Manejo clnico y organizacin de la respuesta al Dengue
con enfoque en Atencin Primaria de la Salud
MDULO 1: MANEJO CLNICO
1. Objetivos de aprendizaje
Detectar al paciente febril y los casos de dengue tempranamente. Realizar un buen triage a travs de principios simples y efectivos para identificar los casos de dengue grave con signos de alerta temprana. Atender en forma oportuna a los pacientes con dengue sin signos de alarma. Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atencin primaria de salud.
2. El Dengue como Enfermedad Global
El dengue contina siendo un problema de salud pblica en las Amricas y el mundo a pesar de los esfuerzos de nuestros pases para controlar y mitigar el impacto de la epidemia.
2.1. Qu es el dengue?
Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistmica y dinmica. Su presentacin es aguda con un amplio espectro clnico que va desde enfermedad asintomtica hasta formas graves que llevan a la muerte. Es causada por la picadura de mosquitos hembras del gnero Aedes (principalmente Aedes aegypti). Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el ao), cclica (aos epidmicos y aos no epidmicos), endemo-epidmica. De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto econmico asociados. Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: Amrica, frica y Asia.
2.2. Cmo est distribuida en el mundo y en las Amricas?
Es una enfermedad de rpida propagacin en el mundo (enfermedad Global) sobre todo en pases en Asia, Pacfico Occidental y las Amricas (pases localizados entre los isotermos de enero y julio.
2 Pases y reas en riesgo de transmisin del dengue, 2008
Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control (OMS - TDR, 2009)
Los pases del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la mayora (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el pas que ms contribuy con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3.
Los pases andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Per y Venezuela aunque contribuyeron con el 19% de los casos de las amricas, tienen mayor nmero de casos de fiebre hemorrgica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayora de los casos de la subregin (81%). La mayora de muertes se registr en Colombia. Colombia, Per y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue.
Los pases de Amrica Central y Mxico reportaron el 12.5% de dengue en las amricas. Costa Rica, Honduras y Mxico tienen la mayor cantidad de casos. La mayora de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y Mxico (14%). Los serotipos ms frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3.
Los pases del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. Repblica Dominicana tuvo el mayor nmero de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero predominan el DEN 1 y DEN 2.
Los pases de Amrica del norte como Canad y Estados Unidos tuvieron todos los casos importados. Sin embargo en Hawi y Texas (frontera con Mxico) hay reportes de brotes.
2.3. Cmo se trasmite el dengue? 3
Tienen que estar presentes simultneamente el virus, el vector y la persona susceptible para que haya enfermedad. El ser humano es el principal husped amplificador del virus. No se trasmite de persona a persona o a travs de fuentes de agua. Los mosquitos y humanos son reservorios del virus. El clima influye directamente en la biologa de los vectores en relacin a su abundancia y distribucin y es un factor determinante en la epidemia de enfermedades trasmitidas por vectores.
Fuente: CDC, USA
El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra. Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el da anterior hasta el final del periodo febril (promedio 5 das). Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volvern infectantes de 8 a 12 das (incubacin extrnseca) y as continuarn hasta el final de sus das. Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el da (ms en las maanas y al inicio de la noche). La persona infectada desarrollar los sntomas en un periodo de 3 a 14 das (promedio 5 a 7 das de incubacin). En la dinmica de la trasmisin pueden influir varios factores como ambientales, climticos, interacciones entre husped y patgenos, factores inmunolgicos de la poblacin. 4
Fuente:
2.4. Cul es el agente?
Es un virus RNA monocatenario que pertenece al gnero Flavivirus, familia Flaviridae. Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN 3) y Dengue 4 (DEN 4). La infeccin por un serotipo confiere inmunidad especfica de por vida a este serotipo pero solo proteccin parcial y temporal (meses) a los otros serotipos. Los 4 serotipos pueden producir infeccin asintomtica, enfermedad febril o enfermedad grave. Los serotipos 2 y 3 estn asociados a formas ms graves y muertes. Tiene gran variabilidad gentica porque en cada serotipo pueden existir muchos genotipos o linajes.
