Procesos Cardiologicos Web PDF

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Con la colaboracin de:
00-Por.Procesos Cardiologicos_Maq!eaci#n 1 12/04/13 12:52 P"gina 1
Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias.
Enero 2013. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS
Parque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28.
29590 Campanillas, Mlaga. Espaa.
e-mail: scentral@epes.es http://www.epes.es
Depsito Legal: MA 714-2013
ISBN: 978-84-693-1478-4
00-In#.Lib!o P!oce"o" Ca!diologico"_Ma$e#aci&n 1 17/04/13 17:58 P%gina 3
Equipo de trabajo
Fernando Rosell Ortiz.
(Coordinador grupo cardiolgico).
Rafael Barranco Zafra.
Guillermo Garca Escudero.
Ismael Gonzlez Lobato.
Manuela Martnez Lara.
Francisco Romero Morales.
Mara del Mar Ruiz Montero.
Presentacin
La Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de la Consejera de Salud y
Bienestar Social de la Junta de Andaluca, est realizando un importante
esfuerzo por transmitir y compartir las ltimas tcnicas y mejoras realizadas
en los procedimientos establecidos para la atencin sanitaria de pacientes
en situaciones de emergencias.
Con este propsito ha creado una lnea editorial a travs de la cul se han
publicado los procesos asistenciales de atencin urgente y emergente a las
patologas ms prevalentes en este mbito, siguiendo las pautas marcadas
dentro de los procesos asistenciales integrados de la Consejera de Salud y
Bienestar Social.
Este es el caso del manual que aqu les presentamos sobre procesos
cardiolgicos. La presente gua recoge las ltimas recomendaciones de las
guas europeas sobre cmo actuar en las situaciones de parada
cardiorrespiratoria en el sndrome coronario agudo y en los episodios de
taquicardia y bradicardias. Esta tercera edicin, que ampla el nmero de
procesos e incluye un pequeo captulo extra sobre electrocardiografa,
aborda especficamente la atencin a la arritmia, al tromboembolismo
pulmonar y a la diseccin de aorta.
Estructurado en once apartados, integra los diferentes elementos,
criterios, estndares y recomendaciones bsicas que los equipos de
emergencias sanitarias necesitan para el tratamiento del paciente
cardiolgico agudo, un reto para los servicios extrahospitalarios de
emergencia. Su atencin inicial condiciona en muchos casos su pronstico
final en trminos de morbi-mortalidad, y constituye un elemento clave en
la calidad asistencial global que presta el sistema sanitario en conjunto a
estos pacientes.
La elaboracin de este documento, que ha corrido a cargo de un grupo de
profesionales del servicio de emergencias sanitarias de Andaluca expertos
en la materia, persigue dotar a los equipos asistenciales del 061 y a todos
aquellos profesionales del sistema sanitario pblico que desarrollen sus
funciones en el mbito de las urgencias y las emergencias, de una gua
actualizada, de consulta rpida y eminentemente prctica.
Con el fin de facilitar el acceso a su contenido y con la intencin de que sea
de utilidad para todos los profesionales implicados en la atencin a las
urgencias y emergencias, la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
ha creado junto a esta publicacin una edicin electrnica actualizada que
se encuentra disponible para descarga desde nuestra pgina web
www.epes.es.
Luis Olavarra Govantes
Director Gerente
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
Introduccin
El paciente cardiolgico agudo es un reto para los servicios extra-
hospitalarios de emergencias. Su atencin inicial condiciona en muchos
casos su pronstico final en trminos de morbi-mortalidad, y constituye un
elemento clave en la calidad asistencial global que presta el sistema
sanitario en conjunto a estos pacientes.
Los diferentes procesos relacionados con su atencin han experimentado
rpidos y profundos cambios que exigen una actualizacin constante.
Siguiendo la visin integral de los procesos de la Consejera de Salud, hemos
preparado este documento que pretende recoger, de forma muy resumida,
las claves diagnsticas, teraputicas y documentales que favorecen una
buena calidad asistencial. Su estructura y formato estn pensados para que
sirvan de ayuda, cmoda y sencilla, a los profesionales de la emergencia y
facilite adems una gil actualizacin ante futuros cambios que sin duda
se producirn. Ese es tambin nuestro compromiso. Confiamos que os sirva
de ayuda.
Cumpliendo nuestra obligacin, os presentamos esta segunda edicin que
ampla el nmero de procesos e incluye un pequeo captulo extra sobre
electrocardiografa.
Fernando Rosell Ortiz.
Coordinador grupo cardiolgico.
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PROCESOS CARDIOLGICOS
Notas prcticas sobre ECG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
SCACEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
SCASEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ARRITMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
TAQUICARDIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
FIBRILACIN AURICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
BRADICARDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
PCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
SNCOPE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
DISECCIN DE AORTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
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Listado de abreviaturas:
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Arterias Coronarias (esquema)
Circulacin coronaria
Tronco comn izquierdo (CI).
Descendente anterior (DA).
Ramas diagonales (1 diagonal-Obli).
Ramas septales (1 septal).
Circunfleja (CX).
Obtusa marginal (Marg Cx).
Interventricular posterior (descendente posterior*, 10%).
Pequeos ramos que irrigan nodo sinusal y AV.
Coronaria derecha (CD).
Arteria del nodo sinusal (1).
Interventricular posterior (descendente posterior*, 80%).
Arteria del nodo AV (2).
La mayor cantidad de msculo cardiaco est irrigado por la coronaria
Izquierda.
Existen anastomosis entre ambos territorios.
Dominancia = Origen de la descendente posterior* (10% origen mixto).
La afectacin isqumica del Ventrculo Derecho implica la participacin
de la CD.
Isquemia criterios de normalidad
Onda T: Ramas asimtricas (ascenso lento, descenso ms rpido).
Mismo sentido que QRS.
Positiva en I, II, V3, V4, V5, V6.
Negativa en aVR.
Positiva/negativa en DIII, aVF, aVL, V1, V2.
Segmento ST: (desde el final del QRS hasta el inicio de la T):
Debe ser isoelctrico respecto al segmento TP (<0,5mm).
El final del segmento ST es suave y ascendente.
Notas prcticas sobre electrocardiografa clnica
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Onda Q normal:
Es el patrn normal en aVR.
Duracin inferior a 0,04 sg.
Amplitud menor de 2 mm bien menos del 25% de la R que le sigue
en el complejo.
Es normal ver ondas Q en DI, aVL, V5 y V6 (ondas Q de pequea
amplitud y profundidad debidas a la activacin septal). Y segn la
posicin del corazn en DIII, aVF y V1.
Imgenes de isquemia lesin y necrosis
Isquemia subendocrdica: onda T alta picuda y simtrica.
Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica.
Otros patrones
Seudonormalizacin: ondas T negativas de
cardiopata isqumica crnica, que se
normalizan durante un episodio de dolor.
Onda U invertida.
Q patolgica (necrosis)
Duracin > 0.04 sg.
Profundidad > 2 mm, o bien > 25% de la R siguiente.
Presencia en derivaciones donde normalmente no se encuentra (V1-2).
Onda Q de voltaje decreciente de V3-4 a V5-6.
Onda Q con muescas o empastamientos.
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Cardiopata Isqumica Crnica
Segmento ST deprimido (lesin subendocrdica).
Ondas T aplanadas / invertidas (anchas y simtricas).
Revelan isquemia subepicrdica.
La inversin y profundidad se suele correlacionar con la intensidad de
la isquemia.
No traducen la extensin de la isquemia.
Estos cambios ST / Onda T, pueden verse en otras situaciones (HVI, otras
condiciones no cardiolgicas).
Otras situaciones que ayudan y/o requieren diagnstico diferencial
Onda R alta en V
1
Es una morfologa que obliga a descartar entre los siguientes diagnsticos:
Crecimiento ventricular derecho.
Bloqueo de rama derecha.
WPW.
Infarto posterior o posterolateral.
Nios.
Variante de la normalidad (astnicos, pectus excavatus).
Mala colocacin de electrodos (V1 en 2 3 espacio intercostal).
Onda T Invertida
Procesos con afectacin cardiaca.
Miocarditis y miocardiopatas.
Cor pulmonale agudo y crnico.
Pericarditis.
Prolapso mitral.
Displasia arritmognica de VD.
Efecto memoria (taquicardias, marcapasos).
Procesos sin afectacin cardiaca.
Accidentes cerebrovasculares.
Alcoholismo.
Variantes de la normalidad (jvenes).
Hiperventilacin.
Raza negra.
Cambios en el ECG en IAM, Pericarditis y Repolarizacin Precoz
Criterios diagnsticos de infarto agudo de miocardio en presencia
de Bloqueo completo de Rama Izquierda
En el patrn tpico de BRI el segmento ST tiene una orientacin opuesta al
complejo QRS. Cuando se produce un IAM, esta morfologa puede cambiar
producindose alguna (o ms de una) de las siguientes variaciones:
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1. Elevacin concordante del segmento ST de 1 o ms milmetros.
2. Depresin del segmento ST de 1 o ms milmetros en V
1-3
.
3. Elevacin discordante del segmento ST de 5 o ms milmetros.
ECG en paciente con dolor torcico y BRI conocido, que muestra
hallazgos electrocardiogrficos compatibles con IAMEST: elevacin
concordante del ST en I y aVL y elevacin mayor de 5 mm en
precordiales V
2-4.
Sndrome de Wellens (SW)
Se caracteriza por afectacin de la DA capaz de desarrollar infarto
anterior extenso em pacientes que presentan crisis anginosas con
alteraciones del ECG.
Ondas T bifsicas o profundamente invertidas en V2 y V3 (a veces
tambin en V1, V4, V5 y V6.
Segmento ST normal o mnimamente elevado (< 1 mm).
No hay prdida de la progresin de ondas R en derivaciones precordiales.
Ausencia de ondas Q patolgicas.
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En las crisis, las enzimas cardiacas son normales o estn mnimamente
elevadas. Hay dos variantes del SW:
Tipo 1, menos frecuente (24% de los casos):onda T bifsica en V2 y V3.
Tipo 2 ,la mayora de los casos (76%), onda T con inversin profunda y
simtrica en V2-V3, pudiendo encontrarse en V1-V4 y, eventualmente,
en V5 y V6.
Localizacin del IAM, la Arteria Responsable del
Infarto (ARI) y datos pronsticos
Localizacin:
Cara inferior: ARI, Coronaria Derecha o Circunfleja
Elevacin de ST en II, III y aVF, con afectacin en V
1-2
(ST
ascendido o elevado segn afectacin o no de VD. Onda T positiva
si hay extensin posterior del infarto).
Extensin a D I, aVL, V
5-6
si hay afectacin de la regin lateral.
Identificacin de la Arteria responsable del IAM (ARI).
Depresin de ST en DI, ARI la CD. (isoelctrico o elevado, ARI la Circunfleja).
Cuando la relacin ST II/III < 1, la ARI suele ser la CD, si es > 1 ser la
Circunfleja.
Extensin a VD:
ST isoelctrico o elevado en V1-2 (arteria responsable CD proximal),
tambin cuando la elevacin de ST es mayor en III que en II.
ST elevado en precordiales derechas V3R-4R.
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Cara anterior: ARI, Descendente Anterior
Suelen estar involucradas D I, aVL y un n variable de derivaciones
precordiales (generalmente entre 3 y 6 derivaciones).
Son frecuentes los cambios recprocos en III y aVF (ausente en aVF
cuando la oclusin es muy distal).
Se considera anterior de V1-4, anterolateral (anterior extenso) si
afecta adems a alguna de las siguientes: DI, aVL, V5-6.
Un ST normal en V1 con frecuencia significa una obstruccin de la DA
distal a la 1 septal.
La oclusin de la 1 septal causa elevacin en V1-2 y cambios
recprocos en cara inferior (II, III, aVF) y V5-6.
La oclusin de la 1 diagonal causa elevacin en I y aVL y pocos
cambios en precordiales.
La elevacin de ST en aVR indica una lesin muy proximal de la DA
(mucha masa miocrdica en riesgo).
La afectacin del segmento apical muestra una elevacin aislada en
V3-4.
El sndrome de Wellens es un conjunto caracterstico de alteraciones
en el ECG que indican una estenosis de alto grado en la parte proximal
de la arteria coronaria descendente anterior izquierda:
Ondas T bifsicas en V2 y V3 (S. Wellens tipo 1) o profundamente
invertidas (S. Wellens tipo 2) con afectacin ocasional de V1, V4, V5
y V6;
ST normal o mnimamente elevado (< 1 mm); 4) sin prdida de la
progresin de ondas R en derivaciones precordiales.
Aspectos pronsticos
Mayor mortalidad de los IAM anteriores.
La magnitud de la elevacin del ST (en IAM inferior = mayor riesgo de
Bloqueo AV). Ms de 8 mm en tres derivaciones tiene peor pronstico.
Afectacin de VD en el IAM inferior.
La magnitud de los cambios recprocos (profunda depresin del ST en
V1-4 en el seno de un IAM inferior).
Mayor n de derivaciones con ondas Q, mayor profundidad y anchura de estas
(revelan mayor cantidad de miocardio afectado = baja fraccin de eyeccin).
Marcado descenso de ST en > 6 derivaciones, excepto en aVR y V1
(lesin de tronco).
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Lesin de tronco comn izquierdo o DA proximal
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ARRITMIAS EN EL SCA
Las arritmias en el seno de un SCA requieren tratamiento cuando:
Producen deterioro hemodinmico.
Aumentan el consumo de O
2
y por tanto el dao isqumico.
Favorecen arritmias malignas (TV sostenida, FV, Asistolia).
Se producen fundamentalmente por 3 causas:
1. Inestabilidad elctrica
A. Extrasistolia ventricular.
A.i. No requieren tratamiento especfico. Se deben corregir dficits inicos
y moderar el tono adrenrgico (asegurar una buena analgesia).
A.1. B-bloqueantes (no en medio prehospitalario) y aporte inico
bajo control* (K no inferior a 4-4,5 meq/l y Mg no inferior a
2 meq/l).
B. Taquicardia ventricular.
B.i. Las rachas de TV no sostenidas (< 30 seg y que no causan deterioro
hemodinmico) no se tratan. Las TV sostenidas (> 30 seg o < 30 seg
con deterioro hemodinmico) requieren tratamiento pues hay que
asegurar la estabilidad hemodinmica y evitar una posible FV.
B.1. Cardioversin elctrica, amiodarona, procainamida
(*equilibrio electroltico).
C. Fibrilacin ventricular.
C.i. Restablecer ritmo sinusal inmediato.
C.1. Desfibrilacin inmediata.
D. Taquicardia no paroxstica de la unin AV (muy poco frecuente).
D.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica, restablecer el RS y
supresin de posibles causas (intoxicacin digitlica).
D.1. Cardioversin (contraindicada si hay intoxicacin digitlica).
* El equilibrio electroltico es un aspecto clave para mantener la
estabilidad elctrica.
2. Insuficiencia cardiaca, exceso de tono simptico
A. Taquicardia sinusal.
A.i. Reducir la FC y disminuir el consumo miocrdico de O2.
A.1. Analgesia, medidas contra la IC. B-bloqueantes slo en
pacientes indicados (HTA, dolor persistente, taquicardia a
pesar del tratamiento y sin signos de fallo).
B. Taquicardia Supraventricular paroxstica (incidencia < 10% de IAM).
B.i. Restaurar el ritmo sinusal. Disminuir la FC.
B.1. Adenosina (maniobras vagales), cardioversin elctrica.
C. Fibrilacin o Flter auricular. (incidencia FA en IAM entre el 10-20%).
C.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica. Restaurar el ritmo
sinusal. Disminuir la FC.
C.1. Inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica, si no
es posible, valorar Amiodarona / digoxina (inicio de accin
lento).
C.2. Estabilidad hemodinmica: frenar la FC, betabloqueantes.
Moderan la FC y el tono adrenrgico pero es necesario
descartar IC y aplicar con cautela.
C.3. Tratar IC larvada.
* La presentacin i.v. del diltiazem est actualmente retirada.
3. Bradiarritmias y trastornos de la conduccin
A. Bradicardia sinusal.
A.i. Conseguir estabilidad hemodinmica (aumentar FC si se requiere).
A.1. Atropina, marcapasos transcutneo y temporal.
B. Ritmo de escape de la unin AV.
B.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica (acelerar ritmo sinusal si
es importante la contribucin auricular).
B.1. Atropina, marcapasos transcutneo y temporal.
C. Bloqueo A-V y Bloqueo de la conduccin intraventricular.
C.i. Asegurar la estabilidad hemodinmica.
C.1. Atropina, marcapasos transcutneo y temporal.
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Objetivos:
Identificacin del cuadro y diagnstico preciso.
Aplicacin de medidas bsicas (desfibrilacin, AAS, disminucin del
dolor).
Indicacin/realizacin de reperfusin precoz (balance riesgo/benefi-
cio), considerando:
Tiempo de evolucin del cuadro.
Accesibilidad real para ACTP primaria.
Riesgo individual del paciente.
SCACEST
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
410*
excepto 410.7 Infarto Agudo de Miocardio
GRUPO VARIABLES
1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes personales
(CI/IR/FRCV/ medicacin / alergias previas)?
1.2. Est reflejada la edad del paciente?
1.3. Se describe el motivo de consulta (clnica
tpica /atpica)?
1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las
caractersticas del mismo?*
2 Exploracin fsica 2.1 Est reflejado el nivel de conciencia?
2.2 Se describe la auscultacin cardiaca?
2.3 Se describe la auscultacin pulmonar?
2.4 Se describe la perfusin perifrica?
3 Pruebas 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?
complementarias 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria?
3.3. Est anotada la tensin arterial?
3.4. Est reflejada la saturacin de O
2
?
3.5. ECG de 12 derivaciones informado?
4 Tratamiento 4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento?
(A)
4.2. Se decide tratamiento de reperfusin por
el EE (Derivacin para ACTP primaria o Fi-
brinolisis in situ)?
(**)
5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situa-
cin hemodinmica, constantes, nuevo ECG)?
6 Diagnstico 6.1. Es congruente el diagnstico de la historia
clnica con su contenido?
7 Traslado 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
7.2. En caso de derivacin para ACTP primaria se
indica el lugar de transferencia del paciente?
(*)
Caractersticas del dolor: Tpico (precordial, opresivo, irradiado brazo
izquierdo o mandbula, cortejo vegetativo...) o atpico (epigstrico,
quemante, sin irradiacin ni cortejo vegetativo, disnea, sncope...)
(**)
Se debe hacer constar al menos dos tomas de constantes en
pacientes trasladados por equipo de emergencia, indicando la hora de
toma de las mismas.
Aspectos que deben reflejar las historias clnicas
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Datos que se deben recoger en la historia clnica:
Datos de filiacin (para posibilitar seguimiento).
Antecedentes personales (CI, insuficiencia renal y diabetes).
Horarios: inicio dolor, inicio Fibrinolisis.
Clase Killip (estratificacin del riesgo)*.
Recoger los trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio.
Recoger la evolucin durante el episodio y situacin al ingreso.
*Estratificacin de riesgo
Existen diversas escalas para estratificar riesgo pero por su sencillez, in-
mediatez y significado pronstico se recomienda usa la clasificacin de
Killip-Kimball.
Medidas Generales: (A) Estndar bsico de tratamiento:
I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno:
1. Va venosa perifrica.
2. Monitorizacin contnua.
3. Oxgeno: Su uso rutinario no est aconsejado (no est demostrado que
sea beneficioso). S se debe emplear cuando existe cualquier signo de
falta de aire o insuficiencia cardiaca/shock. (siempre que el grado Killip> I,
valorar gafas o mascarilla a 2-4 l/min). Puede ser necesario un mayor
aporte (flujo y FiO
2
altos) cuando la SatO
2
< 90%, o en situacin de
edema agudo de pulmn.
II. Tratamiento antiagregantes y anticoagulante:
El tratamiento antiagregante y anticoagulante depender de la estrategia
de reperfusin. (Ver tabla 2.2).
III. Tratamiento antiisqumico
(Ver tabla 2.3).
IV. ANALGESIA
Killip I Normotensin y AP normal (sin estertores ni tercer ruido car-
diaco).
