Eurival Soares Borges

Revisão - Ronaldo Ducceschi Fontes

DISSECÇÃO AÓRTICA

DEFINIÇÃO

HISTÓRICO

ETIOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO

PATOGÊNESE E HISTÓRIA NATURAL

QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO CLÍNICO

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

MANUSEIO PÓS-OPERATÓRIO

RESULTADOS

ACOMPANHAMENTO TARDIO

TRATAMENTO CLÍNICO x TRATAMENTO CIRÚRGICO

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 DEFINIÇÃO
Nas dissecções aórticas ocorre a separação das camadas da média aórtica por sangue. A partir do local de
rotura da íntima a dissecção pode ter progressão proximal ou distal. No seu trajeto de dissecção ramos arteriais
importantes como coronárias, carótidas, renais, mesentérica e ilíacas, podem ser comprimidos ou ocluídos. As
comissuras das válvulas aórticas podem perder sustentação devido ao processo de dissecção o que leva ao apareci-
mento de insuficiência aórtica severa. A parede externa no processo de dissecção pode se romper dando origem a
hemopericárdio, hemotórax e morte. A presença do aneurisma pode ou não estar presente no momento da dissecção.
É considerada crônica quando o quadro clínico tem duração superior a duas semanas.

HISTÓRICO
Em 1761 Nicholls relatou uma dissecção aórtica em uma autópsia. Em 1826 Laennec criou o termo
aneurisma dissecante. Em 1930 Erdheim descreveu as alterações histológicas denominadas necrose cística da
média. Em 1935 Gurin tentou sem sucesso o primeiro tratamento com fenestração abdominal. Em 1955 De
Bakey e Cooley publicaram os primeiros resultados cirúrgicos. Em 1965 Wheat e Palmer introduziram o trata-
mento anti-impulso.

ETIOLOGIA
Hipertensão arterial e ateriosclerose ocorre em 75% dos casos, Marfan é o agente etiológico em aproximada-
mente 10% dos casos, podendo existir outras alterações do tecido conjuntivo como as sindromes Ehler-Danlos, Beçet
ou ainda a medionecrose cística de Erdhein. Coarctação de aorta, válvula aórtica bicúspide, estenose aórtica congênita
e outras menos frequentes como gravidez, trauma de tórax fechado, canulação da aorta ascendente para circulação
extracorpórea, também podem ser responsáveis por dissecção aórtica. Dissecção perioperatória é uma catástrofe que
ocorre raramente. Quanto à idade, na maioria ocorre entre os 40 e os 70 anos, e quanto ao sexo, a ocorrência é de
três vezes mais no sexo masculino. Os hematomas intra-murais e as úlceras de aorta são mais prevalente em indivíduos
acima de 70 anos e hoje se reconhece que estas entidades tem a mesma graviddade e prognóstico que as dissecções
de aorta.

CLASSIFICAÇÃO

De Bakey descreveu sua classificação, conforme o local envolvido pela

dissecção, identificando três tipos: Tipo I - quando a dissecção origina-
se na aorta ascendente e se estende por toda a aorta. Tipo II - quando
a dissecção fica limitada à aorta ascendente. Tipo III - quando a dis-
secção origina-se distal à artéria subclávia esquerda envolvendo a aorta
descendente.

O grupo de Stanford classificou a dissecção aórtica em Tipo A - quando

a aorta ascendente estava envolvida e Tipo B - sem envolvimento da
aorta ascendente. Os pacientes do Tipo A são em geral operados por
esternotomia mediana e comumente têm comprometimento da válvula
aórtica. Aqueles do Tipo B são operados por toracotomia esquerda.

Dubost valoriza o local da ruptura da íntima em sua classificação. Tipo A

- rotura na aorta ascendente, Tipo B - rotura no arco aórtico e Tipo C - rotura na aorta descendente.
Estudos têm demonstrado que a mortalidade cirúrgica dos pacientes com ruptura da íntima ao nível do arco aórtico é
maior que na aorta ascendente ou descendente.
A classificação em Tipos A e B de Stanford já está estabelecida. Um tipo adicional - C - para o arco aórtico
torna esta classificação completa do ponto de vista do cirurgião.

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 PATOGÊNESE E HISTÓRIA NA-
TURAL
1) Frequência (De Bakey)- Tipo I -
26%, Tipo II 10%, Tipo III 63%.

2) Local de ruptura da íntima - Aorta

ascendente: 60%. Distal à artéria
subclávia esquerda: 15%. Arco
aórtico: 10%. Outros: 3%. Não
detectável: 2%.

3) Reentrada - ocorre em 50% das

vezes e não impede ruptura aórtica.

4) Trombose do falso lúmen, quando

ocorre traz melhor prognóstico quan-
to a ruptura aórtica.

5) História natural - a relação temporal entre mortalidade e óbito é de 21% em 24 h, 37% em 48 h, 49% em 4 dias e
74% em 2 semanas.

