Cap 13

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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.
Dr. Arturo Beyer Barrientos.
Dra.Paula Jimnez Palma.



Epidemiologa. La casustica de los
tumores primarios (sin incluir metstasis) es dfcil
de determinar, por distintos factores, entre los
cuales se incluye la seleccin de casos en centros
de referencia, las diferencias en diagnsticos
histopatolgicos y la falta de estudios de elevada
casustica de tipo poblacional. Sin embargo, existen
estudios combinados hospitalarios - poblacionales
como por ejemplo el estudio nacional
norteamericano de 1977, el cual concluy una tasa
de incidencia de 3,7 /100.00 habitantes. Otros
estudios poblacionales, dan cifras entre 7 y 13
tumores/100.00 hbtes. En relacin a cifras de
mortalidad, explican el 22% de las muertes por
cncer en personas a 15 aos (segundo lugar
despus de leucemia). En general, la tasa de
mortalidad por tumores primarios del SNC vara
entre 3,8 y 5,4/100.000 hbts.

Tumores primarios ms frecuentes y
etiologa. Los tumores pueden originarse de las
clulas gliales (astroglia, oligodendroglia, microglia),
clulas ependimarias, o plexos coroideos. De las
neuronas, del tejido mesotelial, como por ejemplo
de las clulas aracnoidales, que originan a los
meningeomas, de tejido glandular, como la hipfisis.
Tambin de las clulas de Schwann, como por
ejemplo el neurinoma del nervio acstico (Tumor del
ngulo pontocerebeloso ms frecuente) que, a pesar
de tener origen en una clula glial del sistema
nervioso perifrico, por su ubicacin, se incluye
dentro de los tumores intracraneales.
De esta manera, se mencionan los
gliomas, que son los ms frecuentes,
aproximadamente 40 a 50 % de todos los tumores
primarios. El segundo lugar lo ocupan los
meningeomas (20%), en tercer lugar los
adenomas hipofisiarios (10%), luego los
neurilemomas o schwannomas (7%),
meduloblastomas (3%), y los craneofaringeomas
(2,5%).
Con respecto a la etiologa de los tumores
el SNC, se consideran factores genticos,
inmunolgicos y ambientales, stos ltimos no del
todo confirmados, como por ejemplo trauma y
radiacin. Sin embargo, explica en parte la mayor
incidencia de gliomas, especficamente
astrocitomas, ya que estas clulas mantienen, en
condiciones normales, la capacidad de entrar en
fase G1 (del ciclo mittico) en la edad adulta del ser
humano. En todo caso, este tema es ms complejo
y escapa al nivel de esta revisin.

Concepto de malignidad de los tumores
enceflicos. Un punto importante a mencionar en
los tumores primarios del SNC es el concepto de
malignidad y benignidad. A diferencia de los
tumores de otra localizacin corporal, el criterio
histopatolgico no es el nico para definir el grado
de malignidad de un tumor enceflico. Otros
factores, a veces ms relevantes, son:
a) la localizacin de tumor,
b) tamao, caractersticas (infiltrativo/expansivo),
c) edad del paciente,
d) condicin neurolgica y
c) tumor residual post-operatorio.

As por ejemplo, un paciente de 70 aos,
con cardiopata coronaria, con un gran meningeoma
de la base craneal, (tumor histolgicamente
benigno), de muy difcil reseccin quirrgica y alto
riesgo perioperatorio, tendr un pronstico
probablemente pobre en relacin a otro paciente de
20 aos, sin otras enfermedades, con un
Astrocitoma juvenil del hemisferio cerebeloso, tumor
que a pesar de ser intraaxial, es accesible
quirrgicamente, y con posibilidad de recuperacin
neurolgica, por la localizacin cerebelosa.
La importancia de lo recientemente
mencionado es la base para definir, paciente a
paciente, el manejo ms apropiado, idealmente en
el contexto de un equipo profesional que incluya a
un neurlogo, neurocirujano, onclogo,
neuroradilogo, radioterapeuta, anestesista e
intensivista, con experiencia en el manejo de este
tipo de patologas.

