50.

QUEIMADURAS
Ricardo Ferrada D., Alberto Bolgiani, Flavio Nadru Novae!
Definio:
Entende-se por queimaduras um conjunto de fenmenos locais e
sistmicos que resultam na ao da temperatura, da eletricidade, ou alguns
agentes qumicos. As queimaduras podem ser produzidas em qualquer
lugar do organismo, porm so muito mais freqentes na pele.
!omo "em con#ecido, a leso por queimadura implica em $%rios
riscos que p&em em perigo a $ida nos dias posteriores ao trauma inicial.
'iferentemente das feridas por trauma penetrante, a ferida por
queimadura tem uma aparncia inicial inocente que pode confundir o
pouco e(periente )*+.
,ma $ez que produzem complica&es, se inicia uma cascata de
efeitos que muito difcil e na maioria dos casos imposs$el de se deter.
Efeti$amente, a sndrome de resposta in-amat.ria sistmica, a disfuno
m/ltipla de .rgos e sua posterior fal#a0 assim como as infec&es so todas
conseqncias de uma queimadura ou de uma queimadura sem ser se$era
que foi mal manipulada inicialmente )1-2+.
3o caso das queimaduras da $ia area e a leso por inalao, os
acontecimentos podem ser ainda mais dram%ticos e com um desenlace
muito r%pido.
4or estas raz&es, para "uscar um "om resultado importante
realizar uma manipulao inicial adequada a um protocolo que e$ite o
aparecimento de tais complica&es.
5 o"jeti$o do presente captulo descre$er os par6metros do
tratamento inicial, os aspectos pr%ticos da manipulao posterior e a
referencia "i"liogr%7ca da literatura atual.
Epidemiologia:
Estima-se que durante um ano *8 da populao sofra uma
queimadura que requer tratamento por um agente de sa/de treinado )9+.
:em d/$ida, a idade dos lesionados, assim como sua e(tenso e o tipo de
queimadura $ariam de acordo com as caractersticas de desen$ol$imento
em matria de sa/de, das condi&es de tra"al#o e do clima. Entretanto, nos
lugares com maior desen$ol$imento industrial, as queimaduras so mais
freqentes por c#ama ou acidentes de tra"al#o0 nos locais com maior
po"reza, se produzem por liquido aquecido como resultado de acidentes
domsticos );-<+. 3a !olm"ia, mais da metade das queimaduras se
produzem em pacientes menores de *= anos por liquido aquecido, de$ido >
sopa que derru"a so"re a criana que tenta me(er com panelas na cozin#a
)?+. A este grupo de acidentes que podem ser pre$enidos se de$em agregar
ao uso indiscriminado de p.l$ora, situao que tem se tentado
regulamentar nos /ltimos anos em alguns pases.
Classificao:
As queimaduras de pele se classi7cam em graus de acordo com a
profundidade, da seguinte forma )7gura *+@
*A Brau@ !orrespondem a queimaduras produzidas pela e(posio solar, as
quais comprometem unicamente a epiderme. 4roduz descamao em torno
de < a *C dias e no dei(a cicatriz nem alterao da pigmentao a menos
que e(ista uma e(posio solar continua ou aplicao de algum produto
que produza foto to(icidade.
1A Brau@ A leso alcana graus $ari%$eis no derma. Estas queimaduras
quando so super7ciais se denominam tipo A e cicatrizam em um prazo
inferior a *2 dias sem dei(ar seqelas importantes. Entretanto, quando
destroem uma parte importante do derma a cicatrizao ocorre depois dos
*? dias e a cicatriz de m% qualidade com aparecimento de #ipertro7a,
quel.ide, #iper ou #ipopigmentao e retra&es. Esta queimadura tam"m
se c#ama tipo AD.
=A Brau@ :e c#ama queimadura de terceiro grau a leso que destr.i toda a
derme, e que, portanto no dei(a restos drmicos ou epidrmicos
su7cientes para permitir a epitelizao. A cicatrizao se produz por
segunda inteno, quer dizer por apro(imao dos "ordos da superfcie
cruenta e a epitelizao somente alcana * ou 1cm desde o "ordo da pele
s. 4ara o"ter uma epitelizao completa se requer des"ridar at o"ter
tecido de granulao e proceder a um en(erto de pele. Estas queimaduras
se denominam tam"m tipo D )7gura 1+.
2A Brau@ A leso de quarto grau implica na destruio de m/sculo ou
estruturas .sseas. Beralmente resultado da queimadura por eletricidade
)7gura = e 2+.
Figura 1. Braus de leso da pele segundo a profundidade da queimadura.
Figura 2a. Eueimadura tipo A, ou seja, segundo grau super7cial, tipo AD,
ou seja, segundo grau intermedi%rio e =A grau ou tipo D, ou seja, profunda.
A queimadura se produziu algumas #oras antes.
Figura 2b. 5 mesmo paciente no dcimo se(to dia da e$oluo. 5"ser$e-se
a e$oluo das les&es.
Figura 3. Eueimadura por eletricidade. 5"ser$a-se no metatarso e na
articulao metacarpofalangiana a necrose da superfcie.
Figura 4. Eueimadura de 2A grau do tornozelo e p. F% comprometimento
da pele, celular su"cut6neo, m/sculos, tend&es e estruturas .sseas.
3a ta"ela * se resume os tempos de epitelizao e qualidade da cicatriz
segundo a profundidade da queimadura com "ase nas classi7ca&es mais
utilizadas.
Ga"ela *. Gempo de epitelizao e qualidade da cicatriz segundo o tempo da
queimadura.
Grau Tipo Tempo de
Epitelizao
Qualidade da
Cicatriz
*A Brau < a *C dias 3o #% cicatriz
1A Brau
:uper7cial
A *1 a *9 dias !icatriz mnima
1A Brau
Hntermedi%rio
AD *? a 1* dias !icatriz
Fipertr.7ca
=A Brau D 3o epiteliza !icatriz por
segunda
inteno
2A Brau 3o epiteliza !icatriz por
segunda
inteno
Fisiopatologia:
Em pacientes com queimaduras se$eras representam um modelo de
trauma gra$e que se caracteriza por uma grande $ariedade de e$entos
7siopatol.gicos, sendo a maioria muito "em estudada. :em d/$ida e para
efeitos pr%ticos, somente sero discutidas as caractersticas que tem
import6ncia ao manejo.
O edema
F% mais de meio sculo se con#ecem que os pacientes com
queimaduras maiores de 1C8 de superfcie corporal produzem edema no
somente na %rea afetada, mas tam"m em lugares distantes do stio da
queimadura )I+. Este edema se de$e ao seqestro de lquido no espao
intersticial, o qual muito r%pido nos primeiros minutos e continua nas
primeiras 12 #oras. Jais recentemente tem-se conseguido compro$ar que
no perodo imediato p.s-queimadura produz trocas na permea"ilidade
capilar aos quais se soma o incremento da presso #idrost%tica no
seqestro de lquidos endo$enosos e na diminuio na presso onc.tica do
plasma )*C-*9+.
Os transtornos emodin!micos
Gem-se sugerido que nos pacientes com queimaduras se gera em
alguma parte um fator de depresso do mioc%rdio e que este fator seria
respons%$el pela maioria das mortes precoces )*;-*<+. Entretanto, este
fator nunca pode ser isolado. 4or outro lado, com o ad$ento das tcnicas de
monitorizao com cateter na artria pulmonar se pode demonstrar que
depois da injuria trmica tanto o ndice d"ito cardaco como a resistncia
$ascular sistmica se comportam de acordo com a #ipo$olemia e(istente e
ao resultado da ressussitao com lquidos endo$enosos )*?+. Estudos de
contratilidade mioc%rdica mediante eco cardiogra7a trans-esof%gica tem
demonstrado que no perodo imediato p.s-queimadura se produz uma
#ipercontratilidade e no uma depresso do mioc%rdio )*I+.
Aparentemente, at que no aparea outra e$idencia, o fenmeno inicial
dos pacientes queimados aparenta ser uma #ipoperfuso tissular muito
se$era que se inicia de forma precoce, desde os 9 minutos ap.s o trauma.
Esta #ipoperfuso se de$e a uma #ipo$olemia pelo seqestro de lquidos j%
descritos e a uma $aso dilatao secund%ria aos mediadores que se
originam no lugar da leso trmica. Estes estudos tam"m tm
demonstrado que as $ari%$eis utilizadas normalmente no monitoramento,
isto , freqncia cardaca, presso arterial mdia, e mesmo a diurese, no
se alteram de forma signi7cati$a durante este perodo. 4ortanto, na
ausncia de uma inter$eno teraputica intensi$a, se produz um dano
tissular se$ero e inad$ertido que se manifesta mais tarde por fal#a
multiorg6nica e ausncia de resposta ao tratamento )*?-*I+.
O intestino
E(istem m/ltiplos estudos so"re as trocas da mucosa intestinal em
pacientes com queimaduras e sua incidncia na e$oluo deste paciente
)1C+. 4or e(emplo tem-se documentado trocas na mucosa depois de um
perodo de #ipotenso tanto em animais e(perimentais quanto em
#umanos. Gam"m est% claramente demonstrado a passagem de "actrias
atra$s da mucosa intestinal ap.s o trauma )1*-11+. 3os la"orat.rios de
anatomia da ,ni$ersidad del Kalle se processaram amostras de leo distal
de pacientes com c#oque em diferentes inter$alos, e nas amostras
e(aminadas se pode o"ser$ar aparente aplainamento do epitlio das
$ilosidades intestinais, a qual progride at que perca todo o re$estimento.
Linalmente se produzem orifcios microsc.picos, porm claramente $is$eis
na microscopia eletrnica de $arredura )1*+.
3o caso particular de e(perimentos em animais queimados, se tem
detectado que na escara "actrias marcadas pre$iamente introduzidas no
intestino. :em d/$ida, no o"stante o atrati$o desta #ip.tese com causa
dessa infeco e todos os e$entos posteriores, os estudos e(istentes no
permitem concluir que esse fenmeno seja o /nico respons%$el pela
falncia m/ltipla dos .rgos e o fracasso do tratamento. 3os estudos
realizados em #umanos no se tem podido o"ser$ar translocao com
signi7cado clnico )1=+. 4or outra parte, os estudos so"re descontaminao
seleti$a em queimados mostram reduo da colonizao da ferida )12+. 5
uso desta tcnica em pacientes de terapia intensi$a sem queimadura
produzem reduo nas ta(as de pneumonia, porm sem alterao da
porcentagem de mortalidade em geral )19+.
Em referncia ao suporte nutricional e as trocas se tem podido
documentar que a nutrio enteral precoce, isto , antes de transcorridas
as primeiras 12# da queimadura, se associa com uma menor atro7a
estrutural e funcional do intestino com uma reduo da resposta
#ipermeta".lica )1;-1?+, e com uma menor incidncia de complica&es
infecciosas. Ademais, o aporte das necessidades nutricionais, a nutrio
enteral diminui o aparecimento por estresse e o sangramento digesti$o.
A luz dos con#ecimentos atuais parece ento claro que a nutrio
de$e ser enteral e o mais precoce0 porm no se tem podido documentar o
papel do conte/do intestinal na origem da infeco da ferida e da sepsis.
O apro"undamento da leso
3os pacientes queimados quase sempre e(istem diferentes graus de
profundidade nas %reas lesionadas, as quais $ariam de acordo com a
distancia e(istente desde o ponto de leso m%(ima. Estas zonas so
con#ecidas como Monas de NacOson )1I+ e so as seguintes@
Mona de necrose. 3o lugar da queimadura de espessura total, a leso
anatomo-patol.gica necrose por coagulao. 5 e(ame microsc.pico
neste lugar mostra a ausncia de ane(os drmicos.
Mona de estase. 3a qual se o"ser$a o"literao da
micro$ascularizao. Esta zona $ai e$oluir at a necrose nas #oras
seguintes.
Mona de #iperemia. Gratam-se de queimaduras de espessura parcial
as quais podem e$oluir para mel#ora ou at para necrose de acordo
com o tipo de terapia esta"elecida )1I-=1+.
!omo a superfcie queimada epiteliza em tempos $ari%$eis segundo a
profundidade, ento a gra$idade sistmica se altera segundo o momento da
e$oluo. Assim por e(emplo, um paciente com queimadura de ;C8 de
superfcie corporal, das quais 2C8 so super7ciais0 aos *2 dias de$e ter
epitelizado nestes 2C8, dei(ando apenas 1C8 sem epitelizar. 5 progn.stico
neste momento, isto , de queimaduras de 1C8 da superfcie corporal seria
muito diferente. :em d/$ida, se a poro de queimaduras super7ciais se
aprofunda, o progn.stico do paciente se altera de forma radical, pois as
feridas continuam a"ertas e ainda mais se agregam todos os fenmenos
relacionados )*,=*,=1+.
As raz&es para que as feridas no epitelizem nos tempos esperados,
so as seguintes@
*. Hnfeco. !omo se nota a mais gra$e pois no somente impede a
epitelizao, mas tam"m tem a capacidade de aprofundar as feridas
)*+.