QUADRO CLÍNICO

É denominado pela dor intensa. Ela é retroesternal nas dissecções Tipo A e no dorso nas dissecções Tipo
B. Síncope, dispnéia, hemoptise, hemiplergia, podem ocorrer. Os pacientes tendem apresentar-se com hiper-
tensão arterial e eventualmente hipotensão arterial. Hipotensão arterial pode significar tamponamento cardíaco
ou ruptura para a cavidade pleural. Os pulsos devem ser todos palpados à procura de diferenças. Sopro de
insuficiência aórtica é comum nas dissecções Tipo A. Observar alterações referentes a outros órgãos por obs-
truções de ramos arteriais como coronária direita, carótidas, mesentéricas, renais e ilíaca. O diagnóstico diferencial se
faz com IAM diferenciando deste pela ausência de alterações típicas do ECG e de enzimas normais na dissecção. As
úlceras de aorta e os hematomas intra-murais tem manifestações clínicas semelhantes e devem ser manejados como
dissecções aórticas verdadeiras, fazendo parte do que vem sendo chamado de sindrome aórticos agudos.

DIAGNÓSTICO
Podemos usar os seguintes exames complementares:

1) Radiografia do tórax à procura de alargamento de mediastino ou obliteração do botão aórtico e presen-

ça de derrame pleural.

2) Eletrocardiograma - alterações compatíveis com IAM ocorrem em 15% dos pacientes com dissecção
aguda da aorta, geralmente por acometimento da artéria coronária direita.

3) Ecocardiograma transtorácico (ETT) - deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de dissecção
aórtica. Permite o diagnóstico das dissecções de ‘Tipo A’ e avalia insuficiência aórtica e derrame pericárdico.

4) Ecocardiograma transesofágico (ETE) - excelente exame para a identificação da dissecção e do lugar

de ruptura da íntima. Pode ser feito à beira do leito. Importante nos doentes instáveis onde decisões
rápidas precisam ser tomadas porém é limitado nas afecções do arco aórtico e aorta descendente.

5) Ressonância nuclear magnética (RNM) - mais precisa que o ETE. Mas necessita de um paciente
imóvel por determinado período de tempo. Não é prático em doentes instáveis, usada mais em casos crônicos.

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 6) Tomografia computadorizada (TC) - perde em eficiência para o ETE e a RNM. Exige contraste em volumes
proporcionais ao da angiografia.

7) Aortografia - método de diagnóstico que serve como comparação. Tem como desvantagens a perda
de tempo e o uso de contraste. Pode fornecer muitas informações. Usada apenas em casos especiais.

8) Cinecoronariografia – somente em pacientes estáveis, em dissecção crônica e naqueles com passado

ou sintomatologia de ICO ou que já tenham feito Revascularização Miocárdica.
O tempo é o fator importante na luta pela sobrevivência destes pacientes.

9) A tomografia computadorizada helicoidal - parece ser um exame extremamente útil nos casos de dissecção
de aorta principalmente nas prováveis ‘tipo B’ onde a urgência clínica seria menor.

Análise crítica dos métodos de diagnóstico em dissecção aórtica.

Dissecção aórtica. Sensibilidade diagnóstica em 110 pacientes
ETT ETE TC RNM
Tipo A 78,3% 95,2% 94,1% 100%
Tipo B 40,0% 100% 100% 100%
Local de ruptura da íntima 26,2% 72,7% - 88%
Insuficiência aórtica 96,9% 100% - 82,2%
Formação de trombo 11,8% 68,4% 92% 98%
Derrame pericárdico 75% 100% 100% 100%

Modificado de Nienaber, N Engl J Med.

328,1,1993

ETT ecocardiograma transtorácico

ETE ecorcadiograma transesofágico

TC tomografia computadorizada

RNM ressonância magnética.

VANTAGENS e LIMITAÇÕES

VARIÁVEIS ETE TC RNM Aortografia

Sensibilidade +++ ++ +++ ++
Especificidade ++ +++ +++ +++
Local da fenda ++ - +++ +++
Ver trombo ++ +++ +++ -
Insuficiência aórtica +++ - + +++
Derrame pericárdico +++ ++ +++ -
Envolvimento ramos + + ++ +++
Avaliar coronárias - - - +++
Invasivo/estresse +/++ -/- -/++ +++/++
Acesso rápido +++ +++ + ++
Disponibilidade +++ +++ + ++
Custo do exame + + ++ +++
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Diante de um paciente com dissecção aórtica usamos os métodos diagnósticos para obter as seguintes informações:
1- Presença de dissecção;
2- Tipo de dissecção: A e B de Stanford. Arco aórtico;
3- Insuficiência aórtica;
4- Local de ruptura da íntima;
5- Doença conorariana;
6- Comprometimento de ramos aórticos;
7- Derrame pleural, pericárdico, atelectasia, etc...

TRATAMENTO CLÍNICO

Tratamento Clínico - Terapêutica anti-impulso.

1) Metoprolol 5 mg EV a cada 5 min até 15 a 20 mg, Propranolol 1 mg de 5/5 min até 6, s/n repetir de 2/2h.
2) Nitroprussiato de Sódio 0,5 a 5 ug/kg/min ( manter PA média de 60-70 mmhg).

