CCAP Volumen 9 Nmero 2 5

Enfoque y manejo de las

Fiebre - ictericia - EAM
Rafael Laverde Franco, MD
Especialista en pediatra
Docente Universidad del Rosario
Servicio de Urgencias, Clnica Infantil Colsubsidio
Martha Carolina Bejarano Quintero, MD
Especialista en pediatra
Docente Universidad del Rosario
Servicio de Urgencias, Clnica Infantil Colsubsidio
El ingreso de un recin nacido al servicio de
urgencias representa un reto para los profesio-
nales que realizan el primer contacto con este
paciente, el cual, por su momento en el ciclo
vital, tiene caractersticas que lo hacen totalmente
diferente a los dems casos peditricos, pues
requiere un abordaje diagnstico y teraputico
especial. En el presente documento, plasmamos
los puntos clave de la atencin inicial de los
nios y nias entre el da 0 y 28 de vida pos-
natal. Haremos referencia a los tres principales
motivos de consulta: ebre, ictericia y ALTE
(apparent life threatening event) o EAM (episodios
aparentemente mortales).
Fiebre en el recin nacido
Los neonatos son un grupo de particular riesgo
para infecciones bacterianas severas. Aunque
la mayora de los que consultan a urgencias
por ebre nalmente cursan con infecciones
virales, aproximadamente del 12 al 28% de
los neonatos febriles tienen una enfermedad
bacteriana grave
1
.
Tpicamente las bacterias que afectan a
este grupo son grmenes de alta virulencia, y
las infecciones virales no se quedan atrs, ya
que, con frecuencia, dejan secuelas importan-
tes. Entre los agentes etiolgicos bacterianos
encontramos el Streptococcus agalactiae del
grupo B, el cual se asocia con altas tasas de
meningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichia
coli y Listeria monocytogenes. El neumococo es
infrecuente en este grupo etario, sin embargo,
en los casos documentados se ha reportado
mortalidad del 14%
1
.
En la valoracin inicial en el servicio de
urgencias, la apariencia general en el recin
nacido, aunque es parte de la exploracin fsica,
no debe ser el punto de partida para excluir una
enfermedad bacteriana grave. Se ha intentado
aplicar, en recin nacidos, las diversas escalas
de prediccin de infeccin bacteriana grave que
se usan en el nio febril, como los criterios de
Rochester, Boston y Filadelfia; no obstante, los
estudios realizados han comprobado que pue-
den clasificarse como de bajo riesgo neonatos
urgencias del neonato
E n f o q u e y m a n e j o d e l a s
F i e b r e - i c t e r i c i a - E A M
u r g e n c i a s d e l n e o n a t o
6 Precop SCP
Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
que al final se demuestra que cursan con
infeccin bacteriana grave
2
.
Con base en esto, se considera que la
conducta frente a un nio menor a 28 das de
vida, febril, independientemente de su estado
clnico general y sus hallazgos al examen fsico,
debe ser
1
:
1. Hospitalizarlo.
2. Solicitar los siguientes paraclnicos:
Hemograma y dos hemocultivos.
Uroanlisis y urocultivo. La muestra deber ser
recolectada obligatoriamente por puncin supra-
pbica o cateterismo vesical dada la alta tasa de
contaminacin en las muestras recolectadas por
bolsa perineal.
Estudio completo de lquido cefalorraqudeo in-
cluyendo cultivo. No hay excepcin alguna para
puncin lumbar en el recin nacido febril.
Otros exmenes, tales como radiografa de t-
rax o coproscpico, sern solicitados solo si el
paciente presenta sintomatologa respiratoria o
gastrointestinal respectivamente.
3. Una vez recolectadas las muestras para los
anlisis de laboratorio, se iniciar cubrimien-
to antimicrobiano endovenoso enfocado al
cubrimiento de los grmenes ms frecuentes.
En nuestro medio, el cubrimiento de primera
lnea por mnimo siete das incluye
1,2
:
Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al da
(100 mg/kg/dosis en caso de meningitis).
Gentamicina 3-5 mg/kg/da, o
Cefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuando
se evidencia neuroinfeccin.
Hiperbilirrubinemia neonatal
La hiperbilirrubinemia en el recin nacido es
uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en el perodo neonatal. Se ha estimado que
esta condicin ocurre en el 60% de los recin
nacidos a trmino y en el 80% de los nacidos
pretrmino en la primera semana de vida. La
complicacin ms temida es la encefalopata
por bilirrubina, resultado de un estado de ele-
vacin de billirrubinas muy prolongado, la cual
puede evolucionar a una encefalopata crnica
conocida por todos como kernicterus.
En el momento en que un recin nacido llega
por ictericia a nuestro servicio de urgencias,
debemos dirigir la anamnesis a detectar factores
de riesgo en nuestro paciente. Entre los datos
ms importantes por indagar se encuentran: edad
gestacional al nacimiento, hemoclasificacin de
la madre y el recin nacido, inicio de la ictericia
antes o despus de las primeras 24 horas, ali-
mentacin (leche materna/frmula), eliminacin
tarda de meconio, presencia de cefalohematoma,
resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta,
diuresis, vmito, cambios en el comportamiento
(letargia, cambios en el llanto, posturas anorma-
les), antecedentes familiares.
