PROTOCOLO INSTITUCIONAL

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ARAUCANIA SUR
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Fecha : 30 junio 2011
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1




Cdigo Identificacin



Nmero Edicin

Primera

Fecha Elaboracin
14 JUNIO 2011

Fecha Revisin
14 JUNIO 2011

V Bueno OFICYSP


Elaborado Por:

Equipo de Trabajo
ESPECIALIDAD
TRAUMATOLOGIA

Revisado Por:

Subdireccion Medica
Jefe Departamento Red
Asistencial

Aprobado Por:

CIRA



Fecha: 14 JUNIO 2011
Fecha: Fecha:



PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA 2011

ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA





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ndice

Portada..Pg. 1
Definicin.... Pag 3
Magnitud...Pg. 3
Objetivos.. Pg. 4
Alcance Pg. 5
Responsable de Ejecucin: Pg. 5
Documentacin de Referencia Pg. 5
Desarrollo Pg. 5-10
Distribucin.. Pg. 11
Registro.. Pg. 11
Flujograma..Pg. 12-13
Fotografas Pg.14-18
Resumen Derivacin.. Pg. 18
Bibliografia. Pg. 19
Profesionales que elaboraron el protocolo.. Pg. 19

















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Artrosis de cadera y rodilla

Antecedentes y definicin

Definicin:
Artrosis: alteracin y desgaste progresivo del cartlago articular, que se presenta
principalmente en las manos, columna, caderas y rodillas, Afecta principalmente a las
mujeres mayores de 50 aos y se manifiesta como dolor articular que va aumentando con
los aos y va comprometiendo la movilidad articular.

Definicin gua GES
Es un grupo de enfermedades distintas que tienen diferentes etiologas, pero con un
pronstico biolgico, morfolgico y clnico comn. El proceso de la enfermedad afecta al
cartlago articular y la articulacin completa, incluyendo el hueso subcondral, ligamentos,
cpsula, membrana sinovial y msculos peri articulares. Finalmente degenera el cartlago
articular con fibrilacin, fisuras y ulceraciones en toda la superficie articular.

Magnitud del problema

Edad: afecta a un 20% de las personas mayores de 18 aos y en forma variable a todas las
personas sobre los 55 60 aos de los cuales no todos son sintomticos.

Sexo: En cuanto al sexo (mujer vs hombre), se ha demostrado que las mujeres tienen un
riesgo 2,6 veces ms alto que los hombres de desarrollar artrosis. Por otro lado, las mujeres
tienen tambin un mayor riesgo de tener dao progresivo y requerir prtesis de cadera. En
las mujeres adems es de inicio ms precoz.
Herencia: existe predisposicin gentica principalmente en las mujeres
Obesidad: las personas obesas tienen mayor de riesgo de artrosis en las articulaciones de
carga, principalmente rodillas y caderas, y es el principal factor modificable.
Ocupacin: los deportes como el ftbol o bsquetbol predisponen a desarrollar artrosis de
rodillas principalmente si se desarrollan en forma competitiva, teniendo mayor riesgo que
cuando se realizan en forma recreacional.




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Incidencia
Se estima segn diversos estudios 47 hasta 88 casos por 100.000 habitantes para la
cadera, mientras que para la rodilla se han estimado incidencias entre 164 y 240/100.000.

Objetivos

Objetivos generales.
Entregar los elementos para la realizacin de una adecuada y oportuna derivacin de los
pacientes con artrosis de cadera y rodilla.
Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realizacin del estudio,
manejo y derivacin de los pacientes con artrosis.
Orientar a los Mdicos Generales para el diagnstico ms preciso y tratamiento
conservador de la artrosis de cadera y rodilla.
Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnstico
confirmado por especialista.

Objetivos especficos:

Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y unificar criterios para
estudios diagnsticos y de derivacin.
Poner a disposicin recomendaciones bsicas para el diagnstico y manejo de artrosis de
caderas y rodillas en la atencin primaria de salud.

Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que
cada centro de referencia cuente con los elementos bsicos para el diagnstico.
Establecer los contactos con la Atencin Primaria para apoyar la actualizacin de conceptos
de manejo.
Utilizar en forma ms eficiente el recurso especialista en los centros de referencia,
elaborando criterios ms claros y precisos.






