es dficits immunitaires regroupent plusieurs affections
touchant le systme immunitaire qui entranent des infec- tions inhabituelles par leur rptition, leur svrit, ou par lagent infectieux impliqu (infections opportunistes). Le systme immunitaire participant aussi lhomostasie gnrale de lorga- nisme (cicatrisation ou dveloppement de tumeurs malignes, tolrance du soi), des manifestations allant de lauto-immunit au dveloppement de tumeurs malignes peuvent galement tre observes au cours des dficits immunitaires (fig. 1). Diffrentes fonctions du systme immunitaire : rappels de physiologie (tableau 1) Systme immunitaire inn Il permet une rponse rapide aux infections. Il se compose du complment, des cellules phagocytaires (polynuclaires neutro- philes et macrophages) et des lymphocytes NK (natural killer). Le complment facilite llimination de certains pathognes (opsoni- sation, lyse par le complexe dattaque des membranes). Les polynuclaires neutrophiles et les macrophages phagocytent les agents pathognes et les dtruisent dans des vacuoles (phago- lysosomes). Les lymphocytes NK lysent directement les cellules infectes ou transformes par la scrtion denzymes comme la perforine. Systme immunitaire adaptatif Il est constitu des lymphocytes B et T (CD4 et CD8) qui expriment leur surface des rcepteurs spcifiques aux antignes (immuno- globulines, rcepteurs des lymphocytes T). Ces rcepteurs aux antignes sont gnrs par la recombinaison somatique de plusieurs dizaines de segments gniques cods dans le gnome (V, D, J), permettant une diversit de reconnaissance quasiment infinie. Cette recombinaison V(D)J fait intervenir des molcules comme les recombinases (RAG1/2). Le systme immunitaire adaptatif est dot dune mmoire immunitaire qui permet une rponse secondaire plus rapide et plus affine, lors dun contact ultrieur avec lantigne. LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 551 I - 8 Q115bis R R DFICIT IMMUNITAIRE Dr Felipe Suarez Service dhmatologie adulte, hpital Necker-Enfants malades, 75743 Paris Cedex 15, France felipe.suarez@nck.aphp.fr ARGUMENTER les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter un dcit immunitaire chez ladulte et chez lenfant. O B J E C T I F S Diversit des complications survenant au cours dun dficit immunitaire. FIGURE 1 Systme immunitaire Immunosurveillance antitumorale Tumeurs malignes Dfense contre les infections Auto-immunit Agents infectieux oncogniques Prolifration lymphocytaire inadapte Mcanismes homostatiques Infections 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 551 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN Classification des dficits immunitaires Les dficits immunitaires primitifs (fig. 2 et tableau 2A) sont dorigine gntique, et les secondaires (tableau 2B) sont acquis. Les mcanismes physiopathologiques qui sous-tendent les DIP rsultent soit de mutations interfrant avec le dveloppe- ment (absence de dveloppement dune ou plusieurs cellules du systme immunitaire) ou la fonction des diffrentes cellules du systme immunitaire (dfaut dactivation ou de migration) (fig. 2). Quelques exemples de dficits immunitaires primitifs ou secondaires Les formes secondaires sont les plus frquentes et reprsentent, au moins chez ladulte, le principal diagnostic diffrentiel liminer avant de porter un diagnostic de dficit immunitaire primitif. Les formes rencontres chez lenfant sont le plus souvent pri- mitives, lexception de linfection par le VIH ou des dficits secondaires aux traitements immunosuppresseurs. Certains LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 552 I - 8 Q115bis DFI CI T I MMUNI TAI RE RR Les diffrents acteurs de la rponse anti-infectieuse, mcanismes daction et tests diagnostiques T A B L E A U
