Realizar un trabajo sobre un tema limitado, entraa siempre un grave riesgo, pues el lector puede sentirse defraudado al comprobar que se ha omitido algo realmente importante relacionado con dicho tema.
En esta ocasin, en que trataremos sobre tcnicas anestsicas, considero que si nos limitsemos especficamente a describirlas y elogiar los resultados obtenidos, no estaramos beneficiando a nuestro gremio, ya que es necesario conocer muchos aspectos que conduzcan de forma insensible hasta la verdad que pretendemos comunicar a los dems.
Por ello, los autores pretendemos exponer aqu de manera sencilla, didctica, el alcance de todos los niveles profesionales, lo que consideramos imprescindible para poder realizar con conocimiento de causa las tcnicas de forma correcta, con gran margen de seguridad para los pacientes, que son puestos en nuestras manos.
No buscamos erudicin, sino un resultado prctico y real. Por ello, ante todo y sobre todo queremos insistir en un hecho importante: Ninguna tcnica anestsica se aprende slo con la lectura, es obligado, moralmente hablando, tras conocer la teora, aprender la prctica junto a esas personas que por su honestidad, su habilidad y su desprendimiento cientfico, merecen el nombre de maestros.
J os Antonio Ibancovichi Camarillo. Examen Preanestsico
El examen preanestsico, tiene como principal objetivo, identificar las alteraciones que se presentan en el organismo, y clasificar la severidad de cada problema. Esta informacin, se deriva de una adecuada historia clnica y examen fsico. Las pruebas auxiliares como electrocardiografa, rayos X, y de laboratorio son esenciales para poder confirmar el diagnstico. Por lo tanto, el plan anestsico debe ajustarse de forma individual, a la condicin fsica de cada paciente. El examen preanestsico es una herramienta fundamental para evitar complicaciones durante la anestesia.
Identificacin del paciente.
Especie. La especie es un punto importante a considerar antes de realizar cualquier procedimiento anestsico. El perro y el gato difieren considerablemente en anatoma y fisiologa (por ejemplo, en las concentraciones de gases sanguneos, en los mecanismos de metabolismo heptico de los frmacos como la conjugacin, y en los requerimientos nutricionales). La respuesta farmacolgica y las tcnicas de contencin qumica son diferentes en estas dos especies, por lo que el gato no debe se tratado NUNCA como un perro pequeo .
Algunas razas de perros difieren de forma marcada desde el punto de vista anatmico y fisiolgico, por lo que el plan anestsico no siempre es el mismo para cada paciente.
1) Las razas braquiceflicas como el bulldog ingls son extremadamente predispuestas a presentar obstruccin de las vas respiratorias altas, y generalmente requieren de una medicacin preanestsica mnima, oxigenoterapia y de una recuperacin rpida. 2) Los lebreles, generalmente presentan un periodo de recuperacin de la anestesia muy prolongado cuando se usan barbitricos. Una alternativa para la induccin anestsica en estos casos es la utilizacin de neuroleptoanalgesia y mantener la anestesia con anestsicos inhalatorios.
Edad. La edad es otro punto importante a considerar. Los animales neonatos metabolizan y excretan los anestsicos de una forma menos eficiente que en el caso de los animales adultos, por lo que la medicacin preanestsica debe ser mnima. Si es necesaria, debern utilizarse frmacos de corta duracin o que cuenten con un antagonista. Se prefiere el uso de anestsicos inhalados sobre los inyectables. Es recomendable detectar y solucionar periodos de hipoglucemia durante la anestesia de perros y gatos menores a 8 semanas de edad.
Los pacientes de edad avanzada, poseen una menor reserva celular funcional, por lo cual las alteraciones fisiolgicas que se presentan durante la anestesia no son bien toleradas. Recomendndose la utilizacin de anestsicos con mnimos efectos acumulativos y rpida eliminacin. Sexo. El sexo no tiene una importancia relevante durante la anestesia, excepto en las hembras gestantes. La anestesia deber evitarse durante la gestacin, debido al peligro de ocasionar efectos teratognicos o aborto. Las hembras gestantes no toleran bien la recumbencia dorsal, ya que el tero desplaza al diafragma cranealmente, y comprime grandes vasos, lo que predispone a depresin ventilatoria e hipotensin.
Peso. El peso es utilizado para determinar la dosis del frmacos que se planea utilizar, en el clculo de la terapia de lquidos y para seleccionar el tipo de sistema de respiracin durante la anestesia inhalatoria. Se debe tener cuidado de no sobreestimar las dosis de los frmacos en pacientes obesos.
