Traitements chirurgicaux des poches parodontales

Surgical treatment of periodontal pockets

F. Louise (Professeur des Universits) *, J. Cucchi (Assistant),
C. Fouque-Deruelle (Attach hospitalier), M.F. Liebart (Attach
hospitalier)
Dpartement de parodontologie, facult dodontologie, universit de La Mditerrane, 27, boulevard
Jean-Moulin, 13385 Marseille, France
MOTS CLS
Poches parodontales ;
Chirurgie
parodontale ;
Dbridement ;
Ostoectomie ;
Ostoplastie ;
Rgnration
KEYWORDS
Periodontal pockets;
Periodontal surgery;
Debridement;
Osteoectomy;
Osteoplasty;
Regeneration
Rsum En prsence de poches parodontales rsiduelles, la rvaluation qui suit la
thrapeutique initiale va dterminer lattitude du praticien. En fonction de la motivation
du patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lsions, plusieurs
attitudes chirurgicales peuvent tre dfinies. Si le dbridement ou lassainissement
demeurent les techniques les plus employes, la chirurgie rsectrice conserve nanmoins
ses indications. Pour les lsions osseuses, la rgnration mme partielle des tissus
dtruits reste lobjectif que lon peut atteindre par le dveloppement de la chirurgie
rgnratrice.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract The reevaluation which follows initial therapy will determine the clinical
attitude of the medical practitioner in case of residual periodontal pockets. According to
the patients motivation, the global treatment planning and the lesion morphology,
several surgical procedures can be performed. If the debridement or the stabilization are
usually planed, the resective surgery keeps always its indications. For intrabony lesions,
the regeneration - even if it leads to partial results - remains the final goal that we can
achieve by various regenerative procedures.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
En prsence de poches parodontales, la rduction
ou llimination de ces poches constitue lobjectif
principal de nos actes chirurgicaux.
Si le dtartrage et le surfaage radiculaire repr-
sentent le geste essentiel de la thrapeutique ini-
tiale, ils ne permettent le plus souvent quune
rduction des profondeurs de sondage, insuffisante
pour stabiliser une parodontite.
Si nous souhaitons liminer les poches rsiduel-
les, il nous faut choisir des techniques chirurgicales
permettant :
soit la suppression de ces poches et ventuel-
lement des dfauts osseux qui leur sont asso-
cis (ce sont les techniques de gingivectomie-
gingivoplastie, de lambeau positionn apica-
lement avec ou sans ostoectomie). Si les
atteintes sont trop importantes, on peut ga-
lement liminer la composante dentaire des
lsions (hmisection, amputation radiculaire,
extraction stratgique) ;
soit la reconstruction des tissus lss pour ten-
ter leur rgnration (ce sont les techniques de
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : f.louise@univ-aix.fr (F. Louise).
EMC-Dentisterie 1 (2004) 2539
www.elsevier.com/locate/emcden
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-5661(03)00010-2
greffes osseuses, de rgnration tissulaire
guide, demploi de protines amellaires,
voire dassociation de ces techniques.
Objectifs du traitement chirurgical
Amliorer les rsultats de la thrapeutique
initiale
La chirurgie sinscrit dans la continuit de la thra-
peutique initiale quand, au moment de la rvalua-
tion, chez un patient motiv et assurant un bon
contrle de plaque, le sondage parodontal met en
vidence des profondeurs de poches rsiduelles
suprieures 4 mm et/ou provoquant un saigne-
ment.
42
Le saignement au sondage nest pas, lui
seul, un motif suffisant pour justifier une interven-
tion chirurgicale. Le saignement ponctuel au son-
dage ne permet pas de dterminer lactivit du
site.
33
Il ne dnote quun cart par rapport ltat
sain.
40
La premire phase du traitement de toute mala-
die parodontale consiste liminer le biofilm et les
dpts de tartre adhrents aux surfaces radiculai-
res. Cependant, lefficacit du surfaage radicu-
laire dpend de plusieurs paramtres. Lanatomie
radiculaire, de par ses concavits et ses multiples
versants, a un effet majeur sur lefficacit du sur-
faage radiculaire. En effet, le surfaage est essen-
tiellement fond sur le sens tactile, aussi toute
anomalie de surface accrot le risque de laisser des
dpts de plaque et de tartre sur les racines.
43
Bower
10
met en vidence des rsultats moins bons,
en termes de gain dattache clinique et de diminu-
tion de profondeur au sondage, au niveau des mo-
laires par rapport aux dents monoradicules. Pour
Matia et al.,
45
le traitement non chirurgical est peu
efficace sur les molaires mandibulaires. La profon-
deur des poches parodontales est un autre facteur
de limitation de lefficacit du surfaage radicu-
laire. Jones et OLeary
36
montrent quau-del de
5 mm de perte dattache, 18 20 % de dpts de
tartre persistent sur les surfaces radiculaires. Aussi
est-il frquent de retrouver des profondeurs de
poches parodontales rsiduelles suprieures
4 mm lorsque les lsions initiales taient plus pro-
fondes ou situes dans des zones difficiles daccs.
Dans ce contexte, laccs direct aux surfaces
radiculaires par un procd chirurgical permet
datteindre les dpts tartriques rsiduels, le tissu
de granulation ainsi que lpithlium de poche qui
peuvent tre localiss et limins. Des projections
et/ou des perles dmail situes lentre des
espaces interradiculaires, souvent responsables de
lsions interradiculaires, peuvent aussi tre dce-
les et corriges. Des corrections de restaurations
sous-gingivales dbordantes sont galement possi-
bles.
Cet accs permet aussi dapprcier la quantit
de tissus mous marginaux et de la modifier si nces-
saire : en effet, lobtention dune architecture