2.5. Cmo luce el virus?
La partcula madura es esfrica de 40 50 nm de dimetro Sus protenas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana (M) y de la cpside (C). Adems tiene 07 protenas no estructurales. 5
Fuente: UNAM, Mxico
2.6. Cmo es el vector-mosquito?
El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas tropicales y subtropicales (raro que vivan a ms de 1000 msnm). Principalmente el Aedes aegypti (tambin son vectores otras especies como Ae. albopticus, polyniensis, scutellaris). El Aedes aegypti es muy eficiente para la trasmisin del virus pues es muy antropoflico. Pica muchas veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos. Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son los responsables de la trasmisin en las comunidades. Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo. En las Amricas hoy en da podemos encontrar adems del Ae. aegypti a la especie albopticus.
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Fuente:
2.6. A quin afecta el dengue?
A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o sexo. Las poblaciones ms pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado de agua, falta de buena infraestructura para desechos slidos y condiciones favorables para la multiplicacin del vector principal son los que probablemente tengan ms carga de enfermedad.
3. Actividades y recursos en la atencin primaria del dengue
Notificar tempranamente los casos (en la atencin primaria) es crucial para identificar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.
3.1. Cules son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de atencin?
Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo. Notificar el caso a las autoridades de salud pblica. Identificar la extravasacin de plasma o la fase crtica para iniciar la terapia de rehidratacin. 7 Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atencin iniciando hidratacin endovenosa. Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasacin grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectacin de rganos para remitir al segundo nivel de atencin iniciando hidratacin EV.
Una buena atencin primaria reduce el nmero de hospitalizaciones innecesarias y salva vidas de pacientes con dengue.
3.2. Qu recursos son necesarios para la deteccin y manejo del dengue?
a. Recursos humanos: Mdico y enfermeras capacitados para manejo del triage y emergencias. Los centros de remisin debern contar con unidades de dengue con personal experimentado.
b. rea especial: rea equipada para la atencin inmediata y transitoria de pacientes que requieran lquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisin.
c. Recursos de laboratorio: Las pruebas de laboratorio ms importantes son los valores en serie del hematocrito y el hemograma completo. Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves. Mnimo se deber contar con hematocrito a travs de sangre capilar (puncin digital) con el uso de la centrfuga.
d. Elementos de consumo: Se debe tener lquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de venoclisis.
e. Medicamentos: Contar con antipirticos y sales de rehidratacin oral. Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio, NaCHO3, glucosa, furosemida, solucin KCl, vasopresores e inotrpicos.
f. Comunicacin: Tener facilidades para una buena comunicacin, entre los niveles de atencin sobretodo secundarios y terciarios Incluir a los laboratorios en la comunicacin.
g. Bancos de sangre: A disposicin de los que necesiten
4. Curso de la enfermedad/Fases del Dengue
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clnicas diferentes y a menudo con evolucin clnica y resultados impredecibles.
4.1. Cmo es el curso de la enfermedad?
La duracin del dengue es corta ~ el 80% no dura ms de 1 semana. 8 La evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita por ello se debe monitorizar el caso diariamente.
4.2. Cules y cuntas son las FASES del dengue?
Despus del periodo de incubacin, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por tres fases:
FASE FEBRIL FASE CRTICA FASE DE RECUPERACIN (Convalecencia)
El curso de la enfermedad del dengue
Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control (OMS - TDR, 2009)
4.3. Fase Febril
4.3.1. Cmo se presenta la primera FASE FEBRIL?
Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 das. La anorexia, nuseas y vmito son muy comunes. Se acompaa de enrojecimiento facial y cutneo, cefalea, dolor retrocular, dolores osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyeccin conjuntival. Hay presencia de virus en la sangre (viremia). 9 En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parmetros clnicos. Esta fase termina con la cada de la fiebre. Al caer la fiebre el paciente tiene sudoracin, astenia y decaimiento y puede evolucionar bien o desfavorablemente. Puede haber eventos hemorrgicos leves. Puede existir reduccin progresiva del nmero de glbulos blancos lo que deber alertar de una gran probabilidad de dengue.
4.3.2. A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL (diagnstico diferencial)?
Enfermedades tipo influenza Influenza, sarampin, mononucleosis infecciosa, seroconversin por VIH, mayaro, oropuche. Enfermedades con erupcin cutnea Rubola, sarampin, fiebre escarlatina, infeccin meningoccica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entrica Enfermedades con manifestaciones neurolgicas Meningoencefalitis, convulsiones febriles
4.3.3. Cules son los signos de alarma en la FASE FEBRIL?
Hay que reconocer los signos de alarma adems de reconocer las complicaciones.