Killip II Normotensin y AP con estertores crepitantes hasta campos
medios o tercer ruido cardiaco).
Killip III Normotensin y AP con EAP (estertores crepitantes en ms de
2/3 de ambos campos pulmonares).
Killip IV Shock cardiognico (hipotensin mantenida y signos de bajo
gasto).
Es prioritario tratar la isquemia por lo que el empleo de opiceos se debe
considerar siempre despus de un tratamiento antiisqumico adecuado.
Los opiceos tratan el dolor, no la causa, por lo que podran enmascarar
e infravalorar la isquemia real.
Morfina. 2-4 mg cada 5-10 minutos. No recomendable pasar de 15
mg en total.
Meperidina. Posible alternativa en vagotona severa, 25-40 mg cada 5-
10 minutos. No recomendable pasar de 150 mg en total.
Clase Killip
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* La aspirina (frmula sin recubrimiento entrico) se
debe administrar por va oral, masticada y tragada. Si
no es posible se puede usar la frmula intravenosa
(salicilato de lisina) aunque la dosis no est claramente
establecida (un rango entre 80 y 150 mg seran
suficiente). Segn fabricante el vial de 1gr equivale a
500 mgr de AAS.
El uso prehospitalario de los nuevos antiagregantes
(Prasugrel y Ticagrelor) est pendiente de ensayos
actualmente en marcha. En general, su uso actual se
debe centrar en los grupos donde la relacin
riesgo/beneficio, incluyendo el coste econmico, resulta
ms favorable.
(1)
Prasugrel. Indicado en pacientes derivados para ACTP
primaria. Contraindicado en pacientes > 75 aos o
antecedentes de ACVA/AIT o bajo peso corporal (< 60
kg).
(2)
Ticagrelor est contraindicado en pacientes con
antecedentes de sangrado intracraneal o insuficiencia
heptica grave. Se desaconseja en pacientes con
enfermedad sinoauricular avanzada o bloqueo AV de
segundo o tercer grado.
Tabla 2.2
Derivacin para ACTP p. Se debe consensuar la pauta con el hospital de referencia.
Antiagregacin
AAS 150-300 mg* + Clopidogrel 300-600 mg o AAS 150-300 mg + Prasugrel
(1)
60 mg o AAS
150-300 mg + Ticagrelor
(2)
180 mg.
Anticoagulacin
Heparina HNF 100 mg/kg IV o enoxaparina 0.5 mg/kg IV.
Fibrinolisis in situ
Antiagregacin
AAS 150-300 mg + Clopidogrel 300 mg (si >75 aos, 75 mg) o
AAS 150-300 mg + Ticagrelor 180 mg.
Anticoagulacin
Enoxaparina 30 mg IV + 1 mg/kg subcutnea cada 12 horas (hasta un mximo de 100 mg en
las primeras 12 h, teniendo en cuenta dosis IV administrada).
Si > 75 aos: 0.75 mg/kg subcutnea cada 12 horas (mximo 75 mg en las primeras 12
horas; no administrar dosis IV previa).
En la insuficiencia renal (creatinina 2,5 mg/dl en hombre y 2 mg/dl en mujer) la dosis de
heparina se repite cada 24 horas y no se pone bolo previo.
No tratamiento de reperfusin (la no indicacin inicial de reperfusin no implica que
en el hospital no se realice)
A. Puede haber posibilidad de reperfusin en hospital
1. Antiagregacin
AAS 150-300 mg + Clopidogrel 300 mg o
AAS 150-300 mg + Ticagrelor 180 mg.
2. Anticoagulacin
Valorar frmaco y pauta segn posibilidad real de reperfusin en hospital.
B. Se descarta posibilidad de reperfusin (situacin biolgica-comorbilidades asociadas).
1. Antiagregacin
AAS 150-300 mg + Clopidogrel 75 mg.
2. Anticoagulacin
Fondaparinux 2.5mg subcutnea o Enoxaparina segn pauta para Fibrinolisis.
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Medidas Especficas (B). Tratamiento Reperfusin
Indicacin
La indicacin de reperfusin es un elemento clave de calidad asistencial y para
el pronstico del paciente. La debe establecer el primer contacto mdico.
La indicacin de reperfusin habitual, histrica, seala los criterios clnicos
y electrocardiogrficos siguientes:
Paciente con DT o clnica sugerente de SCA, de ms de 30 minutos y menos
de 12 horas de evolucin con elevacin persistente, en dos o ms deriva-
ciones contiguas, de 0.1mV (1 mm) en el plano frontal y en V4-V6 del
plano horizontal, y 0.2 mV (2 mm) en precordiales derechas (V1-V3), o
presencia de BRI de nueva aparicin. Estos criterios han sido matizados
en las ltimas guas europeas de IAMCEST para mejorar la especificidad
en la afectacin de las derivaciones V1-V3, con los siguientes ajustes segn
gnero y edad:
2,5 mm (0,25 mV) en menores de 40 aos y de 2 mm (0,2 mV) en
ms de 40 aos para los hombres en las derivaciones V2-V3.
1,5 mm (0,15 mV) en las derivaciones V2-V3 en mujeres.
No existen modificaciones importantes solo un matiz un poco ms exigente
a la hora de valorar el ascenso de ST en V2-V3
Estrategia de reperfusin
Cualquier estrategia de reperfusin debe vincularse a la realizacin de In-
tervencionismo Coronario. El patrn de referencia lo constituye la ACTP pri-
maria y si no es factible se debe facilitar una estrategia mixta con
Fibrinolisis precoz y ACTP de rescate (si Fibrinolisis fallida) o ACTP pro-
gramada en el intervalo entre las 6 y 24 h posteriores al evento (estrategia
frmacoinvasiva).
(1) El uso de Betabloqueantes en las primeras 8 horas debera restringirse a
pacientes muy especficos (sintomticos, estables killip <III, taquicardia e
hipertensin). En estos pacientes se puede usar la va intravenosa. En los de
riesgo moderado-bajo la va oral es la eleccin (consensuar con hospital de
destino para evitar riesgos al paciente).
Consultar anexo sobre el Tratamiento con betabloqueantes y sus contradicciones
relativas (SCASEST y SCACEST).
Tabla 2.3
Nitroglicerina
Inicialmente siempre, sobre todo en IAM
extensos, con isquemia persistente, HTA,
o congestin pulmonar Est
contraindicado el uso de nitroglicerina por
cualquier va cuando:
la TAS < 90 mm Hg (o ha cado ms de
30 mm Hg respecto a la basal)
bradicardia grave (< 50 lpm) o
taquicardia (> 120 lpm) sospecha de
IAM de VD
uso previo de inhibidores de la
fosfodiesterasa (24h para el sildenalo
y 48h para el tadalal)
NTG SL: 0,4 mg/5 min. Hasta 3 dosis.
NTG IV: Iniciar a 10 microgramos/min, con
aumentos de 5-10 microgramos/minuto
cada 5 minutos, hasta conseguir alivio
sintomtico o modicar la presin arterial.
(Suspender cuando la TAS < 90 en
normotensos o con cadas de la TAM >
25% en pacientes hipertensos
Betabloqueantes
Slo si dolor intenso continuo o
recurrente a pesar de analgesia, y NTG
con marcada adrenergia y cambios ECG
persistentes en ausencia de
contraindicaciones (anexo).
Es aconsejable descartar IC (evolucin
clnica o ecocardiograma) antes de
iniciar el tratamiento con
betabloqueantes en las primeras 24 h.
En ausencia de contraindicaciones (1).
2,5-5 mg IV lento en 2-4
min. Puede repetirse misma
dosis a los 10 min.
5 mg IV lento en en 2-4 min.
Repetir misma dosis a los 5
min, hasta 15 mg.
0,5-1 mg iv en bolo lento
(1-2 min)
Dosis de carga de 0,5
mg/kg en 3-5 min.
Perfusin 50-300
microgramos/kg/min
Atenolol
(vida media larga)
Metoprolol
(vida media larga)
Propranolol
(vida media larga)
Esmolol
(vida media corta)
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1. Angioplastia Coronaria Percutnea primaria (ACTP p)
Constituye el tratamiento de eleccin en el IAMCEST. Requiere una estra-
tegia organizada para que se puede realizar en tiempo y forma adecuados.
Se debe acordar con el hospital de destino y debe incluir la activacin di-
recta del equipo de hemodinmica por el EE y el traslado directo del pa-
ciente a la sala de hemodinmica (imprescindible conocer la disponibilidad
real en la prctica diaria). El intervalo entre el primer contacto mdico (diag-
nstico por el EE) y la apertura del vaso es clave para el pronstico final
del paciente y debe cumplir unos estndares de calidad
(1)
. La ACTP p es
especialmente relevante en los siguientes casos:
Estrategia obligada cuando existe contraindicacin absoluta a la Fibri-
nolisis o en pacientes en situacin de shock cardiognico menores de
75 aos.
Cuando el tratamiento fibrinoltico no se puede efectuar en las 3 prime-
ras horas desde el inicio de los sntomas.
Se trata de IAMCEST anterior extenso (afectacin de > 4 derivaciones),
en los que el retraso en la ACTP p no supera las recomendaciones acep-
tadas
(1)
.
Existen dudas en la valoracin del cuadro clnico y/o el ECG.
(1)
La ACTP primaria se debe realizar en las 2 primeras horas desde
que se produce el primer contacto mdico. El objetivo real es que este
intervalo sea menor de 90 minutos ( 60 minutos en pacientes que
consultan durante las dos primeras horas de dolor. Esto es especial-
mente importante en pacientes jvenes, < 65 aos, y con un IAM de
localizacin anterior.
2. Fibrinolisis prehospitalaria
Se debe plantear cuando no existe disponibilidad real para realizar una
ACTP p en menos de 2 h desde el primer contacto mdico (el intervalo
debe ser < de 90 o incluso 60 minutos, en pacientes que consultan en las
2 primeras horas, con bajo riesgo de sangrado, infartos extensos).
Presenta mayor efectividad cuando el intervalo inicio sntomas-infusin de
fibrinoltico no excede las 3 horas (especialmente en las 2 primeras horas).
En pacientes con retraso > de 3 horas (y < de 12 horas) en reas donde
no est disponible ACTP primario.
El intervalo entre la llegada del EE y la administracin del fibrinoltico
debe ser < 30 min.
Fibrinoltico de aplicacin en bolo nico. Tenecteplasa (TNK-tPA), ajus-
tado a peso, 0,5 mg/kg, dosis mxima 50 mg (ver dosificacin en
anexo). En pacientes 75 aos es aconsejable usar la mitad de dosis
de Tenecteplase para disminuir el riesgo de sangrado (ver referencia
ensayo STREAM en bibliografa). TNK-tPA requiere tratamiento anticoa-
gulante aadido.
La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enferme-
dad cerebrovascular previa y la hipertensin sistlica y diastlica en el
ingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal rela-
cionada con el tratamiento tromboltico.
Notas clnicas:
En el IAM anterior, la elevacin de ST en aVR, aunque sea mnima, revela una
afectacin proximal de la arteria descendente anterior (alto riesgo).
En el IAM anterior, la elevacin del ST en V1 significa afectacin proximal
a la primera septal.
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Hacer derivaciones derechas (V
3R
-V
4R
) en IAM inferior con datos de
inestabilidad hemodinmica o con ST elevado en V1 (afectacin de VD).
Hacer derivaciones posteriores (V7-V8) en casos de dolor prolongado
con ST en V2-3.
La taquicardia mantenida suele ser un signo precoz de fallo cardiaco.
Tratamiento SCACEST en intoxicacin por cocana
En pacientes jvenes < 40 aos descartar el consumo de cocana. Si el
IAMEST se relaciona con este consumo las bases del tratamiento son:
Tratamiento inicial: Benzodiacepina intravenosas (midazolam, diazepam)
a dosis bajas (clase I/B), para el tratamiento del dolor, de los efectos car-
diovasculares (taquicardia, hipertensin) y del SNC (agitacin), seguido
de AAS y nitroglicerina (clase I/C y I/B respectivamente). Es controvertido
el uso de beta bloqueantes (clase III/C), incluyendo los que comparten
propiedades alfa bloqueantes (la relacin bloqueo alfa/beta en labetalol
es 1/7) ya que la cocana inhibe la recaptacin de neurotransmisores y
esto favorece la ocupacin de los receptores alfa aumentando la vaso-
constriccin coronaria. Si la hipertensin persiste valorar la administra-
cin de nitroprusiato.
La ACTP p es el tratamiento de eleccin. La fibrinolisis es la segunda opcin,
si no hay ACTP primaria disponible, confirmando un ST persistentemente
elevado despus del tratamiento inicial. Es importante en estos pacientes
una valoracin electrocardiogrfica contnua antes de de infundir el fibri-
noltico por la posibilidad de que se trate de un vasoespasmo (o la presen-
tacin de cambios electrocardiogrficos que semejan un SCACEST, como
la repolarizacin precoz o complejos QRS con punto J elevado).
Medio de traslado
Los pacientes diagnosticados de SCACEST deben ser trasladados al hospital
en UVI mvil. Siempre que sea posible, segn disponibilidad de recursos lo-
cales, el paciente debera ser trasladado a un centro con disponibilidad de
ICP aunque se haya realizado fibrinolisis extrahospitalaria.
Informacin al paciente/familiares
El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su
riesgo. Est sufriendo un ataque cardiaco (un problema coronario, un infarto
de miocardio), una arteria coronaria se ha obstruido y hay que resolverlo lo
antes posible. Tenemos que administrarle medicacin y trasladarle urgente-
mente al hospital para que le hagan un cateterismo / tenemos que tratarle
inmediatamente administrndole un frmaco que puede disolver el cogulo.
Tiene riesgo, complicaciones con posibles sangrados pero el beneficio es
mucho mayor. Es indispensable abrir la arteria.
Seguridad del paciente
Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG, con especial
atencin a la afectacin de VD en los infartos inferiores.
Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto.
Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de fr-
macos antiarrtmicos o vasoactivos.
Se debe valorar especficamente el riesgo de sangrado de cada paciente
y ajustar los tratamientos al mismo.
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Los pacientes con SCACEST requieren una evaluacin continua y un re-
conocimiento y tratamiento precoz de posibles complicaciones. Las ms
frecuentes: elctricas, fallo de bomba y afectacin de VD.
Verificar y anotar el peso del paciente cuando se administre fibrinoltico.
Tenecteplasa se inactiva con suero glucosado por lo que si se usan (por ejem-
plo en la dilucin de NTG, que por otra parte se puede preparar con suero fi-
siolgico) hay que lavar la va con al menos 10 cc de SSF, previo a su infusin.
Se deben anotar las dosis y tiempo de administracin de frmacos para
facilitar la continuidad asistencial y evitar sobredosificacin.
ANEXO
Preparacin Tenecteplasa (TNK-tPA)
Diluir el vial con el agua de la jeringa precargada (con todo su contenido).
El producto no debe formar espuma.
La dilucin se debe conseguir con movimientos suaves y circulares. Debe
ser transparente, incolora (o de color amarillo claro) y sin partculas.
No aadirle ningn otro medicamento a la solucin inyectable.
La solucin es incompatible con suero glucosado.
Asegurarse de que el vial y la jeringa estn totalmente conectados, pre-
sionando la jeringa hacia abajo hasta que se note un clic.
Comprobar cuidadosamente que no haya fugas de lquido.
Inyectar la dosis requerida como bolo nico en aproximadamente 5-10 segundos.
Lavado de la va con SSF para asegurar la correcta administracin.
Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento
ACV isqumico en los 6 meses precedentes.
Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central o malforma-
cin auriculoventricular.
Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las
3 semanas precedentes).
Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes.
Alteracin hemorrgica conocida (excepto menstruacin).
Diseccin artica.
Punciones no compresibles en las 24 h previas (como biopsia hep-
tica, puncin lumbar).
< 60 kg 30 mg (6.000 U/6ml)
60,0 - 69,9 kg 35 mg (7.000 U/7ml)
70,0 - 79,9 kg 40 mg (8.000 U/8ml)
80,0 - 89,9 kg 45 mg (9.000 U/9ml)
> 90 kg 50 mg (10.000 U/10ml)
Tenecteplasa. Dosis ajustada al peso (no infundir con suero glucosado):
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Contraindicaciones relativas
Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes.
Tratamiento anticoagulante oral.
Embarazo o la primera semana posterior al parto.
Hipertensin refractaria
(1)
(presin sistlica > 180 mmHg o presin
diastlica > 110 mmHg).
Enfermedad heptica avanzada.
Endocarditis infecciosa.
lcera pptica activa.
Resucitacin refractaria.
(1)
En pacientes con IAM de bajo riesgo sera una contraindicacin absoluta.
Complicaciones en la fase aguda del SCACEST:
Nota: No es objetivo de esta gua describir el tratamiento de las posibles
complicaciones agudas del SCACEST, no obstante, como referencia, se
muestra un breve resumen de las ms frecuentes y los aspectos clave
en su tratamiento.
Killip II Nitratos + furosemida (20-40 mg). Los pacientes con
insuficiencia renal o tratamiento con diurticos, pue-
den requerir dosis ms altas.
Killip III VMNI
(1)
+ furosemida + cloruro mrfico (1-5 mg) + ni-
tratos (0,25 mg/kg/min en aumento cada 5 minutos
hasta descenso de TAS 30% de la inicial).
Killip IV Dopamina 5-20 microgramos/kg/min.
Infarto de VD IAM inferior + ST elevado en precordiales derechas + hi-
potensin + distensin venosa yugular + campos pulmo-
nares claros: Carga/s de volumen de 250-500 ml de SSF
(control hemodinmico y auscultacin pulmonar). Si no
hay respuesta, dobutamina 2-20 microgramos/kg/min.
Fallo de bomba y shock
(1)
El uso de Ventilacin mecnica no Invasiva en los pacientes con isquemia aguda
est en debate. No se ha podido demostrar que empeore el cuadro isqumico, por
lo que la Sociedad Europea de cardiologa incluye su uso en la ltima revisin
(2012) de su GPC sobre tratamiento con elevacin de ST.
TV (mono/polimrfica) estable
Amiodarona 150 mg durante 10 min (puede aadirse 150 mg suplemen-
tarios durante 10-30 minutos) y perfusin 1 mg/min durante 6 horas.
Fibrilacin Auricular estable
(control de FC + anticoagulacin HBPM)
Si ausencia de IC, bloqueo AV: Diltiazem 0.25 mg/kg durante 2 min.
Si se quiere reducir RVR y mejorar funcin de VI: Amiodarona 150 mg
durante 10 min (puede aadirse 150 mg suplementarios durante 10-
30 min) y perfusin 1 mg/min durante 6 horas.
Si disfuncin grave de VI y/o IC: Digoxina 0.25 mg.
Bradicardia sinusal, bloqueo AV 2 grado tipo II,
Bloqueo AV 3
er
grado con hipotensin o insuficiencia cardiaca
Atropina 0,5 mg, repetir hasta 2 mg o 0.04 mg/kg. En el BAV 2 grado
con QRS ancho puede tener efecto paradjico incrementando el blo-
queo y transformndolo en uno completo.
En el BAV completo suele ser ineficaz, aunque transitoriamente puede
aumentar la frecuencia de descarga de los marcapasos subsidiarios.
Marcapasos si fracasa atropina.
Bloqueo AV de 1
er
grado
No requiere tratamiento.
Arritmias y alteraciones de la conduccin
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Objetivos:
Identificacin del cuadro y diagnstico.
Aplicacin de medidas bsicas.
Estratificacin de riesgo y tratamiento ajustado al riesgo.
SCASEST
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
411.1 Angina Inestable
410.7 IAM subendocrdico
GRUPO Variables
1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes (cardiopata
isqumica, factores de riesgo cardiovascular,
insuficiencia renal y tratamientos previos)?
1.2. Est reflejada la edad y sexo del paciente?
1.3. Se describe el cuadro clnico (Dolor tpico/at-
pico, desencadenantes, mejora con NTG)?
1.4. Se anota la hora de inicio del dolor?
2 Exploracin 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia?
Fsica 2.2. Se describe perfusin y/o llenado capilar?
2.3 Se describe la auscultacin cardaca?
3 Exploraciones 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?
Complementarias 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria?
2
?