En el examen fsico, la exploracin se dirige
a evaluar el estado de hidratacin del recin
nacido, buscar signos de compromiso infeccioso
y visceromegalias. Es necesario, adems, indagar
por screening de Storch materno.
El principal laboratorio que se debe solicitar
es el nivel de bilirrubinas sricas: total (BT),
directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de la
BT es el empleado para definir el nivel de riesgo,
indicacin de fototerapia o exanguinotransfu-
sin en los nomogramas ya difundidos por la
Academia Americana de Pediatra (AAP) en el
2004 y que traemos nuevamente en nuestra
revisin (figuras 1 y 2), los cuales se interpre-
tan de acuerdo con la edad en horas del recin
nacido y el nivel de BT. Realizar una adecuada
clasificacin del riesgo de nuestro paciente y una
apropiada interpretacin de los nomogramas
permitir un tratamiento oportuno y reducir
el riesgo de complicaciones.
Otros paraclnicos incluidos dentro del
abordaje inicial del recin nacido con ictericia
son:
Hemoclasicacin.
Coombs directo.
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Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
Conteo de reticulocitos.
Glucometra.
Albmina srica.
En caso de historia sugestiva de compromiso
infeccioso, llevar a cabo el estudio completo de
sepsis neonatal.
Electrolitos en caso de sospechar estados de des-
hidratacin (pobre ingesta y prdida de peso
mayor al 12%).
Antes de interpretar los nomogramas, tanto
para fototerapia como para exanguinotransfu-
sin, es necesario definir en qu zona de riesgo
se encuentra nuestro paciente. Para efectos de
interpretacin de las grficas de la AAP publi-
cadas en el 2004, se consideran como factores
de riesgo:
La enfermedad hemoltica isoinmune.
La deciencia de glucosa seis fosfato deshidro-
genasa (G6PD).
La asxia perinatal.
La letargia.
La temperatura inestable.
Los estados de sepsis y acidosis.
La albmina inferior a 3 g/dl.
Figura 2. Nomograma para uso de exanguinotransfusin en neonatos > 35 semanas de EG
Figura 1. Nomograma para uso de fototerapia en recin nacidos > 35 semanas de EG
Age
Age
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m
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L
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Birth
Birth
24 h
24 h
0
10 171
15 257
20 342
25 428
30 513
0
5
85
10 171
15 257
20
342
25
428
48 h
48 h
72 h
72 h
96 h
96 h
5 Days
5 Days
6 Days
6 Days
7 Days
7 Days
Fuente de los nomogramas: Pediatrics 2004:114;297-316
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
Trastorno del centro respiratorio.
Hidrocefalia.
Neuroinfeccin.
Respiratorias (20%):
Bronquiolitis.
Laringotraqueomalacia.
Cuerpo extrao.
Posicin.
Hipoventilacin de origen central.
Cardacas (5%):
Cardiopatas congnitas.
Arritmias.
Trastornos metablicos (< 5%):
Errores innatos del metabolismo.
Trastornos hidroelectrolticos.
Hipoglicemia.
Sepsis.
Maltrato infantil.
Medicamentos.
Al llegar al servicio de urgencias, si el
paciente presenta apnea, se iniciar el ABC
de la reanimacin. Si ya ingresa recuperado
de su EAM, se indagar al cuidador por una
descripcin detallada del evento, antecedentes
perinatales y patolgicos del paciente, antece-
dentes familiares y farmacolgicos.
En la exploracin fsica, se deber evaluar
coloracin de la piel, estado general, signos de
hipoperfusin y esfuerzo respiratorio.
Los estudios paraclnicos iniciales debern
dirigirse a descartar compromiso infeccioso o
metablico. Los exmenes bsicos incluyen:
Hemograma.
Electrolitos sricos.
Glicemia.
Radiografa de trax.
Segn los hallazgos en el examen fsico y
la anamnesis, se solicitarn los paraclnicos
encaminados a descartar las principales causas
de EAM:
Radiografa de vas digestivas altas.
Ecocardiograma.
En el recin nacido mayor de 14 das que
consulta por ictericia, es necesario ser acucioso
en indagar por signos de colestasis, como acolia y
coluria. En el momento de evaluar el resultado de
BT, BD y BI, debe anotarse cul es la bilirrubina
predominante. En caso de ser predominante
la BD o representar ms del 20% de la total,
inmediatamente debern realizarse estudios
para definir la causa de colestasis, pues inicia
en ese momento una carrera contra el tiempo si
tenemos en cuenta que, en el caso de la atresia
de vas biliares, el cambio en el pronstico vital
de los pacientes es radical al cumplir dos meses
de vida sin un tratamiento oportuno.