gingivale compatible avec le maintien dun
contrle de plaque efficace par le patient est un
argument dcisionnel dans la mesure o il pren-
nise les rsultats obtenus.
valuer les dfauts osseux
Il faut valuer leur morphologie, leur profondeur et
leur environnement afin de dterminer une atti-
tude thrapeutique adapte. Si leur rsection est
envisage, on doit valuer la perte dos de soutien
conscutif leur correction et les consquences en
termes de rapport couronne-racine. Si leur rgn-
ration est tente, il faut apprcier leur potentiel de
cicatrisation pour choisir la technique la plus fia-
ble.
Avec Sato (2002),
65
on peut rsumer ainsi les
objectifs de la chirurgie parodontale (limite au
traitement des poches) :
accessibilit des instruments aux surfaces radi-
culaires ;
limination de linflammation ;
cration dun environnement buccal permet-
tant un contrle de plaque efficace :
C par llimination des poches parodontales ;
C par la correction des dfauts gingivaux et de
la morphologie osseuse pouvant entraver le
contrle de plaque ;
C par la ralisation damputations radiculaires
ou de traitements susceptibles de faciliter la
maintenance ;
C par la cration dembrasures accessibles
lhygine ;
rgnration des lsions induites par la mala-
die parondontale.
Principes des traitements chirurgicaux
Parmi la multitude de techniques dcrites, il est
difficile de dfinir lesquelles peuvent sappliquer
un cas clinique donn. Des variables comme la
quantit de tissu kratinis, la prsence de lsions
intraosseuses, la situation plus ou moins esthtique
des zones concernes ou encore la possibilit que
plusieurs techniques puissent tre combines ont
conduit certains auteurs tablir une stratgie
chirurgicale en fonction de la composante tissus
mous et/ou tissus durs de la lsion sur un site
donn
79
.
26 F. Louise et al.
En prsence dune lsion supraosseuse concer-
nant donc les seuls tissus mous le choix est celui
dun lambeau non dplac (lambeau de Kirkland ou
lambeau de Widman modifi) ou dplac apicale-
ment.
En prsence dune lsion intraosseuse, les choix
se font entre lassainissement de ce dfaut (en
esprant une certaine rparation de celui-ci par
remplissage osseux) ou bien llimination de ce
dfaut par ostoectomieostoplastie) ou enfin la
rgnration par lapplication dune technique
adapte. Les lambeaux sont alors soit dplacs
apicalement en cas de rsection osseuse soit visent
prserver la totalit des tissus en cas de techni-
que rgnratrice (lambeau esthtique daccs ou
de prservation papillaire).
En fonction du type de lsion (dfaut supra-
osseux ou intraosseux), de la quantit de tissu
kratinis et de nos objectifs thrapeutiques, les
lambeaux sont dpaisseur totale (lambeaux muco-
priosts), dpaisseur partielle ou encore associa-
tion de ces deux techniques quand on souhaite
avoir un accs osseux et repositionner les lambeaux
soit coronairement, soit apicalement.
Chirurgie daccs
Dans la plupart des cas, le clinicien utilise une
technique classique donnant accs aux lsions
traiter et la modifie si des particularits anatomi-
ques (profondeur des poches, quantit de tissu
kratinis et morphologie osseuse par exemple) ou
des options thrapeutiques lexigent. Nous dcri-
rons donc cette chirurgie daccs appele en-
core lambeaucuretage, dassainissement ou de
dbridement .
La situation la plus courante consiste lever un
lambeau dpaisseur totale et le repositionner
dans sa situation initiale. Parmi les nombreuses
techniques proposes, les plus utilises semblent
associer celle du lambeau de Kirkland
37
et du lam-
beau de Widman modifi publi par Ramfjord et
Nissle en 1974.
59
Dans leur conception, ces chirur-
gies taient dj conservatrices en liminant peu
de tissu gingival et en respectant le systme datta-
che existant la base de la poche.
Pour Kirkland,
37
une incision unique intrasulcu-
laire et festonne permet laccs aux surfaces radi-
culaires. Aprs rclinement du lambeau et dbride-
ment, les lambeaux sont suturs dans leur position
initiale. Aucune viction de gencive marginale
nayant t ralise, lpithlium de la poche nest
donc pas limin et les rductions de poches sont
donc minimes. Cette technique peut encore trou-
ver ses indications sur les secteurs esthtiques o
ce compromis peut tre adopt.
Dans le lambeau de Widman modifi, lincision
primaire biseau interne est festonne, situe
0,5-1 mm du rebord gingival (cette premire inci-
sion peut tre mme intrasulculaire si les poches
sont infrieures 2 mm ou si les critres esthti-
ques sont dterminants). Cette incision rejoint la
crte osseuse.
ce stade, un lambeau mucopriost est r-
clin, donnant accs au rebord osseux quon expose
minima. Lincision secondaire est intrasulculaire
pour atteindre le fond de la poche. Les mmes
principes sont appliqus pour les incisions palatines
ou linguales.
Une troisime incision, perpendiculaire aux deux
premires, permet la section des fibres rsiduelles
et lviction dune collerette gingivale qui contient
lpithlium de poche et le conjonctif infiltr
(Fig. 1).
En pratique, ces trois incisions sont rarement
ralises, mais le clinicien garde lesprit les prin-
cipes de conservation tissulaire et de respect du
systme dattache rsiduel. En fait, en prsence
dun tissu peu inflammatoire et fibreux, lviction
gingivale est minimale (incisions 1 mm du rebord
gingival ou encore intrasulculaires) surtout si les
sites concerns sont antrieurs. En revanche, sur
les sites postrieurs, lconomie tissulaire est
moindre surtout si le but recherch est la rduction
maximale des poches existantes. La section des
tissus interproximaux est faite laide dun bistouri
dOrban ou de Buck pour viter leur dilacration.
On veille galement festonner le plus possible les