1 Inne Peptides antimicrobiens Activit microbicide directe Pas en routine Complment Opsonisation (rcepteurs du C3) C3, C4, CH50, AP50 Lyse (complexe dattaque membranaire C5-C9) Adaptative Anticorps Opsonisation (rcepteurs FcR) Dosage pondral IgG, A, M, Fixation du complment (lyse, phagocytose) sous-classes IgG (IgG1 4) Srologies (antignes vaccinaux) Inne Polynuclaires Phagocytose (bactries extracellulaires, neutrophiles champignons) Macrophages Phagocytose (bactries extracellulaires, champignons) Prsentation dantignes Intersection Cellules dendritiques Prsentation dantignes Pas en routine inn/adaptatif Lymphocytes NK Reconnaissance de cellules infectes Immunophnotypage (CD3-CD16+CD56+) ou transformes (indpendante de lantigne) Production de cytokines Production de cytokines (IFN) ou immunomarquage intracytoplasmique (IFN) Adaptative Lymphocytes B Production danticorps Immunophnotypage (CD19, sIgD/M, CD27) (diffrenciation en plasmocytes) Prsentation dantignes Lymphocytes T CD4 Activation et maturation (cellules dendritiques, lymphocytes B, lymphocytes T CD8) Production de cytokines (IL4, IFN) Lymphocytes T CD8 Reconnaissance et lyse spcique (dpendante de lantigne) des cellules infectes ou transformes (perforine, granzyme B) Production de cytokines (IFN) NBT : nitrobleu de ttrazolium ; IFN : interfron ; IL : interleukine Type de rponse lments du systme immunitaire Rle Tests diagnostiques Phase humorale Phase cellulaire Hmogramme, tudes des fonctions oxydatives (rduction du NBT et chmoluminescence), de la phagocytose, du chimiotactisme Immunophnotypage (CD3+CD4+, CD3+CD8+) Prolifration aux mitognes et antignes vaccinaux Production de cytokines ou immuno-marquage intracytoplasmique (IFN) Ttramre marqu 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 552 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN dficits immunitaires primitifs se rvlent ou ne sont diagnostiqus qu lge adulte. Le bilan doit sefforcer dexclure une origine secondaire tout dficit immunitaire voqu chez ladulte, notamment une hmopathie lymphode B sous-jacente (leuc- mie lymphode chronique, mylome). Dficits immunitaires primitifs : syndromes et ge de rvlation variables Il existe plus de 200 dficits immunitaires gntiques diffrents. Plus de 150 gnes ont t identifis, mais pour certains dficits primitifs le mcanisme gntique nest pas encore lucid. Lh- rdit est surtout mendlienne (autosomique dominante ou rcessive, rcessive lie lX). Le caractre hrditaire peut ne pas tre apparent (formes sporadiques, pntrance ou expres- sion variable, hrdit multignique). Les formes primitives peuvent se rvler dans lenfance (parfois ds la naissance pour les plus svres) ou lge adulte (expres- sion lge adulte du phnotype, formes modres et rencontre tardive avec le pathogne ou encore retard diagnostique dune affection se manifestant depuis lenfance). 1. Dficits touchant le systme immunitaire inn Neutropnies congnitales svres : lies un blocage de maturation des progniteurs granuleux entranant une agranulocytose pro- fonde (PNN < 0,2 G/L). Les infections sont prcoces et svres. Le traitement repose sur ladministration vie de facteurs de croissance LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 553 Q RR 115bis Mcanismes physiopathologiques des dficits immunitaires primitifs ( : mutations bloquant le dveloppement dune ligne ; : mutations interfrant avec la fonction des cellules). FIGURE 2 Diffrents types de dficits immunitaires primitifs en fonction du mcanisme T A B L E A U