3.5. Hay ECG de 12 derivaciones informado?
4 Tratamiento 4.1. Se aplica el estndar bsico de trata-
miento en SCA?
(A)
.
5 Evolucin 5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, si-
tuacin hemodinmica/constantes, complica-
ciones, nuevo ECG si el dolor cede o cambia)?
6 Diagnstico 6.1. Existe una valoracin del riesgo del paciente
(TIMI o valoracin clnica sin escala numrica?
6.2. Es congruente el contenido de la historia y
el diagnstico principal?
7 Traslado 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado ade-
cuado en los pacientes con SCA?
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Diagnstico
El diagnstico se basa en el cuadro clnico y el ECG. Es importante tener
en cuenta que hasta un 20% de los cuadros de SCASEST/AI estn ocasio-
nados por factores extrnsecos a problemas coronarios agudos (rotura de
placa y trombosis), siendo cuadros de Angina Inestable secundaria a otros
factores en los que es imprescindible corregir la causa:
Aumento del consumo de oxgeno (fiebre, taquicardia, hipertensin...).
Disminucin del aporte sanguneo (hipotensin).
Disminucin en el aporte de oxgeno (anemia, hipoxemia).
Las presentaciones clnicas del SCASEST/AI recogen:
Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.
Angina grave de nueva aparicin (angina de inicio).
Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con ca-
ractersticas de angina de gravedad (angina in crescendo o progresiva).
Angina post-IM (cuando se produce dentro del mes siguiente a un IAM).
Estratificacin de riesgo.
El pronstico de los pacientes con AI/SCASEST depende del riesgo indivi-
dual y del tratamiento ajustado a ese riesgo (la mortalidad y complicaciones
en los siguientes 14 das pueden variar de 1 a 8 en funcin de dichos pa-
rmetros). Hay varios sistemas de estratificacin, los ms usados son el
TIMI Risk Score y el GRACE, (ms completo pero difcil de aplicar en el
medio extrahospitalario), sistemas de puntuacin por variables que estiman
la mortalidad en funcin de la suma total. Aunque las estimaciones clnicas
tradicionales para valorar el riesgo inicial de un paciente son tambin de
utilidad, no expresan el riesgo de manera objetiva, ni permite comparar
riesgo.
TIMI 2: SCASEST de riesgo bajo.
TIMI 3-4: SCASEST de riesgo intermedio.
TIMI 5-7: SCASEST de riesgo alto.
Edad > 65 aos.
3 FRCV (diabetes
*
, HTA, hipercolesterolemia, fumador).
Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angio-
grafa).
Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm.
2 episodios anginosos en las 24 h previas.
Presencia significativa de marcadores de dao miocrdico.
Uso de aspirina en los 7 das previos.
(*)
, Aunque en la actualidad se sabe que la diabetes es un factor de riesgo diferen-
cial, con un peso especfico muy importante como factor de riesgo, en el TIMI Risk
Score todos tienen el mismo peso.
1.- TIMI Risk Score. (cada variable vale 1 punto)
Diagnstico clnico Dolor torcico tpico / presentaciones atpicas -
por localizacin, irradiacin, caractersticas del
dolor e, incluso, por ausencia del mismo- (cua-
dro vegetativo, confusional, disnea o sncope
como equivalentes anginosos).
Diagnstico
electrocardiogrfico El valor diagnstico y pronstico (ver estratificacin
de riesgo) del ECG es importante cuando presenta
cambios coincidentes con la clnica: Cambios transi-
torios del ST (ascenso o descenso) 0,5 mm (0,05
mV) o T invertida simtrica (sugerente de isquemia)
> 2 mm (0,2 mV) en 2 o ms derivaciones contiguas.
Un ECG inicial normal no excluye el SCASEST.
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Se debe considerar paciente de alto riesgo a los SCASEST que pre-
sentan:
Los pacientes de alto riesgo se benefician de las medidas generales + tra-
tamiento intervencionista precoz (primeras 24 horas con al menos un criterio
principal de alto riesgo y hasta 72h en el resto de los casos), apoyado por
una triple terapia antiagregante aadiendo un antiplaquetario anti IIb-IIIa.
Criterios de alto riesgo con indicacin de manejo invasivo
Primarios:
Aumento o disminucin relevante de la troponina (segn la precisin
de la determinacin).
Cambios dinmicos en el segmento ST u onda T (sintomticos o silentes).
Secundarios
Diabetes mellitus.
Insuficiencia renal, tasa de filtracin glomerular calculada (TFGc) < 60
mL/min./1,73 m2).
Funcin ventricular izquierda reducida (fraccin de eyeccin < 40%).
Angina postinfarto temprana.
Angioplastia reciente.
Previo a la ciruga de derivacin aortocoronaria.
Clasificacin de riesgo intermedia a alta segn puntuacin GRACE
(Global Registry of Acute Coronary Events).
Medidas Generales:
(A) Estndar bsico de tratamiento
El diagnstico de los pacientes de bajo riesgo implica una duda diagnstica
razonable, especialmente cuando se carece de parmetros analticos espe-
cficos. Por criterios de seguridad se recomienda no abordar tratamientos
que comportan riesgo hasta obtener una confirmacin diagnstica completa.
Para mantener Sat O2 > 90% y en primeras horas ante persistencia de
dolor intenso o evidencia de problemas respiratorios. Evitar FiO2 altas
(salvo desaturacin mantenida).
Antiagregacin (1 solo frmaco)
AAS
Siempre, salvo contraindicacin (alergia, ulcus ac-
tivo), 150-300 mg masticada y tragada (evitar con
recubrimiento entrico). Se puede administrar IV
250-500 mg si no es posible la va oral.
El uso previo de AAS, en tratamiento antiagregante como
prevencin primaria o secundaria, no anula ni contrain-
dica la necesidad de esta dosis ante un evento agudo.
Clopidogrel
Alternativa, cuando hay contraindicacin a AAS 300
mg en una toma (si ya toma clopidogrel, dar 75mg).
Doble Antiagregacin*
Emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en
riesgo intermedio).
AAS+Clopidogrel
AAS 150-300mg + clopidogrel 300 mg.
(75mg si toma previamente).
AAS+Prasugrel
1
AAS 150-300mg + Prasugrel 60 mg. En pacientes
de alto riesgo, diabticos, con anatoma coronaria
conocida, en los que se prev ICP precoz.
AAS+Ticagrelor
2
AAS 150-300mg + Ticagrelor 180 mg (se puede
usar en los pretratados con clopidogrel).
I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno
II. Antiagregantes
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*El uso prehospitalario de los nuevos antiagregantes (Prasugrel y Ticagrelor)
est pendiente de ensayos actualmente en marcha. Ambos, Prasugrel y Ti-
cagrelor, tienen indicacin I B. En general, su uso actual (pre e intrahospi-
talario) se debe centrar en los grupos donde la relacin riesgo/beneficio
resulta ms favorable, incluyendo a los pacientes que presentan resistencia
al efecto del clopidogrel y valorando sus posible coste/efectividad. Su in-
dicacin en otro tipo de pacientes vendr determinada por nuevos ensayos
y por la posibilidad de individualizar el tratamiento antiplaquetario.
1
Prasugrel est contraindicado en pacientes > 75 aos o antecedentes de
ACVA/AIT o bajo peso corporal (<60 kg).
2
Ticagrelor est contraindicado en pacientes con antecedentes de san-
grado intracraneal o insuficiencia heptica grave. Se desaconseja en pa-
cientes con enfermedad sinoauricular avanzada o bloqueo AV de
segundo o tercer grado.
Ver esquema general de antiagregacin pginas 35-36.
Emplear en pacientes de alto riesgo (opcional en riesgo intermedio).
El riesgo de sangrado se incrementa notablemente cuando se usan di-
ferentes anticoagulantes en el mismo episodio agudo, por lo que es ne-
cesario consenso con hospital de destino para evitar cambios en el tipo
de heparinas utilizadas.
Fondaparinux Dosis 2,5 mg subcutnea (contraindicado en IR grave
con aclaramiento de creatinina < 30 mL/h).
Presenta un mejor perfil de riesgo frente a complica-
ciones hemorrgicas, por lo que es el tratamiento de
eleccin en pacientes con mayor riesgo de sangrado
**
Enoxaparina 1 mg/kg subcutneo cada 12h.
La primera dosis puede precederse de 30 mg IV en bolo,
salvo en pacientes de alto riesgo de sangrado
**
en los
que la dosis total es 1 mg/kg subcutnea en 24h.
Heparina Na Bolo inicial 60 UI/kg, mximo 5.000 UI y perfusin
12 UI/kg/h (mximo 1.000 UI/h. Indicada solo en
caso de ir a una ICP urgente).
(**)
Alto riesgo de sangrado:
Bajo peso (< 67Kg). Edad 75 aos. Insuficiencia renal creatinina 2,5 mg/dL en
hombre y 2 mg/dL en mujeres. Bajo nivel de hemoglobina.
III. Anticoagulacin: Usar uno de los siguientes frmacos
En estos pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda que la dosis
de enoxaparina sea de 1mg/Kg/24h (es imprescindible monitorizar funcin
renal y ajustar dosis). En caso de insuficiencia renal grave se recomienda usar
heparina no fraccionada (Heparina sdica). Aunque no hay evidencias sobre
la dosis de Clopidogrel, puede ser razonable dar inicialmente solo 75 mg
cuando se sospeche que el riesgo de sangrado es marcadamente elevado.
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Aspectos recomendables (recoger datos sobre)
Antecedentes de CI y diabetes. Registrar glucemia.
Caractersticas del dolor y hora de inicio.
Clase killip.
Riesgo individualizado (TIMI Risk Score o similares).
Trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio.
Evolucin durante el episodio.
Situacin al ingreso.
Nitroglicerina Tratamiento de eleccin. Contraindicada cuando:
TAS < 90 mmHg.
FC > 120 < 50 lpm.
Uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24h
para el sildenafilo y 48h para el tadalafil).
NTG SL 0,4 mg/5 min. Hasta 3 dosis.
NTG IV Iniciar a 10 microgramos/min, con aumentos de 5-10
microgramos/min cada 5 min, hasta conseguir alivio
sintomtico o modificar la presin arterial. (Suspender
cuando la PAS < 90 en normotensos o con cadas de la
PAM > 25% en pacientes hipertensos).
Betabloqueantes
En ausencia de contraindicaciones***.
Atenolol (vida media larga)
2,5-5 mg IV lento en 2-4 min. Puede repetirse misma
dosis a los 10 min.
Metoprolol (vida media media)
5 mg IV lento en en 2-4 min. Repetir misma dosis a
los 5 min. hasta 15 mg.
Propranolol (vida media media)
0,5 -1 mg IV en bolo lento (1-2 min.).
Esmolol (vida media corta).
Dosis de carga de 0,5 mg / kg en 3-5 min.
Perfusin 50-300 microgramos /kg/min.
(***)
El uso de Betabloqueantes en las primeras 8 horas debera restringirse a pacientes
muy especficos (sintomticos, estables Killip <III, taquicardia, hipertensin). En estos
pacientes se puede usar la va intravenosa. En los de riesgo moderado-bajo la va oral
es la eleccin (consensuar con hospital de destino para evitar riesgos al paciente).
Consultar anexo sobre el Tratamiento con betabloqueantes y sus contradicciones
relativas (SCASEST y SCACEST).
IV. Tratamiento antiisqumico
En el SCASEST es prioritario tratar la isquemia por lo que el empleo de
opiceos se debe considerar siempre despus de un tratamiento antiis-
qumico adecuado. Los opiceos tratan el dolor no la causa, por lo que
podran enmascarar e infravalorar la isquemia real.
Morfina 2-4 mg cada 5-10 min. No recomendable pasar 15 mg en total.
Meperidina Posible alternativa en vagotona severa, 25-40 mg cada
5-10 min. No recomendable pasar de 150 mg en total.
V. Analgesia
Inhibidores de la bomba de protones: Se recomienda un inhibidor (prefe-
rentemente no omeprazol ni esomeprazol) cuando se use antiagregacin doble.
Estatinas: Se debe dar de forma precoz una alta dosis de estatinas (80 mg
de atorvastatina preferentemente). Consensuar su administracin extrahos-
pitalaria, sobre todo en pacientes de alto riesgo, con el hospital de destino.
Bloqueadores de los canales de calcio: Se deben usar cuando existen
contraindicaciones para betabloqueantes y en pacientes con angina va-
soespstica. No se debe utilizar nifedipino u otros dihidropiridnicos a
menos que se combinen con bloqueadores beta (III-B).
VI. Otros tratamientos
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Medio de traslado
Los pacientes diagnosticados de SCASEST deben ser trasladados al hos-
pital de referencia en UVI mvil (ambulancia medicalizada).
El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y
su riesgo: est sufriendo un problema cardiaco (un problema coronario,
una angina de pecho), tenemos que controlar el dolor y asegurar su traslado
al hospital en las mejores condiciones. Necesita estar en observacin y
que le repitan una serie de exploraciones.
Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG.
Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto
con el empleo de vasodilatadores y betabloqueantes.
Se debe evitar el cruce de anticoagulantes por el mayor riesgo de san-
grado (continuidad asistencial con el hospital de referencia).
Se debe evitar que la analgesia con mrfico enmascare el dolor antes
de un tratamiento antiisqumico efectivo.
Valorar el uso de medicacin por va oral por el riesgo de repetir dosis
en hospital (sobredosificacin) (seguridad en la transferencia).
Notas clnicas
Los sntomas atpicos son ms frecuentes en jvenes (25-40 aos), y
en 75 aos, mujeres, pacientes diabticos o con insuficiencia renal
crnica (que per se es un marcador de mal pronstico).
Los episodios de bloqueo transitorio de rama se asocian frecuentemente
con isquemia miocrdica.
La inversin profunda y simtrica de la onda T en precordiales se asocia
con frecuencia a lesiones proximales de la DA o lesiones de tronco (en
este caso es frecuente la depresin del ST en 6 derivaciones).
La troponina es un marcador de dao miocrdico (isqumico o no). Se
detectan en sangre a partir de las 3 h desde inicio de sntomas. Una
nica determinacin negativa no sirve para descartar su elevacin (salvo
en episodios que ocurrieron ms de 12 h antes de la determinacin).
Anexo
Contraindicaciones al Tratamiento con beta-bloqueantes
Ms que contraindicaciones absolutas o relativas, se deben valorar segn
el riesgo/beneficio que supone para el paciente su administracin (en
fases agudas se debe ser especialmente cauto).
Frecuencia cardiaca < 60 s/min.
TAS < 100 mm Hg.
Moderado o severo fallo de VI.
Signos de hipoperfusin perifrica.
Intervalo PR > 0,24 sg.
Bloqueo AV de 2 o 3 grado.
EPOC severo.
Historia de asma.
Enfermedad vascular perifrica severa.
Diabetes mellitus insulino-dependiente.
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Esquema general de antiagregacin en el SCA
Consideraciones
Tanto Prasugrel como Ticagrelor han demostrado mayor ecacia que el clopidogrel en diversas condiciones.
La eleccin del segundo antiagregante debe ser fruto del consenso con el hospital de destino, primando la relacin riesgo/benecio
para cada paciente individualizado.
Existen pacientes que no responden al clopidogrel. Es una indicacin de prasugrel-ticagrelor en caso de pacientes con SCA que toman
clopidogrel previamente.
Clopidogrel. Es el nico estudiado con tratamiento brinoltico. La dosis 300-600 mg para ACTPp depende de los protocolos de cada la-
boratorio de hemodinmica.
Ticagrelor. Menor vida media. Contarindicado con antecedentes de ACVA hemorrgico. Desaconsejado en caso de disfuncin sinusal,
bloqueo AV o enfermedad pulmonar grave/avanzada.
Prasugrel. Contraindicado con antecedentes de AIT / ICTUS, mayor riesgo de sangrado, peso < 60 kg y edad > 75 aos. Especialmente
indicado en pacientes diabticos con SCACEST y derivado para ACTPp o con anatoma coronaria conocida.
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El diagnostico y tratamiento de las arritmias ocupa un lugar importante en
la atencin urgente y emergente. Una arritmia puede ser la causa por la
que consulta el paciente (una taquicardia supraventricular en un paciente
joven),presentarse como complicacin de otro cuadro (una taquicardia ven-
tricular en el seno de un IAM) o ser una comorbilidad asociada, especial-
mente en los pacientes de mayor edad (enfermedad del seno, fibrilacin
auricular). Es imprescindible separar su tratamiento en fase aguda, cuando
son causa de sntomas importantes o se presentan complicando cuadros
con marcado riesgo potencial, de su enfoque y tratamiento a largo plazo.
El tratamiento agudo exige una adecuada valoracin clnica y un diagns-
tico electrocardiogrfico acertado, primando siempre la estabilidad clnica
y la seguridad del paciente.
Por este motivo pueden ser tiles las siguientes consideraciones:
Organizacin de los ritmos cardiacos
En electrocardiografa, ritmo significa origen. La gnesis de los ritmos car-
diacos est organizada para asegurar que si se produce un fallo en el mar-
capasos original (ndulo sinusal), otra estructura, con menor frecuencia de
descarga (nodo A-V 40-60 lpm y Purkinje 40 lpm en el adulto), pueda tomar
el control y evitar que se produzca una asistolia (figura 1). En este sentido,
cuando se produce una bradicardia (que no sea sinusal) hay que considerar
primero la necesidad de tratamiento (sntomas, riesgo de asistolia) y en se-
gundo lugar cual es la causa por la que el nodo sinusal no funciona. Adems,
si se usan frmacos que puedan inhibir los ritmos de escape, (marcapasos
secundarios), se puede comprometer seriamente al paciente. Si en lugar de
descender la escalera como ocurre en las bradicardias, alguna estructura
toma el mando sustituyendo al nodo sinusal, con frecuencias superiores a
100 lpm, el planteamiento general ser controlar la frecuencia cardiaca y/o
acabar con ese ritmo, algo que no siempre se puede hacer.
ARRITMIAS. Consideraciones Generales
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Causas de QRS ancho
Se considera ancho cuando el QRS 12 msg. Traduce un retraso en la
despolarizacin de los ventrculos y su importancia radica en situar el ori-
gen del complejo. Se puede producir por alguna de las siguientes causas:
1. Origen ventricular. Despolarizacin de los ventrculos en frente de
onda clula a clula.
2. Origen supraventricular que se conduce con alguna de las siguientes
posibilidades:
Existencia de bloqueo de rama previo (conocido o no).
Bloqueo de rama transitorio, desencadenado habitualmente por fre-
cuencias cardiacas elevadas (conduccin aberrante).
Existencia de una va anmala (preexcitacin).
Aspectos clnicos prcticos
La situacin clnica del paciente prima sobre un diagnstico electrocardio-
grfico preciso. Se deben buscar signos y sntomas de la situacin hemo-
dinmica del paciente.
Signos de bajo gasto: confusin o bajo nivel de conciencia hipoperfusin,
cianosis, frialdad, hipotensin grave mantenida.
Dificultad respiratoria grave / edema agudo de pulmn (taquipnea, cre-
pitantes, trabajo respiratorio intenso).
Dolor torcico severo y prolongado.
Es recomendable palpar pulso central y perifrico y comparar. Puede
ser muy revelador ante bradicardias, ritmos bigeminados que se obser-
van en la monitorizacin y taquicardias muy rpidas y/o irregulares.
La tolerancia hemodinmica no indica el origen de la taquicardia
(TV/TSV). Fundamentalmente la situacin hemodinmica va a depender
de tres aspectos: la funcin ventricular del paciente (principal determi-
nante), la frecuencia cardiaca y el tiempo que mantiene esa frecuencia.
La anamnesis debe buscar datos de enfermedades cardiacas (estruc-
turales o elctricas) o con repercusin cardiaca as como posibles an-
tecedentes familiares de muerte sbita.
Ante una taquicardia con QRS ancho, la presuncin diagnstica y su tra-
tamiento deben siempre establecerse atendiendo a un posible origen
ventricular. La cardiopata estructural es el primer factor a considerar
como indicio con gran valor predictivo positivo de origen ventricular.
Adems de la situacin clnica del paciente, los hallazgos electrocardiogr-
ficos que deben influir en la toma de decisiones son: la morfologa del QRS,
ancho-estrecho, la regularidad del ritmo y la relacin aurculo-ventricular.
