CASO CLNICO DE LEUCOMALASIA

I. VALORACIN

1. DATOS DE FILIACIN
NOMBRES Y APELLIDOS: Cristofer David Ambrocio Zapana
EDAD: 4 meses
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: Cajamarca
RELIGION: Catlica
SERVICIO: Pediatra
N DE CAMA: 548 - B
FECHA DE INGRESO: 13/ 06 /14
HORA DE INGRESO: 4:30pm
DIAGNSTICO MDICO: Leucomalasia (Reblandecimiento o
esponjamiento patolgico de la sustancia blanca del sistema nervioso
central debido a una necrosis producida habitualmente por isquemia).

2. MOTIVO DE CONSULTA:
RN varn de 30 semanas por capurro (26 ss por FUR) de parto domiciliario
atendido por vecina, es llevado a clnica particular, donde es referido al H.R.C,
es manejado por UCIN-1 (2hrs 30` de vida) con VPP, posteriormente VH (tiraje
I/C) (El tiraje intercostal ocurre cuando los msculos intercostales son
traccionados hacia dentro. El tiraje intercostal generalmente es un indicador
de que la persona tiene una obstruccin grave de las vas respiratorias.) con
diagnstico de dificultad respiratoria (actualmente cursa con dependencia de
O2)( La dificultad respiratoria es una afeccin que involucra una sensacin de
dificultad o incomodidad al respirar o la sensacin de no estar recibiendo
suficiente aire.), estuvo su manejo en UCI 68 das, luego pasa a neonatologa
donde cursa con periodos de apnea. Es ingresado hoy con cnula binasal
estable al servicio de pediatra.

3. PROBLEMA ACTUAL:
Leucomalasia ((Reblandecimiento o esponjamiento patolgico
de la sustancia blanca del sistema nervioso central debido a una
necrosis producida habitualmente por isquemia).


4. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Patolgicos:
- Hospitalizado desde el nacimiento por diagnstico antes
mencionado con anterioridad.

Antecedentes no patolgicos:

- Prenatales:
Edad gestacional de 30 semanas por capurro (26 ss por
FUR)
Parto vaginal atendido por vecina.
Rn no a recibi maduracin pulmonar.

- Natales:
Nacido de parto eutcico
Peso al nacer 960 gr.

- Post natales:
Actualmente lactancia artificial (frmula lctea)

- Socioeconmicos
Vivienda: De material noble, cuenta con servicios bsicos
como luz, agua potable, desage.
Crianza de animales: No
Recojo de Basura: Tres veces a la semana lunes, jueves y
sbado.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades Crnicas:
Niega
6. EXAMEN FSICO

a. Signos vitales y Antropometra:
R: 32x (30 50 x)
T: 36.8C (36 36,5 C)
P: 166 x (120 160 x)
PSO
2
: 86% (cantidad oxgeno que se combina con la
hemoglobina para formar la oxihemoglobina, que es quien
transporta el oxgeno en sangre hacia los tejidos) (90-100 %)
Peso: 960g r (10 a 13, 5 kg)

b. Funciones biolgicas:
Apetito: Conservado
Sueo: Interrumpido
Sed: Conservado
Deposiciones: Conservado

c. Apariencia general:

Piel y anexos: Rosada y tibia al tacto, no presenta edema
(acumulacin de lquido en el espacio tejido intercelular o
intersticial, adems de las cavidades del organismo). No
ictericia (coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida
a un aumento de la bilirrubina que se acumula en
los tejidos), llenado capilar (prueba rpida que se realiza
sobre los lechos ungueales para vigilar deshidratacin y la
cantidad de flujo sanguneo del tejido) en menos de 2
segundos.

d. Examen regional

Cabeza y cara: Cabeza Normocfalo (relacin de las medidas del
crneo son normales o dentro de la normal), buena implantacin
(cabello bien implantado en los folculos pilosos) del cabello, no
presenta lesiones ni alteraciones, no acabalgamiento de suturas
ni fracturas.
Ojos: Adecuada implantacin del pabelln auricular y permeable.
Odos: Ojos Simtricos (el tamao de los ojos son iguales, tanto
derecho como izquierdo), no presenta secreciones, y pupilas
isocricas (cuando ambas presentan el mismo tamao.)
Nariz: Simtrica, permeable no presenta secreciones y con CBN.
Boca: No se evalu porque el nio se encontraba dormido
Cuello: Simtrico, central, no presenta masas ni tumoraciones.
Corazn: Pulsos perifricos presentes no presenta soplos
Trax: Simtrico
Abdomen: Blando, no distendido y sin signos de pliegue.
Extremidades: simtricas y sin lesiones.
Genitales: No evaluado.
Ano y recto: No evaluado.
Neurolgico: Paciente dormido, activo y respuesta a estmulo
tctil