2 A Complment Dcit en C2, C4, C3, complexe dattaque membranaire (C5-9) Phagocytes Granulomatose septique chronique Neutropnie congnitale svre B (dcits humoraux) Agammaglobulinmies Hypogammaglobulinmies T (dcits combins) Dcits immunitaires combins svres Syndrome de Wiskott-Aldrich Ataxie-Tlangiectasie Atteinte Exemples Dcit immunitaire primitif inn Dcit immunitaire primitif adaptatif des granuleux (G-CSF) par voie sous-cutane. Tous les pisodes infectieux doivent tre traits efficacement (antibiothrapie paren- trale, antifongiques). Le risque de transformation en mylodys- plasie ou en leucmie aigu myloblastique ncessite la surveil- lance rgulire du mylogramme et du caryotype mdullaire. NEUTROPNIE CONGNITALE SVRE GRANULOMATOSE SEPTIQUE CHRONIQUE AGAMMAGLOBULINMIE DFICIT IMMUNITAIRE COMMUN VARIABLE DFICIT IMMUNITAIRE COMBIN SVRE DFICITS IMMUNITAIRES COMBINS SYNDROME DE WISKOTT-ALDRICH Polynuclaire neutrophile Progniteur mylode commun Progniteur lymphode commun Cellule souche hmatopotique Monocytes/macrophages Lymphocyte B Lymphocyte T x { x { x { x { x { x { x { x { x { 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 553 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 554 I - 8 Q115bis DFI CI T I MMUNI TAI RE RR Exemples de dficits immunitaires secondaires (DIS) T A B L E A U
2 B Infections rtrovirales VIH/sida Lymphopnie T CD4 Infections opportunistes HTLV1 Tumeurs malignes Hmopathies malignes Hmopathies lymphodes (leucmie Hypogammaglobulinmie Infections bactriennes (germes lymphode chronique, mylome) encapsuls), auto-immunit (LLC) Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes (zona, pneumocystose) Leucmies aigus Neutropnie (insufsance mdullaire) Infections bactriennes et fongiques Mdicamenteux Corticodes Diminution de la phagocytose Infections bactriennes et fongiques Hypogammaglobulinmie Infections bactriennes Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes Immunosuppresseurs (ciclosporine, Lymphocytes T (dcit fonctionnel) Infections opportunistes azathioprine, cyclophosphamide) Exemples Mcanismes Complications tiologie Acteurs de la rponse anti-infectieuse, susceptibilit aux infections et exemples de dficits associs T A B L E A U
dcits primitifs Principaux dcits secondaires 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 554 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN Granulomatose septique chronique : elle est lie un dfaut de micro- bicidie des macrophages et des polynuclaires neutrophiles secondaire un dficit de la NAPDH oxydase (voie oxydative) mais ces cellules sont prsentes un taux normal. Il existe une susceptibilit aux infections bactriennes catalase + (S. aureus, Salmonella sp., Burkholderia sp.) et fongiques (surtout champi- gnons filamenteux comme Aspergillus sp.). Des granulomes inflammatoires se dveloppent dans diffrents organes (tube digestif notamment) et peuvent ncessiter une corticothrapie (augmentation du risque infectieux). Le traitement repose sur la prophylaxie vie des infections bactriennes (cotrimoxazole) et des infections fongiques (itraconazole). Comme dans les neutropnies congnitales svres, lallogreffe de moelle peut tre indique. 2. Dficits touchant le systme immunitaire adaptatif Dficit immunitaire combin svre (DICS) : ils sont lis un dfaut de dveloppement complet des lymphocytes secondaires (mutations de gnes RAG1/2 ou pour des rcepteurs certaines cytokines). La lymphopnie est apparente ds la naissance, et il existe une atrophie prcoce du thymus (organe de dveloppement des lym- phocytes T) visible sur un simple clich du thorax. Le dbut des manifestations est trs prcoce, vers le 3 e mois, par des infections opportunistes (pneumocystose, candidose) ou une diarrhe importante avec retard de croissance staturo-pondral. Les dfi- cits sont constamment ltaux en labsence dallogreffe. Des pro- tocoles de thrapie gnique sont en cours de dveloppement. Le syndrome de Wiskott-Aldrich : il est caractris par la triade eczma, dficit immunitaire et thrombopnie avec micropla- quettes et li la mutation du gne WAS qui entrane une ano- malie de migration et dactivation des lymphocytes