1. Gransporte inadequado de o(ignio )=1+. A causa mais freqente a
#ipoperfuso por reanimao inadequada, porm tam"m pode
in-uir qualquer elemento produtor de $aso constrio.
=. Lalta de aporte nutricional adequado )1*+.
Avaliao e manipulao inicial.
A a$aliao inicial do paciente queimado tem como o"jeti$o e$itar
que uma leso importante passe desperce"ida. A maioria das iatrogenias
irre$ers$eis se originam no fato de no se ter pensado na possi"ilidade de
que poderiam ocorrer. :em d/$ida o e(ame fsico do paciente queimado
mais detal#ado e mais difcil do que em pacientes sem les&es dolorosas da
pele. A #istoria clinica e o e(ame inicial so de7niti$os para de detectar
les&es ocultas )==,=2+.
As regras "%sicas do e(ame inicial incluem@
Jedir todos os sinais fsicos poss$eis de serem a$aliados. Em razo
de e(istir uma leso dolorosa na pele, a determinao de alguns
sinais pode ser mais di7cultosa ou que cause desconforto ao
paciente. :em d/$ida, o paciente queimado mais que nen#um outro
paciente traumatizado, requer uma determinao e(ata da sua
condio anatmica e 7siol.gica de ingresso. 4or este moti$o o
mdico de$e colocar lu$as estreis e medir todos os par6metros
poss$eis de determinar@ temperatura, pulso, freqncia cardaca,
resistncia capilar e BlasgoP.
Qealizar um e(ame fsico completo. Este primeiro e(ame o mais
importante, pois uma "oa parte das decis&es posteriores decorre das
a$alia&es iniciais, Ademais o e(ame o ponto de referncia das
e$olu&es posteriores. 5 paciente queimado de$e permanecer
co"erto depois dos procedimentos iniciais na ferida e portanto $oltar
a e(amin%-lo implica na remoo dos curati$os, moti$o pelo qual de
prefere postergar esta troca at o pr.(imo des"ridamento.
A$aliar traumas associados e manipular les&es seguindo protocolos.
A queimadura no contra-indica os protocolos de manejo de outras
enfermidades ou les&es. Estas $antagens $o permitir um
seguimento posterior com con7ana.
Duscar no queimados sinais de inalao e adequ%-lo > #ist.ria clnica
)tais como escarro car"on%ceo, queimaduras em $i"rceas, dispnia,
estridor larngeo, #ist.ria de acidente em am"iente fec#ado,
altera&es de $oz, etc.+. Em caso de no e(istir sinais no momento da
admisso, porm #a$er antecedentes de pro$%$el leso inalat.ria.
'e$e-se colocar um ca"eal#o com a frase@ R:,:4EHGA 'E
H3ASATU5V.
!alcular a superfcie corporal e esquematiza-la. 4ara isto se utiliza a
Rregra dos IV )7gura 9+ ou o esquema de porcentagem de Sund
DroPder )=9+ segundo se descrio na ta"ela 1.
Figura #. Esquema de superfcie pela Rregra do IV. Atri"ui-se I8 ou um m/ltiplo
de I a cada seguimento. 5 desen#o permite a$aliar gra7camente as queimaduras e
realizar mais tarde um calculo mais preciso pela ta"ela de Sund DroPder.
Clculo do ndice de risco
5s elementos clnicos de maior incidncia no risco de mortalidade
so, em sua ordem, a porcentagem de %rea queimada, idade do paciente,
profundidade da leso e a inalao )1, =;, =I+. E(istem $%rias esquemas e
ta"elas para o c%lculo da mortalidade. 5 Fospital ,ni$ersit%rio da
,ni$ersid del Kalle se utiliza a f.rmula de progn.stico $ital descrita por
Barcez e cola"oradores, a qual se fundamenta na classi7cao de
profundidade descrita por Denaim e col. )2C, 2*+. Esta ta"ela a seguinte@
*. 4ara pacientes menores de 1C anos
)2C W idade+ X )E A ( *+ X )E AD ( 1+ X )E D ( =+
1. 4ara paciente maiores de 1C anos
Hdade X )E A ( *+ )E AD ( 1+ X )E D ( =+
5nde
E A Y queimadura de 1Z grau super7cial ou tipo A
E D Y Eueimadura de segundo grau intermedi%rio ou tipo AD
E D Y Eueimadura de =Z grau ou tipo D
A pontuao resultante determina a mortalidade, a qual , de forma
apro(imada, o que se segue@
C a 2C pontos Y sem risco de $ida
2* a <C pontos Y mortalidade mnima
<* a *CC pontos Y mortalidade menor
de 9C8
*C* a *9C pontos Y mortalidade maior de
9C8
*9* 4ontos ou mais Y mortalidade superior
a I98
A principal utilidade dos ndices de gra$idade so os de identi7car o
progn.stico dos pacientes queimados. Este progn.stico ser$e no somente
> manipulao do caso em particular, mas nos permite tam"m esta"elecer
um controle so"re a qualidade da unidade "em como comparar com
resultados de anos anteriores ou de outras unidades. )21-29+.
Qecentemente a equipe do Fospital ,ni$ersit%rio da ,ni$ersidad del
Kalle apresentou uma $alidao de ndice apontado em um ndice
prospecti$o de 11=1 pacientes atendidos nos /ltimos 2 anos. 3este estudo
se demonstrou que a correlao com a mortalidade muito altas, mais de
??8, e que as margens para cada inter$alo so muito mais estreitas que as
descritas originalmente )2;+.
"rit#rio! de interna$%o
!om "ase nos c%lculos anteriores de superfcie queimada e do ndice
de se$eridade, de$e-se identi7car os pacientes com queimaduras se$eras
ou risco de complica&es.
5 e(erccio de identi7cao muito importante porque os pacientes
com queimaduras le$es podem ser tratados de forma am"ulatorial, o que
reduz dramaticamente os custos e tam"m os riscos de sofrer uma infeco
por germes multi-resistentes. ,ma m% identi7cao pode en$iar para casa
um paciente com risco de complica&es, com seu conseqente aumento da
mor"idade e da mortalidade.
Em termos gerais aceito que um se de$e proceder > internao se o
paciente apresenta@
*. [ndice de gra$idade maior que *CC pontos.
1. Eueimaduras por eletricidade e raio de qualquer e(tenso.
=. Eueimadura de qualquer taman#o com falncia de um .rgo.
2. Eueimaduras com inalao.
9. 4ro"lemas associados. 4or e(emplo@ maltrato, auto-e(termnio.
;. Eueimaduras oculares.
<. Eueimaduras profundas )=Z grau ou D+, de face, de pescoo, mos,
ps, genitais e %reas de -e(o.
?. !rianas e idosos )\9 anos ou ]9C anos+ com queimaduras
super7ciais de mais de *C8.
I. Adultos com queimaduras profundas de mais de *C8 ou super7ciais
de mais de 1C8.
3os 2 primeiros se de$e a$entar a possi"ilidade de internao em
unidade de tratamento intensi$o.
Manipulao inicial
!omo em todo paciente $tima de trauma, a manipulao inicial de$e
incluir os conceitos descritos no AGS: )Ad$anced Grauma Sife :uport+ do
American !ollege of :urgeons e do ADS: )Ad$anced Durns Sife :uport+ da
American Durn Association.
5s comits destas organiza&es sugerem manipular todo paciente
traumatizado em duas etapas, denominadas a$aliao prim%ria e a$aliao
secund%ria respecti$amente. 5 prop.sito de di$idir a a$aliao em duas
etapas para que no se passe > segunda sem completar a primeira e
e$itar com isso a omisso inad$ertida de um pro"lema importante que pode
resultar mais tarde em uma complicao com risco de $ida. Gem-se
demonstrado em estudo tipo HH que a adeso a estes protocolos diminui a
mortalidade )2?+.
A a$aliao prim%ria compreende uma seqncia mnemotcnica
denominada AD!'E )AY AirPa^, Kia area, DY Dreat#ing, Doa $entilao,
!Y !irculao, 'Y '7cit neurol.gico, EY e$itar a e(posio
desnecess%ria para e$itar a #ipotermia+ )==,=2,2I+ A a$aliao secund%ria
por sua parte compreende a #ist.ria clnica e um e(ame fsico completo
assim como a a$aliao "%sica inicial. Ao contr%rio do que se pode supor, a
a$aliao realizada desta forma mais /til em pacientes queimados que em
qualquer outra $tima de trauma, como se $er% a seguir.
4or facilidade did%tica se descre$e de forma separada e seqencial0
$% $ &ia a'rea
!omo est% a $ia area do paciente_ 4erme%$el_ Est% ameaada_
5 manejo da $ia area se realiza inicialmente mediante mano"ras
"%sicas no in$asi$as, as quais consistem em ele$ar o mento e protuir a
mand"ula, com proteo da coluna cer$ical. Euando esta mano"ra no
su7ciente aplicam-se ento mano"ras in$asi$as, as quais so inicialmente
no cir/rgicas e cir/rgicas quando todas as anteriores fal#am ou so
insu7cientes )Ga"ela =+. :e e(istem sinais de inalao ou suspeita que
ten#a e(istido, o paciente no pode ser dei(ado sozin#o em nen#um
momento durante as primeiras <1 #oras de$ido ao risco de o"struo
aguda e inesperada da $ia area secund%ria por conta do edema. 5 edema
da $ia area superior )supra gl.tica+ pode resultar numa o"struo
respirat.ria progressi$a e de e$oluo muito r%pida e quando ocorre a
entu"ao muito difcil. !onsequentemente a entu"ao de$e ser precoce
e durante o procedimento de$emos estar preparados para a necessidade de
uma cricotiroidostomia de urgncia. :o indica&es de entu"ao precoce
o edema o"ser$ado na laringoscopia direta, estridor larngeo e di7culdade
respirat.ria segundo par6metros con$encionais )9C-9=+. Estes /ltimos
esto descritos na Ga"ela 2. Assim mesmo, como o edema facial $ai
aumentar nas #oras seguintes, a estu"ao acidental pode resultar na
impossi"ilidade de $entilar e re-entu"ar, com o risco da mortalidade
inerente. 4or este moti$o a 7(ao do tu"o endotraqueal de$e ser
preferencialmente duplo, por de"ai(o da m%scara de proteo e a posio
do tu"o compro$ada por e(ame radiol.gico.
Tabela 3. Janipulao da $ia area.
Jano"ras no in$asi$as
Ele$ar o mento
4rotiur a mand"ula
Jano"ras in$asi$as
3o cir/rgicas@ c6nula
orofarngea
!ir/rgica@ !ricotiroidostomia
Tabela 4. Hndica&es de entu"ao.
Edema na laringoscopia inicial
Estridor larngeo
:inais de di7culdade
respirat.ria
Gaquipnia com LQ ]=9
4a5
1
a"ai(o de 9C mm )Li5
1
1*8+
4a!5
1
acima de 9C mm
Lalta de resposta com Lio
1
]C,2 ):p5
1
\IC8+
() (reating * (oa respirao
5 trauma fec#ado do t.ra( freqente nos pacientes queimados em
particular quando se trata de queimaduras eltricas por alta $oltagem.
3estes casos de queimaduras o trauma pode resultar de queda de altura ou
de leso direta da parede tor%cica pela eletricidade. )92-9;+.
3os pacientes com queimaduras produzidas em am"iente fec#ado
e(iste a possi"ilidade de into(icao por mon.(ido de car"ono )!5+, o qual
tem uma a7nidade pela #emoglo"ina 1CC $ezes maior que a do o(ignio.
Ademais, a dissociao muito lenta@ 19C minutos com uma frao
inspirada de o(ignio )Li5
1
+ de 1*8, quer dizer em ar am"iente, e de 2C
minutos se a Li5
1
for de *CC8. Sogo se #% suspeita de into(icao por !5
ou inalao se de$e colocar o(ignio, preferencialmente com m%scara a *1
litros por minuto.
C) Circulao
,ma $ez assegurada a $ia area e a $entilao, a manipulao da
#idratao se realiza como se segue@
Hnstalar duas pun&es por agul#a em uma e(tremidade
superior no afetada por queimaduras. 'e$e-se preferir a puno a uma
disseco e no de$emos utilizar a e(tremidade inferior para acesso $enoso
por risco de trom"o-e"ite sptica )9I+
Em pacientes com queimaduras super7ciais com mais de =C8
ou profundas com mais de *98 de$e-se colocar )==,=2+@
!ateter $enoso central e controle #or%rio da presso $enosa central
)4K!+
!ateter $esical com controle #or%rio da diurese
:onda naso enteral para nutrio
:onda nasog%strica para descompresso. 'e$emos a$ali%-la a cada
12 #oras.
Squidos endo$enosos da seguinte forma@
:oluo de Qinger com lactato 2 ml`Og`porcentagem de %rea
queimada. Acima de 9C8 se calcula so"re este $alor m%(imo )9C8+.
Aplica-se metade deste $olume nas primeiras ? #oras e a outra
metade nas *; #oras seguintes, contadas da #ora do acidente e
preferencialmente com "om"a de infuso );C+.
