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ARTIGO DE ATUALIZAO
P TORTO CONGNITO
CONGENITAL CLUBFOOT
DANIEL AUGUSTO CARVALHO MARANHO,
,
JOS BATISTA VOLPON
Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, Brasil.
Trabalho realizado no Setor de Ortopedia Peditrica e Afeces do P do Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto. SP. Brasil.
Correspondncia: Av. Caramuru, 2100, apto 1424, Ribeiro Preto-SP, Brasil, CEP 14030-000. Email: danielmaranho@hotmail.com
INTRODUO
O tratamento do p torto congnito idioptico (PTC) tem apre-
sentado importante evoluo, pois, h poucos anos, as amplas
liberaes cirrgicas eram a regra, tendo em vista os resultados
insatisfatrios das tcnicas de manipulao, ento utilizadas.
Hoje, o mtodo de Ponseti consagra-se pelos resultados mais
satisfatrios e pela diminuio da necessidade de liberaes ci-
rrgicas extensas.
Na disciplina de Ortopedia Peditrica e de Afeces do P do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto o mtodo de Ponseti foi introduzido h 10 anos pelo autor
senior (JBV), aps discusso de detalhes de tratamento com o
criador do mtodo.
Em comparao com o mtodo de Kite houve completa mudana
do prognstico e resultados da deformidade, que se confirmaram
ao longo dos anos, no apenas em experincia local, mas tambm
em outros centros nacionais e internacionais.
proposta desta reviso apresentar e discutir as principais idias
sobre a afeco, com base na literatura e experincia dos autores,
com a finalidade de aumentar a compreenso e divulgao de
conceitos modernos de etiologia, anatomopatologia e tratamento
do p torto congnito.
P TORTO CONGNITO IDIOPTICO (PTC)
O PTC definido como uma deformidade caracterizada por mau
alinhamento complexo do p que envolve partes moles e sseas,
com deformidade em equino e varo do retrop, cavo e aduo
do mdio e antep.
1-5
Com incidncia aproximada de um para cada 1.000 nascidos
vivos, predomina no gnero masculino, na proporo de 2:1, e
tem acometimento bilateral em 50% dos casos.
6-9
So encon-
tradas variaes populacionais em relao incidncia sendo
que, nos chineses, cerca de 0,39 casos por 1.000 nascidos
vivos, nos caucasianos um a trs casos por 1.000 nascidos
vivos, enquanto que nos havaianos ocorre em cerca de sete
por 1.000 nascidos vivos.
6
Artigo recebido em 14/10/09, aprovado em 10/11/09
Citao: Maranho DA, Volpon JB. P torto congnito. Acta Ortop Bras. [online].
2011;19(3):163-9. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob.
Citation: Maranho DA, Volpon JB. Congenital Clubfoot. Acta Ortop Bras. [online ].
2011;19(3):163-9. Available from URL:http://www.scielo.br/aob.
Acta Ortop Bras. 2011;19(3): 163-9
RESUMO
Embora o p torto congnito seja uma das deformidades congni-
tas mais comuns dos membros inferiores, ainda h controvrsias
com relao etiologia e ao tratamento. Apesar da frequncia
relativamente alta, o tratamento desafiador, pois objetiva a obter
um p funcional, flexvel, plantgrado e indolor, com resultados
permanentes. O mtodo de Ponseti destaca-se por propiciar re-
sultados mais satisfatrios e diminuir a necessidade de cirurgias.
Entretanto, o tratamento cirrgico deve ser indicado aps falha do
tratamento conservador adequadamente realizado. A tendncia
atual consiste em evitar as extensas liberaes cirrgicas e, quando
houver necessidade de cirurgia, preconizam-se correes localiza-
das, tambm conhecidas por liberaes la carte. A perspectiva
futura fundamenta-se em conhecer resultados de tratamento a
longo prazo e novos conhecimentos sobre a etiologia do p torto
congnito, especialmente do ponto de vista gentico, que podero,
eventualmente, auxiliar na determinao do prognstico e at no
tratamento. Nvel de Evidncia: Nvel II, reviso sistemtica.
Descritores: P torto. Deformidades do p. Anormalidades con-
gnitas.
