Capitulo 44: Insercin de catteres venosos centrales de accesos perifrico

Resumen:
Los catteres intravasculares son indispensables sobre todo en las unidades de cuidados intensivos peditricos y neonatales. El mantenimiento de un acceso venoso
seguro en pacientes peditricos durante periodos de tiempo prolongados constituye en muchas ocasiones un serio problema.
La duracin media de un catter perifrico en nios es de dos a tres das, adems no permite la administracin prolongada de nutricin parenteral y otras sustancias de
elevada osmolaridad. Un catter venoso central es adecuado para administrar toda clase de tratamientos durante tiempo prolongado, aunque independientemente de la va
utilizada, no esta exento de complicaciones, siendo la infeccin una de las mas importantes.
En la ltima dcada han aparecido alternativas a las vas centrales en pediatra, las vas centrales de acceso perifrico. Las venas de eleccin para la insercin de estos
catteres son fundamentalmente: antecubital, ceflica, baslica y yugular externa, aunque se pueden intentar canalizar cualquier acceso venoso...
Los catteres venosos centrales de acceso perifrico estn indicados para:
Mantener un acceso venoso durante un largo periodo de tiempo
Monitorizacin de presin venosa central, excepto catter epicutneo
Extraccin de muestras excepto catter epicutneo
Administracin de soluciones hipertnicas
Administracin de frmacos
Los catteres que se utilizan son el epicutneo cava silstico, catter percutneo largo con gua, catter percutneo largo con gua introducidos en tambor.
Actualmente se utiliza el catter de poliuretano multilumen insertado mediante tcnica de Seldinger, tienen ms riesgo de infeccin de ah que sea muy importante la
asepsia en la insercin y manipulacin de los mismos.
La cateterizacin venosa central mediante catter percutneo es un procedimiento de enfermera til clnicamente, de fcil aprendizaje, bajo riesgo de complicaciones y
que aumenta el bienestar del nio pues no requiere inmovilizarlo y evita mltiples punciones y por tanto, dolor y sufrimiento.

Insercin de catteres venosos centrales de accesos perifrico

1.- INTRODUCCION
El manejo del paciente crtico peditrico precisa en muchas ocasiones la canalizacin de vasos sanguneos de gran calibre a travs de los cuales infundir frmacos,
monitorizar constantes vitales tales como presin venosa central, o realizar extracciones para determinaciones analticas. Frecuentemente, pueden plantearse otras
circunstancias (nutricin parenteral prolongada, administracin de quimioterpicos, etc) que tambin precisen este tipo de medidas, de forma que el uso de catteres
venosos centrales es una prctica muy extendida en Pediatra. Por el contrario, la experiencia con catteres largos colocados como Vas Centrales de Acceso Perifrico
(VCAP) en pacientes peditricos se comenz a comunicar en la dcada de los 70, de uso preferentemente en neonatos. Aunque se han descrito tambin series amplias en
publicaciones de Radiologa, no hemos encontrado ningn trabajo que, de manera especfica, refiera la experiencia en el manejo de estos catteres en unidades de
cuidados intensivos peditricos.
En el caso del nio crtico, la colocacin de una VCAP puede presentar ventajas respecto a la va venosa central, en especial en aquellos pacientes en los que se puede
predecir una evolucin favorable a corto plazo y una menor duracin del tratamiento intravenoso. A este respecto, algunos estudios en adultos sugieren la mejor relacin
coste-efectividad para los catteres centrales de acceso perifrico para una duracin aproximada de 2-3 semanas, ya que si se mantienen durante mayor tiempo, parece
existir un mayor nmero de complicaciones globales que con el uso de vas centrales, sobre todo en pacientes con nutricin parenteral o sometidos a tratamiento
quimioterpico.

2. DEFINICIN
El procedimiento consiste en la canalizacin de una va central del paciente accediendo a travs de una vena perifrica con fines diagnsticos y/o teraputicos.

3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Conocer de manera global cuales son los procedimientos y cuidados utilizados por la enfermera en la insercin y mantenimiento de estos dispositivos intravasculares.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Disminuir los riesgos tanto en la colocacin como en el mantenimiento de estos catteres.
2. Evitar la infeccin nosocomial ligada a catter.
3. Mantener la permeabilidad del catter alargando su duracin.
4. Evitar complicaciones por movilizacin del catter.
4. PERSONAL NECESARIO
En general es necesaria una enfermera y una auxiliar de enfermera para la mayora de los procedimientos.
En vas centrales de acceso perifrico de catteres multilumen mediante tcnica de Seldinger ser necesaria la participacin de dos enfermeras y una auxiliar
5. MATERIAL NECESARIO
5.1 SELECCION DEL CATTER
Se utilizan:
1. Epicutneos, de menor calibre y longitud, se utilizan en recin nacidos y lactantes. Slo permite flujos de infusin hasta 30-40 ml/h y no permite extraccin de muestras
de sangre.
2. Catter de poliuretano multilumen insertado mediante tcnica de Seldinger
3. Catteres largos de silicona con gua de una o varias luces y agujas de diferente grosor. (Venocath,cavafix)
4. Catter con gua introducidos en un tambor cuyas caractersticas son: Catter radiopaco de silicona, intra-aguja, de 71cm. de longitud, con gua metlica y enrollado de
carrete o tambor Tipos: (Drum, Drucafix; Certofix, Deltacath)

Se utilizan en nios mayores y adultos
5.2 MATERIAL
Mesa auxiliar.
Bata estril
Guantes estriles
Mascarilla.
Paos estriles
Gasas estriles.
Dos recipientes estriles, segn tcnica (s/t)
Compresor.
Pomada anestsica local
Antistico.
Angiocateter s/t.
Catter central de una o varias luces.
Suero heparinizado s/t.
Jeringas de cinco centmetros.
Bistur s/t.
Seda con aguja recta.
Sutura cutnea adhesiva.
Apsito estril.
Llaves de doble va.
Solucin a perfundir.
Equipo de infusin.
Presurizador s/p.
Bomba de infusin s/p.
Contenedor biolgico para material punzante.
6. PROCEDIMIENTO
6.1. PREPARACIN DEL PACIENTE
Si la edad del nio lo permite se le explica el procedimiento a realizar, intentando su colaboracin. Si esto no es posible se realiza el procedimiento bajo sedacin mdica.
Se coloca al paciente en decbito supino con el brazo donde vamos a hacer la puncin extendido y con una ligera rotacin externa.
6.2 REALIZACIN DE LA TCNICA
La tcnica la pueden realizar una o dos enfermeras segn cual vayamos a utilizar. En algunos casos ser necesaria la colaboracin de una tercera persona que
inmovilice el brazo si la tcnica no se realiza bajo sedacin.
El catter deber ser de una longitud y calibre adecuado a la edad del nio midiendo con un centmetro el recorrido hipottico que seguira desde el punto de insercin
hasta la aurcula derecha.
6.2.a. Preparacin del personal.
Colocacin de mascarilla.
Lavado quirrgico de manos.
Bata estril.
Guantes estriles.
6.2.b. Preparacin del material si se va a poner un catter multilumen
Se cubre mesa auxiliar con paos estriles.
Se preparan dos recipientes estriles (frascos de urinocultivo), en uno de ellos se aaden 100cc de suero salino con 0,1 cc de heparina al 1% y el otro se reserva para
material de desecho. Se purga el catter con el suero heparinizado
Se coloca el resto de material estril segn el tipo de catter que vayamos a utilizar
6.2.c. Preparacin del punto de insercin.
Se limpia la zona con una solucin antisptica mediante tcnica en diana.
Se prepara el campo estril.
Se solicita la colocacin del compresor por encima del punto de puncin.
Se localiza la vena a canalizar.
6.3.d. Insercin del catter.
Va a depender del catter a utilizar
CATETER EPICUTANEO (ver capitulo 50)