incisions au niveau interdentaire de faon inclure
le maximum de tissu papillaire dans les lambeaux.
A
1
2
3
B
Figure 1 Les trois incisions du lambeau de Widman modifi.
A. Premire incision distance du rebord gingival (1 mm).
B. Deuxime incision intrasulculaire et troisime incision ortho-
gonale pour sectionner le tissu gingival.
27 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
Au niveau palatin, lincision primaire peut tre
accentue (2 mm) en regard des faces palatines des
dents de faon pouvoir plus facilement coapter
les berges interproximales lors de la fermeture des
lambeaux (Fig. 2).
Des incisions de dcharge verticales peuvent
tre ralises dans la mesure o le lambeau nest
pas dplac. Elles ne sont pas impratives mais
elles amliorent laccs si le lambeau concerne peu
de dents. Ces incisions rduisent la revascularisa-
tion des lambeaux surtout si nous sommes en pr-
sence de tissus fins. Elles vitent les zones papillai-
res et sont places au tiers msial ou distal des
dents adjacentes au site opratoire.
Le dbridement consiste en lablation des dpts
sous-gingivaux situs sur les racines, en llimina-
tion du tissu de granulation ainsi quen la ralisa-
tion du surfaage radiculaire au moyen de curettes
adaptes et/ou dinserts ultrasoniques appliqus
sans pression excessive et avec une irrigation pou-
vant contenir des antiseptiques. Ce dbridement
mcanique ciel ouvert permet un bon contrle
des sites traits et semble donner des rsultats au
moins gaux ceux obtenus avec les instruments
manuels.
29
Dans son esprit, cette chirurgie daccs nest pas
entreprise pour raliser une chirurgie osseuse r-
sectrice ou rgnratrice, on prfre, pour ces
indications, raliser des lambeaux dplacs ou des
techniques de prservation papillaire. Toutefois,
en prsence de dfauts minimes, une discrte cor-
rection osseuse peut tre effectue.
Les sutures, discontinues, replacent les lam-
beaux dans leur situation initiale. On fait en pre-
mier lieu les sutures des incisions de dcharge (sil
y a lieu) puis les sutures interdentaires. Il faut
imprativement que les berges interproximales des
lambeaux vestibulaire et palatin (ou lingual) se
rejoignent au mieux dans les espaces interdentaires
pour obtenir sur ces sites une bonne protection du
caillot et tenter une cicatrisation par premire
intention. Dans ce but, des sutures en matelas-
sier crois permettent le bon positionnement des
papilles et vitent la prsence des fils de suture
sous les papilles (Fig. 3).
Particularits anatomiques
Accs distal des sites dents
Il est frquent dobserver en distal des molaires une
quantit de tissus mous qui nous oblige modifier
nos tracs dincision pour pouvoir assainir les l-
sions prsentes et retrouver aprs chirurgie une
anatomie plus favorable la maintenance. Cest la
technique du distal wedge propose par Robin-
son
62
dont plusieurs variantes permettent dadap-
ter les tracs en fonction de la profondeur des
lsions et de la quantit de tissu kratinis exis-
tante.
Prservation papillaire au niveau des sites
antrieurs
Le lambeau esthtique daccs
30
utilise des inci-
sions intrasulculaires priradiculaires. La spara-
tion des lambeaux vestibulaire et palatin (ou lin-
gual) se faisant au moyen dune incision
perpendiculaire de la gencive interdentaire dpor-
te en palatin (ou lingual). La totalit de la gencive
interdentaire est alors dissque et emporte dans
le lambeau vestibulaire (Fig. 4). Ce type dincisions
permet une bonne stabilit de la plaie de par le
repositionnement prcis des papilles. Propose
sous dautres noms ultrieurement,
20,75
cette tech-
nique permet non seulement de raliser un dbri-
dement avec un risque restreint de rcession sur
des sites esthtiques, mais permet aussi deffec-
tuer des chirurgies rgnratrices.
valuation de la rgnration aprs
les chirurgies daccs
Bien que ce type de chirurgie ne soit pas destin au
traitement des dfauts intraosseux, des tudes ont
Figure 2 Incision palatine avec feston amplifi permettant de
rduire la profondeur de la poche tout en assurant la fermeture
interproximale du lambeau.
Figure 3 Suture type matelassier horizontal crois dans
lespace 24-25.
28 F. Louise et al.
montr quune certaine rgnration osseuse est
possible. La quantit dos noform varie selon la
forme du dfaut (trois parois ou dfaut circulaire),
de sa profondeur, de la quantit de rsorption
osseuse crestale ainsi que du niveau de mainte-
nance effectu par le praticien et le patient.
4,64,78
En aucun cas on observe une nouvelle attache
conjonctive. Un long pithlium de jonction (dont
les cellules les plus apicales sont situes au niveau
de lattache prsente en propratoire) sinterpose
entre la racine et los noform
16,17
.
En ce qui concerne la rcession tissulaire margi-
nale, celle-ci se dveloppe ds la phase initiale de
la cicatrisation et se poursuit pendant 6 12 mois
(Fig. 5). Son dveloppement varie essentiellement
selon limportance des lsions initiales,
63
mais doit
tre aussi corrl avec lpaisseur des tissus mous
et la quantit de rsorption osseuse crestale.
79
Chirurgie rsectrice
La chirurgie rsectrice permet llimination des
excs de tissus mous et/ou de tissus durs. Elle a t
la chirurgie de choix pour le traitement chirurgical
des poches parodontales jusque dans les annes
1990. Depuis, les exigences esthtiques ont volu
et la chirurgie rsectrice, ayant toujours pour
consquence lallongement de la couronne clini-
que, a vu ses indications limites aux secteurs
postrieurs ou dans certaines situations cliniques.
Principes
La chirurgie rsectrice a pour but de rduire la
profondeur de la poche parodontale et damliorer
larchitecture gingivale et osseuse afin de donner
au parodonte une anatomie facilitant le contrle de
plaque.
