Exploración Ginecológica

Exploracin ginecolgica
G. Boutet
La exploracin ginecolgica es la base del diagnstico y el tratamiento teraputico. Suele
describirse tradicionalmente en tres etapas: la anamnesis, la exploracin fsica y la
sntesis; se inscribe dentro de un acto de comunicacin original especco, la consulta
mdica ginecolgica, que requiere una formacin y un marco adaptado. La anamnesis,
momento capital, es un instrumento interactivo de intercambio de informaciones que
permite conocer los motivos de consulta, precisar los antecedentes personales y
familiares, valorar los factores de riesgo, descifrar el lenguaje y la actuacin de la
paciente y conocer exactamente sus expectativas y sus preferencias. La exploracin fsica
conlleva una exploracin general, una exploracin de las mamas y una exploracin
ginecolgica propiamente dicha. Las constataciones que permite obtener, cotejadas con
las informaciones recogidas a travs de la anamnesis, sintetizadas, jerarquizadas,
reformuladas y validadas por la paciente, constituirn las bases de la decisin mdica
que, siempre que sea posible, ha de estar basada en recomendaciones validadas y
ociales, aunque a menudo, sin embargo, se encuentran en reas grises de la medicina
basada en la evidencia. Es slo tras un intercambio equilibrado y respetuoso del
principio de autonoma que permita el anlisis de los hechos y la valoracin de las
preferencias de la paciente, que el deber de informar del mdico haya obtenido el
acuerdo voluntario de la paciente, que la decisin mdica que se haya de tomar al nal
de la consulta alcanza su objetivo, es decir que sea la ms idnea posible.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Ginecologa; Anamnesis; Exploracin fsica; Mama; Pelvis
Plan
Introduccin 1
Desarrollo 1
Anamnesis 1
Exploracin fsica 11
Sntesis 25
Conclusin 26
La ciencia mdica no es ms que una red metdica de
hechos juiciosamente recogidos. Cuanto ms abundantes y
positivos sean stos, mayor ser su extensin y su solidez.
Fuera de esta base, slo se crean sistemas. El deseo de aportar
novedades nos hace perdernos y desviarnos de la estricta va
de la observacin. E. Gintrac. Pars: Germer Baillire, 1853.
Introduccin
La exploracin ginecolgica consta de tres etapas: la
anamnesis, la exploracin fsica propiamente dicha y la
sntesis. Forma parte de un acto de comunicacin
original y especfico, la consulta mdica en ginecologa,
que requiere una formacin y un lugar para ejercerla
adaptados. La exploracin ginecolgica es la base de
cualquier enfoque diagnstico y teraputico, tanto si se
trata de un problema mamario como de un problema
plvico.
Desarrollo
Cualquier consulta mdica se basa en una paradoja y
la consulta ginecolgica no es una excepcin: la
paciente confa plenamente en el conocimiento
mdico, mientras que el mdico sabe que es en la
paciente misma donde hay que recabar la informacin,
indispensable para cualquier procedimiento mdico.
Durante la exploracin, el gineclogo debe ser capaz de
recabar y jerarquizar los distintos elementos que consti-
tuyen, a veces sin que ella lo sepa, el conocimiento de
la paciente.
La exploracin ginecolgica consta de tres etapas que
suelen describirse de manera sucesiva pero que pueden
entremezclarse: la anamnesis, la exploracin fsica
propiamente dicha y la sntesis (Fig. 1).
Anamnesis
La anamnesis mdica es una etapa capital de la
exploracin. No debe ser slo una sucesin de respues-
tas precisas a unas preguntas breves, reflejo de la
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1 Ginecologa-Obstetricia
.
semiologa mdica. No se trata tampoco de una simple
conversacin de saln. Es un instrumento interactivo de
intercambio de informacin mdico-paciente, que el
mdico debe aprender a controlar ya que constituye
tambin un vector de emociones, a veces violentas.
Principales herramientas de anamnesis
clnica
[1]
(Fig. 2)
La anamnesis mdica no consiste para el mdico en
hacer decir a la paciente lo que l desea or, sino en
escuchar lo que la paciente desea confiarle. Tiene cuatro
objetivos principales: conocer y detallar el o los motivos
de consulta, precisar los antecedentes, valorar los
factores de riesgo y descifrar el lenguaje, las expectativas
y las actuaciones de la paciente para establecer una
buena comunicacin.
Antes de describir de forma analtica la anamnesis en
ginecologa, tomaremos prestada la descripcin de la
herramienta de anamnesis de Buckman
[2]
y sobre todo
de Llorca
[1]
, con sus principales componentes verbales
y no verbales (Fig. 2).
Consigna
[1]
La consigna consiste en exponer el objetivo de la
consulta y el mtodo que se va a emplear. La consigna
supone un acuerdo inicial que recomienda de forma
implcita la peticin de cita y que la paciente suele
aceptar al or el enunciado. Sin este acuerdo inicial, la
comunicacin se altera mucho, como en el caso de la
adolescente llevada por su madre a una consulta que no
ha solicitado.
Cuestionario
[1]
Es la herramienta de base. Elegir las preguntas ade-
cuadas significa utilizar con sensatez sus conocimientos
semiolgicos. Saber plantearlas correctamente implica
saber comunicar, habilidad que igualmente se puede
aprender. El tipo de preguntas que se hacen condiciona
el tipo de respuestas obtenidas. Se describen principal-
mente las preguntas abiertas (Qu le trae a la con-
sulta?) que permiten obtener informaciones directas y
desarrolladas, difciles a veces de canalizar, y las pregun-
tas cerradas (Cul fue la fecha de su ltima regla?)
que permiten obtener informaciones precisas y concisas
pero limitadas. Existen igualmente preguntas sugestivas
(Ha pensado ya en hacerse una mamografa?), pre-
guntas alternativas (Prefiere usted inyecciones o
comprimidos?) y la posibilidad de contrapreguntas
(Doctor, cree usted que soy estril?, Y usted, qu
cree?).
Recibimiento
Enunciado
del o de los motivos
de consulta
Anamnesis (cf Fig. 2)
Informacin administrativa Recogida de los antecedentes
Anlisis de los motivos de consulta
Exploracin clnica
Exploracin de las mamas Exploracin general
Sntesis
Informacin
Decisin mdica
Figura 1. Algoritmo descriptivo de la exploracin ginecolgica.
Enunciado de la consigna
Preguntas
abiertas
Contrapreguntas
Preguntas sugestivas Preguntas alternativas
Recuperacin
Resumen
Reformulacin
Cuestionario
Preguntas cerradas
Figura 2. Herramienta de anamnesis en ginecologa.
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Escucha activa
[1]
La escucha mdica requiere disponibilidad y concen-
tracin por parte del mdico, quien debe adoptar una
postura fsica relajada, con los brazos abiertos y una
mirada atenta pero sin llegar a parecer escrutadora. El
mdico debe mostrar respeto y consideracin evitando
cualquier idea preconcebida.
La escucha activa excluye responder al telfono y
pensar en otra cosa o retener las palabras sin tener en
cuenta el componente no verbal. La percepcin de este
ltimo se basa principalmente en el anlisis del aspecto
general, los gestos, la mmica, el tono de voz y su
adecuacin a lo que se dice. De la calidad de esta
escucha y de su autenticidad derivan dos consecuencias
que garantizan el xito de la comunicacin: descifrar el
lenguaje propio de cada paciente, al cual el mdico debe
adaptar sus propias palabras (para la paciente, un tumor
es a priori un cncer y se sorprende al saber que existen
tumores benignos, etc.), y la posibilidad de clasificar de
forma analtica las informaciones pertinentes que se
hayan conseguido
[1]
. La escucha activa permite que la
paciente perciba la actitud emptica del mdico. Por
tanto, el gineclogo ha de estar particularmente alerta,
ya que se trata de una de las mltiples interfases posi-
bles entre la simple comunicacin mdica que pretende
mejorar el intercambio de los datos mdico-paciente y
la relacin teraputica transferencial, que requiere una
informacin especfica para que est bien controlada.
Reformulacin
[1]
y refuerzo
[1, 2]
La reformulacin es el complemento ms seguro de la
escucha activa. Como si de un reflejo en el espejo se
tratara, restituye lo que se ha dicho pero al mismo
tiempo de manera diferente y sin aadiduras. Se realiza
en un tono y con una actitud neutros, de los que se
excluye toda interpretacin o juicio. La reformulacin
permite a la paciente comprobar que el mdico la ha
comprendido bien. Si la reformulacin se hace con
fidelidad, la adhesin de la paciente a las etapas poste-
riores ser ms intensa a medida que sienta que ha sido
escuchada y comprendida. Si la reformulacin es inco-
rrecta, la paciente sabr que ha sido escuchada pero no
comprendida y podr reformular ella misma ciertas
preguntas al mdico.
El refuerzo se define como la invitacin que hace el
mdico a la paciente para que contine hablando.
Puede ser no verbal (asentir con la cabeza, etc.). La
manera ms simple y neutra es el refuerzo verbal, en el
que se utiliza una palabra que anima a la paciente a
continuar hablando (s, detlleme, etc.) o efec-
tuando alguna repeticin. La repeticin consiste para el
mdico en repetir la o las palabras que la paciente acaba
de decir, de forma interrogativa (dolor de vientre?,
sangre negra?).
Otras condiciones
[1, 2]
La anamnesis es un intercambio igualitario que el
mdico debe abordar de forma objetiva, sin ideas
preconcebidas.
Cuando habla la paciente y salvo excepcin, el
mdico debe mantener silencio y neutralidad.
El silencio no significa que est ausente. El mdico
debe demostrar su carcter activo mediante una retroali-
mentacin no verbal: gesto de afirmacin con la cabeza,
control de la mirada y de la mmica, toma puntual de
notas. La toma de notas informtica, con la presencia del
teclado y de la pantalla, y dentro de poco del micrfono
de dictado, representa un potencial elemento perturba-
dor. El perfecto dominio de la herramienta informtica
debiera permitir al mdico aprovechar el momento en el
que la paciente se viste o se desviste para escribir en el
ordenador sus notas, anulando as los posibles efectos
nefastos que produce la tensa actitud del mdico que
utiliza el ordenador frente a la paciente.
La neutralidad consiste en intentar no influir sobre la
otra persona. Debe mantenerse sobre todo durante el
estmulo. Esta neutralidad nunca debe ser total en el
ejercicio mdico, sobre todo porque a priori la comuni-
cacin no verbal del mdico es ms bien condescen-
diente. Durante la anamnesis, el mdico ha de procurar
hablar lo menos posible, con voz suave y neutra, sin
manifestar emocin alguna.
Resumen
El resumen concluye la anamnesis y presenta a la
paciente los datos recogidos de forma sinttica y jerar-
quizada. Es un momento muy importante en el cual el
mdico rompe su neutralidad anterior mediante un
cambio de posicin y/o de entonacin
[1]
. Permite al
mdico asegurarse de haber comprendido bien los
motivos y los objetivos que han llevado a la paciente a
su consulta. Finaliza invitando a la paciente a pasar a la
siguiente etapa de la consulta, la exploracin fsica.
Durante la anamnesis, el mdico, sentado
[2]
, debe dar
la palabra a la paciente y mostrar a continuacin que ha
comprendido bien todo lo dicho, evitando en esta etapa
dar cualquier respuesta, interpretacin, juicio o tentativa
de decisin.
Anamnesis en ginecologa
Con estas herramientas, el gineclogo comienza
solicitando a la paciente el o los motivos de consulta
antes de pedir datos administrativos y antecedentes
personales y posteriormente familiares. Con todo ello,
realiza con detalle el anlisis semiolgico del o de los
sntomas motivo de consulta.
Enunciado del motivo de consulta
Tras los saludos de rigor, la primera pregunta es una
pregunta abierta: Qu le trae a la consulta?, Cul es
el motivo de su consulta?. La paciente explica uno o
varios motivos, a veces claro y nico (retraso de la
regla), en otras ocasiones menos evidentes (dolores), a
veces semiocultos voluntariamente o no (tratamiento
del acn por deseo de tomar la pldora). Es importante
no cortar la palabra a la paciente cuando expone el
motivo de consulta: la experiencia ha demostrado que
no suele hablar ms de 150 segundos
[2]
. La interrupcin
anticipada genera una insatisfaccin que puede afectar
al resto de la consulta. Despus, el mdico expone
claramente la consigna: Ahora que me ha dicho el
motivo de su visita, permtame hacerle unas cuantas
preguntas administrativas. Despus le har otras pre-
guntas sobre su historial ginecolgico, obsttrico,
mdico, quirrgico, as como sobre su familia, antes de
volver a ocuparnos del motivo de su consulta para
analizar exactamente su problema. Y, si est usted de
acuerdo, proceder despus a examinarla y a continua-
cin decidiremos juntos el tratamiento que va a seguir.
Informaciones administrativas
Aunque la secretaria las haya obtenido antes o estn
disponibles mediante un autocuestionario, el gineclogo
debe de leerlas delante de la paciente para comprobarlas
y completarlas si fuese necesario. Se trata del apellido,
nombre, fecha de nacimiento, direccin, nmero de
telfono personal, situacin familiar, profesin (y si es
posible un nmero de telfono del trabajo), nmero de
la Seguridad Social y de sociedad mdica si la hubiese.
Pensamos que lo ideal es, casi siempre, abordar las
preguntas administrativas una vez que la paciente ha
expuesto el motivo de consulta. Por ejemplo, el hecho
de que una mujer casada en segundas nupcias no lo
haya mencionado al llegar a la secretaria, puede permitir
esclarecer mejor la etiologa de una infertilidad o de un
trastorno sexual. Es importante as mismo conocer el
nombre y la direccin del mdico de familia de la
paciente.
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Bsqueda de los antecedentes
La bsqueda de los antecedentes incluye los antece-
dentes personales ginecolgicos, obsttricos, mdicos y
quirrgicos y los antecedentes familiares. Esta bsqueda
obliga a la paciente a realizar un trabajo psquico de
recuerdo que no siempre es anodino y que hay que
saber manejar con tacto, respecto y empata.
Antecedentes personales.
Antecedentes ginecolgicos.
Edad de la pubertad: se debe conocer la edad de
aparicin de la primera regla, espontnea o provocada
por un tratamiento que se anota, as como sus resulta-
dos y sus posibles efectos secundarios.
Modalidades del ciclo menstrual espontneo: conven-
cionalmente, el primer da del ciclo es el primer da de
la regla, llamado d1. Debe precisarse la duracin de los
ciclos, su estabilidad o posible variabilidad, las caracte-
rsticas de la regla: abundancia, duracin, aspecto (color,
presencia o no de cogulos o de fragmentos de mucosa),
en una o varias veces. Es muy importante anotar la
fecha de las antepenltimas y ltimas reglas que la
paciente considera normales. Se deben buscar fenme-
nos acompaantes: dismenorrea, sndromes inter y
premenstruales, cefaleas catameniales, trastornos diges-
tivos catameniales, otras manifestaciones concomitantes
cclicas (fluctuacin del carcter, herpes, micosis, etc.).
Modalidades anticonceptivas: es un momento impor-
tante de la anamnesis. Debe precisarse la existencia y la
naturaleza de una anticoncepcin o su ausencia:
anticoncepcin hormonal: tipo, fecha de inicio y
duracin del tratamiento, motivo de la interrupcin,
tolerancia, efectos secundarios. Si es posible, es
importante precisar los distintos tipos, ya que no
todos poseen las mismas propiedades y pueden ayu-
dar a aclarar la etiologa y el tratamiento de los signos
de alarma;
dispositivo intrauterino (DIU): tipo de dispositivo
intrauterino, fecha, facilidad o dificultad de su colo-
cacin, incidente y accidente durante su insercin,
duracin de uso, posibles efectos secundarios, fracasos
intra o extrauterinos, complicaciones y, sobre todo,
dolores, anemia e infecciones;
mtodos locales: preservativos masculinos (tipo,
tolerancia [buscando especialmente la alergia al ltex,
a menudo desconocida y que puede ser cruzada con
alergias alimentarias]), preservativo femenino, dia-
fragmas (tipo, tamao, facilidad de uso, tolerancia,
fracasos), capuchones cervicales, vulos, comprimi-
dos, cremas con aplicador o dispositivos monodosis
de anticoncepcin femenina local, tampones con
producto anticonceptivo (tolerancia, eficacia, infec-
ciones [principalmente micosis], tolerancia de la
pareja);
mtodos naturales: retirada o coito interrumpido,
mtodos de autoobservacin femenina.
En cualquier caso, debe precisarse el impacto de la
anticoncepcin utilizada sobre la calidad de la vida sexual
y su buena o mala aceptacin por parte de la pareja.
Enfermedad ginecolgica mdica y quirrgica: deben
describirse las afecciones e infecciones anteriores, su
tipo, los tratamientos, los resultados y las posibles
secuelas, las hospitalizaciones y posibles intervenciones,
las terapias hormonales o no hormonales seguidas
(fecha de inicio, duracin, resultado, tolerancia, compli-
caciones). Hay que subrayar que, con el tiempo, la
mayora de las pacientes tienen tendencia a banalizar,
incluso olvidar estos datos. No se debe dudar en volver
a hablar de ellos formulando preguntas cerradas y
reformulaciones, aunque alguna informacin quede en
suspenso. Se responder a ella posteriormente. En
particular, se debera disponer de informes quirrgicos,
de copias de los resultados citolgicos y anatomopato-
lgicos, de las modalidades de protocolo de una
radioterapia o de una quimioterapia. Hay que pedirle a
la paciente que se haga con estos documentos o, si est
de acuerdo, pedirlos uno mismo al mdico. Es indispen-
sable que el mdico lea por s mismo los informes de los
ltimos frotis para precisar y conocer la fecha, los
criterios de validez y los resultados.
En todos los casos, debe buscarse un antecedente de
transfusin sangunea, sus modalidades, los incidentes o
accidentes asociados.
As mismo, se ha de buscar un antecedente de tatuaje
o de piercing, principalmente umbilical, mamario o
genital, cada vez ms frecuente.
Durante toda la anamnesis no hay que olvidar que
no existe un paralelismo entre el recuerdo que guardan
las pacientes y la gravedad de una afectacin.
Antecedentes mamarios: debe buscarse un antece-
dente de quistes, adenofibromas, abscesos, una inter-
vencin anterior, sus modalidades y los posibles
tratamientos asociados: radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia, kinesiterapia. Es aconsejable dejar que
sea la paciente la primera en utilizar la palabra cncer o
notar que no la ha pronunciado cuando su historia
clnica es muy sugestiva. Hay que adaptarse tanto a sus
conocimientos como a su negacin. No basta con leer
los informes de las exploraciones radiolgicas anteriores,
principalmente las mamografas y ecografas, anotando
sus fechas de realizacin y sus conclusiones. Debe
consultarse la serie de radiografas disponibles de forma
comparativa y evolutiva, para poder as confrontar las
constataciones con los datos de la exploracin fsica
posterior.
