Apresentao de Caso clnico: 08 de abril de 2014.

Discentes:Lucas Mattos da Silva e Tas Figueiredo.

Orientadora: Dra. Patrcia Gonalves de Moraes.



CASO CLNICO:


Identificao:
D.M.S., 48 anos, solteira, parda, natural e procedente de Goinia, atualmente trabalha como cozinheira, evanglica.
Queixa Principal:
No dormia, passava a noite fazendo faxina e precisa acalmar os nervos.
Histria da doena atual:
Paciente relata que h cerca de 4 semanas veio para o hospital trazida pelo filho, uma vez que passou a
apresentar um quadro com humor elevado, irritao, perda da necessidade de dormir, elevao da autoestima e
sentimentos de grandiosidade. Passou a fazer compras em demasia e dar objetos e mveis de casa para os vizinhos.
Paciente relatou ainda que passava as noites arrumando a casa, lavando as roupas e louas; entretanto as
atividades no eram concludas e a casa acabava ficando bagunada. Relata que sentia necessidade grande de falar,
distraa-se com facilidade e teve sensaes de estar sendo perseguida pelos vizinhos. No foi referido aumento da
libido sexual. Refere ter parado de fazer o tratamento para transtorno bipolar trs anos antes e que ultimamente
havia alterado a rotina do sono, dormindo pouco devido ao trabalho na jantinha e relata que tambm que havia
voltado a beber, por estar durante a noite na jantinha e o ambiente propiciar o consumo de bebida alcolica
(cerveja).
Medicamentos em uso: Risperiodona2 mg, Clonazepam 2 mg, Valproato de sdio 25 mg, Hidroclorotiazida
25 mg, Repilax laxante 10 gts e Nitrozepam 5 mg. Refere alergia a Carbonato de Ltio. A paciente relata que
melhorou com o tratamento institudo, no entanto, queixa-se do tempo de internao: a pessoa bipolar no pode
ficar presa e se sentir oprimida... se ficar 3 dias internada melhora, mas se ficar 30 piora e refere como efeito
colateral fala arrastada.

Curva vital:

Primognita de me e pai, possu 4 irmos por parte de me e 2 por parte de pai.. A paciente relata que a
sua gestao no foi desejada, por ser fruto de um estupro, e que sua me passou por dificuldades durante sua
gravidez como fome e desamparo familiar. DNPM normal, com 1 ano j andava e falava.
Na infncia foi uma criana alegre e com amigos, no apresentava dificuldades em se comunicar e se
socializar, porm rela que se irritava fcil chegando ao ponto de agredir fisicamente as colegas.
Universidade Federal de Gois
Faculdade de Medicina
Departamento de Sade Mental e Medicina Legal
Graduao em Medicina Psiquiatria


Paciente refere que comeou a se masturbar aos 10 anos e obteve suas primeiras informaes sobre
sexualidade com uma colega de escola. Menarca aos 14 anos. Seu primeiro contato sexual foi 16 anos e no foi
satisfatrio, pois o parceiro foi bruto. Relata experincia homoafetiva em 2009, diz ter sindo induzida por uma
mulher, se sentiu manipulada e no gostou da experincia. Antes do fato nunca havia se sentido atrada pelo
mesmo sexo. J foi amante e considera que foi uma experincia ruim. Relata no sentir prazer durante o ato sexul
(penetrao) e acha que isso ocorre pelo fato dela se masturbar.
Iniciou os estudos com 7 anos, com bom rendimento escolar, no tinha aptides especiais e tambm no
tinha dificuldades de aprendizagem. Refere ter atrasado os estudos, pois parava de estudar para ir para a farra.
Terminou curso tcnico em contabilidade aps o ensino mdio.
Trabalhou como manicure/cabelereira a maior parte da sua vida, porm se cansou e resolveu trabalhar em
outra profisso. Com 24 anos mudou-se pra Jata onde trabalhou em um cabar por 4 meses, devido as
dificuldades financeiras, mas logo abandonou a profisso por se sentir mal naquela atividade, retornou a Goinia e
continuou a trabalhar como manicure/cabelereira parando apenas h trs anos, quando comeou a trabalhar como
cozinheira.
Paciente refere que a primeira crise aconteceu aos 14 anos, no teve nenhum fator desencadeante e
lembra-se que, alm do quadro de elevao do humor, perda de necessidade de dormir, irritao, elevao da
autoestima e sentimentos de grandiosidade. Apresentou tambm alucinaes, uma vez que apenas pelo fato de lhe
falarem qualquer cor ela passava a enxergar a mesma. Na poca ficou internada por 30 dias e recebeu medicao
sedativa.
Paciente relata que tambm apresentou crises em 2004, 2007, 2008 e 2009 com o mesmo padro
anterior, porm sem alucinaes visuais. Nunca apresentou episdios depressivos, com diminuio da autoestima,
cansao, tristeza, sensao de vazio, medo ou desespero. Durante o intervalo das crises, a paciente apresenta-se
assintomtica.
Nunca se casou, mas atualmente mantm um relacionamento srio de aproximadamente 1 ms. Mora
sozinha, mas tem um bom relacionamento familiar, principalmente com seu filho de 25 anos e com seus amigos,
refere ter uma amiga de 25 anos que trata como filha.
Nega HAS, DM, TCE e convulses.