26
La chirurgie rsectrice peut tre ralise au
moyen dune gingivectomie (excision de gencive)
ou dun lambeau positionn apicalement associ ou
non une rsection osseuse.
Chirurgie rsectrice des tissus mous
La gingivectomie constitue la thrapeutique chirur-
gicale la plus ancienne. Son principal objectif est
de supprimer les tissus mous constituant les parois
de la poche parodontale. Son indication actuelle
devrait tre limite la cration dun contour
gingival physiologique harmonieux et llimina-
tion des poches gingivales ou pseudo-poches
formes au cours dun accroissement gingi-
val.
23,26,41
Nabers en 1954
51
a introduit la notion de gencive
attache positionne apicalement, mais cest
Friedman, en 1962,
28
qui a propos le terme de
lambeau positionn apicalement . Ce lambeau
de pleine paisseur positionn au niveau de la crte
alvolaire permet dliminer la poche parodontale
en prservant la gencive kratinise.
Chirurgie rsectrice des tissus durs
La chirurgie osseuse rsectrice est, elle aussi, an-
cienne. Elle corrige les dformations osseuses
cres par la maladie parodontale. Widman, en
1918,
81
puis Neumann, en 1920,
52
ont dcrit les
techniques de chirurgie rsectrice comportant une
rsection osseuse superficielle. Crane et Kaplan, en
1931,
22
considraient que los environnant les d-
fauts osseux tait ncrotique et par consquent
devait tre limin. La rsection osseuse est alors
devenue plus importante dans le dessein de prve-
nir lvolution de latteinte parodontale. Depuis les
tudes dOrban en 1939
57
qui ont montr que los
nest ni ncrotique, ni infect mais dtruit par
un processus inflammatoire, la chirurgie osseuse
rsectrice nest utilise que dans lobjectif de
recrer un contour osseux physiologique
(Fig. 6).
1,14,27,46,67
En ce sens, la chirurgie osseuse rsectrice est
indique dans les cas de dfauts intraosseux et de
cratres osseux peu profonds (infrieurs 3 mm),
troits et larges.
31
En prsence de tels dfauts, la rsection osseuse
est le seul moyen dobtenir un contour gingival
physiologique et de permettre dobtenir partir
dune architecture gingivale dite ngative ou
inverse cre par la maladie parodontale une
architecture gingivale dite positive
14,26
. Dans
les cas de cratres osseux interdentaires, le remo-
delage osseux dun des sommets suffit recrer
une anatomie convexe et donc faciliter le
contrle de plaque. Laccs aux instruments dhy-
gine tant plus facile par le ct palatin au niveau
du maxillaire, le sommet palatin est rsqu et
inversement la mandibule.
56
La chirurgie osseuse rsectrice doit cependant
respecter un rapport couronne clinique-racine cli-
nique suprieur 1 afin de ne pas compromettre le
Figure 4 Lambeau de prservation papillaire : lintgralit de la
papille et une partie de la gencive palatine sont rclines avec le
lambeau vestibulaire.
29 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
pronostic des dents. Elle est limite par lexposi-
tion possible des espaces interradiculaires au ni-
veau des dents pluriradicules.
14,74
La rsection osseuse doit tre un compromis
entre la quantit dos liminer pour obtenir une
morphologie tissulaire physiologique et une rsorp-
tion intrinsque lie lexposition osseuse lors du
rclinement des tissus mous.
46
Dans le cas de dfauts osseux interradiculaires,
la chirurgie osseuse rsectrice peut tre associe
aux techniques dhmisection, damputation radi-
culaire ou de tunnellisation, toujours dans le des-
sein de crer des conditions plus favorables au
contrle de plaque.
14,46,54
Techniques
La chirurgie rsectrice, comme toute thrapeuti-
que chirurgicale, ncessite une analyse propra-
toire.
74
Cette analyse permet denvisager les diff-
rents lments de dcision thrapeutique tels que :
le rapport couronne clinique/racine clinique ;
la profondeur des poches parodontales ;
la quantit de gencive kratinise et atta-
che ;
le contour gingival ;
la position de la ligne du sourire.
La possibilit de rduire ou non un excs tissu-
laire par la chirurgie rsectrice dpend de la possi-
bilit dallonger la couronne clinique.
9
Figure 5 Chirurgie daccs (de 13 23) sur une patiente atteinte dune parodontite agressive. A. Rvaluation aprs thrapeutique
initiale : sondage > 6 mm. B. Radiographie 11-21-22-23. C. Lambeau de pleine paisseur avec incision intrasulculaire. D. Sutures
discontinues. E. Cicatrisation 1 an : aspect assaini des tissus mais la rcession est patente (de 1 2 mm) (Dr F. tienne).
30 F. Louise et al.
La profondeur des poches parodontales et la
hauteur de gencive kratinise et attache, appr-
cies par le sondage, permettent de dterminer la
technique approprie et de prsager des rsultats
postopratoires.
Le choix dune chirurgie rsectrice dans le sec-
teur antrieur doit dpendre de la position de la
ligne du sourire afin dviter un prjudice esthti-
que.
9,77
Chirurgie rsectrice des tissus mous
Gingivectomie-gingivoplastie.
La gingivectomie peut tre utilise lorsque la
gencive kratinise est en quantit importante
(plus de 3 mm).
60
La gingivectomie la lame 15 est
la technique la plus employe car les gingivecto-
mies au bistouri lectrique (lectrotomie) et au
laser occasionnent une altration des tissus et un
retard de cicatrisation. La gingivectomie peut tre
biseau interne (GBI) ou biseau externe (GBE)
(Fig. 7) La GBE consiste en un marquage des poches
ralis laide dune prcelle de Crane-Kaplan ; les
points sanglants, qui indiquent le fond des poches,
dessinent le trac dincision. Lincision est conti-
nue en direction coronaire avec un angle de 45 par
rapport laxe de la dent. Les bistouris dOrban ou
de Buck peuvent faciliter lexcision des tissus inter-
dentaires. Le surfaage peut alors tre ralis
ciel ouvert . Un pansement parodontal de type
Coe-Pack