!om a medio #or%ria da diurese e da 4K! ajustar o gotejamento
dos lquidos de forma que a diurese seja de 2C-?C `ml`#ora no adulto e C*
-C1 ml`Og na criana. :e a diurese for escassa, sugere-se soro 7siol.gico
C,I8 em R"olosV de 19C ml no adulto e 1C ml`Og na criana. 3estes casos
se de$e rea$aliar o paciente para que se a$alie o moti$o da necessidade
adicional de lquidos, As causas mais freqentes so inalao, infeco
e o c%lculo inicial equi$ocado.
A 4K! de$e permanecer a"ai(o dos *1 cm. A 4K! representa a
capacidade de resposta do $entrculo direito e, portanto no e(iste um
$alor de limite inferior.
E(istem $%rias f.rmulas que permitem realizar uma reanimao
adequada nos pacientes com leso por queimaduras com $aria&es que no
modi7cam o conte(to );*+. :em d/$ida #% algumas $aria&es importantes.
4or e(emplo, nos lactentes se de$e incluir lquidos com glicose por sua
tendncia a fazer #ipoglicemia e em geral estes pacientes requerem mais
lquidos que os adultos com queimaduras de e(tenso similar );1+. Em
pacientes com leso inalat.ria tam"m se tem o"ser$ado que requerem
$olume maior que o programado );=+. 3os pacientes com queimaduras
se$eras reanimados com "ase nas press&es de preenc#imento capilar
pulmonar, se tem encontrado que o $olume necess%rio para uma
reanimao adequada supera em quase 9C8 o $olume estimado segundo a
f.rmula de 4arOland );2,;9+. 4or outro lado se tem demonstrado que o
$olume e(cessi$o de lquidos se associa > sndrome compartimental
a"dominal, ele$ao da presso intra-ocular, edema cere"ral e congesto
pulmonar com um incremento signi7cati$o da mortalidade );;-;?+.
Gam"m se tem demonstrado que a reanimao com metas acima do
de$ido e o uso de monitorizao in$asi$a no mel#ora os resultados );I+.
4or todas estas raz&es parece claro que as f.rmulas ser$em
unicamente como guias da manipulao e que a reposio e(ata tanto em
quantidade como no tipo de lquidos se de$e fundamentar na e$oluo
clnica do paciente );C,<C+.
5 uso de col.ides no tem demonstrado $antagem so"re os
cristal.ides )<*+. As solu&es #ipertnicas tem utilidade em pacientes com
reser$a cardio$ascular limitada e nos casos com queimaduras e leso
inalat.ria, porm tem maior risco de #ipernatremia e suas complica&es
inerentes. )<1+. Jesmo quando e(istem relatos fa$or%$eis seu uso ainda
moti$o de contro$rsia )<=+.
&rienta$'e! (#dica! iniciai!
+ia oral@ 'ieta lquida com eletr.litos, lquidos completos sem incluir
sucos, "e"idas gasosas nem %gua. 5s lquidos sem eletr.litos esto contra-
indicados nas primeiras 2? #oras pelo risco de #iponatremia. A reanimao
por $ia oral ou inclusi$e retal poss$el para pacientes com e(tenso
moderada. Estas condutas se associam com freqncia a $mitos ou
diarria que pode complicar a manipulao do paciente com queimaduras,
!om "ase nas epidemias de c.lera e a possi"ilidade de queimaduras em
cen%rios de guerra, se tem esta"elecido alguns delineamentos em
pu"lica&es recentes )<2+.
Squidos endo$enosos conforme j% descrito.
A$eriguar as medica&es pr$ias e ordena-las de acordo com as
necessidades.
Go(.ide tet6nico.
Antito(ina tet6nica.
Antimicro"ianos. 5s anti"i.ticos pro7l%ticos no esto indicados porque
sem tem demonstrado que no mel#oram o progn.stico e nem reduzem a
possi"ilidade de colonizao e infeco. 4or outro lado sua utilizao
produz uma $ariao nefasta ao tipo de -ora colonizante da ferida, a qual
resulta colonizada por "actrias resistentes ou multi resistentes )*,1*,<*-
<9+.
4elo descrito os antimicro"ianos s. so ministrados nas seguintes
situa&es@
!ontaminao se$era da queimadura. 4or e(emplo se para apagar as
c#amas se utilizou de %gua suja ou se rolou na terra. 3estes casos as
"actrias pro$em da -ora am"iental@ cocos gram positi$os e "acilos
gram negati$os. 4ara estes casos podemos utilizar cefalosporinas de
primeira gerao ou penicilina associada a aminoglicosdeos.
Hnfeco pr-e(istente com risco para a queimadura.E(emplos@
piodermites, otite mdia. 'e$emos fazer culturas destes focos e
iniciar antimicro"ianos segundo a suspeita clnica.
Qemisso de outro stio com infeco. 3estes casos tam"m de$emos
col#er uma amostra para cultura e iniciar os anti"i.ticos segundo a
suspeita clnica. Euando se trata de uma infeco #ospitalar os germes
mais freqentes so o 4seudomonas aeroginosa e o Acinecto"ater "aumani,
seguido pelo Esta7lococos aureus )*,<9+. A terapia emprica pode-se dizer
inicia-se antes de se o"ter os resultados "acteriol.gicos e oferecer
co"ertura para os gram negati$os, cujo comprometimento sistmico mais
r%pido. 4ara tanto mesmo antes dos resultados das culturas se inicia um
aminoglicosdeo associado com piperacilina-tazo"actan, um car"apenem ou
um mono"act6mico )*,<9-<?+. :empre que poss$el se de$e e$itar
antimicro"ianos indutores da "eta-lactamase de espectro amplo pois
podem resultar num paciente de difcil manipulao.
4roteo da mucosa g%strica. A /lcera duodenal e a #emorragia digesti$a
so complica&es freqentes nos pacientes com mais de 1C8 de superfcie
corporal. 5 risco maior nos casos com #ipotenso, por reanimao
inadequada, com G!E assim como em pacientes com coagulopatias ou
falncia renal associada. A acidez g%strica uma "arreira antimicro"iana
protetora e se tem demonstrado que em pacientes com sangramento e
/lceras uma maior produo de %cido e que a manipulao com uma
terapia anti%cida se reduz a ta(a de sangramento a menos de 98 )<I+.
Gam"m se tem demonstrado que a nutrio enteral precoce tam"m reduz
a possi"ilidade destas complica&es. 4or esta razo o manejo da proteo
da mucosa g%strica se faz com a nutrio enteral precoce e com a
utilizao de anti%cidos.
5 anti%cido mais utilizado nas unidades de tratamento de
queimaduras a ranitidina. A dos uma ampola de 9C mg diluda em 9C ml
para ser ministrada em 1C minutos com inter$alo de ? #oras. ,ma $ez
esta"ilizada a $ia digesti$a pode-se iniciar a ranitidina em doses orais de
*9C mg a cada *1 #oras )?C,?*+. Aparentemente os citoprotetores como o
sulcrafato teriam alguma $antagem em e$itar a colonizao g%strica e
reduzir a possi"ilidade de pneumonia #ospitalar, porm este conceito ainda
no est% "em demonstrado.
Analgsicos. A dor nas queimaduras muito intensa, tal$ez uma das piores
da pr%tica cir/rgica. A dor sem tratamento incrementa a ta(a meta".lica
de$ido ao estresse no controlado e resulta em ang/stia e depresso. 4elas
duas $ias se produz uma imunossupresso a qual respons%$el pelo
aumento da pro"a"ilidade de infeco, aprofundamento das feridas e o
retardo da cura de7niti$a 4or tudo que foi dito a analgesia no paciente
queimado de$e ser generosa )?1,?=+. Jesmo assim as doses de$em ser
espaadas de acordo com o f%rmaco utilizado de forma que no e(istam
espaos sem analgesia. 4or outro lado de tem demonstrado que a f%rmaco
dependncia se produz mais frequentemente por uma analgesia
insu7ciente que pelo uso de opi.ides em doses teraputicas )?2+.
A analgesia em pacientes com queimaduras recentes de$e ser feita
por $ia endo$enosa )EK+. 3o se de$e utilizar a $ia intramuscular )HJ+
porque no perodo inicial p.s queimadura e(iste um migrao do espao
intra$ascular para o interstcio e portanto no promo$e a a"soro. Ainda
mais depois de <1 #oras se produz uma rea"soro macia e descontrolada
de$ido o fenmeno da redistri"uio #idroeletroltica que nos paciente
queimados mais intensa que nos outros pacientes crticos com terceiro
espao.
5 esquema analgsico utilizado com mais freqncia @
*. Analgsico no opi.ide. E(emplo@ antiin-amat.rios no #ormonais tipo
!5a 1, dipirona ou paracetamol. 4odem ser com"inados com um
analgsico opi.ide. b prefer$el e$itar inicialmente os antiin-amat.rios tipo
!5a * os quais so de menor custo porm implicam no risco de
insu7cincia renal e #emorragia digesti$a. A $antagem de utilizar em
primeiro lugar um analgsico deste tipo inclui a reduo nas doses ou at a
no utilizao de opi.ides, os quais produzem mais frequentemente leo
com suas conseqentes di7culdades na nutrio enteral e maior risco de
"ronco aspirao.
1. Analgsicos opi.ides. 5s analgsicos opi.ides utilizados com maior
freqncia so@
Jor7na. Ampola de *C mg. 'ose@ C,CC9 a C,* mg`Og HK diludos. A dose se
repete a cada 2 #oras.
Jeperidina. Ampola de *CC mg :e considera uma analgsico de segunda
lin#a de$ido aos meta".litos e seu efeito cardio depressor. 'ose@ C* mg`Og
EK diludo. A dose se repete a cada 2 #oras.
b certo que a analgesia no paciente queimado de$e ser generosa
pelas raz&es e(postas. Euando o paciente solicita por mais analgsico ou
est% inquieto, apesar das doses apropriadas, de$e-se suspeitar de #ip.(ia
e`ou #ipo$olemia. 4ortanto, antes de se aumentar a dose de analgsico se
de$e aumentar a infuso de lquidos endo$enosos, aplicar o(ignio,
$eri7car a perfuso e a o(igenao. :e estas medidas no produzem
resultado somente ento que de$emos aumentar a dose de analgsico com
a$aliao criteriosa de cada caso indi$idualmente. 4or e(emplo, podem ser
causas de dor os curati$os muito apertados, alguma alterao no colc#o
em um paciente com capacidade reduzida de se mo$imentar
espontaneamente.
Queimadura el'trica) 3as queimaduras eltricas e(istem 1 riscos
associados@ arritmia cardaca e a mioglo"in/ria. Am"as podem no estar
presentes ou no se manifestar no momento da internao. 4or este moti$o,
em toda queimadura eltrica sem importar a e(tenso ou profundidade
aparente, se de$e realizar E!B e preferencialmente esta"elecer
monitorao cardaca continua )?9,?<+ :e #% arritmia, se inicia tratamento
antiarritmico o qual no de$e ser suspenso sem nen#um E!B de controle.
'e$emos ainda aumentar a diurese como se e(istisse a mioglo"in/ria )$er
mais adiante+.
Janejo de arritmias )??,?I+. Sidocana a 18 sem epinefrina =ml EK
em dois minutos, cada *9 minutos por = doses. A seguir, lidocana a 18
sem epinefrina =Cml dissol$ido em *CCml de soro glicosado C,98. 5
gotejamento $ai de *C-2Cml por #ora durante 2? > <1# no mnimo. Em
crianas, se aplicam "olos de C,9 a *mg`Og EK. :e no #% resposta, se de$e
realizar a cardio$erso sincronizada a 1N`Og em crianas at 19 Og
)*NY*c+. Em adultos, se inicia com 9CN e se no #% resposta, se aumenta
*CC, 1CC e =;CN. A resposta geralmente "oa ao tratamento farmacol.gico.
Qaramente se requer cardio$erso.
!ol/ria. :e a urina tem aspecto col/rico ou se trata de uma
queimadura eltrica, se de$e aplicar manitol 19g iniciais e associar *1,9g
para cada litro de liquido endo$enoso ministrado. 3estes casos, a diurese
de$e manter-se em *CCml por #ora nos adultos e 1ml`Og nas crianas, para
o efeito de pre$enir o deposito da mioglo"ina e a insu7cincia renal
su"seqente. 'e$e-se ter cautela em no ministrar manitol sem lquidos
endo$enosos, porque se induziria uma desidratao iatrognica )92,IC+.
A pro7la(ia para trom"ose $enosa profunda e o trom"oem"olismo
pulmonar contro$erso. 3o #% estudos tipo H como #% em pacientes
cir/rgicos no queimados. !oleman )I*+ em um estudo retrospecti$o )tipo
HHH+ encontrou que a incidncia muito "ai(a em pacientes queimados.
4ouco depois Que )I1+ em um estudo tipo HH, concluiu que a pro7la(ia com
#eparina em "ai(as doses no est% indicada em todos os pacientes se no
unicamente naqueles com fatores de risco. 'e acordo com o anterior, nos
pacientes idosos, com queimaduras nas pernas, com poucas possi"ilidades
de mo"ilizao, por e(emplo, por estar so"re sedao ou $entilao
mec6nica, assim como outros riscos detect%$eis, de$em rece"er #eparina
de "ai(o peso molecular em "ai(as doses pro7l%ticas. Em todos os
pacientes se de$em aplicar medidas uni$ersais de pro7la(ia )I1+.
