston a travs de distintas tareas centradas en la denominacin y comprensin
(denominacin objeto, dominacin por confrontacin, nombrar animales, denominar partes del
cuerpo, lectura compresiva) Las alteraciones en la denominacin representan el defecto ms comn
en las afasias. Prcticamente todos los pacientes afsicos presentan alteraciones en la
denominacin. Sin embargo, las caractersticas actuales de las dificultades pueden variar
considerablemente en los diferentes sndromes afsicos. (Ardila, 2006). La anomia es un trmino
puede considerarse equivalente a alteracin o falla en la denominacin. El paciente presenta
alteraciones en la denominacin, con anomias frecuentes, lo cual se podra relacionar con alteracin
en la comprensin auditiva del lenguaje. El paciente tiene dificultades para denominar partes del
cuerpo y algunos objetos, la denominacin de objetos mejora con la ayuda fonolgica o/y semntica.
El paciente presenta fallas en la comprensin, y dificultades para hallar palabras, La comprensin
auditiva est muy alterada, sobre todo para palabras aisladas. Presenta alteraciones tambin en la
lectura comprensiva.
La figura 4.1 muestra las funciones del lenguaje del paciente evaluado.

Figura 4.1. Funciones del lenguaje en el paciente del caso analizado.

Clnica
A travs de las funciones del lenguaje, descritas se puede realizar una correlacin
clnica con los diferentes sndromes afsicos descritos en la literatura del presente
articulo.


Segn el Modelo del Comportamiento verbal de Geschwind, Benson, Goodglass y Kaplan (1966), las
manifestaciones clnicas del paciente son congruentes con una afasia transcortical sensorial
(comprensin alterada, parafasias y neologismos, buena repeticin).
A partir del Modelo Neurolingstico de Luria (1976), el paciente puede estar presentando algunas
manifestaciones propias de la afasia amnsica, porque no puede denominar los nombres de
objetos, sabe a qu se referie, puede sealar el objeto correcto cuando se le pide pero al
denominar, a pesar de que l sabe de qu palabra se trata, recurre a descripciones de uso, mmica,
circunloquios, e incluso sinonimos. Sin embargo esta clasificacin de la afasia considera que no hay
problemas en la comprensin, como los presenta el paciente, tambin afirma que existe una buena
repticin, punto coherente con el caso planteado.
Desde el modelo de relacin clnico /anatmica Ardila y Benson (1996), todas las funciones
preservadas y alteradas del paciente son congruentes con la afasia extrasilviana sensorial, a partir
de la clasificacin que realizan los autores de los diferentes sndromes afsicos de acuerdo con los
criterios de repeticin, fluidez y comprensin. La figura 4.2 muestra la clasificacin realizada por los
autores.

Figura 4.2 Clasificacin de los sndromes Afsicos segn la fluidez, la repeticin la comprensin. (Ardila & Benson 1996)
REPETICIN FLUIDEZ COMPRENSIN
afasia de broca pobre Pobre Buena
extrasilviana motora Buena Pobre Buena
afasia de conduccin pobre Buena Buena
Afasia de Wernicke Pobre Buena Pobre
Extrasilviana sensorial buena buena Pobre
Extrasilviana mixta buena pobre pobre
Afasia global pobre pobre pobre

Segn las funciones del lenguaje y de acuerdo a la clasificacin de Ardila y Benson (1996), el
paciente est presentando una afasia extrasilviana tipo I, este tipo de afasia, se caracteriza por un
lenguaje espontneo fluido, pobre comprensin y adecuada repeticin. El lenguaje conversacional
se encuentra contaminado por parafasias semnticas, y frecuentemente, substituciones
neologsticas. La comprensin es considerablemente defectuosa. La denominacin est seriamente
alterada: el paciente no logra denominar algunas partes del cuerpo, ni algunos objetos, sin embargo,
las claves fonolgicas pueden ser tiles para recuperar la palabra buscada. La comprensin de la
lectura es defectuosa. La presencia de parafasias semnticas y la utilidad de las claves semnticas
apuntan al hecho de que las palabras no estn perdidas; simplemente es imposible recuperarlas. Un
percepto visual no desencadena una palabra especfica. De la misma manera, una palabra no evoca
una imagen visual (Ardila, 2006).

Relacin Anatmica

Ardila (2006), considera que un sndrome exacto es tan infrecuente en la afasia como en cualquier
otro trastorno neuropsicolgico o neurolgico; el plantea que al realizar una clasificacin de los
sndromes afsicos utilizando una correlacin clnica / anatmica proporcionar elementos tericos a
los diferentes profesionales encargados del proceso de evaluacin, diagnostico y rehabilitacin de
las afasias, sin embargo, es consiente que en la prctica clnica frecuentemente resultar evidente
las incongruencias entre la relacin clnica / anatmica de los diferentes sndromes. (Ardila, 2006).

En la afasia extrasilviana el dao se localiza en el rea temporo-occipital (aproximadamente el rea
37 de Brodmann). El dao en esta regin ha sido siempre asociado con la presencia de un gran
nmero de parafasias semnticas en el lenguaje (Cappa et al., 1981) y con jerga semntica
(Kertesz, 1983). Algunos autores han sealado que este tipo de afasia evoluciona hacia una afasia
anmica, o ms exactamente se podra decir, este tipo de afasia debe considerarse como una afasia
anmica. El defecto subyacente correspondera a una anomia en la seleccin de las palabra.
(Benson, 1988).

El TAC simple de crneo, realizado al paciente el 10 de diciembre de 2009 muestra encefalomalacia
en el lbulo temporal izquierdo con distribucin vascular, con retraccin del cuerno temporal del
ventrculo lateral izquierdo. Se observa adems una encefalomalacia frontal derecha.

De acuerdo con esto la correlacin clnica y anatmica planteada por los tericos seria parcialmente
coherente con el TAC del paciente, sin embargo, la gran perdida de tejido cerebral en las imgenes
del paciente se encuentran el hemisferio izquierdo del lbulo temporal, Ardila (2006), afirma, que las
regiones del cerebro encargadas del lenguaje usualmente se encuentran en el hemisferio izquierdo.

Conclusiones

El caso analizado presenta una afasia que segn la clasificacin de Ardila y Benson (1996),
correspondera a una afasia extrasilviana sensorial tipo I, sin embargo, la correlacin anatmica no
es tan exacta como las manifestaciones clnicas. Casos como ste son frecuentes en la practica, un
sndrome exacto es tan infrecuente en la afasia como en cualquier otro trastorno neuropsicolgico o
neurolgico. (Ardila 2006),

Es usual alguna disparidad entre la manifestacin afsica y el sitio de lesin esperado.
Actualmente, la neuropsicologa va ms all de ser un mtodo clnico de localizacin de lesiones en
la corteza cerebral. Lo importante es el anlisis del proceso afectado y su impacto en los
mecanismos de comunicacin ya que la reorganizacin funcional debe hacerse con los elementos
viables y no ser una mera reparacin de regiones anatmicas lesionadas.














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ANEXOS
TAC simple de crneo