7. HISTORIA DE MEDICAMENTACIN

Frmula lctea para rematuro 65cc C/3hrs
Hidroclorotiazida 3mg VO c/24hrs
Espirolactona 6mgr VO C/24hrs
Beclometasona inhalador 2 puff C/12hrs
Ferranin 08 gts VO C/24hrs
Limpieza de fosas nasales NaCl 3% C/6hrs
O2 x CBN mantener Sat O2>90%
Etilonvit 10 gts C/24hrs
CFV + OSA C/24hrs


8. EVOLUCIN

Da 16/06/14 se realiza un dialogo con la madre sobre el estado de
salud de su menor hijo en la cual confirma que su menor hijo est
mejorando significativamente gracias al tratamiento prescrito, que ya
no tiene presenta fiebre y duerme mas tranquilo, pero que todava
tiene el O2.

El nio se encuentra activo, afebril, lactando bien, durante los 3 das de
hospitalizacin segn el tratamiento que recibe se puede confirmar que
se esta recuperado.
1. PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

DATOS ANLISIS E INTERPRETACIN PROBLEMA FACTOR RELACIONADO
CONCLUSIN
DIAGNSTICA
Datos subjetivos: Madre
refiere: Mi beb no
puede dormir en las
noche.
Datos objetivos: se
observa que el nio
duerme en el da.
El insomnio en un paciente
hospitalizado se ve afectado por
muchos factores, ya sea por la
enfermedad misma o por el ambiente
hospitalario, etc.
Deterioro del
patrn del
sueo.
Desconocimiento de
ambiente hospitalario.
Deterioro del
patrn del sueo
r/c
desconocimiento
de ambiente
hospitalario
evidenciado por
siestas durante el
da.
Datos subjetivos: madre
refiere: mi nio se agita
mucho cuando se le quita
el O2 y respira muy
rpido
Datos objetivos: Se
observa respiracin
rpida de 36 x
Alteracin del
patrn
respiratorio
Proceso patolgico Alteracin del
patrn
respiratorio r/c
proceso
patolgico
Datos subjetivos:
Madre refiere:
llora cuando se le
acerca la enfermera.

Datos objetivos: No se
logr observar ya que el
nio estaba dormido.
En los nios es muy comn este
problema, ya que no est familiarizado
con el personal de salud menos con el
ambiente hospitalario.
Miedo
(Sensacin de
alerta y angustia
por la presencia
de un peligro o
mal, sea real o
imaginario)
Dficit de familiaridad
(personal de salud)
Miedo r/c dficit
de familiaridad
con personal de
salud evidenciado
por
comportamiento
hostil.


















DIAGNSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERA FUNDAMENTO CIENTFICO
Alteracin del patrn
respiratorio r/c
proceso patolgico.
Administrar medicamentos
segn prescripcin mdica
teniendo en cuenta los 7
correctos y bioseguridad:



O2 2 L. condicional a PSO
2

>90 %



Dar leche lctea caliente



Brindarle informacin y
consejera a la madre sobre la
bronconeumona, cuadro clnico,
tratamiento y sobre los cuidados
que debe tener ( dar abundante
liquido caliente, abrigar al nio,
etc).

El tratamiento farmacolgico de la
bronconeumona se basa en antibiticos,
antiinflamatorios y broncodilatadores, se
administrarn los siguientes
medicamentos:

El oxigeno permite una mejor
ventilacin del paciente, por ende
mejora el intercambio gaseoso
evitando en el nio la hipoxia.


Los lquidos calientes ayuda a fluidificar
las secreciones y evita que los cilios
pulmonares retengan las secreciones

La educacin es importante porque
minimiza las inquietudes de la madre y a
que ayude en el cuidado del nio para la
pronta recuperacin satisfactoria del
paciente.
(Diagnsticos de enfermera
aplicaciones a la enfermera prctica).
Deterioro del patrn
del sueo r/c
ambiente hospitalario
evidenciado por
siestas durante el da.


Brindar un ambiente tranquilo y
libre de ruidos.



Motivar el reposo completo en
cama.

Mantener despierto al paciente
durante el da.



Asegurar una buena ventilacin
de la habitacin.





Tcnica de relajacin que contribuye a
brindar seguridad y comodidad al
paciente.
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Contribuir a que el paciente concilie el
sueo por la noche.

Esto permitir que el paciente duerma
durante la noche. Indicar a la madre que
juegue con su nio para fomentar la
distraccin y favorecer la relajacin.

Permite un buen intercambio gaseoso del
ambiente, asegurando una buena
respiracin.
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Miedo r/c dficit de
familiaridad del
personal de salud
evidenciado por
comportamiento
Crear un ambiente agradable y
de confianza con la madre y el
nio.

Mostrar empata con el nio.
Estas actividades permitirn mitigar los
miedos del paciente.
hostil.



Acercarse a jugar 10 min con el
nio.

Explicarle los procedimientos
con palabras adecuadas para su
edad y pueda entender.