Perimenopausia y menopausia: edad de aparicin,
caractersticas del inicio, sintomatologa funcional,
repercusin psicolgica y sexual y posibles tratamientos;
hay que precisar su duracin y modalidad, resultados,
efectos secundarios y posibles complicaciones.
Antecedentes obsttricos. Lo ms sencillo es detallarlos
de forma cronolgica en trminos de gestacin (nmero
de embarazos) y de paridad (nmero de partos). Debe
precisarse la fecha de nacimiento del o de los nios,
sexo, peso, si el parto fue a trmino, modalidades de
desarrollo del embarazo y del parto, espontneo o
provocado con o sin anestesia general o locorregional, de
forma natural con o sin extraccin instrumental, episio-
toma, desgarro. En caso de cesrea, deben buscarse las
circunstancias desencadenantes, las modalidades, las
consecuencias y las posibles complicaciones. Hay que
detallar las caractersticas de la expulsin, natural o con
revisin uterina, las caractersticas del posparto con o sin
complicacin infecciosa o tromboemblica. Tambin hay
que conocer la existencia o no de lactancia, sus modali-
dades y posibles complicaciones. Se debe detallar igual-
mente la posible existencia y el nmero de abortos
espontneos y de las interrupciones voluntarias o tera-
puticas del embarazo. Debe intentarse precisar la fecha,
el trmino, las modalidades, los resultados de una
posible exploracin anatomopatolgica, los tratamientos
asociados y su repercusin psicolgica personal y conyu-
gal. Hay que buscar igualmente un antecedente de
embarazo extrauterino, de mola hidatiforme (fecha,
modalidades de tratamiento, evolucin, complicaciones).
Por ltimo, si la recogida anterior de elementos biogr-
ficos lo sugiere o en el marco de una consulta por
infecundidad, hay que precisar si todos los embarazos
son de la misma pareja o de parejas diferentes.
Antecedentes mdicos. Hay que comenzar con una
pregunta abierta: Ha estado usted enferma? y, tras
haber anotado la o las respuestas, volver sistemtica-
mente a la anamnesis, aparato por aparato, con pregun-
tas cerradas mencionando explcitamente el nombre de
las enfermedades que la paciente suele olvidar pero que
recuerda en esta ocasin o que considera que no estn
relacionadas con el motivo de su consulta.
A partir de ahora, la anamnesis se transforma ms
bien en una entrevista semiestructurada que se apoya en
una tabla, que a veces se rellena al inicio de la sesin y
despus se memoriza rpidamente. Cada mdico utiliza
una tabla tipo segn su orientacin y sus costumbres.
Lo importante es ser sistemtico y exhaustivo, dejando
que la paciente hable, pidindole al mismo tiempo
respuestas precisas sobre las informaciones buscadas.
Se pregunta de esta forma sobre el sistema cardiovas-
cular: enfermedad del corazn o soplo del corazn,
hipertensin arterial, vrices, flebitis, precisando la
fecha, la localizacin, el carcter superficial o profundo,
los tipos de tratamiento y sus resultados y las complica-
ciones, principalmente la embolia pulmonar. Se hace lo
mismo con los dems aparatos o sistemas.
Cada mdico confecciona sus propias tablas para
establecer una bsqueda lo ms exhaustiva posible de
los antecedentes personales ginecolgicos, obsttricos,
mdicos y quirrgicos y de los antecedentes familiares.
Estas tablas se integran muy fcilmente dentro de un
historial informatizado que permite la inclusin de
alarmas.
Tambin se solicita la tarjeta del grupo sanguneo.
Hay que conocer el estado inmunitario frente a la
rubola, la toxoplasmosis, las hepatitis y el virus de
inmunodeficiencia humana.
Preguntar sobre el consumo actual de algn medica-
mento puede ser una forma de estmulo (Si no me
equivoco, el nico frmaco que toma usted es para
corregir su hipertensin arterial?). Pueden as recogerse
informaciones complementarias relativas por ejemplo al
estado psicolgico. Confirmar un consumo de psictro-
pos puede conducir hacia una etiologa iatrognica del
motivo de consulta y al mismo tiempo previene los
efectos de potencializacin recproca. Deben buscarse
sistemticamente los frmacos susceptibles de producir
una induccin enzimtica, posible causa de fracaso de la
anticoncepcin oral. Se pregunta cualquier automedica-
cin, principalmente con antiinflamatorios no esteroi-
deos, involucrados de manera discutible en los fracasos
de la anticoncepcin con DIU de cobre. La bsqueda
sistemtica de todos los frmacos que toma la paciente
termina con la bsqueda de una alergia a algn fr-
maco, principalmente antibitico o anestsico, sin
olvidar el yodo.
La anamnesis se contina con la bsqueda de taba-
quismo, precisando nmero y tipo de cigarrillos, edad
de inicio al consumo, duracin, grado de inhalacin. Se
puede entonces calcular en nmero de paquetes/ao.
Un paquete/ao corresponde al consumo de un paquete
de cigarrillos al da durante 1 ao. La bsqueda de otra
adiccin, ilegal o tolerada socialmente, suele ser ms
difcil, sobre todo si se trata de una primera consulta.
Para abordar el tema del consumo de cannabis, suele
ser eficaz y aceptado por las pacientes, con frecuencia
jvenes, aadir a la pregunta fuma?, una vez que la
paciente responde positivamente o no, una nueva
pregunta: y fuma alguna otra cosa?. La experiencia
ha demostrado que estas jvenes mujeres comprenden
perfectamente lo que se pretende saber, aprecian la
manera de preguntarlo, claramente alusiva, y segn los
casos, suelen responder no, y tampoco bebo alcohol
o s, abriendo as un camino fcil a precisiones
complementarias, principalmente sobre el consumo de
alcohol. Si la paciente no ha excluido de entrada un
consumo de alcohol, asociando ella misma tabaco y
alcohol, la bsqueda del alcoholismo, mucho ms
frecuente en la mujer de lo que se cree, puede ser ms
difcil. Si la paciente no aborda ella misma el tema de
entrada, lo que es raro, no se debe olvidar este punto,
ya que no es raro que la mujer lo evite cuando existen
signos de alarma. La situacin puede ser similar en el
caso de un posible consumo de herona, cocana o
cualquier otra droga.
Antecedentes quirrgicos no ginecolgicos. Se hace la
lista de ellos. Se pregunta sistemticamente el tipo, el
lugar y la fecha de la intervencin, el informe quirr-
gico y el resultado de posibles exploraciones anatomo-
patolgicas. A falta de ello, el mdico, tras solicitar su
acuerdo a la paciente, se pone en contacto con el colega
que la haba tratado. En caso de apendicectoma, debe
precisarse el carcter agudo o no y su causa, la existen-
cia o no de peritonitis o de un drenaje que puedan
tener una incidencia sobre la fertilidad. Hay que buscar
la causa de una oclusin intestinal aguda, las modalida-
des de tratamiento de una cura de hernia, etc.
Bajo la forma de un estmulo, hay que volver a hablar
de las intervenciones ginecolgicas que ya se han
detallado en teora, pero que la paciente ha podido
olvidar hasta ese momento: Si lo he entendido bien,
nunca le han practicado un raspado? Si lo he enten-
dido bien, slo le han realizado una laparoscopia?.
Rememorar complementos de respuesta a las preguntas
anteriores es frecuente y justifica realizar reestructura-
ciones y repeticiones.
Antecedentes familiares. En este caso tambin hay
que empezar por una pregunta abierta y precisar des-
pus los puntos que no estn claros con preguntas
cerradas. Se exploran principalmente los antecedentes
familiares de enfermedad tromboemblica, cardiovascu-
lar, de osteoporosis o de cncer.
Los avances de la oncogentica obligan a obtener de
la paciente ms detalles sobre los cnceres familiares de
lo habitual. Por ejemplo, en el caso del cncer de mama:
Hay uno o varios pacientes afectados? Se trata de
ascendientes o de descendientes? Las personas afecta-
das son familiares en lnea directa como una madre,
una hermana, una hija o son ms lejanas? A qu edad
se les diagnostic a estas personas su enfermedad?
Precoz o tardamente? Se trataba de una forma uni o
bilateral, desde el principio o de forma secundaria?
Cul fue su evolucin? El mdico debe establecer la
lista de los dems cnceres familiares enunciando las
principales localizaciones: ovarios, tero, colon, prs-
tata, etc. Se debe incluir esta historia familiar en el
expediente bajo la forma de un rbol genealgico.
Cuando la transmisin de la predisposicin gentica
viene de las madres, se establece fcilmente. Cuando la
transmisin viene de los padres que no han tenido
hermanas o cuyas hermanas no han sufrido cncer
alguno, es mucho ms difcil establecer el rbol. La
cuestin est en establecer la relacin entre el cncer
espordico y la predisposicin gentica. Puede aplicarse
un estudio similar en caso de sospecha de un sndrome
de cncer colorrectal hereditario sin poliposis (HNPCC),
que hace correr un riesgo cruzado de cncer de endo-
metrio y de ovario a la paciente portadora.
Tambin se buscan los trastornos familiares de coagu-
lacin y los documentos que lo prueban (hemofilia,
dficit del factor II, dficit de antitrombina III, de la
protena S o C o resistencia a la protena C activada,
etc.).
Debe prestarse especial atencin a la existencia o no
de cualquier otro antecedente gentico y ha de buscarse
la nocin de malformacin en las dos descendencias
parentales. En cualquier caso, establecer un rbol
genealgico durante la anamnesis sobre los antecedentes
familiares ofrece un soporte visual de fcil lectura y
permite mejorar la informacin (Fig. 3). En caso de que
est indicada una consulta de oncogentica, se remite
antes este documento a la paciente con el fin de com-
pletarlo con la familia.
Conclusin. Al final de esta anamnesis sobre la
bsqueda de antecedentes personales y familiares, el
gineclogo dispone de las informaciones necesarias
sobre los factores de riesgo de su paciente, ha descartado
una contraindicacin teraputica y puede incluso prever
los riesgos de interaccin farmacolgica. Paralelamente,
.
la paciente, que siente que ha sido escuchada y com-
prendida, est dispuesta a otorgar su confianza. Ante
una paciente dispuesta a responder libremente, el
mdico puede entonces retomar al estudio semiolgico
detallado del o de los motivos de consulta y de aquellos
descubiertos en la anamnesis o que estn por descubrir.
Motivo o motivos de consulta
Los sntomas que han motivado la consulta son
numerosos, de distintas frecuencia e importancia.
Trataremos sucesivamente los principales: trastornos del
ciclo y hemorragias genitales, dolores plvicos, leuco-
rreas, trastornos psicosexuales, trastornos urinarios y
rectales, sntomas de alerta mamaria y trastornos de la
fecundidad. Para cada uno de ellos, consideraremos que
se ha realizado el anlisis de todos los antecedentes.
Trastornos del ciclo y hemorragias genitales. Se
distinguen las amenorreas, las alteraciones del ciclo
propiamente dichas y las metrorragias.
Amenorrea. Se define como la ausencia de reglas. Se
denomina primaria si no ha habido nunca menstrua-
cin y secundaria cuando aparece en una mujer que ya
ha tenido reglas.
Amenorrea primaria: se define como la ausencia de
regla en una joven de 16 aos o ms. En el plano
personal, la anamnesis hace hincapi en el desarrollo
del embarazo materno con o sin tratamiento y en las
circunstancias del parto, con o sin sufrimiento neonatal.
Se precisa el peso al nacimiento y la curva de creci-
miento en estatura y peso. Se retoma el anlisis semio-
lgico de todos los sntomas y se busca la ausencia o del
estado del desarrollo de los caracteres sexuales secunda-
rios, las posibles anomalas morfolgicas y la existencia
de dolores plvicos cclicos. Se buscan anomalas del
olfato y de la visin, de los dems pares craneales, as
como cefaleas. Se investiga el estado psicolgico, la
calidad de los intercambios intrafamiliares, la presencia
de estrs y la conducta alimentaria, buscando principal-
mente variaciones ponderales. Se precisan las modalida-
des de una posible actividad deportiva. En el plano
familiar, debe precisarse la edad de la pubertad de la
madre, de las abuelas y las hermanas si las hubiera.
Amenorrea secundaria: una vez descartado el emba-
razo, se define como una interrupcin de la regla como
mnimo de 3 meses de evolucin, en una paciente que
anteriormente tena una menstruacin normal.
La anamnesis es capital ya que puede detectar desde
el principio un contexto evocador de la etiologa. Nunca
se debe olvidar la posibilidad de un embarazo.
Debe precisar:
las caractersticas del inicio de la amenorrea: cese
brusco, secundario a un perodo de hipomenorrea
progresiva, relacionado con la interrupcin de la
toma de la pldora, posparto, postaborto;
la existencia de una vida sexual con o sin anticon-
cepcin;
el carcter nico o repetido de los episodios de
amenorrea, su carcter aislado o asociado a mastodi-
nias, sofocos, dolores plvicos cclicos, etc.;
la nocin de trauma psicolgico (duelo, divorcio,
separacin familiar, etc.) y las modificaciones del
estilo de vida (exmenes y oposiciones, mudanza,
despido laboral, etc.);
la intensidad de la actividad deportiva y sus modali-
dades;
las modalidades de la alimentacin y las posibles
variaciones ponderales.
Se debe insistir en conocer los tratamientos actuales
que sigue la paciente o que ha cesado recientemente,
principalmente los psictropos.
Ciclo menstrual y sus alteraciones
[3-5]
. El ciclo mens-
trual ideal dura 28 das con variaciones fisiolgicas de
2-3 das. La duracin media normal de la regla, lquido
rojo oscuro fluido e incoagulable, es de 3-6 das. Su
abundancia es variable en funcin de las mujeres, a
menudo ms abundante los 2-3 primeros das. Cada
mujer tiene su propia regla. Se debe estar atento a las
modificaciones que la paciente haya observado respecto
a su estado habitual.
Es difcil valorar la abundancia de la regla en la
anamnesis, ya que la valoracin subjetiva del flujo
menstrual conlleva un alto riesgo de sobre o subestima-
cin
[6, 7]
.
Se pueden emplear referencias objetivas: mayor
consumo de tampones o de compresas, con cambios
ms frecuentes, uso de productos ms absorbentes,
aunque es aconsejable usar un pictograma menstrual
que permite una valoracin objetiva, sencilla y reprodu-
cible de las prdidas sanguneas menstruales y puede
utilizarse en el seguimiento de las pacientes y en la
valoracin de la eficacia de los tratamientos. La Figura 4
presenta el pictograma menstrual de Higham et al
[8]
y
precisa el modo de clculo. Este mtodo semicuantita-
tivo, simplificado por Janssen et al
[9, 10]
, numera
prospectivamente cada cambio de tampn o de com-
presa, lo que permite al final de la menstruacin sumar
los puntos para obtener un resultado. Si se estima que
una prdida menstrual total es normal cuando es
inferior a 80 ml, consenso clsico que sigue siendo
objeto de debate, una puntuacin de Higham superior
a 100 presenta una sensibilidad (Se) del 86% y una
especificidad (Sp) del 89% en la valoracin por las
mujeres y del 86% y 81% respectivamente para la
realizada por los gineclogos
[8]
para definir una meno-
rragia, es decir, una prdida menstrual total superior a
80 ml. La validacin de este pictograma sigue siendo sin
embargo discutida
[11]
. En el pictograma menstrual de
Janssen, la Se es del 91% y la Sp, del 81,9% para prede-
cir una prdida menstrual superior a 80 ml cuando el
total es superior a 130
[10]
. Como la reproducibilidad de
la puntuacin efectuada por las mujeres es de un 85%,
para este autor no es necesario valorar varios episodios
menstruales consecutivos
[10]
.
Actualmente existen grandes variaciones terminolgi-
cas y de definicin para los trastornos del ciclo mens-
trual. A la espera de las proposiciones del grupo de
trabajo que la International Federation of Gynecology
and Obstectric (FIGO) ha establecido al respecto
[12]
, se
siguen empleando las definiciones de Soutoul et al
[5]
por
cuestiones didcticas. Existe, sin embargo, una gran
confusin en este campo. Para algunos, por ejemplo,
retomando los enunciados anglosajones
[6]
, las polime-
norreas son menstruaciones con un intervalo de ciclo
inferior a 21 das, mientras que para Soutoul et al
[5]
se
trata de reglas de abundancia excesiva; las oligomeno-
rreas representan, respectivamente, menstruaciones con
Figura 3. Anotacin mediante un rbol genealgico de los
resultados de una anamnesis sobre los antecedentes familiares.
De forma convencional, los crculos representan las personas
femeninas, los cuadrados las personas masculinas, los smbolos
rellenos los pacientes afectados, los smbolos vacos los pacientes
sanos. Las personas fallecidas estn representadas por un sm-
bolo tachado. La paciente est marcada con una echa. Se debe
precisar, en relacin a las personas afectadas, el tipo y la edad de
comienzo de la afectacin y su evolucin.
un intervalo de ciclo superior a 35 das o reglas muy
escasas que pueden reducirse a algunas manchas. Esta
confusin terminolgica podra ser resuelta con las
proposiciones de Fraser
[13]
, que retiene cuatro dimen-
siones clnicas para caracterizar el ciclo menstrual y las
menstruaciones, con tres calificativos para cada una de
ellas. Para el ciclo menstrual, se trata de la frecuencia,
en das (frecuente: <24; normal: 24-38; poco frecuente:
>38) y de la regularidad (ausente; regular: variacin 2 a
20 das; irregular: variacin > 20 das). Para las mens-
truaciones, se trata de la duracin, en das (prolongada:
>8; normal: 4,5 a 8 das; corta: <4,5) y del volumen, en
mililitros (importante: >80; normal: 5-80; escaso: <5).
De cualquier forma, se distinguen los trastornos del
ritmo menstrual, los trastornos de la duracin y los
trastornos de la abundancia de las reglas. La anamnesis
permite igualmente encontrar signos evocadores de un
trastorno de la coagulacin: epistaxis, gingivorragias,
equimosis espontneas, sangrados abundantes postope-
ratorios o tratamientos favorecedores.
Se entrega y explica sistemticamente a la paciente
una hoja con una curva de la temperatura, para que
apunte su curva trmica y la fecha de sus sangrados. Los
resultados facilitan la orientacin etiolgica.
Metrorragias. Se definen como hemorragias de origen
uterino que aparecen entre las reglas, independiente-
mente de una menstruacin. Hay que precisar su carc-
ter espontneo o provocado, principalmente por el
coito, y analizar las caractersticas del sangrado (abun-
dancia, duracin, posible carcter cclico y situacin en
relacin con las reglas, etc.). La asociacin de menorra-
gias y metrorragias es frecuente y se define como
menometrorragias.
