Pathognie bactrienne des parodontolyses

Bacterial pathogenesis of parodontolysis

T. Dufour (Interne en odontologie) *,
J.-M. Svoboda (Matre de confrences, praticien hospitalier)
Section de parodontologie, UFR dodontologie de Reims, 2, rue du Gnral-Koenig 51100 Reims, France
MOTS CLS
Plaque dentaire ;
Biofilm ;
Facteur de virulence ;
Parodontolyse ;
Association
bactrienne
KEYWORDS
Dental plaque;
Biofilm;
Virulence factors;
Periodontolysis;
Bacterial association
Rsum Les parodontolyses correspondent la destruction des tissus de soutien des
dents, entranant plus ou moins long terme la perte de celles-ci. On sait aujourdhui que
ltiologie de ces parodontolyses est bactrienne. Organises en biofilm, les bactries se
retrouvent dans les conditions idales pour exprimer leurs facteurs de virulence. Cette
organisation repose sur des associations entre les diffrentes espces bactriennes,
chaque groupe ayant ses spcificits et intervenant des stades diffrents de la
pathologie. Les techniques de la microbiologie permettent didentifier les diffrentes
souches bactriennes virulentes, et aussi de caractriser leurs facteurs de virulence.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Destruction of the tooths supportive tissue which is called periodontolysis
results in the loss of the teeth. It has been well established that the periodontolysis
aetiology is due to bacteria. By their organisation as a biofilm, bacteria are in ideal
conditions to express their virulence factors. This organisation is based on the combina-
tion of different bacterial species, each of them having its own specificity and occuring at
different moment of the pathology. Microbiological techniques allow us to identify the
different bacterial serotypes, and also to characterize their virulence factors.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Le dictionnaire Garnier-Delamare dfinit la patho-
gnie comme ltude du mcanisme par lequel
agissent les causes des maladies pour dclencher
lvolution de celles-ci . Il est maintenant reconnu
que les parodontopathies ont une tiologie pluri-
factorielle, et que la composante principale en est
la composante bactrienne. Environ 500 espces
sont capables de coloniser la cavit buccale dont
150 espces diffrentes peuvent tre retrouves
chez un individu. Au-del de la composition stricto
sensu, il apparat lors des comptages bactriens
jusqu 10
3
10
8
bactries ou plus selon les poches,
saines ou non, les sites supragingivaux pouvant
quant eux atteindre le nombre de 10
9
bactries.
1
La coexistence dun aussi grand nombre desp-
ces diffrentes et dune aussi grande masse bact-
rienne, que la cavit buccale soit saine ou non,
suppose quil existe une flore commensale compa-
tible avec la sant parodontale et une flore patho-
gne, lorigine des diffrentes parodontopathies.
Recherches
Les recherches sur celles-ci sont lorigine de
nombreuses publications ; nanmoins, il existe cer-
taines limites lidentification des pathognes :
daprs Haffajee et Socransky.
2
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : tdufour@freesurf.fr (T. Dufour).
EMC-Ondontologie 1 (2005) 4657
http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/
1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emcodo.2005.01.003
Il y a plus de 300 espces cultivables dans le
sillon gingivodentaire, et de 30 100 espces
par site (toutes pouvant tre pathognes).
Beaucoup de ces espces sont difficiles, voire
impossibles cultiver et identifier.
Les conditions physicochimiques particulires
retrouves dans les poches parodontales font
quun chantillon reprsentatif de la flore est
difficile obtenir.
Les diffrents sites dun patient ne montrent
pas le mme niveau dactivit en mme temps.
Il existe de nombreuses pathologies parodonta-
les, mais qui ne sont pas faciles diffrencier
dun point de vue clinique.
Dans la cavit buccale peuvent coexister des
sites dont lactivit est due plusieurs bact-
ries, et dautres dont lactivit dpend dune
seule bactrie un temps donn et dune autre
un autre temps donn.
Des bactries opportunistes peuvent crotre
dans des sites malades sans tre la cause de la
pathologie. Leur niveau de concentration peut
voluer paralllement celui des pathognes
rels, et il peut tre difficile de les diffrencier
exprimentalement.
Les infections parodontales sont des infections
mixtes. Il est dj difficile dvaluer le rle
dune seule bactrie, valuer le rle que vont
jouer plusieurs bactries dans le mme temps le
sera encore plus.
Les bactries pathognes peuvent tre prsen-
tes en faible quantit dans les cavits buccales
saines, rendant leur rle dans les pathologies
plus difficile valuer.
Les souches de bactries pathognes peuvent
diffrer, les souches non virulentes tant dtec-
tes chez les sujets sains tandis que les souches
virulentes sont dtectes chez les sujets at-
teints. Limpossibilit qui existe lheure ac-
tuelle de distinguer entre les deux complique les
identifications et la comprhension des mca-
nismes pathologiques.
Des hypothses ont t mises sur la prsence
de bactriophages ou de plasmides chez les
souches virulentes, qui leur confreraient cette
virulence. Les limites rencontres dans la recon-
naissance de tels lments gntiques freinent
la comprhension du rle, soit de la gntique,
soit de lespce, dans la progression de la mala-
die.
Reconnaissance des parodontopathies
comme infections
La reconnaissance des maladies parodontales
comme infections est donc fondamentale pour as-
sumer le concept des traitements chimiques, et les
arguments en faveur de ltiologie infectieuse
sont finalement les suivants.
3
En labsence de bactries, il ny a pas de gingi-
vite ni de parodontite chez lanimal (Rovin 1966,
Listgarten 1973, cits par Mombelli 2003).
Laccumulation de plaque la surface des dents
provoque une inflammation gingivale, son limi-
nation entrane une disparition des signes clini-
ques.
4,5
Les dpts massifs sont rgulirement associs
une pathologie localise.
Tous les principes de traitements efficaces in-
cluent une rduction substantielle de la quan-
tit de plaque et une modification de sa compo-
sition.
6,7
Une hygine mticuleuse est le facteur critique
de succs long terme des thrapeutiques (Ros-
ling 1976, Nyman 1977, Magnusson 1984, Korn-
man 1994, cits par Mombelli 2003).