T. Lauto- immunit est frquente (anmie hmolytique auto-immune). Les formes peu svres sont compatibles avec une survie prolonge. Le traitement repose sur la prophylaxie des infections opportu- nistes (cotrimoxazole, valaciclovir) et sur la substitution par immunoglobulines polyvalentes. Une corticothrapie prolonge ou la splnectomie sont parfois ncessaires pour traiter les compli- cations auto-immunes (majoration du risque infectieux). Lallo- greffe est indique dans les formes svres. Ataxie-tlangiectasie : les mutations du gne ATM entranent un dfaut de rparation de lADN. Les signes associent des tlan- giectasies oculocutanes, une ataxie dbutant gnralement lge de la marche qui saggrave progressivement et une grande susceptibilit aux tumeurs malignes. Un dficit immunitaire dinten- sit variable (cellulaire ou seulement humoral) est prsent dans environ la moiti des cas. 3. Dficits B ou humoraux Agammaglobulinmies : la plus frquente est la maladie de Bruton (agammaglobulinmie lie lX) lie une mutation du gne Btk qui entrane une absence complte de dveloppement des lympho- cytes B. Les autres cellules du systme immunitaire se dveloppent et fonctionnent normalement. Le dficit est exclusivement li labsence dimmunoglobulines. Les symptmes dbutent entre le 6 e et le 9 e mois de vie (aprs limination des anticorps maternels transmis passivement pendant la grossesse). Les infections tou- chent la sphre ORL et bronchopulmonaire. Les patients dve- loppement aussi des infections intestinales (Giardia intestinalis) ou entrovirus (encphalites). Le traitement repose sur la subs- titution vie par immunoglobulines polyvalentes. Le pronostic est excellent chez les patients correctement substitus. 4. Dficit immunitaire primitif de rvlation adulte Il sagit le plus souvent de dficits de limmunit humorale. Dficit en IgA : Il sagit du plus frquent des dficits primitifs, tou- chant environ 1 individu sur 600, mais il est rarement symptoma- tique (infections surtout ORL). Il est parfois associ un dficit en sous-classes dIgG (dficit en IgG1, dficit en IgG2 IgG4). Dficit immunitaire commun variable (DICV) : cest le plus frquent des dficits immunitaires primitifs symptomatiques de ladulte (1 individu sur 25 000). Les mcanismes gntiques sont le plus souvent non identifis et probablement multigniques. Lhypogammaglo- bulinmie est constante mais variable (touchant 1 ou plusieurs isotypes dimmunoglobulines). Certains patients prsentent un dficit T variable associ (infections opportunistes). Les infections sont lies au premier plan lhypogammaglobu- linmie. Les patients prsentent souvent des complications auto- immunes, une hyperplasie lymphode, des granulomes ou des lymphomes. Les symptmes dbutent entre 15 et 25 ans, mais le diagnostic est souvent plus tardif, entre 30 et 40 ans. Le traitement repose sur la substitution vie en immunoglobu- lines polyvalentes, le traitement par antibiotiques de toute infec- tion et la kinsithrapie respiratoire pour prvenir les squelles, notamment la dilatation des bronches. LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 555 Q RR 115bis Exemples de tableaux cliniques associs diverses atteintes du systme immunitaire et dficits associs T A B L E A U
4 Dilatation des bronches Agamma- et hypogammaglobulinmie Granulomes Granulomatose septique chronique et hypogammaglobulinmie Cancers secondaires Ataxie-Tlangiectasie Dcit immunitaire commun variable VIH/sida Auto-immunit Dcit immunitaire commun variable Syndrome de Wiskott-Aldrich Complication Dcit immunitaire 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 555 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN Dficits immunitaires secondaires En dehors de linfection par le VIH, les formes secondaires sont iatrognes (corticodes, traitement