La cardioversin elctrica es una tcnica tan segura o ms que la far-
macolgica. Es imprescindible cuando existe inestabilidad hemodin-
mica o alto riesgo potencial de complicacin. En estos casos, el nico
frmaco que se puede usar como intento previo, por su rapidez de ac-
cin y efectividad, es la adenosina.
La combinacin de frmacos antiarrtmicos tiene riegos tanto proarrtmicos
como de inducir fallo ventricular por depresin de la contractilidad miocrdica.
El manejo del episodio agudo exige, siempre que sea posible por la segu-
ridad del paciente, la documentacin de la arritmia mediante un ECG com-
pleto de 12 derivaciones durante y despus del episodio si este se revierte.
Es relativamente frecuente que bradicardias con frecuencias cardiacas
bajas, entre 40 y 50 l.p.m., sean bien toleradas.
Todas las arritmias que cursan por primera vez y requieren tratamiento an-
tiarrtmico deben estar un periodo de tiempo en observacin hospitalaria.
En este caso y en los que han cursado con inestabilidad hemodinmica o
signos de gravedad, se debera proceder a traslado medicalizado.
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TAQUICARDIAS
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
Taquicardia auricular.
427.0 Taquicardia supraventicular paroxstica.
427.1 Taquicardia ventricular paroxstica.
427.2 Taquicardia paroxstica neom.
Taquicardias Taquicardia sinusal.
regulares Taquicardias Supreventriculares (TSV).
Taquicardia por reentrada nodal AV.
(TRNAV, tipo ms comn de TSV).
Taquicardia por reentrada debida a va anmala
(tipo WPW).
Aleteo o fluter auricular con conduccin regular
(normalmente 2:1).
Taquicardias Fibrilacin Auricular.
irregulares Fluter auricular con conduccin variable.
I. Taquicardias QRS estrecho (ms frecuentes)
Taquicardias Taquicardia ventricular (TV) monomrficas.
regular Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama.
QRS ancho TV polimrficas.
TV con morfologa del QRS cambiante.
TV polimrfica en torsade de pointes.
Taquicardia FA con preexcitacin ventricular (WPW).
irregular FA con bloqueo de rama.
QRS ancho
II. Taquicardias QRS ancho
Objetivos:
Diagnstico de la taquicardia.
Identificacin de la necesidad de tratamiento.
Aplicar tratamiento adecuado (inestables vs estables,
QRS estrecho vs QRS ancho).
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GRUPO Variables
1 Anamnesis 1.1. Se describe el cuadro clnico motivo de consulta?
1.2. Se describen antecedentes (generales/cardiacos/episodios similares) y tratamientos previos?
2 Exploracin Fsica 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia?
2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?
2.3. Se describe perfusin y/o llenado capilar?
2.4. Se describe la auscultacin cardaca?
2.5 Se describe tolerancia hemodinmica
(1)
?
(aplicar cuando no se trata y la exploracin fsica/constantes son dudosas o cuando se aplica tratamiento).
3 Exploraciones 3.1. Se ha realizado ECG 12 derivaciones (si el estado clnico del paciente lo permite) o monitorizacin.
complementarias 3.2. Est registrada la Frecuencia Cardiaca?
3.3. Est registrada la Frecuencia Respiratoria?
3.4. Est anotada la Tensin Arterial?
2
?
4 Tratamiento 4.1. Se aplican las medidas generales?
4.2. Se aplica el tratamiento adecuado conforme a la situacin clnica del paciente
(2)
?
5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (situacin hemodinmica/cambio de ritmo cardiaco/sintomatologa)?
5.2 Se realiza nuevo ECG (o se documenta con tira de monitorizacin), cuando cesa o se modifica la taquiarritmia?
6 Diagnstico 6.1. Es congruente el contenido de la HC y el ECG con el tratamiento del paciente?
7 Traslado 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
(1)
Signos de mala tolerancia hemodinmica o FC muy elevadas:
Signos de bajo gasto cardiaco: mala perfusin, bajo nivel de conciencia.
Insuficiencia cardiaca con marcada disnea o signos de fallo cardiaco (crepitantes marcados hasta edema agudo de pulmn).
Dolor precordial severo persistente.
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(2)
Tratamiento de las taquicardias
Medidas Generales:
Monitorizacin continua.
Administracin de oxgeno.
Canalizacin de va perifrica.
Valorar estabilidad hemodinmica.
Medidas Especficas.
Sedo/analgesia, disposicin de material para ventilar y aislar va area.
Cardioversin elctrica sincronizada (hasta 3 intentos)
(3)
.
Taquicardias 200 J Monofsicos / 120-150 Bifsicos.
QRS ancho y FA
Taquicardias QRS estrecho 100 J Monofsicos / 70-120 Bifsicos.
y flutter aricular
Amiodarona (despus Dosis carga: 300 mg IV en 10-20 min.
de cardioversin fallida) Dosis mantenimiento: 900 mg en 24h.
Siguientes Choques Tras dosis carga amiodarona si persiste
inestabilidad.
Cardioversin Incrementar nivel de descarga (+ 50 J
bifsico-100 J monofsico).
( 3 )
Dado el efecto inmediato y fugaz de la adenosina, en las taquicardias de QRS
estrecho regulares (presumiblemente supaventriculares) se puede intentar la car-
dioversin con adenosina previa a la elctrica.
Taquicardias Mal Toleradas
(independientemente de la morfologa del QRS)
Taquicardias Regulares con QRS estrecho
Maniobras vagales: maniobra de Valsalva, reflejo nauseoso y masaje
de seno carotdeo (se debe auscultar antes ambas cartidas, contrain-
dicado en pacientes > 65 aos).
Adenosina IV cada 1-2 min: 6 mg - 12 mg - 12 mg. Contraindicada
en asmticos y pacientes con enfermedad coronaria.
Si la adenosina est contraindicada o fracasa
Antagonistas del Calcio
Diltiazem: 0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg.
Verapamilo: 2,5-5 mg IV en > 2 min. Repetir cada 15 min. Mximo:
20 mg. Contraindicado en hipotensin o disfuncin ventricular grave.
Beta Bloqueantes
Atenolol
5 mg IV en 2-5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 10 mg.
Metoprolol
5 mg IV en 2-5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 15 mg.
Esmolol
0,5 mg en 1 min. + 0,05 mg/min. durante 4 min.
Propanolol
0,1 mg/kg a velocidad 1 mg./min. Mximo 10 mg.
Amiodarona
Indicada como segunda opcin (fallo de maniobras vagales, ADP
y bloqueantes nodo A-V).
Dosis: 300 mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24 h.
Tratamiento de TSV en embarazadas: Recomendacin tipo I: manio-
bras vagales, adenosina (segn pauta habitual) y cardioversin elc-
trica. Tipo IIa: metoprolol y propranolol, IIb: diltiazem o verapamil
(pautas habituales). El atenolol no est indicado (IIIc).
Taquicardias Estables I
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Taquicardias QRS ancho / Taquicardias ventriculares
Se debe considerar TV toda taquicardia QRS ancho cuando el paciente
cursa con un posible SCA o tienen antecedentes de IAMEST previo (sobre
todo en los 3 aos anteriores) o tiene cardiopata estructural.
Morfologa: pueden ser:
Monomorfas: una sola morfologa de complejo.
Polimorfas: cambia la morfologa del complejo. Dentro de las TV po-
limorfas se encuentran las TV en torsin de puntas, en las que la po-
sitividad (puntas) del complejo parece girar entorno a la lnea
isoelctrica.
Duracin: es importante distinguir entre:
TV sostenida, cuando dura ms de 30 seg. o, aunque tenga menor
duracin, requiere tratamiento por inestabilidad hemodinmica.
TV no sostenida, cuando cesa espontneamente en menos de 30 seg.
Tienen indicacin de tratamiento los episodios de TV sostenida (mono
y polimorfas) y las TV polimorfas recurrentes aunque no sean sos-
tenidas.
TV en tormenta (tormenta elctrica ventricular). Sndrome clnico en el
que se repiten con mucha frecuencia rachas de TV que requieren car-
dioversin. Suele estar ligado a isquemia miocrdica aguda.
Taquicardias QRS ancho/TV monomrficas
Procainamida
Dosis inicial: 50 mg (0,5 mL) IV en 1 min, que se puede repetir de ser
necesario cada 5 min hasta la reversin o aparicin de efectos se-
cundarios.
Tambin se puede administrar la dosis inicial en dilucin: Diluir 100
mg (1 mL) en 10 mL SSF SG5% (concentracin 10 mg/mL). Admi-
nistrar 5 mL en 1 minuto.
Se debe controlar la TA y la anchura del QRS (suspender si > 50% del
QRS, hipotensin o dosis mxima 17 mg/kg).
Dosis mantenimiento: 2-6 mg/minuto. Diluir 1g en 240 mL SSF
SG5% (concentracin 4 mg/mL). Administrar 30-60 mL/h.
Amiodarona
300 mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24h. (exige monitorizacin
continua electrocardiogrfica y de la TA).
Lidocana
Dosis inicial: 1-1.5 mg/kg iv lento ( 2 minutos), 0.5mg/kg a los 5-10
min).
Puede ser razonable administrar Lidocaina IV para el tratamiento
inicial de pacientes con TV monomrfica sostenida estable, especfi-
camente asociada a isquemia miocrdica o infarto agudo.
Tratamiento embarazadas: Recomendacin tipo I cardioversin elc-
trica. Tipo IIa: amiodarona, pauta habitual, salvo QT largo.
Taquicardias Estables II
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Situaciones especiales:
Notas clnicas:
Todos los tratamientos antiarrtmicos (incluyendo maniobras, frmacos,
tratamientos elctricos) pueden ser arritmognicos.
El uso de varios antiarrtmicos asociados, incrementa la arritmogenia y
empleados a alta dosis o en infusiones rpidas pueden provocar hipo-
tensin y/o depresin de la contractilidad miocrdica (amiodarona, pro-
cainamida, beta-bloqueantes).
Es importante obtener un ECG 12 derivaciones (inicial si est estable el
paciente y tras estabilizacin).
Taquicardias ortodrmicas. (QRS estrecho)
Son en todo similares a lo descrito en la taquicardias estables regulares
QRS estrecho (T. Reentrada Nodal AV).
Tener en cuenta:
En el caso de difcil supresin: se debe recurrir a la cardioversin.
Es posible (aunque raro) que la adenosina transforme la TSV con
participacin de va accesoria en una FA preexitada. Situacin alta-
mente comprometida y tratada en la gua FA. Apartado: FA RV rpida
y va anmala (QRS ancho preexitacin).
Taquicardias antidromicas. (QRS ancho)
Puede plantearse el diagnostico diferencial con T. Regulares QRS ancho,
incluidas TV monomrficas. Por ello al existir dudas diagnsticas son tra-
tadas con: Procainamida.
Taquicardia polimorfa en torsin de puntas (Torsades de pointes)
Es importante revisar tto. medicamentoso y posibles desequilibrios inicos.
1. Ligadas al sndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en
20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento.
2. Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias
intensas (FC < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, au-
mentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 microgramos/min).
TV polimorfa no relacionada con SDQTL
Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardiaca.
Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversin elctrica urgente.
En los episodios recurrentes de TV polimorfa est indicado el uso de beta-
bloqueantes i.v. La amiodarona puede ser til en ausencia de sndrome de
QTlargo o trastornos de repolarizacin (ver tormenta elctrica ventricular).
TSV con participacin de va accesoria. Sndrome Preexitacin (WPW)
Taquicardias QRS ancho polimrficas
Rachas incesantes de TV mono o polimorfas.
Se debe descartar desencadenantes/etiologa, habitualmente son de
causa isqumica (requiere revascularizacin urgente).
El tratamiento de eleccin en la tormenta son amiodarona y betablo-
queantes i.v.
Si se conoce o sospecha que la causa es un Sndrome de QT largo el
tratamiento es isoproterenol y sulfato de magnesio.
Hay que corregir los trastornos electrolticos, (K entre 4,5 y 5 mequ/l
y magnesio).
En el sndrome de Brugada (ver ejemplo de ECG en el sncope) el
tratamiento de eleccin es isoproterenol.
Tormenta elctrica ventricular
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El ECG post-taquicardia puede mantener de forma transitoria alteracio-
nes de la repolarizacin (inversin de onda T, descenso de ST sobre
todo), fenmeno de memoria elctrica.
La persistencia de una taquicardia regular QRS estrecho tras maniobras
vagales o ADP induce la sospecha de T auricular o flutter auricular.
La tolerancia hemodinmica no es un criterio diagnstico sobre el origen
de la taquicardia.
En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodin-
mica se recomienda traslado por EE.
Medio de traslado
Los pacientes diagnosticados de taquicardia ventricular sern trasladados
por equipo de emergencias.
Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser
trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para
los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico
cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
su riesgo est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser..., te-
nemos que ponerle un tratamiento/darle un choque elctrico. Debemos
trasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el tratamiento y
conocer la posible causa de fondo/desencadenante....
Cualquier tipo de maniobra o tratamiento empleado para interrumpir
una arritmia exige una monitorizacin continua y medidas concomitan-
tes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material para
atender una complicacin grave).
Las maniobras vagales no son inocuas. No se debe realizar masaje de
seno carotdeo en pacientes > de 65 aos y siempre se debe realiza
auscultacin carotdea previa. El masaje es siempre unilateral. La com-
presin del globo ocular est formalmente contraindicada. Es recomen-
dable tener un acceso venoso antes de realizar las maniobras
(imprescindible cuando es la primera vez que se trata as a un paciente).
En general, no se deben mezclar los frmacos antiarritmicos.
Es importante conocer los antiarrtmicos empleados y su farmacocin-
tica para esperar su efecto teraputico y tambin los posibles efectos
adversos.
Es frecuente que tras la reversin de una arritmia exista un cuadro de
cierta inestabilidad (hipotensin) que hay que observar (evaluar el estado
general postreversin) y tratar con cautela.
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Objetivos:
Identificar la Fibrilacin auricular/ Fluter (FA/FL) como causa de patologa
aguda que requiere intervencin.
En funcin de las caractersticas del cuadro clnico y del paciente se
debe atender a:
Control de la Respuesta Ventricular.
Prevencin de riesgo tromboemblico.
Considerar la posible reversin a ritmo sinusal
(*)
.
Trminos
Cardioversin: revertir la FA a ritmo sinusal mediante tratamiento qu-
mico o elctrico.
Control de la RV: conseguir una RV que implique una buena situacin
hemodinmica. En la fase aguda el objetivo debe ser
una RV entre 80 y 100 lpm.
(*)
La reversin a ritmo sinusal es imperativa en los pacientes graves (inestables). En
pacientes estables no es un objetivo prioritario. Depende de la cronologa del cuadro
(> < 48 h desde inicio de la FA) y las condiciones de seguridad del paciente.
FIBRILACIN AURICULAR
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
427.3 Fibrilacin y fluter auricular
427.31 Fibrilacin auricular
427.32 Fluter auricular
1 Anamnesis 1.1. Se describen antecedentes (cardiolgicos y
comorbilidades)/ episodios previos de FA-FL/
Tratamiento actual?
1.2. Se hace una correcta descripcin / valora-
cin clnica del episodio actual FA Fluter?
incluyendo cronologa, estabilidad hemodin-
mica, existencia de cardiopata estructural,
posibles causas o factores etiolgicos, esti-
macin de riesgo de ACV y sangrado.
2 Exploracin 2.1. Se describe nivel de conciencia?
Fsica 2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?
2.3 Se describe perfusin y/o llenado capilar?
2.4 Se describe la auscultacin cardiaca?
2.5 Se describe tolerancia hemodinmica? (apli-
car cuando no se trata y la exploracin f-
sica/constantes son dudosas o cuando se
aplica tratamiento).
3 Exploraciones 3.1. Se ha realizado e informado ECG de 12
complementarias derivaciones?
3.2. Est anotada la Tensin Arterial?
3.3. Est anotada la Frecuencia Cardiaca?
3.4. Est reflejada la saturacin O2?
4 Tratamiento 4.1. Se aplican las medidas generales (en fun-
cin de las caractersticas del cuadro)?
4.2. Se aplica tratamiento antiarrtmico especfico
adecuado segn objetivo teraputico? (puede no
requerir tratamiento/control de la FC o intento de
reversin a RS, tratamiento antitrombtico).
GRUPO Variables
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Descripcin del cuadro
Se hace una adecuada descripcin/ valoracin clnica del episodio
actual FA Fluter?
Una descripcin completa debe incluir:
Cronologa del episodio actual: inicio de la FA < 48 h / > 48 horas o des-
conocido.
Valoracin clnica hemodinmica: inestable
(1)
/ estable.
Datos sobre posible cardiopata estructural.
(2)
Posible causa, factores cardiacos o extracardiacos relacionados desen-
cadenantes o agravantes de la arritmia.
Antecedentes de episodios previos, incluyendo su manejo y resultado.
Estimacin de riesgo de ACV /tromboembolia y riesgo de sangrado.
(3)
(1)
Situacin hemodinmica inestable
Insuficiencia cardiaca: marcada disnea, signos exploratorios de fallo car-
diaco, edema agudo de pulmn.
Dolor precordial persistente, angor severo.
Signos de bajo gasto: Hipoperfusin perifrica, cuadro confusional, hi-
potensin (TAS< 90 mm Hg mantenida).
(2)
Cardiopata estructural
La existencia de cardiopata estructural, si no existen diagnsticos o infor-
mes previos, se constata bsicamente con un ecocardiograma normal.
Dado que disponer de esta prueba en la prctica clnica actual es muy im-
probable, podemos aceptar que no existe cuando en una evaluacin clnica
se cumple los siguientes criterios:
Ausencia de clnica cardiolgica o episodios previos de insuficiencia car-
diaca.
Exploracin fsica sin hallazgos cardiolgicos patolgicos.
ECG sin signos de necrosis, alteraciones especficas de la repolarizacin,
bloqueos de rama o signos de crecimiento de cavidades (La hipertrofia
ventricular leve no se considera cardiopata estructural, considerar que
si existe cuando adems de criterios de voltaje encontramos alteracio-
nes del ST-onda T).
Es deseable una Rx de trax, sin hallazgos cardiolgicos patolgicos. En
general, ante la duda razonable se primar la seguridad del paciente.
(3)
La estimacin de riesgo de ACV/tromboembolia versus riesgo de san-
grado es imprescindible en el tratamiento global del paciente con FA. Su
realizacin en el medio extrahospitalario es aconsejable, si bien no es prio-
ritaria. Si se deben conocer las escalas de estimacin de riesgo.
Clasificacin CHA2DS2-VASc (riesgo de ACV/tromboembolia).
Clasificacin HAS-BLED (riesgo de sangrado).
5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (cam-
bios de ritmo/control de la FC/tolerancia he-
modinmica)?
6 Diagnstico 6.1. Es congruente el diagnstico con el registro
ECG y la historia clnica?
7 Traslado 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
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Medidas Generales
1. Monitorizacin.
2. ECG de 12 derivaciones.
3. Saturacin de O2/administracin de Oxgeno.
4. Va venosa.
5. Buscar y tratar causas reversibles, desencadenantes o que favorecen
su persistencia (tanto en pacientes con historia de FA persistente/per-
manente como en episodios paroxsticos).
Notas clnicas
La FA es una arritmia cuya prevalencia aumenta con la edad.
Su presencia no implica necesariamente la causa principal por la que
consulta el paciente.
La decisin de la estrategia de tratamiento debe seguir a una evaluacin
clnica detenida.
Muchos cuadros de FA paroxstica se resuelven espontneamente en un plazo
de horas (< 48 h, en general en las primeras 12-24 h) por lo que se debe pon-
derar el tratamiento y el contexto general del paciente y su entorno.
En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodin-
mica se recomienda traslado por EE. De igual manera en aquellos en
los que se ha instaurado un tratamiento antiarrtmico cardioversor.
En pacientes jvenes es recomendable indagar sobre consumo de txi-
cos (alcohol, drogas, especialmente cocana), as como antecedentes
familiares de FA.
Aspectos Especficos
Se muestran a continuacin las Medidas Especficas de la Fibrilacin Auricular:
I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable.
