I ntegralidade nas Polticas de Sade Mental

Domingos Svio Alves

Abordaremos a integralidade no contexto do que chamamos de os novos paradigmas da
ateno em sade mental. Ao discutir a integralidade, levando em conta o referencial acima
delineado, vamos trabalhar a natureza do cuidar e duas questes que obrigatoriamente
compem essa natureza: oferta/seleo e incluso/excluso.

Iniciaremos exemplificando a prtica usual a ser superada, pois nela a seleo o critrio
bsico da oferta de programas: at h pouco tempo, para ser atendido no Instituto dos Cegos,
qualquer outra incapacidade adicional (por exemplo, ser portador de deficincia auditiva ou ser
paraplgico) era impeditivo de incluso nos programas daquela instituio, pois para eles
existem o Instituto de Surdos e a ABBR. Se o paciente psictico e, alm disso, est em
cadeira de rodas, conseqentemente no tem possibilidade de acompanhar os diversos
programas existentes nos ambulatrios em geral estes tm escadas ou no tm banheiros
adaptados, pois, afinal, um servio para psicticos. Ou seja, a presena de vrias deficincias
ou desvantagens torna o cliente no selecionvel para o programa e ainda hoje o critrio de
excluso o hegemnico, pois a premissa de poltica pblica aplicada durante vrias dcadas
somente leva em conta um problema.

Essas prticas tm como base a forte determinao nosolgica ou taxonmica das
intervenes em sade, sobretudo a partir da influncia norte-americana na formao dos
profissionais de sade, o chamado modelo flexneriano, implantado a partir dos anos 40 do
sculo passado. Portanto, seleo e excluso caminham juntas.

No final da dcada de 80 e incio de 90, ns trabalhamos com outros paradigmas relacionados
com ateno aos portadores de transtornos mentais, substituindo intencionalmente a palavra
tratar, que sempre pressupe uma nomeao diagnstica, por cuidar, termo mais
adequado que incorpora vrios problemas a serem superados, negando, a princpio, critrios
habituais de seleo e/ou excluso. A integralidade, portanto, lida necessariamente com os
seguintes conceitos: incluso, excluso, seleo e cobertura.

A sade mental o primeiro campo da medicina em que se trabalha intensiva e
obrigatoriamente com a interdisciplinaridade e a intersetorialidade. Quando falarmos das
experincias inovadoras, esses dois conceitos estaro juntos. Para entendermos como
chegamos at este ponto, colocaremos uma sistematizao, menos preocupados com o rigor
cientfico, mas com elementos conceituais e prticos que determinaram uma ou outra
organizao dos servios e suas conseqentes formas de interveno:

Assistncia Psiquitrica Modelos de Ateno

Perodo Pressupostos Servio

At os anos 70 Preventivismo Simplificado
Especializao Hospcios

Anos 70 80 Especializao Hospcios ou AMB

Setorizao Especializados
Anos 80 90 Racionalidade Porta de entrada
Regionalizao Rede servios regionais
Hierarquizao Referncia / contra-referncia
Intensidade

Anos 90 Territrio Responsveis regionais
Diversificao nico / integral
Complexidade Rede social
Tendncia no Inverso modelo PSF / PACS
ano 2000 Cidade saudvel Sem servio
Internao domiciliar

Por essa sistematizao, observa-se que as premissas s quais nos referimos, tais como
seleo e conseqente excluso, permeiam as polticas para a rea de sade mental, desde a
incorporao da loucura como objeto da medicina, ocorrida no sculo XVIII, at o incio dos
anos 90. Vejam como as palavras de ordem so: especializao, racionalidade, hierarquizao
dos problemas, intensidade.

A partir da dcada de 90, j sob forte influncia dos postulados da Psiquiatria Democrtica
italiana e de sua ento estimulante experincia de substituio dos hospitais psiquitricos,
outros pressupostos definem as polticas: noo de responsabilidade territorial / regional e
oferta diversificada de programas, entendendo que os problemas so complexos e diversos.
Tornaram-se assim ultrapassadas, em tese, as premissas de seleo e excluso.

