HemorragiaObsttricayChoqueHemorrgico Dra.

MaribelRiveraSanPedro

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HEMORRAGI A OBSTTRI CA Y
CHOQUE HEMORRGI CO



DRA. MARIBEL RIVERA SAN PEDRO



La Hemorragia Obsttrica sigue siendo una causa importante de morbimortalidad
materna y perinatal. A pesar de los avances en la atencin obsttrica y anestsica su
tratamiento sigue siendo todo un reto para el equipo quirrgico, Anestesilogo,
Ginecoobstetra y Pediatra.
La Hemorragia se ha identificado como la causa nica ms importante de decesos
maternos en todo el mundo; explica casi la mitad de los fallecimientos postparto en
pases no industrializados .En Estados Unidos hasta el ao 2002, la hemorragia fue
una causa directa de mas de 18% de 3201 fallecimientos maternos relacionados con
el embarazo.
En el reino Unido en el trienio 2000 2003 las hemorragias fueron las causantes del
15.2% de las muertes maternas.
En Mxico en el ao 1980, las defunciones maternas por hemorragia obsttrica fueron
408, en el ao 2002 las defunciones por esta causa disminuyeron a 238, ocupando
hasta este momento la hemorragia obsttrica, la primer causa de mortalidad materna
en nuestro pas, En el ao 2005, las hemorragias durante el embarazo se encuentran
como la segunda causa de mortalidad materna con un porcentaje de 26.1%, en tanto
que los trastornos hipertensivos del embarazo ocupan el primer lugar con un
porcentaje del 31.6%.

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Causas de hemorragia nm %
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Desprendimiento prematuro de placenta 141 19
Desgarro/rotura uterina 125 16
Atona uterina 115 15
Coagulopatas 108 14
Placenta previa 50 7
Hemorragia uterina 47 6
Placenta acreta 44 6
Placenta retenida 32 4
-----------------------------------------------------------------------------------------
Fuente: Instituto Nacional de Estadstica Geografa e informtica. Secretaria de salud.
Base de datos 2002

HEMORRAGIA OBSTTRICA. Se define como aquel sangrado que se produce a
travs de la vagina en cualquier momento del embarazo y cuya presencia no esta
justificada.

Durante las primeras 20 semanas de gestacin el aborto, el embarazo ectpico y la
mola hidatidiforme, son las principales causas de sangrado transvaginal.
Las hemorragias que se presentan en el tercer trimestre del embarazo suelen ser todo
un reto para el mdico anestesilogo, pues estos sangrados son los que con mayor
frecuencia ponen en riesgo la vida de la madre y del feto.

Desde hace aos las hemorragias obsttricas se han clasificado en dos grandes
grupos: hemorragias del preparto y hemorragias del posparto.




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HEMORRAGIAPREPARTO

La hemorragia vaginal en el embarazo temprano puede deberse a:

Embarazo ectpico
Aborto espontneo
Enfermedades del trofoblasto
Lesiones vaginales y cervicales locales
Trastornos de coagulacin
Cncer

Las causas ms frecuentes de hemorragia a la mitad del embarazo incluyen:

Anomalas de la implantacin placentaria (placenta previa)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Trabajo de parto pretrmino

HEMORRAGIASPOSPARTO

Trauma del canal del parto
Desgarros cervicales
Atona uterina
Inversin uterina

SECUNDARIAS

Retencin de restos placentarios
Desgarros del canal del canal del parto
Inversin uterina crnica




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Los sangrados del primer trimestre del embarazo, independientemente a la causa que
los origine son importantes y no debemos pasarlos por alto, ya que pueden poner en
riesgo la vida de la madre y del producto, sin embargo la conducta a seguir tanto del
mdico Anestesilogo y Ginecoobstetra, en el manejo de este tipo de pacientes, a
tiempo disminuye el riesgo de morbimortalidad de las mismas.

La hemorragia que se presenta durante el tercer trimestre del embarazo, puede poner
con mayor frecuencia en riesgo a la madre y al producto y de no ser tratada a tiempo y
de manera adecuada ocasionar el deceso de la madre, el producto ambos. Por tal
motivo hablaremos ms sobre este tipo de hemorragias.

PLACENTAPREVIA

La placenta previa se define, como la insercin anormal de la placenta sobre el
segmento inferior, cercano al orificio interno del canal cervical.
Presenta tres variedades: oclusiva total (37%), oclusiva parcial (27%) y marginal
(46%).