Deve-se ter como meta o controle de pressão arterial e da dor, com parada do processo de dissecção. Se PA
estiver muito baixa sem medicação pensar em tamponamento pericárdico. Estes pacientes devem ser referi-
dos e tratados em unidades de cirurgia cardíaca. Acompanhamento de 4-5 anos mostram até 20% de
aneurismas da falsa luz.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Dissecção Aguda - Tipo A: Todos os pacientes. A mortalidade dos pacientes cirúrgicos é de aproximada-
ente 30% e dos pacientes tratados clinicamente é de 90%.
- Tipo B: Somente aqueles com complicações. Aneurisma, hemotórax, dor mantida, rotura, e
oclusão de ramo arterial (isquemia de medula, orgãos ou membros inferiores).

Dissecção Crônica - Tipos A e B: Presença de complicações; aneurisma, insuficiência aórtica, oclusão de ramo arterial.
Quando há aneurisma da aorta ascen-
dente indica-se cirurgia com diâmetros
superiores a 5,5cm (5,0cm em paci-
entes com Síndrome de Marfan). Na
aorta descendente utiliza-se como cri-
tério para indicação cirúrgica diâme-
tro de 6,5cm (6,0cm em casos de
Síndrome de Marfan). A presença de
Síndrome de Marfan se constitui uma
indicação cirúrgica neste grupo. Nas
dissecções agudas, a cirurgia precoce
ainda é a única alternativa viável para
se evitar o óbito.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Os objetivos do tratamento cirúrgico são parar a progressão proximal

e distal da dissecção, remover o local da ruptura de íntima e ressecar
a aorta no local mais provável de ruptura. Ruptura aórtica é a

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causa mais comum de mortalidade em dissecção aórtica. Trabalhos recentes têm demonstrado ser importante ressecar
o local da ruptura da íntima.
Há outras opções cirúrgicas que eventualmente são utilizadas:

a) tromba de elefante, para dissecções tipo B

b) parada circulatória total - usada eventualmente em casos de grandes aneurismas
ou sangramentos pleural ativo;
c) uso de enxertos moldados com anéis.
d) crescente avanço tem ocorrido no uso dos estentes dissecção tipo B, naque-
les com luz verdadeira < 4 cm, distância da subclavia até orifício na íntima < 1 cm
e sem obstrução aorto-ilíaca. Ainda necessitamos de maiores confirmações da
literatura. As úlceras penetrantes de aorta assim como hematomas intra-murais eram inicialmente de
manejos clínicos porém hoje tem sido preconizado pelo Regsitro Internacional de Dissecções de Aorta (IRAD) o
tratamento endovascular
e) conquistas recentes de importância são a perfusão pela sub-clavia direita, cirurgia concomitante
do arco aórtico e o advento da cola biológica. Hoje a preferência é na maioria para hipotermia profunda com parada
circulatória total para os bjetivos da cirurgia.

ARCO AÓRTICO
Usado perfusão retrógrada pela veia cava superior ou pela jugular interna durante a parada circulatória total e hipotermia
profunda a 20ºC. Na maioria das vezes a ressecção do arco permite uma linha de sutura longa sem necessidade de
reemplante dos vasos da base.

MANUSEIO PÓS-OPERATÓRIO

A terapêutica anti-impulso é mantida indefinidamente.

RESULTADOS

Mortalidade no Tipo A - 20%, no Tipo B - 25%, em Arco Aórtico - 50%. Estes resultados podem melhorar.
A mortalidade cirúrgica na dissecção aguda é maior que na dissecção crônica.

ACOMPANHAMENTO TARDIO

A possibilidade de reoperação nestes pacientes é de aproximadamente 15% em 5 anos e 25% em 10 anos. Há um

número significativo de aparecimento
de novos aneurismas nestes pacien-
tes (entre 20% e 30%) particular-
mente na aorta distal ao enxerto
quando a falsa luz ficou pérvia.

É aconselhado que estes pacientes

sejam acompanhados com:
1 - Raio X de tórax a cada 3 me-
ses;
2 - Ecocardiograma transtorácico
a cada 6 meses;
3 - Ultra-som abdominal anual, à
procura de aneurisma de aorta ab-
dominal;
4-Ecocardiograma transesofágico
ou ressonância nuclear magnética
anual.

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 Tratamento Clinico x Tratamento Cirúrgico:

I - Tratamento clínico:

1 - Dissecção tipo B sem complicações vitais

2 - Dissecção estável da croça da aorta
3 - Dissecção crônica do tipo A ou B não complicada

II - Tratamento cirúrgico:

1 - Dissecção aguda tipo A

2 - Dissecção aguda do tipo B complicada por ruptura da aorta, dor persistente, aneurisma
sacular, dilatação e expansão da aorta, isquemia de membros, isquemia de orgãos vitais,
dissecção retrógrada da aorta ascendente.
3 - Pacientes portadores de Síndrome de Marfan

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