est souvent indiqu pour protger la

zone cruante. La cicatrisation de seconde inten-
tion gnre des douleurs postopratoires et une
hmostase souvent difficile contrler. Ces incon-
vnients font que les praticiens prfrent la GBI. Le
trac dincision de la GBI est festonn en biseau
interne jusquau contact des tissus durs. Une colle-
rette gingivale est limine laide dune curette,
et laccs aux surfaces radiculaires est alors cr.
Des sutures en point simple permettent de rappli-
quer les tissus gingivaux sur les tissus dentaires. La
cicatrisation de premire intention offre un confort
postopratoire et les mesures dhygine peuvent
reprendre rapidement. Lintervention est simple,
rapide et sans douleur. Quelle que soit la technique
utilise, une fois les surfaces radiculaires exposes,
un surfaage radiculaire soigneux est ralis. Une
paisseur trop importante de tissu peut tre r-
duite par une gingivoplastie qui amliore le contour
gingival. Aprs une GBE, les cellules pithliales
migrent sur la plaie cruante de 0,5 mm par jour en
direction coronaire. La cicatrisation de la plaie se
fait en 7 14 jours. La GBI cicatrise par un pith-
Figure 6 Correction dun balcon osseux par ostoectomie-ostoplastie (site 24-25). A. Exposition du balcon par un lambeau de pleine
paisseur. B. Remodelage par ostoectomie (fraise boule lames sous irrigation pour redonner une architecture dflectrice plus
harmonieuse (docteur A. Santini).
A
B
Figure 7 Incisions de gingivectomies. A. Gingivectomie biseau
externe : la lame sectionne le tissu gingival pour rejoindre le
fond de la poche avec une angulation voisine de 45. B. Gingi-
vectomie biseau interne : incision distance du rebord gingival
ralise selon le grand axe de la dent. Lconomie tissulaire est
vidente.
31 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
lium jonctionnel long qui migre le long de la surface
radiculaire en direction apicale. La cicatrisation
complte intervient en 4 5 semaines.
26,77
Lambeau positionn apicalement (LPA).
Lobjectif du LPA est de repositionner la totalit
de la gencive kratinise dans une situation plus
apicale. Il est indiqu lorsque la hauteur de gencive
kratinise est gale ou infrieure 3 mm et lors-
que les poches parodontales sont peu profondes.
77
Lintervention comporte trois incisions : une in-
cision intrasulculaire festonne et deux incisions de
dcharge verticales. Le lambeau est dcoll en
paisseur totale jusquau rebord osseux crestal puis
dissqu en paisseur partielle afin de permettre le
repositionnement apical au moyen de sutures p-
riostes de type matelassier vertical. La distance
entre le bord libre gingival et los crestal doit tre
denviron 3 mm dans le dessein de restaurer un
espace biologique.
24,39,61
Les dcharges sont sutu-
res par des points simples. Le LPA cicatrise par
deuxime intention au niveau interproximal du fait
du repositionnement apical. Histologiquement, on
retrouve un long pithlium de jonction. Le dcol-
lement du lambeau exposant los alvolaire en-
trane une lgre rsorption osseuse suivie dune
rparation. Une controverse existe quant la posi-
tion du bord libre gingival aprs complte cicatri-
sation. Bragger et al., en 1992,
12
dcrivent une
migration coronaire ou creeping de la gencive
alors que Kois, en 1994
38
, dcrit une migration
apicale de cette gencive. Un dplacement de la
gencive est observ mais la position des tissus mous
aprs cicatrisation diffre trs peu de celle du
lambeau au moment des sutures si la distance bord
libre gingival-rebord crestal de 3 mm a t respec-
te. Le niveau dattache clinique est stable
6 mois postopratoires.
14,24,26
Du fait du dplacement apical du lambeau, le
LPA ne peut tre ralis en palatin mais dans cette
zone, la gencive tant entirement kratinise,
lindication ne se pose pas.
Chirurgie rsectrice des tissus durs
La chirurgie rsectrice des tissus durs comprend
lostoectomie et lostoplastie. Lostoectomie
permet un remodelage des procs alvolaires en
liminant de los de soutien contrairement los-
toplastie qui ne ncessite pas llimination de los
de soutien.
27
Lostoplastie permet une harmonisation des
contours (irrgularits, paisseur) en restant co-
nome de tissu osseux.
46
La quantit dos liminer ne peut tre dcide
que pendant lintervention aprs llvation du
lambeau et llimination du tissu granulomateux,
lorsque lon a un accs visuel de los et des dfauts.
La ralisation de la chirurgie osseuse rsectrice
se fait laide de fraises boules lames, en carbure
de tungstne, vitesse lente et sous irrigation.
Autour des surfaces radiculaires, le remodelage
osseux peut tre amlior grce aux ciseaux os
dOschenbein. Larchitecture osseuse doit reflter
larchitecture gingivale souhaite.
24
Los limin peut tre conserv laide dun
rcuprateur dos de type OCT