3a suspeita de queimaduras com inalao, de$emos solicitar
gasometria arterial e radiogra7a de t.ra(. 'e$emos praticar uma
laringoscopia direta e com "ase nesta decidir a entu"ao oro traqueal. A
entu"ao de$e ser precoce pois o edema pode resultar em uma o"struo
aguda de difcil manipulao e com alto risco de morte pela impossi"ilidade
de acesso > $ia area. A maioria destes pacientes $o requerer alguma
forma de suporte $entilat.rio posterior.
5s pacientes com leso por inalao geram uma grande quantidade
de secre&es nas #oras su"seqentes. 4or este moti$o a entu"ao se de$e
realizar preferencialmente por $ia oro traqueal para introduzir um tu"o
com maior cali"re poss$el e que permita uma aspirao adequada )9C-91+.
Qadiogra7a de t.ra(. b necess%rio para descartar les&es associadas,
porem tem pouco $alor para a$aliao da inalao. :e necess%rio, de$emos
faz-la quando o paciente se esta"iliza, ou ap.s a colocao de cateter
$enoso central, quando indicado.
E(ames de la"orat.rio de ingresso@ Femograma, creatinina,
eletr.litos, urina H. Ainda mais@
:e for mul#er em idade frtil, se agrega pro$a de gra$idez.
:e for maior de 9C anos, se faz E!B, radiogra7a de t.ra( e glicemia.
:e for queimadura eltrica, E!B, !4d e !4dJD. 'epois de 12# se repete
urina H e !4dJD.
:e o ndice maior de *CC pontos, se agrega protenas totais e fra&es,
c%lcio e f.sforo.
:e #% suspeita de inalao ou risco de insu7cincia respirat.ria,
radiogra7a de t.ra( e gasometria arterial.
E(ames de controle.
:e o ndice menor que *CC pontos, #emograma, creatinina ao
terceiro dia e controle semanal.
:e o ndice maior que *CC pontos, #emograma, eletr.litos )s.dio,
pot%ssio e cloro+, creatinina no segundo dia e controle duas $ezes por
semana.
:e for menor de 9 anos, sem importar o ndice, se agrega sedimento
urin%rio a cada semana.
:e est% em cuidados intensi$os, glicemia a cada ;#, #emograma,
eletr.litos, gasometria arterial di%ria, creatinina, c%lcio, magnsio e f.sforo
duas $ezes por semana.
Manipulao da ferida
Euando se produz uma ferida de qualquer natureza, se desencadeia
uma srie de e$entos celulares e "ioqumicos, cujo prop.sito 7nal o
fec#amento desta ferida. A cicatrizao se pode di$idir em = fases, as quais
se so"rep&em entre si@ in-amao, proliferao e remodelao )=C+. 5
atraso em qualquer destas etapas resulta no retardo do processo, maiores
custos e uma cicatriz de menor qualidade.
3o caso particular da pele queimada, como j% foi descrita, estas
etapas se cumprem em prazos "em con#ecidos que dependem da
profundidade da leso e resultados da sua manipulao. 4or e(emplo uma
queimadura super7cial tipo A de$e epitelizar antes de *9 dias0 porm se
por descuido se produz ressecamento ou pior ainda, se ela se infecta, ento
se torna mais profunda, transformando-se em uma queimadura AD, cujo
tempo de epitelizao de *? a 1* dias com cicatriz de m% qualidade.
5 aprofundamento de uma queimadura, quer dizer uma
transformao de uma queimadura super7cial em uma mais profunda e
esta uma complicao muito freqente, e de$e ser considerada como um
LQA!A::5 'A GEQA4HA Ge4H!A. :em d/$ida, o pro"lema que gera o
aprofundamento mais r%pido a infeco. A infeco em uma superfcie
queimada tem uma capacidade potencial de destruir o derma no
queimado, com "ase na qual de$eria se produzir epitelizao )*,=C-=1+.
,ma queimadura de 1A Brau super7cial que se manipula de forma
inadequada, ao dia seguinte pode ser de grau HH profundo e <1# mais tarde
podem aparecer des$italizados todos os restos drmicos0 quer dizer
con$ertida em uma queimadura de espessura total. 'esta forma uma
queimadura que poderia cicatrizar em menos de *9 dias transformada em
uma leso que no $ai epitelizar e $ai requerer des"ridamentos repetidos e
en(ertos.
A infeco de uma queimadura ento a pior complicao que pode
sofrer a ferida queimada, com muito maior tempo de #ospitalizao e pior
resultado funcional e esttico. Ainda mais, produz um aumento muito
signi7cati$o nos custos por requerer um numero maior de cirurgias,
anestesias necess%rias para realiz%-las, anti"i.ticos e tempo de internao0
tudo isto caso o paciente so"re$i$a, pois a infeco ele$a signi7cati$amente
o risco de mortalidade )-u(ograma *+.
Flu,ograma 1. !onseqncias da infeco.
4elo dito anteriormente a manipulao da ferida de capital
import6ncia na urgncia do paciente queimado, pois uma "oa manipulao
reduz a possi"ilidade de infeco e mel#ora a so"re$ida dos pacientes, mas
em longo prazo, tam"m determina o resultado da cicatriz )*,=C-=1+. 5
procedimento "%sico a ser realizado durante a fase inicial e posterior se
descre$e na ta"ela 9 )I=,I2+.
3as ultimas dcadas, o progn.stico dos pacientes queimados tem se
alterado dramaticamente de$ia > aplicao racional da tecnologia e
aparecimento de su"stancias de aplicao t.pica com mel#or per7l
antimicro"iano )I9,I;+. :em d/$ida, o a$ano de maior impacto nos
resultados de curto e mdio prazo se alteraram com a troca de manejo da
ferida. NamzeOo$ic a comeou no inicio dos anos <C demonstrando que a
so"re$ida mel#ora de forma signi7cati$a quando se resseca o tecido
queimado e se en(erta a superfcie cruenta precocemente )I<,I?+.
4osteriormente, outros autores corro"oraram e estes a$anos, e #oje a
resseco precoce do tecido queimado e os en(ertos precoces se
consideram uma pratica standard em todas as unidades de queimaduras.
4ara conseguir estes o"jeti$os, se recorre a resseco da escara ou
escarectomia quando a queimadura de espessura total, as e(cis&es
tangenciais quando as queimaduras so de espessura parcial e as
dermoa"ras&es quando se tratam de les&es muito super7ciais )II-*C=+.
Estas ressec&es mec6nicas so muito dolorosas e portanto
requerem anestesia ou ao menos uma sedao adequada. Euando a
sedao no poss$el ou muito complicada, ou se trata de pacientes
am"ulat.rias ou cujas queimaduras no so e(tensas se pode recorrer ao
des"ridamento enzim%tico segundo descrito mais adiante.
5 tratamento da ferida $aria de acordo com a profundidade da
queimadura e com a presena de contaminao ou infeco. Jesmo os
pacientes sem contaminao, o tratamento de$e estar $oltado a propiciar
um meio /mido, li$re ou quase li$re de microorganismos0 no caso de
pacientes com infec&es na superfcie, se requer a&es especi7cas que
tendem a diminuir a populao "acteriana ou a resseco do tecido
infectado no caso em que esta diminuio no seja poss$el com mano"ras
menos in$asi$as )=C+. 4or outro lado, quando as queimaduras so de
espessuras intermediaria ou profunda, o tecido necr.tico de$e ser
ressecado to logo as condi&es do paciente o permita, pois este tecido tem
grande c#ance de contaminao e posterior necrose.
'epois destes procedimentos de des"ridamento, se procede ao
fec#amento da ferida. As queimaduras super7ciais li$res de infeco ou
contaminao $o epitelizar de forma espont6nea em um prazo inferior a
de 1 semanas como j% fora e(plicado. 4ara tanto, enquanto ocorre a
epitelizao, de$e-se co"rir com agentes t.picos antimicro"ianos, com
co"erturas cut6neas ou a com"inao de am"os )*C2-*C;+.
As co"erturas cut6neas podem ser aplicadas so"re uma superfcie
cruenta porm li$re de infeco e preferencialmente, tam"m, li$re do
tecido queimado. :o muito /teis nas queimaduras super7ciais pois
representam um manejo muito simples e suprimem grande parte da dor.
3as queimaduras mais profundas e$itam dessecao e permitem a
preser$ao dos restos drmicos. 'esta maneira, reduzem a necessidade
de en(ertos com mel#oria do prognostico. Este tipo de tecnologia se
encontra em a$ano permanente e um dos elementos que todo
pro7ssional de$e ter capacidade de manipular quando trata pacientes com
queimaduras )*C<+. As co"erturas cut6neas de uso mais freqente so
descritos na ta"ela ;.
Em relao aos medicamentos t.picos antimicro"ianos, em nosso
meio se tem utilizado uma grande $ariedade de su"stancias de$ido,
fundamentalmente, aos custos nos pacientes com queimaduras e(tensas
)I=+. Godos os medicamentos tem $antagens e limita&es, o que torna difcil
falar de um agente t.pico /nico e ideal que pode ser aplicado em todos os
casos. 4or este moti$o, o mdico e a enfermeira encarregados do
tratamento da ferida por queimadura de$em ter clareza so"re as
caractersticas de cada agente t.pico, para assim aplicar a su"stancia que
mel#or se adapte ao tipo de queimadura e a condio da ferida no
momento pontual do seu uso )*C?,*CI+.
Ga"ela ;. !o"erturas cut6neas de uso freqente.

Cobertura +antagens -es&antagens
4oliuretano Dai(o custo
4ermite inspeo $isual
'ermatites
Hnfeco
:ilicone Hnerte !usto
!ol%geno L%cil de aplicar
Aderncia moderada
Hnerte
!usto
4ele porcina 'isponi"ilidade Alergia
4ele #om.loga Dem tolerada !usto
4or e(emplo, demonstra-se que com o uso de qualquer t.pico
antimicro"iano a populao "acteriana contaminante da ferida queimada
se torna resistente antes de *; dias, na mel#or das #ip.teses. Este ndice
ainda menor para os anti"i.ticos e por esta razo se tem reduzido seu uso
nos pacientes com queimaduras e(tensas, 'a ad$m a necessidade de
trocar o agente t.pico antimicro"iano antes de *; dias ou a qualquer
momento que se o"ser$e uma falta de resposta teraputica )*C1,**C,***+.
As su"st6ncias mais utilizadas, assim como as caractersticas de cada
uma so descritas na ta"ela <.
Tabela .. G.picos mais frequentemente usados. Kantagens e limita&es.
T/pico +antagens 0imita1es
:ulfadiazina da prata Dactericida
Amplo espectro
Alto custo
Seucopenia
3itrato de prata C,98 Dactericida
Amplo espectro
Escassa penetrao na
escara
Granstornos
eletrolticos
3itrofurasona Dactericida Alergia
4ouco ati$o para Bram
)-+
!lore(idina Dactericida Alto custo
A"sor$ido em grandes
quantidades
:ulfadizina de prata
associada ao nitrato de
creo
Dactericida
Amplo espectro
Alto custo
!olagenase Agente des"ridante
enzim%tico
3o um
antimicro"iano
Fidrogel com pectina Agente des"ridante
autoltico
3o antimicro"iano
e(ido de zinco-
calamina
Au(ilia a epitelizao 3o antimicro"iano
As queimaduras mais profundas no cicatrizam de forma espont6nea
e requerem a aplicao de en(ertos de pele. 5s en(ertos de$em ser
aut.logos e de$em ser aplicados e(clusi$amente em %reas cruentas que se
encontre em condi&es de rece"-lo0 quer dizer que se encontre limpa e
com tecido su"jacente $i%$el, de preferncia tecido de granulao )I<+. A
manipulao destes casos consiste na resseco do tecido necr.tico o mais
precoce poss$el e a aplicao de t.picos e co"erturas para assim preparar
a superfcie que $ai rece"er os en(ertos. )**1+.
Em resumo, o prop.sito de$e ser en(ertar todas as %reas antes de 1*
dias se as condi&es permitirem.
A tcnica "%sica para limpeza da ferida adaptada >s condi&es do
nosso meio so descritas na Ga"ela 9. 5 t.pico mais utilizado em todas as
unidades de queimaduras a sulfadiazina de prata, porm e(istem outras
alternati$as com podemos a$aliar na ta"ela < )I9,I;,**C,***+.
2ecomenda1es segundo o tipo de 3ueimadura 45u,ograma 26
Queimadura de segundo grau super7cial
Em geral estes pacientes ingressam com -ictenas de pequeno
taman#o, ou sem elas inicialmente, porm com formao posterior de
$esculas at 1 cm de di6metro. 'e$emos preser$ar o epitlio da $escula
pois e$ita a dissecao da ferida e permite uma epitelizao r%pida com
uma cicatriz 7nal de mel#or qualidade. Algumas recomendam no aplicar
t.picos e outros preferem aplicar t.picos de ao anti"acteriana moderada.
)*C1,*C2,*C9,*C?,**=+.