CATTER LARGO CON GUA los hay de varios calibres se elige el adecuado para la edad del nio Se utilizarn las venas baslicas o ceflicas.

TCNICA DE PUNCIN
Colocar al paciente en decbito supino.
Poner bata y guantes estriles
Paos estriles.
Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP
Insertar la aguja en la vena
Introducir el cateter vigilando que no se produzca resistencia
Retirar el fiador
Comprobar que refluye
Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catter.

CATTERES INTRODUCIDOS EN UN TAMBOR.
Para la canalizacin de un catter central perifrico tipo tambor se utilizarn las venas baslicas o ceflicas.
El punto de insercin se sita varios centmetros por debajo de la fosa antecubital, dado que el catter es ms fcil de fijar y el paciente se encontrar ms cmodo si
se preserva el pliegue del codo.
Lavado de manos asistencial. Guantes no estriles.
Preparar la zona con alcohol isoproplico
Desinfectar con povidona yodada la zona elegida para la venopuncin mediante tcnica en diana
TCNICA DE PUNCIN
Colocar al paciente en decbito supino.
Poner bata y guantes estriles
Paos estriles.
Retirar el protector de la aguja del sistema del CCP
Insertar la aguja en la vena
Dar una vuelta de tambor y observar que no hay ninguna resistencia.
Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo de la puncin.
Una vez hayamos avanzado 2-3 vueltas de tambor, subir el brazo para que forme un ngulo recto con el cuerpo. Esta maniobra junto con la del giro de cabeza hace
que el catter se dirija a la vena cava superior y no hacia yugular o subclavia.
Vigilar monitor del paciente (ECG), para saber cuando la punta del catter entra en la aurcula, produciendo una extrasstole auricular. En ese momento se retira unos
centmetros.
Retirar gua
Romper aguja en algunos catteres cono Drucafix fijar aguja en Drum
Conectar al sistema purgado del suero a perfundir, ajustar el ritmo y fijar el catter.
La situacin de la punta del catter se comprueba con radiografa de trax. ste debe quedar en vena cava superior (entrada de aurcula derecha) o inferior (a la altura
del diafragma)

FIJACIN DEL CATTER
Una vez canalizado, conectado al sistema de perfusin y ajustado el ritmo, procedemos a fijar el CCP.
Ponemos la corbata de tiras adhesivas estriles alrededor del catter.
Enrollamos el catter sobre s mismo, pues siempre nos va a sobrar un tramo del mismo.
Colocamos el apsito transparente sobre la corbata, el tramo de catter y sobre el protector de plstico que guarda la aguja.
Fijamos la parte distal del equipo en forma de U, y el extremo proximal siguiendo la lnea ascendente.
CATTER MULTILUMEN
Se utiliza un cateter multilumen que se introduce mediante Tcnica de Seldinger Ver Cap 46
Se canaliza la va con el angiocatter.
Se comprueba que refluye.
Se solicita la retirada del compresor.
Girar la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad a canalizar.
Se introduce la gua por la punta ms blanda a travs del angiocatter, vigilando en el EKG que no aparezcan arritmias. Si aparecen, se retira unos centmetros la gua
hasta que cesen.
Si hay dificultad en el paso de la gua se retira unos centmetros y se modifica la posicin del brazo reintentndolo de nuevo.
Se retira el angiocatter deslizndolo por la gua.
Se limpia la gua de los restos de sangre con una gasa empapada en suero salino
Se hace una pequea incisin en la piel con el bistur en el punto de entrada para facilitar la introduccin del dilatador y catter.
Se introduce el dilatador deslizndolo a travs de la gua, dilatando piel y tejido subcutneo.
Retirar el dilatador y comprimir el punto de insercin.
Introducir el catter deslizndolo a travs de la gua vigilando que no se produzcan arritmias.
Asegurarse que el extremo de la gua sobresale varios centmetros de la luz distal del catter antes de introducirlo hasta la medida previamente programada.
El ayudante sujeta el extremo que sobresale de la gua mantenindola recta para facilitar el deslizamiento del catter y retirndola suavemente si fuera necesario.
Comprobar que refluye sangre por todas las luces y que infunde el suero.


Desinfeccin y fijacin del catter.
Limpiar la zona con suero fisiolgico y povidona yodada.
Se fija a piel con dos o tres puntos de sutura.
Colocar sutura cutnea adhesiva sobre el segmento del catter ms prximo al punto de insercin sin tapar ste.
Poner apsito oclusivo estril.
Conectar en cada luz llaves de tres vas y sueros.
Desechar material punzante al contenedor biolgico.
Desechar material fungible.
Se retira el campo estril.
Lavarse las manos.
Rx de control para comprobar si el catter est en posicin correcta.


