ANGINA MESENTERICA MANEJO MEDICO Y QUIRURGICO

Facultad de Medicina y Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile

Dr. Francisco Valds E. Ciruga Vascular (2010-2011)

La angina mesentrica es la traduccin clnica de la insuficiencia vascular mesentrica
crnica, entidad poco comn.
Ms frecuente en nuestro medio es la isquemia intestinal aguda, especialmente aquella de origen
embolico (1).

1. Aspectos Fisiopatolgicos de la Circulacin Intestinal
El territorio esplcnico es perfundido a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TC), la arteria
mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), que nacen en la cara anterior
de la aorta a la altura de T12, L1 y L3 respectivamente. Existen conexiones anatmicas
normales entre los tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral
ante la eventual oclusin de uno de ellos. Las vas colaterales ms importantes entre TC y AMS
son las arcadas pancretico-duodenales. Entre la AMS y la AMI son la arteria marginal de
Drummond, y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen
comunicaciones a travs del plexo hemorroidal. De los 3 vasos, el ms importante es la AMS,
responsable de la irrigacin del intestino delgado a partir del Angulo de Treitz y del colon hasta
el ngulo esplnico.
Los vasos entran en el tubo digestivo por el borde mesentrico. Desde ese punto se distribuyen
en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentrico y luego atravesando la capa muscular
se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso, que nutre la extensa superficie
mucosa.
El intestino delgado en ayunas y reposo recibe el 10% del dbito cardaco, principalmente a
travs de la AMS (2). Estudios efectuados tanto en animales de experimentacin como en
humanos, han demostrado que el flujo intestinal basal aumenta hasta un 250% despus de la
ingesta oral (3-4). Este aumento es notorio en el TC a los pocos minutos, regresando a niveles
pre ingesta en forma gradual, antes de una hora. Al parecer, esta respuesta sera mediada por
reflejos vagales a partir de quimiorreceptores de la mucosa gstrica. Por otra parte, el aumento
del flujo postprandial en la AMS se inicia ms tardamente, a los 15 minutos, alcanzando el
mximo a los 45 - 60 minutos, efecto que tiene una duracin de hasta 3-6 horas. En sta
respuesta no parece estar involucrada la inervacin extrnseca.
Al igual que en otras reas de la economa, el flujo sanguneo del intestino est sujeto a
mecanismos de autorregulacin, los que an no han sido bien dilucidados. Por lo menos el 75%
del flujo intestinal se distribuye a la mucosa y submucosa, porciones de elevado requerimiento
metablico por sus funciones de absorcin y excrecin. El resto del flujo corresponde a las
tnicas musculares, responsables de la propulsin del contenido intestinal.
El cese o la disminucin de la perfusin intestinal bajo los niveles de autorregulacin fisiolgicos,
desencadena una secuencia de eventos que de no ser revertida, llevar a la necrosis o a la
atrofia de la pared intestinal desde la mucosa hacia la serosa. Por el contrario, si se mantiene
una presin de perfusin lmite que permita un aporte de O2 de acuerdo con la demanda
metablica de la pared intestinal, an ante la obstruccin completa de uno de los vasos
viscerales o sus ramas, no se alterar la funcin celular ni la integridad tisular (5).