Hypothses sur la pathognie
bactrienne
Les concepts infectieux courants sont guids par les
infections de type aigu, mais de nombreuses mala-
dies ne se dveloppent pas chez des patients qui
sont pourtant porteurs de germes reconnus comme
pathognes.
Lvolution des connaissances en parodontologie
a permis de prciser les espces bactriennes im-
pliques dans les diffrentes pathologies parodon-
tales
8
: au dbut du sicle, ont t identifies
comme facteurs tiologiques certaines bactries,
dont les spirochtes, les fusiformes et les strepto-
coques. Une des limites de ces premires dcouver-
tes reposait essentiellement sur la faiblesse des
moyens microbiologiques dont disposaient les cher-
cheurs, ce qui ne les autorisait qu isoler des
bactries regroupes en grandes familles. Les th-
rapeutiques associes ces recherches ntant pas
par consquent compltement efficaces, les pen-
ses ont volu et des annes 1920 aux annes
1960, trs peu de recherches ont port sur ltiolo-
gie bactrienne des parodontites, celles-ci tant
relgues au second plan, tant considres
comme un cofacteur contribuant linflammation.
partir des annes 1960, ltiologie bactrienne
est rapparue, par le biais dexpriences reposant
sur la transmissibilit des germes et de la patholo-
gie.
Enfin, la fin des annes 1960, lhypothse
bactrienne dans ltiologie des parodontopathies
rapparat et de nombreux travaux vont dans ce
sens, les plus connus tant ceux de Lo et Thei-
47 Pathognie bactrienne des parodontolyses
lade,
4,5,9
qui montrent quune accumulation de
plaque entrane lapparition dune gingivite. Ces
travaux sont lorigine de lhypothse de la plaque
non spcifique : toutes les bactries prsentes pos-
sdent un ou plusieurs facteurs de virulence, la
somme de ceux-ci provoquant la maladie, quelle
que soit la composition de la plaque. Le passage de
la gingivite la parodontite repose alors sur une
dficience de lhte, indpendamment du type de
bactries prsentes.
10
Cependant, de nombreuses questions subsistent
devant les rponses diffrentes des patients cette
accumulation de plaque. Les premires dcouver-
tes dActinobacillus actinomycetemcomitans dans
la plaque sous-gingivale des patients atteints de
parodontite juvnile localise
11
relancent le dbat.
Les recherches portent aussi sur Porphyromonas
gingivalis (dnomm lpoque Bacteroides gingi-
valis) et Prevotella intermedia (Bacteroides inter-
medius) et aboutissent llaboration de lhypo-
thse de la plaque spcifique.
12
Dans le mme
temps, les postulats de Koch, datant de 1882 et
dfinissant les proprits quune bactrie doit rem-
plir pour tre considre comme tant lorigine
dune maladie (lagent doit tre isol dans tous les
cas de la maladie, il ne doit pas tre retrouv dans
dautres pathologies ou chez le sujet sain, et aprs
isolation et purification, il doit induire la maladie
chez lanimal) sont rediscuts : Evans
13
les adapte
aux pathologies chroniques plurifactorielles, So-
cransky
14
pondre le poids de chaque argument -
lassociation : coefficient 0,3, llimination : 0,3, la
rponse de lhte : 0,2, la pathognicit chez lani-
mal : 0,1 et les facteurs de virulence potentielle :
0,1-. Il les revoit en 1994
8
puis Fredricks
15
les
modifie nouveau en 1996 pour intgrer la place
grandissante de la biologie molculaire.
Une squence dacides nucliques associe avec
un pathogne spcifique doit tre prsente dans
la majorit des cas de la maladie, et retrouve
prfrentiellement dans les sites les plus at-
teints.
Les acides nucliques associs aux pathognes
doivent tre retrouvs en moins grand nombre
ou absents chez les htes et dans les sites sains.
Le nombre de copies des squences dacides
nucliques doit dcrotre ou devenir indtecta-
ble avec la rsolution de la maladie, et linverse
doit avoir lieu avec une rapparition clinique de
la maladie.
La squence dacides nucliques reprsente
plus facilement une relation causale quand elle
est dtecte avant la survenue de la maladie, ou
lorsque son nombre de copies est corrl avec la
svrit de la maladie.
La nature de lorganisme laquelle appartient
la squence doit tre en relation avec les carac-
tristiques biologiques de ce groupe dorganis-
mes. Lassociation avec la maladie doit aussi
tre supporte par la dtection des acides nu-
cliques du pathogne par hybridation in situ
dans les sites atteints.
Les recherches se poursuivent et apparat la notion
dinfection endogne, opportuniste : les bactries
retrouves habituellement dans la flore des sites
atteints sont aussi retrouves dans la flore des sites
sains. Cependant, leur concentration relative ne
change pas, alors que le nombre de bactries dans
les poches profondes augmente dun facteur 10
4
.
Les facteurs de virulence sont donc dmultiplis.
Mais la notion dinfection endogne reste pr-
sente : la transmission de souches de Porphyromo-
nas gingivalis entre poux a t montre,
16
et des
influences environnementales et/ou gntiques in-
terviennent dans la constitution de la flore.
17,18
Malgr une identification toujours plus prcise
des bactries prsentes, le problme de la multipli-
cit bactrienne persiste : aucune bactrie nest
retrouve des concentrations suprieures 3 %
dans les gingivites et les parodontites,
19
ce qui
implique la prise en compte de la notion dassocia-
tions bactriennes. De plus, la plupart des micro-
organismes considrs comme parodontopathog-
nes sont anarobies stricts et leur habitat
prfrentiel correspond aux poches profondes.
Lvolution de la composition de la flore est donc
envisager en parallle lvolution de la maladie,
et lorganisation en biofilm devient une des cls de
la pathognicit de cette flore.
20
Principales bactries
parodontopathognes
En 1996, lAmerican Association of Periodontology
est arrive un consensus sur les espces parodon-
topathognes. Leur incrimination dans les patholo-
gies parodontales repose sur les postulats de Koch
modifis, et sur un grand nombre dtudes portant
sur ces bactries.