6.3.e. ANOTACIONES
Registro en la grafica y/o hoja de enfermera del tipo de catter y localizacin
Anotar sedacin si se utiliz y si se produjo alguna incidencia.
7. COMPLICACIONES
Hay dos tipos de complicaciones con los dispositivos de acceso vascular:
las que ocurren poco tiempo despus de colocarlos,
los peligros a largo plazo que dependen de la duracin y la manipulacin del catter.
7.1 Complicaciones a corto plazo
Sangrado
Infeccin
Ritmo cardaco anormal La insercin del catter puede alterar el ritmo cardaco, pero esto es, por lo general, slo temporal. El problema se reconoce con
facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posicin del catter.
Puncin de la arteria En raras ocasiones el catter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catter .
7.2 Complicaciones a largo plazo
Infeccin tarda Los grmenes que con mayor frecuencia producen infeccin del cateter son los que colonizan piel y mucosas.
Se utilizan los siguientes conceptos de infeccin relacionada con catter
Catter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)
Catter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en n igual o superior a 15 UFC sin sintomatologa sistmica asociada.
Infeccin local: presencia de dos o ms de los siguientes signos y sntomas en el punto de insercin del catter: dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento o
cordn venoso palpable.
Sepsis relacionada con catter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con
hemocultivo y cultivo de conexin y/o piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de sntomas generales (pico febril o sndrome febril mantenido) y sin
evidencia de otro foco infeccioso.
Sepsis probablemente relacionada con catter: aislamiento de microorganismos en la conexin y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo
germen, con cultivo del segmento distal del catter negativo y con un sndrome sptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catter
Los catteres multilumen tienen mayor riesgo de infeccin de ah que sea muy importante la asepsia en la insercin y manipulacin
Rotura del catter Un agujero o rotura del catter puede causar una fuga de lquido. La rotura de catteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografa de trax
la revelar y permitir hacer ciruga para sacar el fragmento roto.
Desplazamiento accidental del catter Si el catter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse
Aire dentro del catter Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar.
Oclusin del catter

8. CUIDADOS DE LOS CATTERES
8. 1. INSERCIN DEL CATTER
El catter puede infectarse en el momento de la insercin por una mala manipulacin, la zona de insercin debe limpiarse con un antisptico, el campo delimitado con
paos estriles de forma quirrgica y la insercin y canalizacin debe realizarse en condiciones de asepsia estricta.
8.2. CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIN
Es muy importante tener unos cuidados de enfermera protocolizados, de forma que los cuidados de las vas se realicen siempre de la misma forma.
En nuestra unidad, utilizamos el siguiente protocolo:
Limpieza de manos antes y despus de manipular el cateter con una solucin alcohlica ( se utiliza un preparado compuesto por Propanol y
Etilsulfato de Mecetronio ) situado a pie de cama de cada enfermo para facilitar su uso.
La cura del punto de insercin se realiza cada 48 horas, siempre y cuando no sea necesario hacerlo antes.
La cura se realiza con la mxima asepsia.
Retirada previa del apsito anterior
Limpieza de la zona de insercin con suero salino y si hay restos de sangre con agua oxigenada (tcnica en diana).
Desinfeccin con antiseptico
Fijacin con tiras adhesivas para una mejor sujecin.
Finalmente se coloca un apsito de gasa estril. Estos apsitos, frente a los transparentes de poliuretano, presentan la ventaja que no acumulan humedad, sangre
y sudor debajo de ellos, disminuyendo el riesgo de colonizacin e infeccin, siendo la sujecin de ambos similar.
8. 3. CUIDADOS DE LA CONEXIN DEL CATTER
El orificio de entrada del catter ha sido durante mucho tiempo el principal sospechoso en cuanto a fuente de infecciones del CVC. Una vez que los microorganismos
alcanzan la conexin, crecen e invaden el tracto vascular a travs de la luz del catter. A las 48 horas de la insercin se forma una capa de fibrina alrededor del catter que
contribuye a la proliferacin de microorganismos. Esta capa de fibrina es fcilmente reconocible ya que, aunque permite el paso de fluidos a travs de la va, no permite el
reflujo de sangre o lo hace con dificultad.
En nuestra unidad limpiamos la conexin antes de manipularla con cloruro de benzalconio, utilizando guantes de plstico estriles. La conexin debe limpiarse mientras
est cerrada sin abrir la entrada para evitar que los antispticos puedan entrar en la luz y avanzar hasta el torrente sanguneo del nio lo que podra dar lugar a una
reaccin adversa.
Para la conexin de la nutricin parenteral se utiliza un sistema cerrado impregnado en povidona yodada.
Se deben utilizar catteres con el menor nmero de luces posible, limitando el nmero de llaves de tres pasos.
La extraccin de sangre a travs de las vas debe restringirse y hay que tener la precaucin de lavarlas con suero fisiolgico despus de la toma de muestras.
8. 4. RETIRADA DEL CATTER
El motivo de la retirada puede ser por, salida accidental, fin del tratamiento y complicaciones.
La retirada del catter debe realizarse de forma estril, limpieza del punto de insercin con antiseptico, se deja secar y se procede a la retirada del catter.
Si existen signos de infeccin en el punto de entrada, se recogen cultivos por frotis de la zona y hemocultivos si existen signos de infeccin sistmica, as como punta de
catter para cultivo


Capitulo 45: Reservorio Venosos Subcutneo y dems catteres venosos de larga duracin
Resumen:
La situacin clnica del nio, su edad, la indicacin y duracin prevista del tratamiento intravenoso y el medio donde se va a utilizar el acceso venoso determinarn que
tipo de acceso venoso central es el ms adecuado para el nio.
Con la aparicin de diversas y complejas modalidades de tratamiento quimioterpico, los catteres centrales de larga duracin han logrado una amplia aceptacin en el
cuidado del nio con cncer.
Los dispositivos externos tunelizados (catter tipo Hickman) y los dispositivos totalmente implantados o de puerto (catter tipo Reservorio) han contribuido de manera
muy significativa al aumento de la calidad de vida de muchos pacientes, en especial de los nios, al lograr la administracin adecuada de tratamientos frecuentes y
prolongados de quimioterapia, el soporte nutricional, la infusin de antibiticos, lquidos y componentes sanguneos, y al facilitar la toma de muestras de sangre sin someter
al paciente a mltiples y dolorosas punciones venosas.
El objetivo de este captulo es conocer los diferentes accesos venosos centrales de larga duracin: sus caractersticas, sus indicaciones y contraindicaciones, las zonas de
implantacin, su mantenimiento y cuidados.

Reservorio Venosos Subcutneo y dems catteres venosos especiales
1. INTRODUCCIN
El tratamiento de los nios con neoplasias malignas se visto favorecido por los nuevos frmacos antineoplsicos; sin embargo, las frecuentes venopunciones deterioran
de forma muy importante el acceso vascular perifrico, y la extravasacin accidental del agente quimioterpico causa con frecuencia celulitis, inflamacin de los tejidos
blandos e incluso necrosis de estos. A esto se suma el continuo sufrimiento del nio y la dependencia casi absoluta del centro hospitalario, lo que conlleva un serio
disconfort y un desarraigo familiar importante.
Los catteres venosos centrales de larga duracin son de gran ayuda en pacientes peditricos oncolgicos al disminuir la agresividad de las tcnicas y las
complicaciones, propiciar la comodidad del nio y mejorar su calidad de vida, y reducir costes.