ABSTRACT
The clubfoot is one of the most common congenital deformities
affecting the lower limbs, but it still presents controversial as-
pects regarding etiology and treatment. In spite of its relatively
high frequency, the treatment is still challenging, since the long-
-term aim is achieving an everlasting flexible, plantigrade, pain-
-free and totally functional foot. The Ponseti method has gained
attention and popularity because of its satisfactory results and
surgery avoidance. Presently, surgical treatment is indicated only
after failure of conservative methods, avoiding extensive soft-
-tissue release, but performing localized corrections of the defor-
mities, a technique also know as a la carte release. The future
perspective is based on the knowledge about long-term results
and new comprehension on the clubfoot etiology, especially in
the genetic field, which may eventually be helpful for prognostic
and treatment. Level of Evidence: Level II, systematic review.
Keywords Clubfoot. Foot deformities. Congenital abnormalities.
164
ETIOLOGIA
Com etiologia ainda desconhecida, foram propostas vrias teorias
para explicar a origem do PTC, considerando-se causas intrnse-
cas ou extrnsecas, entre as quais: posio intrauterina do feto,
compresso mecnica ou aumento da presso hidrulica intrau-
terinas
10,11
; parada no desenvolvimento fetal
12
; infeces virais
13
;
deficincias vasculares
14,15
; alteraes musculares
16-20
; alteraes
neurolgicas
21-27
; defeito no desenvolvimento das estruturas sse-
as
3,28,29
e defeitos genticos.
7,30-39
A constatao da existncia de tecido fibrtico nos msculos,
fscias, ligamentos e bainhas tendneas da regio posteromedial
do tornozelo e retrop
18,20
corroboram a hiptese de defeito pri-
mrio de partes moles e unidades neuromusculares que levam s
alteraes sseas.
16,18,21,22,24,26,40
As protenas citocontrteis e miofibroblastos identificadas nos
tecidos contraturados posteromediais do retrop
30,34
so estrutu-
ralmente semelhantes quelas presentes na fibromatose palmar
e expressam nveis elevados de colgeno tipo III e determinados
fatores de crescimento, quando comparados aos tecidos no
contraturados.
41,42
Encurtamento, fibrose e retrao dos msculos e ligamentos no
PTC seriam geneticamente induzidos, resultando em capacidade
anormal de retrao que, possivelmente, estaria relacionada s
deformidades congnitas primrias e tambm s recidivas que
ocorrem, mesmo aps tratamento adequado.
Fatores genticos podem estar envolvidos na origem do PTC
como sugerem estudos que evidenciaram aumento na incidncia
familiar e em gmeos idnticos.
7,43
Diversas investigaes identifi-
caram genes com evidncia de associao com o PTC.
33,36-38,44-46
.
Por outro lado, fatores externos relacionados ao desenvolvimento
tambm foram considerados
6,31,35
e a deformidade parece no se
desenvolver antes da 12 semana gestacional, conforme estudo
ultrassonogrfico fetal.
47
O consenso acerca do real padro de herana gentica ainda no
foi estabelecido, mas sugere-se herana de padro polignico
multifatorial influencivel por fatores externos
48,49
, com dominncia
incompleta e penetrncia varivel.
35
ANATOMIA PATOLGICA
As relaes tridimensionais entre os ossos esto alteradas de
forma complexa e, segundo Ponseti
4
, as deformidades mais gra-
ves encontram-se no retrop, onde o tlus e o calcneo esto
em equino acentuado, o calcneo est posicionado medialmente
e angulado em varo e o navicular est com acentuado desvio
medial. Alm disso, os ligamentos posteriores do tornozelo, como
os da regio medial e plantar, esto encurtados e espessados.
Os msculos trceps sural, tibial posterior e flexores dos dedos
esto encurtados.
O tlus apresenta m-formao morfolgica, o colo est an-
gulado medial e plantarmente, em comparao com um p
normal.
12,17,18, 20,28,29,50-52
Alm disso, o colo est encurtado e, em
alguns casos, ausente
28
. O calcneo encontra-se voltado me-
dialmente no plano horizontal
3,50
, em equino, aduzido e invertido,
com a tuberosidade anterior direcionada para o malolo lateral e
sob a cabea do tlus (varo).
18,20,51-55
Nos casos mais graves, h
angulao medial do eixo longo do calcneo.