Les diffrentes bactries mises en cause dans les
parodontolyses ainsi que les arguments qui ont
permis de les dfinir comme des pathognes sont
exposs dans le Tableau 1.
17,2030
Interrelation bactrienne :
biofilm way of life
Soixante-cinq pour cent des infections survenant
chez lhomme proviennent de biofilms. Ils consis-
tent en une ou plusieurs communauts bactrien-
48 T. Dufour, J.-M. Svoboda
Tableau 1 Principales bactries parodontopathognes.
Bactrie Relation Caractristiques morphologiques
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Isol dans 97 % des cas de parodontites agressives locali-
ses (anciennement parodontites juvniles localises),
des taux 6 fois suprieurs aux sites sains
Son radication est en relation avec la diminution des
symptmes cliniques
Sa prsence en grande quantit dans les poches est en
relation avec la rponse immune humorale
Il scrte des facteurs de virulence (leucotoxine, collag-
nases...) qui ont t impliqus dans la pathognie de la
maladie
86 % des sujets ne portent quune souche unique, le
srotype b tant le plus retrouv chez les moins de
18 ans. Il diminue en frquence par la suite
Les trois souches principales sont retrouves dans respec-
tivement 20 %, 29 % et 28 % (a, b, c) des parodontites
chroniques. Les souches secondaires ne sont jamais
retrouves dans les parodontites agressives
Coccobacille Gram de 0,4 (+/-0,1) x
1,0 (+/-0,4) lm. Capnophile, ncessi-
tant une atmosphre contenant de 5
10 % de CO
2
pour crotre, microaro-
phile et anarobie facultatif. Non sporu-
lant, non mobile, non hmolytique, oxy-
dase et catalase positif. Peut fermenter
le galactose, la dextrine, le maltose, le
mannitol et le xylose
Il existe cinq srotypes dActinobacillus
actinomycetemcomitans, dsigns par
les lettres a,b,c (srotypes principaux),
d et e (srotypes secondaires), ce qui
laisse encore 3 5 % disolats cliniques
non srotypables, les pitopes spcifi-
ques du srotype seraient ports par du
matriel amorphe de la surface cellu-
laire
Porphyromonas gingivalis Prsent dans les sites actifs
Cest la bactrie la plus frquemment retrouve dans les
poches de plus de 5 mm
Les taux bactriens post-thrapeutiques montrent une
diminution de sa prsence
Coccobacille Gram de 0,5-0,8 x 1,0-
3,5 lm, anarobie strict. Asaccharolyti-
que, non sporulant, non mobile, hmo-
lytique (do son appartenance la
famille des bactries pigments noirs)
Tannerella forsythensis On le retrouve en grand nombre dans les sites des paro-
dontites destructrices et dans les abcs parodontaux
Peu prsent dans les sites sains et les gingivites
Les comptages de T. forsythensis augmentent avec la
profondeur de poche
Retrouv en moins grande quantit aprs un traitement
par dtartrage-surfaage
Btonnet Gram hautement plomor-
phe, en toile
Spirochtes Cest le premier groupe bactrien identifi comme tant
lorigine des parodontites
92,8% des patients sont porteurs de Treponema denticola,
et son comptage augmente avec la profondeur des poches
Le taux de spirochtes augmente selon la gravit de
latteinte gnrale et la gravit des sites atteints
Les sujets chez qui Treponema denticola est dtect ont
plus de risques de dvelopper une parodontite
Famille de bactries hlicodales, mobi-
les. Le corps bactrien senroule autour
de fibrilles axiales appeles flagelles
priplasmiques
Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens
Prevotella intermedia est retrouve frquemment dans
les gingivites ulcroncrotiques, dans certaines formes
de parodontites et dans les sites qui progressent des
parodontites chroniques
La persistance de Prevotella intermedia aprs un traite-
ment par dtartrage-surfaage est associe une grande
proportion de sites qui saignent au sondage
Lamlioration des paramtres cliniques est associe
une diminution de Prevotella intermedia lors de la rali-
sation dun dbridement mcanique en association avec
une antibiothrapie par amoxicilline et mtronidazole
Btonnet Gram bouts ronds
Fusobacterium nucleatum Dcrit dans la flore sous-gingivale depuis une centaine
dannes : Plaut en 1894, Vincent en 1899
Cest lespce la plus frquemment isole dans les cultu-
res de plaque sous-gingivale
Son augmentation dans les sites avec un indice gingival
1 pourrait suggrer que cette bactrie est lorigine de
linflammation parodontale
Fusobactrie Gram anarobie
Campylobacter rectus Retrouv en grand nombre dans les sites atteints et de
faon plus frquente dans les sites prsentant des lsions
actives
Isol dans les sites passant de sains malades, et de
faon moins frquente dans les sites traits avec succs
Retrouv dans les sites rpondant mal au traitement
Vimbriae Gram , anarobie
Mobile (flagelle polaire)
Utilise lhydrogne comme source
dnergie
(suite page suivante)
49 Pathognie bactrienne des parodontolyses
nes entoures dun glycocalix (polymres extracel-
lulaires formant une couche fine, hydrate et
charge autour des cellules), attaches une sur-
face dure. La raison dtre de ce biofilm est dauto-
riser la croissance des micro-organismes dans les
diffrents milieux : il permet, par le biais de la
collaboration bactrienne, une protection contre
les facteurs environnementaux (dfenses de lhte,
substances toxiques...). Il autorise aussi la fabrica-
tion et la capture de nutriments par alimentation
croise entre bactries. Le nettoyage des dchets
toxiques est ralis par les autres bactries prsen-
tes. Enfin, il se cre en son sein un environnement
physicochimique favorable la croissance des dif-
frentes espces qui le composent
3133
(Tableau 2).