(osseous coagulum
trap) ou Bone-Trap

afin de combiner cette chirur-

gie rsectrice une chirurgie rgnratrice en
comblant un dfaut avec cet os autogne.
Une rsorption osseuse de 0,2 1 mm, indpen-
dante de la quantit dos limin, est observe.
Plus los est fin, plus la rsorption est importante.
Elle a pour cause une ncrose superficielle pendant
2 3 semaines suivie dune phase dapposition
osseuse 4 semaines.
14,46
Chirurgie rsectrice des tissus mous et des tissus
durs
Le trac de la GBI dpend de la profondeur des
poches mais galement de la prsence de lsions
osseuses. La GBI permet de raliser les lambeaux
daccs sur ces lsions osseuses avec une perte plus
ou moins significative de tissu kratinis. Le LPA est
un lambeau daccs repositionn apicalement qui
permet de traiter les dfauts intra-osseux en
conservant le tissu kratinis.
En prsence de lsions osseuses et dans le cas de
poches parodontales profondes, le LPA peut tre
associ une GBI. Lincision se fait plus ou moins
distance du rebord gingival en fonction de la pro-
fondeur des poches et des sites considrs si un
compromis doit tre trouv dans les secteurs esth-
tiques.
10
Lostoplastie combine un LPA permet
une meilleure adaptation des lambeaux mucop-
riosts au moment des sutures, lobjectif tant de
reproduire une anatomie osseuse idale en situant
les tissus gingivaux plus apicalement.
14,46,54
retenir
La GBE est indique en prsence de pseudo-poches et sil existe une quantit suffisante de gencive
kratinise.
La GBI est indique seule ou associe un lambeau pour rduire la quantit de tissus mous.
Quelle que soit la technique, lorsque le sourire est gingival, les considrations esthtiques doivent
tre prises en compte.
32 F. Louise et al.
La chirurgie rsectrice, dans le traitement de la
maladie parodontale, est une procdure chirurgi-
cale ancienne qui a pour objectifs :
de supprimer la poche parodontale ;
de crer une architecture gingivale harmo-
nieuse et un contour physiologique de la gen-
cive dans une situation plus apicale ;
dtablir une situation clinique stable en faci-
litant le contrle de plaque.
La chirurgie rsectrice perturbe la flore micro-
bienne en modifiant lenvironnement et la compo-
sition du biofilm sous-gingival. Elle permet ainsi de
rduire de faon efficace et fiable long terme la
poche parodontale condition que la maintenance
soit respecte.
46
Les techniques de chirurgie rsectrice sont la
gingivectomie ou le lambeau positionn apicale-
ment associs ou non une rsection osseuse.
Le traitement de la maladie parodontale par la
chirurgie osseuse rsectrice diminue le support pa-
rodontal des dents, cre des sensibilits dentinai-
res et gnre souvent un prjudice esthtique. De
ce fait, les indications de la chirurgie rsectrice
sont limites des dfauts osseux peu profonds.
Les dfauts osseux suprieurs 3 mm sont traits
par des thrapeutiques rgnratrices si leur mor-
phologie le permet.
Chirurgie rgnratrice
Les principes de la chirurgie rgnratrice ont
consist dans un premier temps placer au sein de
la lsion un matriau osseux, de faon favoriser
une reconstruction osseuse et la formation dune
nouvelle attache.
58
Ensuite, le principe de lexclu-
sion pithliale et conjonctive pour privilgier la
colonisation du site par les cellules desmodontales
et osseuses a permis le dveloppement de la rg-
nration tissulaire guide.
32
Plus rcemment, lem-
ploi de protines amellaires a aussi permis la rg-
nration de telles lsions.
En fait, tous ces principes ont prouv leur effica-
cit clinique pour parvenir une rgnration paro-
dontale, mme si celle-ci est partielle dans la plu-
part des cas.
Indications
Les techniques rgnratrices ne sadressent
quaux lsions intraosseuses angulaires ou circonf-
rentielles gales ou suprieures 3 mm. Indpen-
damment de la profondeur et de la largeur de la
lsion, le nombre de parois osseuses rsiduelles
ainsi que leur morphologie et leur situation vont
tre dterminantes pour lapplication de ces tech-
niques.
Les lsions intraosseuses une, deux ou trois
parois (Fig. 8) ainsi que les lsions interradiculaires
pourront tre traites par ces thrapeutiques en
sachant que la prvisibilit des rsultats est fonc-
tion des caractristiques de la lsion. Un dfaut
intraosseux troit, profond trois parois (ou com-
bin deux-trois parois) offre un pronostic favora-
ble. De plus, il est ncessaire de corrler ces don-
nes dautres facteurs tels que le rapport
couronne-racine, ltat pulpaire (en prsence
dune lsion endoparodontale, il faut raliser pra-
lablement le traitement endodontique) lenviron-
nement osseux des dents adjacentes ou encore la
situation stratgique de cette dent si la lsion est
peu favorable lapplication dune technique rg-
nratrice.
Pour les lsions interradiculaires, cest essentiel-
lement les classes II mandibulaires qui offrent un
pronostic raisonnable de rgnration.
Techniques et rsultats
Greffes osseuses
Matriaux : un matriau de comblement doit tre
biocompatible, ostognique (ostoconducteur
et/ou osto-inducteur) rsorbable, et tre disponi-
ble en quantit suffisante. De plus, il doit pouvoir
se manipuler aisment. Parmi les matriaux utilisa-
B
C
D
Figure 8 Morphologie des lsions intraosseuses. A. Lsion deux
parois en msial dune 21. Les parois vestibulaire et msiale sont
dtruites. B. Lsion une paroi peu favorable une rgnra-
tion. C. Lsion deux parois. D. Lsion trois parois trs
favorable.
33 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
bles, on distingue les matriaux osseux et non
osseux (alloplastiques).
Autogreffes.
Extraorales. Introduites par Schallhorn et Hiatt
en 1970
66
partir de moelle de crte iliaque, elles
sont osto-inductrices mais peuvent entraner des
rsorptions radiculaires ou des ankyloses mme
aprs conglation du matriau. Ces complications,
ajoutes au geste chirurgical du prlvement, ont
fait abandonner cette technique en chirurgie paro-
dontale.
Ces autogreffes intraorales seraient les mat-
riaux de choix pour le traitement des lsions in-
traosseuses. Pour certains auteurs
11,25
elles se-
raient lorigine dune vritable rgnration du
parodonte, avec noformation osseuse et prsence
dune nouvelle attache. Lobligation dun
deuxime site chirurgical et la faible quantit dos
disponible sont les inconvnients de cette techni-
que. Les sites donneurs sont nombreux (crtes
dentes, tubrosits, symphyse mentonnire, si-
tes dextraction rcents 8 12 semaines , ramus,
exostoses) et sont choisis en fonction du cas clini-
que, de la qualit et de la quantit dos ncessaire.
Les protocoles de prlvement varient du coa-
gulum osseux , rcupr avec une fraise boule, au
bone-blend prlev laide dun trpan ou
encore avec un filtre os mont sur la canule
daspiration. Toutes ces techniques sont efficaces,
la commercialisation de filtres (Praxis

, Astra

ou
OCT

) a rendu la technique plus fiable en amlio-

rant la quantit dos prlev.
Allogreffes (Fig. 9).
Il sagit dos dorigine humaine. Ce matriau est
distribu par des banques dos qui prlvent sur un
donneur slectionn et selon des conditions striles
dans les 24 heures qui suivent le dcs. En dpit du
traitement rigoureux de cet os, il ne faut pas
oublier quil pourrait exister un risque potentiel de
contamination mme si, ce jour, aucune preuve
de transmission virale na t signale en dpit
dune large utilisation de ce matriau.
2
lheure actuelle, le risque de transmission
dagents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob)
ne peut pas tre totalement cart
3
.
Ces allogreffes sont constitues dos lyophilis,
congel et dminralis (demineralized freeze
dried bone allograft ou DFDBA) ou non dminralis
(freeze dried bone allograft ou FDBA). Ces mat-
riaux seraient, selon Mellonig,
48
biocompatibles et
rsorbables. Pour certains auteurs,
11
lemploi du
DFDBA permet une rgnration importante des
lsions de par ses proprits osto-inductrices,
pour dautres,
6
le pouvoir osto-inducteur de ces
Figure 9 Allogreffe osseuse (DFDBA) site 21. A. Lsion ciconfrentielle en msio-palato-distal en cours de dbridement. B. Mise en
place de la greffe osseuse sans surcomblement. C. Situation clinique 2 ans. D. Radiographie de dpart (gauche) et contrle 2 ans
(droite).
34 F. Louise et al.
matriaux est faible. Il est probable que la variabi-
lit des rsultats peut tre explique par la nature
de lallogreffe utilise.
68
Xnogreffes.
Essentiellement dorigine bovine, elles sont
constitues dune trame minrale osseuse dpro-
tine par un traitement lammoniaque et une
cuisson entre 250 C et 600 C. Une tude de Wenz
et al.
80
analyse les risques de transmission de
lencphalopathie spongiforme bovine (ESB) par les
greffes osseuses dorigine bovine, et confirme la
scurit du matriau notamment par labsence de
protines dans le Bio-Oss