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Alcance
La gua abarca todos los pacientes que consultan por artrosis de Rodilla y Cadera en los
establecimientos del Servicio de Salud araucana sur.

Usuarios a los que est dirigido este protocolo
Mdicos Generales, Enfermeras, Kinesilogos, Nutricionistas de Atencin Primaria.

Documentacin de referencia
Gua Clnica 2009 Tratamiento Mdico en Personas de 55 aos y ms con Artrosis
de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud.
Insall y Scott, Ciruga de la Rodilla 4 Edicin, 2006.
Campbell, Ciruga Ortopdica, 10 Edicin, 2004.
Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.



Desarrollo

Historia natural de la enfermedad

Etiologa: la causa no est an claramente determinada y segn la causa se pueden
clasificar en primarias o secundarias cuando se deben a una etiologa definida.
Causas:
Envejecimiento
Herencia
Obesidad
Trastornos por sobrecarga
Lesiones locales: fracturas, enfermedades inflamatorias articulares, infecciones pueden
provocar dao irreversible del cartlago que pueden provocar o acelerar el desarrollo de
artrosis.
Sobreuso: deportes con impacto reiterado.



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Etiopatogenia:
Las alteraciones en la articulacin y en el cartlago articular se van produciendo en fases
consecutivas.
1.- comienza con reblandecimiento y erosin del cartlago articular, luego aumenta la
destruccin articular dejando zonas cada vez mayores descubiertas sin cartlago.

2.- A medida que se va perdiendo el cartlago, el hueso subcondral reacciona y prolifera
hacia los lados, con lo que la articulacin se deforma por los llamados osteofitos.
3.- se produce engrosamiento de la membrana sinovial y se produce lquido articular de
menor calidad que no provoca adecuada lubricacin y adems se arrastran fragmentos libre
de cartlago que provocan inflamacin que acelera la destruccin del cartlago.

Confirmacin diagnstica

Para el diagnostico se utilizan elementos clnicos, radiolgicos y del laboratorio.
Sntomas: el sntoma cardinal e inicial es el dolor que se manifiesta en un comienzo slo en
actividad, luego tambin en reposo y con rigidez matinal habitualmente menos de 30
minutos, posteriormente va provocando rigidez articular ms permanente, contracturas
musculares, deformidades y atrofias, lo que va provocando que el dolor se haga ms
permanente y de mayor intensidad.

Radiografas: en etapas iniciales suelen ser normales y a medida que la enfermedad avanza
aparecen los osteofitos y compromiso progresivo del espacio articular.
Se utiliza la clasificacin de Kellgren-Lawrence ( grado 0: sin artrosis, grado 1: osteofitos
mnimos, grado 2:claros osteofitos, grado 3: leve disminucin del espacio articular, grado 4:
severa disminucin del espacio articular)

Estudio de lquido articular: slo cuando es posible principalmente al pesquisar derrame en
rodilla podra ser de utilidad diagnstica para descartar otras enfermedades y confirmar la
enfermedad.

Exmenes hematolgicos: el hemograma y las pruebas reumatolgicas (Ej. factor
reumatoideo) son normales, pero permiten descartar la presencia de otras enfermedades.



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Los siguientes elementos hacen tener una alta sospecha diagnstica.
Rigidez articular matinal menor 30 minutos.
Dolor persistente (en rodilla o cadera), que empeora al cargar el peso corporal o con
subida o bajada de escalas y que alivia con reposo.
El dolor suele ser ms importante al inicio de la marcha y tiende a ceder con el
movimiento.

Instalacin insidiosa en el tiempo.
Deformidad sea (articular) y atrofia de cuadriceps (para la OA de rodilla).
Contractura o rigidez de la articulacin comprometida.
Crepitacin a la movilizacin articular (especialmente la rodilla).
Derrame articular fro o no-inflamatorio (para la OA de rodilla).

No son elementos que corresponden a artrosis y deben hacernos sospechar en otros
diagnsticos o patologas concomitantes: Fiebre o calofros, enrojecimiento, calor local,
grandes derrames, bloqueo o inestabilidad articular, parestesias o paresias de la
extremidad.