Para entender melhor a necessidade dessa ruptura, levada a cabo inicialmente na j referida
exitosa experincia italiana, deve-se mencionar, mesmo que de maneira superficial e sucinta,
o surgimento da Psiquiatria enquanto especialidade da medicina. Como j foi dito, deu-se no
sculo XVIII, no auge do Positivismo e da influncia da recente identificao da bactria por
Pasteur.

Jean Tenon, influente terico das Humanidades, onde se inclua a Medicina de ento, aplicou
aos portadores de transtornos mentais a mesma mxima aplicada s bactrias: preciso
isolar para conhecer e conhecer para intervir. Estava fundado o hospcio e com ele a
Psiquiatria.

As diversas iniciativas, a partir do ps-guerra, no Ocidente, de substituir ou diminuir o papel
do hospital psiquitrico, passaram pela Antipsiquiatria, pelo preventivismo, pelas comunidades
teraputicas e finalmente pelos pressupostos da reforma italiana, que sinteticamente poderiam
ser assim colocados: a incapacidade da Psiquiatria, enquanto campo do conhecimento, de dar
conta isoladamente, da questo da loucura; da inadequao do hospital psiquitrico enquanto
dispositivo da interveno tcnica e o direito dos portadores de transtornos mentais de terem
cidadania reconhecida (opinar no tratamento, negar-se a procedimentos violentos e
administrar seu destino).

Esse novo paradigma configurou as polticas de sade mental de vrios pases ocidentais a
partir da dcada de 80, e na Amrica do Sul exerceu forte influncia, manifestada na
Conferncia Regional para Reorientao da Assistncia Psiquitrica no Continente, patrocinada
pela Organizao Pan-Americana da Sade e realizada em Caracas, em novembro de 1990.

O seu produto mais conhecido e importante foi a Declarao de Caracas, uma conclamao aos
governos e demais atores do campo da sade mental a promoverem radicais mudanas na
assistncia, condenando o papel segregador e iatrognico do modelo tradicional de
tratamento, denunciando os freqentes martrios no interior dos hospcios e as legislaes
incompatveis com o grau de avano das conquistas de vrias minorias no campo do Direito
Civil.

Essas recomendaes da OPAS tiveram conseqncia em diversos pases, dentre eles o Brasil,
que alm de j vir passando por recentes experincias inovadoras, teve novo ordenamento
jurdico do setor sade, a partir de 1990, com a promulgao da Lei Orgnica da Sade.

E onde entra a questo da integralidade? Entram aqui questes de natureza ideolgica e de
natureza tcnica. A primeira diz respeito condenao da segregao, por ferir direitos
convivncia e ao livre arbtrio, e a segunda, ao negar o isolamento como instrumento
teraputico, paradigma essencial sobrevivncia do hospcio.

A negao do papel do isolamento, aliada compreenso de que o que deve ser cuidado o
indivduo e seus problemas e no somente o seu diagnstico, determinam um olhar integral
da situao. A pergunta que se segue : que modelo adotar para atender integralidade?

Temos acompanhado a formulao proposta por Benedetto Saraceno, diretor do Departamento
de Sade Mental da OMS, segundo a qual ele insiste na necessidade de se superar a idia de
modelos e trabalhar com premissas. A que melhor define a qualidade de um programa ou
projeto em sade mental a decorrente do conceito de acessibilidade, que ele assim
sistematiza:

Geografia
local; fluxo virio; barreiras fsicas ou outras

ACESSIBILIDADE Turnos de funcionamento
servio nico ou integrado

Menu de programas
assistncia; reinsero; lazer;
hospitalidade; trabalho


A integralidade est implcita nos trs indicadores propostos por ele, com destaque no menu
de programas, onde assistncia apenas um dos itens obrigatrios de qualquer proposta
abrangente, cidad e tica.