Clnicos Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos clnicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm Laboratorio Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas
4.4. Fase Crtica
4.4.1. Cmo se presenta la FASE CRTICA?
Se inicia con el descenso de la fiebre ( 37.5C). Corresponde a los 3 a 7 das de la enfermedad y dura de 24 a 48 horas. En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos de alarma y si existen hospitalizar. La leucopenia es progresiva, adems se puede evidenciar leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atpicas. Se reducen las plaquetas rpidamente (las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos en esta etapa). Estos eventos hematolgicos preceden la extravasacin del plasma. El hematocrito se eleva en esta etapa. Las complicaciones pueden ser por la extravasacin de plasma (prdida de volumen plasmtico) por aumento de la permeabilidad vascular. 10 El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural) A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clnico hasta a manifestacin ms grave: el choque. Hay estrechamiento de la presin arterial diferencial (PAD) o presin de pulso (PP) y cada de presin arterial media (PAM). Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encas, metrorragia o hipermenorrea). En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito resultan tiles para identificar la fase crtica del dengue.
4.4.2. Cules son los signos de alarma en la FASE CRTICA? Son los mismos que en la fase febril, continuar buscndolos adems de reconocer las complicaciones:
Clnicos Dolor abdominal intenso y sostenido Vmitos persistentes Acumulacin de lquidos clnicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm Laboratorio Aumento del hematocrito con rpida disminucin de plaquetas
4.4.3. Consideraciones importantes en la FASE CRTICA
Hay pacientes que seguirn con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crtica. A este grupo de pacientes tambin se les conoce con el diagnstico de dengue con signos de alarma. La terapia de rehidratacin endovenosa temprana permite que estos pacientes se recuperen. Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerar como dengue grave (ver ms adelante).
4.4.4. A qu otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRTICA (diagnstico diferencial)?
Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversin aguda por VIH, sepsis grave, choque sptico, hantavirus, fiebre amarilla Neoplasias Malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias Otros cuadros clnicos Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado Alteraciones de las plaquetas (prpura) Fallo renal Dificultad Respiratoria (respiracin de Kussmaul) Lupus eritematoso sistmico 11 Anemias hemolticas
4.4.5. Qu es el choque?
Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasacin. La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal. Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin. Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusin de rganos, acidosis metablica y coagulopata de consumo. Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmn y SNC. Puede haber aumento del recuento de glbulos blancos en hemorragias graves.
4.5. Fase de Recuperacin (convalecencia)
4.5.1. Cmo se presenta la FASE DE RECUPERACIN?
Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los lquidos del compartimiento extravascular. Generalmente se evidencia mejora del paciente, mejora su estado general, recupera apetito, mejoran los sntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinmico y se incrementa la diuresis. Hay reabsorcin gradual del lquido extravasado (del extravascular al intravascular). En esta etapa puede presentarse la erupcin cutnea caracterstica (eritematoso petequial con zonas plidas) en forma de islas blancas en un mar rojo, con prurito intenso generalizado. Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiogrficas son comunes. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilucin. Los glbulos blancos y luego las plaquetas comienzan a elevarse. En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de lquidos (generada en la etapa crtica). Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de lquidos. En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. Identificar si hay alguna co-infeccin bacteriana.
4.6. Resumen de las fases del dengue y los diversos eventos clnicos
Fase febril Deshidratacin, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurolgicos y convulsiones en nios pequeos Fase crtica Choque por extravasacin de plasma, hemorragias graves, compromiso serio de rganos Fase de recuperacin Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este periodo)
5. Diagnstico clnico y tratamiento del Dengue
5.1. Qu debemos saber del cuadro clnico del dengue? 12
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas desde enfermedad asintomtica hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran mayora de infecciones son asintomticas o subclnicas. La gran mayora de pacientes con dengue se recuperan sin admisin hospitalaria (espontneamente). Presenta a menudo evolucin clnica muy rpida y resultados impredecibles como presentaciones atpicas en las que se afecta especialmente un rgano o sistema como: o encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, afeccin renal con insuficiencia renal entre otros. La pequea proporcin de aquellos que progresan a enfermedad grave (con/sin hemorragia) o fallecen han presentado choque. El choque es la causa directa de muerte por dengue. Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.
Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues si se detecta a tiempo se evitar el dengue GRAVE.
5.2. Los signos de alarma
Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:
a. Dolor abdominal intenso y contino En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal. En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la vescula biliar. Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).
b. Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas). Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.
c. Acumulacin clnica de lquidos Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico.
d. Sangrado de mucosas De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.
e. Alteracin del estado de conciencia Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.
f. Aumento del tamao del hgado Palpable > 2cm por debajo del reborde costal
g. Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de plaquetas Al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crtica.
13 En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.
5.3. Clasificacin
Esta clasificacin fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificacin revisada) a partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8 pases y dos continentes. Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos: o Dengue sin signos de alarma (Grupo A) o Dengue con signos de alarma (Grupo B) o Dengue severo (Grupo C)
Fuente: Dengue. Guas para el diagnstico, tratamiento, prevencin y control (OMS - TDR, 2009)
La mayora de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalizacin pero hay un grupo que puede progresar a enfermedad grave.
5.4. Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)
Esta clasificacin coincide con la fase Febril del dengue. Incluye cuadros de sndromes febriles inespecficos hasta cuadros atpicos. o En adultos el cuadro es florido y tpico. o En los nios el cuadro puede manifestarse como sndrome febril inespecfico o cuadros oligosintomticos (muy importante identificar si vive en rea endmica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en la zona donde vive o ha viajado.) Presentan los siguientes sntomas: nuseas, vmitos, rash, mialgias, artralgias, petequias o test del torniquete +, leucopenia. 14
5.5. Cmo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)?
Pueden ser tratados en casa si:
No estn en el da que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) Pueden tolerar volmenes de lquidos adecuados al estimular la ingestin de ellos. Orinan 1 vez cada 6 horas No hay comorbilidad (condicin clnica asociada) o riesgo social. Debern ser evaluados diariamente para ver la evolucin de la enfermedad e identificar los signos de alarma precozmente. Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el nmero de clulas sanguneas. Podrn verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevacin brusca del hematocrito (por extravasacin del plasma) es un signo de alarma! Evaluarlos hasta despus de 48 horas de cada la fiebre pues continuar el peligro. Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al hospital si presentan signos de alarma. Llevar el control del lquido ingerido, infundido y las prdidas (diuresis volumen y frecuencia)
Fluxograma de diagnstico y manejo clnico
Fuente: MINSA Per, Gobierno Regional de Ucayali, OPS/OMS, ECHO-CE
5.6. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)?
Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero. Indicar que debe ingerir abundantes lquidos 2 litros al da (ms de 5 vasos al da) preferentemente usar sales de rehidratacin (dilucin al medio), jugos de fruta, aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico. 15 Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros. Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores o Adultos: 500 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis mxima 4 gr/da). o Nios: 10 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis mxima 90 mg/Kg/da). Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el nmero de tabletas. Bao de tina con agua tibia (temperatura 2C menor que la temperatura del paciente). Adems indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa y de sus alrededores. Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma. Advertir que la Automedicacin puede ser ms peligrosa que la enfermedad, no usar esteroides ni AINES como el cido acetilsaliclico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno etc. Administrar antibiticos solo si son necesarios por la presencia de una infeccin agregada que justifique. Averiguar que otros medicamentos est usando el paciente y considerar suspenderlos. Est contraindicado el uso de medicamentos por va intramuscular
5.7. Qu se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa? - SIGNOS DE ALARMA
Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.
Sangrados o puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encas o Vmitos con sangre o Heces negras o Menstruacin abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea) Vmitos Dolor abdominal espontneo o la palpacin del abdomen Somnolencia, confusin mental, desmayos, convulsiones Manos o pies plidos, fros o hmedos Dificultad para respirar
La valoracin de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la enfermedad es muy dinmica.
5.8. Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)
Despus de la cada de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir presentando sntomas y signos de alarma. En este ltimo caso esta clasificacin coincide con la fase crtica del dengue. En este grupo tambin se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse: o embarazo, nio < 2 aos, adultos mayores >60 aos, obesidad, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolticas, etc. Los signos de alarma son el resultado de un aumento de la permeabilidad capilar.