Angina Mesentrica Crnica
La causa principal de angina mesentrica es la ateromatosis oclusiva de los troncos viscerales,
sin embargo puede ser secundaria a arteritis, displasia fibrosa u otras arteriopatas obstructivas
menos frecuentes. Es interesante destacar que sta afecta predominantemente a mujeres.
La estenosis crtica u oclusin de los vasos esplcnicos es un hallazgo ocasional en autopsias no
seleccionadas. Por lo general los sntomas digestivos no guardan relacin directa con el grado de
obstruccin arterial observado. La manifestacin clnica de esta patologa es infrecuente. A veces
se presenta en forma gradual como angina mesentrica crnica, sin embargo puede debutar en
forma aguda con un infarto mesentrico. Dada la capacidad de compensacin que posee la red
vascular esplcnica, la angina mesentrica se presenta de preferencia cuando hay estenosis u
obstruccin de por lo menos 2 de los 3 troncos viscerales.
La angina mesentrica, se caracteriza como un dolor abdominal post-prandial precoz (15-30
minutos), habitualmente clico, que condiciona al paciente a reducir la ingesta alimentaria,
fragmentndola en porciones ms pequeas y de menor contenido calrico. En consecuencia el
paciente baja marcadamente de peso lo que induce a sospechar una neoplasia, hipertiroidismo
etc.
La sospecha clnica de insuficiencia vascular mesentrica crnica se fundamenta en 5 elementos:
dolor abdominal postprandial precoz, proporcional a la calidad y volumen de la ingesta
alimentaria (84-100%), baja de peso progresiva y significativa (79-98%), estado nauseoso,
vmitos o diarrea (37-54%) y hallazgo de soplo abdominal (75-100%) o estigmas de
enfermedad arterial oclusiva de otra localizacin (34-66%) (6-8).
No hay estudios de laboratorio especficos que permitan confirmar la insuficiencia vascular
mesentrica. Las pruebas funcionales para investigar la absorcin intestinal suelen ser normales
an en pacientes con marcada disminucin de peso (7). Mediante el ultrasonido es posible
evaluar el flujo esplcnico en forma no invasiva y reconocer sus variaciones frente a la ingesta
alimentaria (4). La angiografa es imprescindible para la evaluacin diagnstica de estos
pacientes. El tratamiento definitivo es la revascularizacin de los vasos afectados. Demostradas
las lesiones arteriales, la revascularizacin debe ser tan completa como las condiciones tcnicas
lo permitan. La recurrencia alejada de angina mesentrica en pacientes operados es ms
frecuente en los casos de revascularizacin incompleta (6).
Para la revascularizacin del territorio visceral, nosotros hemos utilizado la construccin de
puentes aorto viscerales, ya sea desde la aorta supra mesentrica (puente antergrado) o desde
la aorta distal (revascularizacin retrgrada) (8). La utilizacin de material autlogo es
mandatorio en la isquemia intestinal aguda cuando existe el riesgo de contaminacin. Sin
embargo en la revascularizacin electiva el uso de prtesis ha dado mejores resultados. La
mortalidad operatoria en la ciruga electiva en series contemporneas es cercana al 0% (9).

2. Isquemia mesentrica Aguda
La causa ms frecuente de isquemia intestinal aguda es la oclusin emblica de la AMS (2-5%
de las embolas, 54,8% de las isquemias intestinales agudas). Sobre el 95% de las embolas
ocurre en pacientes cardipatas portadores de arritmias, valvulopatas o infarto reciente. En
nuestra experiencia, otras causa menos frecuentes de isquemia mesentrica aguda son la
trombosis arterial (20,7%), la isquemia no oclusiva por hipoperfusin, frecuente en pacientes
seniles con bajo dbito (15.1%) y la trombosis venosa mesentrica, que se presenta en
pacientes con estados de hipercoagulabilidad o procesos spticos intra-abdominales (9.4%) (1).
Las manifestaciones clnicas son caractersticas (tabla 1) y son ms dramticas mientras ms
proximal sea la obstruccin vascular. El diagnstico oportuno requiere de un alto ndice de
sospecha. Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. No obstante hay
algunos exmenes que orientan hacia un accidente isqumico. La isquemia mesentrica se
asocia a una marcada leucocitosis, la que resulta ser mayor mientras mayor sea la superficie de
intestino isqumico, vale decir en las oclusiones ms proximales o en la isquemia no oclusiva
prolongada.
En segundo lugar, es llamativo el marcado deterioro metablico que se observa en ste cuadro.
Los gases en sangre arterial muestran una acidosis progresiva, la que tambin es proporcional a
la extensin y duracin de la isquemia. A diferencia de otras crisis abdominales, la acidosis se
presenta precozmente en el curso de la isquemia visceral, en ausencia de compromiso
hemodinmico. Por ltimo, adems de las alteraciones descritas, se observan elementos de
deshidratacin como hemoconcentracin y uremia pre-renal.





