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OBGI 268 - Obstetricia y Ginecologa

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PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LA MUJER
Dr. Roger Del Rio
PROGRAMA DE SALUD DE LA MUJER
Introduccin
- Salud es bien social esencial, derecho humano bsico y factor clave para los pases respecto a su desarrollo.
- Es deber del Estado respetar y promover el derecho a la proteccin de la salud.
- La mujer en nuestra sociedad sigue siendo ms vulnerable por circunstancias sociales, culturales y
econmicas (las mujeres perciben menos remuneraciones que los hombres). Especialmente durante la
gestacin.
- En la dcada de los 50, Chile exhiba la mayor tasa de mortalidad materna en Latinoamrica, con alrededor
de 800 muertes por ao.
- La primera causal era los abortos provocados, porque eran hechos en condiciones no adecuadas, que
usualmente desencadenaban serias hemorragias e infecciones.
- El 2000 presenta las mejores cifras de toda Latinoamrica, tras haber reducido las muertes maternas. Siendo
el nico pas Latinoamericano que cumpli las metas exigidas por la OPS para el comienzo del nuevo milenio
Antecedentes histricos
- Creacin del Servicio Nacional de Salud ( 1952 ) :
- Unific criterios de asistencia mdica a lo largo de todo el pas.
- Propici el desarrollo de una Medicina estatal institucional.
- Cre red de Salud con establecimientos asistenciales.
- D L N 2.763 de 1979
- Facult al MINSAL para elaborar las polticas y formular los planes y programas nacionales del sector
(rea normativa).
Soporte organizacional
- El Programa de Salud de la Mujer es un programa matriz que cuenta con la estructura organizada del
Sistema Nacional de Servicios de Salud.
- A nivel Ministerial: existe un equipo liderado por un Mdico y Matrona encargados del Programa, con
funciones especficas asignadas.
- A nivel Servicios de Salud: en cada uno existe un Encargado del Programa, con funciones especficas.
- Adems de Coordinadores locales, en los tres niveles de atencin.
Reforma en Salud
- Ley 19.937 o Ley de Autoridad Sanitaria y gestin.
- Los servicios de salud estaban encargados del rea tcnica y asistencial, as como el control sanitario de
la poblacin, esto hasta el ao 2004, ao en el cual se dividen por esta ley en:
Seremis de salud tienen que ver con el control sanitario (control de zoonosis, patentes de
alimentos etc.).
Servicios de salud que se dedican exclusivamente a los temas asistenciales de salud.
- Publicada en Diario Oficial el 24.02.2004.
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- Legaliza la Red Asistencial y su integracin
- Propende a que los establecimientos de mayor complejidad obtengan la calidad de Establecimientos
de Autogestin en Red , donde los hospitales base o de cabecera se autogestionan, generando sus
propias polticas y a su vez tienen recursos para eso, por lo que ya no tienen una dependencia tan
directa y estricta de los distintos servicios de salud.