Las posibles metrorragias cclicas periovulatorias
llamadas reglas de la quincena son prdidas hemticas
poco abundantes que duran desde unas pocas horas
hasta 2-3 das. Aparecen a mitad del ciclo en algunas
mujeres y a veces estn acompaadas de un fenmeno
doloroso plvico
[3]
.
Dolores plvicos
[4, 5]
. Suelen ser el principal motivo
de consulta. Pueden ser agudos o crnicos. Se trata de
una situacin tras la cual se suele esconder un cuadro
orgnico, un sufrimiento psicosocial o sexual que hay
que saber aclarar. La experiencia y los conocimientos del
mdico completarn los conocimientos y la confianza
de la paciente.
La anamnesis precisa las caractersticas del dolor, los
signos funcionales asociados y valora el contexto psico-
sexual, familiar y social. No se debe olvidar que las
mujeres que han sido objeto de abusos sexuales, princi-
palmente en la infancia, sufren con mayor frecuencia
que las dems mujeres de dolores ginecolgicos, la
mayora de los cuales son dolores crnicos
multifactoriales.
Caractersticas del dolor. Hay que conocer la fecha y las
circunstancias de su aparicin y buscar una relacin con
un episodio de la historia genital o si est precedido por
un episodio anterior idntico espontneamente resuelto.
Debe detallarse:
el modo de inicio, brusco o insidioso;
el tipo, el ritmo en el nictmero y en el ao;
localizacin e irradiacin, si es posible, mostrado con
el dedo por la paciente;
aspecto evolutivo: peridico o continuo, con o sin
paroxismo;
factores desencadenantes, factores agravantes o
moduladores, posicin antlgica, sntomas asociados.
Un dolor perineal unilateral con irradiacin anterior
o anal, aumentado en posicin sentada, aliviado con
la posicin de pie y que desaparece tras reposo en
decbito debe sugerir una neuralgia pudenda.
Lo ms difcil de precisar es la intensidad del dolor. Se
valora con base en el juicio de la paciente, su mmica y
la repercusin (sobre la actividad, el sueo, el carcter,
los sentimientos de angustia, la vida sexual). El mdico
debe ayudarse de herramientas validadas: autocuestio-
nario o regla graduada de autoevaluacin. Se deben
Das
Tampones
Accesorios
Cogulo/Rebosamiento
d1
d1
d2
d2
d3
d3
d4
d4
d5
d5
d6
d6
d7
d7
d8
d8
Nmero
de puntos
Puntuacin de High
Figura 4. Pictograma menstrual de Higham et al
[8]
.Se enumera del 1 al 8 (o ms si fuese necesario) cada da de regla: d1 = 1.
er
da de
la regla. A cada tampn empleado se le asigna un 1 cuando est ligeramente impregnado, 5 para una impregnacin media y 10 para una
impregnacin total. La impregnacin de cada compresa tambin se anota respectivamente con 1, 5 y 20. La presencia de pequeos
cogulos se anota con 1, la de cogulos abundantes con 5. Para calcular la puntuacin, se suma el conjunto de las notas de las reglas
consideradas. Para algunos casos, es suciente una sola valoracin; para otros conviene valorar dos ciclos consecutivos para llegar al
diagnstico de menorragia, es decir, prdida sangunea superior a 80 ml para la totalidad de las reglas. El pictograma mensual de Janssen
et al
[9]
es idntico al de Higham excepto en que suprime el parmetro cogulos/rebosamiento. Una puntuacin de Highan establecida
por la paciente igual o superior a 100, presenta una sensibilidad de un 86%y una especicidad del 89%para el diagnstico de menorragia,
denida como una prdida menstrual superior a 80 ml
[8]
. Para un mismo diagnstico, la sensibilidad es de un 91% y la especicidad de
un 81,9% para una puntuacin de Janssen igual a 130
[10]
.
.
anotar as mismo los analgsicos posiblemente ya
prescritos y sus efectos.
Dolor y ciclo menstrual. El estudio de las relaciones
entre el dolor y el ciclo es esencial.
Dismenorrea: se trata del dolor plvico cclico que
aparece en el momento de la regla.
Se distingue la dismenorrea primaria, que aparece en
la joven desde la aparicin de las primeras reglas o muy
rpidamente tras algunos ciclos indoloros, de la disme-
norrea secundaria, que aparece en la mujer en perodo
de actividad sexual como consecuencia de un factor
desencadenante o sin causa aparente. La primera suele
ser esencial y la segunda, a priori, sospechosa de una
etiologa orgnica. La dismenorrea secundariamente
agravada, donde la dismenorrea era primaria y se ha
intensificado despus, obtiene el mismo valor que una
dismenorrea secundaria.
La dismenorrea puede ser espasmdica, de tipo clico
uterino. Puede ser congestiva; entonces ofrece una
impresin de pesadez dolorosa en la pelvis menor.
Puede acompaarse en ocasiones de la expulsin de un
molde de la cavidad uterina que hay que diferenciar del
aborto: es la dismenorrea membranosa.
En funcin de su ritmo en relacin con las reglas, las
dismenorreas pueden ser protomeniales (desde el prin-
cipio del flujo menstrual), holomeniales (a lo largo del
flujo) o telemeniales (cuando aparecen al final del flujo).
La dismenorrea que precede empieza el da antes de la
regla o incluso 2 das antes. Se puede observar tanto la
asociacin como la sucesin de estas dismenorreas. Hay
que subrayar el hecho de que existe una asociacin bien
documentada entra la dismenorrea grave y la
endometriosis
[14]
.
Sndrome premenstrual: se puede integrar un dolor
dentro de un sndrome premenstrual. ste asocia mani-
festaciones congestivas, edematosas y a menudo doloro-
sas de las mamas, del abdomen, de la pelvis y de las
extremidades, con trastornos psicoconductuales que
responden a los criterios del trastorno disfrico pre-
menstrual definido por el Manual diagnstico y estads-
tico de los trastornos mentales (DSM IV).
Sndrome intermenstrual: se caracteriza por un dolor
plvico lateralizado cclico que corresponde al perodo
ovulatorio, asociado en ocasiones a reglas de la
quincena
[3]
.
Contexto psicosociocultural. Es importante valorar las
dificultades personales o familiares, el perfil psicolgico,
la actividad profesional y el tipo de vida conyugal. Hay
que tener en cuenta las particularidades socioculturales.
Se deben buscar los posibles beneficios secundarios
abstenindose de emitir juicios de valor. La realidad de
este fenmeno suele ser desconocida o negada por la
paciente.
Leucorreas. Las leucorreas se definen como prdidas
genitales cervicovaginovulvares no sangrantes.
La anamnesis precisa la fecha y el modo de inicio.
Analiza las caractersticas del flujo: abundancia, color,
consistencia, periodicidad, olor. Un olor de salmuera
aumentado por el lavado con jabn alcalino sugiere de
entrada una vaginosis. La anamnesis debe detallar con
tacto las circunstancias de aparicin: tras una relacin
sexual con o sin cambio de pareja, tras una exploracin
ginecolgica o una intervencin teraputica (biopsia de
endometrio, colocacin de un DIU, crioterapia, etc.). Se
debe buscar un tratamiento farmacolgico (antibiticos,
corticoides, etc.), una enfermedad sistmica (diabetes),
un embarazo, un posparto o un postaborto.
Con la anamnesis se buscan signos generales (fiebre o
febrcula, astenia, adelgazamiento) y signos asociados:
genitales (prurito y escozor, dolores plvicos, dispare-
unia, etc.);
urinarios (polaquiuria, escozores miccionales, miccin
dolorosa, etc.);
digestivos (ardores y prurito anal, trastornos del
trnsito, etc.).
Se deben precisar las costumbres de higiene (frecuen-
cias y tipo de lavados genitales, uso de tampones o de
compresas, inyecciones vaginales, etc.) y los tratamien-
tos anteriores o en curso, su tolerancia y su resultado.
Se buscan sntomas de la o las parejas: flujo, escozor,
picor, condiloma, etc.
Se termina con el anlisis de la repercusin sobre el
equilibrio psicolgico y la vida sexual.
Con la simple anamnesis, el gineclogo puede orien-
tarse hacia el carcter fisiolgico o patolgico de las
leucorreas. Las leucorreas fisiolgicas suelen ser claras,
poco abundantes, mayores en perodo periovulatorio,
inodoras y no provocan ningn signo funcional en la
paciente y/o su pareja. Las leucorreas patolgicas estn
relacionadas con una lesin orgnica o una infeccin.
Son diferentes de las hidrorreas y de las piorreas. Es fcil
y muy importante disponer de un microscopio en la
consulta (Cuadro I).
Trastornos de la sexualidad. La anamnesis permite
distinguir los motivos de consulta ms frecuentes,
aislados o asociados: la dispareunia, el vaginismo, los
trastornos de la libido. Puede orientar hacia una posible
dimensin histrica o psicosomtica. No hay que fiarse
de las primeras impresiones, de las asociaciones precon-
cebidas y de las interpretaciones arbitrarias.
Cuadro I.
Leucorreas y estudio microscpico durante la exploracin
ginecolgica.
Orientacin
etiolgica
Signos funcionales, tcnica
y resultados del estudio microscpico
Trichomonas Leucorrea abundante, verdosa, lquida,
espumosa, con quemazn ms que
prurito
Estudio directo entre lmina y laminilla
(muestra del fondo de saco posterior
+ 1 o 2 gotas de suero fisiolgico + azul
de cresilo): visualizacin de Trichomonas,
parsito flagelado mvil
Levaduras
Candida albicans
Flujo como requesn adherido a
las paredes, espeso y grumoso
con prurito ms que escozor
Estudio directo entre lmina y laminilla
(muestra del fondo de saco posterior
+ 1 gota de suero fisiolgico): filamentos
miclicos y esporas
Prueba con potasa al 5%(muestra
del fondo de saco posterior + 1 gota
de solucin de potasa al 5%, estudio
al microscopio entre lmina y laminilla
al cabo de 5 min): slo persisten las leva-
duras en forma de esporas y filamentos.
Los dems elementos celulares han sido
destruidos
Vaginosis bacteriana
(Gardnerella vaginalis
y flora anaerobia)
Leucorrea fluida, griscea, homognea,
con pompas, olor a salmuera
Estudio directo (entre lmina y lamini-
lla, muestra del fondo de saco posterior
+ 1 o 2 gotas de suero fisiolgico):
clulas claveteadas por una multitud
de pequeos bacilos
Prueba con potasa al 10%: muestra del
fondo de saco posterior colocado sobre
una lmina portaobjetos. El aadido
de 2-3 gotas de potasa al 10%sobre
el portaobjetos desencadena un olor
a pescado podrido muy desagradable:
es preferible realizar esta prueba fuera
de la sala de exploracin o disponer
de un ambientador eficaz
Dispareunia. La dispareunia es un dolor genital provo-
cado por la relacin sexual.
Puede ser primaria (aparece desde las primeras rela-
ciones sexuales) o secundaria.
La anamnesis permite precisar:
la localizacin (vestibular vulvar, vulvovaginal,
plvica media o lateral);
el tipo de desencadenante (el contacto, los movi-
mientos, el tipo de posicin);
la intensidad, si permite o no la penetracin e inhibe
o no el orgasmo;
la cronologa en relacin con la vida sexual: si apa-
rece justo al principio, disminuye poco a poco,
persiste durante toda la actividad sexual o slo al
final, cede con la relacin sexual o persiste e incluso
aumenta;
la asociacin o no con un defecto de lubricacin;
la frecuencia intermitente, ocasional o constante,
especfica de una pareja sexual o no;
los posibles factores desencadenantes;
la repercusin en la vida sexual y el estado psico-
lgico.
Al final de la anamnesis, se distingue la dispareunia
orificial o superficial, de localizacin vulvar o vulvova-
ginal, que aparece durante la penetracin del pene, de
las dispareunias de presencia y de las dispareunias
profundas, balsticas o de choque, que no afectan a la
vulva o la vagina pero s a la pelvis, con sus posibles
irradiaciones, que deben describirse. Clsicamente, la
dispareunia orificial sugiere una causa funcional y la
dispareunia profunda, una etiologa orgnica. De hecho,
siempre se debe buscar una causa orgnica y el cuadro
suele ser mixto. La dispareunia se diferencia de la
imposibilidad del coito, que sugiere una malformacin,
y, por supuesto, del vaginismo.
Vaginismo. Se define como una contraccin involun-
taria de los msculos perineales y elevadores del ano
que dificulta o incluso imposibilita cualquier penetra-
cin vaginal. Puede ser primario y completo y corres-
pondera a un caso clsico de matrimonio no
consumado. Si es incompleto, las relaciones sexuales son
posibles pero difciles y dolorosas. Puede ser secundario,
a menudo tras un parto. Este sntoma puede ocultarse
tras una consulta solicitada para intentar tener un hijo.
Puede igualmente pasar completamente desapercibido y
descubrirse slo durante la exploracin. El mdico
piensa en el vaginismo ante la reaccin de la paciente
desde el anuncio de la consigna: Tras esta entrevista, si
le parece bien, la voy a examinar, Es realmente
indispensable la exploracin?. Tambin se consideran
seales de alerta los signos de comunicacin no verbales
como las modificaciones de la mmica cuando se habla
de la vida sexual.
Trastorno de la libido y frigidez. Estos trastornos son
difciles de definir. Se suele simplificar distinguiendo la
anafrodisia o ausencia de deseo sexual de la anorgasmia
o incapacidad de alcanzar un orgasmo. Ambos trastor-
nos pueden presentarse aisladamente o asociados, ser
primarios o secundarios.
La anamnesis precisa las circunstancias de aparicin,
el carcter permanente o circunstancial y la evolucin.
Informa sobre los antecedentes psicolgicos, incluso
psiquitricos, y sobre los signos que orientan hacia una
enfermedad asociada.
Cuando el gineclogo se enfrenta a este tipo de
trastornos, debe rpidamente saber, en funcin de su
formacin y de su experiencia, si quiere ocuparse o no
de esta paciente o si prefiere, tras descartar una enfer-
medad orgnica, remitirla a un colega psiclogo, psi-
quiatra, psicoanalista o sexlogo.
En la prctica ginecolgica se suelen abordar los
trastornos de la sexualidad a partir de una sola pregunta
clave: Sufre usted de sequedad vaginal?. Es raro que
la paciente no asocie de entrada la respuesta a esta
pregunta con las modalidades de su vida sexual. La
descripcin semiolgica de la sequedad vaginal (de
entrada o secundaria, sistemtica o intermitente, varia-
ble en funcin de la pareja, etc.) hace aparecer con
frecuencia el problema detrs del sntoma.
La paciente puede ponerse a explicar sus dificultades
conyugales, expresar signos de trastornos de ansiedad
y/o depresivos. As como la ansiedad se detecta fcil-
mente, la depresin puede aparecer oculta, utilizando
una frmula clsica. Hay que prestar especial atencin
a la nocin de cambio o de ruptura y buscar los signos
que sugieren una desaceleracin: No consigo levan-
tarme por la maana, una inversin del ritmo de vida:
Duermo durante el da y no lo consigo por la noche,
un despertar precoz hacia las 3 o las 4 horas de la
maana; indiferencia afectiva, sentimientos de tristeza,
de culpabilidad o de autodesprecio. Detectar este estado
depresivo detrs del sntoma aparente puede transfor-
mar radicalmente el tratamiento y sus resultados.
La bsqueda cuidadosa de una coincidencia temporal
entre un trauma afectivo y la aparicin de un sntoma
puede aclarar un cuadro oscuro. El simple hecho de
tomar conciencia de esta coincidencia temporal puede
tener un valor teraputico, lo cual permite establecer el
puente con otros trastornos que se desarrollan en el
cuerpo. Hay que llegar a pensar en un sntoma de
histeria o de conversin cuando una afectacin
funcional no responde a las leyes de la anatoma y de
la fisiologa y se asocia a rasgos de personalidad suge-
rentes: cierto despego respecto a los sntomas, teatrali-
dad, sugestibilidad, actitud seductora. Resulta mucho
ms difcil y discutible sugerir un sntoma psicosomtico
en el sentido estricto. Se tratara de la repercusin
somtica lesional de un fenmeno afectivo. En resumen,
el sntoma en la histeria, de alguna manera, no ha
encontrado sus palabras, mientras que el sntoma
psicosomtico aparecera antes de las palabras o
adems de las palabras. La consulta de ginecologa es
un lugar donde la paciente puede ver cmo se reconoce
su demanda, cmo se comprende, pero el gineclogo no
psicoterapeuta debe ser consciente de sus lmites. Uno
de estos lmites, y no el menor de ellos, es el de hacer
comprender y aceptar a la paciente la dimensin no
orgnica de su trastorno y orientarla hacia otro tipo de
terapia.
Trastornos urinarios
[15]
. Clsicamente, los trastornos
del aparato urinario inferior femenino se describen
como trastornos de la continencia y de la miccin.
Pueden o no estar acompaados de prolapso. La anam-
nesis realizada con tacto y naturalidad sobre los snto-
mas urinarios y asociados debe ser sistemtica ya que
muchas mujeres no piensan en mencionar el tema o
tienen vergenza de comentarlo ellas mismas. Tras
haber detallado los sntomas, la anamnesis intenta
precisar la molestia sentida y la repercusin personal,
conyugal y social.
Desde la adaptacin francesa de la terminologa de la
International Continence Society, las definiciones
clnicas de trastornos funcionales del aparato urinario
inferior han sido objeto de una validacin francesa que
se ha adoptado; aqu se reproducen ntegramente los
principales elementos de esta nomenclatura
[15]
.
Los sntomas del aparato urinario inferior femenino
pueden clasificarse en tres categoras: sntomas de la fase
de llenado, de la fase miccional y de la fase
posmiccional.
Sntomas de la fase de llenado
[15]
. Los sntomas de la
fase de llenado son la polaquiuria diurna, es decir, el
aumento de la frecuencia miccional durante el da, la
nicturia, que es la necesidad de orinar durante la noche
que despierta a la paciente, la urgencia urinaria que es
un deseo repentino, imperioso y con frecuencia irresis-
tible de orinar, difcil o imposible de posponer y cuyo
sinnimo es la urgencia miccional
[15]
.
La incontinencia urinaria, que puede definirse como
la prdida involuntaria de orina por la uretra, indepen-
dientemente de la miccin, es frecuente.
La anamnesis permite conocer el mecanismo y las
circunstancias de aparicin de las prdidas, su gravedad,
su frecuencia, la existencia de posibles factores favore-
cedores, su impacto social, higinico o sobre la calidad
de vida, la existencia de posibles medidas tomadas para
evitar las prdidas y la nocin de demanda mdica por
parte de la paciente
[15]
.