5.9. Los signos de alarma
16 Estos son los signos de alarma que se deben vigilar:
a. Dolor abdominal intenso y contino En epigastrio se relaciona a lquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la regin retroperitoneal. En el hipocondrio derecho por extravasacin de plasma en la pared de la vescula biliar. Dolor abdominal difuso, por extravasacin de lquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).
b. Vmitos persistentes ( 3 en 1 hora, 5 en 6 horas). Signo considerado como marcador clnico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.
c. Acumulacin clnica de lquidos Derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico detectados por radiologa o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico.
d. Sangrado de mucosas De encas, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria.
e. Alteracin del estado de conciencia Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15.
f. Aumento del tamao del hgado Palpable > 2cm por debajo del reborde costal
g. Aumento progresivo del hematocrito con disminucin del nmero de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crtica.
En este grupo tambin hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema.
5.10. Cmo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?
Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente Iniciar tratamiento con fluidos por va endovenosa para evitar el choque. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo del dengue o constituyan un peligro adicional: o Ejemplo: embarazadas, < 1 ao, >60 aos, obesidad, diabetes mellitus, asma, nefropatas, enfermedades hemolticas entre otras. o En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algn establecimiento de salud, falta de transporte y extrema pobreza.
5.11. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?
17 Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratacin IV. Usar soluciones isotnicas como solucin salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando de 5 - 10ml/kg en la primera hora. No usar coloides. Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presin arterial: en busca de hipotensin y otros signos de choque. Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en una hora, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms. Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es 1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y continuar la reduccin progresivamente. Reevaluar: Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar la rehidratacin con volmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h). Los lquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas Reducir los lquidos gradualmente guiados por: o la produccin de orina o o si la ingestin de lquidos es adecuada o o por la disminucin del hematocrito por debajo del basal en un paciente estable. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin EV de tres cargas, manejar el caso como paciente en choque.
5.12. Qu se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?
Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas despus de que la fiebre desaparezca) y mantener un adecuado balance de lquidos y electrolitos.
Signos vitales y perfusin perifrica cada hora durante la fase crtica (durante las primeras cuatro horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada 4 horas). Diuresis cada hora. Hematocrito antes del reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas. Glucosa antes del reemplazo de lquidos y luego repetir segn la necesidad cada 12 a 24 horas. Realizar otros estudios segn el rgano afectado y enfermedad asociada.
5.13. Cmo se reconoce que hay mejora?
Diuresis adecuada Disminucin del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable La va oral se mantiene segn la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos de alarma.
5.14. Cul es el plan de accin con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?
Hospitalizarlos para vigilancia de la evolucin del dengue Vigilancia de la condicin de base, tratamiento especfico y si se necesita evaluacin por el especialista. Hidratar, Monitorizar signos vitales y diuresis 18
El cuadro clnico del dengue puede variar de una clasificacin a otra en muy corto tiempo.
5.15. Dengue GRAVE (Grupo C)
Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 da de la enfermedad (rango de 3 a 7 das) y casi siempre es precedido por los signos de alarma. Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisin urgente para su cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre. La reanimacin con lquidos es esencial y la nica intervencin que se requiere. La solucin de cristaloides debe ser isotnica y el volumen ha de ser suficiente para mantener una circulacin efectiva. Tener en cuenta que despus de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular lo que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque. En caso de choque con hipotensin ver la posibilidad de usar coloides.