immunosuppresseur, trans- plantation) ou secondaires une hmopathie lymphode B mature (leucmie lymphode chronique et mylome). Hmopathies lymphodes B : la leucmie lymphode chronique et le mylome saccompagnent souvent dune hypogammaglobulinmie parfois responsable dinfections qui peuvent survenir mme chez les patients non traits. Linfection rvle parfois lhmopathie sous- jacente (25 % des cas). La chimiothrapie ou la corticothrapie par- fois utilise majorent le risque infectieux. Il existe aussi une atteinte de limmunit cellulaire au cours de la leucmie lymphode chronique qui peut tre dmasque par le traitement avec un risque dinfections opportunistes (prvention prophylaxie par cotrimoxazole et vala- ciclovir). La substitution par immunoglobulines poylvalentes est indique quand lhypogammaglobulinmie est symptomatique. Syndrome de Good : il sagit dun dficit immunitaire avec hypo- gammaglobulinmie et lymphopnie B profonde et atteinte de limmunit cellulaire secondaire un thymome. Lge de dbut est plus tardif, autour de 50 ans. Il doit tre systmatiquement recherch par un scanner thoracique. Infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH) : linfection par le VIH ne sera pas dveloppe ici, sinon pour rappeler quelle entrane un dficit immunitaire cellulaire par diminution progres- sive des lymphocytes T CD4. Les infections opportunistes (cyto- mgalovirus, pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose, cryptosporidiose, microsporidiose, tuberculose et mycobact- rioses atypiques) ou des complications tumorales (lymphomes, sarcome de Kaposi) sont fonction de la profondeur du dficit de limmunit cellulaire (corrl au taux de lymphocytes CD4). Il existe aussi un dficit de limmunit humorale malgr lhyper- gammaglobulinmie (augmentation des infections pneumococ- ciques). Les traitements antirtroviraux permettent le plus souvent de restituer un taux de CD4 suffisant et de faire rgresser le dficit immunitaire. Une prophylaxie des infections opportunistes, essentiellement la pneumocystose et la toxoplasmose, est indique quand les CD4 sont infrieurs 200/L. Manifestations cliniques des dficits immunitaires Infections Plusieurs types de manifestations infectieuses sobservent en fonction de latteinte du systme immunitaire (tableau 3). Manifestations non infectieuses observes au cours des dficits immunitaires Elles peuvent rsulter de la drgulation du systme immunitaire (rupture dhomostasie, anomalies de la rparation de lADN) ou des complications des infections rcurrentes (dilatations des bronches, sinusite chronique) (tableau 4). Examen clinique devant une suspicion de dficit immunitaire Il doit tre complet et rigoureux. Anamnse : il faut rechercher : facteurs de risque VIH ; histoire vaccinale : ractions aux vaccins vivants (tels que le BCG), infections en dpit de la vaccination ; antcdents infectieux : ge de dbut, type dinfection, rpti- tion, dure, antibiothrapie prolonge ; manifestations associes : auto-immunit, allergies, tumeurs ; antcdents familiaux et arbre gnalogique complet (consan- guinit, dcs en bas ge). Examen physique : doivent tre envisags : retard de croissance ; anomalie de la peau et des muqueuses : ruption, verrues, candidose chronique, tat buccodentaire, tlangiectactasies, aspect des cheveux (albinisme) et des phanres (dystrophie) ; anomalies des organes lymphodes : adnopathies, splnom- galie, hpatomgalie, hypoplasie des organes lymphodes secondaires (ganglions, amydgales) observe dans lagamma- globulinmie congnitale ; pathologie ORL : otites, sinusites ; pathologie ophtalmologique : conjonctivites chroniques, uvites, tlangiectasies conjonctivales ; complications pulmonaires : toux chronique, bronchites ou pneumo- pathies rcurrentes, dilatation des bronches, hippocratisme digital ; troubles digestifs : apptit, transit, perte de poids, douleurs abdominales rcurrentes ; atteinte neurologique : ataxie, retard mental, microcphalie. Bilan de suspicion ou dexploration de dficit immunitaire Lensemble du bilan suivant doit tre envisag. Hmogramme : neutropnie, lymphopnie (surtout chez lenfant chez qui elle revt une importance particulire puisquil existe une lymphocytose physiologique de lenfant). Chez ladulte, un rsultat est significatif sil est infrieur 1 G/L. Une lymphocytose peut traduire une leucmie lymphode chronique. Lanmie ou la thrombopnie sont habituellement des stigmates dauto- immunit, parfois associe au dficit immunitaire. Immunophnotypage des lymphocytes B, T, NK : il permet le diagnostic dune leucmie lymphode chronique chez ladulte. Le dficit peut tre quantitatif avec la mise en vidence dune lymphopnie (B dans lagammaglobulinmie, T dans les dficits immunitaires combins [ svres] sous-populations CD4/CD8 pour le VIH). Test fonctionnels : dosage des anticorps naturels (allohmaggluti- nines de groupe ABO) et des antignes vaccinaux (diphtrie, ttanos, polio, pneumocoque) ; prolifration lymphocytaires in vitro aux mitognes et antignes vaccinaux ; tests fonctionnels des polynuclaires neutrophiles : explosion oxydative, chimiotactisme, phagocytose. LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 556 I - 8 Q115bis DFI CI T I MMUNI TAI RE RR 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 556 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN Dosage des immunoglobulines : lectrophorse des protines sriques immunofixation (indispensable chez ladulte pour carter une gammapathie monoclonale) ; dosage pondral des IgG, A, M (mise en vidence dune hypogammaglobulinmie glo- bale ou slective) ; dosage des sous-classes dIgG (IgG1 4). Imagerie : radiographie du thorax chez lenfant (ombre thymique), scanner thoracique (thymome, dilatation des bronches, nodules pulmonaires, adnopathies mdiastinales), chographie ou scanner abdominal (adnopathies profondes, splnomgalie). Recherche de mutation en fonction de lorientation : la recherche des mutations de plus de 150 gnes identifis dans des dficits immu- nitaires primitifs est possible dans des laboratoires spcialiss. Elle permet un conseil gntique et un diagnostic antnatal. Traitements Prophylaxie Peuvent tre envisags selon les cas : le cotrimoxazole (prvention de la pneumocystose et de la toxoplasmose dans les dficits cellulaires) ; lacyclovir ou valaciclovir (prvention des infections Herpes simplex et zona) ; loracilline en cas dasplnie ou dantcdent dinfection inva- sive pneumocoque (mylome ou leucmie lymphode chro- nique). Une substitution en immunoglobulines est en rgle gnrale associe ; lantibiothrapie prophylactique alterne (cotrimoxazole, amoxicilline, cphalosporine orale de 3 e gnration), surtout chez lenfant avec hypogammaglobulinmie ; la vaccination qui doit tre propose autant que possible. Les vaccins vivants attnus sont contre-indiqus en cas de dficit de limmunit cellulaire. Les dficits immunitaires cellulaires ou humoraux profonds rendent cependant lefficacit des vaccins trs alatoire ; la substitution en immunoglobulines (IV ou sous-cutane) en cas dhypogammaglobulinmie symptomatique. Antibiothrapie curative Il faut sacharner documenter tout pisode infectieux pour permettre un traitement adapt (prlvements cibls). Les exa- cerbations dinfection bronchopulmonaires ou ORL chez les patients avec hypogammaglobulinmie doivent tre traites par antibiotiques pour rduire le risque de squelles (dilatation des bronches). Substitution en immunoglobulines polyvalentes Elles sont prpares partir de plasma de donneurs volon- taires (en France) ou rmunrs (ailleurs dans le monde). Elles sadministrent par voie intraveineuse (toutes les 3 4 semaines en hpital de jour ou