En la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), defi-
nida como el escape involuntario de orina durante un
esfuerzo fsico, al toser o al estornudar
[15]
, la prdida
involuntaria de orina no est precedida de la necesidad
de orinar.
En la incontinencia urinaria de urgencia (IUU), el
escape involuntario de orina se acompaa o va inme-
diatamente precedido de una urgencia urinaria
[15]
. A la
paciente no le da tiempo de ir al servicio.
La incontinencia urinaria mixta (IUM) es el escape
involuntario de orina asociado a una urgencia urinaria
acompaada igualmente de escapes involuntarios de
orina durante el ejercicio fsico, la tos o el
estornudo
[15]
.
La incontinencia puede asociarse o no a una pola-
quiuria diurna o nocturna, a una disuria, a una sensa-
cin de pesadez o de molestia plvica. El prolapso suele
dar una sensacin de pesadez plvica. En mayor grado,
se trata de una sensacin de prdida del rgano perma-
nente o intermitente, favorecida por el efecto del
cansancio. Esta sensacin se alivia con la reduccin
espontnea en reposo o con la reintroduccin digital
por la misma paciente, que a veces utiliza un tampn
durante el da. Ms raramente, la anamnesis permite
constatar escapes de orina insensibles espontneos sin
signos asociados. Se sugiere entonces un origen neuro-
lgico perifrico o central. Si el escape urinario es
permanente hay que pensar en una malformacin o
una fstula ureterovaginal o vesicovaginal.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: por definicin, la
IUE se observa al mismo tiempo que el esfuerzo. La
anamnesis busca el tipo de esfuerzo desencadenante.
Precisa si el escape aparece slo en ortostatismo o
tambin en decbito. Determina la fecha y las circuns-
tancias de aparicin y la repercusin sexual y sociopro-
fesional. Busca los signos acompaantes, sobre todo
genitales, perineales y anorrectales. Precisa los trata-
mientos anteriores o en curso: frmacos, kinesiterapia,
electroestimulacin y biorretroestimulacin, ciruga, sus
resultados y sus posibles complicaciones. Busca la
existencia de una afectacin familiar. No hay que
confundir las micciones voluntariamente prximas entre
s, para evitar un escape con el esfuerzo, con la pola-
quiuria por urgencia urinaria. La clasificacin del tipo
de IUE slo es satisfactoria tras confrontar los resultados
de la anamnesis con los elementos clnicos y las pruebas
complementarias.
Incontinencia urinaria por urgencia urinaria: la
anamnesis emplea las mismas preguntas, adaptadas.
Precisa el grado de la polaquiuria, el tipo y la intensidad
de la disuria, los factores desencadenantes psicosenso-
riales y psicolgicos (ruido del agua del grifo, manos en
agua fra, sndrome de la llave en la cerradura, dis-
tinto grado de estrs, etc.).
Si el factor desencadenante del trastorno es el
esfuerzo, la prdida de orina aparece al final del esfuerzo
y no durante l como en la IUE.
Los dems sntomas de la fase de llenado, en compa-
racin con la incontinencia permanente y la enuresis,
son las variaciones de la sensibilidad vesical que puede
ser normal, mayor o menor e incluso estar ausente
[15]
.
Sntomas de la fase miccional
[15]
. Los sntomas ligados
a la fase miccional son la debilidad del chorro, el chorro
en regadera, el chorro entrecortado y el chorro dudoso
cuando se observa un retraso en el inicio de la miccin.
Se describen tambin micciones entrecortadas, donde se
consigue la salida del chorro urinario con una presin
abdominal concomitante y la posibilidad de gotas
terminales que finalizan una miccin debilitada
[15]
.
Sntomas de la fase posmiccional
[15]
. La paciente los
siente inmediatamente despus del final de la miccin;
estos sntomas pueden ser una sensacin de vaciado
vesical incompleto o gotas tardas, sobre todo al levan-
tarse del retrete
[15]
. Si durante la anamnesis aparece la
nocin de vejiga siempre llena, se debe sugerir una
posible miccin por rebosamiento.
Los trastornos de la miccin pueden ser aislados, sin
alteracin de la continencia. Se trata de polaquiuria y/o
de disuria, incluso de retencin o de miccin dolorosa.
La anamnesis permite precisar las modalidades y la
asociacin con escozor en la miccin. Detalla las carac-
tersticas fsicas de la orina: color, claridad, olor, etc. El
uso de tiras reactivas directamente en la consulta aporta
informaciones muy importantes.
El uso de calendarios miccionales y de cuestionarios
validados permite la cuantificacin de la frecuencia, de
la gravedad y del impacto de los sntomas del aparato
urinario inferior.
El calendario miccional editado por la Association
Franaise dUrologie est disponible en el portal
www.urofrance.org y ha de utilizarse durante 2-3 das;
permite as precisar horarios de miccin y volmenes
miccionales diurnos y nocturnos.
Trastornos rectales
[16]
. Los trastornos funcionales
rectales, que incluyen las alteraciones del trnsito y de
la defecacin y los trastornos de la sensacin de necesi-
dad, raramente son signos que conducen a una explo-
racin ginecolgica. A menudo se trata ms de signos
asociados que de sntomas que justifiquen por s solos
la consulta.
El trastorno puede afectar a la evacuacin y/o a la
funcin esfinteriana. En la anamnesis hay que preguntar
sobre un posible estreimiento (existencia, antigedad,
modalidades y repercusin), evacuacin incompleta o
insatisfactoria, disquecia, retortijones, tenesmo, inconti-
nencia de heces y gases, manchas en la ropa interior. Si
el contexto lo sugiere, neutralizando la molestia de la
paciente con una fase de banalizacin, la anamnesis
puede buscar la posible necesidad de maniobras digitales
endovaginal, endoanal o de apoyo perineal para ayudar
a la evacuacin. La anamnesis tambin precisa la posible
coexistencia de dolores perineales y sus irradiaciones,
que deben estudiarse.
Sntomas mamarios de alerta. Se trata de dolores
atribuidos a la mama, de un cambio de aspecto o de
volumen, de la aparicin de un tumor o un pezn que
segrega.
Mastodinia. Una mastodinia es un dolor mamario.
El anlisis semiolgico de una mastodinia precisa la
localizacin, el tipo, la topografa uni o bilateral, la
fecha y el modo de aparicin, la evolucin, el carcter
cclico o no relacionado con el perodo menstrual, los
factores de modulacin, las posibles irradiaciones, el
carcter aislado o asociado a signos cutneos, en los
pezones o generales. En caso de dolor exclusivo de los
pezones, la anamnesis debe buscar as mismo un posible
roce durante una actividad deportiva sin sujetador
adaptado. Un dolor de instauracin brusca fuera de
cualquier traumatismo, cuyo horario puede ser precisado
exactamente por la paciente y que se acompaa de un
enrojecimiento cutneo, es muy sugerente de un inicio
de absceso.
En caso de antecedente de mastectoma, es impor-
tante buscar un sndrome doloroso posmastectoma
(SDPM) que entra en el marco de los dolores neurop-
ticos y que se define como un dolor crnico que
empieza inmediata o precozmente tras una mastectoma
o una tumorectoma que afecta al trax anterior, la axila
y/o el brazo en su mitad superior
[17]
. El diagnstico de
SDPM se basa en la anamnesis (y en la exploracin
fsica) y se caracteriza por la presencia de dolores de
tipo disestesias ipsolaterales a la mastectoma, localiza-
dos en la regin torcica y/o en la regin axilar y/o en
la parte superior y anterointerna del brazo, que persisten
desde hace 3 meses, acompaados de alodinias y/o
hiperestesias y/o parestesias. Se trata de un dolor
neuroptico puro descrito a menudo como quemaduras
asociadas a pinchazos, de dolor paroxstico fulgurante y
de tipo descarga elctrica
[17]
. Como ante cualquier
sospecha de dolor neuroptico, se puede utilizar una
ayuda al diagnstico validada, sobre todo el cuestionario
DN4
[18]
(Cuadro II).
Otros sntomas. La anamnesis precisa todas las carac-
tersticas semiolgicas de un cambio de aspecto o de
volumen o de un tumor. Detalla las modalidades de una
secrecin uni o multiporo, uni o bilateral, espontnea o
provocada. Detalla su aspecto, su color, su abundancia,
su carcter aislado o asociado a otros signos, sus moda-
lidades de aparicin, su antigedad, su periodicidad. En
cualquier caso, la anamnesis detalla los tratamientos
anteriores o en curso, principalmente hormonales y/o
hiperprolactinemiantes y precisa el perfil psicolgico y
el contexto psicosocial.
Trastornos de la fecundidad. En una pareja, la
fertilidad es la capacidad de concebir, la fecundidad es
el hecho de haber concebido ya y la fecundabilidad es
la probabilidad de embarazo por ciclo. En sentido
estricto, la esterilidad es la incapacidad total y definitiva
de una pareja para procrear. Sin embargo, el uso mdico
y social ha guardado este trmino en caso de un deseo
no cumplido de tener un beb. La esterilidad puede ser
primaria cuando la pareja no ha tenido ningn emba-
razo o secundaria, cuando la pareja ya ha tenido uno o
varios embarazos anteriores, con o sin nacimiento.
La anamnesis debe valorar la duracin de la presunta
esterilidad, la frecuencia de las relaciones sexuales y su
situacin respecto a los das estimados de ovulacin.
Precisa el contexto social y psicolgico de la pareja, a
menudo a travs de entrevistas realizadas por sepa-
rado. Busca el resultado de las exploraciones y de los
tratamientos anteriores. En esta situacin, el gineclogo
ha de tener presente la nocin de originalidad de una
pareja dada y la necesidad de una anamnesis y una
exploracin fsica completa de cada uno de sus miem-
bros, lo cual es el objetivo de artculos especficos en
esta enciclopedia.
Conclusin. La anamnesis es un momento funda-
mental de la consulta de ginecologa al cual hay que
dedicar todo el tiempo necesario utilizando cuestiona-
rios apropiados. Al final, el mdico presenta un resu-
men a su paciente donde sintetiza y jerarquiza las
informaciones recibidas, se asegura de haber compren-
dido bien el o los motivos reales de la consulta, haber
detallado los antecedentes personales y familiares y
haber valorado correctamente los factores de riesgo. Si la
paciente est de acuerdo y no tiene nada que aadir,
retoma entonces la consiga: Ahora que estamos de
acuerdo sobre el motivo de su consulta, me permite
usted examinarla?, mostrndole el lugar, primero el
vestidor y despus la sala de exploracin y precisando
sus caractersticas. En un primer momento se pide a la
paciente que se desvista conservando la braga para
efectuar la exploracin general y de las mamas. Despus,
la paciente se pone una ropa ligera sobre el trax antes
de quitarse la braga para proceder a la exploracin
ginecolgica propiamente dicha. Aunque este procedi-
miento alarga un poco la consulta, respeta el pudor de
la paciente y el equilibrio de poderes y, segn nuestra
experiencia, siempre es bien acogido.
Exploracin fsica
Es importante subrayar que lograr el acuerdo de la
paciente en cada una de las etapas propuesta por el
gineclogo es un elemento fundamental para obtener su
confianza. Tambin hay que subrayar que la organiza-
cin espacial y la disposicin de las consultas mdicas
son elementos importantes en el xito de una buena
comunicacin. Es importante que la consulta est
organizada en tres espacios funcionales distintos inter-
comunicados: el despacho de la consulta propiamente
dicho, donde se desarrolla la entrevista y la toma de
decisin mdica, el lugar donde la paciente se desviste,
concebido como un espacio privado, y la sala de la
exploracin propiamente dicha.
La consulta mdica representa un elemento de comu-
nicacin no verbal que debe transmitir elementos de
seguridad por su neutralidad, su comodidad y su inso-
norizacin. Debe tener en cuenta la nocin de burbu-
ja
[19]
, que define una distancia pblica (ms all de
3,6 m), una distancia social (entre 1,2-3,6 m), una
distancia personal (entre 45 cm y 1,25 m) y una distan-
cia ntima (inferior a 40 cm) entre una o varias perso-
nas. Durante la exploracin ginecolgica, la paciente
debe aceptar pasar de la distancia social a la distancia
personal entre la sala de espera y la consulta mdica. El
paso de la distancia personal a la propia exploracin
fsica, es decir, un contacto fsico entre el cuerpo de la
paciente y las manos del mdico, es la etapa suplemen-
taria cuya cadencia espacial tiene lugar por el paso del
despacho a la sala de exploracin, que debe estar
equipada de forma adaptada.
La exploracin fsica ginecolgica incluye una explo-
racin general, una exploracin de las mamas y una
exploracin ginecolgica propiamente dicha.
Cuadro II.
Cuestionario DN4 (segn Bouhassira et al
[18]
).
Anamnesis a la paciente
Pregunta 1: presenta el dolor una o varias
de las siguientes caractersticas?
S No
Quemazn
Sensacin dolorosa de fro
Descargas elctricas
Pregunta 2: se asocia el dolor en la misma
regin a uno o varios de los siguientes sntomas?
S No
Hormigueos
Pinchazos
Entumecimiento
Prurito
Exploracin de la paciente
Pregunta 3: el dolor se localiza en una zona
donde la exploracin demuestra:
S No
Hipoestesia al tacto
Hipoestesia al pinchazo
Pregunta 4: se desencadena o aumenta el dolor
con:
S No
El roce
Puntuacin /10
Cadarespuestapositivasepuntacon1, negativacon0. Si lasumadelas
respuestas da una puntuacinigual osuperior a 4/10, puede ofrecerse el
diagnstico de dolor neuroptico (DN) con una sensibilidad del 82,9%
y una especificidaddel 89,9%.
.
Exploracin general
En realidad, la exploracin general comienza desde el
encuentro con la paciente y permite valorar su estado
de salud global.
Morfotipo
En la mujer, el dimetro bitrocantreo suele ser
superior al dimetro biacromial. El aumento de la
relacin de las circunferencias talla/caderas se considera
como un ndice de distribucin abdominal del tejido
adiposo que puede permitir una prediccin del riesgo
metablico y vascular. Cuando es superior a 0,80,
sugiere un exceso de grasa visceral llamado obesidad
androide. Ahora, la medida del contorno de la cintura
(CC), aislada, se relaciona estrechamente con el riesgo
cardiovascular. Segn los consensos, en la mujer, el CC
debe ser inferior o igual a 80 cm en Europa y a 88 cm
en Estados Unidos
[20]
.
ndice de masa corporal
Hay que pesar y medir a la paciente. El ndice de
masa corporal (IMC) se calcula segn la frmula IMC =
peso en kilos (kg)/talla al cuadrado (m
2
). Este ndice se
expresa en kg/m
2
. Segn el Institut National de Prven-
tion et dEducation pour la Sant (INPES), el valor
normal del IMC se sita entre 18,5-25. Un IMC inferior
a 18,5 es signo de desnutricin. Un IMC entre
25-30 define el sobrepeso. Se define la obesidad con un
IMC superior a 30. Segn los estudios epidemiolgicos
tomados como referencia, no todos los autores siguen
exactamente las mismas normas.
Bsqueda de una hiperandrogenia
La bsqueda y el anlisis de las caractersticas de un
posible acn y de una seborrea deben ser sistemticos.
La valoracin clnica de la pilosidad puede permitir
observar desde el principio un hirsutismo. El hirsutismo
se define como la presencia anmala de pelo en los
territorios anatmicos que normalmente carecen de l
en la mujer. Se distingue de una simple hipertricosis que
es un exceso de pilosidad somtica no androgenode-
pendiente. Hay que buscar signos asociados de gravedad
como alopecia, voz ronca, hipertrofia muscular y atrofia
mamaria. La valoracin del hirsutismo est dirigida por
la escala semicuantitativa de Ferriman y Gallwey
[21]
(Cuadro III). Se considera patolgico un total superior a
8. A pesar de sus lmites, esta valoracin asociada a la
exploracin fsica permite una orientacin etiolgica.
Ante un hirsutismo muy evolutivo de reciente aparicin
y acompaado de signos de virilismo y a menudo de
una amenorrea rpida, hay que pensar en un origen
tumoral; se debe pensar en un sndrome de ovarios
micropoliqusticos ante un hirsutismo ms modesto
aparecido en la pubertad y de evolucin lentamente
progresiva, acompaado de una espaniomenorrea cer-
cana a veces a la amenorrea; se debe pensar en una
hiperplasia suprarrenal bilateral ante los antecedentes
familiares, el morfotipo (estatura baja con aspecto
achaparrado), una posible asociacin con una ambige-
dad sexual y en una forma idioptica en caso de un
hirsutismo antiguo, moderado, sin alteracin del ciclo
menstrual y a menudo de carcter familiar.
Continuacin de la exploracin general
La exploracin general debe buscar sntomas de
disfuncin tiroidea. Se palpa sistemticamente la gln-
dula tiroides. El mdico ha de valorar la curvatura del
conjunto de la columna antes de efectuar su explora-
cin segmento a segmento en funcin del motivo de
consulta, teniendo en cuenta en particular las proyec-
ciones anteriores de los dolores de origen cervical,
dorsal, lumbar y sacro y las de las articulaciones
sacroilacas. La bipedestacin permite descartar una
posible ptosis abdominal, una diastasis de los rectos,
una eventracin o una hernia. Permite constatar el
estado cutneo y vascular de los miembros inferiores a
travs de la inspeccin y la palpacin.
Examinar especficamente un aparato en concreto
est determinado por el motivo de consulta y los
Cuadro III.
Puntuacin de valoracin semicuantitativa de la pilosidad
femenina (segn
[21]
).
Localizacin Puntuacin Definicin
Labio superior 1 Pilosidad escasa en
las comisuras
2 Pequeo bigote en
las comisuras
3 Bigote desde las comisuras
sin llegar a la lnea media
4 Bigote desde las comisuras
hasta la lnea media
Barbilla 1 Pilosidad escasa
2 Pilosidad escasa pero
diseminada con algunas zonas
de mayor concentracin
3 o 4 Cobertura completa, leve
o importante
Pecho 1 Pilosidad periareolar
2 Pilosidad en la lnea media
sumada a la precedente
3 Fusin de estas dos zonas
con cobertura de los tres
cuartos del pecho
4 Cobertura completa
Parte superior
de la espalda
1 Pilosidad escasa
2 Pilosidad mas importante pero
siempre diseminada
3 o 4 Cobertura completa, discreta
o importante
Parte inferior
de la espalda
1 Mechn piloso sacro
2 Con extensin lateral
3 Cobertura de tres cuartos
4 Cobertura completa
Parte superior
del abdomen
1 Pilosidad escasa en la lnea
media
2 Mayor cantidad, siempre sobre
la lnea media
3 o 4 Media cobertura o completa
Parte inferior
del abdomen
1 Pilosidad escasa sobre la lnea
media
2 Pilosidad linear sobre la lnea
media
3 Banda pilosa sobre la lnea
media
4 Pilosidad en forma de trin-
gulo invertido (que forma con
el
vello pbico normal una pilosi-
dad romboidal)
Brazo 1 Pilosidad dispersa que no al-
canza un cuarto de la superficie
del miembro
2 Pilosidad ms importante pero
an con cobertura incompleta
3 o 4 Cobertura completa, leve
o importante
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara
dorsal: 1 y 2 discreta, 3 y 4
importante
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo
Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo
Puntuacin:
resultados de la anamnesis para realizar la exploracin
general ms completa posible, incluida la deteccin de
tumores melnicos y, tambin, la medida de la presin
arterial.