2. DEFINICIN
Los catteres venosos centrales de larga duracin son catteres que van a estar implantados durante largo tiempo, y que tericamente van a presentar menos incidencias
de complicaciones trmbticas y de lesiones de la pared vascular.
Requieren ser insertados y retirados quirrgicamente, y el criterio de retirada vendr dado por el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los
que no se pueda dar solucin.
Tipos de catteres venosos centrales de larga duracin:
A.- CATTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)
Se trata de catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada (cava superior) y la
salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de insercin del mismo. Pueden tener una, dos o tres luces.

Imagen 1: Implantacin de catter tunelizado (tipo Hickman).
En este grupo se incluyen los catteres Hickman, Broviac y Groshong.
B.- CATTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio)
Son catteres centrales que constan de un portal o cmara con una membrana de silicona autosellante unido a un catter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta
vena cava superior. A este reservorio de accede por puncin a travs de piel intacta, y permite mltiples punciones.

Imagen 2: Implantacin de catter totalmente implantado (tipo Reservorio).
Son usados con frecuencia en nios que requieren tratamiento intravenoso prolongado (superior a 6 meses) sin perodos de severa inmunosupresin.
Por lo general son de una sola luz, pero tambin existen sistemas con reservorio doble y catter doble lumen.

Imagen 3: Reservorios de una y dos cmaras.
Estos catteres tambin reciben el nombre de reservorio venoso subcutneo (RVS), y en muchas ocasiones se les llama por su nombre comercial: Port-A-Cath, Infuse-A-
Port, Vital-Port, LifePort, Chemo-Port, Mediport o Norport.
El estado del nio, la indicacin de uso, y la capacidad del nio y de la familia de cuidar el catter en el domicilio determinarn qu catter es el apropiado en cada caso.
Las ventajas e inconvenientes de los distintos sistemas son analizados en la siguiente tabla:
DESCRIPCIN VENTAJAS INCONVENIENTES
C.
TUNELIZADOS
CATTER HICKMAN
- Catter flexible, habitualmente
de silicona, radiopaco con
extremos abiertos.
- Uno o dos manguitos de dacrn
sobre el catter favorecen el
crecimiento hstico aumentando
as la sujecin en el tejido.
- Puede ser de una, dos o tres
luces.
- Riesgo reducido de migracin bacteriana
despus de adherirse el tejido al manguito
de dacrn.
- Fciles de usar para infusiones
autoadministradas.
- Requieren heparinizacin semanal.
- Debe mantenerse seco el punto de salida.
- Actividad intensa restringida hasta que el
tejido se adhiere al manguito.
- Riesgo de infeccin presente, a pesar de
todo.
- Sobresalen del cuerpo, por lo que son
susceptibles de daarse por objetos
cortantes, puedes salirse y afectan a la
imagen corporal.
- El paciente o la familia deben aprender los
cuidados del catter.

HICKAMAN Y BROVIAC:
- Deben clamparse o disponer de una pinza
en todo momento.
- Ms difciles de reparar.
CATTER BROVIAC
- Bsicamente es igual que el
catter Hickman.
- Es de menor dimetro que el
catter Hickman, por lo que es
muy til en pacientes menores de
2 aos.
- El manguito de dacrn sobre el
catter aumenta la fijacin al
tejido.
- Puede ser de una o dos luces.
CATTER GROSHONG
- Catter flexible, generalmente
de silicona, radiopaco y
transparente que presenta en la
punta una vlvula bidireccional
que disminuye la posibilidad de
oclusin causada por el reflujo
pasivo de sangre al lumen.
- Tambin posee un manguito de
dacrn.
- Puede ser de una o dos luces.
- Menos daos al catter; no se necesita
clampaje gracias a la vlvula bidireccional.
- Mayor seguridad del paciente debido al
mnimo potencial de reflujo sanguneo y de
embolia area.
- Menor riesgo de migracin bacteriana
despus de adherirse tejido al manguito de
dacrn.
- Fcil de reparar.
- Fcil de usar para infusiones
autoadministradas.
C.
TOTALMENTOS
IMPLANTADOS
RESERVORIO VENOSO
SUBCUTNEO
- Dispositivo de plstico o
metlico totalmente implantable
que consiste en un reservorio de
inyeccin autosellado con un
catter de silicona preconectado
o acoplable que se coloca en
gran vaso venoso.
- Menor riesgo de infeccin.
- Colocado completamente por debajo de
la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni
daarse.
- Ninguna atencin de mantenimiento y
reducido coste para la familia.
- Requiere heparinizacin mensual y tras
cada infusin para mantener la
permeabilidad.
- Ninguna limitacin de actividad fsica
normal.
- No necesita apsitos.
- Nula o muy ligera afectacin de la
imagen corporal (pequeo bulto en el
pecho).
- Hay que atravesar la piel para el acceso;
dolor al introducir el agua (puede usarse un
anestsico local para acceder al reservorio).
- Para inyectar en el reservorio, es necesario
utilizar una aguja especial (Gripper o Huber).
- Requiere preparar la piel antes de la
inyeccin.
- Difcil de manipular en infusiones
autoadministradas.
- El catter puede soltarse del reservorio,
especialmente si el nio juega con l y lo
gira.
- En general, no se permiten los deportes
enrgicos o de contacto.
Tabla 1: Comparacin de dispositivos de acceso venoso central prolongado.
Indicaciones:
Actualmente son candidatos a la implantacin de catteres venosos centrales de larga duracin los nios que precisan:
Una va IV durante un perodo prolongado (de 3 a 6 meses) o que carecen de acceso intravenoso perifrico disponible.
Administracin repetida y a largo plazo de tratamiento quimioterpico.
Terapias sistmicas antibacterianas prolongadas.
Nutricin parenteral total durante largos perodos.
Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguneas.
Los catteres tipo Hickman estn especialmente indicados para la obtencin y/o infusin de precursores hematopoyticos (transplante de mdula sea) y para
hemodilisis.
Segn recomendaciones del CDC, la implantacin de catteres tipo reservorio es la ms recomendada para nios menores de 4 aos con necesidad de va central por
encima de 20 das.