Structure
Il sagit de microcolonies de bactries (15 20 % du
volume) rparties de faon prcise dans une ma-
trice ou glycocalix. Leur organisation rvle un
systme de canalisation et des courants deau pr-
sents entre les colonies, ce qui permet le passage
des nutriments et autres agents nutritifs jusquaux
couches profondes du biofilm et agit ainsi comme
un systme circulatoire primitif : les nutriments
parviennent aux colonies plus par le biais de ces
microcourants que par diffusion passive dans la
matrice. Le matriel sec de la matrice est compos
dexopolysaccharides, de protines, de sels et de
matriaux cellulaires. Les exopolysaccharides sont
produits par les cellules du biofilm et reprsentent
50 95 % de lextrait sec. Ils jouent un rle majeur
dans la maintenance de lintgrit du biofilm. Ils
peuvent tre diffrents en fonction des bactries
prsentes et du substrat. Certains sont neutres
comme le Mutan de S. mutans, tandis que dautres
sont hautement chargs en macromolcules polya-
nioniques. Ces diffrences de charges vont rapide-
ment altrer la structure tridimensionnelle du gel
Tableau 1
(suite)
Bactrie Relation Caractristiques morphologiques
Eikenella corrodens lorigine de nombreuses infections non orales
On le retrouve de faon plus frquente dans les sites pr-
sentant des destructions parodontales que dans les sites
sains
Prsent en plus grande concentration dans les sites actifs
Isol chez les sujets rpondant faiblement au traitement
Btonnet Gram , de petite taille, rgu-
lier
Capnophile, asaccharolytique
Peptostreptococcus micros Associ aux infections mixtes de la bouche et des autres
parties du corps
On le retrouve plus frquemment dans les sites montrant
une destruction que dans les sites sains
Sa concentration est leve dans les sites actifs et dimi-
nue dans les sites traits avec succs
Les sujets atteints de parodontite svre ont des taux
danticorps levs contre cette espce
Peut causer des abcs transmissibles dans les modles
animaux
Cocci Gram +, anarobie, de petite
taille
asaccharolytique
Selenomonas sp. On lobserve dans les prlvements de plaque
Selenomonas noxia est retrouve de faon plus impor-
tante dans les sites de faible profondeur chez les sujets
atteints, et dans les sites qui passent de la sant la
maladie
Btonnet Gram -, incurv, avec des
flagelles du ct concave. Asaccharoly-
tique et mobile
Eubacterium sp. Leur prsence est accrue dans les sites atteints, plus par-
ticulirement dans les cas de parodontites svres
La rponse en anticorps est leve chez les sujets ayant
des parodontites destructrices
Btonnet plomorphe Gram +
Anarobie stricte
Streptococcus milleri S. anginosus, S. constellatus et S. intermedius sont
retrouvs en nombre lev chez les patients ayant mon-
tr une perte dattache rcente, dans les sites qui pro-
gressent des patients rpondant mal au traitement
Cocci Gram +, anarobie facultative
Tableau 2 Proprits des biofilms.
Proprits gnrales
Protection contre les dfenses de lhte et les prdateurs
Protection contre la dessiccation
Protection contre les agents antimicrobiens :
- phnotype de surface particulier
- faible taux de croissance de surface
- faible pntration
- inactivation/neutralisation
Expression de nouveaux gnes et phnotypes
Htrognit spatiale et environnementale
Organisation spatiale facilitant les interactions mtaboli-
ques
Concentration leve en nutriments
50 T. Dufour, J.-M. Svoboda
extracellulaire, qui peut tre dgrad par les bac-
tries prsentes dans le biofilm. Le fait que ce gel
puisse tre produit et dgrad pour tre rutilis
par les bactries prsentes est une des nombreuses
particularits des biofilms.
La matrice existe sous diffrentes formes : orga-
nise et structure, ou bien plus ou moins anarchi-
que. haute temprature et sous des concentra-
tions ioniques faibles, la forme dsorganise
domine, mais trs peu de biofilms existent sous
cette forme.
Dans la matrice sont prsentes un grand nombre
de fibres de taille, structure, composition et rigi-
dit diffrentes, qui interagissent les unes entre
elles, avec les cellules et avec les autres surfaces.
Leur densit et leur aspect fibrillaire conditionnent
laccs aux cellules et aux nutriments. La composi-
tion et la structure tertiaire de ces fibres dtermi-
nent ladhsion cellulaire et affectent le caractre
hydrophile de la matrice : elles prviennent les
cellules de la dessiccation et des attaques exter-
nes. Elles peuvent aussi attacher des nutriments
essentiels et des cations pour crer un environne-
ment favorable des organismes spcifiques. En-
fin, elles ont une action de tampon vis--vis du pH.
Adhsion bactrienne
Le premier temps de la formation du biofilm buccal
ne dpend pas des bactries, mais correspond la
cration de leur substrat dattache : la pellicule
exogne acquise, film glycoprotique issu des pro-
tines salivaires, sa vitesse de formation permet de
dire que les bactries nadhrent pas aux surfaces
dentaires mais ce film.
34
La colonisation initiale
se caractrise par son aspect rversible ; les pre-
mires bactries, Gram positives pour la plupart
(47 82 % sont des streptocoques, le reste tant des
coccobacilles), sont lies la pellicule acquise par
des liaisons faibles (liaisons hydrognes et forces de
Van der Waals). Ces liaisons se renforcent avec le
temps : protoglycanes, pilis et fimbriae intervien-
nent. Il sagit de la premire tape-cl : grce
leurs fimbriae, les premires bactries, qui sont
sous forme planctoniques, vont pouvoir se fixer aux
surfaces dures et la pellicule acquise. Actinomy-
ces naeslundii est une des bactries les plus impor-
tantes dans la formation de ce biofilm. Cette es-
pce, avec les Actinomyces, est lorigine de
lattache bactrienne. Deux grands types de fim-
briae sont dcrits mme si leur ultrastructure ne
diffre pas. Les fimbriae de type 1 sont associes
lattache aux protines riches en prolines (PRP)
salivaires et aux stathrines dposes dans la pelli-
cule acquise, les fimbriae de type 2 sont associes
aux rcepteurs glycosidiques des cellules pithlia-
les, des leucocytes et des streptocoques oraux.
Cette adhsion est inhibe par le galactose et le
N-actyl-galactosamine. La croissance se fait en-
suite par la division des bactries dj prsentes,
ce qui entrane une croissance latrale les premiers
jours. Quand toute la surface disponible est cou-
verte, les bactries croissent en colonnes et la
formation du biofilm proprement dit commence.
partir du troisime jour, on peut parler de coagr-
gation bactrienne : on trouve des bactries fila-
menteuses la surface, et la plaque commence se
structurer en pis de mas : un corps est constitu
de bactries filamenteuses, entoures de cocci.