Exploracin de las mamas
La exploracin fsica de las mamas forma parte de la
exploracin ginecolgica. Debe realizarse sistemtica-
mente, con el acuerdo de la paciente. Es mejor realizarlo
en una mujer al final de la regla, o se repite despus de
la regla si existe un ciclo. La exploracin debe ser
siempre bilateral y comparativa.
Consta de la inspeccin dinmica al trasluz, la palpa-
cin metdica de ambas mamas y la exploracin de las
zonas ganglionares. La exploracin fsica de las mamas
puede asociarse muy fcilmente con una citopuncin en
la consulta. Si se dispone de mamografas, ecografas y/o
de resonancia magntica (RM), es conveniente colocar
las pruebas en el negatoscopio.
Inspeccin dinmica
La iluminacin debe ser suficiente y orientable para
permitir una observacin al trasluz.
La paciente se desviste hasta la cintura. Se la examina
de frente y de perfil, en posicin sentada o bipedesta-
cin y despus en decbito supino. La inspeccin vara
en funcin de los cambios de posicin de la paciente:
brazos colgados y levantados despus, busto erguido y
despus inclinado hacia delante.
La inspeccin dinmica valora el tamao, la forma, la
simetra y el contorno de los senos. Analiza el color de
la piel, la existencia de cicatrices, de edema, de un
tumor y el estado de la circulacin venosa. Prosigue con
las arolas y los pezones, anotando el nmero, su
aspecto simtrico y evertido, retrado, desviado o
umbilicado. Si se observa una retraccin o una umbili-
cacin, puede observarse su antigedad. Una umbilica-
cin reciente unilateral siempre es sospechosa. La
inspeccin puede mostrar una prdida de curvatura, una
arruga, un hoyuelo o un aplanamiento. Puede obser-
varse un arco o un tumor. Se observa un eritema loca-
lizado o difuso, un edema en piel de naranja, a veces
pequeo y localizado nicamente en los cuadrantes
inferiores, una turgencia venosa. Puede mostrar un
hematoma, un ndulo dermoepidrmico, una ulcera-
cin, incluso un escirro. Una anomala del pezn como
una lesin eritematoescamosa eccematiforme puede
sugerir la posibilidad de una enfermedad de Paget. La
inspeccin tambin debe buscar zonas de apoyo de las
ballenas del sujetador mal adaptado. En la inspeccin de
las axilas, hay que buscar una irritacin, una infeccin
de las glndulas sudorparas (hidrosadenitis) o una
pigmentacin anmala (acantosis nigricans), que tam-
bin se debe buscar en el cuello. La exploracin del
surco inframamario es sistemtica. Para terminar, en la
inspeccin se detecta la ausencia de pezn o una mama
supernumeraria en las lneas lcteas.
Palpacin de las mamas
Durante la palpacin, el mdico debe continuar la
inspeccin. Ambas tcnicas son complementarias. La
palpacin es una movilizacin orientada que influye
sobre los resultados de la inspeccin.
Posicin de la paciente. Como la inspeccin, la
palpacin se realiza con la paciente en posicin sentada
o bipedestacin, posicin que facilita la exploracin de
los cuadrantes superiores y de las prolongaciones axila-
res; despus, en decbito supino; en ambos momentos,
las manos deben estar sobre o detrs de la cabeza
primero y despus extendiendo los brazos a lo largo del
cuerpo. Si la paciente lo desea, el mdico puede aprove-
char este momento para ensearle cmo realizar la
autopalpacin mamaria.
Tcnica. Cada mama est dividida en cuatro cua-
drantes: inferointerno y superointerno, inferoexterno y
superoexterno, este ltimo con una prolongacin axilar.
La palpacin de las mamas se realiza de forma bilateral
y comparativa; en caso de lesin, se comienza por el
lado que se considera sano. A lo largo del ciclo mens-
trual, la consistencia y la sensibilidad de la mama
pueden cambiar. Debe llamar la atencin una asimetra.
La exploracin se realiza con la yema templada de los
dos o tres dedos medios, colocados sobre la mama. Un
movimiento de rotacin circular comprime suave pero
firmemente la glndula sobre la pared torcica. La
posicin de la paciente debe permitir que haya el menor
tejido glandular posible entre la piel y la pared cos-
tal
[22]
. La exploracin sigue un trayecto metdico que
no deja ninguna zona mamaria sin explorar: llega hasta
el trax, horizontalmente del esternn en la lnea axilar
posterior y verticalmente de la clavcula hasta el reborde
costal. No se ha demostrado que una palpacin que siga
un trayecto de lneas directas verticales ascendentes y
descendentes sea mejor que seguir un trayecto circu-
lar
[23]
. Es mejor utilizar la mano derecha para palpar la
mama izquierda y la mano izquierda para palpar la
derecha. En caso de mamas muy voluminosas, es ms
fcil examinar a la paciente acostada. Se inmoviliza la
glndula con una mano y se palpa sector a sector con
la otra mano, con la ayuda, para los cuadrantes exter-
nos, del decbito lateral respectivamente derecho e
izquierdo. Variar el grado de compresin de la glndula
disminuye el nmero de falsos positivos
[24]
. Como
aproximadamente el 50% de los cnceres de mama se
localiza en el cuadrante superoexterno, se ha propuesto
comenzar la palpacin por este cuadrante y palparlo
una segunda vez al final de la exploracin
[22]
.
Resultados. Si la exploracin muestra un tumor se
pueden precisar sus caractersticas: nico o mltiple,
topografa, forma y lmites, consistencia, sensibilidad,
movilidad o adherencia, temperatura y posible carcter
inflamatorio. Se mide en centmetros. Se busca una
conexin cutnea o areolar mediante la movilizacin de
la piel respecto al tumor y despus del tumor sobre la
piel. La exploracin busca tambin una adherencia
mediante la movilizacin del pezn en la direccin
opuesta al lugar del tumor. La maniobra de aduccin
contraria del brazo o maniobra de Tillaux o con su
equivalente cuando la paciente coloca sus manos sobre
las caderas y ejerce presin, busca conexiones profundas
con el pectoral mayor. Es positiva cuando un tumor
hasta ahora mvil, queda fijo. Se anotan todas las
lesiones asociadas.
Zona areolomamelonar. Esta zona se palpa para
buscar una prdida de elasticidad o un tumor subya-
cente. La exploracin permite encontrar una secrecin
provocada por la ligera presin ejercida entre el pulgar
y el ndice de la regin retroareolar. En ocasiones se
puede precisar la zona gatillo responsable de la
secrecin, ejerciendo una presin orientada segn un
cuadrante horario donde el pezn representa el centro,
mediante presiones sucesivas, segn cada uno de los
husos horarios. Si se obtiene una secrecin y, sobre
todo, si sale de un solo poro y es sanguinolento, debe
recogerse el lquido exprimido en una lmina portaob-
jetos, sobre todo sus ltimas gotas, mejor sin tocar el
pezn. Se extiende el material sobre la lmina portaob-
jetos como en el caso de un frotis sanguneo mediante
otra lmina inclinada a 20 y se deja secar al aire libre
o se fija segn la coloracin preferida por el correspon-
diente citlogo.
Una palpacin de segunda intencin, guiada por los
resultados mamogrficos, ecogrficos o RM, es sistem-
tica en caso de signos de alarma radiolgicos o si no se
realiz exploracin fsica.
Palpacin de las reas ganglionares
La palpacin de las zonas ganglionares conlleva la
bsqueda de ganglios axilares e infra y supraclaviculares.
Posicin de la paciente. Esta bsqueda puede reali-
zarse con la paciente acostada. El mdico utiliza la
mano contralateral a la axila explorada moviendo el
brazo de la paciente con la otra mano. Esta palpacin
puede hacerse con la paciente en posicin sentada o
bipedestacin, lo que resulta ms cmodo. La paciente
coloca las manos sobre las caderas, en relajacin mus-
cular, con la mano de la axila explorada colocada sobre
el hombro del mdico o con el mismo brazo mantenido
y movilizado con la mano que no palpa del mdico. En
cualquiera de estas situaciones, se debe conseguir que la
paciente est lo ms relajada posible.
Tcnica. El mdico palpa la axila izquierda con su
mano derecha y la axila derecha con su mano izquierda.
Los dedos ligeramente flexionados exploran toda la
axila para buscar los cinco grupos ganglionares clsi-
cos
[25]
. Para palpar el grupo mamario externo y el
grupo central, los dedos se agrupan lo ms alto posible
hacia la zona superior de la axila presionando la pared
torcica de arriba abajo. Se palpa el grupo braquial
empezando por la parte superior de la axila, con la
palma de la mano hacia fuera y frotando a lo largo de
la extremidad superointerna del hmero. Con la yema
de los dedos se palpa el grupo infraclavicular en la parte
alta de la axila con la mano en supinacin. Se busca el
grupo escapular con la mano en pronacin frotando la
pared axilar posterior de arriba abajo. Berg ha utilizado
el pectoral menor para dividir la regin axilar en tres
capas, la primera situada por fuera del msculo, la
segunda hacia atrs y la tercera hacia dentro, capas que
sirven para guiar la extensin del raspado. Ante la
sospecha de invasin ganglionar, se explora con el dedo
el espacio entre el pectoral mayor y menor
[26]
.
La exploracin de los huecos infra y supraclaviculares
se realiza con la paciente sentada, con los brazos relaja-
dos a lo largo del cuerpo, la cabeza inclinada hacia el
lado explorado, en ligera rotacin externa del lado
opuesto. El mdico, colocado detrs de la paciente,
explora con la yema de los dedos la zona supraclavicular
pidiendo a la paciente que tosa y explorando despus
toda la zona infraclavicular.
En caso de antecedente de mastectoma, se explora
con mucho cuidado el conjunto de la pared torcica del
lado operado insistiendo especficamente sobre cada
arco costal y buscando cualquier anomala cutnea o
nodular subcutnea que pueda sugerir una recidiva. Es
igualmente importante verificar la buena movilidad del
hombro del lado operado y valorar la molestia de
posibles cicatrices esclerosas o retrctiles, incluido el
hueco axilar en caso de raspado ganglionar.
Otras maniobras clnicas
La bsqueda de dolores extramamarios irradiados a
las mamas es sistemtica. Todas las lesiones descritas
pueden ser aisladas o intricadas, independientemente de
que la mama sea normal o no.
Lesiones condroesternales o condrocostales
[27]
. La
palpacin no est completa si no se busca un sndrome
de Tietze y un sndrome de Cyriax. El sndrome de
Tietze se traduce en una tumefaccin dolorosa de la 2.
a
,
3.
a
y 4.
a
articulacin condroesternal, a menudo
izquierda. El sndrome de Cyriax es la subluxacin
generalmente postraumtica de las articulaciones con-
drocostales anteriores de la 8.
a
, 9.
a
y 10.
a
costilla. En
esta situacin, la traccin hacia arriba del reborde costal
homolateral con los dedos en gancho despierta o agrava
el dolor de la paciente.
Sndromes miofasciculares
[27]
. En un sndrome
doloroso miofascicular, la presin de una zona gatillo
muscular determina un dolor local preciso y un dolor
irradiado a distancia, de topografa sugestiva. Son muy
engaosos, sobre todo, el msculo pectoral mayor, cuya
zona de proyeccin se sita a la izquierda a nivel mismo
de la mama y a la derecha a nivel del 5., 6. y 7.
espacio intercostal, y el msculo serrato mayor, cuya
zona dolorosa de proyeccin se sita hacia los cuadran-
tes externos de la mama (Fig. 5).
Neuralgias intercostales
[27]
. La irritacin de las races
o de los nervios intercostales de D2 a D6 y sobre todo
de D4 y D5 provoca un dolor de proyeccin electiva a
nivel de la glndula mamaria. Reconocer este dolor
requiere una exploracin completa de los trayectos
nerviosos. Comienza buscando, segmento por segmento,
los puntos dolorosos vertebrales gracias a la presin y
percusin de las apfisis espinosas. La maniobra palpar-
rotar completa esta bsqueda. Se realiza un pliegue de
la piel entre los pulgares y los ndices simtricos de
ambas manos, pliegue que se hace deslizar sobre toda la
altura de la espalda en la regin laterovertebral. Esta
maniobra es simtrica y bilateral. Permite localizar una
zona de sensibilidad mamaria irradiada, especfica de un
dermatoma observado en la raz que duele (Fig. 6). La
presin sucesiva de los puntos emergentes de las races
perforantes laterales de los nervios intercostales se hace
siguiendo una lnea curva laterotorcica anterior que
suele seguir bastante bien el surco externo e inferior de
la mama. Si la paciente se mira de frente en un espejo
durante esta palpacin, se dar cuenta, en el momento
en el que se desencadena el dolor, de su carcter extra-
mamario. Se trata de un importante elemento de segu-
ridad contra la cancerofobia. La emergencia de las ramas
perforantes anteriores, que se realiza a nivel de las
articulaciones condroesternales, se explora igualmente
mediante presin electiva.
Dolores referidos de origen visceral. Raramente son
aislados o reveladores. Casi siempre unilaterales, se
describen en su origen, habitualmente cardaco, pleuro-
pulmonar o digestivo, mediante la anamnesis y al
anlisis de los signos clnicos asociados en general al
primer plano.
Sntesis
Tras la exploracin mamaria, el gineclogo sugiere un
diagnstico de tumor benigno ante una lesin bien
delimitada de contornos regulares y lisos, sin adherencia
cutnea o profunda, de consistencia firme o elstica. No
1
2
3
Figura 5. Sndromes miofasciculares (segn Le Treut
[27]
).
1. Msculo pectoral mayor izquierdo; 2. msculo pectoral mayor
derecho; 3. msculo serrato mayor. *: zona gatillo; en color
salmn: zona dolorosa referida.
ha de emitir una conclusin formal sin recurrir a las
pruebas complementarias, ya que algunos tumores
malignos tienen un aspecto de benignidad, principal-
mente ciertos cnceres coloides o medulares. Por el
contrario, evoca un tumor maligno ante una lesin mal
delimitada, irregular, dura, ms o menos adherida a la
piel, al pezn o al plano profundo. Este tumor puede
acompaarse de una o varias adenopatas que hay que
localizar y cuya malignidad est sugerida por el
aumento del tamao, la consistencia dura, irregular, el
carcter casi siempre indoloro y una posible fijacin.
Aunque la exploracin fsica es un momento esencial en
el diagnstico de una lesin mamaria, tambin es
esencial en el control de las mamas ya tratadas. En este
caso, adems de la palpacin mamaria, parietal, axilar y
supra e infraclavicular bilateral, hay que realizar la
deteccin sistemtica de un linfedema que a menudo es
de aparicin secundaria. Se mide con una cinta mtrica
tanto el brazo como el antebrazo, tomando siempre las
mismas referencias seas. La medida es comparativa con
el lado opuesto y se repite para vigilar la evolucin.
Al final de la exploracin mamaria, el gineclogo,
minucioso y prudente, realiza siempre un esquema
recapitulativo de las constataciones. Este esquema ha de
estar fechado y con los datos cifrados; sirve de referencia
y de base de comparacin.
Existen tres criterios de la exploracin fsica de las
mamas que han demostrado su influencia sobre sus
resultados. Se trata del tiempo pasado en la exploracin,
de las modalidades de la bsqueda de una anomala y
de la manera en que se utilizan los dedos durante la
palpacin
[23]
.
La exploracin mamaria tiene una Sp media de un
94%, sobre todo cuando las mamas tienen un volumen
moderado y son elsticas, y una Se media de alrededor
del 54%
[22, 23]
. Tiene una buena sensibilidad si las
lesiones son de tamao superior a 1 cm
[24]
, son
duras
[24]
, si la paciente es mayor y el mdico tiene
experiencia
[28]
. Su sensibilidad es mediocre en caso de
mamas muy voluminosas, lesiones profundas de
pequeo tamao o de consistencia idntica a la de la
glndula misma. Para una masa superior a 1 cm, el
porcentaje de deteccin de una anomala vara segn los
estudios entre un 80 y un 85% y slo alcanza entre un
60-70% en los modelos mamarios similares a mamas
nodulares
[23]
. En una serie retrospectiva de 509 cnceres
consecutivos, se ha detectado un 84% de los tumores de
dimetro superior a 20 mm, un 48% de 11-15 mm y un
0% inferiores o iguales a 5 mm
[29]
. La especificidad y la
sensibilidad son menos dependientes de la tcnica que
del tiempo dedicado a la exploracin. La deteccin de
una anomala correlaciona positiva y significativamente
con el tiempo dedicado a la bsqueda
[24]
, que para
algunos lo ideal es que sea de 3 minutos por mama
[22]
.
En condiciones experimentales, la duracin de la palpa-
cin vara segn las caractersticas de la mama, de
42,28 a 66,37 segundos, con una media mayor en el
mdico de sexo femenino (56,66 segundos) que en el de
sexo masculino (42,09 segundos, p < 0,05)
[23]
. Modificar
el grado de compresin disminuye el nmero de falsos
positivos
[24]
, que afectan, al cabo de 10 aos de explo-
raciones mamarias de deteccin, hasta al 34,1% de
mujeres de 40-49 aos y al 18,7% de mujeres mayores
de 50 aos y puede alcanzar un 6,2% de mujeres sin un
cncer que necesite una biopsia
[30]
. Es pues importante
comprobar cada constatacin. No hay que olvidar que
no existe correlacin sistemtica entre el volumen de la
mama, que est relacionado con el ciclo menstrual, la
consistencia a la palpacin clnica y el aspecto radiol-
gico
[31, 32]
.
Aunque se considera en general que los resultados de
la palpacin mamaria dependen a la vez del criterio
tiempo, de las modalidades de bsqueda y del uso de
variaciones de compresin digital, la aplicacin de un
enfoque uniforme de la exploracin de las mamas para
todas las pacientes y todos los mdicos, es un enfoque
demasiado rgido; cada mdico se vale de su experiencia
para forjar su propio estilo, que adapta a cada paciente
de manera rigurosa y exhaustiva
[23]
.