Tabla 1. Manifestaciones Clnicas de la Isquemia Mesentrica Aguda (por Embolia)
Dolor abdominal agudo 88-95%
Vmito 75-82%
Diarrea 57-70%
Embolia previa o concomitante 33-48%
Cardiopata 70-96%
Signos peritoneales 17%
Sangramiento digestivo 5,80%
Leucocitosis > 15.000 60-90%
Acidosis metablica 54-60%

Entre otras alteraciones que acompaan el desarrollo de isquemia mesentrica tanto
experimental como clnica, estn el alza precoz de la fosfemia, y de los niveles plasmticos de
CPK fraccin BB, sin embargo la disponibilidad y confiabilidad de estas pruebas son menores
comparadas con las ya mencionadas.
El diagnstico debe ser corroborado con una angiografa. El aspecto angiogrfico permite
diferenciar con certeza la causa de la isquemia intestinal. La embolia se localiza en cualquier
punto distal al ostium, respetando los primeros centmetros de la AMS. Por el contrario, la
trombosis ocluye los vasos en el ostium propiamente tal, casi borrando su imagen a nivel de la
aorta. La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y sus ramas, las que se
encuentran marcadamente reducidas en calibre, y prcticamente hay ausencia de la fase capilar.
En la trombosis venosa hay ausencia de contraste de la fase venosa de la angiografa, adems
del engrosamiento de la pared del intestino afectado. El mejor estudio para la demostracin de
este cuadro es la tomografa axial computada, el que permite apreciar con claridad la vena
mesentrica ocupada por trombo.
Sospechada la isquemia mesentrica aguda, se debe iniciar el tratamiento mdico tan pronto
como sea posible, mientras se avanza en la evaluacin diagnstica conducente a determinar el
tratamiento definitivo.
Los elementos bsicos del tratamiento mdico son:
1. Detencin del fenmeno trombo emblico iniciando la anticoagulacin por va endovenosa
(heparina 5000 UI).
2. Manejo de los trastornos del ritmo cardaco y su repercusin hemodinmica.
3. Hidratacin e inicio de terapia antibitica de amplio espectro que cubra los grmenes
anaerobios y gram (-) enterales.
Con stas medidas se puede obtener un lapso de tiempo til para completar el estudio
diagnstico y/o efectuar el traslado del paciente a un centro en que se disponga de los medios
adecuados para la solucin de sta urgencia, cuyo tratamiento definitivo es habitualmente de
resorte quirrgico. Ocasionalmente, en el manejo de embolias distales de la AMS slo ha
bastado el tratamiento mdico ya que es posible obtener reperfusin de los segmentos
isqumicos por vas colaterales (1).
El tratamiento quirrgico consiste en la revascularizacin del territorio isqumico, y debe ser
efectuada tan precozmente como sea factible. La embolectoma mesentrica es una intervencin
expedita. Si el cuadro es secundario a trombosis, es necesario construir un puente aorto-
mesentrico, debido a que es casi la regla la existencia de un ateroma proximal que obstruye el
vaso y ha precipitado dicha trombosis. Mientras ms proximal sea la obstruccin y a mayor
tiempo de evolucin, al momento de la ciruga es ms probable encontrar reas de necrosis
intestinal transmural que requieran ser resecadas, lo que aumenta la morbimortalidad
operatoria. Los resultados del tratamiento quirrgico muestran una tendencia a la mejora en los
ltimos aos (Tabla 2).