El paciente se encuentra en un rea de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las siguientes caractersticas:
Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades fras y hmedas, llenado capilar >3seg, pulso dbil o indetectable, reduccin de la presin de pulso o en el choque tardo presin no registrable) por extravasacin de plasma y/o acumulacin de lquido con dificultad respiratoria (disnea). o Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo o Derrame pleural o ascitis Sangrado profuso (sangrado importante a consideracin de los mdicos tratantes) Compromiso grave de (afectacin) de rganos. o Nivel alterado de conciencia (letargo, agitacin, coma, convulsiones) o Compromiso gastrointestinal importante (vmito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia) o Deterioro orgnico serio (insuficiencia heptica aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopata o encefalitis, cardiomiopata). Al inicio hay una presin normal y para compensar taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea: extremidades fras y retraso del llenado capilar. La presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene: disminucin de la presin de pulso (PP) y la presin arterial media (PAM). Se debe monitorizar la PP y PAM. PAM = PD + (PS PD)/3; PP = PS PD HIPOTENSIN: Si la PAM < 70 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgnica mltiple y a un cuadro clnico muy difcil. Las hemorragias tambin pueden estar presentes cuyas causas pueden ser variables (plaquetopenia, coagulopata de consumo, uso de AINES o corticoesteroides). Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave. Puede existir compromiso de rganos (en ausencia de choque) como por ejemplo: hepatitis, insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocarditis, miocardiopata o encefalitis. 19 o La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevacin exagerada de las enzimas hepticas, prolongacin del tiempo de protombina y manifestaciones neurolgicas. o La miocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia supraventricular), inversin de onda T y disfuncin ventricular, alteracin de la funcin diastlica y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. o Las manifestaciones neurolgicas incluyen convulsiones y trastornos de conciencia.
5.16. Cmo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?
Es una emergencia Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de manejo de paciente crtico (Unidad de cuidados intensivos). Realizar prueba de grupo sanguneo y de compatibilidad. Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides, soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que permitan el monitoreo del hematocrito cada hora. La trasfusin solo est indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo.
5.17. Cules son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?
Tener una infeccin secundaria o alguna enfermedad crnica como asma, anemia de clulas falciformes, diabetes mellitus. La edad: los nios son ms susceptibles que los adultos. La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).
5.18. Qu otros factores contribuyen al dengue GRAVE?
La respuesta inmune Antecedentes genticos del individuo Caractersticas del virus
La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino tambin por las complicaciones de un mal manejo de lquidos.
6. Evaluacin del paciente con Dengue en 3 pasos
Paso I. Evaluacin general I.1 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico I.3 Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue Paso II. Diagnstico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad
Paso III. Tratamiento III.1 Notificacin de la enfermedad III.2 Decisiones del tratamiento. Segn las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los paciente pueden: Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A) 20 Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o Necesitar tratamiento de emergencia y remisin urgente (Grupo C)
6.1. Paso I. Evaluacin general
ANAMNESIS + EXAMEN FSICO + LABORATORIO
6.1.1. Anamnesis
a. Preguntar Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingestin oral. Diuresis (frecuencia, volumen y la hora de la ltima miccin) Evacuaciones lquidas. Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias, mareos, convulsiones y vrtigo.
b. Determinar si Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a reas endmicas de dengue. Realiz caminatas en reas boscosas o baos en corrientes o cadas de agua (considerar el diagnstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea) Hubo comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadiccin (considerar seroconversin por VIH).
c. Buscar Signos de alarma Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos > 60 aos, embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensin etc.
6.1.2. Examen fsico
a. Evaluar El estado mental con la escala de Glasgow Estado de hidratacin Estado hemodinmico. Tomar el pulso y la presin arterial. Determinar la presin arterial media o presin de pulso o presin diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiracin de Kussmaul
b. Comprobar Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
c. Buscar La presencia de exantema, petequias o signo de Herman Mar rojo con islas blancas Manifestaciones hemorrgicas espontneas o provocadas Prueba del torniquete (repetir si antes fue negativa). En personas obesas o en choque frecuentemente es negativa.
6.1.3. Laboratorio 21
Pedir pruebas hemticas completas inicialmente
El hematocrito obtenido en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente Un descenso en el nmero de leucocitos hace ms probable el diagnstico de dengue Una disminucin rpida en el nmero de las plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relacin al basal, es sugestiva de progresin a la fase crtica de extravasacin plasmtica.
Considerar las siguientes pruebas
Pruebas de funcionamiento heptico Glucemia Albmina Electrolitos sricos Urea y creatinina sricos Bicarbonato y lactato sricos Enzimas cardiacas Examen parcial de orina o en su defecto, densidad urinaria
Caractersticas de los mtodos diagnsticos de laboratorio
Fuente:
6.2. Paso II. Diagnstico y evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad
Despus de realizado el paso 1: anamnesis + examen clnico + laboratorio Seremos capaces de responder las siguientes preguntas:
El paciente tiene dengue? Si es dengue, En qu fase se encuentra? (Febril, Crtica, Recuperacin) Hay algn signo de alarma? Cul es el estado hemodinmico y de hidratacin? Est en choque? 22 El paciente requiere hospitalizacin?