La paciente se ha puesto una ropa ligera sobre el
trax. Se le explican las modalidades de la exploracin.
Tras dar su consentimiento, se quita la braga y se coloca
sobre una mesa ginecolgica sin inclinar, con la vejiga
y el recto vacos. La vejiga es fcil vaciar, pero no as el
recto, por lo que puede requerirse una nueva explora-
cin posterior a la evacuacin rectal, que resulta indis-
pensable si se sospecha un tumor plvico. Si los motivos
de consulta lo justifican, el primer momento de dec-
bito dorsal se utiliza para controlar el estado de las
articulaciones coxofemorales, buscar un dolor de tipo
citico, controlar de nuevo el estado venoso y probar los
reflejos osteotendinosos.
La exploracin ginecolgica incluye varias etapas
sucesivas: la exploracin del abdomen, la exploracin de
la vulva y del perin, la exploracin con espculo, el
tacto vaginal, a menudo el tacto anorrectal y ms
raramente el tacto bidigital.
Exploracin del abdomen
Inspeccin. La inspeccin nota un arco subpbico y
busca la cicatriz de las incisiones precisadas durante la
anamnesis o aquellas de intervenciones olvidadas. Busca
una hernia umbilical, inguinal, crural o de la lnea
blanca y una diastasis de los msculos rectos. Observa
las posibles estras y el estado venoso, principalmente en
caso de ascitis o de antecedentes de trombosis ilaca
interna que se acompaa fcilmente de vrices suprap-
bicas. La paciente seala con un dedo o con la mano la
topografa de las zonas dolorosas, las irradiaciones,
muestra las posiciones o los movimientos que alivian o
empeoran el dolor.
Palpacin. Se debe comenzar la palpacin en el seg-
mento del abdomen situado lo ms lejos posible de la
zona dolorosa. La palpacin abdominal prudente, con
las manos calientes, es a la vez fuente de informacin y
primera etapa de la preparacin psicolgica al contacto
con las manos del mdico en la zona genital de la
Espalda Frente
D2
D2 D3
D3 D4
D4
D5
D5
D6
D6
Figura 6. Dermatomas D4 y D5. Representacin esquemtica
de los dermatomas D4, D5. La maniobra palpar-rotar dorsal
despierta un dolor con proyeccin mamaria. Se completa esta
maniobra con la percusin de las apsis espinosas.
paciente. La palpacin es sistemtica, explorando
sucesivamente todas las regiones hasta llegar a los
orificios herniarios. Localiza las zonas dolorosas, precisa
la localizacin y las caractersticas de un tumor, objetiva
una defensa abdominal, demuestra un hgado grande,
un rin grande, una anomala esplnica o una adeno-
pata inguinal.
Percusin. Completa la palpacin. Permite distinguir
la matidez mediana de convexidad superior y sonoridad
de los flancos de un tumor uterino u ovrico de la
matidez lateral de concavidad superior de una ascitis.
Permite ver as mismo el timpanismo de un meteorismo
digestivo.
Exploracin de la vulva y del perin
[4, 5, 33-35]
Colocacin de la paciente. Se instala a la paciente
sobre la camilla bajada en posicin ginecolgica, conve-
nientemente iluminada. Est en decbito dorsal con los
brazos a lo largo del cuerpo, relajada. El muslo ha de
formar con la horizontal un ngulo de alrededor de 45
tanto si los talones reposan sobre los estribos como si
los huecos poplteos estn sobre sus soportes. La
paciente ha de tener los muslos en suficiente abduccin
pero con buena relacin muscular. Las nalgas de la
paciente deben sobresalir un poco del borde de la
camilla. El mdico le recuerda las modalidades de la
exploracin. Le puede ofrecer ver la exploracin a travs
de un espejo.
Realizacin de la exploracin. Combina una etapa
de inspeccin y de palpacin. Ambas manos deben estar
correctamente lavadas y llevar guantes. La exploracin
se realiza de forma sistematizada. Detecta y caracteriza
todas las anomalas. Empieza por la exploracin del
pubis, de la cara externa de los labios mayores y de los
surcos genitocrurales. Contina con la exploracin del
conjunto del perin y del margen anal, que se inspec-
ciona tras alisamiento. Si se observa una prdida de los
pliegues radiales del ano, hay que pensar en una rotura
esfinteriana. El mdico puede tener que pedirle a la
paciente que le indique con un dedo el lugar del dolor
o de la lesin vulvar. Una forma sencilla de evitar la
molestia que pueden sentir ciertas pacientes ante esta
maniobra, es la de pedirles que se pongan un guante de
usar y tirar. Sealar con un ndice enguantado es un
gesto medicalizado y, por tanto, ms neutro.
Inspeccin. Los labios mayores suelen estar reunidos
en la lnea media. Se separan para permitir la explora-
cin de su cara interna, de los surcos interlabiales, de la
cara externa y del borde libre de los labios menores, del
capuchn y del glande clitoridiano. Se tensan los labios
menores para examinar el vestbulo. Se colocan los
dedos ndice y medio de la mano izquierda, para un
diestro, en cada extremidad posterior de la unin de los
labios menores y mayores. Manteniendo una leve
presin, el mdico separa sus dedos hacia atrs y hacia
fuera. Hacia delante, el mdico inspecciona el meato y
el orificio de las glndulas parauretrales (de Skene). Se
exploran despus el himen o sus vestigios y el orificio
vaginal, siguiendo lateralmente con las caras internas de
los labios menores y hacia atrs con la fosa navicular. Se
observa el grado de dilatacin vulvar espontnea y
cualquier posible malformacin.
Palpacin. Se realiza entre el pulgar y el ndice.
Permite valorar el espesor y la flexibilidad de los labios
mayores y menores. Precisa las caractersticas semiolgi-
cas de una posible tumefaccin. La palpacin permite
buscar una anomala de las glndulas de Bartholin. La
glndula normal no se puede palpar. La bsqueda de un
quiste de la glndula de Bartholin derecha se realiza
colocando la yema del dedo ndice derecho en el
interior de la vagina en un radio en posicin de
19 horas. Se apoya el pulgar sobre la parte posteroex-
terna del labio mayor. Con un movimiento de pinza se
juntan los dos dedos para buscar una tumefaccin. La
palpacin de la glndula izquierda de Bartholin se hace
con una maniobra simtrica contralateral. Se debe
buscar una anomala de las glndulas parauretrales con
el dedo ndice intravaginal. Aparece como un endureci-
miento doloroso del lado afectado durante la palpacin
periuretral de la pared vaginal anterior.
Inspeccin-palpacin. Esta maniobra permite buscar
cicatrices de episiotoma o de desgarro obsttrico y
constatar la flexibilidad o induracin, el dolor o su
ausencia. En caso de dispareunia, la bsqueda de una
fisura sagital de la fosa navicular debe ser minuciosa y
en ocasiones repetida. Esta fisura, a menudo descono-
cida, puede desencadenarse con movimientos del coito
y recidivar dolorosamente con cada relacin sexual. La
fosa navicular es muy frgil en la mujer menopusica.
Al exponer el vestbulo, no hay que separar los dedos
demasiado bruscamente para no desencadenar de
manera iatrognica una lesin idntica.
Cuando el motivo de consulta es una dispareunia
orificial o una vulvodinia, cuya seal de alarma suele ser
una sensacin de quemazn vulvar, localizada o difusa,
espontnea o provocada pero que nunca despierta a la
paciente que duerme, el uso de un colposcopio facilita
la bsqueda de un eritema vestibular espontneo, a
menudo localizado en el orificio de las glndulas de
Bartholin o en las caras laterales de los restos del himen.
El gineclogo debe intentar reproducir el dolor descrito
con el apoyo localizado, con prudencia, de un baston-
cillo de algodn hmedo. Este apoyo, que puede desen-
cadenar un eritema provocado, buscar igualmente
cualquier otra zona dolorosa, en particular fisural, sobre
el borde libre de los restos del himen
[36]
.
Exploracin neurolgica. La exploracin neurolgica del
perin que se practica en consulta ginecolgica no
pretende reemplazar a la exploracin especializada si se
detecta una anomala. Esta deteccin consta de la
exploracin de la sensibilidad y de la bsqueda de los
reflejos. La sensibilidad de la vulva y del margen anal se
explora con la ayuda del tacto con un bastoncillo de
algodn o con la yema del dedo o con un ligero pin-
chazo con una aguja. La exploracin de la sensibilidad
trmica se realiza aplicando alternativamente tubos de
ensayo llenos de agua caliente y agua fra. Si se observa
una hipoestesia o una anestesia hay que realizar una
exploracin especializada completa que incluye el
anlisis de los reflejos, incluidos los osteotendinosos.
Los principales reflejos del perin son el reflejo anal y
el bulbocavernoso. El pinchazo perianal o del margen
del ano provoca una contraccin del esfnter: es el
reflejo anal (S4). Al golpear o pellizcar el cltoris se
provoca una contraccin de los msculos bulbocaver-
nosos e isquiocavernosos: es el reflejo bulbocavernoso
(S3).
Otras maniobras. Se mide la distancia anovulvar, que
suele ser superior a 3 cm. Si se observa una distancia
menor, se habla de una degradacin del ncleo fibroso
central del perin. Se mide as mismo la distancia
anosinfisaria, que suele ser de 5-8 cm. Puede observarse
claramente un prolapso. Si no, la mujer produce un
esfuerzo de apretar con la glotis cerrada, que puede
repetirse. La inspeccin permite distinguir el perin
posterior descendente, que se hincha ampliamente por
debajo de los isquiones durante el esfuerzo inflndose,
borrando as el surco interglteo con protrusin anal,
del perin descendido, que sobrepasa espontneamente
en reposo el nivel de los isquiones
[35]
. La incontinencia
urinaria de esfuerzo, que, en cambio, requiere una vejiga
llena para poder valorarla, puede observarse igualmente
desde la inspeccin realizando el esfuerzo repetido de
toser.
Exploracin con espculo
Tipos de espculo. En pases de nuestro entorno y en
la prctica diaria, se puede escoger entre dos espculos
bivalvos: el espculo de Cusco y el de Collin.
Espculo de Cusco (Fig. 7A). Se trata de un espculo
con dos palas. Su base ovalada, de dimetro constante,
permanece cerrada al abrir las palas. El espculo de
Cusco es el ms fcil de usar. Antes de introducirlo,
presenta las dos valvas reunidas y el tornillo de presin
en contacto con la empuadura. Las palas se abren
apretando el tornillo. Esta maniobra mantiene el esp-
culo en la apertura escogida. Resulta ms rpido juntar
las palas entre el pulgar y el ndice y cerrar posterior-
mente el tornillo. El uso del espculo de Cusco ha de
excluirse en caso de prolapso, ya que no puede desmon-
tarse. Tambin es incmodo para las pruebas instru-
mentales. En cambio, es el que se adapta mejor a la
exploracin de una mujer virgen o muy mayor. En este
caso, su forma es ligeramente diferente (Fig. 7B).
Espculo de Collin (Fig. 7C). Es un espculo desmonta-
ble. Tiene las valvas juntas con el tornillo arriba total-
mente suelto. Durante su introduccin, una mano, que
en general es la izquierda para un diestro, coge y dirige
el espculo. El ndice y el pulgar de la mano derecha
cierran el tornillo, lo cual permite abrir las valvas.
Los espculos de Cusco y de Collin existen en metal,
con longitud y grosor variables, con unas medidas
medias respectivas de 80-90 mm y de 26-32 mm. La
cara interna de las valvas es mate para evitar los reflejos.
En caso de sobrecarga ponderal, es necesario utilizar un
modelo de estatura grande. Ambos espculos existen
tambin en plstico transparente de uso nico. Los
espculos de plstico se utilizan igual que los de metal.
Presentan la ventaja de ser transparentes, lo que facilita
la exploracin de la vagina y el contacto es menos fro
para la paciente. Antes de cada introduccin hay que
verificar que no presentan melladuras para evitar cual-
quier herida.
Independientemente del instrumento que se elija, el
principiante ha de familiarizarse con su manipulacin
antes de su uso clnico.
Colocacin del espculo
Eleccin del espculo. La estatura del espculo ha de
estar adaptada a la morfologa de la paciente y tener en
cuenta cualquier posible malformacin. El principiante
escoge el espculo de Cusco, salvo en caso de prolapso.
El espculo de Collin es ms difcil de manejar. Permite
en cambio una excelente exposicin de la zona cervico-
vaginal y cualquier prctica instrumental de la consulta.
Es el que se debe usar en caso de prolapso para realizar
la maniobra de las valvas anterior y posterior.
Colocacin del espculo (Fig. 8). Con la prctica se
perfecciona rpidamente la colocacin del espculo. El
principiante ha de recordar que:
el espculo debe introducirse sin lubricante para
poder tomar una posible muestra bacteriolgica o
realizar un frotis cervicovaginal de deteccin. Sin
embargo, se puede humedecer con un poco de suero
fisiolgico estril;
hacia delante, la regin suburetral es muy sensible, as
como la regin clitoridiana, mientras que hacia atrs
la horquilla suele ser poco sensible;
la colocacin es an ms fcil si se le ha explicado
todo a la paciente. Si desea ver el instrumento antes
de la exploracin, hay que evitar ensearle el modelo
ms grande.
Excepto en caso de enfermedad o de un espasmo de
los msculos elevadores, la colocacin del espculo debe
ser indolora.
La primera fase consiste en poner en tensin y sepa-
rar los labios menores como en la inspeccin de la
vulva, lo cual expone el orificio vaginal. La paciente
A
B
C
Figura 7.
A. Espculo de Cusco.
B. Espculo de Cusco para paciente virgen.
C. Espculo de Collin.
A
45
B
Figura 8. Colocacin del espculo (para un diestro).
A. Separar los labios con la mano derecha (pulgar e ndice);
acercar el espculo cerrado al oricio vaginal; apoyar frmemente
sobre la horquilla.
B. Empujar con un ngulo de 45 el cuello en general hacia atrs
y abajo; abrir progresivamente el aparato y buscar el cuello para
visualizarlo entre las dos hojas del aparato.
puede hacer un pequeo esfuerzo de empuje. El esp-
culo se introduce cerrado. Cuando el empujn de la
paciente abre el orificio vaginal, se introduce el espculo
con las valvas en el eje horizontal. En otras situaciones,
se introduce con las valvas en un eje de 13-19 horas o
de 11-17 horas, dependiendo de las condiciones anat-
micas. Despus se apoya firmemente el espculo sobre la
horquilla, sin tocar la zona inframetica. La introduc-
cin en la vagina se lleva a cabo al tiempo que se
efecta una rotacin que coloca las valvas en posicin
horizontal. Se empuja el espculo hacia el fondo de la
vagina, a 45, hacia el cuello, que suele estar abajo y
hacia atrs. El roce del espculo no debe arrastrar
consigo los labios menores. Si fuese as, hay que sepa-
rarlos antes de abrir las valvas.
Una vez introducidos los tres cuartos aproximada-
mente de la longitud del espculo, el mdico comenzar
a abrir con precaucin las valvas, que se van separando.
Se referencia el cuello, teniendo en cuenta que la vagina
relajada suele estar plegada y el cuello est liso. La
introduccin del espculo finaliza con la apertura total
de las valvas. Este movimiento permite que el cuello se
exponga entre las valvas.
Al final de la maniobra, la valva superior del espculo
debe colocarse en el fondo de saco vaginal anterior y la
valva inferior en el fondo de saco vaginal posterior.
Dificultades y variantes. Si se separan las valvas dema-
siado pronto, las paredes vaginales se juntan por
delante. Es preferible retirar el espculo y volver a hacer
la maniobra de forma adaptada. Si el tero est muy
retrovertido, el cuello puede ser muy anterior y alto por
detrs de la snfisis pbica. Si el tero est muy antever-
tido, hay que buscar el cuello muy hacia atrs. El cuello
puede as mismo estar lateralizado, lo que modifica la
direccin de las valvas para conseguir una visin global.
Cuando slo la valva anterior del espculo se coloca en
el fondo de saco anterior y la valva posterior no visua-
liza correctamente el labio posterior del cuello, hay que
apoyar con una mano en el abdomen la zona suprap-
bica para hacer resaltar el cuello entre las valvas. Si las
paredes laterales de la vagina se hernian entre las dos
valvas del espculo, hay que escoger entre un espculo
ms ancho o un separador de Bret o, incluso, colocar un
segundo espculo a 90 del primero. Sus valvas empujan
entonces las paredes vaginales. De manera ms fcil, se
puede poner un preservativo o un dedo de guante con
su extremidad cortada en el espculo (Fig. 9). Tras una
conizacin o tratamiento quirrgico de un prolapso, el
relieve del cuello puede haber desaparecido completa-
mente. En este caso es preferible el uso de un espculo
de Cusco para localizar el neoorificio cervical. En el caso
de una mujer histerectomizada, es ms fcil utilizar el
espculo de Cusco.
Exploracin del cuello
Exploracin macroscpica. La exploracin del cuello del
tero permite estudiar su forma. Cnico en la mujer
nulpara, se vuelve cilndrico en la multpara y se atrofia
tras la menopausia. El cuello puede presentar un alarga-
miento hipertrfico global o localizado en uno de sus
labios. La mucosa del exocrvix, tras haberla limpiado
con una compresa estril y seca, suele ser lisa y rosada
mientras que la del endocrvix, cuando es visible, es
ms roja. Se puede observar un posible plipo. En la
mujer en perodo de actividad sexual, el moco es cada
vez ms abundante, claro y fluyente en la primera
mitad del ciclo hasta la ovulacin. En la segunda mitad,
el moco se coagula y su cantidad disminuye. Un
moco turbio o purulento es un signo de infeccin. Hay
que tomar una muestra citobacteriolgica cervicovaginal
que incluya la bsqueda de Chlammydiae y micoplas-
mas. Si se observa un sangrado, hay que procurar ver si
tiene un origen alto o cervical.
Realizacin del frotis cervicovaginal de deteccin. El frotis
cervicovaginal se lleva a cabo sobre el cuello bien
expuesto, sin que haya habido relaciones sexuales ni
lavado ntimo en las 48 horas anteriores, pasada la
regla, una infeccin, un sangrado o tratamiento local.
Gracias a l se consigue obtener el mximo de muestra
de la zona de transformacin donde nace la mayora de
las lesiones cervicales uterinas.