Contraindicaciones:
Las contraindicaciones de la colocacin de este tipo de catteres son las siguientes:
Fiebre de origen desconocido.
Curso o sospecha de infeccin.
Bacteriemia o septicemia.
Radioterapia previa en la zona elegida para la colocacin.
Reaccin alrgica conocida a los materiales.
Anatoma del paciente no adecuada.
3. OBJETIVOS
El objetivo de este captulo es conocer los distintos tipos de catteres venosos centrales de larga duracin y los procedimientos y cuidados utilizados por el personal de
enfermera en el mantenimiento de estos dispositivos, con el fin de:
Mantener el catter permeable y asptico.
Minimizar el riesgo de infeccin relacionada con el catter.
Prevenir las posibles complicaciones
CATTERES TUNELIZADOS (Tipo Hickman)
Descripcin del dispositivo:
Los catteres tunelizados constan de:

Imagen 4.
Catter propiamente dicho.
De silicona, polietileno o polipropileno, es radiopaco. Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr.
Manguito de Dacron.
Ubicado justo encima del sitio de salida del catter en la piel, disminuye el riesgo de extraccin accidental del catter y previene la migracin bacteriana por el tnel
subcutneo.
Clamps y vainas de proteccin.
Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces:

Imagen 5: Catteres tipo Hickman de 2 y 3 luces.
Las conexiones de las distintas luces (pueden ser una, dos o tres) tienen la misma terminacin vascular y son de distintos colores:
Roja: es la de mayor calibre, se utiliza para extraccin de sangre y para infusin de hemoderivados.
Blanco y azul: son de menor calibre, se recomienda su utilizacin indiscriminada amenos que el nio tenga alimentacin parenteral, en cuyo caso se utilizar un luz
exclusivamente para ello mientras se mantenga sta.


Imgenes 6 y 7.

Ventajas/Inconvenientes:
VENTAJAS INCONVENIENTES
Perfusin de hemoderivados.
Extraccin de analtica.
Comodidad para el paciente.
Requiere autocuidado.
Mayor ndice de infecciones que el reservorio.

Protocolo pre-implantacin:
Mantener al nio en ayunas 8 horas antes de la intervencin. Administrar premedicacin si se precisa.
Confirmar la recepcin de los resultados de las pruebas preoperatorios (bioqumica, hemograma, estudio de coagulacin, Rx de torx y ECG).
Si se trata de un nio grande, explicarle en qu consiste la tcnica y para qu servir.
Ducha, bao o lavado con jabn antisptico.
Canalizar va venosa perifrica.
Preparacin de la zona de insercin: aplicar antisptico y cubrir con pao estril.
Comprobar que el nio tiene puesta la pulsera de identificacin.
Traslado del nio a quirfano.
Zonas de implantacin:
Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin.
Vena yugular interna y externa.
Vena cava inferior (abdominal y femoral).
Tcnica de implantacin:
Los catteres tunelizados son insertados por el cirujano peditrico habitualmente en quirfano mediante tcnica percutnea.
Se canaliza la vena yugular o subclavia del mismo modo que en el caso de una va central utilizando el dilatador y el sistema introductor peel away. Una vez colocada
la gua y comprobada su posicin por mtodos radiolgicos (Rx o escopia) se retira el introductor.
Se realiza una incisin de 1 cm. en el punto de puncin y otras similar en el punto de salida del catter, habitualmente en el esternn.
Se diseca la piel desde el punto de puncin venosa hasta el punto de salida del catter a piel mediante el tunelizador. Se conecta el extremo distal del catter al
tunelizador y se retira ste junto con el catter.
Se desliza la parte proximal del catter sobre la gua metlica procurando que la punta distal de la gua sobresalga siempre. Suele ser necesario cortar el catter para
acomodarlo al tamao del paciente.
Se inicia la perfusin de SSF y se comprueba la colocacin del catter mediante una Rx de trax.
Si en catter no va a utilizarse inmediatamente, se retira la perfusin de SSF y se hepariniza.
Se cierran las incisiones con seda. Se puede unir el catter al plano subcutneo, pero evitando su obstruccin.

Imagen 8: Tcnica de implantacin de catter tunelizado.

Protocolo post-implantacin:
A su llegada de quirfano, monitorizar al nio.
Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 h., si lo tolera.
Control de la zona de insercin, as como de la tunelizacin para vigilar la aparicin de sangrados o hematomas. Si esto ocurre, colocar apsito compresivo.
Administrar la analgesia pautada.
A las 24 horas tras la implantacin, retirar el apsito y mediante tcnica asptica:
Comprobar que refluye sangre de las luces del catter: extraer un poco de sangre y a continuacin heparinizar cada luz si el catter va a permanecer en reposo.
Controlar los puntos de sutura, comprobar que el manguito de dacrn se encuentra por debajo del tejido subcutneo y movilizar las luces del catter.
Realizar cura estril de la zona de insercin del catter: retirar restos de sangre, aplicar antisptico (con movimiento circular desde catter hacia fuera) y colocar
apsito transparente de poliuretano tipo Tegaderm

.

Imagen 9: Aplicacin de antisptico con movimiento circular.
La ducha, el bao o el lavado es posible desde el da siguiente a la implantacin evitando que el apsito y la zona de insercin se mojen.
Cuidados de Enfermera de los catteres tunelizados (tipo Hickman):
A) CUIDADOS DEL PUNTO DE INSERCIN
No retirar los puntos de sutura, se desprenden solos. A los 20-40 das tras la implantacin, el tejido se engrosa alrededor del manguito de dacrn y el catter queda
sujeto.
Mantener el punto de insercin del catter y las luces de ste limpios y secos en todo momento. En ocasiones puede ser necesaria la aplicacin de protectores
cutneos no irritantes tipo Caviln

