ANEXO II - FORMULARIO DE VISA VCA - 4

Por favor escriba en letra de molde y claramente, completando sus datos tal
como aparecen en su pasaporte
PIease write clearly in print letters, with the Information as it appears in your
Passport.
a) Turismo1 Tourism . b) Negocios1 business c) Oficial/ Oicial d) TransitoITransit
e) Conferencia o Congreso 1 tonferences or Congress f) Estudios o Investigacin/ Study or Research
b) Parentescol relationshlp:
c) No. de pasaportes1 Paspon #:
111OTROS DATOS Y DOCUMENTOS QUE SEAPORTAN/ OTHER DATA AND INSTRUMENTS SUBMIITED
1. Nombre y direccin de su lugar de trabajo o estudio/ Name and address of place of employment/ study:
2. Telfono de trabajo/ business phone:
3. REFERENCIAS PERSONALES, ESTUDIO O DE NEGOCIOS EN ELCA-4 (VERIFICABLES, FAVOR SER ESPECIFICOS)/
Personal, School or business references in the C A 4 (must be verfiable. please be specific)
Nombre y cargo/ Name and posltion: Telfono/ phone Nr.:
Nombre de la empresa/ Name of business
Direccin/ Address of business contact:
4. Ha solicitado anteriormente visa de ingresoa un pais del CA-4/ Have you requested a Visa to a CA-4 Country before
Sines l] No/no
Dnde/ Where
S. Cundo/ when Le fue otorgada?/ Was R Granted? Si/ yes l] No/ no
6. Poseecarne de residente permanente extranjerovlido/ Doyo" haveavalld pwmanent resldency cardl? Si/yeS No/ no
7. De qu paislfrom what country
8. Tiene visas vigentes de otros paises?/Do you have other valid visas? Si/ yes LI No/ n o n
9. De qu pak?/from what country (les)?
10. Otros documentos (anexar cualquiera de los siguientes documentos, segn sea el caso y consignarlo en este
formulario)/ Other documents (please anach any of the following documents as needed)
a) Constancia de trabajo1 Work referentes b) Carta de invitacin/ invitation l et t ea
c) Carta de recomendacin/ recommendation letter d) Constancia de residencia le&/ Pmof of legal residencyl]
Observaciones (usa oflcial)/Comments (oficial use only)
11.Referencias bancarias, salariales, otro tipo de ingreso u otras (especificar ingresos y presentar respaldos / Bank,
salary references, other lncome source or other (specify other income sources and submit evidence)
12.LHa viseado antes alguno de los pases para los cuales esta visa es valida?/ Have you ever visited any of the
countrles for which this visa is valid?
Lugar(ciudad, Estado, Pas)/ Place (clty, State & Country):
Fecha/ Date:
Tiempo de estada (das)/ Duration of stay (dajs):
IV. DATOS Y DOCUMENTOS ADICIONALES SOLICITADOS A LA CATEGORIA "C" (VISA CONSULTADA)
D. DATA AND ADDITIONAL DOCUMWTS REQUESTED FOR CATEGORY "C" (CONSULTED VISA)
NOTA: Nacionales de pases de la lista de Categora "C' pueden ingresar nicamente al pas que emite la Visa.
Note: Nationals of Category "C" wuntries can only emer the country that is issuing the Visa.
1. Indicar las nacionalidades de los familiares (si tlenen nacionalidad de alguno de los Pases del CA-4)/ lndicate the
nationaiiiies of your family members: (ifthey are nationals of any of the countries of the tA-4 region Cnyuge
/ Spouse:
Padre/ Father:
Madre/ Mother:
Hljo/hija/ Children:
2. Nombre y Nacionalidad de su Cnyuge: / Name and Nationalii of Spouse:
3. Contacto en el pak cuya visa solicita, y la informacin de contacto para localizarlo (no aplica para visas en
transito)/ Contact information i n the Country whose visa you are requesting, and contaa Informatlon.(not
applicable for transit visa request):
Nombre completo /Full name:
Vnculo: / rebtionship:
Informacin de contacto [direccin/tel6fono) / Contact information (address/phone number):
4. Acreditacin del garante:
a) aporta documentaci6n de respaldo: 5 1 0 NO
Nombre:
Direccin:
Telfono:
Proof of Sponsorship: a) submitting documentation YES NO
Name
Address
Phone
5. Itinerario de Viaje (anexa copia de pasaje): / travel ltinerary (anach copy of ticket)
a) ar eol ai r 0 b) terrestre/ land q c) maritimo/sea
LlegadaJArrival: / / Salida / Departure: / /
El portador de la visa deber ingresar a la regi6n por cualquier delegaci6n migratoria del pals que extiende la visa.
Las visas concedidas NO implican admlsi6n incondicional a los territorios de los pases del CA4
The visa holder must enter the region through any lmmigration office from the munt ry issuing the visa.
The visa granted DOES NOTguarantee uncondiiional entrance t o the territorks o the CA4 Region.
FIRMA DEL INTERESADO / Signature of appllcant
Lugar y fecha de la
Sol l c~d:
Place and date:
El ingreso y la permanencia al CA-4 estdn sujetos a la dedrldn final de las autoridades migratorias a su llegada a la regidn. The
Immlgrarlon officlals at the polni of entry to the CA.4 ngion have the final dcdrlon resardlng admirrlon and duratlon of m y
allowed t o al1 foreign nationalr
FAVOR ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS / PLEASE ATMCH THE FOUOWNG WCUMENTS
-
Copia de pasaje de ida y vuelta/ copy of roundtrip ticket
-
Copia de la pagina de datos del pasaporte y copia de visas de otros pases/ Copy of passport including copy of
visas issued by other countries
-
Carta de invitacin al CA4/ lnvitation Letter to CA-4
- Constancia de trabajo-ingresosi Proof of employrnent-incorne
- Para visas mltiples/ For multiple entiy visas:
Exponer y justificar el motivo de la solicitud de Visa Multiple/ Justify the need for a multiple entry visa
Presentar carta de empresa del CA-4 que lo invita, o con quien realiza contactos comerciales. o de familiares o
amigos del CA4 que respalde la visa/ Submit a lener of CA4 company that invites you, or your business contacts, or
family members, or friends of the CA 4 t o support the visa
V. USO OFICIAL (NO LLENAR)/ OFFlClAL USE(NOTC0MPLETE)
VlSA OTORGAD4
a) Consular o sin consulta q b) Consultada c) AutorizaciOn DGME q
Ordinaria Of i ci an ~i pl omt i can Cortesa
Transito (una entrada) q Transito (dos entradas)n Una ent r adan Mltiple
Nmero de Visa Emitida: Fecha de Emisin Fecha de expiracin
1 1 1 1
OBSERVACIONES
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SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO CONSULAR QUE AUTORIZ LA VISA