Para el diagnstico diferencial con meniscopata considerar que en esta se presentan
bloqueos a la flexoextensin de rodilla, antecedente de derrame articular, dolor a la marcha
y tambin al bajar o subir escaleras. En el examen fsico destaca dolor en la interlinea
articular del menisco comprometido y los signos de Mac Murray + y Apley +, cuando una
radiografa de rodilla no muestra signos de artrosis o estos son muy incipientes.

Elementos diagnsticos en rodilla y cadera:
Para artrosis de rodilla:
o Dolor en la rodilla, ms radiografa con osteoftos y a lo menos 1 de los siguientes
criterios:
Edad mayor de 50 aos.
Rigidez menor de 30 minutos.
Crujido articular.



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Para artrosis de caderas
o Dolor en la cadera con:
o VHS < a 20 mm/hora.
o Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares).
o Disminucin del espacio articular en la radiografa


Solicitud de estudio radiolgico de pelvis, caderas y rodilla
Radiografa de pelvis AP y axial de caderas, y/o radiografas de rodillas de pie AP y lateral
(soportando peso) y axial de rtulas.

Signos radiolgicos de artrosis de cadera:
La disminucin del espacio articular, la esclerosis subcondral, los osteofitos marginales y la
aparicin de geodas o quistes subcondrales

Signos radiolgicos de artrosis de rodillas:
Disminucin del espacio articular fmorotibial medial, lateral o ambos. Esclerosis
subcondral. Osteofitos marginales o rotulianos. La presencia de osteofitos slo de las
espinas tibiales no satisface el criterio. En los casos ms avanzados pueden existir quiste
subcondrales (geodas) y mal alineamiento secundario.


Tratamiento

Tratamiento sintomtico y quirrgico:

Tratamiento mdico para las artrosis leve y moderada.
Sintomtico: proteger las articulaciones evitando las sobrecargas y sobreesfuerzos,
pero a su vez evitando el sedentarismo.
Tratar o controlar la obesidad.
Manejar las dismetras y alteraciones de ejes
Uso de bastones en lado contralateral



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Uso de frulas u rtesis
Fro o calor: fro en etapas inflamatorias y calor para disminuir contractura y rigidez
Kinesioterapia-fisioterapia: para disminuir contracturas musculares, mejorar rango
articular, fortalecimiento muscular, estimular la marcha, ensear uso de bastones

Medicamentos:
Analgsicos como paracetamol hasta 4 gramos /da, Antinflamatorios: si
paracetamol no provoca alivio del dolor y se deben usar por periodo corto. Los
protocolos GES han incluido el uso de celecoxib en dosis iniciales de 400mg/da y
de mantencin de 200 mgs da



Analgsicos opiceos: Se recomienda para artrosis severa muy sintomtica o en
espera de ciruga, el ms usado es el tramadol en gotas o de liberacin sostenida o
tramadol asociado a paracetamol.
Terapia intrarticular: corticoides y viscosuplementacin, pueden lograr alivio
sintomtico en la rodilla, pero no alteran el curso de la enfermedad.
Condroprotectores: el uso glucosamina sola o asociada a condroitin, la diacerina y
otros medicamentos utilizados no tienen demostracin cientfica que su uso altere el
curso de la enfermedad ni siquiera en etapas iniciales y tampoco sera mejor que
placebo para el control del dolor.

Sugerencias de manejo:

Ante una sospecha del diagnstico de artrosis, ya sea de cadera y/o de rodilla, el profesional
mdico puede solicitar una radiografa de la zona correspondiente u otros exmenes para
apoyar su diagnstico.

Si el mdico tratante estima que el paciente presenta suficientes evidencias que permiten
diagnosticar este problema de salud, y adems, corresponde a la condicin leve o
moderada, entonces puede confirmar este problema de salud e indicar el tratamiento que el
paciente debe seguir.



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Si el paciente es diagnosticado con artrosis leve o moderada de rodillas y/o caderas y es
mayor de 55 aos se debe confirmar diagnstico GES e iniciar el tratamiento para recibir las
garantas del GES.

Si durante su tratamiento, requiere ser evaluado por otro especialista, entonces el mdico
tratante debe derivarlo al especialista correspondiente.