Cette augmentation en volume du biofilm permet
celui-ci de gagner en complexit et dautoriser par
la suite la colonisation par des bactries comme
Fusobacterium nucleatum. Cette bactrie va per-
mettre ladhsion dautres espces en assurant la
liaison entre celles dj prsentes et les nouvelles
espces candidates (Fig. 1).
Htrognit physiologique du biofilm
Les cellules prsentes peuvent montrer des tats
physiologiques trs diffrents, mme lorsquelles
sont trs proches. En effet, le pH peut varier trs
rapidement au sein du biofilm : aprs excitation au
sucrose, on peut retrouver des colonies bactrien-
nes un pH de 3 proximit de colonies un pH de
5.
35
De mme, la concentration en ions mtalliques
varie entre les diffrentes zones du biofilm, crant
ainsi une diffrence de potentiel mesurable.
36
La
mesure du niveau doxygne et autres gaz montre
que des bactries peuvent survivre en anarobiose
stricte mme si la croissance se fait dans lair
ambiant. Le mthane et le CO
2
peuvent atteindre
des concentrations extrmement leves dans cer-
taines zones de biofilms industriels particuliers.
Cette htrognit permet des bactries de
nature trs diffrente de coexister et dexprimer
leurs phnotypes et leurs facteurs de virulence de
faon complmentaire dans un espace trs res-
treint.
Croissance et colonisation
La croissance du biofilm et la colonisation dautres
sites proches par celui-ci reste un sujet relative-
ment peu connu : elle aurait lieu par un phnomne
de dtachement cellulaire, et pourrait survenir se-
Figure 1 tapes de la formation du biofilm.
51 Pathognie bactrienne des parodontolyses
lon trois procds :
rosion de cellules selon une manire prvisible
(plus ou moins quivalente un phnomne de
desquamation) ;
dtachement sporadique de larges groupes cel-
lulaires ;
processus intermdiaire : dtachement de grou-
pes cellulaires de faon prvisible.
Les dtachements de cellules en groupe offre
comme avantage principal de permettre celles-ci
de profiter des mmes protections qu lintrieur
du biofilm do elles se sont dtaches, et den
reproduire la structure. Il sagit donc du mode de
colonisation le plus frquemment retrouv. Cepen-
dant, le biofilm pourrait adhrer de faon directe
et se dvelopper partir dun biofilm prexistant
et non pas partir de cellules planctoniques.
37
La croissance cellulaire des bactries dj pr-
sentes dans le biofilm se fait de faon lente, en
raison de la faiblesse relative en nutriments, des
conditions parfois dfavorables et surtout en raison
de la comptition bactrienne existant lintrieur
de ce biofilm. Ceci entrane une slection bact-
rienne des souches les plus rsistantes.
Les plus du biofilm
La croissance bactrienne en biofilm prsente de
nombreux avantages, ce qui explique sa relative
omniprsence. Parmi ceux-ci, nous retiendrons les
suivants.
Cration dun gradient doxygne : les cellules
situes dans les couches basales peuvent tre en
condition anarobie stricte, ce qui permet la
croissance des principales bactries pathognes
qui sont en majorit anarobies.
Les bactries prsentes peuvent produire des
b-lactamases, catalases, superoxyde dismutases
diriges contre les ions oxydants librs par les
phagocytes. Cela produit de fait une grande
ligne de dfense.
La production dlastases et de cellulases, lib-
res et concentres proximit des tissus, en-
trane leur destruction, ce qui gnre de nouvel-
les sources dalimentation pour les bactries.
Lorganisation en biofilm accrot la rsistance
bactrienne aux antibiotiques de faon trs im-
portante pour certaines espces ; jusqu un
facteur 1 000 par rapport la forme planctoni-
que. Ceci pose un problme fondamental dans
lapproche antimicrobienne chimique, pour la-
quelle il faudrait redfinir les concentrations
minimales inhibitrices et bactricides. Cette r-
sistance des bactries organises en biofilm re-
pose sur plusieurs hypothses : le taux de crois-
sance faible des bactries les rend plus
rsistantes par un phnomne de slection na-
turelle, et les rend moins susceptibles aussi. De
nombreuses bactries tant quipes de mat-
riel de transfert gntique (plasmides et trans-
posons), la transmission des rsistances dune
souche lautre se ralise donc dans des condi-
tions plus aises. De plus, la matrice, par sa
composition particulire et sa consistance, peut
servir de barrire physique certaines molcu-
les (fortement charges ou hautement racti-
ves). Enfin, les cellules scrtent de nombreu-
ses enzymes extracellulaires (comme des
b-lactamases) qui peuvent se concentrer dans la
matrice et dgrader les molcules antibioti-
ques. La capacit du biofilm servir de barrire
contre les antibiotiques dpend donc du type
dantibiotique, de sa liaison avec la matrice et
de sa concentration. Les effets hydrodynami-
ques et le turnover des colonies auront aussi un
effet important sur lefficacit de lantibioti-
que.
La matrice et la structure du biofilm permettent
une protection physique contre les nombreuses
modifications environnementales.
Les diffrentes espces et leur organisation
autorisent une certaine forme de stabilit dans
la composition de la flore : on parle dhomo-
stasie bactrienne. Cette stabilit bactrienne
rend possible la scrtion des facteurs de viru-
lence sur le long terme.
Complexes bactriens
Aucune des espces bactriennes cites plus haut
nest capable de produire tous les vnements n-
cessaires linstallation et la progression de la
maladie parodontale. Limportance de lorganisa-
tion bactrienne en biofilm tant prouve, il faut
complter cette notion dorganisation spatiale par
une notion dorganisation qualitative : les relations
interbactriennes ne sont pas le fruit du hasard, et
Socransky, en 1998,
38
a montr que les espces
bactriennes impliques dans les pathologies paro-
dontales pouvaient tre regroupes par groupes. La
notion de complexes bactriens dans la flore paro-
dontopathogne prend forme : il nest plus possible
de parler de pathognie parodontale associe une
seule bactrie, hormis pour Actinobacillus actino-
mycetemcomitans.
