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REVOR | SAMMELSTIFTUNG 2.

SULE
c/o PRIMANET AG, Postfach 5365, 3001 Bern
info@revor.ch, www.revor.ch

Dienstaustritt (Arbeitgeber-Formular)
Firma
Anschluss-Nummer (Beispiel: 123000 / 012345.0):

Firmen-Name:

Strasse, Nr.:
PLZ, Ort:

Versicherte Person
Name:

Sprache:

deutsch

Vorname:

franzsisch

Strasse, Nr.:

italienisch

PLZ, Ort:

Zivilstand:

ledig

Land:

verheiratet

Geburtsdatum:

eingetragene Partnerschaft

AHVN13 (neue AHV-Nummer):

geschieden

Heiratsdatum / Beurkundungsdatum:
Geburtsdatum Ehepartner/Partner:

aufgelste Partnerschaft

getrennt
verwitwet

Dienstaustritt
Austrittsdatum (Ende der Lohnzahlung):

Austrittsgrund:

Austritt / Arbeitgeberwechsel

(fr Austritte aufgrund Pensionierung oder


Teilerwerbsunfhigkeit bitte spezielles Formular nutzen)

Aufnahme selbststndige Erwerbsttigkeit

Ist die austretende Person gegenwrtig krank oder invalid?

Ja. Bei Invaliditt, IV-Grad: %

Sonstiger:

Nein

Ort, Datum

Stempel und Unterschrift der angeschlossenen Firma

Vollstndig

Erfassung

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Schlusskontrolle

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Datum

Visum

Die nchsten Seiten sind durch den Arbeitnehmer auszufllen.

Dienstaustritt (Versicherten-Formular)
Versicherte Person
Name:

Zivilstand:

ledig

Vorname:

verheiratet

Strasse, Nr.:

eingetragene Partnerschaft

PLZ, Ort:

geschieden

Land:

aufgelste Partnerschaft

Geburtsdatum:

getrennt

AHVN13 (neue AHV-Nummer):

verwitwet

Heiratsdatum / Beurkundungsdatum:
Geburtsdatum Ehepartner/Partner:

aufgelste Partnerschaft infolge Sterbefall

Haben Sie in den letzten 3 Jahren einen freiwilligen


Einkauf in die reglementarischen Leistungen gettigt?

geschieden

Ja, am

CHF

Nein

Ich bitte um:


berweisung an die neue Pensionskasse (wenn vorhanden, bitte Einzahlungsschein beilegen)
Barauszahlung (Mglichkeiten und erforderliche Dokumente siehe nchste Seite)
Errichtung eines REVOR Freizgigkeitskontos
Errichtung eines Freizgigkeitskontos bei folgender Freizgigkeitsstiftung (Name, Adresse):
(Bitte Einzahlungsschein beilegen)
provisorischer Dienstaustritt (berweisungsadresse noch nicht bekannt)
berweisungsadresse
Arbeitgeber neu:

BC-Nummer:

Pensionskasse:

IBAN-Nummer:

Vertragsnummer:

Postkonto-Nummer:

Der Versicherte nimmt zur Kenntnis, dass die Freizgigkeitsleistung gemss Art. 3.1 des Freizgigkeitsgesetzes (FZG) an
die neue Vorsorgeeinrichtung zu berweisen ist. Versicherte, die nicht sofort in eine neue Vorsorgeeinrichtung eintreten,
knnen gemss Art. 4.1 FZG ein Freizgigkeitskonto erffnen.
Arbeitslose, die die Anspruchsvoraussetzungen fr den Taggeldbezug der ALV erfllen, werden fr die Risiken Tod und
Invaliditt weiterversichert. Hierfr sind die Arbeitslosenkassen und die Stiftung Auffangeinrichtung zustndig.
Ausscheidende Versicherte knnen die Vorsorge freiwillig bei der Stiftung Auffangeinrichtung weiterfhren.
Ort, Datum

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Unterschrift versicherte Person

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Vollstndig

Erfassung
Datum

Schlusskontrolle
Visum

Fr Barauszahlungen bitte nchste Seite ausfllen


Barauszahlungsgrnde
Erforderliche Dokumente
Der Versicherte verlsst die Schweiz endgltig.

Aktuelle Besttigung der Einwohnergemeinde


(siehe Rubrik A, unten)

Der Versicherten nimmt eine selbstndige Erwerbsttigkeit


im Haupterwerb auf und untersteht nicht mehr der
obligatorischen Versicherung (BVG).

Aktuelle Besttigung der AHV-Ausgleichskasse oder der


Gemeinde (Steuerregister)

Die Austrittsleistung ist kleiner als sein


Arbeitnehmerjahresbeitrag.

Wohnsitzbescheinigung der Einwohnergemeinde per


Auszahlungsdatum, wenn der Auszahlungsbetrag
mindestens CHF 1'000.00 betrgt. (siehe Rubrik B, unten)

Zustimmung des Ehe- bzw. eingetragenen Partners


Der/die Unterzeichnete stimmt der Kapitalauszahlung zu.
Ort, Datum

Unterschrift Ehe- bzw. eingetragener Partner

Echtheit der Unterschrift


Die Echtheit der Unterschrift des Ehe- bzw. eingetragenen Partners bescheinigt (Gemeinde, Notar, Bank):
Ort, Datum

Stempel und Unterschrift

A) Definitive Abmeldung ins Ausland


Die versicherte Person beantragt eine Kapitalauszahlung aus der REVOR Sammelstiftung infolge definitiver Ausreise ins
Ausland. Die Einwohnergemeinde besttigt, dass sich der Versicherte per
Datum:
nach:
abgemeldet hat und die aus dem Kapitalbezug resultierenden Steuern
ordnungsgemss abgerechnet hat oder abrechnen wird
nicht abgerechnet hat (Quellensteuerabzug erfolgt durch die Stiftung)
Ort, Datum

Stempel und Unterschrift Einwohnergemeinde

B) Wohnsitz- und Zivilstandbescheinigung


Die versicherte Person bezieht eine Kapitalauszahlung aus der REVOR Sammelstiftung.

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Die Einwohnergemeinde
bescheinigt den in diesem Formular deklarierten Zivilstand
besttigt, dass der Versicherte Wohnsitz in der Gemeinde hat und nimmt davon Kenntnis, dass die Kapitalauszahlung damit
der ordentlichen Steuer und nicht dem Quellensteuerabzug durch die Stiftung unterliegt.
Ort, Datum

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Stempel und Unterschrift Einwohnergemeinde