II. FA con RV rpida y situacin clnica estable.
A. Pacientes con < de 48h de evolucin
B. Pacientes con > 48h de evolucin o tiempo de evolucin desconocido
III. FA RV rpida y Va anmala (QRS ancho Preexcitacin).
IV. FA con respuesta ventricular lenta.
V. Prevencin de riesgo tromboemblico y de sangrado
Inestable: Cardioversin elctrica
Sedoanalgesia:
Anticoagulacin: heparina sdica 60 UI/kg. En general estos pacien-
tes continan anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular,
por lo que otra alternativa puede ser 30mg IV de enoxaparina se-
guido de 1mg/kg sc (mximo 100 mg primera dosis)
(1)
La continua-
cin del tratamiento anticoagulante depender de los factores de
riesgo del paciente (decisin hospitalaria).
Cardioversin elctrica. Seleccionando una energa de 120-150-200
bifsica en una serie de 3 cardioversiones consecutivas. Si es inefec-
tiva se puede repetir Incrementando 50J bifsico el nivel de descarga.
(Con desfibrilador monofsico la secuencia sera: 200 J e incrementar
100J la siguiente descarga).
I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable
(1)
La recomendacin recogida en las guas SEC 2010 indica usar un bolo de heparina
no fraccionada y continuar con heparina de bajo peso molecular. El objetivo es con-
seguir un inicio de accin rpido. Para ese fin tambin se puede administrar una dosis
de enoxaparina iv al igual que se hace en el SCACEST. Con el objetivo de simplificar
algoritmos y, sobre todo, evitar el uso simultneo de dos tipos de heparina hemos
optado por recomendar la pauta de enoxaparina 30 mg iv seguida de la dosis va sc.
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La cronologa del episodio condiciona el tratamiento, se ha establecido el
lmite de 48h como margen de seguridad para poder intentar la reversin
a ritmo sinusal, tericamente sin riesgo tromboemblico.
Si se opta por la cardioversin con frmacos del grupo IC (flecainida y propa-
fenona) es recomendable usar frmacos que modulen la respuesta ventricular
para evitar la posible complicacin de una conduccin 1:1. En caso de car-
dioversin farmacolgica hay que administrar anticoagulacin: heparina sdica
60 UI/kg. En general estos pacientes continan anticoagulacin con heparina
de bajo peso molecular, por lo que otra alternativa puede ser 30mg iv de eno-
Estable < 48 h evolucin.
Control de la respuesta ventricular vs
(1)
cardioversin farmacolgica.
Sin Cardiopata Estructural.
Flecainida 2 mg/kg IV en 10-20 min. 200-300 mg oral.
Propafenona 2 mg/kg IV en 10-20 min. 450-600 mg oral.
Vernakalant
(2)
3 mg/kg IV durante 10 min. Segunda infusin.
2mg/kg IV durante 10 min despus de 15 min de descanso.
En caso de Flutter, es recomendable administrar un Beta-bloqueante o
Ca antagonista media hora antes para evitar una conduccin AV rpida
en el momento de la reversin a RS (que se produzca primero un en-
lentecimiento del flutter y haga una conduccin 1:1).
Con Cardiopata Estructural.
Amiodarona 5 mg /kg en 30-60 minutos + 50 mg /h de mantenimiento.
Anticoagulacin (30mg iv de enoxaparina y 1 mg/kg sc.).
(1)
El control adecuado de la frecuencia cardiaca suele hacer desaparecer la sin-
tomatologa. En estos pacientes se debe intentar la reversin a ritmo sinusal
antes de que transcurran las primeras 48h (principalmente durante las primeras
24h y, en general, lo antes posible). Es controvertida la necesidad de hacerlo
en el mbito extrahospitalario. Esta decisin se debe tomar en funcin de cada
paciente y valorando la seguridad de los tratamientos que se empleen. En la
Tabla 1: frmacos para control de la frecuencia cardiaca.
(2)
El Vernakalant est contraindicado en pacientes con presin arterial sistlica
< 100 mmHg, estenosis, artica grave, insuficiencia cardiaca (clase NYHA III y IV),
SCA en los 30 das previos o prolongacin del intervalo QT. Antes de su uso, hay
que hidratar adecuadamente a los pacientes. Se debe utilizar monitorizacin ECG
y hemodinmica.
II. A Pacientes con < de 48h de evolucin
Hoy se prefiere la posicin anteroposterior de los electrodos aunque
no es mandatorio. Pero s se debe intentar ante cardioversin fallida.
Puede ser til emplear un antiarrtmico ante cardioversiones fallidas:
Amiodarona 300 mg IV en 15-20 min (monitorizacin continua y con-
trol de la tensin arterial) y reintentar la cardioversin elctrica.
Situaciones especficas:
La cardioversin en portadores de marcapasos o DAI es segura. Es
preferible la posicin posteroanterior de los electrodos y alejar al
menos 8 cm el electrodo de la batera del dispositivo.
Evitar cardioversin en intoxicacin digitlica e hipokaliemia.
Los pacientes con disfuncin sinusal pueden requerir marcapasos
temporal al tardar en recuperar su ritmo sinusal tras el choque.
(Si es un antecedente conocido del paciente y es posible retrasar la
cardioversin, se puede intentar en medio hospitalario).
I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable. Cont.
II. FA con respuesta ventricular rpida y situacin clnica estable
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Sin Insuficiencia Cardiaca (valorar hipotensin)
Beta bloqueantes
Atenolol IV 2,5 mg IV lento (en 2-3 min), repetir a los 10 min.
Mximo 10 mg.
Metoprolol IV 2,5-5 mg IV en 2-3 min, repetir a los 10 min. Mximo 15 mg.
Esmolol IV 0,5 mg/kg en 1 min. + 0,05 mg/Kg/min. durante 4 min.
Propanolol IV 0,15 mg/kg a velocidad 1mg/min. Mximo 10 mg.
Antagonistas Calcio (No dihidropiridnicos).
Evitarlos en insuficiencia cardiaca sistlica por su efecto inotropo negativo.
Diltiazem
*
IV 0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg.
Mantenimiento entre 5-15mg/h
.
Verapamilo IV 0,0375-0,15 mg/kg (2,5-5 mg) en > 2 min,
repetir cada 20-30 min. Mximo: 20 mg.
Con Insuficiencia Cardiaca o hipotensin (**)
Amiodarona IV Se puede intentar una dosis inicial de 150 mg durante
10 min seguida de infusin 0,5-1mg/min para disminuir
riesgo de cardioversin y episodios emblicos.
En caso de no ser efectiva, la dosis estndar 5 mg/kg
en 1hora y 50 mg/h de mantenimiento.
Digoxina 0,25 mg/2h hasta 1.5 mg mximo en 24 h (se puede dar
una dosis inicial de 0.5 mg). Su efecto se inicia tras 60 min
por lo que su uso debe considerar aceptable ese retardo.
*No disponible en la actualidad en el mercado, aunque est pendiente de nuevas
gestiones.
** En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca es prioritario el tratamiento de la
misma. En muchas ocasiones la respuesta ventricular alta es reactiva a la situacin
de fallo cardiaco y su frecuencia se modula a medida que mejora ste.
Tabla 1: Frmacos para el control de la frecuencia cardiaca
En estos pacientes la opcin inicial es el control de la frecuencia ventri-
cular. Son pacientes que requieren de un periodo establecido de antico-
agulacin y pruebas complementarias antes de la cardioversin.
Control de Frecuencia Ventricular
Sin Insuficiencia Cardiaca Betabloqueantes.
Preferente oral 25-50 mg Atenolol
Usar va iv ante necesidad de inicio de
accin a corto plazo.
Antagonistas calcio.
Preferente oral 60 mg Diltiazem
Usar va IV ante necesidad de inicio de
accin a corto plazo.
Con Insuficiencia Cardiaca Amiodarona IV.
Se puede intentar una dosis inicial de 150
mg durante 10 min seguida de infusin
0,5-1mg/min para disminuir riesgo de
cardioversin y episodios emblicos.
En caso de no ser efectiva, emplear la
dosis estndar 5 mg/kg en 1 hora y 50
mg/h de mantenimiento.
Digital + Diltiazem
(El inicio de accin de la digital requiere
al menos 60 min.).
Control de Riesgo Trombtico
Valorar anticoagulacin segn riesgo.
II B Pacientes con > 48h de evolucin o tiempo de evolucin desconocido
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xaparina seguido de 1mg/kg (mximo 100 mg. primera dosis).
La FA con frecuencia ventricular baja se trata como todas las
bradicardias sintomticas, atropina iv. (0,5-2mg). Segn su
repercusin clnica puede requerir cardioversin urgente o
marcapasos temporal (transcutneo).
Aunque en la fase aguda las indicaciones de anticoagulacin han sido ex-
plicitadas, en el tratamiento a largo plazo se utiliza una combinacin de
criterios de riesgo de sangrado balanceados con riesgo tromboemblico,
que se muestran en las siguientes tablas.
Criterios de riesgo CHA2DS2VASC (C: insuficiencia cardiaca. H: hiperten-
sin. A: edad. D: diabetes. S: Stroke, ictus. V: Enfermedad vascular. S: Sexo):
NO se pueden usar frmacos que bloquean nodo AV: Beta bloqueantes,
Ca antagonistas (verapamilo y diltiazem), digoxina y adenosina. La
observacin reciente de casos en que ocurri FV tras administrar
amiodarona IV a pacientes con FA preexcitada, obliga a considerar la
amiodarona IV entre los frmacos proscritos en la FA preexcitada.*
Inestable Cardioversin elctrica sincronizada. Anticoagula-
cin: heparina sdica 60 UI/ kg. En general estos
pacientes continan anticoagulacin con heparina
de bajo peso molecular, por lo que otra alternativa
puede ser 30mg IV de enoxaparina seguido de
1mg/kg (mximo 100mg primera dosis).
Estable
(muy improbable) Cuando la respuesta ventricular es rpida se acon-
seja la cardioversin elctrica. Si no es rpida y hay
estabilidad hemodinmica se puede intentar el con-
trol de FC (valorando anticoagulacin en caso de ser
una FA de > 48 horas, algo improbable). No obstante,
recordar siempre: Si un ensayo farmacolgico falla,
lo ms seguro es la cardioversin elctrica.
Con o sin Cardiopata Estructural los frmacos indicados son:
Frmacos (En ausencia de Insuficiencia cardiaca).
Procainamida: Dosis inicial: 50 mg (0,5 ml) IV en 1 min,
que se puede repetir de ser necesario cada 5 min hasta
la reversin o aparicin de efectos secundarios.
Tambin se puede administrar la dosis inicial en dilu-
cin: Diluir 100 mg (1 ml) en 10 ml SSF SG5% (con-
centracin 10 mg/ml). Administrar 5 ml en 1 minuto.
Se debe controlar la TA y la anchura del QRS (sus-
pender si > 50% del QRS, hipotensin o dosis m-
xima 17 mg/kg).
Dosis mantenimiento: 2-6 mg/minuto. Diluir 1 g en
240 ml SSF SG5% (concentracin 4 mg/ml). Ad-
ministrar 30-60 ml/h.
Flecainida: 2 mg /kg IV. Diluir 1 amp en 100 ml
SG5% SSF y pasarlo en 20 minutos.
Propafenona: 1 mg/kg IV. Diluir 1 amp en 100 ml
SG5% SSF y pasarlo en 20 minutos.
En estos pacientes procede siempre transporte medicalizado.
* Puesta al da: Arritmias (V). Taquicardias paroxsticas supraventriculares y sn-
dromes de preexitacin. Jess Almendral, Eduardo Castellanos y Merees Ortiz. Rev
Esp Cariolo. 2012; 65 (5): 456-469.
III. FA con RV rpida y va anmala (QRS ancho Preexcitacin)
IV. FA con respuesta ventricular lenta
V. Prevencin de riesgo tromboemblico y de sangrado
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Criterios de riesgo tromboemblico CHA2DS2VASC
RIESGO DE SANGRADO: sistema HAS-BLED
Indicacin de anticoagulacin con CHA2DS2VASc > 1 pero una puntuacin
de 3 o ms puntos en el HAS-BLED indica riesgo de sangrado y requiere
estricto control para valorar riesgo/beneficio.
Hipertensin: presin arterial sistlica > 160 mmHg.
Funcin renal alterada: Dilisis crnica o trasplante renal o creatinina srica
200 micromol/l. Funcin heptica alterada: enfermedad heptica crnica
(p. ej., cirrosis) o evidencia bioqumica de trastorno heptico significativo
Sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposicin al sangrado, p.
ej., ditesis, anemia, etc.
INR lbil: valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo
teraputico (< 60%). Frmacos o alcohol: uso concomitante de frma-
cos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de
alcohol.
Medio de traslado
Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser
trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para
los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico
cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
Informacin al paciente y familiares
El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro
y su riesgo. est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser...,
tenemos que ponerle un tratamiento/darle un choque elctrico..., que
consiga una buena respuesta del corazn y prevenir posibles compli-
caciones trombticas. Debemos trasladarle/derivarle al hospital para
completar/continuar el tratamiento y conocer la posible causa de
fondo/desencadenante....
Insuficiencia cardaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda. 1p
Hipertensin. 1p
Edad 75 aos. 2p
Diabetes mellitus. 1p
Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia. 2p
Enfermedad vascular. 1p
Edad 65-74 aos. 1p
Sexo femenino. 1p
Letra Caractersticas clnicas Puntuacin
H Hipertensin. 1
A Funcin renal y heptica alterada (un punto cada una). 1 o 2
S Accidente cerebrovascular. 1
B Sangrado. 1
L INR lbil. 1
E Edad avanzada. 1
D Frmacos o alcohol(un punto cada uno). 1
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Cualquier tipo de maniobra o tratamiento empleado para interrumpir
una arritmia exige una monitorizacin continua y medidas concomitan-
tes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material para
atender una complicacin grave).
Las maniobras vagales no son inocuas (ver seguridad en proceso ta-
quiarritmias) y no tienen indicacin en la FA (si acaso como maniobra
diagnstica en caso de duda).
No se deben mezclar los frmacos antiarrtmicos salvo indicacin ex-
presa.
adversos.
Es frecuente que tras la reversin de una arritmia exista un cuadro de
cierta inestabilidad (hipotensin) que hay que observar (evaluar el estado
general tras la reversin) y tratar con cautela.
El riesgo tromboemblico de la FA existe independientemente de que
se trate de episodios aislados o de una FA permanente.
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53
Objetivos:
Asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente.
Prevenir el riesgo de asistolia.
Aproximacin etiolgica del cuadro.
BRADICARDIA
Entradas CIE9:
426.0 Bloqueo Aurculo-Ventricular de tercer grado.
426.10 Bloqueo Aurculo-Ventricular neom.
426.12 Bloqueo Aurculo-Ventricular (BAV) de segundo grado Mobitz II.
426.13 Otro Bloqueo AV (BAV) de segundo grado.
427.81 Bradicardia sinusal.
1 Anamnesis 1.1. Se recogen datos/antecedentes/medica-
cin/alergias previas?
2 Exploracin 2.1. Se describe tolerancia hemodinmica?
Fsica 2.2. Se describe nivel de conciencia?
3 Exploraciones 3.1. Se ha monitorizado al paciente?
Complementarias 3.2. Se describe EKG / tira de monitorizacin?
3.3. Se describe la frecuencia cardiaca?
3.4. Se describe la frecuencia respiratoria?
2
?
4 Tratamiento 4.1. Se administra oxgeno cuando hay sntomas
de bajo gasto o Sat O
2
< 90%?
4.2. Se canaliza va perifrica en una bradicardia
sintomtica?
4.3. Se le ha aplicado el estndar de tratamiento
ante mala tolerancia hemodinmica?
5 Traslado 5.1. Se utiliza el medio de traslado adecuado?
GRUPO Variables CIE 9 Descripcin
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54
Es conveniente anotar en la historia
Antecedentes cardiolgicos o medicamentosos.
Cardiopata isqumica, enfermedad del seno, antecedentes previos de
cuadros sincopales, convulsiones, etc.
Toma de frmacos con efecto cronotrpico negativo y/o diurticos.
Presencia de signos adversos:
Signos de bajo gasto (Shock, sncope, insuficiencia cardiaca, isquemia
miocrdica, hipotensin mantenida con TA sistlica < 90 mmHg).
Frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm sintomtica.
Riesgo de asistolia: asistolia reciente, bloqueo AV Mobitz II de alto grado,
bloqueo AV Completo con QRS ancho o pausa ventricular mayor de 3 seg.
Arritmia ventricular potencialmente maligna o sintomtica que requiere
tratamiento (fundamentalmente las taquicardias ventriculares frecuencia
dependientes).
Evolucin durante la asistencia: alivio sintomtico o no.
Efectividad del marcapasos (en caso de utilizacin).
Sospecha etiolgica.
Medidas Generales
El tratamiento de las bradicardias depende de la repercusin hemodin-
mica que provocan en el paciente. Cuando son bien toleradas requieren
un abordaje prudente y una aproximacin diagnstica.
Paciente en decbito supino.
Monitorizacin continua.
Sintomtica.
Electrocardiogrfica.
Tensin arterial.
Saturacin perifrica de O
2
.
Diagnstico electrocardiogrfico.
Valorar la necesidad de un acceso venoso.
Medidas Especficas
La presencia de sntomas que no se controlan con cambios posturales y
administracin de fluidos o, sobre todo, si presentan signos adversos re-
quieren un tratamiento dirigido a conseguir la estabilidad hemodinmica y
prever el riesgo de asitolia.
Estndar de tratamiento en caso de inestabilidad hemodinmica / signos
adversos:
Administrar O
2
(mantener una Sat O
2
94%).
Atropina 500 microgramos IV y si es necesario, repetir cada 3-5 min hasta
un mximo de 3 mg (nunca usar dosis inferior a la previa). En pacientes
con bloqueo de segundo grado tipo Mobitz II, BAV de tercer grado y QRS
ancho (se supone que el bloqueo es infrahisiano) suele ser refractario a
atropina, que puede tener un efecto paradjico aumentando el grado de
bloqueo. La respuesta a la adrenalina no siempre es la deseada.
Drogas cronoactivas hasta conseguir un frecuencia cardiaca entre 50 y
60 lpm. Ocasionalmente frecuencias menores que mantengan estabili-
dad hemodinmica con tensiones arteriales sistlicas 90 mm Hg pue-
den ser suficientes:
Adrenalina en perfusin a (dosis de 2-10 microgramos/min).
Isoproterenol: 5 microgramos/min.
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Frmacos alternativos:
Dopamina en perfusin (2-10 microgramos/Kg/min).
Aminofilina: 100-200 mg bolo IV lento, no menos de 3min, especial-
mente indicado en IAM inferior o corazn trasplantado.
Glucagn: Bolo inicial de 5-10 mg IV, si es necesario repetir cada 5-
10min. (dosis mxima 30 mg), valorar si se considera responsable de
la bradicardia la intoxicacin por betabloqueantes y calcioantagonistas.
Aspectos Recomendables
Marcapasos externo transcutneo: Es indicacin tipo I en todas las bra-
dicardias sintomticas. No se debe retrasar su uso en pacientes inesta-
bles y con alto grado de bloqueo (Mobitz II o BAV de tercer grado) y
cuando el paciente no responde a los frmacos. Es una tcnica dolorosa
que exige analgesia y sedacin ligera. Se debe comprobar la efectividad
mecnica y los resultados de la estimulacin.
En caso de Bradicardia o Bloqueo AV con riesgo de Asistolia (Asistolia
reciente, Bloqueo AV Mobitz II de alto grado, Bloqueo Cardiaco Completo
con QRS ancho o Pausa Ventricular mayor de 3 seg.), puede ser acon-
sejable el traslado con marcapasos externo transcutneo preventivo.
Una bradicardia bien tolerada, sin otros signos de alarma, requiere ini-
cialmente slo observacin.
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Medio de traslado
Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad o riesgo de
asistolia deben ser trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se ex-
tiende tambin para los pacientes que han recibido o estn siendo tratados
con un antiarrtmico cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante
el traslado.
su riesgo: est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser... te-
nemos que ponerle un tratamiento/ponerle un marcapasos temporal. De-
bemos trasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el
tratamiento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante....