20,28
O navicular est
em extrema inverso, medializado e deslocado sobre a cabea do
tlus
12,52,54
de modo a articular com a poro medial da cabea
do tlus e, no raramente, est em contato com o malolo me-
dial.
18,20,28,50,56
O cuboide desloca-se medialmente em relao ao
calcneo.
52-54
As articulaes tarsometatarsais e as difises dos
metatarsais esto medializadas e causam aduo do ante-
p
20,53
que est pronado em relao ao retrop, pois o primeiro e
o segundo metatarsais encontram-se angulados plantarmente em
relao ao quinto, que, em geral, est alinhado com o retrop. Tal
relao origina o cavo.
53

H complexas e amplas anomalias nos ligamentos posteriores do
tornozelo e posteromediais do retrop
12,50,55,57,58
, como retraes
que exercem foras deformantes e resistncia s correes. O
ligamento deltoide e o ligamento calcaneonavicular plantar (liga-
mento em mola) esto encurtados e espessados.
42,55,58,59
Alm disso, no PTC, os msculos da panturrilha so meno-
res
1,12,28,50,56,57,60,61
, o tamanho do p, como um todo, e dos ossos,
individualmente, tambm menor
50
. Desta forma, o msculo tr-
ceps sural encontra-se invariavelmente contraturado e encurta-
do
16-18, 50, 55-58
, embora no seja claro se o encurtamento primrio
ou secundrio.
Msculos anmalos ou acessrios so mais frequentes no p torto
congnito idioptico
58,62-67
e tambm h variaes nas inseres
tendneas
9,16
, inclusive com insero mais medial do tendo cal-
cneo (Aquiles), o que contribui para o varismo.
58
Foram descritas ms-formaes vasculares no PTC cuja origem
pode ser congnita, ou ento, adaptativa deformidade grave e
prolongada.
14
A anomalia mais frequente ausncia ou hipopla-
sia da artria tibial anterior, que est presente proximalmente na
perna, mas termina abruptamente no tornozelo ou na panturrilha,
com rede anastomtica deficiente ou ausente.
14,68-73
A ausncia do
pulso pedioso mais frequente no PTC de maior gravidade e nas
crianas com mais idade.
74
Em situaes mais raras, pode haver
insuficincias vasculares mais acentuadas, que comprometem
tambm a perfuso fornecida pela artria tibial posterior.
71,75-78

Nestes casos, o suprimento sanguneo ocorre isoladamente pela
artria fibular.
73
MTODOS DE TRATAMENTO
O mtodo de Kite
Em 1932, Kite
79,80
em oposio aos mtodos ento usados, publi-
cou um mtodo de manipulao mais gentil que visava a corrigir
cada componente do PTC separadamente, e no simultanea-
mente. A correo do aduto consistia na abduo do p com
fulcro no mediop e apoio na articulao calcaneocuboidea. A
correo do varo era feita com everso do retrop, com cunhas
ou trocas gessadas. As manipulaes foravam sucessivamente
a abduo e pronao do antep. Aps a correo do aduto e
da inverso, os equinos do antep e do retrop eram corrigidos
com a dorsiflexo progressiva.
Entretanto, tanto o mtodo de Kite como outras tcnicas de ma-
nipulao e troca gessada antecessoras no permitiam correo
completa das deformidades e resultavam em ps com cavo resi-
dual, deformidade em mata-borro, toro lateral do tornozelo,
achatamento e deformao da face superior do corpo do tlus,
subluxao do navicular, rigidez ligamentar e capsular, entre outras
alteraes.
4
Como outros autores no conseguiram reproduzir a
mesma taxa de bons resultados descrita por Kite
81,82
, retomaram
o tratamento cirrgico quando havia resistncia correo pela
tcnica conservadora. A clssica liberao medial de Codivilla era
bastante realizada.
83
A liberao posteromedial
Nos anos 70, a partir dos trabalhos de Turco
58,59
, a liberao ex-
tensa de partes moles tornou-se popular, com nfase na libera-
o posteromedial. Porm, a complicao de hipercorreo com
valgismo no retrop ocorria com frequncia. Assim, variaes da
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165
tcnica surgiram nos anos 80 e 90.