A recomendao aceita nestes casos incluem la$ar a ferida com
soluo salina estril at estarmos seguros que est% completamente limpa
e na seqncia colocar sulfadiazina de prata ou uma gaze impregnada com
clore(idina )Dactigrasf+. A ferida de$e permanecer isolada, por isso
con$eniente co"ri-la com um curati$o simples ou #idroati$o. A ferida de$e
ser re$ista a cada <1 a *1C #oras )= a 9 dias+ para acompan#amento da
epitelizao se est% sendo adequada ou se apresenta sinais de infeco.
,ma alternati$a > aplicao de qualquer t.pico na ferida a
co"ertura cut6nea, as quais apresentam mel#ores resultados so o
col%geno e o col%geno- silicone )Dio"ranef+, a pele porcina ou o #omo-
en(erto. Estes produtos so aplicados nas les&es e se dei(am no stio at
desprenderem de forma espont6nea. :o re$isados a cada <1 #oras para se
descartar a possi"ilidade de infeco e se na presena desta #ip.tese
de$em ser retiradas para troca da tcnica )**2,**9+.
Flu,ograma 2. Janipulao da ferida segundo o tipo de queimadura
Queimadura de segundo grau intermedi8rio ou $(
'iscutiremos aqui as queimaduras recentes sem antecedentes ou
sinais de contaminao. Euando e(iste contaminao ou infeco a
manipulao p diferente e se discute mais adiante. !omo se nota esta
queimadura se caracteriza pela e(istncia de %reas es"ranquiadas
isoladas e no claro se estas %reas so profundas ou super7ciais. 5 tecido
necr.tico de$e ser ressecado e para isto e(istem as seguintes alternati$as
)Ga"ela ?+@
a. Qesseco mec6nica, a qual se o"tm pela e(ciso tangencial ou
dermo-a"raso. Este procedimento doloroso e consequentemente
requer anestesia geral ou local e analgesia p.s operat.ria. )?=,**;+.
5s diferentes tipos de resseco mec6nica so descritos mais
adiante.
". 'es"ridamento qumico, no qual se utilizam a colagenase ou o
#idrogel-pectina.
c. 'es"ridamento passi$o ou macerao. Este efeito se consegue
aplicando um pl%stico estril so"re a %rea queimada, $aselina s.lida
ou am"as.
Ga"ela ?. Janejo de %reas de espessura intermedi%ria
9rocedimento +antagens 0imita1es
E(ciso tangencial Qesseco total
Dacteremia mnima
Qequer anestesia geral
Qequer treinamento
4ode ressecar %reas ss
'ermoa"raso Qesseco total Qequer anestesia geral
4roduz "acteremia
!olagenase-pectina Aplicao indolor
'es"ridamento seleti$o
!ontra-indicado na
infeco
3o ser para escaras
espessas
Jacerao Aplicao indolor
Dai(o custo
'es"ridamento muito
lento
'e$e ser com"inado
com outra tcnica
Gam"m poss$el com"inar estas tcnicas, por e(emplo, aplicao
de #idrogel-pectina ou colagenase com pl%stico, ou e(ciso tangencial com
dermoa"raso das %reas mais profundas al e(ame fsico, acompan#adas de
des"ridantes qumicos nas %reas nas quais se o"ser$a que a profundidade
da leso mnima e que para tanto uma e(ciso tangencial ou uma dermo
a"raso poderia ressecar tecido sadio )=1,I2,*C2,*C9+.
Euando se realiza este tipo de procedimento a re$iso de$e ser feita
entre 12 a 2? #oras, preferencialmente a cada =; #oras. Em cada re$iso
de$e-se rea$aliar a %rea com o efeito de aplicar a tcnica adequada de
acordo com o resultado da inspeo $isual. 3as re$is&es su"seqentes se
pode o"ser$ar@
greas que comeam a epitelizar. Estas %reas no requerem no$as
ressec&es. 'ermo a"ras&es ou des"ridamentos. 'e$e-se ser co"ertas
neste momento com um antimicro"iano RmnimoV como por e(emplo a
clore(idina ou at calamina com .(ido de zinco )"ota de ,33A+, ou com
uma mem"rana de co"ertura cut6nea )*C<+. As re$is&es de$em ocorrer a
cada <1 #oras.
greas de espessura mais profunda que no epitelizam nos primeiros *9
dias. Estas %reas de$em ser preferencialmente en(ertadas pois se
resta"elecem em <-*C dias, ou seja, acima de 1* dias onde a cicatriz ter%
pior qualidade. Estas cicatrizes podem apresentar posterior #ipertro7a ou
retrao que muito pro$a$elmente iro requerer tratamento cir/rgico
)**<,**?+. 4or esta razo se estas %reas esto presentes nas zonas de
articula&es, pregas, pescoo, face dorsal de mos ou ps, se de$e
proceder > en(ertia.
Queimaduras de espessura total
As queimaduras de espessura total se caracterizam pela e(istncia
de uma escara que resultado da necrose por coagulao produzida pela
ao trmica e a$ascular. Entre a escara que representa o tecido morto e
o tecido $i$o no queimado se produz um processo de liquefao
denominado interfase ou sub-escara, que um tecido gelatinoso com alta
concentrao de 7"rina e detritos. Esta interface um e(celente meio de
cultura para micro organismos, especialmente para as "actrias entricas
gram negati$as. Estas se sup&e migram atra$s das gl6ndulas sudorparas
e dos folculos pilosos, porm #% os que a7rmam que se trata da mel#or
demonstrao tang$el da translocao "acteriana )1C-1=+. 'e toda forma a
contaminao ocorre entre o 2Z e 9Z dia e se considera que a infeco
ocorre entre o ?Z ao IZ dia. A partir deste momento se comea a produzir
um Rem"olismoV "acteriano contnuo que seja proporcional a presso da
inter-fase e a impermea"ilidade da escara )=C-=1,I<,I?+. 4ortanto e(iste
um perodo entre = a 2 dias para que seja ressecado o tecido necr.tico.
!omo concluso, as queimaduras de espessura total diagnosticadas
de acordo com os sinais descritos pre$iamente de$em ser ressecadas o
mais precoce poss$el. 3o realizar a resseco e esperar seu
desprendimento espont6neo resulta em um risco de infeco por de"ai(o
da escara que proporcional > e(tenso da queimadura e ao estado
imunol.gico do paciente )II,*CC+. 4or e(emplo um paciente com mais de
9C8 de superfcie corporal e condio imunol.gica incerta um paciente
com alto risco de desen$ol$er sepsis.
5 procedimento a seguir consiste em realizar resseco mec6nica
assim que o paciente apresentar equil"rio #emodin6mico o qual se
consegue geralmente em torno de 2? #oras )I?+.
3os pacientes com queimaduras de espessura total $irtualmente
sempre e(istem %reas nas imedia&es de espessura intermedi%ria ou de
espessura super7cial )1;I+, cujo manejo j% foi descrito. Em outras pala$ras,
no mesmo paciente se podem aplicar $%rias tcnicas de manejo da ferida
de acordo como tipo e a profundidade da queimadura em um segmento
espec7co.
2esseco mec!nica
5 prop.sito da resseco mec6nica eliminar o tecido necr.tico e
assim reduzir as possi"ilidades de infeco e a carga "acteriana na
superfcie queimada. 'e$e ser realizada to logo permitam as condi&es
#emodin6micas do paciente. As tcnicas so as seguintes@
Escarectomia. !onsiste na resseco do tecido necr.tico ou escara
que se caracteriza por um sangramento profuso, superior a qualquer
cirurgia normal. As transfus&es de sangue aumentam o risco de infeco
que tam"m maior a dos demais pacientes de trauma.
4or estas raz&es se prefere a utilizao do "isturi eltrico,
compresso local e aplicao t.pica de $aso constritores a 7m de diminuir
as perdas sanguneas. 3o nosso meio se esta"eleceu um limite de
resseco de uma #ora de cirurgia e duas unidades de gl."ulos $ermel#os
ainda que estes conceitos sejam considerados o"soletos em unidades de
pases desen$ol$idos, de$ido mel#ores condi&es de monitoramento e apoio
logstico )=1, II,*C1,**I,*1C+. 3a ausncia destas condi&es prefer$el
para a inter$eno quando se ultrapassarem qualquer destes par6metros e
proceder em etapas at completar a resseco do tecido necr.tico nos dias
seguintes.
*. E(ciso tangencial. !onsiste na resseco sucessi$a de por&es de
%reas lesionadas at encontrar tecido $i$o sangrante. Em grandes
e(tens&es prefere-se utilizar derm%tomo tipo DroPn. 3as e(tens&es
menores su7ciente um derm%tomo manual )faca de en(erto+ ou
uma l6mina montada por e(emplo num Qoc#ester reto.
1. Hncis&es paralelas cruzadas ou quadriculao. Euando no poss$el
a escarectomia ou e(ciso tangencial por falta de esta"ilidade do
paciente ou por falta de apoio logstico uma alternati$a f%cil de se
utilizar consiste em realizar cortes separados apro(imadamente C*
cm para quadricular a escara )*1*+. Esta medida impede o ac/mulo
de material purulento a"ai(o da escara e permite uma macerao e
resseco mais f%cil.
Eueimaduras circulares
As queimaduras circulares localizadas no t.ra( limitam o mo$imento
e portanto resultam numa menor capacidade de e(panso, um aumento da
presso da $ia area e como conseqncia uma #ipo$entilao. 3os casos
mais se$eros pode le$ar a uma #ip.(ia, reteno de !5
1
e requer
assistncia $entilat.ria mec6nica. A manipulao destas les&es requer
escarotomias, isto , a inciso da pele queimada at o tecido $i%$el. 5s
cortes se realizam no tronco iniciando-se na lin#a a(ilar anterior at a
espin#a ilaca 6ntero-superior, sem a"rir a fascia a n$el do a"dome )7gura
;+. A escarectomia do tronco reduz a presso de pico da $ia area n
paciente so" $entilao mec6nica e a presso a"dominal quando e(iste
suspeita do risco de aumento da presso intra-a"dominal. :e estas incis&es
no so su7cientes pode-se realizar uma inciso trans$ersal a"ai(o do
re"ordo costal, na lin#a mdia e no a"dome inferior )7gura <+. :em d/$ida,
na maioria dos casos as incis&es laterais so su7cientes.
As queimaduras circulares localizadas nas e(tremidades por sua $ez
podem produzir ocluso $enosa e como resultado edema que por sua $ez
produz ainda maior ocluso $ascular e assim sucessi$amente at c#egar
at a isquemia distal e necrose )*1*+. 5 diagn.stico clnico com "ase nos
sinais de isquemia distal > leso. b descrita a indicao de o(imetria de
pulso e o 'oppler para esta"elecer este diagn.stico. :em d/$ida na maioria
dos casos o diagn.stico clnico com "ase nos sinais e sintomas que so
parestesias, pulsos diminudos ou ausentes, preenc#imento capilar
retardado e nos casos mais se$eros cianose.
Figura :. Escarotomia t.raco-a"dominal. !om esta escarotomia conseguiu-se
reduzir o pico de presso de 21 para 1? cm de F
1
5 = a presso a"dominal de =*
para 1= mmFg. 4osteriormente os "ordos foram apro(imados com sutura simples.
Figura .. Escarotomia toraco-a"dominal. Euando as incis&es anteriores no so
su7cientes, podemos realizar incis&es adicionais.
b necess%rio tam"m a retirada de todos os anis, pulseiras ou
qualquer elemento que possa resultar em compresso pelo edema
posterior. A continuao a escarotomia que constitui na realizao de
cortes longitudinais ao longo do tronco ou das e(tremidades afetadas.
Estas incis&es no requerem anestesia pois a escara no tem sensi"ilidade,
porm de$e-se aplicar alguma forma de sedao pela ang/stia do paciente.
4ara tal pode-se utilizar mor7na C= mg EK associado ou no ao midazolan
C= mg EK. Am"os os medicamentos produzem #ipotenso de forma que
aconsel#%$el $eri7car que no #aja nem #ipotenso nem desidratao
pr$ia ao procedimento.
3as e(tremidades a escarotomia se realiza em cada lado, lateral e
medial at a fascia ou aponeurose. :e a escarotomia no su7ciente para
descomprimir o mem"ro afetado se pode recorrer > resseco a uma
fasciotomia. 3o mem"ro superior a inciso se realiza anteriormente ao
epicndilo medial )epitr.clea+ para e$itar o ner$o cu"ital )Ligura ?+. 3o
mem"ro inferior a inciso feita adiante do malolo ti"ial interno ou
medial e$itando a safena interna e no lado lateral anteriormente > ca"ea
da f"ula para e$itar o ner$o 7"ular super7cial )Liguras I e *C+. 3os dedos
faz-se a li"erao nos "ordos laterais internos, que dizer trata-se de e$itar
a superfcie radial do polegar e o ulnar do 9Z dedo para assim e$itar a
cicatriz posterior so"re %reas de apoio. A cada inciso de$e-se ter o
cuidado de e$itar les&es nos ramos das artrias digitais )7gura **+. Euando
#% edema e aumento da presso da mo de$e-se tam"m li"erar o t/nel do
carpo.
,ma $ez realizadas as escarotomias ou as fasciotomias segundo cada
caso, de$e-se $eri7car a presena de -u(o mediante 'oppler ou o(imetria
de pulso ou na ausncia destes recursos o preenc#imento capilar.