- Ley AUGE o Ley GES.
- Vigente desde 1.07.2005.
- Establece:
Garantas explcitas de Oportunidad, Calidad y Proteccin financiera ya para 80 Patologas.
Patologas ginecobstetricias GES/AUGE
- Cardiopata congnitas
- Cncer Crvix Uterino
- Cncer de Mama
- VIH/SIDA
- Prematurez
- Depresin
- Sd. dificultad respiratoria del RN
- Analgesia del Parto
- Atencin Dental Integral de la Embarazada
- Cncer de Ovario (2013)
Definicin programa de salud de la mujer
- Modelo de atencin integral en salud
- Abarca todo el proceso vital de la mujer desde la infancia al post climaterio.
- Integra:
- Salud bucal
- Sicolgica
- Siquitrica
- Nutricional
- Obsttrica y ginecolgica
- Riesgo sicosocial
Objetivos generales
- Contribuir al desarrollo integral: fsico, mental y social de la mujer
- Abarca todas las etapas de su ciclo vital
- Con un enfoque de riesgo que contemple:
- Promocin
- Prevencin
- Recuperacin
- Rehabilitacin
- Autocuidado de su salud.
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Objetivos especficos
- Optimizar el rendimiento de las actividades de vigilancia del binomio madre-hijo a lo largo del proceso
reproductivo, con enfoque de riesgo, antes y durante el embarazo.
- Fortalecer la preparacin de la madre y su pareja durante el embarazo e instarlos a asumir rol activo durante
el parto y primer ao de vida.
- Reducir la inequidad reproductiva en grupos ms vulnerables.
- Fortalecer el logro de una salud sexual y reproductiva satisfactoria.
- Modificar estilos de vida para lograr hbitos saludables.
- Mejorar la calidad de vida en la postmenopausia.
- Reducir la morbimortalidad por cnceres ginecolgicos.
Estrategias principales
- Mantener, ampliar y perfeccionar la red asistencial, con atencin diferenciada por niveles de complejidad.
- Ejecutar las Actividades con enfoque preventivo y de riesgo.
- Desarrollar un enfoque familiar de las actividades relacionadas con la reproduccin humana
- Coordinar acciones de salud con otros programas que aborden aspectos de salud de la mujer
- Promover un modelo de salud integral, que incorpore a la pareja y la familia
- Potenciar y desarrollar la educacin grupal y el trabajo con grupos organizados de la comunidad
- Promover la participacin comunitaria, la coordinacin intersectorial y la incorporacin de los diferentes
actores sociales de la comunidad (Educacin, Justicia, Instituto Nacional de la juventud, SERNAM,
universidades, iglesias, municipalidades, sector privado, etc.).
Niveles de atencin
- Se realiza en 3 niveles de diferentes grados de complejidad.
- Se fundamenta en un enfoque de riesgo.
- Su objetivo es asegurar eficientemente un mximo de cobertura, con mayor capacidad resolutiva y buena
calidad.

1. Nivel primario
- Est representado por la atencin primaria en salud (APS):
- Consultorios Urbanos (cesfam).
- Consultorios Rurales.
- Postas y Estaciones de Salud.
- Atencin dada por mdicos generales y matronas.
- Objetivo: mxima cobertura.
Estrategias a nivel primario para la cobertura del PNM:
- Control Pre Concepcional.
- Control Pre Natal.
- Control Puerperal.
- Control de Regulacin de la Fecundidad.
- Consulta Morbilidad Obsttrica.
- Consulta ITS SIDA
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- Consejera:
- Paternidad Responsable
- ITS/SIDA
- Control Ginecolgico
- Consulta Ginecolgica
- Control Climaterio
- Visitas Domiciliarias
- Educacin Grupal
- Consulta Lactancia Materna

2. Nivel Secundario:
- Est representado por los Centros de Diagnstico Teraputicos (CDT)
- Policlnicos de especialidad:
- ARO
- Ginecologa
- ITS
- Oncologa ginecolgica (patologa cervical)
- Patologa Mamaria
- Climaterio
- Atencin constituida por mdicos especialistas.
Acciones a nivel secundario:
- Recibe derivaciones del primer nivel de atencin.
- Confirma o descarta la morbilidad referida.
- Realiza estudios diagnsticos pertinentes
- Trata la patologa que puede ser resuelta ambulatoriamente.
- Refiere al nivel terciario cuando es pertinente.

3. Nivel terciario:
- Representado por Hospital que cuente con:
- Atencin integral del parto.
- Atencin progresiva del RN
- Atencin de la patologa gineco obsttrica de mayor complejidad (ciruga mayor).
- Atencin cerrada: hospitalizacin.
BENEFICIOS LEGALES DE LA EMBARAZADA
1. Licencia Pre y Post Natal
- Das libres para la mujer trabajadora embarazada afiliada a una entidad previsional.
- Consiste en 6 semanas de reposo antes del parto (licencia prenatal) y 12 despus de l (licencia postnatal),
entendindose el parto de termino a las 40 semanas. La licencia prenatal se entrega a partir de la semana
34.
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- El postnatal puede ser transferido al padre en caso de muerte materna durante el parto o dentro de las 12
semanas posteriores al parto.

- Extensin post natal se divide en dos posibles jornadas, siendo este un derecho irrenunciable:
- 12 semanas a jornada completa, con 100% de subsidio con tope de 66 UF brutas ($1.500.000 aprox.).
- 18 semanas a media jornada, con un 50% de subsidio correspondiente, con la posibilidad de trabajar y
generar recursos en la media jornada libre.
- Los hombres tienen derecho a 5 das de permiso postnatal, que pueden ser tomados en el primer da
postparto o durante el primer mes postparto y que puede ser en bloque o fraccionado.