84-87
Entretanto, os resultados a
longo prazo continuaram a ser insatisfatrios, com rigidez articular
e ligamentar, anquilose, fraqueza do trceps e dos dorsiflexores,
deformidade residual devido hipocorreo ou hipercorreo,
deslocamento do navicular, achatamento e necrose do tlus, ne-
crose de pele, infeces, cicatrizes com hipersensibilidade, distr-
bios da marcha, dor e artrose tardia.
4,51,54,60, 82,88-91
A atual tendncia
evitar cirurgias com extensas liberaes articulares
1,5
e o uso
da cirurgia como mtodo de correo primrio fica limitado ao
procedimento la carte, onde so liberadas apenas as estruturas
necessrias para a obteno da correo.
92
(Figura 1)
O mtodo de Ponseti
Ponseti, aps estudos aprofundados sobre a anatomia patolgica
e funcional do PTC, a partir da dcada de 40, desenvolveu e apri-
morou mtodo prprio de tratamento, em vista dos maus resulta-
dos obtidos com tratamentos cirrgicos e no cirrgicos, ento em
prtica. Estabeleceu detalhes sobre as manobras de manipulao
e de confeco do gesso, bem como o seguimento aps seco
do tendo calcneo e estratgias de preveno de recidivas, com
base na idade da criana e na cooperao dos pais. Alm disso,
identificou e divulgou os erros mais comumente praticados.
93
Outros mtodos iniciais de tratamento como o uso de rtese de
Denis Browne, fisioterapia, alongamentos e bandagens (mtodo
francs) podem ter relativo sucesso, quando adequadamente apli-
cados, mas comum a falha na obteno da correo completa
da deformidade.
94
O mtodo de Ponseti
1,4,53
, composto, basicamente, por manipula-
es e trocas gessadas seriadas, seco percutnea do tendo
calcneo e uso de rtese de abduo tornou-se o mtodo prefe-
rencial para o tratamento do PTC idioptico em muitos pases, nos
ltimos dez anos (Bor; Coplan, Herzenberg, 2009; Dobbs, Gurnett,
2009; Dobbs et al., 2004b; Herzenberg; Radler, Bor, 2002). Com a
grande aceitao, foi estendido para crianas mais velhas
95-98
; ps
complexos e resistentes
99
; ps recidivados
100
, inclusive recidivas
aps extensa liberao cirrgica
101
, e tambm, nos casos no idio-
pticos, como na mielomeningocele
102,103
e artrogripose distal
104,105
.
O fundamento da tcnica pela manipulao corrigir as deformi-
dades por meio da mudana plstica dos elementos contratura-
dos e encurtados, que possuem elevada capacidade elstica na
criana mais nova. Pirani, Zeznik e Hodges
52
confirmaram, com
o uso da ressonncia nuclear magntica que, com o mtodo de
Ponseti, no h apenas correo da relao entre os ossos do p,
mas remodelamento sseo orientado pelos estmulos mecnicos,
de acordo com a clssica lei de Wolff.
O tratamento, segundo Ponseti
1
, deve ser iniciado nos primeiros
dias de vida, com manipulaes suaves, feitas em intervalos de
cinco a sete dias e, a seguir, aplicao de aparelho gessado cru-
ropodlico, com o joelho flexionado ~90. O cavo a primeira
deformidade a ser corrigida com a supinao do antep e apoio
plantar na cabea do primeiro metatarsal. A aduo e o varismo so
corrigidos simultaneamente nos prximos trs ou quatro gessos,
com contra-apoio na face lateral da cabea do tlus e abduo do
antep, em supinao. Ao se conseguir abduo de ~70, o varo
dever estar corrigido. Apenas aps a correo da aduo e varis-
mo, deve ser iniciada a correo do equino com gesso modelado
na parte posterior do p, com flexo dorsal. Ponseti denominou
erro de Kite o apoio realizado na articulao calcaneocuboidea
e a tentativa de correo do varismo com pronao, pois h, res-
pectivamente, bloqueio do calcneo aduzido abaixo da cabea
do tlus (o que impede a rotao lateral do calcneo e mantm a
deformidade em varo) e a acentuao do cavo.
93,94,106
A Figura 2
ilustra um caso tratado pelo mtodo de Ponseti.