para evitar la irritacin del tejido circundante (tambin ayudan a que se adhiera mejor el apsito transparente).
Realizar cura estril y cubrir con apsito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se despega, est mojado o visiblemente sucio.
Vigilar en todo momento la presencia de signos de infeccin, para lo que ser de gran ayuda el apsito transparente, que permitir ver la zona insercin del catter y
los puntos de sutura sin necesidad de retirar el apsito.
Registrar los procedimientos realizados en la historia del nio.
B) CUIDADOS DEL CATTER, LAS LUCES Y LAS CONEXIONES
Utilizar material estril y extremar las medidas de asepsia en toda manipulacin del catter.
En las diferentes tcnicas a realizar, emplear jeringas de 10 20 ml., dado que las jeringas pequeas generan mayor presin que las grandes.
Cuando sea necesario desconectar el catter, procurar hacerlo siempre por debajo de la altura del corazn previo clampado de las luces (para evitar el embolismo
areo).
Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin.
Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones (para evitar precipitados), evitando continuas desconexiones proximales al catter. Es preferible lavar el sistema
ya existente y poner la medicacin en el mismo.
Si el nio tiene Alimentacin Parenteral, no mezclar nunca sta con otros medicamentos y utilizar una sola luz para su infusin. El sistema ha de cambiarse cada 24 h.,
al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin.
Este cambio debe realizarse de forma estril, y es conveniente lavar el catter con SSF entre bolsa y bolsa.
Cambiar los tapones de cada luz cada 72 h. y en cada desconexin. Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas
de perfusin cada 72 h.
Heparinizar aquellas luces del catter que no estn utilizando.
Registrar los procedimientos realizados en la historia clnica.
C) HEPARINIZACIN (SELLADO) DEL CATTER
Consiste en la inyeccin de 3 ml. suero salino heparinizado a una concentracin de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF) previo lavado con 3 ml. de SSF.
Se debe realizar haciendo presin positiva: cerrar la pinza de clampado mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml.
Utilizar tcnica estril y una jeringa estril cada vez que inyecte SSF o suero heparinizado.
Se proceder a heparinizar las luces el catter:
despus de cada uso cuando no se vayan a utilizar, y
peridicamente cada 7 das.
Registrar la heparinizacin en la historia del nio.
D) EXTRACCIONES DE SANGRE
Deben realizarse mediante tcnica estril.
Para toma de muestras de sangre, utilizar la luz del catter con conexin roja.
En catteres de ms de una luz, clampar la infusin contigua durante la maniobra de extraccin.
Lavar el catter con 3 ml. de SSF (para comprobar la permeabilidad del catter y para que los resultados de la analtica sean ms fiables).
Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder segn las normas de la unidad en cuanto a la reintroduccin de sta.
Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.
Lavar de nuevo el catter con 3 ml. de SSF (para limpiar el interior del catter de precipitados sanguneos).
Heparinizar el catter o conectarlo al sistema de infusin.

Imagen 10: Catter tipo Hickman conectado a perfusin continua.
E) TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS
Utilizar la luz del catter con conexin roja para transfundir componentes sanguneos.
No aadir ninguna solucin ni medicacin (excepto SSF) en caso de lentitud de la infusin.
Lavar el catter con SSF antes y despus de transfundir.
No sobrepasar las 4 h. de infusin desde el momento de colgar la bolsa.
F) DESOBSTRUCCIN CON UROKINASA
Se trata de una tcnica que se lleva a cabo bajo prescripcin facultativa.
Para deshacer un cogulo sanguneo no se puede administrar heparina, ya que sta puede poner en circulacin un trombo con el riesgo que esto conlleva. En cambio, la
urokinasa (UK) es un agente fibrinoltico capaz de desobstruir el catter bloqueado por depsitos de fibrina o cogulos.
Lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles.
Colocar pao estril en el trax del nio, prximo a la zona de insercin del catter.
Reconstituir la UK (2 ml. de agua para inyeccin para un vial de 100.000 U.I.). Diluir la solucin reconstituida hasta 20 ml. (introducir la solucin reconstituida en una
jeringa de 20 ml. cargada con 18 ml de SFF) para obtener una solucin con una concentracin de 5.000 U.I./ml. de UK. Reservar la jeringa sobre el pao estril.
Clampar, si no estn clampadas, las luces del catter no obstruidas.
Nuevamente, lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles.
Con ayuda del personal auxiliar, cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla a una llave de 3 vas y purgar sta.
Clampar la luz obstruida y conectar la llave de 3 vas con la jeringa en el extremo.
Desclampar el catter (la luz obstruida) y tratar de infundir y aspirar para comprobar el grado de obstruccin.
Clampar, retirar la jeringa de SSF y conectar la jeringa precargada con la dilucin de UK.
Desclampar y tratar de introducir 2 ml. si se trata de la luz de conexin roja y 1 ml. si se trata de la blanca o la azul.
Si no es posible, no ejercer una alta presin con el mbolo de la jeringa, pues existe el riesgo de romper el catter con la consiguiente embolizacin de ste, o bien el
desprendimiento de trombos que se liberaran a la circulacin. Se emplear en este caso la tcnica de presin negativa para hacer un efecto de vaco que permita la
entrada de la UK:
clampar y conectar una jeringa de 10 ml. vaca en la va que queda libre de la llave de 3 vas.
poner en comunicacin el catter con la jeringa vaca mediante la llave (cerrada hacia la UK), desclampar y aspirar suavemente hasta que el mbolo retroceda 7-8 ml.
poner en comunicacin el catter y la jeringa cargada con la dilucin de UK (llave cerrada hacia la jeringa vaca) y observar la cantidad que es aspirada por el efecto
vaco.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 1 ml., segn corresponda, de la dilucin de UK.
Clampar el catter o cerrar hacia este la llave de 3 vas y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinoltico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un mximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de lquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml. de SSF.
Heparinizar el catter o conectar a perfusin continua.
Registrar la administracin de UK en la historia del nio.
Complicaciones de los catteres tunelizados (tipo Hickman):
Las complicaciones asociadas a la implantacin y uso e
ste tipo de catteres son:

Tabla 2: Complicaciones de los catteres tunelizados.

CATTERES TOTALMENTE IMPLANTADOS (Tipo Reservorio)
Descripcin del dispositivo:
Los catteres tipo Reservorio constan de:

Imagen 11.
Reservorio.
Radiopaco y fabricado en titanio (generalmente) o acero inoxidable y polietileno, en su base posee orificios para su fijacin en tejido celular subcutneo.


Imgenes 12 y 13: Reservorios fabricados en distintos materiales.
En el reservorio podemos distinguir:
Membrana o septum de silicona autosellante.
Portal o cmara (puede ser nica o doble).
Conexin.

Imagen 14.
Catter.
De silicona o poliuretano, es radiopaco. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr.
Se inserta en el portal o reservorio a travs de la conexin.
Los reservorios pueden ser de cmara nica o doble. Los de doble cmara pueden estar conectados a un catter de una o dos luces (estos ltimos permiten la
administracin simultnea de frmacos incompatibles entre s).
Tambin pueden ser de alto o bajo perfil. Los de bajo perfil (menor grosor) se caracterizan por tener un menor espesor, lo que permite un mejor y amplio uso en nios
pequeos y recin nacidos.

Imagen 15.
Agujas tipo Gripper o Huber:
La utilizacin de agujas convencionales puede daar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas
especiales tipo Gripper o Huber. Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales, pero todas ellas son especiales para su
uso con reservorio.


Imgenes 16, 17, 18 y 19: Agujas tipo Gripper o Huber.