Desde 1991, os regulamentos da Poltica Nacional de Sade Mental Portarias n. 189/91 e
224/92 definem claramente a integralidade como componente obrigatrio dessa poltica e,
mais recentemente, a Lei Federal que reorienta a assistncia psiquitrica n. 10.216, de
06/04/2001, em seu artigo 4, 2 determina que: O tratamento em regime de internao
ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos
mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer
e outros.

Um exemplo bem claro do que entendemos como integralidade o que acontece no Projeto de
Volta Cidadania, compartilhado entre o Instituto Franco Basaglia e a Funlar, rgo da
Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social do Rio de Janeiro. So 34 crianas portadoras
de graves deficincias fsicas e mentais, com graus variados de dependncia de cuidados,
morando em trs casas no Graja e que participam de oficinas na Funlar, em Vila Isabel, ou
em outras instituies; freqentam ambientes com atividades recreativas, culturais e/ou
esportivas na Mangueira; algumas estudam e outras no. Esto matriculadas em escolas
comuns, pois no as colocamos em escola especial. Para ns, especial a criana; no
consideramos a escola especial, em princpio, como lugar adequado para qualquer tipo de
pessoa. A escola normal que dever criar uma atividade especial. Se valorizarmos a opo
pela escola especial, vamos ter escola para todo tipo de problema (mais detalhes nas
Sugestes de Bibliografia).

Consideramos componentes indissociveis da integralidade: a intersetorialidade e a
diversificao. Se nos propusemos a lidar com problemas complexos, h que se diversificar
ofertas, de maneira integrada, e buscar em outros setores aquilo que a sade no oferece,
pois nem sempre lhe inerente.

Por isso, o dispositivo estratgico mais eficiente de substituio do hospital psiquitrico tm
sido os Centros ou Ncleos de Ateno Psicossocial (CAPS/NAPS), tambm chamados de
servios comunitrios de sade mental, que por e para serem comunitrios, tm que atender
aos postulados de acessibilidade, e portanto, de qualidade, sugeridos por Saraceno. Se estes
so comunitrios, se inserem em determinada cultura, em territrio definido, com seus
problemas e suas potencialidades, arena onde as crises devem ser enfrentadas, resultado
que so, geralmente, de fatores do indivduo, de sua famlia, eventualmente de seu trabalho, e
seguramente de seu meio social.

A diversificao de programas fundamental para se acolher algum de forma integral, j que,
com um menu variado e diversificado de possibilidades, reduz-se muito a tentao da seleo.

Aqui os maiores problemas so, alm da forte influncia do modelo tradicional de cuidado, a
grande dificuldade dos profissionais para renunciarem a um papel especfico afinal so
especialistas, e compartilhar saberes exerccio contnuo e muito difcil.

As principais estratgias para superar esse desafio tm sido a disseminao de cursos de
especializao em sade mental, tentando suprir aquilo que no se aprende comumente na
graduao e nas ps-graduaes de formato clssico, alm da superviso permanente e
sistematizada nos servios comunitrios de sade mental, locais privilegiados para
incorporao de um conhecimento de fato coletivo.

O que temos de novo e de mais radical, no especificamente na sade mental, mas no campo
das polticas pblicas de sade, a implantao do Programa de Sade da Famlia. Por isso a
referncia, em nossa sistematizao dos perodos e respectivos modelos de ateno
Inverso de Modelo e Ausncia de Servios, tendncia imaginada para este sculo. De
fato, prope-se aquilo que desde o final da dcada de 80 era consenso entre os sanitaristas a
mudana da lgica do modelo assistencial, do coletivo para o individual.

No podemos cair na tentao de considerar que os problemas agora equacionados, do ponto
de vista da sade pblica pois apesar de ser um modelo defensvel, justo socialmente,
dirigido aos mais carentes e de financiamento decente, tanto no que se refere aos insumos,
como farmcia bsica, quanto valorizao profissional devem ser entendidos como
estratgia de reorganizao da assistncia.