O mtodo de Ponseti est sendo amplamente difundido, tanto nos
pases desenvolvidos, como naqueles em desenvolvimento
107-112
,
em virtude dos bons ndices de correo obtidos, que se aproxi-
mam de 90%
4,60,95,113,114
, enquanto que, na tcnica de Kite, cerca
de 50% dos casos requerem interveno cirrgica e cerca de 40%
apresentam deformidade residual.
115
Outro fator importante que
o tempo de tratamento pela tcnica de Kite de aproximadamente
vinte e dois meses, enquanto que, pelo mtodo de Ponseti, de
dois a quatro meses.
116
Herzenberg, Radler e Bor.
117
relataram
que o mtodo de Ponseti foi capaz de reduzir significativamente a
necessidade de liberao cirrgica posteromedial (3% contra 94%
pela tcnica tradicional da poca).
No entanto, a maioria dos casos tratados pelo mtodo de Ponseti
apresenta equino residual e requer seco percutnea do tendo
calcneo, realizada originalmente com lmina de bisturi oftalmol-
gico, atravs de pequena inciso na pele. A tenotomia indicada
quando o retrop no alcana 15 de dorsiflexo, aps ser obtida
a correo do varismo e do aduto, sendo necessria em 70 a 90%
dos pacientes.
1,4,95,114,117-119
A tentativa de correo forada do equi-
no com gesso produz a clssica deformidade em mata-borro.
Acta Ortop Bras. 2011;19(3): 163-9
Figura 1. Criana com PTC bilateral resistente ao tratamento pelo mto-
do de Ponseti. A, B e C aspecto clnico aos 12 meses de idade, aps
tentativa de tratamento (Ponseti), com cavo, varo e aduto residuais. D, E e
F aspecto clnico aos trs anos de idade, aps liberao posteromedial
direita (deformidade em calcneo, varo e aduto residuais) e fasciotomia
plantar esquerda. (Material dos autores).
Figura 2. Criana com PTC bilateral tratada pelo mtodo de Ponseti. A
e B aspecto clnico aos 2 meses de idade, previamente ao tratamen-
to. C e D aspecto clnico aos dois anos de idade, aps correo das
deformidades por meio do mtodo de Ponseti e tenotomia percutnea
do Aquiles. Os ps so plantgrados, flexveis, no tm deformidades ou
cicatrizes. (Material dos autores).
166
Ainda, as recidivas aps o tratamento podem ser frequentes e
fazem parte da prpria histria natural da doena e so causadas
pelos mesmos fatores patolgicos que iniciaram a deformidade.
93
O uso da rtese de abduo e a manipulao domiciliar diria
devem ser incentivados, pois podem atuar preventivamente. As
recidivas podem ser rapidamente tratadas com duas ou trs trocas
gessadas, mas casos com forte tendncia supinao dinmica
so candidatos transferncia do tendo do msculo tibial ante-
rior para o terceiro cuneiforme.
93
A cirurgia pode prevenir futuras
recidivas e corrigir o ngulo talocalcaneano
60
. A ocorrncia de varo
e/ou aduto residual tambm podem ser tratadas com correes
cirrgicas localizadas, como as osteotomias no mediop (cunha
de subtrao do cuboide ou cunhas combinadas) ou no calcneo
(Dwyer), que evitam as liberaes cirrgicas articulares.
1

Seco do tendo calcneo
Por muito tempo, a seco percutnea do tendo calcneo
foi amplamente realizada, sem, no entanto, descries das
complicaes e riscos do procedimento. Entretanto, existe no
meio ortopdico receio quanto possibilidade de leso das
estruturas adjacentes e preocupao quanto qualidade da
cicatrizao tendnea.
Recentemente foram relatadas complicaes aps tenotomia per-
cutnea do Aquiles como sangramento excessivo, atribudos
leso da artria fibular posterior ou veia safena parva
118
e formao
de pseudoaneurisma.
73
Estudos clnicos com seguimento tardio mostraram que a te-
notomia no causa efeitos tardios como enfraquecimento ten-
dneo e roturas.
53,60,113,120,121
Estudos prvios em outros tipos
de doenas mostraram que h reparao completa do tendo
calcneo aps sua seco total na juno miotendnea
122
, ou
mais distalmente
123,124
O tendo parece sofrer completa reparao
dentro de seis semanas aps a seco.