Citologa convencional llamada de Papanicolau: se
toma una primera muestra del exocrvix. El mdico
utiliza una esptula de Ayre usando la extremidad mejor
adaptada a las condiciones anatmicas. La muestra se
toma realizando un movimiento rotatorio en el orificio
cervical, entre el epitelio cilndrico macroscpicamente
rojo y el epitelio estratificado escamoso macroscpica-
mente rosa, como la vagina. La muestra obtenida se
extiende en una capa fina sobre una lmina portaobje-
tos, con un nico movimiento uniforme. Se fija inme-
diatamente vaporizando la lmina con citofijador
colocado a 20 cm de la lmina portaobjetos. Si es
accesible, se barre siempre la zona de unin. Se prepara
un segundo portaobjetos con una muestra endocervical
con un bastoncillo de algodn estril o con un cepillo
de endocrvix adaptado. Es muy importante escoger el
material ms adecuado. La zona de la unin est a veces
interiorizada. Para que un frotis sea vlido, tiene que
contener clulas endocervicales. La muestra endocervical
con un bastoncillo de algodn se realiza con movimien-
tos de ida y vuelta y de rotacin, a 1 o 2 cm del endo-
crvix. Para obtener una muestra adecuada con un
cepillo endocervical, ha de introducirse en el endocrvix
hasta que slo se vean las cerdas de su base, girando
otra vez lentamente en semicrculo en un nico sentido.
Se retira despus el cepillo o el algodn. Se extienden las
clulas fijndolas inmediatamente. Se prepara un tercer
portaobjetos para una muestra citohormonal extrada
del fondo de saco vaginal, lateral o posterior. Hoy da
slo presenta un inters limitado. Sin embargo, se debe
frotar electivamente una posible anomala a distancia de
la zona de unin o sobre el fondo vaginal, secuela de
una histerectoma, y extender la muestra obtenida en
una lmina portaobjetos especial. Si hay dos cuellos, se
tomarn dos muestras. En caso de atrofia, el frotis puede
realizarse tras un tratamiento estrognico local o general
adaptado. Se mandan posteriormente as lminas por-
taobjetos fijadas al laboratorio acompaados de los
datos biogrficos y clnicos necesarios para su
interpretacin.
Este mtodo convencional puede dar falsos negativos
que se atribuyen bien a errores de lectura, bien a errores
de la muestra ligados a un defecto tcnico de la persona
que ha obtenido la muestra o al hecho de no haber
Figura 9. Espculo preparado con un preservativo. Cuando las
paredes laterales de la vagina se hernian entre las dos valvas del
espculo, se puede introducir un dedo de guante o un preserva-
tivo, con su extremidad cortada, para mantenerlas separadas.
tomado una muestra de la zona patolgica. Tambin se
pueden constatar defectos ligados al mtodo mismo. La
lmina portaobjetos del frotis, en realidad, slo com-
porta en promedio un 18% de las clulas recogidas
[37]
.
Citologa en medio lquido: se utilizan cada vez ms
los sistemas de preparacin de frotis en medio lquido.
Los ms utilizados se hacen de dos maneras: bien por
filtracin tras dispersin, coleccin de clulas al vaco
sobre una membrana y transferencia de las clulas sobre
una lmina portaobjetos, bien por centrifugado y
sedimentacin gracias a un gradiente de densidad
[37]
.
La toma de la muestra se realiza con un dispositivo
nico que contiene una extremidad despegable. Actual-
mente se utiliza el Cervex-Brush, que suele permitir
tomar a la vez muestras del exocrvix y del endocrvix.
Para tomar la muestra, se centra este dispositivo en el
orificio cervical. Se hace una ligera presin hasta que las
cerdas del cepillo se adaptan a los contornos del cuello.
Las fibras centrales deben colocarse en el canal endocer-
vical, las fibras perifricas, que son ms cortas, deben
quedar completamente en contacto con el cuello. El
mdico entonces hace girar el cepillo manteniendo una
presin constante para barrer el exocrvix cinco veces,
en el sentido de las agujas de un reloj o al revs. El
material obtenido puede extenderse sobre varias lminas
portaobjetos para realizar una coloracin clsica de
Papanicolau. Hay que pintar la lmina portaobjetos
con las dos caras del cepillo. En un frotis en medio
lquido siguiendo la preparacin por centrifugado y
sedimentacin gracias a un gradiente de densidad, la
parte despegable se introduce directamente en el frasco
donde se deja (Fig. 10). Si se observa una estenosis del
orificio cervical externo, hay que utilizar adems el
mismo cepillo de endocrvix que para un frotis clsico.
Se corta la extremidad utilizada con unas tijeras intro-
ducindola en el frasco con el cepillo. Se cierra entonces
el frasco y se agita intensamente durante algunos
instantes. Con la parte despegable y con el trozo del
cepillo, se enva el frasco al laboratorio con los mismos
datos que en el caso de un frotis convencional. Cuando
se utiliza la preparacin por filtracin tras dispersin,
coleccin de clulas al vaco sobre una membrana y
transferencia de las clulas sobre una lmina portaobje-
tos, se introduce el Cervex-Brush en el frasco, cuyo
fondo se presiona 10 veces haciendo que las fibras se
separen antes de girarlo vigorosamente para despegar
todo el material recogido. Se tira entonces el Cervex-
Brush en un contenedor adaptado para la eliminacin
de residuos con riesgo infeccioso, como lo son as
mismo los espculos de un solo uso o cualquier otro
desecho. Un cepillo de endocrvix se trata de la misma
forma, hacindolo girar 10 veces presionndolo contra
la pared del frasco antes de agitarlo vigorosamente. En
esta tcnica tampoco se deja la cabeza del cepillo en el
frasco. Tanto el mtodo convencional como las tcnicas
en medio lquido son dependientes de una cadena
tcnica de calidad. Ambas parecen ofrecer en la actuali-
dad resultados que difieren poco en trminos de sensi-
bilidad y especificidad
[38, 39]
.
Colposcopia. Se realiza en caso de frotis anmalo, pero
para algunos mdicos es sistemtica en una exploracin
de rutina en la consulta ginecolgica. No se describe
aqu esta tcnica, que est detallada en otro artculo de
este manual. En el caso que nos ocupa, la colposcopia
permite observar y controlar la zona de unin, realizar
una cartografa con leyenda de las lesiones y dirigir las
biopsias. Despus de cada exploracin colposcpica, hay
que redactar un informe fechado que sirve de base de
comparacin.
Exploracin de la vagina. La exploracin de los
bordes laterales de la vagina se hace una vez colocado
el espculo, al mismo tiempo que el del cuello. Despus
se realiza la exploracin de las caras y bordes retirando
poco a poco el espculo, que se desbloquea progresiva-
mente. La mucosa vaginal suele ser uniforme, rosada y
hmeda en perodo de actividad sexual, volvindose
menos flexible y plida tras la menopausia.
El diagnstico de leucorrea se suele hacer gracias a la
exploracin directa y al uso de microscopio durante la
consulta (Cuadro I). Si no es concluyente, hay que sacar
una muestra cervicovaginal completa, mejor dirigin-
dola al laboratorio. La exploracin de la vagina puede
mostrar una formacin qustica, a menudo lateral, de
origen vestigial. Puede ser anterolateral. Hay que distin-
guirla entonces de un divertculo uretral cuya presin
exterioriza un poco de orina. La exploracin permite
observar tambin una ulceracin o una formacin
vegetante. En particular en el fondo de saco posterior, se
pueden observar ndulos azulados y a veces erosionados
de una endometriosis rectovaginal. Hay que pensar as
mismo en una posible malformacin, sobre todo si la
colocacin del espculo ha resultado anormalmente
difcil o si existe una anomala cervical. Al final de la
exploracin vaginal se retira el espculo. Para que sea
indoloro, hay que liberar primero el cuello y cerrar
despus el espculo, retirndolo sin tocar la zona
inframetica, sin olvidar comprobar, durante la retirada
del espculo, la ausencia de cualquier anomala vaginal
que no se haya visto hasta entonces.
Casos particulares
[4, 5, 33-35, 40, 41]
. En caso de pro-
lapso o de incontinencia urinaria, es importante que la
exploracin fsica se realice con la vejiga llena. Se
detecta primero en reposo, de manera esttica, y des-
pus de forma dinmica, con un empuje mximo
mediante la maniobra de Valsalva, con toses repetidas,
en esfuerzo de retencin, con la paciente en decbito
dorsal y despus semisentada o tambin en bipedesta-
cin con piernas y muslos separados, un pie sobre un
taburete, incluso en cuclillas por encima de un espejo
colocado en el suelo. Esta exploracin busca un tras-
torno de la esttica asociado o no a una IUE o a una
incontinencia fecal. Una exploracin fsica negativa
debe repetirse si el motivo de consulta es una IUE. Para
detectar el escape de orina, a veces es necesario llenar la
vejiga con suero fisiolgico y ayudarse de maniobras
facilitadoras, como el retroceso de una parte del pro-
lapso o la depresin de la fosa navicular.
En caso de prolapso o de IUE, la inspeccin observa
bien de entrada, bien tras el esfuerzo, elementos de un
1
2
3
4
5
5 veces
Figura 10. Mtodo de toma de muestra cervical uterina para
citologa en medio lquido: raspar cinco veces el cuello con el
cepillo (1); dejar el cepillo desmontable en el frasco (2) inmovi-
lizndolo con la tapa (3) y retirar el mango (4); introducir, si
procede despus de cortarla, la extremidad del cepillo del endo-
crvix; agitar el frasco cuidadosamente cerrado (5).
prolapso anterior, posterior o mixto que hay que anali-
zar y cuantificar. Solicitar un esfuerzo de retencin
puede hacer que los elementos prolapsados se reintegren
si los msculos del suelo plvico son eficaces. Por el
contrario, la bsqueda de una prdida de orina se realiza
tras un esfuerzo repetido de toser o de empuje con la
vejiga llena.
Se realiza la maniobra de las valvas para examinar por
separado las caras vaginales anterior y posterior. Se hace
con la ayuda de un espculo de Collin desmontado, de
tamao adaptado. Est precedida por la exploracin con
el espculo montado, que puede desenmascarar un
histerocele. Puede exteriorizarse o no un prolapso
uterino, ayudado si es necesario mediante una traccin
sobre el cuello con pinzas de Pozzi. Se puede observar a
veces en el momento de la inspeccin (Fig. 11).
Maniobra de la valva anterior. Se coloca la valva sobre
la cara anterior de la vagina que es rechazada. Cuando
la paciente empuja, esta maniobra permite exponer la
pared posterior de la vagina. Muestra la existencia de un
colpocele posterior con abombamiento del segmento de
Douglas, del segmento rectal o de ambos (Fig. 12).
Maniobra de la valva posterior. Conlleva dos etapas.
Primera etapa: se apoya la valva sobre la pared poste-
rior de la vagina sin enganchar el cuello uterino. Reduce
el abombamiento de la pared posterior (Fig. 13). Al
empujar la paciente, el gineclogo busca hacia delante
la aparicin aislada o sucesiva del saliente del segmento
uretral de la vagina estriado transversalmente o colpo-
cele del segmento uretral y, despus, el saliente liso del
segmento vesical o colpocele del segmento vesical. En
un cistocele con defecto medio, desaparecen las estras
Figura 11. Prolapso uterino exteriorizado (A, B).
Figura 12. Maniobra de la valva anterior que muestra un colpocele
posterior (misma paciente).
A. Colpocele posterior. Reposo.
B. Colpocele posterior. Maniobra de Valsalva.
C. Maniobra de la valva anterior mostrando un colpocele posterior.
vaginales, que se conservan en un cistocele con defecto
lateral, aunque las formas mixtas son frecuentes
[35]
(Fig. 14). Puede observarse una IUE con el esfuerzo de
empuje o de tos repetido.
Segunda etapa: la maniobra de la valva posterior
engancha el cuello uterino. El cuello es rechazado hacia
arriba y hacia atrs. La pared vaginal anterior se pone
en tensin y se puede reducir un cistocele o el efecto
pelota de un prolapso uterino, al menos parcialmente.
Al empujar o al toser varias veces, se puede observar
entonces una prdida urinaria.
Maniobra de Bonney. Cuando se observa una emisin
de orina con el esfuerzo, espontnea o tras la maniobra
de las valvas, se suele buscar con la maniobra de Bon-
ney si la recolocacin del cuello vesical basta para hacer
desaparecer la incontinencia urinaria. En esta maniobra,
el mdico levanta la pared anterior de la vagina y el
cuello vesical hacia arriba y hacia delante, detrs de la
snfisis, con la ayuda de dos dedos bien colocados
lateralmente para no producir una compresin artificial
de la uretra. Se dice que la maniobra es positiva cuando
suprime el escape urinario con el esfuerzo. Se dice que
la maniobra es negativa cuando persiste la prdida
urinaria. El mdico coge un guante que le cubre el
antebrazo y utiliza una compresa para absorber la
posible orina. La maniobra de Bonney puede reempla-
zarse por la maniobra de Bthoux, que consiste en
introducir dos pinzas cubiertas de compresas en los
fondo de saco vaginales y empujar en direccin del
promontorio apoyndose en la horquilla vulvar durante
el esfuerzo de empuje o de tos de la paciente. Estas
maniobras corrigen la incontinencia urinaria del
esfuerzo ligada a una cervicocistoptosis.
Otras maniobras. Para buscar una hipermovilidad
uretral o cervicocistoptosis no hay que depender slo de
la maniobra de Bonney desde que se han desarrollado
tcnicas de colocacin de bandas infrauretrales.
La prueba de Q-TIP, que permite valorar la movilidad
uretral colocando un bastoncillo de algodn lubricado
en la uretra para medir el eje de este canal en relacin
con la horizontal en reposo y con el esfuerzo de empu-
jar, lo cual demuestra una hipermovilidad uretral
cuando la variacin del ngulo es superior a 30, est
algo anticuada, por lo que ha sido sustituida por la
maniobra de mantenimiento de la uretra de Ulmsten.
Consiste en aplicar por toda la uretra, a 1 cm del meato
externo, una ligera presin con la ayuda de dos baston-
cillos o con una pinza entreabierta. Se considera que la
prueba es positiva cuando suprime los escapes urinarios
con el esfuerzo o al toser
[35]
.
La exploracin fsica de un trastorno de la esttica
pelviperineal tiene como objetivo describir, cuantificar y
estadificar el prolapso. Las principales clasificaciones son
las de Baden y Walker y la clasificacin POP-Q
[35]
. El
inters y los lmites de estas clasificaciones estn descri-
tos en este tratado.
Con independencia de la clasificacin que se escoja,
sta ha de estar perfectamente detallada en el expe-
diente mdico, ya que dependiendo de estas constata-
ciones, lo ms objetivas posible, pueden juzgarse los
resultados de una posible ciruga.
Figura 13. Maniobra de la valva posterior que muestra un colpocele anterior (ejemplo 1, misma paciente).
A. Colpocele anterior. Reposo.
B. Colpocele anterior. Maniobra de Valsalva.
C. Maniobra de la valva posterior con Valsalva que muestra un colpocele anterior.
D. Colpocele anterior. Maniobra de la valva anterior con Valsalva. No hay colpocele posterior.
Puede resultar prctico volver a hacer estas explora-
ciones con la paciente en bipedestacin, las piernas
separadas y con un pie sobre un taburete. Slo se puede
realizar una exploracin completa si sta se asocia con
los tactos plvicos.
Tacto vaginal
El tacto vaginal debe realizarse tras la exploracin con
el espculo. Si se ha previsto una exploracin endoute-
rina, hay que colocar primero el espculo para poder
por lo menos descartar una anomala infecciosa, reti-
rndolo despus, realizar el tacto vaginal y volver a
colocar el espculo para hacer la exploracin prevista,
teniendo en cuenta los datos del tacto vaginal.
El tacto vaginal se realiza utilizando uno o, mejor, dos
dedos, si es posible. Permite la exploracin de una gran
parte de los rganos plvicos siempre y cuando se asocie
siempre a la palpacin abdominal.
Posicin de la paciente. La paciente est en la
misma posicin que durante la exploracin con esp-
culo, con la vejiga y el recto vacos. Se le explica en qu
consiste la exploracin y, si fuese necesario, coloca los
puos cerrados bajo los glteos.
Tcnica. Las manos del mdico han de estar bien
lavadas y llevar guantes. Se emplean el ndice para un
tacto con un dedo y el ndice y el medio para un tacto
con dos, bien lubricados con la ayuda de un producto
estril.
El mdico comienza separando con el pulgar y el
ndice de una mano los labios para exponer el orificio
vaginal. Para el tacto con dos dedos, el medio de la otra
mano deprime suave pero firmemente la horquilla
vulvar (Fig. 15A). En este espacio expuesto hacia
delante, se introduce el ndice sin dificultad (Fig. 15B).
Para un tacto con un dedo, slo se introduce el ndice.
Se dirigen el o los dedos a lo largo de la pared posterior
de la vagina, hacia atrs y hacia abajo, hasta llegar al
fondo de saco posterior. Se suben los dedos entonces
acercndose a la horizontal. Para usar la longitud
mxima del ndice y del medio, se doblan los dos
ltimos dedos hacia la palma de la mano, que topa con
Figura 13. (continuacin) Maniobra de la valva posterior que
muestra un colpocele anterior (ejemplo 1, misma paciente).
E. Colpocele anterior. Reposo.
F. Colpocele anterior. Pujo.
G. Colpocele anterior. Maniobra de Valsalva.
H. Colpocele anterior. Maniobra de la valva posterior.
I. Maniobra de la valva posterior con Valsalva que muestra un
colpocele anterior.
el perin. La cara palmar de la mano libre, izquierda
para un diestro, se coloca en la pared abdominal a
algunos centmetros por encima de la snfisis pbica. El
mdico deprime esta pared para acercar lo ms posible
los rganos plvicos a los dedos intravaginales
(Fig. 15C). La mano se desplaza al mismo tiempo que
los dedos vaginales: es un desplazamiento medio
cuando los dedos se encuentran en los fondos de saco
anterior o posterior y lateral en espejo cuando estn en
los fondos de saco derecho o izquierdo. Cuando los
dedos de la mano derecha son intravaginales, estos
movimientos conjuntos unidos a las posibilidades de la
Figura 14. Cistocele.
A. Reposo. Defecto medio.
B. Reposo. Defecto lateral.
C. Maniobra de Valsalva. Defecto mixto.
A B C
Figura 15. Tacto vaginal (para un diestro): la primera introduccin del dedo medio se realiza como con el espculo, separando los labios
menores con los dedos de la mano izquierda (A); las dos primeras falanges del dedo medio introducidas en la vagina deprimen la horquilla
hacia atrs; se desliza el ndice derecho en el espacio despejado hacia delante (B); los dos dedos juntos se introducen a 45 hasta contactar
con el cuello uterino y despus se horizontaliza en bloque mano-antebrazo; los dedos intravaginales buscan la mano colocada en el
abdomen, que realiza la maniobra inversa (C): el desplazamiento sincronizado y combinado de los dedos intravaginales y de la cara palmar
de la mano izquierda en el abdomen explora el conjunto de la pelvis menor accesible; la maniobra inversa (con los dedos medio e ndice
izquierdos intravaginales y la mano derecha en el abdomen) permite la exploracin del resto de la pelvis menor.
pronosupinacin, permiten la exploracin de casi toda
la pelvis menor cuando las condiciones anatmicas lo
permiten (paciente delgada, dedos largos del mdico).