Constelao Familiar:
Possui 4 irmos maternos, sendo que um morreu na infncia de causa desconhecida, o restante no
apresenta nenhuma doena e 2 irmos paternos, todos saudveis. Pai morreu de um tumor no crebro. Relata que
me foi diagnosticada com depresso, porm no faz tratamento. Refere que seu filho tambm foi diagnosticado
com transtorno bipolar.
Exame fsico Geral:
1. Ectoscopia: BEG, corada, hidratada, anictrica, aciantica, afebril ao toque, musculatura eutrfica,
ausncia de edema em mmii. Altura: 1,48 m. Peso: 58 kg.
2. Cardiovascular: Trax atpico.Ausncia de deformidades grosseiras, abaulamentos e retraes.Presena de
pulsaes visveis no epigstrio, frcula esternal, fossas supraclaviculares direita e esquerda e bases do
pescoo direita e esquerda.Ictus cordis no visvel. RCR, 2T, BNF. PA: 120x80 mmHg, FC: 98bpm.
3. Aparelho respiratrio: Coluna vertebral com desvio: escoliose. Tonicidade da musculatura acessria
preservada. Expansibilidade preservada em ambos os pulmes. FTV preservado e simtrico. Ausncia de
gnglios alterados, tumoraes e enfisema subcutneo. Ausncia de edema e de reas de hiperestesia.
Traquia mediana e sem desvios. MV fisiolgico, sem rudos adventcios. FR: 20 irpm. Paciente eupnica.
Respirao traco-abdominal, rtmica, sem tiragem intercostal. No h utilizao de musculatura
acessria.
4. Abdome: Abdome semigloboso, flcido, cicatriz umbilical normal, sem abaulamentos, retraes,
tumoraes, herniaes, sinais de ascite, circulao colateral e veias superficiais visveis. RH normoativos.
Ausncia de dor palpao superficial ou profunda. Espessura aumentada de tecido subcutneo. Presena
de timpanismo difuso percusso do abdome. Espao de Traube livre. Fgado no palpvel.
5. Extremidades: Ausncia de dor em pequenas e grandes articulaes das mos e membros inferiores,
movimentao passiva e ativa, de carter mecnico. Ausncia de rigidez matinal. Ausncia de edema em
membros inferiores. Extremidades bem perfundidas. Simetria preservada. Amplitudes, fora e estabilidade
dos movimentos preservados. Ausncia de sinais flogsticos em articulaes. Ausncia de estalidos e
crepitaes finas.
Exame psquico:
1. Apresentao: Paciente arrumada, usando maquiagem, com regular condies de higiene, e aparncia
adequada a idade. Expressividade reduzida.
2. Plano intelectivo:
Conscincia: Sem alteraes.
Ateno: Sem alteraes.
Orientao: Sem alteraes.
Senso-percepo: Sem alteraes.
Memria: Paciente com memria imediata, recente e remota preservadas.
Inteligncia: Sem alteraes.
Pensamento: Sem alteraes.
Linguagem: Paciente com fala espontnea e disartria (incapacidade na articulao das palavras).
3. Plano Afetivo:
Conscincia do eu: Sem alteraes.
Humor: Aptico
Nexo afetivo: Afeto congruente. Paciente com embotamento afetivo(sem expresso afetiva, voz
montona e face imvel).
4. Plano Volitivo:
Vontade/progmatismo:Normoblico.
Instinto/impulso: Sem alteraes.
Impressionabilidade/sugestionabilidade: Sem alteraes.
Psicomotricidade:Hipoatividade.
Exames Complementares: No foram feitos exames complementares.


Hiptese diagnstica:


CID 10 - F31.1: Transtorno afetivo bipolar, episdio atual manaco com sintomas psicticos.

DSM IV:Transtorno afetivo bipolar I recorrente, episdio mais recente manaco grave com caractersticas psicticas.
Curso longitudinal com recuperao entre os episdios.

Anlise multiaxial:
Eixo I: Transtorno de humor bipolar.
Eixo II:Sem diagnstico.
Eixo III: Nada.
Eixo IV:Estressores psico-sociais: conflito familiar, nascida de uma gestao indesejada. Relato de dificuldades
financeiras e prostituio no passado. Atualmente mora sozinha.
Eixo V: GAF (Dia: 02/04/2014): 80

Diagnstico diferencial: No h diagnstico diferencial para este caso.
Terapia e Prognstico:



Teraputica em uso:

1. Risperiodona: 2 mg
2. Clonazepam:2 mg
3. Valproato de sdio: 25 mg
4. Hidroclorotiazida: 25 mg
5. Repilax laxante: 10 gts
6. Nitrozepam:5 mg
7. Dipirona: 500 mg (S.O.S.)

Teraputica proposta: Manter a teraputica atual e indicar psicoterapia.

Prognstico:Os pacientes com transtorno bipolar I tm um prognstico pior do que aqueles com transtorno
depressivo maior. 50-60% dos pacientes tem recidiva. Um estudo de acompanhamento verificou que um mau
estado ocupacional pr-morbido, dependncia de lcool, manifestaes psicticas, manifestaes depressivas e
sexo masculino foram fatores que pesavam em um pior prognstico. Em vista disso, caso paciente se mantenha
em tratamento e evite estressores psico-sociais, seu prognstico bom.