120
Mais recentemente, a
reparao do tendo calcneo aps tenotomia percutnea no PTC
foi estudada e verificou-se rpida cicatrizao, com recuperao
da transmisso mecnica de movimentos em todos os casos
com trs semanas aps a seco e, aos seis meses ps-seco,
o tecido de reparao assemelhava-se ao tendo normal.
125,126
Diversos instrumentos foram utilizados para seco percutnea
do tendo calcneo. Inicialmente, Ponseti preconizava o uso de
lmina de bisturi oftalmolgica. Como ela longa e pontiaguda,
foi sugerido o uso de uma lmina oftalmolgica mais curta e de
extremidade arredondada.
118
Lminas de bisturi comuns como as
de n 11 e 15 so amplamente utilizadas. Mais recentemente, a
agulha de calibre 1,6 mm tem sido empregada.
125-128
Mais importante que o instrumento utilizado, a tcnica cirrgica
da tenotomia. O ponto de entrada deve ser rasante borda medial
do tendo calcneo, cerca de 1,0 cm acima da insero, de modo
a evitar o feixe vasculonervoso tibial posterior. A seco deve ser
avaliada de forma palpatria, com a extremidade do instrumento.
A ultrassonografia pode ser usada para avaliao transoperatria
da tenotomia
125,126,128
, de modo a garantir que ela seja completa
e que o equino seja corrigido.
CLASSIFICAO DO PTC
O PTC tem expresso varivel e h classificaes que consideram
somente aspectos clnicos e, outras, que levam em considerao
tambm os aspectos radiogrficos. Entretanto, nenhum sistema
de classificao prevaleceu at o momento, mas as principais
classificaes so a de Dimeglio
129
e a de Pirani.
110,130,131
A classificao de Pirani mais simples e mais recente, porm
ainda est em fase de validao (informao pessoal). Ela ba-
seada num sistema de graduao simples, composto por trs
variveis no retrop e trs no mediop.
110
Cada varivel pode ser
pontuada em zero, meio e um ponto. (Figura 3)
PS COMPLEXOS E RESISTENTES
Alguns ps no so passveis de correo pela tcnica manipulativa
clssica de Ponseti, ou mesmo, a aplicao incorreta do mtodo
pode iatrogenicamente produzir deformidades mais complexas. Cli-
nicamente, esses ps so caracterizados por apresentarem equino
rgido acentuado, flexo plantar grave de todos os metatarsais, com
aparncia de um p mais encurtado. H prega transversal plantar
profunda tanto medial como lateralmente, alm de encurtamento e
hiperextenso do hlux. O tendo calcneo est mais tensionado
que o habitual, longo, fibrtico, palpvel at a metade proximal da
panturrilha e produz equino acentuado, com profunda prega pos-
terior no tornozelo. O antep, alm da aduo, est em acentuada
flexo plantar, tanto medial como lateralmente. O malolo lateral
mais protruso. O tlus aparentemente menor e sua cabea no
facilmente palpvel, como no PTC habitual, sendo frequentemente
confundida com a tuberosidade anterior do calcneo.
99
A tentativa de correo pela tcnica habitual no funciona porque
o apoio ocorre na tuberosidade anterior do calcneo, com hipe-
rabduo na articulao de Lisfranc e piora da flexo plantar dos
metatarsais. H grande nmero de trocas gessadas e os gessos
escorregam com facilidade. Por isso, muitos ortopedistas optam
pelo tratamento cirrgico.
Nesses casos, o prprio Ponseti
99
recomendou tcnica modificada
de manipulao. A correo requer, inicialmente, correta identifi-
cao da cabea do tlus, que est menor que o habitual, em
frente aos malolos, com percepo dinmica do navicular e da
tuberosidade anterior do calcneo. No momento do contra-apoio,
para manipulao e confeco do gesso, deve-se estar atento
para faz-lo realmente na cabea do tlus, e no na proeminente
tuberosidade anterior do calcneo. A abduo deve atingir cerca
de ~40, aps duas ou trs trocas gessadas. Aps, inicia-se a
correo do cavo com apoio sob a cabea do primeiro e do quinto
metatarsal, para correo da flexo plantar do antep, com um
auxiliar fazendo contra-apoio no joelho. (Figura 4) O gesso deve
ser muito bem moldado, para evitar escorregar, e o joelho imo-
bilizado em flexo de ~110.