La acumulacin de grasa en el mediastino, pared torcica y abdomen en pacientes obesos dificulta la expansin pulmonar, predisponiendo a hipoventilacin (P a CO 2
>45 mmHg), teniendo que proporcionar asistencia ventilatoria o controlar la ventilacin durante la anestesia.
En los casos de caquexia o desnutricin severa, por lo general se presenta una funcin heptica disminuida, por lo que la tolerancia a los anestsicos endovenosos es pobre. Otra consideracin que se debe tener en cuenta en los animales delgados o caqucticos es la utilizacin de tapetes trmicos y de preferencia acojinados para minimizar la hipotermia y evitar la lesin de nervios perifricos.
Historia Clnica
Anorexia.
La falta de apetito y de consumo de lquidos, se asocia con alteraciones electrolticas y energticas. Los pacientes con anorexia mayor a tres das, estn predispuestos a hipoglucemia e hipoproteinemia, generndose as, disminucin en la tolerancia anestsica, y complicaciones como; sobredosis, hipotensin, hipoventilacin, tiempos prolongados en la recuperacin, retardo en la cicatrizacin, infecciones y paro cardiaco. La ciruga, debe posponerse si es posible, hasta mejorar la condicin fsica. Los pacientes que presentan anorexia prolongada pueden presentar hipocalemia, por lo que debe realizarse la suplementacin de potasio antes de llevar acabo la administracin de anestsicos. La alcalosis respiratoria, la terapia con bicarbonato o glucosa, tienden a exacerbar la hipocalemia. La hipocalemia severa, ocasiona hiperpolarizacin de la clula cardiaca impidiendo la despolarizacin de las clulas miocrdicas y de la red de Purkinje, generando arritmias ventriculares y paro cardiaco.
Diarrea y Vmito.
La diarrea produce deshidratacin e hipovolemia con prdida de electrolitos. El vmito puede dar tambin como resultado deshidratacin con prdida de cloro, ocasionando alcalosis hipocloremica. Estos desbalances electrolticos alteran el equilibrio cido-base y afectar la farmacocintica de los anestsicos.
Convulsiones.
En los pacientes en los que se sospecha o exista una historia clnica de epilepsia o convulsiones, no se recomienda la utilizacin de aquellos anestsicos que disminuyan el umbral convulsivo como los fenotiacnicos, anestsicos disociativos y enflurano.
Sistema cardiovascular
La frecuencia cardiaca en un perro normal oscila entre 80-160 latidos por minuto y de 145 a 200 latidos por minuto en un gato. Si la frecuencia cardiaca es lenta deben considerarse posibles bloqueos atrioventriculares, hipercalemia, aumento en el tono vagal (administracin de fentanilo, manipulacin visceral u ocular), o cuadros de toxicidad. Una frecuencia cardiaca lenta sin evidencia de enfermedad se considera de mnima importancia. La frecuencia cardiaca debe mantenerse en el periodo transquirrgico por arriba de 60 latidos por minuto, por medio de un adecuado plano anestsico, anticolinrgicos o simpticomimticos como la dopamina. Las variaciones en el tono vagal pueden o no asociarse con la respiracin y por lo general suelen corregirse con la administracin de anticolinrgicos.
En caso de taquicardia, tendrn que considerarse las causas que aumentan el tono simptico: miedo, dolor, excitacin, fiebre, alteraciones en la ventilacin, anemia, sepsis, hipovolemia/deshidratacin, o insuficiencia cardiaca. Cada latido cardiaco debe de asociarse con un pulso fuerte y lleno. Si el pulso disminuye notablemente o es irregular, se recomienda la evaluacin electrocardiogrfica con el objetivo de determinar la causa. Un pulso dbil se asocia a disminucin del gasto cardiaco, arritmias, hipovolemia/deshidratacin, vasoconstriccin, o insuficiencia cardiaca. Las caractersticas del pulso son difciles de evaluar en pacientes hipotensos, obesos y en presencia de edema en los miembros plvicos.
Insuficiencia cardiaca.
En casos de insuficiencia cardiaca, el riesgo anestsico es alto. Estos pacientes requieren una monitorizacin constante, as como la eleccin de anestsicos con un mnimo efecto depresor sobre el aparato cardiovascular. La monitorizacin hemodinmica es una herramienta de gran utilidad, que proporciona una evaluacin constante y permite detectar de manera oportuna las alteraciones que puedan presentarse.
Insuficiencia renal.
La insuficiencia renal tambin presenta un alto riesgo anestsico, sobre todo si el paciente se encuentra azotmico y con desbalances electrolticos, por lo que se requiere de un adecuando plan anestsico y monitorizacin constante, as como mantener una presin arterial media de 70 mmHg, lo cual evita un mayor deterioro renal.
Deshidratacin
La deshidratacin incrementa el riesgo anestsico debido a que se puede agravar el cuadro de hipovolemia o hipotensin, por lo que se debe corregir el dficit existente antes del procedimiento anestsico-quirrgico. Puede instaurarse una terapia con lquidos endovenosos a una dosis de 10 40 ml/kg de solucin electroltica balanceada antes de la induccin. La monitorizacin de los parmetros cardiovasculares es de gran importancia para evaluar la respuesta a la terapia.
Anemia e Hipoproteinemia
Existe una gran controversia con respecto a las pruebas de laboratorio, pero se debe recordar que toda prueba que se realice con una buena justificacin mdica, ayudar al clnico y al anestesilogo para realizar procedimientos anestsicos ms seguros. La anemia ocasiona una inadecuada oxigenacin de los tejidos, y la hipoproteinemia contribuye a exacerbar un cuadro de hipotensin.
La determinacin del hematocrito y la medicin de las protenas plasmticas son pruebas rpidas, y econmicas que aportan valiosa informacin en el examen preanestsico.
Es recomendable mantener niveles de hemoglobina entre 9 y 10 g/dl y un hematocrito de 27-30% (0.27-0.30L/L).
Sistema Respiratorio
La frecuencia respiratoria en el perro oscila entre 10 40 respiraciones por minuto y de 20 - 60 respiraciones por minuto en el gato. La bradipnea se asocia con una inadecuada ventilacin, depresin del sistema nervioso central y en general tiende a exacerbarse con los anestsicos. La taquipnea puede estar asociada a excitacin, dolor, fiebre, obstruccin de la va area, prdida de la integridad de la pared torcica, enfermedades que ocupan el espacio pleural (neumotrax, hidrotrax, hernia diafragmtica), distensin abdominal, enfermedades del parnquima pulmonar (edema pulmonar, neumona), hipotensin, hipoxia, y acidosis metablica.
Hgado
La enfermedad heptica suele acompaarse con alteraciones en la capacidad metablica, alterando la farmacocintica de los anestsicos. Recomendndose recomienda la utilizacin de anestsicos que no dependan exclusivamente del metabolismo heptico como el propofol, etomidato, isoflurano, y desflurano.
Temperatura corporal
La hipertermia puede ser causa de infeccin (fiebre), excitacin, o influencia del medio ambiente. El aumento de la temperatura corporal ocasiona aumento de la Concentracin Alveolar Mnima (CAM) de los anestsicos inhalatorios.
La hipotermia se observa con frecuencia durante la anestesia, sobre todo en pacientes pequeos y procedimientos prolongados.
La temperatura corporal menor a 33C, provoca un mayor tiempo de recuperacin y arritmias cardiacas. Los pacientes con un peso menor a 8 kilogramos requieren de manera especial, soporte trmico (tapetes de circulacin de agua, y administracin de soluciones a una temperatura de 25 - 27C), con el objetivo de evitar hipotermia severa. Se tendr especial cuidado con el soporte trmico a travs de medios fsicos (botellas o bolsas de agua cliente) y de preferencia se evitara el soporte trmico con tapetes elctricos, ya que con frecuencia suelen producir quemaduras graves.
La hipertermia maligna es una complicacin que comnmente tiene un origen farmacolgico (halotano, succinilcolina), sin embargo es una complicacin que no se presenta comnmente en el perro y el gato.
Tratamientos previos y su interaccin con los anestsicos.
Los antibiticos, antiemticos, antihistamnicos, glucocorticoides, vasodilatadores, modifican la respuesta a los anestsicos. Una historia clnica detallada, proporciona la informacin necesaria para poder determinar, si existe la posibilidad de que se presenten interacciones farmacolgicas que modifiquen gravemente la fisiologa del paciente.
Debe considerarse si la terapia debe o no continuar durante el periodo perioperatorio, y sobre todo conocer las principales interacciones que existen con los anestsicos.
Antiarrtmicos
La quinidina, procainamida, lidocaina, y propanolol disminuyen el automatismo del marcapasos del corazn, as como la contractibilidad miocrdica, estos efectos son sinrgicos con los anestsicos que deprimen de manera directa el miocardio como los agonistas 2, halotano, y enflurano. La administracin de antiarrtmicos durante la anestesia general puede ocasionar hipotensin, depresin miocrdica severa y paro cardiaco. Los frmacos antiarrtmicos potencializan la accin de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (cisatracurio, atracurio, vecuronio, rocuronio).
Antibiticos
Los antibiticos como la neomicina, estreptomicina, gentamicina, kanamicina, polimixina A y B, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina, interfieren la transmisin neuromuscular, prolongando la depresin respiratoria de los bloqueadores neuromusculares y anestsicos inhalatorios.
Los aminoglucsidos, tetraciclinas y cefalosporinas pueden ocasionar dao renal, sobre todo si se administran en conjunto con furosamida, o en presencia de cuadros de hipoxia, hipotensin o vasoconstriccin perifrica.
El cloranfenicol es un inhibidor del sistema microsomal enzimtico P-450, prolongando el tiempo de accin de los barbitricos.
Vasodilatadores
Los vasodilatadores se utilizan para el tratamiento de la hipertensin, y reduccin de la poscarga en la insuficiencia cardiaca congestiva. Su efecto sobre el sistema nervioso simptico potencializa los cuadros de hipotensin durante la anestesia, y por lo general la perdida de sangre no es bien tolerada. El tratamiento con vasodilatadores hace que los cuadros de hipotensin sean difciles de controlar con vasopresores como la efedrina, dopamina, y dobutamina.
Diurticos
Los diurticos predisponen a la prdida de lquidos (deshidratacin e hipovolemia) as como desequilibrio electroltico. Los diurticos mercuriales, tiazidas, y furosamida ocasionan: hipocloremia, hipocalemia, y acidosis metablica. Los pacientes con anorexia y bajo terapia diurtica tienen mayor predisposicin a desarrollar hipocalemia.
Evaluacin del riesgo anestsico
Una vez evaluada la condicin fsica del paciente, se deber determinar el riesgo anestsico y quirrgico. La determinacin del riesgo anestsico debe considerar todos los aspectos de cada caso en particular.
1. Medios para tratar los problemas existentes. 2. Posibles complicaciones anestsicas. 3. Posibilidad de complicaciones quirrgicas.
La sociedad americana de anestesiologa (ASA) ha propuesto 5 riesgos anestsicos. La categora I y II, son pacientes sanos con mnimas probabilidades de presentar complicaciones. Las categoras III, IV, y V representan un riesgo bajo, moderado y alto respectivamente.
Evaluacin del riesgo anestsico segn el ASA
Riesgo Anestsico Descripcin I Paciente sano II Paciente con enfermedad sistmica leve III Paciente con enfermedad sistmica severa que limita la actividad pero no incapacita. IV Paciente con enfermedad sistmica que incapacita y pone en riesgo la vida V Paciente moribundo con pocas expectativas de vida con o sin ciruga. U Denota todos aquellos procedimientos que requieren tratamiento quirrgico de urgencia
Debemos recordar que la anestesia es una especialidad mdica cuyo principal objetivo es la prevencin. La condicin fsica y gravedad determinan la forma de proceder y las tcnicas de monitorizacin requeridas.
Preparacin del paciente
1. Realizar el examen preanestsico, determinando la condicin fsica, riesgo anestsico, y medicacin actual.
2. Corregir las anormalidades preexistentes antes de llevar acabo la induccin.
3. Determinar el plan anestsico, monitorizacin, y soporte especfico para cada problema.
La alimentacin con slidos deber suspenderse por lo menos 12 horas antes de la induccin. La nusea y vmito son comunes en la induccin y recuperacin, particularmente importante cuando el paciente se encuentra sin proteccin de la va area, predisponiendo a neumona por aspiracin, obstruccin grave de la va area y muerte.
Los lquidos deben suspenderse por lo menos dos horas antes de la ciruga. En el caso de animales jvenes o viejos debe evitarse el ayuno de lquidos y slidos por perodos de tiempo prolongados ya que se predispone a deshidratacin.
El manejo del paciente en un lugar tranquilo y con una adecuada contencin fsica, permite disminuir los requerimientos anestsicos. Por otro lado los pacientes que no cooperan deben de ser tranquilizados o sedados dependiendo de su temperamento, con el objetivo de evitar una induccin con excitacin. La induccin con signos de excitacin trae consigo reacciones adversas como: dosis altas de anestsicos, vmito, aspiracin de contenido gstrico, y arritmias cardiacas.