Qualquer simplificao em relao a este Programa, uma expectativa demasiado otimista, ou
sua cristalizao como modelo e no como estratgia, pode lev-lo a um retumbante, caro e
frustrante fracasso. Seria tambm ingnuo apegar-se terminologia do Programa, pois h que
se lembrar sempre que essa famlia nem sempre existe, ou, quando existe, seu ncleo pode
estar esfacelado, mas isto deve ser compreendido e no pode se constituir em empecilho, mas
em desafio a ser superado. Os resultados das experincias mais duradouras do PSF mais de
dois anos j so visveis, mudando para melhor vrios indicadores sanitrios (ver Sugestes
de Bibliografia).

No campo da sade mental, alguns sanitaristas e especialistas ainda divergem quanto
pertinncia e eficcia do Programa. O consenso dificilmente ser atingido, mas h um
significativo avano de sua compreenso enquanto estratgia, e que, para a rea de sade
mental no h nenhuma contradio com os postulados, hoje hegemnicos, entre os
formuladores da poltica da Reforma Psiquitrica. No PSF esto contempladas, de forma quase
insupervel, pois inerentes a ele, a integralidade e a noo do problema enquanto conjunto, a
includos o indivduo, sua famlia e seu meio social. Ento, onde esto as divergncias?

Aqui temos dois tipos de problema: o primeiro, e mais importante, diz respeito ao formato
como se organiza o PSF: tende a repetir o j tradicional modelo mdico biolgico, com uma
hierarquia na relao de conhecimento e mando to nefasta prtica da sade pblica. E, no
campo da sade mental, a superao dessa prtica conquista relativamente recente e nos
muito cara, pois compartilhar saberes, renunciar ao mandato mdico, naquilo que ele tem de
pior, e trabalhar de fato em equipe multiprofissional, tem sido a marca do cuidar nos
servios comunitrios de sade mental. Portanto, no propriamente uma divergncia, mas
uma desconfiana legtima.

Pensamos que uma questo supervel: haver PSFs e PSFs e, em alguns, prevalecer, de
fato, o modelo tradicional, hierrquico e biolgico. O Programa, no entanto, , como concebido
e formulado pelo Ministrio da Sade e vivido nos diversos municpios, uma estratgia de
agregao de conhecimentos. Alm disso supe, para seu sucesso, que tenha um olhar
integral do problema, do contrrio no faria sentido ser local, territorial e portanto,
comunitrio.

Um segundo problema tem sido levantado e nos parece, salvo grande engano, irrelevante: a
possibilidade de se criar uma demanda impossvel de ser atendida, pois ao se entrar nas
famlias, problemas psicolgicos de toda ordem sero encontrados, e do ponto de vista tico,
devero ser atendidos.

Inicialmente, este no tem sido o relato da maioria das experincias em curso (ver Sugestes
de Bibliografia) e, por outro, h diversas formas de se lidar com os chamados problemas
menores, pois o conhecimento da Psicanlise, da Farmacologia e de outro instrumental no
quer dizer que somente estes possam e devam ser usados. H que se ter grande cuidado para
no se psicologizar o cotidiano, tentao que vem sendo vencida nos ltimos anos.

Cabe novamente uma sugesto de Benedetto Saraceno: ao se organizar um programa de
sade pblica, h que se priorizar recursos, na lgica, de que quem mais precisa quem deve
receber primeiro. Isto quer dizer que a avaliao dos problemas tem que ser feita a todo
momento, mas que alguns eventos devem merecer, por sua gravidade e custos social e
financeiro, prioridade. Cita, nesta ordem: psicoses, dependncia qumica, grave dependncia
institucional e deficincia mental.

Est ento colocado para ns um bom desafio: nos incorporarmos ao PSF, valendo-nos do que
ele tem de inovador e reorganizador da assistncia e contamin-lo com nossa prtica exitosa
de compartilhar saberes e olhar os problemas no conjunto, para cuidar de forma integral.


Sugestes de Bibliografia:

1 - Reabilitao Psicossocial no Brasil. Editora Hucitec, organizado pela professora Ana Pitta,
da USP, 1996. Contm o relato de vrias experincias nos diversos estados do pas. O livro foi
resultado de um seminrio realizado em So Paulo em 1995. Naquela poca tnhamos cerca de
60 servios comunitrios, que hoje somam mais de 260.