Cualquier tratamiento empleado para tratar la bradicardia exige una mo-
nitorizacin continua y medidas concomitantes (acceso venoso, fuente
de oxgeno y disponibilidad de material para atender una complicacin
grave).
En general, no se deben mezclar los frmacos antiarrtmicos.
adversos.
P
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57
Objetivos:
Recuperacin del paciente en el menor tiempo posible y con la mejor ca-
lidad asistencial en todas las fases de la atencin para evitar o disminuir
futuras secuelas neurolgicas.
PCR
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
427.41 Fibrilacin Ventricular
427.5 Paro Cardiaco
Recuerda que si la atencin de la PCR se realiza por circunstancias aje-
nas a su estricta indicacin mdica o bien, durante la reanimacin se
recaba nueva informacin que la contraindica (reanimacin ftil) se debe
resear esta circunstancia en la historia clnica.
GRUPO VARIABLES
1 Anamnesis 1.1. Se describe el motivo de la consulta?
1.2. Se describen antecedentes patolgicos / me-
dicamentosos?
1.3. Se determina el tiempo estimado de pa-
rada/hora de parada?
1.4. Se describe si ha sido presenciada y si ha
existido RCP previa a la llegada del EE?
2 Exploraciones 2.1. Se determina el ritmo inicial de PCR?
Complementarias
3 Tratamiento 3.1. Se ha aplicado el estndar de tratamiento del ERC?
4 Evolucin 4.1. Tras la reanimacin, se describe el ritmo cardiaco
de la salida?
4.2. Existen registros de ritmo post reanimacin?
4.3. Se realizan maniobras/cuidados/exploracio-
nes
(1)
.post-reanimacin?
5. Registro Utstein (1.4) 5.1. Est recogida la indicacin de reanimacin?
5.2. Se describe la posible causa de la PCR (fun-
damentalmente cardiaca/otras/desconocida?
5.3. Se registra el inicio de las maniobras de
SVA (y la hora de inicio de asistencia si ha
existido previa al EE?
5.4. Se registra la hora del primer choque y si se
realiza masaje previo a desfibrilacion?
5.5. Se describe el estado final tras la RCP?
6 Diagnstico 6.1. Es acorde el diagnstico con la HC y con el
cdigo CIE puesto?
(1)
. Cuidados post-reanimacin
Son el ltimo eslabn de la cadena y deben comenzar ya en la fase extrahospitalaria.
En las fases, inmediata (primeros 20 min. tras la reanimacin) y precoz (entre 20 min
y las primeras 6 h), hay aspectos que se pueden abordar antes de llegar al hospital:
Estabilizacin hemodinmica, la hipotensin postresucitacin es un marcador de mal
pronstico y se debe tratar. Se deben alcanzar cifras de normotensin a ser posible ad-
ministrando suero salino fro (no condiciona el inicio de hipotermia y puede facilitar la
normotermia).
Hipotermia cuando est indicada y segn consenso con hospital de referencia
(salvo uso de dispositivos especficos, el mtodo ms utilizado es la infusin rpida
de 30 mL/Kg de salino 0,9% a 4 C, en 30 minutos).
Mantener saturaciones de oxgeno entre 94 y 98%, evitando la hiperoxemia.
Mantener normoglucemia, entendiendo como tal evitar hipoglucemia y tratar
cuando la glucemia es > 180 mg/dL.
Si es factible y se sospecha etiologa cardiaca, realizar un ECG de 12 derivaciones.
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Notas Clnicas:
1. La reanimacin comienza en la sala de coordinacin:
A Sospecha y deteccin precoz de PCR (identificacin de respiracin
agnica).
B. Apoyo telefnico al SVB por testigos.
C. Informacin de datos relevantes.
i. Hora y modo de inicio del colapso.
ii. Parada presenciada o no.
iii. Posibles antecedentes mdicos, datos personales, existencia de
voluntades anticipadas.
iv. Facilitar el acceso del equipo de emergencias (puertas de entrada,
ascensores, colaboracin de servicios de seguridad en lugares p-
blicos, etc.).
v. Envo del recurso til ms prximo al suceso.
2. Para conseguir el objetivo principal es importante intentar conseguir
objetivos secundarios, de manera que se concentren en los primeros 5
minutos de asistencia las medidas que ms aportan para el pronstico
final del paciente. Para ello:
A. Disminuir el tiempo de inicio de masaje desde el acceso del EE al
paciente.
B. Identificar y decidir sin demora el inicio de RCP. En todo caso, iniciar
siempre el masaje hasta que se est en disposicin de desfibrilar.
C. La fibrilacin ventricular fina se trata como asistolia.
D. Concentrar en los primeros 5 minutos de reanimacin el mayor n-
mero de compresiones posible, manteniendo la ratio 30/2 en ma-
saje/ventilacin y la calidad del mismo, (profundidad de 5 cm, 100
compresiones por minuto con tiempo para permitir tras cada com-
presin la recuperacin del trax). Conseguir un alto nmero de
compresiones efectivas minimizando las interrupciones entre ellas
(300 compresiones efectivas). Es importante optimizar las rotacio-
nes de los miembros del EE para mantener la calidad del masaje.
E. Si el paciente estaba en ritmo desfibrilable, realizar en esos 5 mi-
nutos entre 2 y 3 desfibrilaciones (la duda entre FV de grano fino y
asistolia actualmente indica comenzar con masaje cardiaco no con
desfibrilacin).
F. En caso de ritmos no desfibrilables, indagar sobre posible etiologa
de la PCR y aplicar en su caso tratamiento especfico*.
G. Optimizacin de la va area (IOT en no ms de 20-30 segundos,
preferiblemente despus de los 5 minutos iniciales en aquellas PCR
que no se presuman de origen respiratorio ni en nios).
3. Una vez transcurridos los primeros 5 minutos atender especialmente a:
A. Optimizar va area (si no se ha realizado).
B. Optimizar va venosa y medicacin.
C. Optimizar las rotaciones de los miembros del EE para mantener la
calidad del masaje.
*Causas reversibles de parada cardiaca 4Hs y 4Ts (ritmo inicial Actividad
Elctrica sin Pulso).
Hipoxia.
Hipovolemia.
Hiper/hipopotasemia y trastornos metablicos.
Hipotermia.
Tensin Neumotrax.
Taponamiento cardiaco.
Txicos (sobredosificacin).
Trombosis (coronaria y pulmonar).
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Protocolo general de hipotermia
El inicio prehospitalario de la hipotermia debe estar consensuado con los
hospitales de referencia estableciendo circuitos especficos de entrada de
stos pacientes.
Si todos los criterios de inclusin son SI y todos los criterios de exclusin
son NO, se proceder a iniciar a nivel prehospitalario medidas de hipoter-
mia.
Para ello se evitara tapar al paciente, y se iniciar el protocolo de adminis-
tracin de lquidos fros*.
Se avisar a la UCI del Hospital de referencia para que estn alertados en
la recepcin del paciente.
* Se deben infundir 2.000 mL de suero salino a 4C en 30 minutos (se inicia
la infusin calculando ese ritmo aunque no de tiempo real durante la asis-
tencia a que se completen los 2.000 mL).
El inicio de hipotermia mientras se realiza la reanimacin est sujeto to-
dava a investigacin. Aunque parece apuntar buenos resultados iniciales,
no es una prctica actualmente aconsejada salvo protocolos especficos y
controlados de investigacin.
Recuerda que es importante recoger en la historia
Los tiempos de PCR (colapso, inicio asistencia, primer choque, fin de
RCP).
Indicacin real de aplicacin de medidas de SVA.
Existencia de SVB (con o sin DESA) por testigos u otros servicios ciuda-
danos.
Si se realiza masaje previo a desfibrilacin o no.
Etiologa de la PCR (sospecha).
Categoras de calidad de vida y funcin cerebral.
CRITERIOS DE INCLUSIN
Parada cardiaca presenciada (PC).
Intervalo entre PC e inicio de las primeras medidas de Reanimacin
< 15 minutos.
Intervalo entre inicio de la reanimacin y la recuperacin de circula-
cin espontnea 30 minutos.
Estado de coma o Glasgow 9 tras recuperacin de la circulacin es-
pontnea.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Temperatura timpnica 32C.
Hipotensin arterial (TAS < 90 mm Hg o TAM < 60 mm Hg) durante >
de 30 minutos tras fluidos y/o drogas vasoactivas.
Arritmias ventriculares refractarias.
Hemorragia activa no controlada y / o sospecha de hemorragia intra-
craneal.
Coma atribuido a una situacin diferente a la PC (TCE, drogas depre-
soras del SNC, enfermedad cerebrovascular, intoxicaciones).
Enfermedad terminal conocida.
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Medidas Generales:
Paciente Inconsciente:
Abrir la va area buscar signos de vida.
RCP 30:2 Hasta que el desfibrilador est conectado.
Cuando la asistencia comienza 5 minutos despus de la parada es razo-
nable iniciar el SVA con RCP bsica 30:2 aunque el ritmo sea FV, al menos
hasta que se est en disposicin de realizar la primera desfibrilacin.
Algoritmo SVA Adulto (ver figura 8.1)
Actuacin durante la RCP
Mientras llega el EE, desde la sala de coordinacin se debe apoyar el SVB,
insistiendo especialmente en el masaje cardiaco como tcnica bsica para
la atencin por testigos.
Las claves en la prctica de SVA son: una buena calidad en la aplicacin
de compresin/ventilacin y utilizacin de energa elctrica en los ritmos
desfibrilables, con descargas de un solo choque y reanudacin inmediata,
sin comprobar pulso, de compresin/ventilacin. Entre los ciclos se debe:
Revisar la monitorizacin.
Detectar y corregir causas reversibles: 4 Hs y 4 Ts,(a).
Ventilar con oxigeno al 100%.
Canalizar una va venosa (va intrasea como alternativa).
Realizar Intubacin endotraqueal o tcnica alternativa.
Empleo de medicacin.
Secuencia 30 compresiones (100/min.) 2 ventilaciones hasta intubacin,
posteriormente 100 compresiones /10 ventilaciones minuto, no sincro-
nizadas. En nios: 100 comp./ 12-20 ventilaciones / minuto (se deben
producir relevos en el masaje).
Fgura 8.1. Soporte Vital Avanzado
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Desfibrilacin
Descargas
Se mantiene 1 nica descarga para minimizar la interrupcin de las com-
presiones salvo en aquellas FV presenciadas con posibilidad de desfibrila-
cin inmediata.
Energa y tipo de onda:
Es preferible el empleo de desfibriladores bifsicos (los monofsicos ya no
se fabrican).
Energa bifsica: entre 150 y 200J el primero y los siguientes entre 150 y
360J (nios 4J/kg), siempre con energas crecientes. Despus de cada
choque realice RCP 2 minutos antes de valorar ritmo.
Energa monofsica: 360 julios todos los choques.
Si hay dudas si el ritmo es asistolia o FV de grano fino, es mejor no desfi-
brilar e iniciar/continuar con masaje cardaco y ventilacin. La RCP continua
mejora la perfusin coronaria y puede disminuir el umbral de desfibrilacin
(aumentar la amplitud de la FV). Por el contrario, desfibrilaciones repetidas
pueden aumentar la lesin miocrdica debido directamente a la propia des-
carga e indirectamente a la interrupcin del flujo coronario.
Medicacin
Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV, se administra
1 mg de adrenalina despus de la tercera descarga, una vez se han rei-
niciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5 minutos (du-
rante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tambin
se administran 300 mg de amiodarona.
Si FV Refractaria o recurrente administrar dosis suplementaria 150 mg
de Amiodarona.
Si sospecha de hipomagnesemia administrar Sulfato Magnsico 4 mL
al 50% (2gr).
No se recomienda la administracin de atropina en asistolia/ AESP. No
hay evidencias que sustenten su uso rutinario. La asistolia es debida
normalmente a lesin cardiaca primaria ms que a un tono vagal exce-
sivo.
Administrar Bicarbonato sdico 50 mL en las intoxicaciones por Tric-
clicos, hiperpotasemia txica y acidosis metablica severa. No se reco-
mienda utilizacin de rutina en la RCP. Administrar Cloruro clcico
10mL al 10% (nios 20mg/kg) en hiperpotasemia toxica, hipocalcemias
o intoxicacin por calcio antagonistas.
Nota: En los ritmos NO DESFIBRILABLES administrar la adrenalina lo antes
posible.
Algoritmo de SVA Peditrico (ver figura 8.2).
Caractersticas especficas
El pronstico de la PCR en los nios es malo. Se requiere una accin lo
ms precoz posible para evitar el fracaso respiratorio y/o circulatorio.
1. En la atencin a la PCR peditrica es importante considerar las causas res-
piratorias por lo que hay que poner especial cuidado en la ventilacin.
2. La ratio masaje / ventilacin es de 15/2 (al menos 100 compresiones
por minuto, sin pasar de 120).
3. Acceso venoso: Si no se obtiene despus de 1 minuto, intentar va in-
trasea
(2)
.(preferible a va endotraqueal o va central).
4. Es importante tambin recordar las dosis ajustadas de medicacin:
A. Despus de la tercera descarga y tras haber reiniciado la RCP, admi-
nistre adrenalina(10 microgramos/kg) y amiodarona (5 mg/kg).
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B. Administre adrenalina de nuevo, cada dos ciclos de RCP-desfibrila-
cin (es decir, cada 3-5 minutos, durante la RCP).
C. Administre una segunda dosis de amiodarona (5 mg/kg) si persiste
la FV o la TV sin pulso despus de la quinta descarga elctrica.
5. Si un nio con mala perfusin tiene una frecuencia cardiaca < 60 latidos
por minuto y no responde rpidamente a la ventilacin con oxgeno, ini-
cie las compresiones torcicas y administre adrenalina.
(2)
En menores de 6 aos, 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, cara antero-in-
terna; en mayores de 6 aos, en el punto medio de tibia distal, cara medial, por encima
del maleolo interno y proximalmente a la articulacin del tobillo.
Medio de traslado
Los pacientes que han sido reanimados tras un episodio de PCR deben ser
trasladados al hospital en UVI mvil.
su riesgo. Su familiar ha sufrido una parada cardiaca. La gravedad es ex-
trema, debemos trasladarle al hospital para completar/continuar el trata-
miento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante....
De la misma forma, en los casos sin recuperacin, notificar el fallecimiento
destacando el cuidado que se ha dispensado a paciente en todo momento.
Fgura 8.2. Soporte Vital Avanzado Peditrico
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La movilizacin de un paciente sometido a ventilacin mecnica exige
una comprobacin minuciosa de todos los dispositivos y accesos antes
y despus de realizarla.
Es importante hacer una reevaluacin del estado hemodinmico del pa-
ciente una vez revertida la parada as como de los parmetros ventila-
torios, niveles de analgesia y sedacin (cuando el paciente est sometido
a esta tcnica) y glucemia.
Anexo
Categoras de Glasgow-Pittsburgh de funcin cerebral y funcin general:
Registros en la historia clnica tiempos y variables
Tiempos esenciales:
Hora de PCR: Si la PCR es presenciada por testigo intentar obtener re-
ferencia, puede coincidir con la hora de recepcin de la llamada en CCU.
Hora de RCP-b: Equivale a Hora de primer intento de RCP si la PCR
es atendida por testigo.
Hora de Inicio de Asistencia por el EE: Equivale a Hora de primer in-
tento de RCP si la primera atencin es iniciada por equipo de emer-
gencias.
Hora de primera desfibrilacin en el caso de ritmos desfibrilables.
Hora de recuperacin de circulacin espontnea (ROSC): Se con-
sidera en todos los ritmos cardacos siempre que se logre una perfu-
sin adecuada (palpacin de pulso o la presencia de presin arterial
medible).
Categoras de funcin cerebral (CPC)
1 Buena funcin cerebral, consciente, activo, capaz de trabajar y hacer
vida normal.
2 Incapacidad cerebral moderada, consciente, funcin cerebral sufi-
ciente para trabajo parcial en un ambiente no hostil o para activida-
des independientes de la vida diaria.
3 Incapacidad cerebral grave, consciente, depende de otros para la
vida cotidiana,debido a funciones cerebrales deterioradas.
4 Coma, estado vegetativo, inconsciente, ajeno a lo que le rodea, nin-
guna interaccin con el medio.
5 Muerto, muerte cerebral.
Categoras de funcin general (OPC)
1 Buen estado general. Sano, activo, capaz de hacer vida normal,
buena funcin cerebral.
2 Incapacidad general moderada, consciente, solo incapacidad cere-
bral moderada (CPC 2) o solo incapacidad moderada debida a dis-
funcin de sistemas no cerebrales.
3 Incapacidad general grave, consciente incapacidad cerebral grave
aislada (CPC 3) o incapacidad por disfuncin de sistemas orgnicos
no cerebrales. Depende de otros para la actividad diaria.
4 Igual CPC 4.
5 Igual CPC 5.
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Final de RCP: Hora en que se declara el paciente como fallecido o
cuando se restaura la circulacin espontnea y se mantiene al menos
20 minutos.
Tiempos complementarios:
Hora de va venosa permeable u hora de acceso vascular.
Hora de 1 drogas (tiempo en que se administra la medicacin).
Otras variables que se aconsejan registrar:
PCR presenciada si/no: Indicar si ha sido presenciada o no por testigo
(ha visto el colapso u odo caer al paciente).
PCR presenciada por EE.
Causa probable de PCR. Indicar si es de probable causa cardiaca o,
si se sospecha otra causa, indicar subcategoras alternativas segn
Utstein: traumatismo, hipoxia, intoxicacin por frmacos/drogas, aho-
gamiento, ACVA, hipovolemia, muerte sbita de lactante, descono-
cido.
Indicacin para reanimacin si/no.
Si se realiza masaje previo a desfibrilacin o no.
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Objetivos:
Confirmacin de que el paciente ha tenido realmente un sncope, des-
cartando otros procesos no sincopales, que causen prdida de concien-
cia real o aparente.
Estratificacin del riesgo del paciente (sncope potencialmente grave),
y manejo acorde a este riesgo.
Diagnstico etiolgico cuando sea factible.
Definicin:
El sncope es una prdida transitoria del conocimiento debida a una hipo-
perfusin cerebral global transitoria, caracterizada por ser de inicio rpido
(puede haber prdromos), duracin corta y recuperacin espontnea com-
pleta.
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
780.2 Sncope, colapso.
GRUPO VARIABLES
1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes y trata-
mientos previos?
1.2. Se describe el cuadro sincopal y si ha exis-
tido prdida de conocimiento (momentos pre-
vios/ mecanismos/ desarrollo/ resolucin?
2 Exploraciones 2.1. Est reflejado en nivel de consciencia?
fsicas 2.2. Se describe perfusin y/o llenado capilar?
2.3. Se describe la auscultacin cardaca?
2.4. Se describe la auscultacin pulmonar?
3 Exploraciones 3.1. Est anotada la frecuencia cardiaca?
3.3. Est anotada la T.A.?
3.4. Se ha realizado ECG 12 derivaciones (o
existe diagnstico electrocardiogrfico claro
mediante monitorizacin?
3.5. Se ha determinado la glucemia capilar?
3.6. Est reflejada la saturacin de O2?
4 Tratamiento 4.1. Es adecuado el tratamiento en funcin de
la posible etiologa y sntomas acompaan-
tes? (en todos los graves se deben adoptar
las medidas generales as como las espec-
ficas si hay causa diagnosticada).
5 Evolucin 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (Snto-
mas residuales y recuperacin con valora-
cin hemodinmica/ nuevas constantes?
6 Diagnstico 6.1. Se valora si es un sncope potencialmente
grave? (poner en comentarios las referen-
cias a las tablas?
6.2. Es congruente el contenido de la historia y
el diagnstico principal?
7 Traslado 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
SNCOPE
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Nota clnica
El sncope es un sntoma muy frecuente que engloba procesos banales y
enfermedades con alta morbimortalidad. La cardiopata estructural y la en-
fermedad elctrica primaria son los principales factores de riesgo de
muerte sbita cardiaca y mortalidad global en pacientes con sncope. Por
otra parte, tambin se puede considerar grave un sncope con importante
traumatismo y alta probabilidad de recurrencia.