domicile) ou sous-cutane (une fois par semaine, gr par le patient, domicile). La surveillance de leffi- cacit se fait sur la clinique (rduction des pisodes infectieux) et sur le dosage pondral dIgG (cible entre 5 et 8 g/L). La substitution en Ig est dfinitive, sauf dans les cas de dficits secondaires o elle peut ntre que transitoire, le temps de la rcupration (plusieurs mois). Dans les hypogammaglobulin- mies modres, la substitution en immunoglobulines polyva- lentes peut tre limite la priode la plus risque dinfections (automne et hiver). Allogreffe de cellules souches hmatopotiques et thrapie gnique Elles ne sont justifies que pour des dficits svres et compli- qus, le plus souvent chez lenfant. Les dficits immunitaires pri- mitifs avec hypogammaglobulinmie au premier plan ne sont pas des indications de greffe du fait du bon pronostic moyennant une prise en charge adapte. Kinsithrapie respiratoire La kinsithrapie respiratoire est indispensable la prise en charge des patients atteints de dficit primitif avec hypogamma- globulinmie profonde pour prvenir lapparition ou laggravation de la dilatation des bronches et des surinfections. Mesures psychosociales Les dficits immunitaires primitifs peuvent entraner ou sasso- cier un handicap physique (insuffisance respiratoire chronique, dficit neurologique syndromique), psychologique (retard mental syndromique ou syndrome dpressif ractionnel) ou social (absentisme scolaire ou au travail) qui doit tre pris en charge (prestations adultes handicaps, soutien psychologique). LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 557 Q RR 115bis Dcit immunitaire POINTS FORTS RETENIR Les dficits immunitaires primitifs peuvent se rvler lge adulte (dbut de lexpression ou retard diagnostique). Les dficits immunitaires primitifs et secondaires peuvent se compliquer de manifestations non infectieuses (auto-immunit, granulomes tissulaires, tumeurs malignes) qui peuvent prcder les complications infectieuses et doivent faire voquer un dficit immunitaire en fonction du contexte. Les dficits immunitaires secondaires doivent tre recherchs systmatiquement, notamment chez ladulte, avant de conclure un dficit immunitaire primitif (notamment recherche de leucmie lymphode chronique et de gammapathie monoclonale devant toute hypogammaglobulinmie). Toute surinfection (bronchique, ORL) doit tre systmatiquement trait par antibiotiques afin dviter le dveloppement de complications (notamment dilatation des bronches). 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 557 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 60 20 avril 2010 558 I - 8 Q115bis DFI CI T I MMUNI TAI RE RR Conclusion Le dveloppement des thrapeutiques immunosuppressives pour les pathologies auto-immunes et les transplantations sac- compagne dune augmentation des patients prsentant un dfi- cit immunitaire secondaire parfois svre et pouvant tre respon- sable dune morbidit et dune mortalit importante. Les dficits immunitaires primitifs reprsentent un ensemble trs htrogne de pathologies rares et mal connues mais dont les manifestations diverses peuvent toucher toutes les spcialits mdicales. Ils peuvent se rvler lge adulte, souvent aprs de nombreuses annes dvolution, entranant des squelles, notam- ment pulmonaires, parfois invalidantes. Une meilleure connaissance des dficits immunitaires primitifs doit permettre un diagnostic plus prcoce et une prise en charge adapte (antibioprophylaxie, antibiothrapie curative, substitution en immunoglobuline, conseil gntique). Faisant suite au Plan national maladies rares, le Centre de rfrence des dficits immunitaires hrditaires (CEREDIH) permet de structurer lapproche diagnostique et thra- peutique touchant aux dficits immunitaires primitifs et propose plusieurs documents dinformation