On retrouve donc :
Actinobacillus actinomycetemcomitans sro-
type b qui forme un complexe lui seul, nayant
pas pu tre rapproch des autres bactries ;
le complexe jaune : form de Streptococcus
sp. ;
52 T. Dufour, J.-M. Svoboda
le complexe vert : Capnocytophaga spp., Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans srotype a,
Eikenella corrodens et Campylobacter concisus ;
le complexe violet : Veillonella parvula et Acti-
nomyces odontolyticus ;
le complexe orange : Campylobacter gracilis,
Campylobacter rectus, Campylobacter showae,
Eubacterium nodatum, Prevotella intermedia,
Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus mi-
cros, Campylobacter rectus, et les sous-espces
de Fusobacterium nucleatum ;
le complexe rouge : Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythensis et Treponema denti-
cola.
Lexistence de ces complexes repose sur le fait que
les bactries qui les composent sont plus souvent
retrouves ensemble quavec celles des autres
complexes. Les bases biologiques de ces associa-
tions ne sont pas connues, mais certaines bactries
pourraient scrter des facteurs de croissance pour
les autres. De plus, des associations intercomplexes
existent, le complexe orange tant fortement li au
complexe rouge, et les complexes jaune et vert
tant eux aussi en relation. Enfin, lexistence dex-
clusions mutuelles entre des espces diffrentes
prsuppose un antagonisme bactrien, ou tout au
moins une dformation de la niche cologique en
faveur des espces prsentes.
Ces complexes se retrouvent diffrents stades
au cours de la pathologie : les premiers intervenir
sont les complexes vert et jaune, le complexe
violet pouvant servir de lien entre ceux-ci et les
complexes orange et rouge, que lon retrouve dans
les poches les plus profondes et dans les tableaux
cliniques les plus rvlateurs de phase active de
parodontites.
Les tudes renforcent encore la notion de com-
plexes, et lon retrouve une association cologique
trs forte entre Tannerella forsythensis et Porphy-
romonas gingivalis, ces deux espces bactriennes
tant retrouves de plus en plus frquemment et en
association avec une aggravation de la patholo-
gie.
29
Enfin, on retrouve les complexes orange et rouge
de faon plus frquente et en proportion plus im-
portante dans la flore des patients rpondant trs
faiblement au traitement.
39
Facteurs de virulence bactriens
Si les tudes classiques sur les facteurs de virulence
bactriens les considrent comme des molcules
qui exercent un effet dltre direct sur les cellu-
les et les tissus de lhte, lvolution de la parodon-
tologie a largi ce champ de recherche. On consi-
dre aujourdhui les facteurs de virulence comme
tant lensemble des artifices cellulaires et mol-
culaires qui permettent aux bactries pathognes
de crotre, de schapper du systme de dfense de
lhte et de provoquer inflammation et destruction
tissulaires, que ce soit de faon directe (par le biais
denzymes) ou de faon indirecte (dans le cadre des
parodontolyses, la majorit de lactivit collagno-
lytique est drive des cellules de lhte...).
1,32
Facteurs impliqus dans la croissance
et la colonisation bactrienne
Structures de surface : Fimbriae et pilis
Il sagit dappendices fins et filamenteux de surface
qui autorisent la colonisation des tissus de lhte.
Ces structures, dabord dcrites sur les entrobac-
tries, taient appeles lorigine pilis, ils sont
aujourdhui dnomms fimbriae, ce qui correspond
mieux leur aspect chevelu. Deux grands types de
fimbriae sont dcrits : ceux qui sont incrimins dans
les interactions avec les autres bactries et les
cellules mammaliennes (ils possdent leur extr-
mit des protines spcifiques : les adhsines), et
avec les surfaces cellulaires dures et molles (fim-
briae types spcifiques), et ceux qui sont impliqus
dans les conjugaisons bactriennes, qui sont repr-
sents par les F-pilis ou les sex-pili. Ces derniers
sont plus longs et plus souples que les fimbriae
spcifiques, et permettent les transferts dacide
dsoxyribonuclique (ADN) entre les cellules. Ils
sont de longueur peu prs constante et uniforme
entre les espces : de 3 25 nm de diamtre, et de
3 25 lm de long. En revanche, leur rpartition sur
les cellules varie beaucoup, certaines en ayant trs
peu (cellules lisses ), dautres en portant jusqu
1 000 (cellules rugueuses ). Les souches rugueu-
ses de Porphyromonas gingivalis sont les plus viru-
lentes. Les fimbriae sont composs denviron
1 000 sous-units protiques (fimbrilline), qui p-
sent environ 17 kDa. Actinomyces naeslundii pos-
sde deux types de fimbriae : ceux de type 1 per-
mettent la liaison la pellicule acquise par le biais
des protines riches en proline de celle-ci, tandis
que ceux de type 2 autorisent la liaison aux rsidus
galactosyl des cellules de lhte et des autres bac-
tries. De plus, les fimbriae sont impliques dans la
coagrgation bactrienne (notamment de Porphy-
romonas gingivalis avec Actinomyces viscosus,
Streptococcus gordonii et Streptococcus oralis).
Composants de surface
Ils sont reprsents par les adhsines. Il sagit de
protines qui sont portes par les fimbriae. Les
cellules pithliales, et particulirement celles de
lpithlium oral, ont des rsidus dacide sialique
53 Pathognie bactrienne des parodontolyses
exposs leur surface. Aprs le dtachement de
celui-ci par une neuraminidase, un autre rcepteur
(en gnral un rsidu galactosyl) est expos. Ce
rsidu est reconnu par les espces bactriennes
telles quActinomyces, Fusobacterium nucleatum,
Prevotella intermedia et Eikenella corrodens qui y
adhrent. Porphyromonas gingivalis peut, quant
elle, se lier aux fibres de collagne. La majorit des
adhsines bactriennes sont des protines de type
lectine qui se lient aux hydrates de carbone pr-
sents sur les surfaces. Certaines espces possdent
des lectines particulires capable de fixer les rsi-
dus galactosyls. Ces lectines, en se fixant la
surface des bactries cibles, autorisent le phno-
mne de coagrgation bactrienne.