Aps correo do cavo, feita seco do tendo calcneo de
forma habitual e a correo do equino , em geral, feita com trocas
gessadas semanais para ganho de dorsiflexo, at cerca de 10.
Aps, prescrito o uso de rtese com abduo de ~40.
Figura 3. Classificao de Pirani para PTC. Fonte: Pirani e Naddumba110.
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167
Figura 4. Correo de PTC complexo com modificao do mtodo de
Ponseti. A aspecto medial de PTC com equino e cavo acentuados, hiperex-
tenso do hlux, p encurtado e arredondado. B radiografia pr-tratamento
pela tcnica de Ponseti modificada. Alm do equino do retrop, evidencia-se
acentuado equino do antep. C - manobra de correo, com apoios feitos
plantarmente na cabea do primeiro e quinto metatarsais e contra-apoio no
joelho. D Radiografia ps-tratamento, evidenciando a correo do equino
do antep e do alinhamento talocalcaneo. (Material dos autores).
CRIANAS MAIS VELHAS E PS RECIDIVADOS
O mtodo de Ponseti tem sido utilizado em crianas mais ve-
lhas
100
, inclusive acima de dois anos
96,98
, como mtodo de trata-
mento inicial, com resultados satisfatrios. Nas crianas maiores
foram sugeridas modificaes do mtodo, como a obteno de
~40 de abduo, e no ~70 como nas crianas mais novas.
Alm disso, as manipulaes e trocas gessadas so realizadas
a cada duas semanas, para permitir maior acomodao e remo-
delamento das partes moles e sseas. Caso permanea equino
residual aps tenotomia, pode ser feita liberao posterior da ti-
biotrsica e subtalar.
No entanto, o limite superior de idade, tanto para o tratamento
pelo mtodo de Ponseti, como para a realizao da tenotomia
percutnea, no est bem estabelecido.
O uso do mtodo de Ponseti tambm foi estendido para ps re-
cidivados, inclusive aps liberaes cirrgicas, com relatos de
bons resultados
101
.
PTC TERATOLGICOS, SINDRMICOS E
NEUROLGICOS
O mtodo de Ponseti tem sido utilizado para tratamento do PTC
na artrogripose com resultados satisfatrios a curto prazo
104,105,132
,
embora com modificaes como realizar a seco percutnea
do tendo calcneo como primeira medida corretiva
104
ou mes-
mo, aceitar ganho de abduo de 40-50
132
, inclusive na rtese
de abduo. Aparentemente, a flexibilidade do p melhora com
a evoluo do tratamento e menor taxa de correo cirrgica
necessria. Entretanto, as recidivas so comuns.
132
O mtodo tambm tem sido aplicado em casos de mielomenin-
gocele
102,103
, mas vale lembrar que em doenas que apresentam
alteraes da sensibilidade dos ps, o tratamento com gesso
pode ser perigoso e provocar graves leses de pele, fraturas por
estresse e deformidade plstica, em especial aps correes agu-
das, como por exemplo, seco do tendo calcneo.
103
Em geral, quando comparados com PTC idioptico, o mtodo
de Ponseti no tratamento de PTC sindrmico resulta em maior
nmero mdio de trocas de gessos e maior frequncia de falhas,
recidivas e necessidade de procedimentos cirrgicos adicionais.
No entanto, a correo proporcionada satisfatria na maioria
dos casos.
133
O uso da rtese de abduo tambm deve ser estimulado, apesar
da tendncia de ocorrer menor adeso da famlia e maior incidn-
cia de leso de pele. A abduo deve ser a mesma da obtida no
final do tratamento com gesso.
103
CONSIDERAES FINAIS
Para assegurar que os pacientes com PTC sejam adequadamente
tratados de forma cada vez menos invasiva, com ps funcionais,
flexveis, indolores, sem deformidades ou calosidades e que no
necessitem de calados especiais, ser necessrio no somente
conhecer a patognese da doena e outros detalhes tcnicos,
mas tambm os resultados funcionais tardios dos diversos tipos
de tratamento. A maioria das pesquisas relacionadas ainda de
curto e mdio prazos e comparam o mtodo de Ponseti com
outros mtodos, cirrgicos ou no. Assim, futuramente, novas
evidncias ajudaro a resolver as atuais dvidas e controvrsias
relacionadas ao tratamento do PTC.
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