Crecimiento tumoral, edema
vasognico.Los tumores del SNC crecen
bsicamente de tres formas:
a) Por expansin, al aumentar su masa slida.
Esto es ms demostrativo con los llamados
tumores extraaxiales, es decir los ubicados por
fuera del plano pio-aracnoidal, como por ejemplo los
meningeomas.
b) Por degeneracin qustica, lo que se traduce
en aumento del volumen tumoral.
c) Por infiltracin, es decir afectando directamente
la histologa enceflica. Esto ocurre bsicamente en

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los tumores intraaxiales, sobre todo los gliomas. La
importancia de esto radica fundamentalmente en la
dificultad de extirpacin total, ya que dicha
infiltracin es a nivel tisular microscpico, siendo
difcil definir los mrgenes de reseccin, como se
explicar al describir a los gliomas.
Asociado al crecimiento tumoral, se
produce edema en al vecindad, a nivel de la
substancia blanca. Es el llamado edema
vasognico, es decir por alteracin de la
permeabilidad de la barrera hemato enceflica.
Histolgicamente se explica por prdida de las
uniones firmes intercelulares a nivel del endotelio
capilar cerebral, lo que se asocia principalmente a
congestin venosa. Tambin se postula la accin de
substancias txicas y metablicas provenientes del
metabolismo celular tumoral. Tomogrficamente se
visualiza por menor densitometra perilesional
(hipodensidad, de tonalidad ms obscura). Es sobre
este edema que se acta con el uso de corticoides,
a fin de aminorar el efecto de masa, la posible
hipertensin endocraneal y por ende la
sintomatologa.

Manifestaciones clnicas de los tumores
del SNC. Las manifestaciones clnicas se
expresarn en la medida del compromiso de
regiones de mayor funcionalidad como por ejemplo
corteza cerebral motora, y del ritmo y grado de
crecimiento tumoral, el cual est definido en parte
por el grado de diferenciacin celular. Un glioma de
poca diferenciacin crecer a un ritmo mayor que un
meningeoma por ejemplo.
Los sntomas y signos ms frecuentes son:
a) CEFALEA: 54 %; por traccin directa tumoral de
meninges de la base craneal, de los vasos arteriales
del polgono de Willis o por hipertensin
endocraneal.
b) DFICIT NEUROLOGICO: 68%; por compresin
o por infiltracin.
c) CRISIS CONVULSIVAS: 26%; vara segn el tipo
y ubicacin del tumor. Ms frecuente en
oligodendrogliomas. Considerar diagnstico de
tumor en crisis convulsiva, sobre todo si es de inicio
parcial, sobre los 20 aos.
d) CAMBIOS CONDUCTUALES: en lesiones
frontales.
e) NAUSEAS, VMITOS: su presencia, sin otras
manifestaciones, debe hacer sospechar en lesin
expansiva de fosa posterior. Se explica por irritacin
a nivel del rea postrema. En clnica, dentro de las
distintas etiologas del sndrome emtico del nio
debe considerarse este diagnstico.
e) ATAXIA, DISMETRIA: en los tumores
cerebelosos.
f) COMPROMISO DE PARES CRANEALES: la
afeccin mltiple orienta a proceso expansivo de la
base craneal o del tronco cerebral. la afeccin
aislada del VI par es inespecfica en cuanto a
localizar el lado lesional.
En general, se menciona que los tumores
se manifiestan clinicamente cuando alcanzan un
dimetro de 2,5 cm. Desde el punto de vista
patolgico, estas manifestaciones dependern
de:(a) Hipertensin endocraneal: a1. lesin
expansiva (tumor, edema perilesional); a2. bloqueo
en circulacin de LCR: obstruccin a nivel del IV III
ventrculo, agujero de Monro, con hidrocefalia
resultante.(b) Compresin de estructuras. (c)
Infiltracin de tejido nervioso. (d) Infiltracin de la
corteza cerebral.

Importante en la sospecha de proceso
expansivo es la progresin de sntomas y
signos. Con la sospecha clnica, el examen de
eleccin es la Tomografa Axial computada de
encfalo (TAC), sin y con medio de contraste e.v..
El uso de medio de contraste puede prestar gran
utilidad para definir los mrgenes tumorales, a veces
poco visibles en el estudio no contrastado, y
orientar al tipo de tumor (el meningeoma por
ejemplo presenta homognea e intensa captacin
de ste).
La Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
adquiere fundamental importancia en los tumores de
aspecto infiltrativo a la TAC o de ubicacin troncal.
Este examen, dado a su elevado costo, deber ser
evaluado en su solicitud por el especialista. En este
aspecto, es importante recalcar que un paciente
adulto con manifestacin epilptica (epilepsia tarda)
deber realizarse RNM o una TAC en forma
prioritaria a un Electroencefalograma (EEG).