INCIDENCIA
La placenta previa es la principal causa de hemorragia materna en el tercer trimestre,
y de 33% de las hemorragias preparto, sucede en casi 5 por 1000 partos y lleva a la
muerte en 0.03% de los ocurridos en Estados Unidos. En Mxico se presenta en 1 de
cada 200 a 250 partos.
Dos causas importantes de muerte materna en mujeres con placenta previa son,
hemorragia grave y complicaciones de la coagulacin intravascular diseminada (DIC),
La mortalidad fetal es de 4 a 8%. Ya que casi todos esos partos aparecen antes de las
36 semanas de gestacin, la inmadurez fetal es un problema importante.

Los factores predisponentes ms importantes son la multiparidad, las madres aosas,
tener ms de 30 aos triplica la probabilidad de presentar una placenta previa con
relacin a los 20, el tabaquismo ms de 20 cigarrillos al da se acompaa del doble de
incidencia de placenta previa. La ciruga uterina previa, el embarazo mltiple.

Por clnica es una hemorragia indolora de color rojo intenso y sin causa aparente. La
mujer con placenta previa siempre debe ser atendida como una urgencia, su manejo
es intrahospitalario.
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Cundo la clnica se presenta antes de las 32 semanas de gestacin el manejo

obsttrico es observacin y reposo, intentando que se detenga el sangrado que
prosiga el embarazo con el objetivo que estas pacientes se estabilicen, pero es
importante contar siempre con sangre, ya que la urgencia puede presentarse en
cualquier momento.
La conducta obsttrica depender de la entidad del sangrado del estado de
maduracin fetal y del tipo de placenta previa.
El objetivo que hay que lograr es doble: preservar la integridad de la madre y
conseguir un recin nacido indemne y viable, la decisin de terminar un embarazo o
instaurar un tratamiento conservador deber orientarse sobre las bases siguientes:

1.- Realizar tratamiento conservador si el feto es inmaduro y el estado materno
satisfactorio.

2.- Terminar el embarazo si la hemorragia es incontrolable y peligra la madre,
independientemente de la edad gestacional.

3.- Terminar el embarazo, si el feto es maduro o existe o ha existido sangrado.

4.- La cesrea, en la placenta previa tiene menor riesgo para la madre y el feto que el
parto vaginal.

DESPRENDIMIENTOPREMATURODEPLACENTA

Es la separacin prematura de la placenta de la decidua basal y tiene lugar entre la
20, semana y antes de la salida del feto.
Se presenta en uno de cada 76 a 86 partos y 10% se asocian a muerte fetal. Esta
patologa es ms frecuente en pacientes que consumen cocana, alcohlicas crnicas,
hipertensin crnica, preeclampsia severa, eclampsia, traumatismos abdominales.
Cundo se produce la separacin de la placenta en su totalidad, la prdida sangunea
materna es baja, ya que acontece una vasoconstriccin de las arterias espirales de la
decidua basal por la contraccin del miometrio; pero cundo el desprendimiento es
parcial; la contraccin del miometrio representa en forma incompleta lo cul provoca
que la hemorragia se prolongue. En consecuencia se genera un estado de
hipoperfusin fetal que puede producir desde secuelas neurolgicas hasta la muerte.
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Estas pacientes pueden cursar con trombocitopenia, aumento de los productos de la

degradacin de la fibrina y disminucin de las cifras del factor VIII, puesto que la
placenta contiene una concentracin muy alta de factor tisular, y al ser este liberado a
la circulacin perifrica, se origina una coagulopata por consumo, evento que se
presenta en los casos ms graves. Se manifiesta clnicamente con dolor abdominal
con hipertono uterino, genitorragias.

PLACENTAACRETA,INCRETAYPERCRETA

El acretismo placentario se presenta en 1 de cada 2000 partos. Segn el grado de
adherencia de la placenta a la pared urterina se divide.
1.- Placenta acreta, en donde la adherencia de esta es al miometrio.
2.- Placenta increta, cundo invada al miometrio
3.- Placenta percreta, cundo la placenta sobrepasa al miometrio e invade incluso
otros rganos.

Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con el antecedente de cesreas
previas ,mayor nmero de las mismas, multiparidad, placenta previa.
Es importante que el tratamiento de estas pacientes se a multidisciplinario y que todas
las reas que puedan estar implicadas, como banco de sangre, laboratorio clnico,
anestesia y ginecoobsttricia trabajen en equipo. Estas pacientes presentan el
sangrado despus de la extraccin del producto pues, al quedar adherida a la
placenta o parte de la misma, las arterias de la decidua no se contraen condicionando
una hemorragia continua y progresiva.