Tabla 2. Isquemia Mesentrica Aguda.
Mortalidad Operatoria de Series Contemporneas



EMBOLIA

TROMBOSIS



n

(% mort)

n

(% mort)
U. HARVARD '78

31

(74)

21

(95)
U. NORTHWESTERN'75

22

(54)

15

(100)
ALBERT EINSTEIN '77

16 (56) 3 (33)
U.BAYLOR '82

8

(62)

1

(100)
U.ROCHESTER'82

14

(64)

12

(100)
CL. LA PAZ'86

23

(27)

---

---
U.CATOLICA'89

27
*


(22)

9
*


(77)
*
slo incluye los casos que recibieron algn tipo de tratamiento


Bibliografa
1. Valds F., Isquemia Mesentrica Aguda. Rev. Chil Ciruga 2009;42:98-112
2. Hultn L, Jodal M, Lindhagen J . Blood flow in the small intestine of cat and man as analyzed
by an inert gas washout technique. Gastroenterology 2006;70:45-51
3. Takagi T, Naruse S, Shionoya S. Postprandial celiac and superior mesenteric blood flows in
concious dogs. Am J Physiol 2008;255:522-528
4. Jger K, Bollinger A, Valli C . Measurement of mesenteric blood flow by duplex scanning. J
Vasc Surg 2006;3:462-469
5. Bulkley G, Kvietys P, Parks D . Relationship of blood flow and oxygen consumption to
ischemic injury in the canine small intestine. Gastroenterology 2005;89:852-857
6. Hollier L H, Bernatz P E, Pairolero P C. Surgical managenent of Chronic intestinal ischemia. A
reappraisal. Surgery 2011;90:940-946
7. Marston A., Clarke J.M.F., Garcia G.J., y cols. Intestinal function and intestinal blood supply:
a 20 year surgical study. Gut 2005, 26:656-666.
8. Valds F, Krmer A, Guzmn S. Insuficiencia vascular mesentrica por enfermedad oclusiva
crnica. Experiencia en el manejo quirrgico de 9 casos. Rev Med Chile 2009;117(6):653-
662
9. Beebe H B, Mac Farlane S, Raker E J. Supraceliac aorto mesenteric bypass for intestinal
ischemia. J. Vasc Surg 2007;5:749-54

COMENTARIO:
Dadas las caractersticas clnicas de la enfermedad y el aparecimiento sbito de cada una de
ellas es imprescindible contar con un adecuado protocolo de manejo estndar para el
reconocimiento de esta patologa la cual puede constituirse en un motivo de consulta en las
emergencias de todos los hospitales de cualquier parte del mundo.
El signo cardinal de dolor abdominal post prandial, de carcter sordo e intensidad gradual; el
cual puede impedir la adecuada alimentacin del individuo, debido al dolor crnico y permanente
de esta patologa al incrementar el flujo sanguneo hacia el intestino durante el proceso natural
de digestin, resulta entonces importante para todos los aspirantes a cirujanos de las diversas
unidades del IGSS en su diversas plataformas reconocer esta patologa, que aunque de baja
incidencia y presentacin, de caractersticas fatales segn el abordaje clnico con el que se
maneje.
Es importante reconocer que el estndar de tratamiento en este y en la mayora de los casos de
presentacin y origen abdominal, lo constituye el adiestramiento del cirujano y/o profesional
para el reconocimiento de los sntomas y su abordaje mdico y quirrgico el cual si se instaura
de manera precoz apoyado de los estudios por imgenes pertinentes y del procedimiento
quirrgico de reseccin adecuados pueden disminuir la tasa de complicaciones hasta en un 35%
segn reportes de los artculos presentados en la presente revisin y los datos con los cuales se
genera el conocimiento clave para el buen actuar en situaciones como esta.
Es por ello que considero conveniente indagar ms all de todo dolor abdominal a los pacientes
que consultan los servicios de salud, en busca de la incidencia real de esta patologa y su
presentacin clnica segn datos suscritos.