Respondiendo estas preguntas nos permitir clasificar al paciente.
6.2.1. Cules son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN?
Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma Signos y sntomas relacionados con la hipotensin (posible extravasacin del plasma) Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales Mareos o hipotensin postural Sudoracin profusa, sncope, postracin durante el descenso de la fiebre Hipotensin arterial o extremidades fras Derrame pleural y ascitis Hemorragia Sangrados espontneos, independientemente del recuento de plaquetas Disfuncin orgnica Renal, heptica, neurolgica o cardaca Hepatomegalia dolorosa, an sin choque Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico Elevacin del hematocrito Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar Condiciones concomitantes Embarazo Enfermedades como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. Neumopatas (asma, EPOC, etc.) Obesidad o sobrepeso Menor de un ao o edad avanzada Circunstancias Vivir solo Vivir lejos del establecimiento de salud Sin medios adecuados de transporte
6.3. Paso III. Tratamiento
Las decisiones del tratamiento se dan de acuerdo a las manifestaciones clnicas y circunstancias. Estas son: Notificar obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente Determinar el valor de IgM a partir del sexto da Tratamiento en el hogar Grupo A Remisin para manejo en un hospital o sala de dengue Grupo B Tratamiento de urgencia y remisin de emergencia Grupo C
23 7. Otras consideraciones importantes
7.1. Dnde remitir a los pacientes?
Establecimientos de salud que atiendan rpido a los pacientes, con camas disponibles. Con un rea o unidad preparada para casos de dengue. El personal del rea debern incluir personal mdico y de enfermera entrenados en dengue. El personal deber ser capaz de reconocer pacientes de alto riesgo, seguirlos y tratarlos apropiadamente. Estos lugares han de tener insumos y apoyo diagnstico adecuados.
7.2. Cundo remitir (transferir)?
Presentacin temprana de choque Choque que no responda al tratamiento Importante extravasacin de plasma Pulso dbil Hemorragia grave (sangrado masivo) Sobrecarga de volumen (lquidos) Deterioro de rganos (disfuncin orgnica)
7.3. Cundo se da de alta a los pacientes con dengue?
Todas las siguientes condiciones deben estar presentes:
Clnicas Ausencia de fiebre por 48 horas sin el uso de antipirticos Mejora del estado clnico (buen estado general, apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de dificultad respiratoria) De laboratorio: Aumento del recuento de plaquetas (tendencia ascendente mnimo en 2 controles) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa
7.4. Cmo hacer un buen triage en la atencin primaria de salud?
A penas llega el paciente definir:
Dengue GRAVE (Grupo C) pues requieren tratamiento inmediato para evitar la muerte Dengue CON SIGNOS DE ALARMA prioridad, necesitan ser evaluados y tratados Dengue no urgentes no son dengue grave ni dengue con signos de alarma
7.5. Buenas y malas prcticas clnicas
Tener en cuenta estas 12 acciones para el buen cuidado del paciente con dengue adems comparar cada una de ellas con las otras 12 malas prcticas:
24 Buenas prcticas clnicas Malas prcticas clnicas Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos Enviar a los pacientes sin seguimiento e indicaciones inadecuadas Administrar paracetamol al paciente con fiebre y adolorido Administrar cido acetilsaliclico o AINES Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo con bolos No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin en bolo No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica Administracin de lquidos intravenosos en caso de vmito persistente o la elevacin rpida del hematocrito Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave Uso de soluciones hipotnicas en el dengue grave Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de extravasacin de plasma en el dengue grave Administracin excesiva y prolongada de lquidos intravenosos en dengue grave Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la condicin del paciente y la medicin del hematocrito Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin, en pacientes con dengue grave Control estricto de la glucosa sangunea (control glucmico) No controlar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiperglucmico y el efecto de la diuresis osmtica que complica la hipovolemia Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay estabilizacin hemodinmica No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos despus de la estabilizacin hemodinmica