ROTURAUTERINA

Es una de las complicaciones obsttricas ms graves y se acompaa de mortalidad
materna baja, pero es catastrfica para el producto.
Los factores predisponentes son cicatrices uterinas, alteraciones de la pared uterina,
uso incontrolado de oxitcicos y desproporcin pelvifetal.



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Se clasifican las roturas uterinas en:

1.- Rotura traumtica
2.- Rotura espontnea
Por clnica se clasifican en roturas intraparto y posparto.

Roturas intraparto; Estas a su vez se clasifican en roturas incompletas y completas, las
incompletas se caracterizan por sntomas maternos y fetales discretos: alteracin
brusca de la contractilidad acompaada de alteraciones del ritmo fetal, dolor
abdominal y tambin discreta genitorragia.
Las roturas completas se caracterizan por dolor abdominal intenso, bradicardia fetal
que evoluciona rpidamente a la ausencia de latidos, hipotensin materna que
evoluciona a shock.
Roturas posparto. En general son roturas simultneas con la expulsin fetal, los
sntomas se manifiestan despus del parto, precozmente se presenta genitorragia
variable y signos de hipovelemia, si la manifestacin es tarda puede existir dolor
abdominal, taquicardia y afectacin progresiva del estado general por hipovolemia.
Ante este tipo de situacin el manejo debe ser inmediato, pasar a la paciente de
urgencia a quirfano para la extraccin del producto y correccin de la hemorragia.

HEMORRAGIAS DELPOSPARTO

Se entiende por hemorragia del posparto, todo sangrado que se presenta despus de
haber ocurrido el parto, y donde la prdida es mayor a lo esperado.
Qu ocurre en el periodo que va desde el nacimiento del nio hasta la 6 semana.
Es difcil de valorar, pero cundo el sangrado que se presenta en las 24 horas
posteriores al parto tiene un volumen entre 500 y 600ml, se habla de hemorragia
obsttrica.

Se clasifican las hemorragias posparto en:

Hemorragias primarias: Es aquella hemorragia del posparto, que tiene lugar en las
primeras 24 h, a partir del momento de la salida del neonato.

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Hemorragia Secundaria: Es aquella hemorragia del posparto que ocurre despus de

las 24 h, y hasta las 6 semanas posteriores a la expulsin del neonato.

Las hemorragias del posparto primarias son las ms frecuentes y en general las ms
graves.

Los factores predisponentes de la hemorragia posparto son:

1.- Tercer periodo prolongado, ms de 30 min.
2.- Variables relacionadas con atona uterina: preeclampsia, embarazo gemelar, parto
instrumentado, nuliparidad.
3.-Variables relacionadas con traumatismos del canal de parto: desgarros, episiotoma.

Las causas ms frecuentes de, el origen de esta patologa son retencin placentaria
restos placentarios, atona uterina, desgarros cervicales y desgarros del canal del
parto. Las hemorragias posparto son ms frecuentes que las preparto.

ATONAUTERINA

La atona uterina es la causante de aproximadamente el 80% de todas las
hemorragias del posparto. Durante el embarazo el gasto cardiaco materno se
encuentra aumentado por lo tanto en caso de presentarse una atona uterina, la madre
puede perder en 5 min, 2000 ml de sangre.
La atona uterina se encuentra asociada a diversos factores como multiparidad,
embarazo mltiple, polihidramnios y abuso de oxitocina en el trabajo de parto.
Los 2 elementos bsicos para el diagnstico de la atona uterina son: sangrado
mantenido y tero blando. Algunas veces el sangrado es mnimo debido a que el tero
distendido puede albergar ms de 1 litro de sangre en su interior.
El tratamiento inicial de la atona uterina es mdico:
Primero: Reponer la prdida de volumen que se presenta.
Segundo: La administracin de medicamentos.

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OXITOCINA: Hormona natural secretada por el lbulo posterior de la hipfisis, que se

une a receptores de alta afinidad a nivel uterino, los cules se incrementan en los
ltimos das de la gestacin. Sobre el tero estimula la frecuencia y la fuerza de la
contraccin uterina. El msculo uterino requiere la formacin de actomiosina para la
contraccin, que surge de la interaccin de actina y miosina, en presencia de iones
Ca++, la respuesta a ala oxitocina disminuye en ausencia de Ca++.

Oxitocina : Perfusin de 20 UI en un litro de suero salino RL, continuando con un
mnimo de 2 h, postextraccin fetal. Hay que considerar los efectos secundarios de
esta como la vasodilatacin, ya que pueden acentuar la hipotensin materna y la
retencin de lquidos.