Enzymes favorisant la croissance
Lquipement enzymatique en protases permet
aux bactries qui le possdent de se procurer les
nutriments ncessaires leur multiplication, au
dtriment de lhte. Certaines bactries comme
Porphyromonas gingivalis possdent des hmagglu-
tinines et des enzymes hmolytiques qui lui per-
mettent de dgrader les produits sanguins en vue
dobtenir des facteurs essentiels tels que les hmi-
nes.
Bactriocines
Elles permettent de gagner la comptition cellu-
laire pour la survie dans les niches cologiques.
Actinobacillus actinomycetemcomitans en possde
une particulirement efficace sur sa surface et
dans ses vsicules.
Facteurs impliqus dans lvasion
des systmes de dfense de lhte
Capsule
De nature polysaccharidique, rarement polypepti-
dique, elle entoure les bactries Gram - et emp-
che la phagocytose de celle-ci. Elle sert aussi de
barrire de permabilit contre les ions mtalli-
ques toxiques et peut empcher la dessiccation de
la bactrie. Les mcanismes de dfense contre ces
bactries encapsules ncessitent des quantits
adquates danticorps contre le polysaccharide de
la capsule, lintervention du complment pour une
opsonisation accrue, et des phagocytes actifs.
Blocage des polymorphonuclaires neutrophiles
Actinobacillus actinomycetemcomitans et dautres
bactries possdent une protine inhibant leur chi-
miotactisme. Ceci interfre avec leur capacit
tuer et phagocyter les cellules prsentes. De plus
les catalases et superoxydes dismutases rendent
inactifs leperoxydedhydrogneet les anions super-
oxydes produits par les neutrophiles.
Leucotoxines
Elles appartiennent la famille des RTX (repeat
toxin) de cytolysines bactriennes. Elles agissent
forte concentration par la formation de pores dans
les cellules cibles, et particulirement les leucocy-
tes polymorphonuclaires. faible concentration,
elles inhibent la formation des anticorps et provo-
quent des ractions inflammatoires. Les vsicules
dActinobacillus actinomycetemcomitans sont les
rservoirs de la leucotoxine de celui-ci, mais ont en
outre la particularit davoir une activit leuco-
toxique par elles-mmes.
Protases spcifiques des immunoglobulines
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Porphyromonas melaninogenica et Capnocyto-
phaga spp. possdent des protases diriges spci-
fiquement contre les immunoglobulines (Ig)A et les
IgG. La destruction des immunoglobulines empche
les phnomnes dagglutination bactrienne (qui
entrane leur limination de faon non spcifique)
et lopsonisation prphagocytaire. Par ailleurs, Ac-
tinobacillus actinomycetemcomitans possde des
composants pouvant se fixer sur les fragments Fc
des immunoglobulines.
Protases dgradant le complment
Certaines protases comme lArg gingipain de Por-
phyromonas gingivalis, qui est une cystine pro-
tase, peut dgrader les composants de dfense de
lhte (immunoglobulines, complment, protines
de rgulation).
Internalisation dans les cellules de lhte
Actinobacillus actinomycetemcomitans et Porphy-
romonas gingivalis (dans une moindre mesure) peu-
vent pntrer dans les cellules de lhte.
Inflammation et destruction tissulaire
Directe
Enzymes
On parle de protases quand ils sont non spcifi-
ques, et de protinases quand ils le sont. Le mat-
riel enzymatique des bactries est trs complet, et
on peut les envisager en fonction de leur substrat
cible. Parmi les analogues de la trypsine, on notera
les Arg et Lys protases : en plus de dgrader les
protines de dfense, Arg gingipain peut dgrader
les protines du tissu conjonctif de lhte, et par-
ticiper la destruction indirecte en dgradant les
inhibiteurs de la raction inflammatoire scrts
par lhte dans le sillon gingival. Suivent ensuite les
enzymes diriges contre les molcules de struc-
ture : collagnases, hyaluronidases, chondrotines
54 T. Dufour, J.-M. Svoboda
Tableau 3 Principaux facteurs de virulence des bactries impliques dans les parodontolyses.
Bactrie Facteurs impliqus dans la
croissance bactrienne
vasion des systmes de
dfense de lhte
Inflammation et destruction
tissulaire
Actinobacillus
actinomycetem-
comitans
- fimbriae type 1 : adhsion aux
protines riches en prolines de la
pellicule acquise, type 2 :
adhsion aux rsidus galactosyls
(cellules de lhte et autres
bactries)
- bactriocine : appele
actinobacilline, elle est active
contre S. sanguis, S. uberis et A.
viscosus. Elle est associe la
fois la surface cellulaire et aux
vsicules
- adhsines de la membrane :
adhsion aux fibres de collagne
de types I, II, III et V sous forme
non soluble et la fibronectine
- leucotoxine capable de lyser les
neutrophiles, les monocytes et
une sous-population de
lymphocytes (le srotype b
exprime au moins 20 fois plus sa
leucotoxine que les autres
srotypes), induite dans les
conditions anarobies
- bactriocine : actinobacilline
- protine inhibant le
chimiotactisme des phagocytes,
inhib par la protinase K
- capacit pntrer les cellules
pithliales
- effet immunosuppresseur li
des protines de surface
- altre le chimiotactisme des
polymorphonuclaires
neutrophiles
- composants capables de fixer
les fragments Fc des
immunoglobulines
- prsence de matriel amorphe
de surface qui ragit avec les
ostoclastes (chaperonne GroEL)
- cytotoxine inhibant la synthse
de lADN fibroblastique
- protine Gapstein inhibant la
croissance fibroblastique
- collagnase
- lipopolysaccharide : provoque
une raction mitognique des
lymphocytes B, induit la libration
dIL1, de TNFa, et de PGE
2
- phosphatases acides et alcalines
- pithliotoxine
Porphyromonas
gingivalis
- adhsines de 150 kDa
spcifiques des fibres de
collagne, et de 40 kDa
permettant la coagrgation
bactrienne
- lectine capable de fixer les
rsidus galactosyls
- protases capables de lyser les
rsidus arginines, autorisant la
fixation ceux-ci
- capsule bactrienne (protection
contre la phagocytose)
- Arg gingipain (dgradation des
protines du complment)
- possibilit de pntrer les
cellules pithliales, les cellules
KB et les cellules endothliales
- protase anti IgG et IgA
- superoxyde dismutase
- protases actives contre les
protines C3, C4 et C5 du
complment
- inhibition des
polymorphonuclaires
neutrophiles
- collagnases (dgradation du
collagne de type I et IV)
- Arg et Lys gingipain
- protinases, diriges contre les
rsidus : srine, aspartate, thiols,
et les mtalloprotinases
- lipopolysaccharide : activation
de IL1, IL1b, TNFa, PGE
2
. sa faible
endotoxicit permet
Porphyromonas gingivalis de
crotre et coloniser les tissus sans
tre dtect par lhte
- phospholipase A
- phosphatases acides et alcalines
- chondrotine sulfatase
- hyaluronidase
- hparinase
- fibrinolysine
- kratinase
- composs sulfurs volatils
Tannerella
forsythensis
- protases spcifiques de Arg
Spirochtes - collagnase
-kratinase
Prevotella
intermedia,
Prevotella nigrescens
- protase anti IgG et IgA (P.