Figura ;. Escarotomia da e(tremidade superior.
Figura <. Escarotomia da e(tremidade inferior.
Figura 1=. Escarotomia das e(tremidade inferior
Figura 11. Escarotomia dos dedos da mo
Abordage( da in)ec$%o local
A diferena entre o paciente queimado e outros pacientes cir/rgicos
a facilidade para se ter acesso ao local mais pro$%$el de infeco que a
pele. !ertamente nos pacientes cir/rgicos con$encionais a "usca da
infeco requer e(ames so7sticados e em algumas ocasi&es mesmo com
estes e(ames no poss$el localizar o foco. 3os pacientes queimados a
ferida facilmente acess$el e com um e(ame local di%rio na maioria das
$ezes poss$el antecipar a e$oluo do paciente. 5 diagn.stico e o
tratamento oportuno da infeco essencial para pre$enir a e(tenso do
processo e as conseqncias j% descritas. 'esta forma, as caractersticas
clnicas adquirem grande rele$6ncia j% que permitem detectar e ainda
esta"elecer o diagn.stico, antes que se reportem >s pro$as compro"at.rias
do la"orat.rio. 5 e(ame clnico realizado por uma pessoa treinada no
aspecto $isual das feridas determinante para a manipulao )*11-*12+.
>inais locais de in"eco
!onsideram-se sinais locais de infeco )*,*12+@
A. Eritema ao redor do "ordo da %rea queimada.
D. !rosta difcil de ser desprendida
!. Jau odor ou odor de germes espec7cos..
'. Lalta de mel#ora com o tratamento usual.
E. Aprofundamento da ferida
Alm destes sinais alguns germes tm caractersticas pr.prias que
so importantes de se detectar pois permitem uma suspeita clnica antes
que se o"ten#am os resultados la"oratoriais, 5s germes mais freqentes e
seus sinais clnicos so@
4seudomonas aeruginosa. As entero"actrias e em particular o
4seudomonas aeruginosa caracterizam-se pelo aparecimento de leucopenia
e uma progresso muito r%pida produzindo uma sndrome da resposta
in-amat.ria sistmica ):HQ:+ e a disfuno de m/ltiplos .rgos. 4or outro
lado se o leucograma suspeito, quer dizer, a recontagem dos leuc.citos
aparenta RnormalV ou Rligeiramente diminudaV ento se de$e procurar na
ferida sinais desta "actria que so@
Gecido de cor acinzentado ou $iol%ceo
4ontos #emorr%gicos de aspecto de petquias
Lluorescncia positi$a
5dor caracterstico
5s gram negati$os mais freqentes na ferida queimada so as
Entero"acterias e destas o 4seudomonas aeruginosa e o Acineto"acter
"aumanni )*19,*1;+. Estes dois /ltimos tm alta mortalidade e ele$am
signi7cati$amente o custo do tratamento dos pacientes.
Esta7lococo aureus. A diferena da pseudomonas aeruginosa e o
Esta7coloco aureus que este tem uma e$oluo mais lenta e se
caracteriza por leucocitose e no leucopenia. A progresso at a sndrome
de comprometimento de m/ltiplos .rgos menos pro$%$el nas etapas
iniciais. )*1<+.
As feridas infectadas por esta "actria se caracterizam por@
4alidez do tecido de granulao
Gecido de granulao deprimido )escasso+
Apario de p/stulas
>inais sist?micos de in"eco
5s sinais sistmicos de infeco so similares aos sinais de infeco
de outras patologias )*12+. :em d/$ida nas queimaduras e(istem algumas
diferenas de diagn.stico e manejo que se de$e le$ar em conta@
*- !onscincia@ 5 paciente com queimaduras e(tensas sofre uma srie de
transtornos psicol.gicos "em con#ecidos, porm o BlasgoP de$e manter-se
em *9 ou em ** se intu"ado. A alterao da esfera mental sem causa
justi7cada faz pensar em infeco at que se demonstre ao contr%rio. :e o
paciente rece"e medicao psiqui%trica de$e-se suspender esta medicao
e em todo caso assumir que o transtorno de origem meta".lico e no
medicamentoso.
1- :inais $itais "%sicos@ :e consideram sinais de infeco os seguintes@
4resso arterial Eueda de presso arterial mdia em *C mm Fg ou
mais. b de particular import6ncia a presso arterial diast.lica, pois a
tendncia > "ai(a uma medida , ainda que grosseira, muito sens$el de
$aso dilatao, a qual por sua parte pressup&e a migrao de produtos de
degradao ao leito $ascular sistmico.
Gemperatura. 5s pacientes queimados, de$ido ao #ipermeta"olismo
apresentam temperatura mdia de =<,9Z! mais ou menos = dcimos. A alta
ou a diminuio de mais de *Z! ou temperaturas acima dos =?Z! so
indicati$os de foco infeccioso. b de particular import6ncia a #ipotermia
a"ai(o de =;,9Z! que o"riga a procurar uma "actria gram negati$a.
Qespirao. 5 aumento de mais de *C na freqncia respirat.ria por
minuto indicao de infeco respirat.ria, de sndrome de di7culdade
respirat.ria ou am"as, o que o"riga a suspeitar de leso inalat.ria.
=- '"ito urin%rio. A diminuio da diurese apesar da oferta adequada de
lquidos sup&e a formao de um Rterceiro espaoV, ou e(iste $aso
dilatao. Em am"os os casos o fenmeno pode ser desencadeado por
infeco.
2- :inais gastrointestinais. :o sinais de infeco no controlada@
Hntoler6ncia > nutrio enteral
[leo sem leso de $scera a"dominal
'iarria sem causa justi7cada
Femorragia digesti$a
9- Bases arterio-$enosos A infeco cursa com acidose desde seu incio.
;- E(ames la"oratoriais !omo mencionado o paciente queimado gra$e de$e
realizar amostras para #emograma, eletr.litos, creatinina duas ou trs
$ezes por semana, A glicemia de$e ser monitorada.. 5 trauma se$ero e em
especial as queimaduras se caracterizam por #iperglicemia, a qual resulta
em maior mor"imortalidade. Gem-se demonstrado em estudos mel#ores
resultados quando se maneja a glicemia dentro de limites da normalidade
)*1?,*1I+.
;- Euando #em%tico. 5s neutr.7los tm uma $ida mdia de ? a I #oras
)*=C+. 4or este moti$o as cifras de um #emograma de$em ser a$aliadas
com cautela. 'esta forma o leucograma uma pro$a muito sens$el que
permite destacar de forma precoce um processo infeccioso.
!onsideram-se sinais de infeco@
Eueda de 1 pontos no #emat.crito na ausncia de #emorragia
Seucocitose. 5s pacientes queimados mantm n$eis de clulas "rancas
ouo acima do normal entre **CCC a *=CCC clulas. Kalores acima de
*9CCC so considerados anormais e de$em o"rigar a uma "usca de algum
foco. A leucocitose nestes pacientes signi7ca %rea de necrose que ainda
no foram ressecadas ou infeco por gram positi$o, especi7camente o
Esta7lococos.
Seucopenia. b particularmente gra$e a queda "rusca das clulas "rancas,
4or e(emplo, um leucograma com ;CCC leuc.citos e neutr.7los de ?<8
poderiam aparecer em um #emograma para uma pessoa sem queimaduras,
4ara o paciente queimado esta uma cifra "ai(a. 4or este moti$o se 2?
#oras antes o leucograma mostra$a leucocitose, por e(emplo, *9CCC
leuc.citos e neutr.7los de ?98, podem signi7car uma leucopenia e uma
neutropenia em curso. :e este paciente no rece"eu sulfadiazina de prata
como antimicro"iano t.pico pro$a$elmente este paciente est% iniciando um
processo de sepsis por gram negati$o.
Gro"ocitopenia. Gendncia de "ai(a com plaquetas menores de *CC.CCC por
mm
=
.
<- !ulti$o da superfcie queimada. 5 culti$o de superfcie queimada um
mtodo utilizado de rotina nos ser$ios cir/rgicos e unidade de tratamento
de queimaduras. :em d/$ida, de$ido > alta freqncia de falsos positi$os e
negati$os no tem $alor como mtodo diagn.stico de infeco em
queimaduras. Em um estudo realizado na ,nidade de Eueimados da
,ni$ersidad del Kalle, se tomaram amostras aos pares e 7cou demonstrado
que a cultura da superfcie coincide com a cultura de "iopsia em pouco
mais de 1C8 dos casos, Hsto signi7ca que ministrar anti"i.tico com "ase
nas culturas de superfcie implica em um risco de erro de cerca de ?C8
)<9+. 5 mtodo que se de$e utilizar a cultura por "i.psia, cujo resultado
con7%$el no que se refere ao agente identi7cado. A tcnica consiste em se
retirar um fragmento de pele de C*(C,9 cm sem tecido su"cut6neo e
determinar a quantidade de "actrias por grama de tecido. ,ma cultura de
"i.psia com mais de *C
9
ufc por grama se considera uma pro$%$el infeco
in$asi$a )*=*-*=2+. 5 resultado de$e ser $alorizado e$identemente no
conjunto com o e(ame fsico com algum com e(perincia em a$aliar este
tipo de ferida e os demais par6metros clnicos.
?- Femocultura. A #emocultura pode resultar positi$a como resultado de
uma "acteremia transit.ria de$ido a manipulao da superfcie queimada,
ou e$entual Rmet%staseV de cateteres. 3a maioria dos casos a #emocultura
positi$a tem origem em uma %rea infectada )*=9+. As #emoculturas
positi$as no paciente queimado no de$em ser consideradas
contaminantes, a menos que o estado geral do paciente seja e(celente.
'e$ido ao intenso grau de imunossupresso presente, uma #emocultura
positi$a geralmente indicao de se iniciar o tratamento com o anti"i.tico
espec7co )*=;-*=I+.
Suporte meta!lico
As queimaduras produzem um estado cata".lito superior a qualquer
outra condio seja o jejum ou estresse cir/rgico, conceito "em
esta"elecido mediante estudos de calorimetria indireta )*2=+. 5s tra"al#os
realizados tm demonstrado que a ta(a meta".lica do paciente queimado
duas $ezes maior que a de uma pessoa normal, o que e(plica a perda de
massa muscular se$era poucos dias ap.s a queimadura )*2*-*21+. A perda
de massa no se limita > musculatura esqueltica e se inclui tam"m a
massa muscular $isceral@ diafragma, mioc%rdio e musculatura da parede
intestinal. Ademais, #% a diminuio da produo de anticorpos e da
resposta celular espec7ca )*,1*+. 4or este moti$o os pacientes queimados
mal manipulados do ponto de $ista nutricional e(i"em uma falta de
resposta ao tratamento. !aracterizam-se por sofrer infec&es na ferida
cir/rgica sem recuperao adequada, palidez com tecido de granulao
po"re e aprofundamento da ferida durante o tratamento. Apresentam
infeco sistmica repetidas $ezes ou reincidncia da infeco apesar do
tratamento antimicro"iano adequado. 3a pr%tica clnica, quando se
encontra pacientes com e$oluo lenta ou retrocesso apesar do tratamento
adequado a primeira situao a ser re$isada o estado e manipulao
nutricional do paciente.
5s pacientes queimados podem se desnutrir muito facilmente. Em
estudos realizados na dcada dos anos <C )*22,*29+ se o"ser$a que depois
de 2 semanas do trauma a perda de peso ponderal pode c#egar aos *9 a
1C8 ou mais do peso usual, fato "em con#ecido por quem participa de uma
unidade de queimaduras. Esta perda ponderal maior em pacientes acima
dos 2C anos )*22,*29+.
F% mais de duas dcadas se con#ece que a inter$eno nutricional
mel#ora a so"re$ida nos pacientes com queimaduras se$eras. Ale(ander e
cola"oradores )*2;+ demonstraram em um estudo randomizado em uma
populao pedi%trica que os paciente alimentados com suplementos
proteicos se origem l%ctea com uma relao calorias` nitrognio **C@*0
teriam menor mortalidade, mel#ores cifras de protenas totais,
transferrina, !=, HgB e ndice opsnico mais ele$ado que pacientes
alimentados com uma relao caloria`nitrognio *9C@*. Jais tarde foi
documentado em estudo tipo H que a nutrio enteral quando comparada
com a parenteral, se associa com menor mortalidade )*2<+. Ademais se
pode iniciar desde o p.s-operat.rio imediato sem esperar a resoluo
completa do leo )*2?+. Estes ac#ados tem sido rati7cados por estudos
realizados em la"orat.rio e em paciente cir/rgicos o que demonstra que a
nutrio enteral precoce diminui a incidncia de infeco, mel#ora a
cicatrizao das feridas e no se associa com uma maior ta(a de
complica&es )*2I-*9*+. 5s tra"al#os realizados em paciente queimados
sugerem que este enfoque nutricional atenua a resposta #ipermeta".lica,
diminuem o cata"olismo proteico, mel#ora o "alano nitrogenado e reduz a
perda de peso assim como o tempo de #ospitalizao )*91-*92+.