Imagen 20: Aguja Gripper o Huber con sistema de seguridad.
Con ellas se atraviesa el tejido subcutneo llegando hasta la cmara que va unidad al catter.
Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiadas. El calibre va de 19 G a 22 G y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:
19 y 20 G: cuando es necesaria la administracin de sustancias viscosas.
22 G: cuando el enfermo necesita sustancias ms fluidas.
A menor calibre de la aguja (mayor G), ms durar la membrana autosellante.
Es preferible que la aguja tenga lnea de extensin o alargadera con clamp incorporado.
Ventajas/Inconvenientes:
VENTAJAS INCONVENIENTES
Menor ndice de infecciones.
Permite un elevado nmero de punciones.
Comodidad para el paciente.
No afecta a la imagen corporal del nio.
No es necesario cuidar de manera especial la zona de implantacin.
Contraindicado en pacientes querequieren TMO.
Hay que pinchar la piel del enfermo.

Protocolo pre-implantacin:
El protocolo pre-implantacin es el mismo que para los catteres tunelizados.
Zonas de implantacin:
Vena cava superior (torcica): es la zona preferente de implantacin. De ah el nombre de Reservorio Venoso Central (RVC).
Vena baslica (perifrica): en este caso, se tratar de un Reservorio Venoso Perifrico (RVP).

Imagen 21: Zonas de implantacin de RVS.
Tcnica de implantacin:
Los catteres tipo reservorio son implantados mediante tcnica percutnea por el cirujano peditrico habitualmente en quirfano.
Se canaliza la vena yugular o el tronco venoso braquioceflico del mismo modo que en el caso de una va central utilizando el dilatador y el sistema introductor
peel away. Una vez colocado el catter y comprobada su posicin por mtodos radiolgicos (Rx o escopia) se retira el la gua metlica y el introductor.
Se realiza una incisin de 3 cm. por debajo de la clavcula y paralelamente a la misma, y se despega el plano subcutneo de la piel en una superficie de unos 2
cm
2
mediante diseccin quirrgica. Se comprueba que haya espacio suficiente para el reservorio y que exista un plano seo para apoyar el portal. Generalmente se coloca
en el tejido celular subcutneo de la regin submamilar derecha.
Se tuneliza el catter hasta la incisin y se conecta al reservorio. Se verifica que la unin de ste y el catter es hermtica y que el catter est permeable.
Se coloca el reservorio en la superficie subcutnea disecada y se fija con sutura no absorbible al plano subcutneo.
Se cierra el plano subcutneo son sutura reabsorbible y la piel con seda.

Imagen 22: Tcnica de implantacin de RVS.
Se punciona el reservorio con una aguja tipo Huber y se inicia la perfusin con SSF.
Se realiza Rx de control de trax.
Se comprueba la inexistencia de hematoma o seroma a nivel de la zona disecada.
Se retira la perfusin de SSF y se hepariniza el reservorio.
Protocolo post-implantacin:
A su llegada de quirfano, monitorizar al nio.
Mantener la cama incorporada durante las primeras 6 horas, si lo tolera.
Vigilar posibles sangrados en la zona de insercin y hematomas en el tnel subcutneo. Si esto ltimo ocurre, colocar apsito compresivo y fro local.
Administrar la analgesia pautada.
Realizar cura estril de la zona de insercin mediante tcnica asptica a las 24 h. tras la implantacin o antes si el apsito se despega, est mojado o sucio.
Cubrir la herida quirrgica con apsito transparente de poliuretano.
Si el reservorio no viene pinchado de quirfano, pincharlo a las 48-72 h. (cuando haya disminuido la inflamacin), comprobar que refluye sangre y heparinizarlo.
Consignar el estado de los puntos de sutura.
La ducha, el bao o el lavado es posible desde el da siguiente a la implantacin.
Cuidados de Enfermera de los catteres totalmente implantados (tipo Reservorio):
A) CUIDADOS DE LA ZONA DE IMPLANTACIN
Controlar los puntos de sutura de la bolsa que contiene el reservorio. Retirarlos cuando se tenga la completa seguridad de que la herida quirrgica est totalmente
cicatrizada (habitualmente 8-10 das) y dejar la zona al aire.
Cuando el RVS est funcionante (en perfusin continua), realizar cura estril y cubrir con apsito transparente de poliuretano una vez a la semana o antes si se
despega, est mojado o visiblemente sucio.
Vigilar la presencia de signos de infeccin de la herida quirrgica.
Registrar la cura de la herida en la historia del nio.
B) CUIDADOS DEL RESERVORIO
Una vez implantado el reservorio, ste puede utilizarse transcurridas 72 h.
Mantener las mximas condiciones de asepsia y utilizar material estril en toda manipulacin del reservorio.
En las diferentes tcnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor presin y pueden separar el catter de la cmara).
Manipular la alargadera por debajo de la aurcula del nio para evitar la entrada de aire en caso de desconexin accidental.
Cuando el reservorio tiene conectada una perfusin continua, se recomienda cambiar la aguja cada 7 das.
Cuando el reservorio est en reposo (no est siendo utilizado), la aguja no est insertada. El nico cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca,
manipulando lo menos posible en dicha zona y preservando la zona de golpes.
Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarn a cada una de ellas.
Evitar la infusin de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusin.
Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al catter. Evitar tambin las continuas desconexiones al cambiar el
sistema para cada medicacin (es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicacin en el mismo).
Si el nio tiene Alimentacin Parenteral, cambiar de forma estril el sistema de infusin cada 24 h., al mismo tiempo que se cambia la bolsa de la alimentacin.
Retirar las llaves de tres vas cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas de perfusin cada 72 h.
Registrar los procedimientos realizados en la historia clnica.
C) HEPARINIZACIN (SELLADO) DEL RVS
Puncionar siempre el reservorio mediante tcnica estril, utilizando una jeringa estril cada vez que inyecte SSF o suero heparinizado.
Palpar el reservorio para calcular el largo de la aguja que se va a necesitar.
Lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles.
Colocar pao estril fenestrado en la zona del reservorio.
Limpiar la zona del reservorio con gasas estriles y solucin antisptica, desde el centro a la periferia con movimientos en espiral.

Imagen 23.
Cargar, con ayuda del personal auxiliar, SSF en una jeringa de 20 ml.
Conectar la jeringa a la alargadera de la aguja, y tras purgarla, clamplar la pinza y dejarla en el campo estril.
Desinfectar por segunda vez la piel de la zona con nuevas gasas impregnadas en antisptico.
Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cmara del reservorio y sujetarla entre el dedo ndice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que
no se mueva la cmara.


Imgenes 24 y 25.
Tomar la aguja conectada a la jeringa con la mano dominante, retirando en el ltimo momento el protector de la aguja.
Si se trata de un nio grande, pedirle que inspire (el portal se acercar ms a la superficie y quedar ms fijo).
Introducir la aguja a travs de la piel de forma perpendicular al reservorio.