CARBETOCINA: Es un agonista sinttico de la oxitocina; su efecto es ms prolongado
y el mecanismo de accin es el mismo.

ERGONOVINA Y METILERGONOVINA: Debe administrarse por va IM, su dosis es de
0.2mg.
Ambos frmacos producen una importante contraccin a nivel uterino que permanece
entre 2 a 3 h. Los efectos secundarios pueden ser mltiples.

1.- A nivel cardiovascular originan intensa vasoconstriccin, incluido el territorio
coronario, esta intensa vasoconstriccin da lugar a hipertensin severa, que puede
originar un accidente vascular cerebral edema agudo pulmonar.

2.- A nivel digestivo, originan nusea y vmitos frecuentes.

CARBOPROST: Es un anlogo sinttico de la prostaglandina F2a; se utilizan dosis de
0.25 ng IM o en el miometrio. Debemos de tener cuidado con los pacientes asmticos,
ye que produce broncoconstriccin y vasoconstriccin.

Si a pesar del manejo mdico no se corrige, se realizara histerectoma obsttrica.



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CHOQUEHIPOVOLMICO

El choque por hemorragia evoluciona por varias etapas. En etapas tempranas de la
evolucin de hemorragia copiosa, hay decremento de la presin arterial media, el
volumen sistlico, el gasto cardiaco, la presin venosa central y la presin pulmonar en
cua.

El flujo sanguneo hacia los lechos capilares en diversos rganos esta controlado por
arteriolas, que son vasos de resistencia que a su vez estn parcialmente controlados
por el sistema nervioso central. Al menos el 70% del volumen sanguneo total esta
contenido en vnulas que son vasos de resistencia pasiva controlados por efectos
humorales. La liberacin de catecolaminas durante la hemorragia causa un aumento
generalizado del tono venular, estos cambios se acompaan de efectos
compensadores de la frecuencia cardiaca, la resistencia vascular sistmica y pulmonar
y la contractilidad miocrdica. Adems hay redistribucin del gasto cardiaco y del
volumen sanguneo por constriccin arteriolar selectiva mediadas por mecanismos
centrales. Esto origina disminucin del riego hacia los riones, los lechos esplcnicos,
la piel, el tero, con mantenimiento relativo de flujo sanguneo hacia el corazn, el
cerebro, las suprarrenales y rganos que autorregulan su propio flujo.

Conforme el dficit de volumen sanguneo excede 25%, los mecanismos
compensadores por lo general son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la
presin arterial.
En este momento, pequeas prdidas adicionales de sangre dan por resultado
deterioro clnico rpido. A pesar de un aumento inicial de la extraccin total de oxigeno
por el tejido materno, la distribucin inadecuada del flujo sanguneo hipoxia de tejido y
acidosis metablica local, lo que produce un circulo vicioso de vasoconstriccin,
isquemia de rgano y muerte celular.
La hemorragia tambin activa linfocitos y monolitos, que interactan con las clulas
endoteliales. Estos fenmenos conducen a prdida de la integridad de la membrana
capilar y prdida adicional del volumen intravascular. En el choque hipovolmico
tambin hay aumento de la agregacin plaquetaria, lo que da por resultado liberacin
de diversos mediadores vasoactivos que causan oclusin de vasos de pequeo
calibre y
Deterioro adicional del riego microcirculatorio.
A menudo se pasa por alto la importancia de las desviaciones del liquido extracelular y
electrolitos tanto en la fisiopatologa del choque hipovolmico como en el tratamiento
exitoso. Esto incluye cambios en el transporte celular de diversos iones, en los cules
el sodio y el agua entran a los msculos estriados y el potasio celular se pierde hacia
el lquido extracelular. As el remplazo de liquido extracelular es un componente de
importancia de la terapia de choque hipovolmico.
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En obstetricia es importante recordar que parte de la hemorragia o toda puede estar

oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacin de hemorragia aguda, el
hematocrito inmediato puede no reflejar la prdida real de sangre. Despus de la
prdida de 1000 ml, el hematocrito disminuye 3 volmenes por ciento durante la
primera hora.

El gasto urinario es uno de los signos vitales, ms importantes que deben vigilarse
en la paciente que presenta hemorragia obsttrica. La tasa de formacin de orina
refleja la suficiencia del riego renal y, a su vez, del riego de otros rganos vitales,
porque el flujo sanguneo renal es en especial sensible a cambios del volumen
sanguneo.
Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30 y de preferencia de 60 ml/h. Cundo
hay hemorragia grave debe insertarse inmediatamente una sonda a permanencia para
medir el flujo de orina.


















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