!om "ase nestes dados, a American Durn Association )ADA+ em uma
protocolo de manipulao nutricional pu"licado na re$ista da associao de
a"ril de 1CC* )*99+, prop&e as seguintes op&es@
*. A nutrio sempre que seja poss$el de$e ser enteral.
1. Hnicia-se desde a fase aguda da recuperao
=. Em pacientes com mais de 1C8 de superfcie corporal, a relao
calorias`nitrognio de$e ser de **C@* ou menor.
2. As protenas de$em ser ministradas na razo de *,9 a = gramas por
Og`dia em uma proporo de 1C-198 das calorias totais.
9. A nutrio mediante sonda p.s-pil.rica pode ser utilizada durante o
perodo pr, intra e p.s-operat.rios sem risco signi7cati$o de
"roncoaspirao.
3a teoria a mel#or forma de calcular as necessidades energticas
dos pacientes queimados a calorimetria indireta, pois as f.rmulas
carecem de preciso )*9;+. Este c%lculo pode ser realizado atra$s dos
gases arteriais ou atra$s de um aparel#o c#amado calormetro )*9<,*9?+.
3a pr%tica clnica am"os necessitam de equipamento ou gases arteriais
cada $ez que for realizado o c%lculo. 5 calormetro um aparel#o de maior
custo e tem limita&es de uso os pacientes com necessidades de
o(igenoterapia suplementar ele$ada, queimaduras faciais e em pacientes
pedi%tricos. 4or esta razo na maioria das unidades de queimaduras,
incluindo a dos pases desen$ol$idos continua-se utilizando das f.rmulas e
a$aliam seus resultados a partir das a$alia&es clnicas dos pacientes,
resultados de estudos, ou com mtodos alternati$os que permitam
apro(imar do gasto energtico )*9?+. Em duas pesquisas realizadas em
unidades de queimaduras nos Estados ,nidos encontrou-se que as duas
f.rmulas mais utilizadas so a Equao de Farris Denedict modi7cada e da
de !urreri )*9I+. 3os paciente menores de C* ano se prefere utilizar a
f.rmula descrita por Fildretc# e cola"oradores )*99+.
A equao de Farris Denedict prediz a necessidade energtica
"aseadada no se(o, peso em quilos, altura em centmetros e a idade em
anos. A: f.rmulas so as seguintes@
@uleres% :##A1 B <A#: 4Cg6 B1A;# 4cm6D 4A:. 4anos6
Eomens% ::A4. B 413A.#6 4Cg6 B #A= 4cm6 F :A.: 4anos6
'e$e-se aplicar fatores de estresse, pois a f.rmula no o considera. E
os c%lculos "asais su"estimam a necessidade cal.rica dos pacientes
queimados. A f.rmula tampouco inclui ajustes no tempo. 5s fatores de
estresse sugeridos segundo porcentagem de queimadura so os seguintes@
\1C8 *,1-*,2
1C-198 *,;
19-=C8 *,<
=C-=98 *,?
=9-2C8 *,I
]2C8 1,C
A Equao de !urreri a seguinte para adultos )*9?-*;C+@
42# , Cg6 B 44= , G de super"Hcie 3ueimada6
'.i estudos posteriores > descrio de !urreri demonstram que se
so"re estima as necessidades dos pacientes queimados )*;*,*;1+. b
importante notar que a f.rmula d.i desen#ada pelo seu autor antes da
introduo da e(ciso tangencial precoce a qual sup&e uma reduo
importante nas necessidades toda $ez que se elimina o tecido necr.tico.
Ainda mais, durante a e$oluo as feridas podem epitelizar com reduo
conseqente das necessidades calculadas0 ou podem aprofundar-se, ou
infectar-se gerando assim uma troca nas necessidades nutricionais. 4or
isso nos pacientes queimados, se de$e realizar um no$o c%lculo com "ase
nas %reas queimadas e(postas, quer dizer sem epitelizar. 3a ,nidade de
Eueimados da ,ni$ersidad del Kalle se utiliza > equao descrita por
!urreri para o c%lculo inicial das necessidades nutricionais e os $alores se
ajustam duas $ezes por semana com "ase no e(ame das %reas queimada as
quais so documentadas fotogra7camente.
C8lculo das necessidades
9roteHnas
As necessidades proticas aumentam de$ido as necessidades de
cicatrizao da ferida. As protenas do paciente queimado so o"tidas da
massa muscular, o que denominado Rauto cani"alismoV. 5 cata"olismo
protico pode superar as *9C gramas di%rias, que dizer quase 1,C Og por
dia.
5 seqestro de protenas no detm totalmente o cata"olismo,
porm d% competncia aos su"stratos para a sntese tissular e e$ita a
imunossupresso que ocorre de < a *C dias sem nutrio adequada.
'urante esta fase aguda o o"jeti$o % a manuteno "%sica.
A ingesto protica di%ria para um adulto C,? gramas por quilo de
peso corporal. :o" condi&es de estresse, as necessidades podem aumentar
at *,9 a =,C gramas por quilo de peso corporal e at de =,C a 2,C gramas
por quilo di%rio nas crianas )*99,*;=+. ,m aporte maior no ajuda o
paciente e pode ser prejudicial quando #% insu7cincia renal.
3os /ltimos *9 anos se tem postulado alguns amino%cidos como a
arginina, glutamina e amino%cidos de cadeia rami7cada para mel#orar os
resultados nos pacientes com queimaduras se$eras.
Arginina. A arginina estimula os linf.citos G e mel#ora a funo nas
clulas 3d )dill cells+. Gam"m contri"ui para a sntese se .(ido
ntrico, mediador determinante na resposta inicial > agresso
"acteriana.
Blutamina. A glutamina um Rcom"ust$elV prim%rio para os
eritr.citos. 4or este moti$o seu rol fundamental para manter a
"arreira intestinal e preser$ar a funo imune associada ao intestino
)*<C+. A adio de glutamina na nutrio parenteral tem
demonstrado "enefcios na reduo de epis.dios spticos produzidos
por "actrias gram negati$as )*<*,*<1+
Amino%cidos de cadeia rami7cada. A leucina, isoleucina e $alina tem
postulado ser amino%cidos capazes de reduzir a perda protica por
ser$ir como su"strato e fomentar sua sntese )*<=+. 5s pacientes em
cuidados intensi$os com a adio destes amino%cidos tem mel#orado
o "alano nitrogenado, porm sem mel#orar a so"re$ida. Estudos
posteriores em d/$ida no lograram demonstrar "enefcios para o
trmino da funo imune, sntese protica e resultado 7nal. )*<2+.
Estes amino%cidos agregam um custo signi7cati$o >s f.rmulas
nutricionais e seus efeitos so claros na nutrio parenteral. 3a atualidade
se prefere a nutrio enteral porque a parenteral est% associada com uma
grande quantidade de complica&es. Gam"m se tem proposto o uso de
dietas enterais imuno-estimulantes suplementadas com %cidos gra(os
omega =, amino%cidos de cadeia rami7cada, arginina, glutamina, $itaminas
e nucleotdeos em forma de Q3A. Apesar do atrati$o da sua composio
estas f.rmulas no tem logrado demonstrar um "enefcio claro e por outro
lado so mais custosas )*<2,*<;+.
Carboidratos
5s car"oidratos fornecem a maioria das calorias, incluindo "ai(as
condi&es #ipermeta".licas. ,ma adequada quantidade de calorias
pro$enientes de car"oidratos resulta em economia de protenas e
possi$elmente na diminuio na resposta cata".lica. 4or outro lado, a
ferida queimada e $%rios pontos espec7cos somente podem utilizar glicose
como fonte energtica e no podem ser utilizadas outras fontes
alternati$as.
'e"ai(o de condi&es normais as necessidades cal.ricas di%ria
mnimas de origem glicosada so de *CC gramas de glicose, ou seja, 2CC
quiilocalorias. :o" condi&es de estresse a o(idao da glicose pode
alcanar n$eis de 9 a ; mg`Og`minuto, quer dizer uma < gramas `Og ao dia.
)*<<+. Hsto equi$ale ao redor de 1CCC quilocalorias para um indi$duo de
<C quilos, porm alguns podem tolerar mais. A complicao mais freqente
na nutrio nos pacientes queimados a intoler6ncia > glicose. A insulina
no est% diminuda nestes pacientes ou ao contr%rio pode estar ele$ada. 5
pro"lema uma intoler6ncia relati$a > glicose fenmeno con#ecido como
Rdia"etes do traumaV, a qual se sup&e de$ido ao e(cesso de cortisol e
glucagon circulantes )*1?,*1I+.
0ipHdeos
A gordura necess%ria para pro$er as necessidades de %cidos gra(os
essenciais e para fornecer parte das calorias no proticas que so
necess%rias, quando #% intoler6ncia aos car"oidratos. 5s pacientes com
#iperglicemia ou outro sinal de intoler6ncia ao fornecimento de
car"oidratos que requerem mais calorias podem rece"er lipdeos como
fonte de calorias. A recomendao usual fornecer *9 a =C8 das calorias
em forma de gordura, que dizer * a 1 gramas de lipdio por quilo por dia.
A ingesta mnima de %cido linoleico para pre$enir a de7cincia de
%cidos gra(os se calcula em 28 do total de calorias ministradas. 5 m%(imo
poss$el a ser ministrado no se con#ece )*<?+. :em d/$ida o e(cesso de
lipdeos em particular de %cidos gra(os omega ; podem ter um efeito
imunossupressor pois estimula a li"erao de %cido aracdnico )*;=+. Este
precursor le$a a formao de prostaglandinas as quais deprimem a
sensi"ilidade tardia e as ROill cellsV naturais )3d+. 4or outro lado os %cidos
mega = que se encontram nos .leos de pei(e e alguns produtos marin#os,
parecem ter um efeito "en7co so"re a imunocompetncia dos pacientes
queimados )*;=+. 4or esta razo a recomendao atual em matria de
lipdeos e fornecer a metade em forma de triglicrides de cadeia longa e a
outra metade em azeite de pescado ou triglicrides de cadeia mdia. )*9;+.
@icro nutrientes
'enominam-se micro nutrientes as $itaminas e os oligoelementos. As
necessidades e(atas de $itaminas em pacientes queimados no so
de7nidos. 4or esta razo se considera que o aporte de$e incluir ao menos
as recomenda&es das necessidades mnimas di%rias )Q'A+ )Ga"ela I+.
'estes, os mais importantes para o queimado so@
Kitamina A. A $itamina A um fator importante na cicatrizao das feridas
e no crescimento epitelial. 4or outro lado antio(idante que contri"ui para
pre$enir o dano produzido pelos radicais li$res presentes no paciente
queimado. Gam"m se tem demonstrado n$eis "ai(os de $itamina A e
$itamina ! depois de uma queimadura )*<I+. Qecomenda-se suplementar
$itamina A em doses de =CC microgramas ao dia no adulto e doses
proporcionais nas crianas. A superdosagem pode produzir to(icidade.
Kitamina !. 5 %cido asc.r"ico necess%rio para a sntese do col%geno e
tam"m antio(idante. b recomendado ministrar doses de C* grama di%ria
de $itamina ! no paciente queimado. Hsto representa 1C $ezes as
recomenda&es da Q'A )*?C+.
Minco. 5 zinco necess%rio para o funcionamento de $%rias metaloenzimas
e sua disponi"ilidade importante para a replicao do Q3A e do '3A
como tam"m da funo linfoctica. 5 zinco tam"m tem sido o"ser$ado
de7cit%rio nos dias su"seqentes da queimadura. Qecomenda-se uma
suplementao di%ria de 1CC mg que *9 $ezes o $alor mnimo requerido
)*?C-*?1+.
:elnio. 5 selnio perdido atra$s da ferida da queimadura. 5 selnio
importante na funo dos linf.citos e portanto na imunidade celular. 3os
pacientes queimados se tem o"ser$ado uma de7cincia deste elemento
)*?=+.
Tabela <. Jicronutrientes e necessidades "%sicas
Kit
A
Jcg
Kit
!
mg
Kit
E
mg
Kit
'
mcg
Kit
d
mcg
L.lic
o
mcg
Le
mg
!a
mg
4
mg
Mn
mg
:e
mcg
\C*
ano
=<9 =C 2 9 *C ?C *C 1<C 1<9 9 *9
* - =
anos
2CC 2C ; 9 *9 *9C *C 9CC 2;C *C 1C
2W*C
anos
;CC 29 < 9 1C 1CC *C ?CC 9CC *C 1C
Adul
to
*CC
C
;C ?-*C 9 2C 2CC *C *=C
C
<CC *9 2C
A maioria dos produtos comerciais contm uma quantidade $ari%$el
de macro e micronutrientes, de acordo com suas indica&es te.ricas.
As propor&es de macronutrientes geralmente propostas para
pacientes queimados so@
4rotenas 1C -198
!ar"oidratos 9C-998
Borduras o restante
4ara tanto quando se realizam os c%lculos, as propor&es de$em ser
diminudas nestas categorias. 4or e(emplo, um paciente est% em $entilao
mec6nica ou em situao limtrofe ento se de$e preferir diminuir a carga
de car"oidratos e aumentar as calorias > custa das gorduras.
E(emplo@ 4aciente maior que 1C anos de ;C quilos de peso com
queimaduras de 298 de superfcie corporal, sem desnutrio pr$ia.
9rimeiro etapa@ !%lculo das necessidades nutricionais
F/rmula@ )19 ( Og+ X )2C ( superfcie queimada+
)19 ( ;C+ X )2C ( 29+
*9CC X *?CC Y ==CC quilocalorias`dia
>egundo etapa@ c%lculo dos ingredientes a serem ministrados
A - !%lculo das protenas@ = gramas por quilo Y *?C gramas di%rias que
equi$alem a <1C calorias. 5 nitrognio ministrado *?C` ;,19 Y 1?,?
gramas de nitrognio. As <1C quilocalorias proticas calculadas
correspondem a 1*,?8 do total );CC`==CC+. Esta porcentagem correta
pois se #a$ia apontada nesta categoria de 1C-198.
D W !%lculo das calorias no proticas. 5 montante =CC <1C Y 19?C.
4ortanto de acordo com nosso c%lculo de$emos ministrar 19?C calorias
entre car"oidratos e gorduras.
! W !%lculo dos car"oidratos. 5 paciente de$e o(idar na razo de 9 W ; mg (
quilo ( minuto. Em um dia so 9 )mg+ ( peso ( *22C minutos );C minutos (
12 #oras+ Y 2=1CCC mg Y 2=1 gramas de car"oidrato em 12 #oras. Esta
carga de car"oidratos equi$ale a 2=1 ( 2 Y *<1? calorias.
' W !%lculo da gordura a ser ministrada@ 5 paciente requer ==CC
quilocalorias no total. 'e acordo com os c%lculos realizados at agora de$e
rece"er <1CC quilocalorias em protenas e *<1? quilocalorias em
car"oidratos. 4ortanto *<1? X <1C Y 122? quilocalorias. A quantidade de
gordura sero as calorias que faltam, quer dizer@ =CC W 122? Y ?91. A
gordura apresenta I quilocalorias por grama. 4ara tanto I9 gramas de
gordura sero su7cientes )?99 quilocalorias+.
E W !%lculo da relao protenas`nitrognio@ 19?=`1?,? Y ?I,;? pois para
cada grama de nitrognio ministrado tem um aporte de ?I,;? quilocalorias
no proticas.
Terceira etapa@ 3utrio e micronutrientes a serem ministrados
4rotenas *?C gramas
!ar"oidratos 2=1 gramas
Borduras I9 gramas
Jicro nutrientes
Kitamina !@ 9CC mg 1 $ezes`dia
Julti$itaminas * comprimido`dia
e(ido de zinco * comprimido`dia
Quarta etapa@ pode ser ingerida esta quantidade por $ia oral_
5s paciente queimados so inapetentes e portanto alguns pacientes no
conseguem ingerir a quantidade de alimentos necess%ria para alcanar as
metas nutricionais propostas. Em particular os pacientes com queimaduras
maiores de 1C8 de superfcie corporal em geral so incapazes de ingerir as
calorias calculadas, em particular quando se tratam de crianas. !omo
estratgias c#ite e damles sugeriram ter em conta )*?2,*?9+@
Jinistrar os alimentos pausadamente e em um am"iente adequado
Eliminar as distra&es com por e(emplo tele$iso
Estimular porm no o"rigar a comer
Qeforar os comportamentos adequados e ignorar as condutas
negati$as
Educar a equipe e os pais a respeito dos planos de inter$eno
nutricional.
!omo protocolo de rotina se registra cada alimento e a quantidade
ingerida para quanti7car a ingesta real na forma mais precisa poss$el. :e
a ingesta superior a <C8 do montante calculado,se considera que
podemos o"ser$ar. 3a realidade uma ingesta 198 menor do calculado no
gra$e considerando que a f.rmula de !urreri su"estima as necessidades
em *9 W 1C8. :e a ingesta est% a"ai(o deste $alor, ento se de$em
esta"elecer estratgias para alcanar a meta )*?;,*?<+@
Agregar alimento mais apetitosos, que permitam assegurar uma
ingesta apropriada.
Agregar alimentos com maio conte/do cal.rico W protico. 4ode ser
um produto comercial
:e o anterior no for su7ciente, coloca-se uma sonda para nutrio
contnua.
5s pacientes com ndice de se$eridade maior que *CC pontos coloca-
se sonda naso-jejunal desde o incio.
Jinistrar durante o dia, $ia oral at a toler6ncia.
Quinta etapa@ Eleio da $ia. !ada uma tem $antagens e limita&es.
A W :onda g%strica. A sonda nasog%strica e a gastrostomia tem a $antagem
de utilizar um reser$at.rio que o estmago. 4ortanto no impro$%$el
que um $olume alto em um tempo curto gere algum pro"lema. Ademais, os
alimentos entram em contato com o meio %cido antes de passar ao
duodeno, o qual implica em um "enefcio 7siol.gico. A des$antagem o
re-u(o gastresof%gico e a e$entual "roncoaspirao.
D W :onda jejunal ou p.s-pil.rica. A sonda naso jejunal sup&e uma ausncia
de reser$at.rio e portanto a dieta de$e ser ministrada em uma $elocidade
precisa para e$itar a distenso inad$ertida da ala intestinal com os
pro"lemas inerente@ dor ou diarria. A osmolaridade tam"m de$e ser
controlada pelas mesmas raz&es. A $antagem desta sonda manter o
estmago $azio e portanto ministrar a nutrio por gotejamento nas 12
#oras, com um risco de "roncoaspirao $irtualmente nulo.
! W 3utrio parenteral. 3as dcada dos anos ;A e <C foi utilizada com
muita freqncia a nutrio parenteral nos paciente queimados assim como
em outros pacientes com trauma se$ero. 5 uso quase indiscriminado desta
conduta para a nutrio demonstrou que e(iste u n/mero importante de
complica&es mec6nicas do cateter e infecciosas, am"as mais freqentes
nos pacientes queimados que em qualquer outro paciente. 4or outro lado
e(iste um risco ele$ado de infec&es > dist6ncia, as quais se sup&e de$idas
> translocao "acteriana, ainda que este fenmeno no possa ser
demonstrado em #umanos )1C,1*,*??,*?I+.
4arado(almente o uso rotineiro da nutrio parenteral permitiu
demonstrar os "enefcios da nutrio enteral, a qual gera menos
complica&es. 'e fato se tem demonstrado que a nutrio enteral se
associa a uma menor proporo de complica&es tanto mec6nicas como
infecciosas. Gam"m se tem demonstrado que a adio de glutamina >
nutrio parenteral reduz as infec&es por gram negati$os, o qual pro$a a
teoria da translocao "acteriana )*2<-*92,*<*,*<1+.
4elo dito anteriormente, a nutrio parenteral utilizada em
pacientes queimados somente depois de esgotadas todas as formas e
$ariantes da nutrio enteral. Euando depois de ti$er tentado suprir as
necessidades nutricionais por todos os meios enterais poss$eis e no se
o"tm ao menos <C8 das necessidades calculados, s. a podemos pensar
em administrar nutrio parenteral como uma forma de complementar o
aporte enteral. ,ma $ez que o paciente $olte a tolerar a quantidade
su7ciente por $ia enteral suspende-se a parenteral.
Mane"o psicol!gico e psi#uitrico
$poio psicol/gico
5 apoio psicol.gico do paciente queimado importante por = raz&es
"%sicas@
*. Janejo da dor tanto fsica como emocional
1. Janejo da #ospitalizao e do tratamento
=. Adaptao posterior > internao
:em nen#uma d/$ida a a"ordagem de$e ser feita por um psic.logo
que de$e atender o paciente desde sua internao. A ausncia deste
pro7ssional no e(clui que o resto da equipe realiza a&es "%sicas
tendendo a e$itar ou minimizar as complica&es inerentes. 4ara que ten#a
efeito se utiliza de um esquema de tra"al#o inicial o qual se inclui na ta"ela
*C )*IC+
Tabela 1=. Janejo psicol.gico na fase inicial )primeiras <1 #oras+.
Hnformao da natureza, grau e
e(tenso da leso
e seu tratamento
Qecomenda&es iniciais importantes
Hnter$eno familiar ante as di7culdades
emocionais
4roduzidas pela leso
A inter$eno inicial ao paciente inclui@
E(plicao r%pida de seu estado de
sa/de
e o plano de tratamento a seguir.
Hnter$eno psicol.gica para minimizar
o impacto emocional inicial
$daptado de@ 5"ando l., Janejo psicol.gico del paciente quemado. 4rotocolo
,nidad de Euemados. Fospital ,ni$ersit%rio del Kalle, !alli, !olm"ia
4osteriormente e durante as etapas de manejo e reconstruo a
psic.loga realiza ati$idades para cada inter$eno teraputica.Assim, como
e(emplo, realiza terapia de apoio para os curati$os, 7sioterapia, cirurgias e
demais inter$en&es que se realizam durante a e$oluo. A psic.loga
tam"m a$alia o esta psicol.gico antes da ocorrncia e detecta a
necessidade de interconsulta com um psiquiatra quando os sintomas
emocionais so se$eros e persistentes e que no se podem controlar
mediante tcnicas de inter$eno psicol.gica con$encional.
A manipulao com terapia ocupacional se realiza em pacientes com
permanncia prolongada ou que demonstram sintomas de depresso. !om
esta estratgias e "usca desen#ar um plano de ocupao permanente, que
traga como agente facilitador de resultado e facilitao >s demais
inter$en&es.
4or /ltimo, a psic.loga tam"m inter$m na fase de ajuste a longo
prazo. A inter$eno psicol.gica nesta fase est% dirigida a a7anar a
readaptao social e emocional do paciente e de sua famlia. Daseia-se em@
Esta"elecimento de metas de curto, mdio e longo prazo dentro de
seu projeto de $ida.
Gra"al#o psicol.gico ao paciente que sofre di7culdades de adaptao
ao meio social e familiar.
Adeso do paciente aos programas de rea"ilitao aos quais est%
includo.
$poio psi3ui8trico
:olicita-se a interconsulta com o psiquiatra quando no poss$el
manipular o paciente com tcnicas de psicologia con$encional. Em geral
estas situa&es so )*IC,*I*+@
Qea&es de adaptao
Granstornos de ang/stia
Granstornos depressi$os
'elrio
'estes transtornos o que requer inter$eno urgente a agitao
por delrio.
@aneIo da agitao. :e for certo que a agitao pode ser produzida por
delrio, o mdico de$e descartar a possi"ilidade de sepsis ou #ip.(ia. A
agitao se apresenta geralmente nas primeiras <1 #oras e geralmente
e(iste uma pr-mor"idade )*I*+. 5 diagn.stico de sepsis e #ip.(ia j% foi
descrito anteriormente.
Kia parenteral. ,tiliza-se quando a agitao se$era. Faloperidol
ampolas de C9mg. Aplicar *C mg EK a cada 2 #oras, m%(imo ?C
mg`dia. :e o paciente rece"e altas doses de opi.ides, prefer$el
utilizar a $ia HJ.5 #aloperidol pode potencializar a depresso
respirat.ria e se associa com rea&es e(tra piramidais. :e estas
aparecem pode-se aplicar C* ampola de "iperideno HJ que pode ser
repetido a cada 2 #oras.
Kia oral. 4refere-se quando no #% muita agitao. Faloperidol *C-1C
mg`dia mais risperidona *-; mg`dia. 4ose-se associar o #aloperidol
com "iperideno 2 mg`dia para e$itar rea&es e(tra-piramidais. :e o
delrio aparecer tardiamente de$e-se descartar sepsis ou uma
alterao meta".lica.
Denzodiazepnicos. :e a agitao no se controla com #aloperidol
pode-se agregar@
'iazepan *C W 2- mg por $ia oral por 9 dias
Sorazepan 1 -2 mg por $ia oral por 9 dias
'e$e-se e$itar o uso de "enzodiazepnicos pelo risco de depresso
respirat.ria quando associado a opi.ides.
Reabilita$%o
5 o"jeti$o da rea"ilitao o"ter a maior funcionalidade e a pronta
reintegrao, escolar ou la"oral. 4ara que se o"ten#a este efeito a
rea"ilitao de$e ser iniciada desde o momento em que os par6metros
#emodin6micos e respirat.rios se esta"ilizem. A rea"ilitao do paciente
queimado compreende@
Gerapia respirat.ria. 5s pacientes queimados a requerem, porm
especialmente quando #% queimaduras e(tensas e a mo$imentao
limitada. ,ma terapia respirat.ria precoce e "em realizada e$ita a maioria
das complica&es respirat.rias e que so muito gra$es e de altssimo risco
$ital.
!olocao de frulas e posicionamento para e$itar retra&es e
deformidades
Gerapia fsica, para alcanar todos os arcos de mo$imentos normais no
menor espao de tempo. A terapia fsica e o e(erccio permitem recuperar
a mo"ilidade e reduzir as perdas de massa muscular e cola"orar na
reduo do edema.
Jal#as de compresso )pressoterapia+ para e$itar o aparecimento das
cicatrizes #ipertr.7cas e quel.ides mel#orar a qualidade das cicatrizes.
Re)er*ncia!
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