Eventos aparentemente
mortales (EAM o ALTE)
Se denen como eventos aterradores para el
observador donde el nio presenta pausa res-
piratoria, cianosis o palidez, hipotona, ahoga-
miento o nuseas. Es descrito como un estado
cercano a la muerte. El pico de presentacin de
estos episodios se encuentra en los primeros dos
meses de vida en 1/100 nios.
Los principales factores de riesgo para pre-
sentar un EAM son:
Antecedente de hermano fallecido por sndrome
de muerte sbita del lactante (SMSL).
Antecedente de EAM previo.
Prematuridad.
Se ha encontrado que el 50% de los EAM
no tienen una causa aparente, y que en el 50%
restante de los casos se pueden considerar las
siguientes:
Gastrointestinales (50%):
Refujo gastroesofgico.
Vlvulo gstrico.
Intususcepcin.
Alteracin en el vaciamiento gstrico.
Neurolgicas (20%):
Convulsiones.
Sangrado en el sistema nervioso central
(SNC).
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Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
Electroencefalograma.
Estudio completo de sepsis.
Polisomnografa.
En el servicio de urgencias, el paciente debe
recibir monitoreo cardaco y respiratorio estricto.
Los nios con apariencia deteriorada requieren
tratamiento de acuerdo con sus necesidades,
el cual puede incluir resucitacin o manejo de
sepsis. Los infantes con apariencia clnica estable
precisan una historia clnica completa, examen
fsico detallado, paraclnicos y observacin
mnimo por 24 horas.
Un nio puede ser dado de alta si despus de
24-48 horas de vigilancia cumple las siguientes
condiciones:
No ha presentado cambios de coloracin en la
piel.
La historia sugiere un evento aislado, o correspon-
de a una interpretacin errnea de la familia sobre
un episodio normal de respiracin peridica.
Se encuentran hallazgos normales en la anam-
nesis y el examen fsico.
No tiene otros episodios de EAM y tampoco
perodos frecuentes de respiracin peridica
durante un tiempo razonable de observacin.
Si los episodios se relacionan con la ali-
mentacin vigorosa, se debe educar a la madre
en tcnicas adecuadas para este proceso. Si se
trata de enfermedad de reflujo gastroesofgico
(ERGE), hay que dar instrucciones completas
a la familia sobre alimentacin y posiciones
antirreflujo.
El pronstico vara de acuerdo con la causa
subyacente encontrada en el proceso diag-
nstico. La incidencia de SMSL aumenta si el
EAM se relaciona con trastornos convulsivos
o arritmias cardacas. No se ha documentado
relacin con deterioro en el neurodesarrollo.
Es de gran importancia la educacin a la
familia, pues estos eventos generan ansiedad,
por lo que se hace esencial que el cuidador
sepa cmo actuar mientras traslada el nio al
centro asistencial.
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
Referencias
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has fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am
2007;25(4):1087-115.
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fever. Emerg Med Clin North Am 2010;28(1):67-84.
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emergency medicine approach to neonatal hyperbilirrubinemia.
Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1117-35.
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Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in
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1255-62.
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life-threatening events in children. Am Fam Physician
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Infant Death. Recommended clinical evaluation of infants
with an apparent life-threatening event. Consensus document
of the European Society for the Study and Prevention of Infant
Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163(2):108-15.
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1. Entre los agentes etiolgicos
bacterianos que afectan a los
recin nacidos, encontramos con
mayor frecuencia:
A. Streptococcus agalactiae o del grupo B
B. Escherichia coli
C. Listeria monocytogenes
D. todos los anteriores
2. La conducta frente a un
nio menor a 28 das de
vida, febril, independiente
de su estado clnico general
y sus hallazgos al examen
fsico, debe ser:
A. dejar en observacin, controlar ebre y
posteriormente enviar a la casa
B. tomar exmenes y revalorar al da siguiente
C. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciar
antibiticos
D. indicar antipirtico, enviar a la casa y dar
signos de alarma
E. indicar antipirtico, enviar a la casa y dar
orden por consulta externa de pediatra
3. Es factor de riesgo en
el recin nacido ictrico,
segn la AAP:
4. En el recin nacido con
persistencia de ictericia
y mayor de 14 das, la
conducta ms adecuada es:
A. la enfermedad hemoltica isoinmune
B. la deciencia de G6PD
C. la asxia perinatal
D. la temperatura inestable
E. todos los anteriores
A. valorar en el servicio de urgencias y
enviar a la casa con solterapia
B. valorar en el servicio de urgencias y
solicitar estudio de bilirrubina total,
directa e indirecta, para decidir la
conducta
C. valorar en el servicio de urgencias,
suspender leche materna y controlar en
una semana
D. valorar en el servicio de urgencias, enviar
a la casa con solterapia y dar orden para
seguimiento por consulta externa
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5. Con relacin a los EAM, es
cierto, excepto:
A. que el antecedente de hermano fallecido
por sndrome de muerte sbita es factor de
riesgo
B. que el 50% no tienen una causa aparente
C. que el antecedente de EAM previo es factor
de riesgo
D. el riesgo por grupo sanguneo del recin
nacido
E. el antecedente de prematuridad