destins aux mdecins et aux patients impliqus. Quest-ce qui peut tomber lexamen ? QUESTION N 6 Vous revoyez le patient aprs 3 mois. Il prsente une bronchite tranante depuis 15 jours, avec des expectorations sales, mais il est apyrtique, et ltat gnral est excellent. Son mdecin traitant lui a dit quil ne fallait pas prendre dantibiotiques, car les antibiotiques cest pas automatique . tes-vous daccord avec cette affirmation dans son cas et pourquoi ? QUESTION N 7 Quelle mesure non mdicamenteuse est ncessaire pour la prise en charge ? QUESTION N 8 Vous le revoyez aprs plusieurs annes durant lesquelles les complications infectieuses ont t bien contrles par les mesures prescrites. Il a une altration de ltat gnral avec un amaigrissement, une fivre sans point dappel et des polyadnopathies. Quelle complication non infectieuse suspectez-vous ? Existe-t-il un lien avec ses antcdents ? QUESTION N 1 Le diagnostic de dficit immunitaire primitif vous parat-il compatible avec les donnes de lanamnse et du bilan fourni ? Sur quels arguments ? QUESTION N 2 Quels diagnostics diffrentiels devez-vous liminer ? QUESTION N 3 Il vous apprend quil a eu un diagnostic de purpura thrombocytopnique idiopathique lge de 15 ans. Il garde depuis une thrombocytopnie modre entre 80 et 100 G/L. Existe-t-il un lien entre cet antcdent et le diagnostic envisag ? QUESTION N 4 Aprs stre renseign sur Internet, le patient vous demande quels agents pathognes il est expos et quelles sont les principales infections quil risque. Que lui rpondez-vous ? QUESTION N 5 Vous posez lindication dune substitution par immunoglobulines. Quelles en sont les voies dadministration ? La frquence ? La dure dadministration ? Un patient de 35 ans est adress en consultation pour suspicion de dcit immunitaire aprs la dcouverte dune hypogammaglobulinmie. la suite dune pneumopathie franche lobaire aigu S. pneumoni, une lectrophorse des protines sriques a montr une hypogammaglobulinmie globale 1,5 g/L (normale entre 6,5 et 12 g/L). Le dosage pondral des immunoglobulines conrme lhypogammaglobulinmie globale : IgG 2 g/L (6-13), IgA < 0,06 g/L (0,6-2,5), IgM 0,2 g/L (0,4-1,5). Lvolution a t favorable aprs un traitement antibiotique. Dans ses antcdents, on note quelques otites (1 ou 2 pisodes par an) jusqu lge de 8 ans et des bronchites tous les ans (2 4 pisodes par an) partir de lge de 13 ans. Il rapporte par ailleurs une sinusite chronique depuis une dizaine dannes, qualie d allergique . Il a fait une pleursie purulente il y a 10 ans, traite par drainage et antibiothrapie. Lhmogramme montre un taux de lymphocytes normal. Limmunophnotypage montre un taux normal de lymphocytes B (CD19+) et des diffrentes sous-populations de lymphocytes T (CD3+CD4+ et CD3+CD8+). POUR EN SAVOIR PRATICIEN LA REVUE DU 1 5 O C T O B R E 2 0 0 7 / T O M E 5 7 N 1 5 Le temps de lire et la rgle dIngelfinger B Quest-ce qui peut tomber lexamen ? B Phnomne de Raynaud B Incontinence urinaire de ladulte B Diarrhe aigu du nourrisson B Bases de la psychologie mdicale BOstoporose : ce qui est nouveau B Lymphome du MALT pulmonaire BPresse : Sonde urinaire Artriopathie Exposition au gazole RFRENCES UNIVERSITAIRES DE MMOIRE DE MDECIN Laventure du Mdicophone OUVERTURES IMONOGRAPHIEI Dficits immunitaires OPTIMISER LEUR APPROCHE www.larevuedupraticien.fr p u b l i c a t i on b i me n s u e l l e de f or ma t i on m di c a l e c on t i n u e Monographie Dficits immunitaires Rev Prat 2007; 57:(15):1637-702 Lauteur dclare navoir aucun conit dintrts concernant les donnes publies dans cet article. OK Retrouvez toutes les rponses et les commentaires sur www.larevuedupraticien.fr onglet Rfrences Universitaires 551_RDP4_ref_suarez:Mise en page 1 9/04/10 14:00 Page 558 TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN