Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

HDB o sangramento agudo que ocorre com origem distal ao ngulo de Treitz.

Epidemiologia
o Menos freqente que a HDA
o Mais em idosos
o 24% de tds as HDs
o 20-27 casos por 100000.
o Mortalidade de 4 a 10%
o 85% dos casos, o sangramento cessa espontaneamente
o Varivel
Desde hemorragias sem repercusso dinmica at hemorragias macias.

HDB X sangramento oculto

Anemia geralmente ausente anemia
Sangue nas fezes, enterorragia, sangue oculto nas fezes
hematemese
Etiologia
o Principais causas que provocam HDB macia
TGI alto (10-15%)
Doena ulcerosa pptica
Gastrite/duodenite
Varizes esofgicas
Mallory-Weiss
Esofagite
Leso de Dieulafoy
Gastropatia hipertensiva

TGI baixo (50-70%)
Intestino delgado
o Angiodisplasia
o Diverticulite jejunoileal
o Neoplasias/linfomas
o Enterite/doena de Crohn
Intestino grosso
o Doena diverticular
o Ectasia vascular do colon
o Lesao de Dieulafoy
o Colites (DII, infeco, actnica)
o Neoplasias
o Ps-polipectomia
o Doenas orificiais
o Iatrogenia
o Empalamento

o Principais causas de sangramento retal crnico intermitente
Intestino delgado
Angiodisplasia (40%)
Tu de intestino delgado (33%)
Ulceras e eroses
Intussuscepo
Doena de Crohn
Doena celaca
Enterite
Divertculo de Meckel
Hemobilia pancretica hemosuccus
Sindrome de osler-Weber-Rendu: telangiectasia hemorrgica hereditria
Intestino grosso
Hemorridas (59%)
Plipos (38-52%)
Doena diverticular (34-51%)
Cncer colorretal (5-8%)
Proctite/colite ulcerativa
Ectasia vascular do colon
Ulcera retal solitria
Colites infecciosas
Endometriose
Sndrome de Osler-Weber-Rendu

Doena diverticular do colon
o Principal causa de HDB macia
o >60 anos
o uso de AINES aumenta o risco de sangrameto
o nico divertculo que sangra, em ngulo esplnico (maioria)
o resolve-se espontaneamente em cerca de 80% dos casos
o tratamento conservador
o persistncia do sangramento ou recorrncia = tratamento endoscpico
o insucesso = cirurgia

Leses vasculares do intestino delgado e colorretais
o Mais em idosos (70 anos)
o Ectasias vasculares: comuns, sangramento inaparente, levam a anemia ferropriva
o Mais em ceco ascendente
o Sangue semelhante a melena, carter intermitente, autolimitada na maioria das vezes

o Hemangiomas
So hamartomas: proliferao celular benigna de tecido que pertence ao mesmo rgo de
onde ele se origina, ainda que apresente a sua arquitetura normal comprometida. Cresce
mesma velocidade que os tecidos adjacentes.
Estroma vascular do intestino dilatado e aumentado de volume
Intercomunicao anormal dos vasos ocorre na regio submucosa e intramural

o Hemangioma cavernoso
Anomalia congnita, no hereditria, costuma pegar reto e colon distal
Sangramento ocorre nas primeiras duas dcadas de vida, recorrente
Extenso varivel, podendo envolver rgos da pelve
Diagnostico:
colonoscopia, sem biopsia nas formas polipides, devido a sangramento intenso
arteriogafia: mostra extravasamento venoso atravs da leso, com hipertrofia dos
vasos retais
Tratamento : exciso cirrgica

o Ectasias vasculares benignas primarias
Leses resultantes da dilatao de pequenos vasos, em forma de aranhas vasculares,
maculas de colorao intensa ou de carter mais difuso.
3 tipos
tipo 1: ectasias vasculares idiopticas do colon
o adquiridas
tipo 2: angiodisplasia congnita
tipo 3: telangiectasias familiares
o Sndrome de Rendu-Osler-Weber

o Neoplasias vasculares verdadeiras
o Malformaes arteriovenosas
o Varizes colonicas

o Doena inflamatria intestinal
HDB apresenta-se mais como uma diarria muco-sanguinolenta.
Macia incomum
Tratamento cirrgico aps resoluo espontnea da hemorragia
Se urgncia: coletomia total
Doena de Crohn: anastomose ileorretal
Retocolite ulcerativa: colectomia total + ileostomia

Adenoma e carcinoma colorretal
o Sangramento oculto na maioria das vezes
o Tu de colon D: anemia mais comum
o Tu de colon E: hematoquezia
o Tu de reto: hematoquezia + aumento do numero de evacuaes + sensao de evacuao
incompleta
o Hemorragia macia incomum nos casos virgens de tratamento
o Tratamento colonoscopico com resseco endoscpica

Doenas anorretais
o Exame digital do reto muito importante
o Anuscopia e retoscopia
o Sangramento hemorroidrio: crnico, recidivante, pequena quantidade, alta prevalncia
(adultos jovens e idosos)
o Varizes colorretais so veias tortuosas pemanentemente dilatadas vistas na submucosa do
intestino grosso em um nico segmento ou difusamente. 50% secundrio a hipertenso portal por
cirrose ou trombose da veia esplnica ou mesenterica. Associado a angiodisplasia, tem mau
prognostico e sangra intensamente.

Divertculo de Meckel
o 2% da populao, localizado at 100 cm da vaculco ileocecal
o homens (2:1)
o Obliterao incompleta do ducto onfalomesentrico
o Sangramento volumoso, indolor
o Principal causa de sangramento GI significativo em crianas
o O sangramento devido a ulcerao da mucosa ileal decorrente da mucosa gstrica heterotpica
contida no divertculo.
o Diagnostico: hemcias marcadas com tecncio
o Tratamento: resseco da poro intestinal que contem o divertculo

Avaliao inicial e reanimao
o Anamnese
o Exame fsico geral
o Identificar hematoquezia ou hemorragia macia
Se presente: monitorizao, acesso venoso perifrico e cateterizacao vesical
o Exame proctolgico: toque, anuscopia e retoscopia
o Avaliao laboratorial: Hb, Ht e coagulao
o Avaliar quantidade de sangue perdido

Classificao da HDB quanto ao volume perdido

Pontuao 1 2 3
Hb >10 8-10 <8
Eritrcitos >3,5 2,5-3,5 <2.5
PA >100 80-100 <100
FC <80 80-120 >120
Conscincia Presente Torpor ausente

Classificao:
Leve: < 8 pontos
Moderada: 8 e 12 pontos
Grave: > 12 pontos

Diagnostico

o Endoscopia digestiva alta
Jejum de 6 a 8 horas para realizar o exame
Se tratar de urgncia, abolir jejum e fazer o exame
o Sondagem gstrica diagnostica
Na ausncia da EDA
Se obtiver secreo biliosa e sem sangue: afasta origem gstrica ou duodenal de
sangramento
o Coloscopia
Pacientes com sangramento leve: colonoscopia agendada
Pacientes de alto risco ou sangramento macio: coloscopia imediata
ESCOLHA para avaliar HDB
Preparo intestinal antes do exame: manitol 10% por via oral ou sonda nasogastrica
Contra-indicacoes de colonoscopia:
Perfurao intestinal
Instabilidade hemodinmica
Colite aguda grave
No ideal realizar em pacientes com sangramento macio
Hemostasia endoscpica
Quando se tem diagnostico definitivo
Ou quando o diagnostico presuntivo
Leses mais freqentes passiveis de tratamento endoscpico: doena diverticular e
ectasias vasculares
o Cintilografia
Com hemcias marcadas com tecncio 99m
o Arteriografia
Arteriografia seletiva mesentrica: cateterizao transfemoral da artria mesentrica
superior e da inferior
Possibilita a identificao da fonte do sangramento e oferece a possibilidade de
tratamento atravs de injeo de vasopressina ou embolizao
possvel provocar o sangramento com o uso de vasodilatadores, anticoagulantes ou
tromboliticos
Altas taxas de complicaes
o Enteroscopia
Em desuso
Com coloscopio, ruim para ver jejuno (s at 90cm)
o Cpsula endoscpica
Paciente ingere cpsula que armazena imagens de todo o TGI.
Elevada acuracia e sensibilidade

Tratamento
o Indicaes cirrgicas
Instabilidade hemodinmica no-reversivel
Indisponibilidade de arteriogafia
Necessidade de mais de 2L de hemoderivados em 24h
Sangramento contnuo por mais de 72h
Recidiva hemorrgica aps tratamento no-cirurgico
Parada espontnea
Tipo sanguineo de difcil obteno
Pacientes com graves comorbidades
o Quando se conhece o local exato da leso: colectomia segmentar
o Caso contrario: colectomia total