2. Fuero Maternal
- Es la imposibilidad de despedir a una trabajadora durante el embarazo y hasta 1 ao despus de terminado
el postnatal, excepto que exista una autorizacin judicial.
- En caso de despido sin autorizacin judicial, la persona tendr hasta 60 das hbiles para reclamar el
reintegro a sus labores, presentando el certificado correspondiente, en la inspeccin del trabajo.
- El empleador puede, previo juicio, despedir a la trabajadora en tres casos:
- Vencimiento de contrato a plazo fijo.
- Por conclusin del servicio contratado.
- Causas atribuibles a su conducta.
- Cuando se produce un aborto, espontneo o provocado, o el hijo fallece en el perodo peri natal, se pierde el
derecho a fuero.

3. Cambio de labores
- En faenas consideradas como perjudiciales para su salud por la autoridad, deber ser trasladada a otra que
no le sea perjudicial, sin reduccin de sus remuneraciones.
- Se entender como perjudicial para la salud todo trabajo que:
- Obligue a manejar grandes pesos.
- Obligue a estar de pie en forma prolongada.
- Implique horario nocturno o extraordinario.
- Evaluacin por la autoridad competente.
- Es complicado que el empleador cambio de lugar de trabajo a una persona, por lo que por lo general se
termina dando licencia a la paciente para que pueda descansar y no perjudicar su gestacin.

4. Derecho a Sala Cuna
- Cualquier establecimiento, ya sea pblico o privado, en que empleen a 20 mujeres de cualquier edad o
estado civil, debe disponer de una sala cuna, donde la madre en su horario de trabajo pueda ir a alimentar y
cuidar de su hijo menor de 2 aos.
- Este servicio ser de costo exclusivo del empleador hasta los dos aos y deber estar a cargo de una persona
competente (Ej. Asistente de prvulo).
- Si en un establecimiento hay menos de 20 mujeres, el empleador deber financiar la sana cuna de cada
mujer embarazada.

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5. Lactancia
- Las madres dispondrn de 2 fracciones de tiempo para alimentar a sus hijos. Mximo 1 hora diaria.
- Adems se deber aadir el tiempo que demore en ir y venir para tal actividad.
- El empleador financia el costo de locomocin si se necesitara.
- Este tiempo se considerar como efectivamente trabajado para efectos de sueldo.
- Este derecho dura hasta los dos aos.

6. Permisos parentales
- Licencia mdica y subsidio a madre por enfermedad de un hijo < 1 ao. En ausencia de la madre puede ser al
padre o al tutor.
- En caso de hijo < 18 aos con accidente grave o enfermedad terminal, la madre tiene derecho a permiso por
un nmero de horas equivalente a 10 jornadas ordinarias de trabajo en un ao.

7. Otros
- Las mujeres no acogidas a un sistema previsional y que estn calificadas como de extrema pobreza (segn
ficha CAS), reciben el equivalente a una asignacin familiar durante todo el embarazo y hasta los 14 aos de
edad del hijo, que equivalen a aproximadamente $6.500 mensuales. El beneficio se otorga desde el quinto
mes, por lo tanto cuando la guagua nace, se le paga retroactivo.

- Independiente de la situacin laboral y previsional de la mujer embarazada, sta tiene derecho a los
siguientes beneficios en la atencin pblica:
- Control gratuito del embarazo.
- Atencin dental gratuita.
- Racin de leche.
- Alimentacin complementaria a la embarazada de bajo peso.
*El porcentaje de sobrepeso de las embarazadas en Chile est por sobre el 60%.
INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE USO HABITUAL
Glosario
Aborto Producto de < 500 grs o < 22 sem
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22 semanas es la edad en la que el feto tendra tericamente alguna posibilidad de sobrevida extrauterina.
Mortalidad Desde Hasta Tasa
Neonatal Recin nacido 28 das de vida x 1000 NV
Neonatal precoz Recin nacido 07 das de vida x 1000 NV
Post neonatal 28 das de vida 1 ao de vida x 1000 NV
Infantil Recin nacido 1 ao de vida x 1000 NV
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Fetal Concepcin Nacimiento
Fetal (propiamente tal) 22 semanas Nacimiento
Fetal tarda 28 semanas Nacimiento
Perinatal 28 semanas (MFT) 07 das de vida (MNNP)
Perinatal ampliada 22 semanas (Fpt) 28 das de vida (MNN)