et par le pouvoir dinac-

tivation des prions ventuels lors du traitement
alcalin.
Le Bio-Oss

est commercialis sous trois formes :

cortical, spongieux et spongieux associ du colla-
gne. Ces matriaux sont trs proches de los spon-
gieux humain.
73
Ils possdent une excellente
conductivit et se rsorbent lentement.
15,68
Ces
matriaux peuvent tre utiliss en remplacement
des allogreffes et/ou pour pallier le manque de
disponibilit dos autogne intraoral. Les rsultats
cliniques sont encourageants et les tudes histolo-
giques chez lhomme
15,49,53
ont montr un certain
degr de rgnration sur des lsions intraosseuses.
Greffes alloplastiques.
Ce sont pour la plupart des matriaux synthti-
ques ou organiques utiliss pour pallier aux incon-
vnients des autres matriaux dorigine animale ou
humaine. Depuis une vingtaine dannes, nombre
de ces matriaux ont t tests (carbonates de
calcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites,
bioverres...). La plupart de ces matriaux prsen-
tent une bonne biocompatibilit et sont ostocon-
ducteurs. Cliniquement, une rduction significative
des profondeurs de poches, un gain dattache clini-
que et un maintien de ces rsultats ont t mon-
trs
50,82
mais lhistologie na jamais pu dmontrer
de relle rgnration avec ces matriaux alloplas-
tiques.
Dans lavenir, ces matriaux pourraient servir de
support pour vhiculer in situ des protines mor-
phogntiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient un
rle dans la rgnration des lsions intraosseu-
ses.
8
Les techniques de lambeaux utiliss pour ces
greffes osseuses sont superposables et vont inclure
des tracs dincision visant conserver la quasi-
totalit des tissus mous pour favoriser la cicatrisa-
tion des plaies par premire intention.
Lincision intrasulculaire est festonne et res-
pecte les papilles. Dans les zones antrieures o
lesthtique est dterminante, nous ralisons un
lambeau esthtique daccs ou de prservation pa-
pillaire.
Les incisions de dcharge (non impratives si les
incisions initiales donnent un accs suffisant au
site) sont biseautes. Le dbridement de la lsion
est mticuleux et il est suivi du surfaage des
racines concernes. La mise en place de la greffe
osseuse se fait graduellement laide de fouloirs
jusquau remplissage de la lsion sans raliser de
surcomblement qui pourrait entraner une mau-
vaise coaptation des berges des lambeaux lors de la
fermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisa-
tion et entranerait une fuite du matriau. Les
sutures seront les plus hermtiques possibles
(points de matelassier) afin dviter toute exposi-
tion du matriau et tenter une cicatrisation par
premire intention. Les soins postopratoires com-
prennent une antibiothrapie (6 jours) et des bains
de bouche la chlorhexidine (0,12 %). Aprs dpose
des sutures, une reprise progressive de lhygine
est instaure.
Rgnration tissulaire guide (RTG)
Les travaux de Melcher
47
puis de Nyman
55
sont la
base du concept de la RTG.
32
Le principe consiste
promouvoir les cellules desmodontales et osseuses
lors de la cicatrisation en retardant la migration des
cellules pithliales et conjonctives au moyen
dune membrane (Fig. 10).
Des tudes cliniques
5,7,18,32
et histologiques
13
ont montr quune rgnration parodontale tait
patente au niveau de lsions intraosseuses et inter-
radiculaires (essentiellement les classes II mandi-
bulaires). Pour cela, la membrane doit respecter
plusieurs impratifs. Parmi ceux-ci, le maintien
dun espace sous la membrane et la protection du
caillot constitu dans cet espace de cicatrisation
sont dterminants.
Figure 10 Principe de lexclusion pithliale et conjonctive au
niveau dune lsion intraosseuse par interposition dune mem-
brane.
35 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
Les membranes peuvent se classer en deux gran-
des catgories : non rsorbables et rsorbables.
Membranes non rsorbables.
Constitues de polyttrafluorothylne expans
(ePTFE) et commercialises par la firme Gore

,
elles prsentent une partie occlusive aux cellules
(mais pas aux fluides) qui se termine, dans leur
portion coronaire, par un troit bandeau semi-
permable. Ces membranes prsentent diffrentes
formes adaptes plusieurs types de lsions en
fonction des dents concernes. Pour viter leur
affaissement dans lespace cicatriciel, ces mem-
branes peuvent aussi tre armes de lamelles en
titane. Linconvnient de ces membranes est la
ncessit dune deuxime intervention afin de les
dposer (28 jours).
Membranes rsorbables.
Elles sont constitues principalement de copoly-
mres dacide polylactique et dacide polyglycoli-
que (Resolut