Confirmacin de sncope (afirmativo las cuatro preguntas).
La prdida del conocimiento fue completa?
La prdida del conocimiento fue transitoria, de comienzo rpido y du-
racin corta?
El paciente se recuper espontnea y completamente y sin secuelas?
El paciente perdi el tono postural?
Diagnstico y medidas generales
El diagnstico se asienta sobre la HC, la exploracin fsica con toma
de constantes y el ECG
En primer lugar hay que confirmar que estamos ante un sncope, exclu-
yendo otras situaciones clnicas (tabla1).
En segundo lugar es clave diagnosticar el sncope potencialmente grave,
vinculado a enfermedades cardiacas subyacentes:
Arritmias.
Isquemia miocrdica aguda.
Otras: obstruccin a la salida del VI (estenosis artica, miocardiopata
hipertrfica obstructiva), TEP, diseccin de aorta.
Esto implica la identificacin de pacientes con enfermedad cardaca: is-
quemia miocrdica, ICC, sndrome de Wolff-ParkinsonWhite, y enferme-
dades genticas potencialmente mortales (sndrome de QT largo, sndrome
de Brugada, y taquicardias ventriculares polimrficas).
Si estos diagnsticos pueden ser excluidos, el objetivo entonces es la iden-
tificacin de la causa del sncope (no siempre factible inicialmente).
Tabla 1 (ver glosario y definiciones)
Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento pero
sin hipoperfusin cerebral global
Epilepsia.
Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventi-
lacin con hipocapnia.
Intoxicacin.
Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar.
Trastornos con alteracin de la conciencia
Cataplexia.
Drop attacks.
Cadas.
Funcional (seudosncope psicgeno).
Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo.
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Historia Clnica
Antecedentes familiares de sncope y/o muerte sbita. Antecedentes per-
sonales de cardiopata estructural (HTA, cardiopata isqumica, valvulopa-
tas, miocardiopatas), medicaciones y otras enfermedades graves
(metablicas y neurolgicas).
Descripcin del cuadro: permite diferenciar el sncope de otros episodios
de prdida de conciencia real (hipoglucemia, epilepsia/convulsiones, into-
xicaciones, acva) o aparente (AIT, cuadros psicgenos, cadas, drop at-
tacks). Hay que indagar sobre los momentos previos al ataque (posicin,
qu estaba haciendo, otros factores del entorno como aglomeracin, calor,
dolor intenso, miedo, etc.), el comienzo del ataque (prdromos, palpitacio-
nes), el desarrollo (cada, duracin, movimientos, ronquidos, etc.) y la fina-
lizacin (recuperacin, orientacin, dolor torcico, incontinencia, etc.).
La forma de producirse el cuadro puede orientar sobre la causa (tabla 2).
Exploracin fsica
La evidencia de traumatismos importantes sugiere inicialmente un sncope
potencialmente grave. Nivel de conciencia, recuperacin de la misma. Si-
tuacin hemodinmica, TA si es posible, en supino y en ortostatismo (una
disminucin de la presin arterial sistlica 20 mmHg o una presin arte-
rial sistlica < 90 mmHg se define como hipotensin ortosttica existan o
no sntomas), FC, FR, Sat O
2
.
ECG
Exploracin clave en la valoracin del sncope. Los hallazgos en el ECG pueden
orientar tanto el riesgo del paciente como la etiologa del sncope (tabla 3).
Estratificacin de riesgo
Existen diversas escalas que intentan medir el riesgo. Sencilla y validada
es la S. Francisco Syncope Rule (98% sensibilidad y 56% especificidad).
Cualquier escala que se use debe tambin contrastarse con los datos cl-
nicos y de ECG que catalogan el riesgo y orientan el diagnstico de los pa-
cientes (tabla 3).
S. Francisco Syncope Rule ( 1 factor especfico implica gravedad potencial)
ECG anmalo.
ICC En riesgo.
Dificultad respiratoria.
Hematocrito < 30%.
Presin arterial sistlica < 90 mmHg.
Medidas generales
Las medidas generales de tratamiento sern garantizar la estabilidad he-
modinmica y prevenir complicaciones, fundamentalmente arrtmicas. Se
relacionan con la previsin de eventos en causas graves de sncope.
1. Monitorizacin ECG.
2. Cercana a desfibrilador y medios RCP.
3. Reposo.
4. Va venosa (recomendable extraccin sangunea para analtica).
5. Medidas iniciales de estabilizacin hemodinmica y soporte ventilatorio
si fuera necesario.
Las medidas teraputicas especficas sern necesarias ante situaciones
concretas (arritmias mal toleradas, sospecha de TEP, SCA, etc.).
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Tabla 2. Sntomas sugerentes de causas especficas
Sntoma Causa
Despus de alteraciones Vasovagal.
inesperadas de la visin u olfativas.
Permanecer periodos prolongados Vasovagal o fallo autonmico.
de pie o en lugares multitudinarios
o calurosos.
Nuseas y vmitos acompaantes. Vasovagal.
Una hora postprandial. Fallo autonmico.
Post-ejercicio. Vasovagal o fallo autonmico.
Con dolor mxilofacial glosofarngeo. Neuralgia de trigmino
o glosofarngeo.
Con rotacin de la cabeza o Hipersensibilidad del
presin del seno carotdeo. seno carotdeo.
En segundos o minutos de adoptar Hipotensin ortosttica
la posicin de pie. (exploracin en anexo).
Relacin temporal con el comienzo Inducido por drogas.
de medicacin o cambio de dosis.
Durante el ejercicio o en decbito Sncope de origen cardiaco.
supino.
Precedido por palpitaciones. Taquiarritmia.
Historia familiar de muerte sbita. Sndrome de QT largo, Bru-
gada, displasia arritmognica
del ventrculo derecho (DAVD).
Asociado con vrtigo, disartria, Ataque isqumico transitorio
diplopa. (AIT).
Tabla 3. Criterios clnicos y hallazgos en el ECG que diagnostican
y estratifican el riesgo del sncope
Anormalidades en el ECG que diagnostican un sncope arrtmico. (Grave).
Bradicardia sinusal < 40 l/min. o pausas sinusales > 3 sg.
Bloqueo A-V de 2 grado Mobitz II o de 3 grado. Bloqueo de rama
izquierda y derecha alternativo.
Taquicardia supraventricular paroxstica rpida o taquicardia ventri-
cular. Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimrfica.
Intervalo QT largo o corto.
Marcapasos con pausas cardiacas (malfuncionante).
Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del ST en V1-V3
(Sndrome de Brugada)
(1)
.
Patrn de displasia ventricular derecha: Ondas T negativas en deri-
vaciones precordiales derechas, ondas psilon
(2)
.
Tabla 2. Sntomas sugerentes de causas especficas (Cont.)
Sntoma Causa
Con ejercicios de brazos. Sndrome del robo de la subclavia.
Confusin durante ms de 5 Crisis comicial.
minutos post-crisis.
Movimientos tnicos-clnicos, Crisis comicial.
automatismo, mordedura de
lengua, aura.
Crisis muy frecuentes con Enfermedad psiquitrica.
somatizaciones, sin enfermedad
orgnica.
Diferencias en la TA o pulso entre Robo de la subclavia o diseccin
brazos. artica.
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Derivacin y medios
Los pacientes con riesgo de recidiva, traumatismos significativos o comor-
bilidades asociadas importantes, deben ser derivados al hospital de refe-
rencia, requiriendo traslado en UVI mvil los pacientes con sncope filiado
como grave o potencialmente grave de causa cardiolgica (ver tabla 3).
Durante la atencin extremar las medidas para evitar cadas y traumatis-
mos. Durante el traslado en UVI mvil, monitorizacin continua. Verificar la
correcta sujecin cuando se deriva en Ambulancia convencional.
Informacin a pacientes / familiares
Si se va a trasladar al paciente: Ha sufrido un sncope (lo que se conoce
como lipotimia en el lenguaje normal), es una prdida de conocimiento,
que hay que estudiar y vigilar en el hospital para saber porque ha ocu-
rrido.
Si el traslado es en UVI mvil: aadir a la informacin el matiz de gra-
vedad.
Si no se va a trasladar: Usted/su familiar ha sufrido una prdida de co-
nocimiento o lipotimia, le ocurre a mucha gente en esta situacin (lugar
masificado, miccional, etc.), todas las pruebas que le hemos realizado
son normales y no parece que en este momento haya nada grave, pero
si se repite o aparecen otros sntomas debe volver a llamar.
Tabla 3. Criterios clnicos y hallazgos en el ECG que diagnostican
y estratifican el riesgo del sncope (Cont.)
Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (grave).
Insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo 8datos
clnicos u ondas q en el ECG). Clnica y patrones ECG de SCACEST y
SCASEST.
Anormalidades que pueden sugerir un sncope arrtmico.
(Potencialmente grave, valorar en contexto).
Bloqueo bifascicular.
Otras anormalidades de conduccin intraventriculares (duracin del
QRS 0,12 segundos).
Bloqueo AV de 2 grado Mobizt I.
Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 latidos/minuto). Bloqueo sino-
auricular o pausas sinusales de 3 segundos, en ausencia de medi-
caciones cronotrpicas negativas.
Complejos QRS preexcitados.
Patrn de miocardiopata hipertrfica (ondas Q patolgicas, creci-
miento de VI con trastorno de la repolarizacin)
(3)
.
Otros aspectos clnicos: antecedentes y mecanismo de produccin
y comorbilidades importantes. (Potencialmente grave)
Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino.
Palpitaciones en el momento del sncope.
Historia familiar de muerte cardiaca sbita.
Anemia grave.
Desequilibrios electrolticos.
Tomado de las guias de Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa (Sncope
2004 y Actualizacin 2009, modificada).
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Anexo
Exploracin de hipotensin ortosttica:
Primera determinacin tras al menos 5 minutos en decbito supino.
Segunda determinacin despus de 1 a 3 minutos en ortostatismo.
Se considera hipotensin ortosttica una TAS 90mm Hg. en ortosta-
tismo o una disminucin de la TAS 20 mm Hg. con respecto a la basal.
Se considera sncope ortosttico cuando se produce hipotensin ortos-
ttica asociada a sncope o presncope.
Patrones ECG de alto riesgo (poco frecuentes)
(1)
Patrn Electrocardiogrfico del Sndrome de Brugada.
(2)
Displasia arritmognica
de ventrculo derecho
(DAVD). Observe la Onda
epsilon y las ondas T in-
vertidas en precordiales
derechas.
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Glosario de trminos
La prdida completa del conocimiento se puede producir por el cese brusco
del flujo sanguneo cerebral a partir de tan slo 6-8 segundos de duracin.
Los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser varios y sirven para catalogar
los sncopes:
Sncope reflejo o neuromediado: los reflejos cardiovasculares no res-
ponden ocasionalmente ante diferentes tipos de estmulos y se produce
vasodilatacin o bradicardia y, por lo tanto, una cada en la presin arterial
y en la perfusin cerebral global. Se denomina sncope vasodepresor
cuando predomina la hipotensin debida a una prdida del tono vasocons-
trictor en la posicin vertical, cardioinhibitorio cuando predomina la bradi-
cardia o la asistolia y mixto, cuando estn presentes los dos mecanismos.
Es importante conocer el desencadenante clnico:
Sncope vasovagal: Miedo, dolor, fobia a la sangre, estrs ortosttico o
gravitacional.
Sincope situacional: Tos, estornudos, tragar, defecar, dolor visceral, pos-
miccional, posprandial, tocar instrumentos de viento.
(3)
Miocardiopata hipertrfica.
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Sncope debido a hipotensin ortosttica: La actividad simptica efe-
rente est crnicamente alterada de forma que la vasoconstriccin es de-
ficiente. Es frecuente en pacientes de edad avanzada. Principales causas
en nuestro contexto:
Disfuncin autonmica primaria: Enfermedad de Parkinson.
Disfuncin autonmica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin
de mdula espinal.
Inducida por frmacos: Alcohol, vasodilatadores/antihipertensivos, diu-
rticos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos. Es la causa ms frecuente
de hipotensin ortosttica.
Depleccin de volumen: Hemorragia, diarrea, vmitos.
Sncope Cardiovascular: Es la segunda causa ms frecuente de sncope.
Arritmias: Es la causa ms frecuente de sncope cardaco.
Taquicardias: Es frecuente en fibrilacin auricular.
Bradicardias: Disfuncin ndulo sinusal, bloqueo AV 2 o 3 grado, dis-
funcin de dispositivo de un dispositivo implantable.
Inducida por frmacos: Frmacos que alargan el intervalo QT (antiarrt-
micos, vasodilatadores, psicotropos, antimicrobianos, antihistamnicos
no sedantes; actualizacin en www.qtdrugs.org).
Enfermedad estructural:
Cardacas: Valvulopata (Estenosis Artica), cardiopata isqumica, mio-
cardiopata hipertrfica, enfermedad pericrdica, disfuncin vlvula pro-
tsica.
Otras: TEP, diseccin artica.
Diagnstico diferencial:
Pseudosncope o Sncope-psicgeno: La duracin es mayor (15 minutos
no es excepcional). Alta frecuencia (numerosos ataques en un da). La pre-
sin arterial y la frecuencia cardiaca no son bajas. La presencia de trau-
matismo no lo excluye (ms del 50% de pseudoataques). Los ojos suelen
estar abiertos en el sncope (se visualizan ojos vueltos), pero estn cerrados
en la prdida transitoria del conocimiento de tipo funcional.
Epilepsia-Sncope: En la epilepsia, los movimientos duran 1 minuto, y en
el sncope segundos. El sncope suele ser desencadenado, la epilepsia, ra-
ramente. Los desencadenantes en la epilepsia refleja, como las luces que
se encienden y se apagan, difieren de los del sncope. La mordedura de
lengua es ms frecuente en la epilepsia y se produce en el costado de la
lengua. En el sncope es menos frecuente y se produce en la punta de la
lengua. En el sncope se recupera la lucidez de forma inmediata. Los pa-
cientes se sienten confusos durante ms tiempo en la epilepsia. La recu-
peracin en el sncope es ms inmediata. El dolor de cabeza y el dolor
muscular son mucho ms frecuentes despus de la epilepsia.
Cadas en el anciano-Sncope: Las cadas pueden deberse a sncope; los
ancianos pueden no ser conscientes de haber perdido el conocimiento. En
algunos casos, los trastornos posturales, el paso vacilante y el equilibrio
pueden parecerse a las cadas del sncope.
Drop attacks (cadas fulminantes)-Sncope: Se usa de forma variable
para la enfermedad de Menire, ataques atnicos epilpticos y cadas de
causa desconocida. Se aplica a mujeres de mediana edad (raramente a
los varones) que de repente se dan cuenta de que estn cayndose. Slo
recuerdan haberse golpeado contra el suelo.
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Objetivos:
Sospecha clnica y diagnostico de probabilidad.
Clasificacin del TEP segn su posible riesgo.
Tratamiento y criterios de derivacin.
Definicin:
El Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP) es un proceso patolgico en
el cual un trombo se aloja en el rbol vascular pulmonar provocando una
obstruccin parcial o completa del flujo arterial distal a ese punto. Su diag-
nstico de confirmacin exige pruebas de imagen, pero es indispensable
la sospecha clnica inicial y la instauracin precoz de tratamiento.
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
415.1 Embolismo Pulmonar.
415.11 E.P. postraumatismo, postoperatorio, iatrognica.
415.19 Embolismo Pulmonar, otros.
GRUPO VARIABLES
1 Anamnesis 1. Estn reflejados los antecedentes
y Exploracin personales (ver tabla 1)?
2. Esta reflejado el tratamiento mdico
habitual?
3. Esta descrito el cuadro actual,
(forma de comienzo, hora de comienzo y
evolucin de los sntomas)?
4. Se ha tomado TA?
5. Esta anotada FC?
6. Esta anotada FR y patrn respiratorio?
7. Esta anotada Sat O2?
8. Se refleja escala de dolor
(inicial y evolucin final)?
9. Se ha realizado auscultacin cardiaca
y pulmonar?
10. Se refleja inspeccin yugular y de MMII?
2 Exploraciones Se ha realizado ECG de 12 derivaciones,
Complementarias (recomendable derivaciones derechas),
informado y copia adjunta?
3 Diagnostico Se establece diagnostico de TEP y su
posible nivel de riesgo?
4 Tratamiento El tratamiento realizado es acorde al
cuadro clnico del paciente?
5 Evolucin Se describe evolucin del cuadro?
6 Traslado Se ha utilizado el medio adecuado para
derivacin hospitalaria?
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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1 Evaluacin inicial basada en la historia clnica, con especial
atencin a los factores predisponentes, examen fsico, toma de
constantes y ECG.
Historia clnica:
Antecedentes personales, factores predisponentes (Tabla 1), tratamiento
mdico actual y descripcin detallada del episodio: forma de instauracin
y evolucin de los sntomas.
Examen fsico (incluyendo toma de constantes):
Signos y sntomas que orientan a la sospecha de TEP.
Los hallazgos pueden ser desde sntomas inespecficos hasta claros signos
de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyu-
gular) o intensa hipoxia. En la Tabla 2 se muestran los signos y sntomas
segn frecuencia de presentacin.
En la auscultacin pulmonar se encuentra roce pleural en menos del
20% de los casos. Es importante considerar el diagnstico de TEP en
un paciente disneico, hipxico y con ausencia de de signos exploratorios
de fallo ventricular izquierdo.
El examen de miembros inferiores en busca de signos y sntomas de
trombosis venosa profunda (dolor, edema de la extremidad, hipertermia
local, empastamiento de la pantorrilla, circulacin colateral).
ECG: Un ECG normal no excluye un TEP. Los hallazgos ms frecuentes
son alteraciones de sobrecarga de cavidades derechas (inversin de
onda T en precordiales V
1-4
, aparicin de BRD), el patrn S
1
Q
3
T
3
, no
muy frecuente, y a veces solo taquicardia sinusal o bajo voltaje genera-
lizado. A estos datos conviene aadir la valoracin de las precordiales
derechas(V
3-4R
) donde pueden aparecer ascensos del ST e incluso
ondas Q transitorias.
Tabla 1. Factores predisponentes para el tromboembolismo
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Actualizacin 2008.
Factores predisponentes fuertes (odds ratio> 10)
Fractura (cadera o pierna).
Prtesis de cadera o rodilla.
Ciruga general mayor.
Traumatismo mayor.
Lesin medular.
Factores predisponentes moderados (odds ratio 2-9)
Ciruga artroscpica de rodilla.
Vas venosas centrales.
Quimioterapia.
Insuficiencia cardiaca o respiratoria crnica.
Terapia hormonal sustitutiva.
Tumores malignos.
Terapia contraceptiva oral.
Accidentes cerebrovascular paraltico.
Embarazo / posparto.
Tromboembolismo venoso previo.
Trombofilia.
Factores predisponentes dbiles (odds ratio < 2)
Reposo en la cama (>3 das).
Inmovilizacin debida a largos periodos sentado (p.ej:, viaje largo en
avin o coche).
Edad avanzada (>65 aos).
Ciruga laparoscopica (p. ej:, colecistectoma).
Obesidad.
Embarazo / anteparto.
Venas varicosas.
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2 Una vez establecida la sospecha clnica se debe determinar la pro-
babilidad alta o baja que determinar la decisin de tratamiento.
A pesar de la escasa sensibilidad y especificidad de los sntomas y signos,
la combinacin de estas variables permite la discriminacin de los pacien-
tes con sospecha de TEP en categoras de probabilidad clnica. La mas
usada es la regla de Wells, TEP probable o improbable, (Tabla 4).
3 Estratificacin de riesgo: TEP de alto riesgo y de no alto riesgo.
Nuestra actuacin teraputica, esta determinada por la presentacin clnica
del cuadro.
Tabla 2. Prevalencia de sntomas y signos en pacientes con
sospecha de TEP segn el diagnostico final confirmado.
Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa: Tromboembolismo Pulmo-
nar Agudo. Actualizacin 2008.