2 - Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica. A primeira edio de 1994, a segunda de
1998. Organizado pelo professor Paulo Amarante, da ENSP. Editora Fiocruz, Rio de Janeiro.
3 - O Campo da Ateno Psicossocial. Rene vrios artigos do 1 Congresso de Sade Mental
do Estado do Rio de Janeiro, realizado em 1996. Editado por Te Cor e Instituto Franco
Basaglia, organizado pelos professores da UFRJ Pedro Gabriel Delgado, Ana Venancio e
Erotildes Leal.

4 - Libertando Identidades. Benedetto Saraceno, atual Diretor do Departamento de Sade
Mental da OMS. 1 edio em 1999 e a 2 em 2001. Editora Te Cor e Instituto Franco
Basaglia, Rio de Janeiro.

5 - De Volta Cidadania. Editora Te Cor e Instituto Franco Basaglia. O livro relata uma
experincia singular no Brasil. Em 1998, o Juiz da 1 Vara da Infncia e da Adolescncia do Rio
de Janeiro determinou o fechamento de um depsito de crianas no bairro da Usina, chamado
Instituto Educacional Deolindo Couto. O Instituto tinha 54 crianas vivendo em condies
muito precrias. A Prefeitura, atravs da Funlar, convidou o Instituto Franco Basaglia para
compartilhar este programa e ns formulamos o Programa de Volta Cidadania, cuja base a
seguinte: todas as famlias que queriam receber as crianas iriam ter o apoio da Funlar, que
o brao operacional da Secretaria de Desenvolvimento Social. A famlia receberia cesta bsica,
visitas domiciliares e ajuda de R$ 360,00 mensais. Comeamos assim o programa conseguindo
colocar 14 crianas nas suas famlias; elas tm visitas semanais da equipe do programa. As
outras 30 crianas foram morar em casas alugadas no Graja.

6 - Divulgao em Sade para Debate, n. 21. Rio de Janeiro, dezembro de 2000. Publicao do
Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes) sobre o Programa de Sade da Famlia, com
relatos de experincias de diversos municpios. Destaque para o relato Uma Lio de Vida.

7 - Relatrio Final da Oficina de Trabalho para Discusso sobre o Plano Nacional de Incluso
das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Secretaria de Polticas de Sade / Ministrio da
Sade. 20 a 22 de maro de 2001 (mimeo). Documento final da referida Oficina, da qual
participaram vrios gestores estaduais, municipais e formuladores de polticas pblicas.

8 - Apresentao do Programa de Sade Mental do Projeto Qualis / PSF. So Paulo, 1998
(mimeo). Autoria de Antonio Lancetti, Coordenador do Programa. Expe as premissas e
diretrizes da incluso das aes de sade mental no referido projeto, da Secretaria de Sade
do Estado de So Paulo.

9 - Legislao em Sade Mental. Ministrio da Sade. Srie Legislao em Sade, n. 4. Braslia
DF. Conjunto de Leis Estaduais, Decretos, Deliberaes e Portarias que, nos ltimos dez
anos, regulamentaram a reestruturao da assistncia psiquitrica no pas. Est na 2 edio e
pode ser acessada no endereo: www.saude.gov.br/biblioteca/textointegral.

10 - Lei n. 10.216, de 06/04/01. Publicada no D.O.U. de 09/04/01. a Lei Federal que
regulamenta a mudana do modelo assistencial, baseada no projeto original do Deputado
Paulo Delgado, apresentado na Cmara Federal em 1989.

11 - Sade Mental e Sade da Famlia. Coleo Sade & Loucura, n. 7. De Antonio Lancetti.
Editora Hucitec, So Paulo. Apesar de ter sido lanada no incio de 2001, a primeira edio j
est esgotada. Leitura obrigatria, com relato de varias estratgias de sade mental no PSF.