) ou de collagne dorigine bovine ou

porcine (Bio-Gide

). Ces membranes se rsorbent

lentement (cycle de Kreps : de 15 120 jours) sans
signes inflammatoires.
80
La technique chirurgicale comprend des incisions
intrasulculaires et de dcharges qui permettent
llvation de lambeaux mucopriosts, donnant
un large accs la lsion afin que la membrane la
recouvre largement (3-4 mm). Aprs dbridement
soigneux de la lsion, des pertuis sont amnags
dans les parois du dfaut si celui-ci est corticalis
de faon favoriser la formation dun caillot.
La membrane la mieux adapte est ajuste puis
suture autour de la dent par un point suspendu
pour assurer sa tenue et la meilleure sertissure
possible autour du collet de la dent. Le lambeau est
ensuite repositionn sur le site de faon recouvrir
de faon parfaite la membrane, il est souvent posi-
tionn coronairement de faon recouvrir parfai-
tement la membrane, ce qui limite les risques
dexposition donc de contamination bactrienne
gnratrice de mauvais rsultats.
La prescription dantibiotiques par voie systmi-
que et dantiseptiques locaux la chlorhexidine
(0,12 %) est de rigueur. Les sutures sont dposes
10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdo-
madaire est instaur pendant 4 6 semaines date
laquelle une deuxime intervention est program-
me si une membrane non rsorbable a t choisie.
Rsultats.
Le nombre de parois osseuses dlimitant la lsion
semble tre un facteur dterminant dans la prvi-
sibilit du comblement osseux et du gain dattache
bien que les rsultats ne semblent pas forcment
lis ces critres.
21,76
En ce qui concerne les
lsions interradiculaires, la RTG apparat prdicti-
ble pour les lsions de classe II mandibulaires si la
cellularit des lsions (composante verticale ;
prsence dos interproximal ; hauteur du tronc
radiculaire...) permet la bonne mise en place de la
membrane et le maintien dun espace de cicatrisa-
tion. Cest cependant une technique difficile dans
laquelle lindication et la rigueur opratoire sont
de mise.
Les rsultats en termes de rgnration sont
semblables, que les membranes soient rsorbables
ou non.
4,19
Association membrane greffe osseuse
Cette association a pour but dempcher leffon-
drement de la membrane dans la lsion, elle contri-
bue donc au maintien dun espace cicatriciel cons-
quent. De plus, selon les proprits du matriau mis
en place, la noformation osseuse pourrait tre
amliore. Les auteurs rapportent des rsultats
variables. Ainsi, Nevins
53
assure que la prdictiblit
des traitements des lsions intraosseuses profondes
sen trouve amliore alors que pour Luepke et
al.
44
cette association namliore pas les rsultats
de lune des deux techniques utilise seule.
Dautres auteurs comme Sato
65
limitent cette tech-
nique aux lsions pour lesquelles lespace sous la
membrane ne peut tre maintenu du fait de la
morphologie de la lsion.
Protines drives de la matrice de lmail
Cest un concept rcent dans lequel ni un apport
osseux ni une exclusion pithliale ne sont impli-
qus pour obtenir une rgnration. Embryologi-
quement, les protines de lmail ont un rle cl
dans le dveloppement des tissus de soutien des
dents en induisant la cmentogense. Lapplication
damlognines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s)
dcontamine(s) dune lsion intraosseuse peut
permettre la rgnration de cette lsion.
34,35,69
Elles sont commercialises sous le nom dEmdo-
gain

. Bien qutant dorigine porcine, ces proti-

nes sont reconnues par lorganisme.
Technique.
Elle comporte une chirurgie daccs convention-
nelle ; les incisions intrasulculaires respectent les
papilles pour favoriser la coaptation intime des
berges lors de la fermeture de la plaie. Un lambeau
de pleine paisseur est dcoll des surfaces vesti-
bulaire et palatine (ou linguale) des dents concer-
nes. Les incisions de dcharge se font distance
du site. La lsion est soigneusement dbride puis
les racines sont mordances avec un gel neutre
dthylne-diamine-ttra-actique (EDTA) pendant
2 minutes. Aprs rinage abondant, Emdogain

peut tre appliqu laide dune seringue munie

dune aiguille mousse sur les racines concernes et
dans la lsion. Les lambeaux sont ensuite suturs
36 F. Louise et al.
soigneusement. Les soins postopratoires compren-
nent des bains de bouche la chlorhexidine
(0,12 %). Les sutures sont dposes 10-12 jours.
Le rsultat clinique (profondeur de sondage) et
radiographique sobserve long terme (Fig. 11).
Rsultats.
Les tudes cliniques et histologiques ont montr
que le traitement des lsions intraosseuses par
amlognines donnait des rsultats superposables
ceux obtenus par RTG,
70
cependant, cette rgn-
ration demande de longs mois et peut tre entrave
par laffaissement du lambeau dans des lsions peu
favorables une et deux parois.
72
Pour pallier ce
problme, certains auteurs ont propos dassocier
ce traitement des greffes osseuses dans le dessein
de maintenir lespace de cicatrisation mais les r-
sultats ne semblent pas montrer un rsultat signifi-
catif versus une greffe osseuse seule.
71,72
En prsence dune lsion intraosseuse, diverses
techniques permettent lobtention dune rgnra-
tion plus ou moins significative. Pour les lsions
angulaires sur les monoradicules, le pronostic d-
pend avant tout de la morphologie des lsions et de
lapprciation de leur potentiel de cicatrisation.
Pour les lsions interradiculaires moins favorables
les techniques de RTG semblent plus prdictibles.
Conclusions
Face une parodontite, llimination des facteurs
tiologiques effectue par le praticien et le patient
constitue la base de nos traitements. Lors de la
rvaluation, la rduction ou la suppression chirur-
gicale des poches rsiduelles doit tre ralise au
moyen de techniques adaptes permettant la sta-
bilisation de la maladie parodontale.
Pour les lsions intraosseuses, la chirurgie rg-
nratrice est applique aprs avoir prcis les pa-
ramtres cliniques et techniques permettant dob-
tenir des rsultats fiables.
Dans tous les cas, la maintenance des sites trai-
ts est incontournable pour valider long terme
nos traitements chirurgicaux.
Figure 11 Traitement dune lsion intra-osseuse par Emdogain

. A. Vue initiale, sondage 9 mm en distal de 21. B. Aprs dbridement

de la lsion, application dEmdogain

gel sur la surface radiculaire. C. Radiographie initiale de la 21. D. Vue clinique 3 ans. E.
Radiographie de contrle 3 ans.
37 Traitements chirurgicaux des poches parodontales
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