Luego del nuevo diagnstico, el paciente vuelve a su establecimiento de origen para
continuar su tratamiento segn las nuevas indicaciones.

Tratamiento quirrgico
Est indicado para la artrosis severa de cadera y se utiliza Artroplasta Total de Cadera y
cada centro tiene sus protocolos de manejo y se indica la prtesis que cada centro tiene
incorporada segn sus pautas de manejo y los requerimientos de cada paciente segn la
etiologa, edad, calidad del hueso del paciente, etc. Por la duracin limitada de 15 aos en
promedio se recomienda su uso a partir de los 65 aos, pero se indica en pacientes de
menor edad cuando son muy sintomticos y el tratamiento farmacolgico o las otras
medidas sintomticas no han dado resultado, y tambin cuando son secundarias por
ejemplo a displasia de cadera o necrosis avascular en donde presentarse a edades ms
precoces.
Si el paciente tiene 65 aos ms el tratamiento quirrgico con Prtesis Total de Cadera
tiene garanta GES.

Para artrosis severa de rodilla tambin existe manejo con ciruga protsica si no hay
contraindicaciones mdicas para su indicacin. Se reserva su uso principalmente para
mayores de 65 aos con artrosis tricompartamental y tiene resultados a largo plazo similares
al de la prtesis de cadera y con duracin limitada en promedio de 15 aos.

En la evaluacin funcional de la cadera se utiliza la Clasificacin Funcional de DAubigne
Postel y asigna puntaje a los paciente con artrosis de cadera segn su nivel de dolor,
habilidad para caminar y movilidad de la cadera y segn estos parmetros determina si
tienen indicacin de tratamiento quirrgico o siguen en manejo conservador.




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Distribucin.

Establecimientos hospitalarios y de atencin primaria del Servicio de salud araucana Sur.


Registros

Hoja Interconsulta
Agenda electrnica disponible en www.ssasur.cl


























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Flujogramas

































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Anexo de radiografas para estudio diagnstico
Cadera normal

















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Artrosis leve de cadera
















Artrosis moderada de cadera

















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Artrosis severa de cadera














Rodilla normal



















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Artrosis leve de rodilla

















Artrosis moderada de rodilla

















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Artrosis severa de rodilla


































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Resumen de cuando derivar
Se sugiere derivar a todo paciente con dolor de rodilla o cadera, con imgenes de
artrosis leve o moderada, de cualquier edad, con exmenes de laboratorio normales
(hemograma, vhs, factor reumatoideo) y que despus de un plazo de de 10
semanas no se consiga adecuada respuesta a tratamiento mdico habitual.
Realizar interconsulta para evaluacin inicial y manejo a todo paciente de cualquier
edad con imgenes de artrosis severa de rodilla y cadera.
Tambin derivar con urgencia a pacientes con dolor de cadera y/o rodilla asociado a
fiebre, calofrios, compromiso del estado general y con alteracin de las pruebas
hematolgicas, ya que el cuadro clnico puede ser sugerente de artritis infecciosa.
Adems referir a especialista el dolor de rodilla asociado a derrame articular, bloqueo
a la flexoextensin, dolor a la marcha y que en el examen fsico destaque dolor en
interlnea articular con signos menicales ( Apley, Mac Murray) y radiografam normal
o con artrosis incipiente, para completar estudio y evaluar conducta.
Tomar como referencia para la evaluacin funcional de cadera el Store de
Clasificacin Funcional de D Aubigne y Postel, de gran utilidad en la decisin de
continuar o no con tratamiento conservador.


















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Bibliografa
Gua Clnica 2009 Tratamiento Mdico en Personas de 55 aos y ms
con Artrosis de Cadera y/o Rodilla, Leve o Moderada, Ministerio de Salud
Insall y Scott, Ciruga de la Rodilla 4 Edicin, 2006.
Campbell, Ciruga Ortopdica, 10 Edicin, 2004.
Callaghan, Jhon j, The Adult Hip, Secon Edition, 2007.

Profesionales que elaboran el protocolo
David Vergara Cabrera, Mdico del Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital
Hernn Henrquez de Temuco.
Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen.
Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco
Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucana sur.