En otras circunstancias (dedos del mdico cortos,
paciente gruesa, etc.), la parte izquierda de la pelvis
menor no se puede analizar correctamente. Se debe
realizar entonces la maniobra simtrica para explorar la
mitad izquierda de la pelvis menor, con los dedos de la
mano izquierda en la vagina y la mano derecha sobre el
abdomen. La realizacin sucesiva de ambos tactos
vaginales es aconsejable siempre que el mdico no tenga
la conviccin de entrada de haber explorado completa-
mente la pelvis menor accesible.
Vagina. El tacto vaginal explora la vagina y valora su
longitud, su flexibilidad, las posibles anomalas cong-
nitas o adquiridas y las posibles cicatrices.
Cuello uterino. El tacto vaginal combinado con la
palpacin abdominal permite examinar el cuello ute-
rino. Permite precisar la posicin, la consistencia
normalmente firme y elstica, el volumen y la movili-
dad. Una laterodesviacin sugiere una anomala uterina
o anexial. Un dolor durante la movilizacin, sugiere una
infeccin o una endometriosis. Un embarazo incipiente
ablanda la parte superior del cuello uterino: es el signo
de Hgar.
Cuerpo uterino. La exploracin del cuerpo uterino se
hace levantando el tero gracias a los dedos intravagi-
nales en direccin a la mano externa, que deprime la
pared con un movimiento inverso. Entre ambos, el
mdico valora la situacin del tero, su tamao, su
orientacin, su forma, su consistencia y su movilidad. Si
el tero est retrovertido, los dedos vaginales intentan
enderezarlo. Si no es posible, la exploracin ser menos
efectiva. Si el tero est en anteversin, los dedos
vaginales colocados en el fondo de saco anterior pueden
palpar la cara anterior del tero con la condicin de que
la mano abdominal inmovilice el cuerpo uterino. Los
dedos abdominales pueden palpar la cara posterior de
un tero en anteversin normal si la mujer es lo sufi-
cientemente delgada.
Anexos. La palpacin de los anexos se realiza con los
dedos vaginales alternativamente en cada uno de los
fondos de saco laterales, siempre de forma combinada.
Los dedos de la mano abdominal empujan para encon-
trar los dedos vaginales. Un anexo es anmalo si es
doloroso, con volumen aumentado o ambos. No hay
que confundir un tumor anexial con el ciego a la
derecha y el sigmoide a la izquierda. Si se palpa una
masa anexial, hay que valorar su tamao, su forma, su
movilidad, su consistencia y su sensibilidad. En caso de
masa anexial, la movilizacin del cuello y del cuerpo
uterino no se transmiten. Por el contrario, cuando la
exploracin bimanual muestra que la movilizacin de
una masa de origen plvico est pegada al cuello, se
puede hablar de un origen uterino. Este signo clsico
puede estar ausente en caso de adherencia de una masa
anexial pegada al cuerpo uterino o en caso de una
pelvis menor completamente invadida. El dolor al
palpar los anexos sugiere un problema infeccioso o
endometrisico, aunque la sensibilidad y la especificidad
de la exploracin fsica sean muy discutibles en estos
casos.
Fondo de saco anterior. Cuando los dedos vaginales
estn en el fondo de saco anterior, la mano abdominal
puede insinuarse entre el pubis y el tero rechazado
hacia atrs. La palpacin de la vejiga gracias al tacto
combinado puede sugerir una infeccin en caso de
dolor electivo, irradiado a menudo a lo largo de la
uretra, que se palpa igualmente, o cualquier otra lesin.
Fondo de saco posterior. El tacto vaginal puede detectar
en el fondo de saco posterior una sensibilidad sugestiva
de un derrame intraperitoneal, as como de ndulos
endometrisicos o neoplsicos.
Pared plvica y msculos elevadores del ano. Los dedos
intravaginales exploran todas las paredes accesibles de la
pelvis menor y el tejido celular plvico. Un dolor
provocado por la presin del canal de Alcock y de la
espina citica sugiere una neuralgia pudenda. En caso de
que se observe dolor con la presin de las paredes de la
pelvis menor o de descubrir puntos gatillo, hay que
buscar los dems puntos dolorosos que pudieran evocar
un cuadro de fibromialgia
[42]
. El tacto vaginal permite
constatar igualmente la calidad de los msculos eleva-
dores
[16, 40, 41, 43]
. Los dedos ndice y medio, ligera-
mente separados, se colocan en la cara posterior de la
vagina, a menudo en la unin de los dos tercios supe-
riores y del tercio inferior. Se encuentra la buena
posicin tomando contacto con la correa de los eleva-
dores con las ltimas falanges cerradas en forma de
garfio. Se pide a la paciente que contraiga el perin
imaginando que tuviera que retener orina o heces. Se
descarta una posible inversin de los efectos, as como
el uso compensador de los aductores, los glteos o los
abdominales. Se comprueban la fuerza de la contraccin
muscular, la duracin de su mantenimiento y su repeti-
cin. El resultado se numera de 0 a 5. El 5 es el valor
que caracteriza una contraccin importante, mantenida
y que se puede repetir varias veces.
Lmites. El tacto vaginal es una exploracin poco
costosa que puede repetirse varias veces, aunque es
falsamente sencillo. Sus resultados pueden estar modifi-
cados por las condiciones anatmicas (atresia, obesidad,
etc.) o psicolgicas (pusilanimidad, vaginismo). En este
caso, honestamente hay que reconocer delante de la
paciente que la exploracin no ha sido concluyente y
que se debe repetir en mejores condiciones o bien
solicitar pruebas complementarias.
La sensibilidad y la especificidad del tacto vaginal
difieren en funcin de la situacin clnica, de las
condiciones anatmicas y de la experiencia del mdico.
El mdico muestra su buena praxis comparando siste-
mticamente los resultados clnicos con los resultados
de otras exploraciones de la pelvis.
Tacto anorrectal
Aunque no es sistemtico, el tacto anorrectal es una
prctica complementaria que con frecuencia resulta
necesaria. En caso de retroversin, esta exploracin
permite explorar el cuerpo uterino. Se previene a la
paciente sobre la prctica que se va a realizar y de su
importancia, solicitando su consentimiento. El tacto
anorrectal se practica con el ndice bien lubricado, tras
haber cambiado de guantes. El ndice palpa el contorno
del margen anal y se introduce en el canal anal hasta
llegar a la ampolla rectal. Esta exploracin permite
palpar la pared rectovaginal, la cara posterior del cuello
del tero, el istmo y la zona de insercin de los utero-
sacros as como, casi siempre, una parte de la cara
posterior del cuerpo uterino. Permite explorar el fondo
de saco de Douglas y su contenido, as como los para-
metrios de cada lado. El parametrio derecho se palpa
ms fcilmente con el ndice derecho para un diestro. Si
el ndice derecho no puede explorar correctamente el
parametrio izquierdo, sobre todo su porcin distal, el
mdico diestro usar el ndice izquierdo. Como en el
tacto vaginal, el mdico zurdo realiza la maniobra
inversa. Tras comprobar las paredes de la ampolla rectal,
el tacto anorrectal valora el tono del esfnter anal, el
estado muscular de las fibras puborrectales y la mucosa
del canal anal en toda su circunferencia. Se busca una
neuralgia pudenda mediante presin sobre las espinas
citicas. El tacto rectal permite as mismo examinar el
himen en la mujer virgen. En caso de violencia sexual,
debe quedar constancia en un registro completo
especfico.
Tacto bidigital
La combinacin del tacto vaginal con el rectal
requiere que se coloquen, segn las circunstancias, el
ndice intravaginal y el medio intrarrectal de una sola
mano o el ndice de cada una de las manos, uno intra-
vaginal y el otro intrarrectal. Permite examinar de arriba
abajo el fondo de saco de Douglas y la pared rectovagi-
nal y valorar la tonicidad y la calidad del ncleo fibroso
central del perin. Se confirma el diagnstico de elitro-
cele cuando se detecta con el esfuerzo en el colpocele
posterior el epipln o un asa del intestino delgado. Se
diferencia as del rectocele, donde el dedo intrarrectal
protruye y encuentra el dedo intravaginal sin interposi-
cin. En caso de duda, se puede repetir el tacto bidigital
con la paciente de pie realizando un esfuerzo de
empuje.
Sntesis
Al finalizar la anamnesis y la exploracin fsica, la
consulta no ha finalizado todava.
El mdico invita a la paciente a vestirse y a sentarse
de nuevo frente a l en el despacho. Es el momento de
la sntesis.
Sntesis e informacin
Deber de informacin
La comunicacin mdica presenta un carcter asim-
trico. Se supone que el mdico sabe, demuestra destreza
y saber estar, mientras que la paciente no sabe nada. El
potencial desequilibrio de poder que genera esta situa-
cin se corrige con el deber de aconsejar y la obligacin
de informar. Esta obligacin reposa en bases ticas,
deontolgicas y legales. El gineclogo tiene la responsa-
bilidad de comprobar que se renen las condiciones
para una comunicacin eficaz y pertinente, base de una
buena relacin mdico-paciente. En la presentacin y
sntesis de los elementos disponibles, el mdico puede
ayudarse de dibujos o maquetas para mejorar sus expli-
caciones. El momento de la sntesis y de la informacin
puede considerarse como una inversin de la situacin
de la anamnesis. Aqu es el mdico el que habla mien-
tras que la paciente escucha. Las palabras utilizadas han
de estar adaptadas al vocabulario de la paciente, que el
mdico habr descifrado durante la anamnesis. El
mdico ha de tener especial cuidado en respetar un
buen equilibrio entre su comunicacin verbal y la no
verbal, sobre todo su mmica. Cuanta ms ansiedad
genere la informacin en la paciente, mayor habr de
ser el dominio de las herramientas de comunicacin.
La informacin debe ser leal, clara y apropiada (art-
culo 35 del Code de Dontologie Mdicale [CDM]). Ha
de tratar tanto el estado de la paciente, mencionado el
diagnstico sugerido, su previsible evolucin con o sin
tratamiento, las investigaciones y los cuidados, como los
riesgos inherentes a estas investigaciones y a estos
cuidados. En cada una de estas etapas, hay que asegu-
rarse de que la paciente no tiene preguntas y ha com-
prendido todo. Una manera sencilla y segura de saberlo
es pedirle que reformule el problema. La informacin es
la base del consentimiento o del rechazo explicado de
la paciente. Debe conseguirse siempre el consenti-
miento de la paciente examinada o tratada, etc. (art-
culo 36 del CDM). A partir del momento en que se
conoce la existencia de un riesgo invalidante o mortal,
el mdico debe informar a la paciente, quien puede
negarse a correrlo o puede en todo caso valorar por s
misma la relacin beneficios/riesgos. En pases de
nuestro entorno, la carga de la prueba de la informacin
recae sobre el mdico. La prueba de la informacin es
difcil. Puede basarse en todos los medios: un escrito
firmado, el recurso a un testigo, una prueba por presun-
cin. Entre los elementos de presuncin, se debe insistir
en el historial y correo mdicos.
Historial mdico
El historial mdico se basa en el secreto profesional y
ha de conservarse bajo la responsabilidad del mdico de
tal manera que slo pueda ser accesible al mdico o al
personal autorizado, sometido a las mismas reglas de
confidencialidad que l. Cada mdico tiene sus costum-
bres y sus abreviaturas pero hay que subrayar la impor-
tancia de anotar de forma precisa y fechada los datos de
la anamnesis y de la exploracin fsica. Los esquemas
tienen una leyenda y sus datos estn cifrados. Permiten
comparaciones objetivas posteriores. Las informaciones
ofrecidas a las pacientes sobre el diagnstico y el
tratamiento propuesto, as como el consentimiento o
rechazo de la paciente, tambin se anotan. En caso de
rechazo, se debe mencionar que la evolucin previsible
en ausencia de tratamiento ha sido explicada y hay que
registrar la fecha del rechazo. La informatizacin del
historial mdico debe seguir las leyes sobre privacidad
vigentes. El historial mdico, elemento potencial de
prueba por presuncin, puede ser reclamado por la
autoridad judicial, as como el correo mdico.
Correo mdico
El gineclogo debe solicitar siempre el consenti-
miento de la paciente para redactar por principio un
correo de informacin a su mdico de familia. Existen
varias soluciones posibles para respetar la obligacin de
informacin, las reglas deontolgicas, el secreto profe-
sional y garantizar la continuidad de los cuidados.
Independientemente de la solucin adoptada, el correo
puede ser una prueba por presuncin tan vlida como
el expediente mdico.
En todos los casos y siempre que sea posible, la
informacin ha de poder seguirse de cerca. El deber de
informacin, la carga de la prueba y las obligaciones
relativas a los derechos de los enfermos, transforman el
tipo de consulta mdica y han hecho evolucionar la
relacin mdico-paciente, hacia una consulta que
finaliza con una decisin mdica compartida
[44]
. Al
desarrollar la participacin de la paciente en la toma de
decisin mdica, con o sin entrega de documento
escrito, esta evolucin positiva y respetuosa del princi-
pio de autonoma de la persona mejora lo que se ha
dado en llamar la observancia, que anticipa una
posible educacin teraputica de la paciente. La
adhesin de la paciente a la decisin mdica es an
mejor si el mdico ha corregido los desconocimientos
identificados y ha hecho hincapi en la adecuacin
entre sus expectativas iniciales, sus preferencias y la
propuesta teraputica decidida conjuntamente.
Sntesis y decisin mdica
Muy a menudo, la situacin es relativamente sencilla.
La consulta se termina con la indicacin de una explo-
racin o de un tratamiento que el mdico mismo pone
en marcha.
La formalizacin de la decisin mdica se ha sistema-
tizado en el desarrollo de la medicina basada en la
evidencia
[45]
o medicina por las pruebas. Este desarrollo
se basa en la formulacin clara de la pregunta clnica
que plantea el problema de la paciente y en un anlisis
exhaustivo y crtico de la literatura mdica dedicada a
su resolucin. La aplicacin escalonada en nivel de
pruebas de las respuestas de la literatura al problema
individual de la paciente constituye la parte cientfica de
la toma de decisin mdica. El considerable desarrollo
de la informacin mdica disponible hace que sea
imposible, para un mdico aislado, realizar l mismo el
anlisis crtico de la integridad de la informacin
mdica, aunque respete escrupulosamente el deber de
formacin mdica continuada al cual est sometido. La
toma de decisin se apoya pues en las opiniones y
recomendaciones editadas por los organismos responsa-
bles. Igualmente se desarrollan rboles de decisin cada
vez ms detallados realizados mediante sofisticadas
herramientas informticas, con frecuencia accesibles
directamente por internet durante la consulta. Todas
estas ayudas aportan bases a la decisin mdica pero,
sin embargo, no la resumen. La decisin mdica est
basada, por supuesto, en el anlisis de los hechos, pero
implica responder a las necesidades y expectativas de
una paciente determinada en una situacin precisa. Con
frecuencia, debe tomarse esta decisin en caso de
incertidumbre, en zonas grises
[46]
donde no est
disponible o no es aplicable ninguna prueba cientfica y
validada. En estos casos, las ayudas magistrales o
impuestas no pueden reemplazar a la experiencia del
mdico, ni cambiarse por el resultado del original
intercambio que representa cada consulta. Se debe pues
anotar siempre por qu se ha tomado tal decisin para
una paciente determinada, sobre todo si dista de las
normas habituales, con el fin de poder explicarla y
justificarla en caso necesario. Si son posibles varias
opciones, se detallan sus ventajas y riesgos respectivos.
Entre dos consultas, se ofrece a la paciente un retraso en
la toma de decisiones. El mdico no debe nunca dudar
en aconsejar a la paciente que solicite una segunda
opinin. Si se tienen varias opiniones, cada mdico
consultado tiene el mismo deber de informacin. Cada
mdico debe asegurarse de que ha ofrecido bien la
informacin y que ha sido comprendida.
Si se prev una investigacin o una intervencin
complementaria que el mdico no puede realizar,
redacta un escrito dirigido al compaero escogido de
acuerdo con la paciente, proponindole enviar una
copia para el mdico responsable del tratamiento.
Conclusin
La exploracin ginecolgica es una prctica mdica
especfica que obedece a un cierto nmero de reglas
semiolgicas, deontolgicas y legales. Permite obtener
informaciones clnicas jerarquizadas sobre las cuales se
basan las decisiones tomadas en el transcurso de la
consulta especializada en la que se integra. Esta consulta
de ginecologa es proteiforme y, por una parte, imprevi-
sible. Conjuga el dilogo y los conocimientos de dos
personas. La paciente desconoce lo que tiene pero sabe
lo que deseara. El mdico sabe lo que la paciente podra
tener pero tiene que descubrir lo que tiene y lo que
quiere. Tras un intercambio equilibrado, la paciente,
informada puede dar o rechazar su consentimiento.
Como cualquier consulta mdica, la consulta ginecol-
gica conjuga el arte de la incertidumbre y la ciencia de
las probabilidades
[46]
. Se termina cuando ha alcanzado
su objetivo: el mejor compromiso tras compartir los
conocimientos.
Bibliografa
[1] Llorca G. Les outils du clinicien. In: Llorca G, editor.
Communication mdicale. Paris: dition Marketing; 1994.
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Para recordar
La exploracin ginecolgica consta de tres etapas:
la anamnesis, la exploracin fsica y la sntesis.
Requiere el dominio de las tcnicas de
comunicacin, principalmente de la herramienta
de la anamnesis. Los datos obtenidos tras una
exploracin general, la exploracin de las mamas
y una exploracin ginecolgica propiamente
dicha constituyen las bases de la decisin mdica,
la cual ser mejor si se establece junto a la paciente
y paralelamente a la recogida de los datos y al
anlisis de los hechos, habiendo tenido en cuenta
las perspectivas y actitudes de la paciente.
.
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HauteAutorit de sant. Annoncer une mauvaise nouvelle. Octobre
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G. Boutet (gboutetpourgof@yahoo.fr).
Cabinet de gyncologie, 28, rue de Norvge, 17000 La Rochelle, France.
Maternit du centre hospitalier Saint-Louis, rue du docteur-Schweitzer, 17000 La Rochelle, France.
Clinique gyncologique (Professeur Claude Hock), Hpital Saint-Andr, Centre hospitalo-universitaire de Bordeaux, 1, rue Jean Burguet,
33000 Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Boutet G. Examen gyncologique. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Gyncologie, 43-A-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin Caso
clnico

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