Imagen 26 y 27.
Se notar una pequea resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando hasta llegar al suelo de la cmara, momento en el que se sentir
que la punta de la aguja toca una zona metlica.
Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando sangre.

Imgenes 28, 29 y 30.
Clampar nuevamente y retirar la jeringa.
Cargar SSF en otra jeringa, conectarla a la alargadera y desclampar.
Introducir 3-5 ml. de SSF a la vez que se gira 360 la aguja en el portal (as se asegurar la correcta limpieza de la cmara, procurando no dejar sangre en la
alargadera.
Cerrar de nuevo el clamp.
Cargar en otra jeringa con suero salino heparinizado a una concentracin de 20 U.I./ml. (1 ml. de Hep Na 1% en 50 ml. de SSF), conectarla a la alargadera y
desclampar.
Introducir 3-5 ml. de suero salino heparinizado girando tambin la aguja 360 .
Clampar la alargadera haciendo presin positiva: mientras se inyectan los ltimos 0,5 ml.
Retirar la aguja sujetando la cmara para evitar su movilizacin con el dedo ndice y pulgar de la mano no dominante junto con una gasa estril. Coger la aguja con la
mano dominante y, dado un tirn seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente con la gasa la zona de puncin.
Colocar apsito en la zona de puncin. Puede ser retirado a los 20 min.
Se proceder a heparinizar el RVS:
despus de quimioterapia tipo VM 26 y 5-fluoracilo, cambiando o retirando tambin la aguja (para evitar el riesgo de trombosis),
cada 7 das cuando el reservorio est funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja,
despus de cada uso cuando no se vaya a utilizar (si va a estar sin infundir ms de 5 min., es conveniente heparinizarlo), y
peridicamente cada mes.
Registrar la heparinizacin en la historia del nio.
D) EXTRACCIONES DE SANGRE
Deben realizarse mediante tcnica estril.
Si el reservorio estuviese pinchado, lavarlo con 3-5 ml. de SSF como se ha descrito anteriormente.
Extraer 8-10 ml. de sangre y proceder segn las normas de la unidad en cuanto a la reintroduccin de sta.
Extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a realizar.
Lavar de nuevo el reservorio con 3-5 ml. de SSF (para limpiar el interior de la cmara).
Heparinizar el RVS o conectarlo al sistema de infusin.

Imagen 31: Catter tipo Reservorio conectado a perfusin continua.
E) TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS
Lavar con SSF antes de transfundir.
Para concentrados de hemates, utilizar una aguja de calibre 19-20 G. Para los restantes, 22 G.
Una vez terminada la transfusin, lavar de nuevo el reservorio.
No sobrepasar las 4 horas de infusin desde el momento de colgar la bolsa.
F) DESOBSTRUCCIN CON UROKINASA
Recordar que se trata de una tcnica que se lleva a cabo bajo prescripcin facultativa.
Lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles.
Colocar pao estril en el trax del nio, prximo a la zona de puncin del reservorio.
Reconstituir la uroquinasa para obtener una concentracin de 5.000 U.I./ml. Reservar la jeringa sobre el pao estril.
Nuevamente, lavado higinico de manos y colocacin de guantes estriles.
Con ayuda del personal auxiliar, cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla a una llave de 3 vas y purgar sta.
Cargar una jeringa de 20 ml. con SSF, conectarla a una llave de 3 vas y purgar sta.
Clampar la alargadera de la aguja y conectar en el extremo la llave de 3 vas con la jeringa.
Desclampar la alargadera y tratar de infundir y aspirar para comprobar el grado de obstruccin.
Clampar, retirar la jeringa de SSF y conectar la jeringa precargada con la dilucin de UK.
Desclampar y tratar de introducir 2 ml. de la dilucin. Si no es posible, se emplear en este caso la tcnica de presin negativa:
clampar la alargadera y conectar una jeringa de 10 ml. vaca en la va que queda libre de la llave de 3 vas.

Imagen 32.
cerrar la llave hacia la UK, desclampar y aspirar suavemente hasta que el mbolo retroceda 7-8 ml.
kljlk

Imagen 33.
desclampar y cerrar la llave hacia la jeringa vaca. Observar la cantidad que es aspirada por el efecto vaco.

Imagen 34.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 ml. de la dilucin de UK.
Clampar la alargadera o cerrar al reservorio la llave de 3 vas y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinoltico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un mximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de lquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml.
Heparinizar el reservorio o conectar a perfusin continua.
repetir los pasos anteriores hasta introducir los 2 1 ml., segn corresponda, de la dilucin de UK.
Clampar la alargadera o cerrar hacia el reservorio la llave de 3 vas y esperar 15-30 min. para dejar actuar el fibrinoltico.
Desclampar y aspirar sin forzar hasta conseguir el retroceso de sangre.
Si no refluye, se puede repetir el proceso hasta un mximo de 3 veces.
Una vez desobstruido, desechar 5 ml. de lquido o sangre y lavar el sistema con 10 ml. de SSF.
Heparinizar el RVS o conectar a perfusin continua.
Registrar la administracin de UK en la historia del nio.
Complicaciones de los catteres totalmente implantados (tipo Reservorio):
Las complicaciones asociadas a la utilizacin de catteres tipo Reservorio son:

Tabla 3: Complicaciones de los catteres totalmente implantados.
Pensamiento crtico
El uso de catteres venosos centrales de larga duracin pacientes peditricos es de gran ayuda para el tratamiento intravenoso prolongado, sobre todo en unidades de
Oncologa Peditrica. Sin ellos, las punciones venosas repetidas pueden comprometer en poco tiempo el sistema venoso perifrico y hacer necesaria la interrupcin del
tratamiento.
Es de vital importancia que el personal de enfermera conozca el funcionamiento de los distintos sistemas de acceso venoso permanente, las pautas de cuidados y
mantenimiento y las complicaciones que se pueden producir y cmo resolverlas para el adecuado funcionamiento de estos dispositivos.
Para cualquier enfermo crnico, y en especial los nios, la diversidad de criterios del personal sanitario es fuente de angustia y desorientacin. El presente captulo trata
de dar unas pautas sencillas que ayuden al personal de enfermera a unificar criterios y establecer pautas de actuacin en el cuidado de los nios que tienen implantado un
catter de este tipo. Entre ellas, cabe destacar que toda manipulacin del catter se realice en condiciones de asepsia absoluta y que la vigilancia, especialmente en las
primeras horas tras su implantacin, sea constante y rigurosa con el fin de evitar las complicaciones asociadas.