1. Tasa de natalidad
- N de nacimientos en un ao por cada 1000 habitantes
- Tambin conocida como tasa bruta de natalidad.
- La tasa de natalidad suele ser el factor decisivo para determinar la tasa de crecimiento de la poblacin.
Chile 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
17,19 16,8 16,46 16,1 15,77 15,44 15,23 15,03 14,82
2009 2010 2011
14,64 14,46 14,33

El ao 200 la tasa de natalidad era de unos 17,1/1000 hab y ha ido descendiendo paulatinamente hasta llegar al
ao 2011 a unos 14,33/100.000 hab.
Reduccin de la fecundidad y envejecimiento de la poblacin de mujeres chilenas en edad frtil.

En prcticamente todos los rangos etarios ha habido una disminucin de la tasa de natalidad desde el ao 1990
al ao 2004, especialmente entre los 20 y 34 aos, pero posteriormente sobre los 35 aos, ocurre una inversin,
en la que hay mayor tasa de natalidad en estos periodos de la vida, que tiene que ver con que la mujer posterga
la natalidad por razones culturales, educacionales, etc.
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Adolescencia y riesgo reproductivo
- Muerte materna en el grupo de 15 aos tiene una variacin de la tasa de un 41,9% a un 26,8% en mujeres
entre los 20 y los 34 aos de edad.
- Muertes neonatales hay una varianza significativa de un 15,2% en las madres menores de 15 aos en
comparacin de un 6,7% en las mujeres de entre 20 a 34 aos.
- Muertes infantiles, tambin hay variacin significativa de un 27,4% en el grupo de menores de 15 aos en
comparacin de un 12,1% en el grupo de 20 a 34 aos.
- Por lo tanto en las edades extremas de la vida hay ms riesgo de muerte materna, neonatal e infantil.
Riesgo reproductivo involucra el riesgo de todos los eventos que ocurren en relacin al embarazo de una mujer,
incluyendo efectos adversos. La mejor edad para embarazarse sigue siendo la edad entre los 20 y los 34 aos.
Edad materna avanzada (> 40 aos) y riesgo reproductivo
- Bajo peso al nacer, para una mujer 40 aos tiene 1,72 veces ms riesgo de que una mujer entre los 20 y los
34 aos.
- El factor que ms pesa es el factor de muerte materna. Una mujer que se embaraza sobre los 40 aos tiene
7,13 veces ms riesgo de morir que una que lo hace entre los 20 y los 34 aos. Lo cual se atribuye a las
enfermedades intercurrentes que pueda tener la pacientes (HTA, DM2, sobrepeso, mesenquimopatias, etc.).

Tasa de mortalidad fetal, neonatal e infantil

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- La mortalidad neonatal aumenta principalmente en los menores de 14 aos y en las mayores de 40.
- La mortalidad infantil se asocia a aneuploida en edades extremas.
La gran mayora de las nias menores de 14 aos que se embarazan y llegan al trmino, est estrechamente
ligado con deprivacin sociocultural y econmica, es decir son nias ms pobres y con menores redes de apoyo.
Esto se relaciona adems con que las nias de mejores estratos sociales tienen acceso a abortos de mejor
calidad, etc.
Evolucin de la mortalidad fetal en Chile de 1990 al 2006
- El ao 90 la mortalidad fetal era cercana a los 6/1.000 RNV
- Hoy en da est cercana al 5,5/1.000 RNV
- Es muy difcil disminuir la mortalidad fetal, ya que se asocia a malformaciones.
- Embarazadas aosas tienen mayor riesgo de tener nios con problemas.
Muerte fetal propiamente tal (22 sem parto)
- Una guagua entre menor edad gestacional tiene, mayor es el riesgo de mortalidad.
Mortinatos segn peso
- A menor gramaje, mayor riesgo de muerte.
Causas mortinatos
- Principalmente tiene que ver con alteraciones de la placenta, seguido de fenmenos asfcticos y finalmente
complicaciones maternas de embarazo.


Causas de mortalidad neonatal precoz
- Principalmente dado por malformaciones congnitas, seguido de Prematurez y BPN, SDR, asfixia perinatal y
finalmente infeccin perinatal.