intermedia)
- phosphatases
- lcithinases
- estrases
Fusobacterium
nucleatum
- adhsine de 42 kDa implique
dans la coagrgation bactrienne
(avec Porphyromonas gingivalis)
- butyrates
- composs sulfurs volatils
Campylobacter
rectus
- leucotoxine - collagnases
- lcithinases
- estrases
Actinomyces
naeslundii
- fimbriae type 1 : adhsion aux
protines riches en prolines de la
pellicule acquise, type 2 :
adhsion aux rsidus galactosyls
(cellules de lhte et autres
bactries)
Capnocytophaga spp. - protase anti IgG et IgA
55 Pathognie bactrienne des parodontolyses
sulfatases, phosphatases acides et alcalines, phos-
pholipases, lcithinases, neuraminidases, b-glucu-
ronidases. Cet quipement permet aux bactries
qui le possdent de dgrader les tissus environ-
nants. Porphyromonas gingivalis produit aussi une
thiol protinase qui dgrade le collagne du liga-
ment desmodontal et active les zymognes (prcur-
seurs inactifs des mtalloprotases impliques dans
la dgradation tissulaire).
Facteurs entranant la rsorption osseuse
Reprsents par lacide lipoteichoque, le lipopoly-
saccharide et lammoniaque, ils sont scrts de
faon active par les bactries. La capsule et le
matriel de surface jouent aussi un rle non ngli-
geable : Actinobacillus actinomycetemcomitans
possde un matriel amorphe de surface (chape-
ronne GroEL) qui interagit et active les ostoclas-
tes.
Cytotoxines
Les bactries scrtent des acides butyriques et
propioniques, indoles, amines, ammoniaque, et
composs sulfurs volatils qui sont directement
cytotoxiques.
Indirecte
Certaines protases de Porphyromonas gingiva-
lis peuvent activer le systme kallicrine-
quinine qui augmente la permabilit vascu-
laire, entranant la fois une augmentation de
la concentration en nutriments dans les sites
atteints, et une augmentation du recrutement
des polymorphonuclaires neutrophiles par le
biais de lactivation du C5a. Laugmentation de
ces neutrophiles va entraner une destruction
tissulaire par le biais des relargages enzymati-
ques.
Les cellules de lhte prsentes dans le sillon
gingival contiennent des inhibiteurs de proti-
nases comme les a1-protinases, ou la2-
macroglobuline. Ces molcules inactivent les
protases prsentes dans les tissus. Certaines
protases bactriennes sont diriges contre ces
contrles de lhte.
Lipopolysaccharide : molcule large potentiel
de destruction tissulaire et cellulaire, il est pr-
sent sur toutes les bactries Gram -. Sa partie
lipidique (le lipide A) est implique dans les
effets biologiques, qui sont comparables quelle
que soit lespce bactrienne. Son action
sexerce suite sa liaison avec une protine
srique : la lipoprotine binding protein ; ce
complexe active les rcepteurs CD14 des macro-
phages et leur forme soluble circulante. Il en-
trane rsorption osseuse, ncrose cutane,
agrgation plaquettaire et production de cytoki-
nes pro-inflammatoires : interleukines (IL) 1a et
b, IL6, 8 et 12, tumor necrosis factor (TNF) a. Le
lipopolysaccharide ainsi que les cytokines quil
induit peuvent passer dans la circulation gn-
rale et causer de nombreuses pathologies, no-
tamment cardiaques.
Le Tableau 3 regroupe les principaux facteurs de
virulence des bactries parodontopathog-
nes.
1,16,22,28,32,40,41
Conclusion
La thorie de la plaque spcifique qui prvaut
depuis 20 ans a montr quelle tait la thorie la
plus acceptable. Cependant, on sait maintenant
quil ne faut pas raisonner en voulant trouver une
bactrie seule et unique responsable, mais en re-
cherchant des associations bactriennes particuli-
res prsentes dans la flore. Seules ces associations
possdent les facteurs de virulence en nombre suf-
fisant et autorisent lorganisation des bactries en
biofilm. Cette organisation bactrienne leur per-
met dexprimer pleinement leur potentiel patho-
gne, mais aussi dacqurir une rsistance accrue
vis--vis de lhte et des diffrents moyens chimi-
ques que lon pourrait employer dans nos thrapeu-
tiques. Celles-ci doivent donc tre orientes vers la
dsorganisation de ce biofilm, afin de remettre les
bactries sous leur forme planctonique originelle et
les rendre nouveau susceptibles et faibles vis--
vis de lhte. Enfin, les progrs des techniques
didentification microbiologique permettent de
mettre en vidence diffrentes souches bactrien-
nes parmi les espces qui sont suspectes de patho-
gnie, certaines tant plus virulentes que dautres.
Cette voie est explorer encore plus en profondeur
afin de pouvoir dterminer dans le futur les sites
risque de perte dattache, et les traiter en cons-
quence.
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