SINTOMAS
Disnea. 80%
Dolor torcico (pleurtico). 52%
Dolor torcico (subesternal). 12%
Tos. 20%
Hemoptisis. 11%
Sincope. 19%
SIGNOS
Taquipnea ( 20/min). 70%
Taquicardia (> 100/min). 26%
Signos de TVP. 15%
Fiebre (> 38.5 C). 7%
Cianosis. 11%
Tabla 4. Reglas de prediccin clinica para el tep. Score de Wells
Guas de la sociedad Europea de Cardiologa: Tromboembolismo
Pulmonar Agudo. Actualizacin 2008.
Variables Puntos.
Factores predisponentes
TVP o TEP previo. + 1,5
Ciruga reciente o inmovilizacin. + 1,5
Cncer. + 1
Sntomas
Hemoptisis. + 2
Signos clnicos
FC > 100 lpm. + 1,5
Signos clnicos de TVP. + 3
Juicio clnico
Diagnstico alternativo menos probable que TEP. + 3
Probabilidad clnica (2 niveles)
TEP improbable. 0-4
TEP probable*. > 4
*Si se establece un probable TEP se debe valorar su riesgo.
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TEP de alto riesgo: Sncope como presentacin. Shock, hipotensin, cia-
nosis. Signos sugestivos de fallo de VD (ruidos de galope, S
3,
soplo de
regurgitacin tricuspidea, aumento de la presin venosa yugular). Estos
pacientes pueden evolucionar muy rpidamente, en la primera hora, a
situaciones de PCR por DEM.
El diagnostico diferencial se establecer.
Shock cardiognico.
Disfuncin valvular aguda.
Taponamiento cardiaco.
Diseccin artica
TEP de no alto riesgo: suelen presentarse con disnea, taquipnea y ta-
quicardia de instauracin sbita. Otros hallazgos, como el dolor pleurtico
o hemoptisis, sugieren obstrucciones dstales, cercanas a la pleura.
4 Tratamiento.
El tratamiento inicial del TEP debe atender fundamentalmente a la in-
estabilidad hemodinmica y al soporte ventilatorio. Debe tambin in-
cluir una anticoagulacin precoz.
1.- Medidas Generales:
Monitorizacin continua del ritmo, FC, SatO
2
.
Vigilancia de la FR y TA segn la evolucin del cuadro clnico.
Analgesia mediante Cloruro Mrfico a 2 mg/min hasta la desapari-
cin del dolor hasta un mximo de 10mg en caso de ser necesario.
Medidas dirigidas a disminuir la fiebre y la agitacin.
TEP de alto riesgo:
Soporte Respiratorio:
Administracin de O
2
para mantener una Sat.O
2
92%.
IOT: En caso de colapso cardiovascular sbito con PCR, fatiga mus-
cular por hiperventilacin excesiva y cuando no se consiga una ade-
cuada Sat.O
2
.El retraso en efectuar la IOT en estos casos empeora
el pronstico del paciente. Utilizar volmenes corrientes bajos (6-7
ml/kg de peso corporal). Evitar la PEEP.
Soporte Hemodinmico:
Aporte de fluidos: Un aumento modesto de fluidos (250mL - 500mL)
puede ayudar a aumentar el ndice cardiaco en pacientes con TEP,
bajo ndice cardiaco y presin arterial normal. La expansin agresiva
de volumen puede empeorar la funcin del VD.
Frmacos Vasoactivos:
Noradrenalina: Se ha evidenciado una mejora de la funcin del VD, debido
a su actividad sobre los receptores beta-1 del miocardio (efecto inotrpico)
y receptores alfa de los vasos sanguneos perifricos (efecto vasocons-
trictor) con incremento de la presin arterial sistmica, perfusin coronaria
y gasto cardiaco. Dosis inicial 0,05 microgramos/kg/min, aumentar en 0,05
microgramos/kg/min cada 5 min hasta conseguir TAS>90 mm Hg.
Adrenalina: La adrenalina combina las propiedades beneficiosas de la
noradrenalina y la dobutamina, sin los efectos vasodilatadores sistmicos
de esta. En pacientes con TEP que cursan con shock, la adrenalina puede
tener efectos beneficiosos, a dosis de 2-10 microgramos/min.
TEP de no alto riesgo:
Soporte Respiratorio:
Administracin de O
2
para mantener una Sat.O
2
92%.
Soporte Hemodinmico:
Aporte de fluidos: Un aumento modesto de fluidos (250 - 500mL) puede
ayudar a aumentar el ndice cardiaco en pacientes con TEP, bajo ndice
cardiaco y presin arterial normal. La expansin agresiva de volumen
puede empeorar la funcin del VD.
Frmacos Vasoactivos: En estos pacientes, durante la asistencia extra-
hospitalaria, no se considera necesario el uso de frmacos vasoactivos.
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2.- Medidas Especficas:
Tromboembolismo Pulmonar de Alto Riesgo:
Heparina no fraccionada: Los pacientes con TEP que se presentan
con shock o hipotensin (considerado como TEP masivo) la anticoa-
gulacin inicial de primera eleccin debe ser la heparina no fraccio-
nada intravenosa. Si no existe contraindicacin alguna, se inicia
administrando un bolo intravenoso de 50mg o 5.000 unidades inter-
nacionales seguido de una perfusin continuada de 450-500 unida-
des internacionales/kg/24horas, sin exceder de una dosis de 1.600
unidades internacionales /h.
Contraindicaciones absolutas:
- lcera pptica activa.
- Lesin visceral o intracraneal.
- Fenmenos hemorrgicos activos.
- Presin arterial diastlica >120mmHg.
- Endocarditis bacteriana.
- Pericarditis.
- Tuberculosis cavitaria activa.
- Intervencin neuro-quirrgica, oftalmolgica o prosttica en los l-
timos 7-14 das.
- Nefropata grave.
Trombolticos: En la asistencia extrahospitalaria se ha de contemplar su
utilizacin de modo excepcional, cuando existe un alto grado de certeza
diagnstica, fracasen las medidas de soporte hemodinmico y se evi-
dencie el riesgo de que el paciente entre en PCR. El tromboltico reco-
mendado es rTPA (Alteplasa): 100mg durante 2h o 0,6 mg/kg durante
15 min (dosis mxima 50mg). Se han publicado algunas series cortas
con TnK (Tenecteplasa): dosis ajustada a peso como en el IAMCEST, aun-
que su indicacin est todava sin fijar. La heparina debe infundirse si-
multneamente durante la administracin de rTPA o TnK.
Tromboembolismo Pulmonar de No Alto Riesgo:
TEP de riesgo intermedio: Pacientes que cursan con estabilidad hemo-
dinmica pero presentan signos de disfuncin ventricular derecha y/o
alteraciones en el ECG. Se efectuaran las medidas generales de trata-
miento as como vigilancia para aplicar soporte respiratorio y hemodi-
nmico durante la asistencia. Se debe iniciar tratamiento anticoagulante
previo a la confirmacin diagnstica.
Pacientes con alto riesgo de sangrado (>75 aos disfuncin renal
grave) utilizar heparina no fraccionada segn las pautas recomenda-
das.
Resto de pacientes iniciar tratamiento con HBPM (Tabla 5)
TEP de bajo riesgo: Medidas generales de soporte para su traslado al
centro hospitalario, a fin de realizar la confirmacin del diagnstico.
Tabla 5. Regmenes subcutneos de heparinas de bajo peso mole-
cular y fondaparinux
Dosis Intervalos
Enoxaparina 1mg/kg cada 12h
1,5 mg/kg una vez al da
Tinzaparina 175 unidades internacionales/kg una vez al da
Fondaparinux 5mg (peso corporal < 50kg)
7,5mg (peso corporal 50-100kg) una vez al da
10mg (peso corporal >100kg)
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5 Derivacin y traslado
En todos los pacientes con diagnostico de sospecha de TEP de cualquier
tipo y grado de afectacin el traslado debe realizarse en ambulancia me-
dicalizada.
su riesgo. creemos que est sufriendo un posible tromboembolismo (una
embolia en el pulmn), una arteria pulmonar se ha obstruido. Hay que con-
firmarlo lo antes posible. Tenemos que administrarle medicacin y trasla-
darle urgentemente al hospital. Tiene riesgo muy/alto y puede sufrir
complicaciones. Es importante dejar claro que es una sospecha diagnstica
pero es clave para el paciente, aunque finalmente se descarte el diagns-
tico de TEP.
Se debe valorar especficamente el riesgo de sangrado de cada paciente.
Los pacientes con TEP requieren una evaluacin continua y un recono-
cimiento y tratamiento precoz de posibles complicaciones.
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Objetivos:
Aproximacin diagnstica (sospecha clnica).
Asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente y disminuir el dolor.
Definicin:
La diseccin artica aguda se define como la disrrupcin de la capa media
de la aorta con sangrado en el interior y a lo largo de la pared artica, dando
como resultado la separacin de las capas de la aorta. En la mayora de
los pacientes (90%), se produce una alteracin de la ntima, que facilita la
entrada de flujo sanguneo a su travs, formando un hematoma que ocupa
el espacio intramedial y habitualmente avanza disecando longitudinal y cir-
cunferencialmente la aorta. Se forman dos luces, una falsa (entre el colgajo
de la diseccin y la media-adventicia) y la luz verdadera.
Entradas CIE9:
CIE 9 Descripcin
441.00 Diseccin de aorta.
GRUPO VARIABLES
1 Anamnesis 1.1. Se describen los antecedentes personales
(HTA/valvulopata Artica/conectivopata/pa-
tologa artica previa o familiar)?
1.2. Est reflejada la edad del paciente?
1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las
caractersticas del mismo?
(1)
2 Exploracin 2.1 Est reflejado el nivel de conciencia?
fsica 2.2 Se describe la auscultacin cardiaca?
2.4 Se describe la perfusin perifrica/dficit
de pulsos?
3 Exploraciones 3.1. Est anotada la frecuencia cardiaca?
3.3. Est anotada la T.A.?Se realiza registro
en ambos brazos?
2
?
3.5. ECG de 12 derivaciones informado?
4 Sospecha 4.1. Aproximacin diagnstica/estratificacin de
diagnstica riesgos (factores de riesgo, clnica,
exploracin fsica/complementaria)
5 Tratamiento 5.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento?
(Control FC, TA)
6 Evolucin 6.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor,
situacin hemodinmica, constantes)?
(1)
Caractersticas del dolor: De inicio sbito e intensidad severa, localizado en trax,
espalda o abdomen. El paciente lo describe como un desgarro, como una pualada,
penetrante. El carcter migratorio es muy variable. Puede presentarse sin dolor,
(sincope-hipotensin, disnea-fallo cardiaco, focalidad neurolgica), especialmente
en ancianos.
DISECCIN DE AORTA
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Clasificacin:
Clasificacin de Bakey (segn el origen de rotura de ntima y la longitud
de la diseccin).
Tipo I: Inicio en aorta ascendente y se extiende a arco artico y aorta
descendente (ciruga).
Tipo II: La diseccin se inicia y termina en aorta ascendente (ciruga).
Tipo III: Inicio en aorta descendente y se extiende distalmente (trata-
miento conservador).
IIIa: Se limita a aorta descendente exclusivamente.
IIIb: Se extiende por debajo del diafragma.
Clasificacin de Stanford (segn est implicada o no aorta ascendente).
Tipo A: La diseccin comprende exclusivamente aorta ascendente (ciruga).
Tipo B: Diseccin en arco artico y/o aorta descendente (tratamiento
conservador).
Factores de Riesgo de Diseccin Artica
Factores de Alto Riesgo:
Hipertensin, especialmente si no est controlada.
Intervencin reciente en arteria aorta (quirrgica o mediante catter).
Coartacin de aorta.
Conectivopatas (Sndrome de Marfan, Ehlers-Danlos, Turner, Loeys-
Dietz).
Vlvula artica bicuspdea (aunque se hubiese hecho sustitucin valvular).
Valvulopata artica conocida.
Antecedentes personales o familiares de aneurisma/diseccin de aorta
torcica.
Otros factores de riesgo:
Intoxicacin por Cocana u otros estimulantes que puedan provocar hi-
pertensin.
Levantamiento de peso u otras maniobras de Valsalva.
Mecanismo de desaceleracin o torsin traumtica (accidente trfico,
precipitacin).
Ejercicio extremo o stress emocional.
Arteritis de Takayasu.
Arteritis de Clulas Gigantes.
Arteritis de Behcet.
Embarazo.
Enfermedad renal poliqustica.
Administracin crnica de corticoides o inmunosupresores.
Infeccin de la capa media de la aorta a partir de foco adyacente o sepsis.
Feocromocitoma.
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Caractersticas clnicas de alto riesgo
Hipotensin o situacin de shock.
Dolor: De inicio sbito e intensidad severa, localizado en trax, es-
palda o abdomen. El paciente lo describe como un desgarro, como
una pualada, penetrante.
Dficit de pulsos: Alta probabilidad de diseccin artica. Valorar dfi-
cit de pulso (disminuidos o ausentes) en brazo, cartida y femoral.
Registro de una diferencia mayor de 20 mm Hg en TAS entre
miembros superiores.
Dficit neurolgico: Se considera de alto riesgo si se acompaa de
dolor.
Soplo de insuficiencia artica (nuevo): Se considera de alto riesgo
si se acompaa de dolor.
Estratificacin de riesgo de Diseccin Artica Aguda:
Presentaciones clnicas de alto riesgo:
Recomendaciones para el tratamiento inicial
Los objetivos bsicos son: disminuir el dolor (analgesia potente) y dis-
minuir el estrs de la pared artica mediante el control de la frecuencia
cardiaca y de la tensin arterial.
Control del dolor
1) Opiceos: El objetivo es doble, disminuir el dolor en s, generalmente
muy severo, y con l moderar la respuesta simptica que provoca y que
conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial.
(cloruro mrfico IV en bolos de 3-5 mg repetir cada 10 minutos, segn
evolucin del cuadro y condiciones hemodinmicas).
Riesgo bajo Ningn factor de alto riesgo y/o caracterstica cl-
nica presente tras la evaluacin clnica.
Riesgo intermedio Un factor de alto riesgo y/o caracterstica clnica
presente tras la evaluacin clnica.
Riesgo alto Dos o ms factores de alto riesgo y/o caracters-
tica clnica presentes tras la evaluacin clnica.
Dolor torcico, espalda o abdominal de inicio sbito y de gran intensidad,
especialmente en menores de 40 aos: Valorar antecedentes y/o signos
fsicos relacionados con sndrome de Marfan, sndrome de Loeys-Dietz,
sndrome vascular de Ehler-Danlos, sndrome de Turner o cualquier otra
conectivopata relacionada con diseccin artica aguda.
Dolor torcico, espalda o abdominal de inicio sbito y de gran intensidad:
Valorar historia previa de patologa artica en familiares ms directos.
Dolor torcico, espalda o abdominal de inicio sbito y de gran intensidad: Va-
lorar antecedentes de intervencin reciente en arteria aorta (quirrgica o me-
diante cateterismo) o antecedentes conocidos de patologa valvular artica.
Dficit neurolgico agudo, valorar adems, si hay sntomas acompaan-
tes de dolor torcico, espalda o abdominal y examinar dficit de pulsos
perifricos, teniendo en cuenta que en estos pacientes es menos pro-
bable la presencia de dolor tpico en relacin a diseccin de aorta.
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Control de frecuencia y tensin arterial
2) Betabloqueantes: El objetivo debe ser disminuir frecuencia hasta 50-
60 latidos por minuto, si no hay contraindicaciones. Si existe insuficien-
cia artica, los betabloqueantes pueden provocar taquicardia refleja.
Labetalol: De eleccin, debido a su mecanismo de accin como an-
tagonista alfa y beta, proporcionando control de frecuencia y tensin
arterial con un solo frmaco.
Betabloqueantes alternativos: Propranolol, metoprolol o esmolol.
3) Antagonistas del Calcio: Diltiazem, verapamilo. En pacientes con con-
traindicacin a betabloqueantes (asma, fallo cardaco congestivo, EPOC).
Si existe insuficiencia artica, los antagonistas del calcio pueden pro-
vocar taquicardia refleja.
Control adicional de la tensin arterial
4) Vasodilatadores arteriales: El objetivo debe ser disminuir la TAS (rango
entre 100 y 120 mm de Hg.). Se administrarn siempre despus de ini-
ciar tratamiento con betabloqueantes, ya que si se realiza previamente
pueden inducir taquicardia refleja, lo que provocara un aumento de las
fuerzas de cizallamiento de la pared arterial y probable progresin de la
diseccin.
Nitroprusiato: Frmaco de eleccin debido a que a dosis iniciales su
efecto sobre arteria es inmediato y cesa unos minutos despus de
haber suspendido la infusin.
Se pueden usar nicardipino o nitroglicerina, ambos por va intrave-
nosa.
Hipotensin
La hipotensin indica habitualmente la necesidad de intervencin quirr-
gica urgente. Es un marcador de mal pronstico porque suele estar rela-
cionada con complicaciones graves (hemopericardio, infarto de miocardio,
obstruccin de la luz verdadera, regurgitacin artica aguda severa).
Manejo inicial: Sobrecarga de volumen con bolos de 250-500 mL de SSF,
cada 5-10 minutos, para mantener una TAS entre 90 y 100 mmHg. Con-
trol de sobrecarga de volumen mediante auscultacin pulmonar y satu-
racin de oxgeno (Sat O
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perifrica no invasiva). Se considera un aporte
adecuado cuando se consigue una diuresis 0,5-1 mL/kg/h y recuperacin
del nivel de conciencia si previamente estaba alterado. Evitar, en la me-
dida de lo posible, frmacos inotropos (aumentan el estrs de pared y la
diseccin).
Notas clnicas:
Se requiere un alto ndice de sospecha para establecer un diagnstico.
Como norma general, habr que valorar la posibilidad de Diseccin de
Aorta en casos de dolor torcico intenso y de carcter sbito y/o con
impresin de gravedad, especialmente si sus caractersticas no son t-
picas de cardiopata isqumica y se presenta en pacientes con factores
de alto riesgo de enfermedad o afectacin de aorta.
Estos pacientes presentan una elevada mortalidad que, de forma acu-
mulativa, se incrementa aproximadamente a razn de un 1% por cada
hora de demora en caso de indicacin quirrgica.
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El ECG suele ser inespecfico (normal o con HVI en 2/3 de los casos),
pero es til para descartar afectacin coronaria concomitante. Segn
registros de pacientes, signos de isquemia miocrdica pueden estar pre-
sentes entre un 7-19% de los casos. La diseccin puede eventualmente
afectar a uno de los senos coronarios.
El hallazgo de ausencia o disminucin de pulsos es muy sugerente de
Diseccin Artica, pudiendo estar presente hasta el 31% de los casos y
se asocia a una alta probabilidad de isquemia cerebral, coronaria o de
otros rganos (rin, intestino, mdula espinal) y de un aumento signi-
ficativo de la tasa de mortalidad.
El sincope puede ocurrir hasta en el 13% de los casos y frecuentemente
se asocia a disminucin del nivel de conciencia, taponamiento cardaco,
isquemia cerebral o de mdula espinal.
su riesgo. creemos que est sufriendo una posible diseccin de aorta (una
rotura en el principal vaso del cuerpo), es difcil saberlo en este momento
y hay que confirmarlo lo antes posible. Tenemos que administrarle medi-
cacin y trasladarle urgentemente al hospital. Tiene riesgo muy alto y puede
sufrir complicaciones. Es importante dejar claro que es una sospecha
diagnstica pero es clave para el paciente, aunque finalmente se descarte
el diagnstico en el hospital.
Se debe valorar repetidamente la evolucin clnica, incluyendo el control
del dolor.
Los pacientes con diseccin artica requieren un reconocimiento y tra-
tamiento precoz de posibles complicaciones.
La movilizacin y el traslado del paciente deben ser especialmente cui-
dadosos, evitando movimientos bruscos y de aceleracin-desacelera-
cin.
Medio de traslado
Los pacientes con sospecha diagnstica de diseccin de aorta deben ser
trasladados al hospital en UVI mvil.
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Nota: Dado el carcter de este libro de procesos y por economa de espacio,
las referencias bibliogrficas no mantienen la estructura recomendada
(modelo Vancouver), reseando exclusivamente la revista y pginas para
facilitar su bsqueda a los lectores.
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Con la colaboracin de:
00-Por.Procesos Cardiologicos_Maq!eaci#n 1 12/04/13 12:52 P"gina 1

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