Mortalidad perinatal e infantil
- La mortalidad infantil sirve como criterio para medir las polticas de salud de distintos pases.
- El ao 90 la cifra era de 16/1.000 RNV, teniendo la curva una tendencia siempre hacia la baja, llegando
actualmente a 8/1.000 RNV, que es muy parecida a la de pases desarrollados.
- Es difcil seguir bajando la tasa de mortalidad porque se debe principalmente a neonatos con
malformaciones congnitas.
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- La mortalidad fetal ha disminuido desde un 8/1.000 RNV en el ao 1990 a 5/1.000 RNV en el 2006.

Estrategias para reducir moralidad perinatal
- Prevencin de malformaciones, lo que tiene mucho que ver con la consejera preconepcional.
- Control prenatal eficiente, que permita diagnstico oportuno.
- Derivacin oportuna.
- Parto institucionalizados. En Chile existe una cobertura actual cercana al 99%.
- Planificacin familiar pre concepcional.

2. Mortalidad Materna
- Muerte de una mujer durante el embarazo, parto o puerperio.
- Por causas propias de la gestacin o asociadas a ellas.
- Se excluyen las causas accidentales.
- Generalmente est dada por problemas de la gestacin o asociado.
- Se expresa en tasa de 100.000 NV
- En las edades extremas este riesgo es mayor. Pero especialmente en las de edad avanzada.
- TMM n/100.000 NV
- Global mundial 400
- Pases desarrollados 9
- Pases vas desarrollo 450
- Latinoamrica 132
- frica 824
- CHILE 16,5 (2008)


- La mortalidad materna en Chile ha disminuido sostenidamente de 325/100.000 RNV en el ao 1951 a un
18,5/100.000 RNV al ao 2005.
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- Lo cual se refleja con la introduccin de la pldora anticonceptiva. Una vez que la mujer tiene acceso a la
anticoncepcin a nivel masivo, disminuy grotescamente la cantidad de abortos spticos y muertes
maternas, ya que si la mujer no se embaraza no est expuesta al aborto.

Muchas mujeres murieron cuando se introdujo las pastillas anticonceptivas, ya que se utilizaban dosis muy
altas, por no tener claro cul era la dosis que generaba anovulacin, por lo que se parti con dosis altas (20 g) y
se fue bajando de a poco hasta llegar a preparados actuales de 15 g.

Tasa de mortalidad materna segn edad materna en Chile (2008)
- En mujeres de menos de 20 aos la TMM es de un 4,9 y a medida que los tramos etarios van aumentando la
mortalidad es mucho ms alta, por lo tanto una mujer mayor de 40 aos tiene 25 veces ms riesgo de morir
durante el embarazo (TMM 102,9) que una mujer menor de 20 aos.



Causas de muerte materna
- En la dcada de los 90, la causa ms frecuente de muerte materna era la HTA (20,9%).
- Hoy en da la causa ms frecuente de mortalidad materna de son las enfermedades concurrentes (23,8%).

Mortalidad materna por edad y causas
- A mayor edad, mayores patologas y mayor riesgo de muerte materna.
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Compromiso Chile
- Reducir la mortalidad materna en Chile para los aos 2010 y 2015, a 12/100.000 NV y 9,9/100.000
respectivamente.
Estrategias para reducir la mortalidad materna
- Implementacin de guas clnicas nacionales.
- Controles prenatales de mayor calidad.
- Formacin subespecialistas en medicina materno-fetal
- Control fecundidad en pacientes de riesgo (HTA, DM).
- Programas de sexualidad responsable
- Consejera preconcepcional.
- Continuar mejorando los registros (ampliacin plazos de 42 das a 1 ao post parto).
- El MINSAL no tiene informacin oficial de tasas nacionales.
- Son datos obtenidos por Universidades en estudios realizados en establecimientos pblicos.
- La informacin debe ser recabada por el Minsal y socializada con los involucrados para focalizar los
esfuerzos sobre las causas especficas de muerte
- Actualmente los datos presentados son extrados de fuentes acadmicas.
Conclusin
- Chile tiene un reconocido prestigio internacional de sus polticas de salud pblica
- Por lo tanto, debemos cuidar este prestigio que va en beneficio de las madres chilenas.
- El nuevo compromiso es bajar la tasa de mortalidad materna a 9,5/100.000 NV, acuerdo suscrito ante la
ONU, como parte de los Millennium Goals.