TUMORES PRIMARIOS MAS
FRECUENTES EN ADULTOS:
1. Gliomas:
Son los tumores primarios ms frecuentes
(40 - 50 %).
a) Astrocitomas: los ms frecuentes dentro
de este grupo. Por su naturaleza intraaxial,
presentan crecimiento predominantemente
infiltrativo, en la substancia blanca del cuerpo
calloso (glioma en mariposa), de los pednculos
cerebrales, cpsula interna y centros semiovales.
Estos tumores presentan un amplio
espectro de malignidad histolgica, por lo cual se

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han clasifi cado en grados (3 o 4 segn el autor).
Existen varias clasificaciones, de distintos autores
(Kernohan, Daumas - Duport, otras), considerando
factores microscpicos como pleomorfismo celular
nuclear, hipercelularidad, presencia de mitosis,
ploriferacin endotelial y necrosis. A mayor grado
del tumor, mayor presencia de dichos factores.
Dichas clasificaciones tienen por objetivo establecer
un pronstico y conducta teraputica. En la
prctica, se aplican a los astrocitomas ubicados en
los hemisferios cerebrales. Sin embargo, algunas
implican cierta subjetividad en la definicin. Adems
dentro de un mismo tumor pueden existir reas con
diferentes graduaciones. Inclusive, un tumor puede
presentar dediferenciacin con el tiempo, es decir
subir de grado. Existen algunos gliomas, que no se
pueden clasificar, por presentar componente mixto,
oligodendro - astrocitario, o por tener un
comportamiento biolgico ms o menos especfico,
como por ejemplo el Astrocitoma piloctico juvenil
del cerebelo, de excelente pronstico con la ciruga
radical.
En general, a los gliomas de grado 1 y 2 de
Kernohan se les denomina Astrocitoma de bajo
grado. A los de grado 3: Astrocitoma anaplsico,
y al grado 4: Glioblastoma multiforme (GM),
nombre que se relaciona con su aspecto patolgico.
La diferencia entre anaplsico y el GM es la
presencia de necrosis en ste ltimo. La proporcin
entre GM: Astrocitoma anaplsico:Astrocitoma de
bajo grado es de 5:3:2 (por ende, el GM es el tumor
primario ms frecuente). El GM se ubica
preferentemente en los lbulos frontales y
temporales. Cuando infiltra a travs del cuerpo
calloso, adquiere una morfologa caracterstica en la
TAC (glioma en mariposa). Es ms frecuente en la
5 y 6 dcada de la vida, con leve predominio
masculino. Puede dar metstasi s a travs del
espacio subaracnodeo (10 - 25%; gliomatosis
menngea).
La sobrevida promedio, con tratamiento
ptimo (ciruga, radioterapia) es entre 7 10 aos
para los astrocitomas de bajo grado, 2 aos para
los astrocitomas anaplsicos, y slo de de meses
para el GM. De estas cifras, se desprende la razn
de escribir ptimo, ya que a la fecha actual no
existe la terapia ideal. Se estn realizando
investigaciones en el campo de la inmunoterapia y
gentica, que podran cambiar esta situacin en el
futuro.
La conducta actual es, como se mencion
previamente, definir una conducta teraputica en
cada paciente; el TAC o RNM es orientador al tipo
de tumor. Segn la localizacin, se podr intentar
exrsis total, que en el caso de los gliomas, por ser
infiltrantes debern tener un margen de tejido
enceflico sano al TAC o mejor an a la RNM. En
realidad, dicho margen en la mayora de los casos
posee infiltracin microscpica tumoral, y en la
prctica se traducir en realizar, cuando sea
posible, lobectomas. La gran mayora de las veces
slo se puede realizar lo que se denomina
descompresin tumoral (exresis parcial del centro
tumoral), que tiene por objetivo aminorar los
sntomas, adems de efecto citoreductor previo a la
radioterapia, y estudiar patolgicamente el tumor.
Posteriormente se podr asociar radioterapia, que
logra prolongar el tiempo y calidad de vida por
algunos meses en los casos de los gliomas de alto
grado. Icluso se realiza radioterapia intersticial
(braquiterapia), con instalacin de pellets
radioactivos en el lecho tumoral, con similares
resultados. La quimioterapia en adultos no ha sido
claramente efectiva.
Cuando el tumor es de difcil acceso
quirrgico, como por ejemplo en los de localizacin
profunda, o cuando el paciente es de alto riesgo
anestsico, y con el objetivo de confirmar histologa
y por ende pronstico, se puede realizar una biopsia
estereotxica, que en trminos simples coniste en
introducir un cateter especial, con mnimo margen
de error, guiado por coordenadas en los tres planos
espaciales: x,y,z; obtenidas del estudio tomogrfico
craneal con arco de referencia. De esta forma se
evita el riesgo quirrgico de una craneotoma
convencional en lesin cerebral profunda. Sin
embargo, esta tcnica an es de escaso uso por el
costo del sistema. Adems, la cantidad de tejido
obtenida es escasa, lo cual dificulta la
interpretacin por el patlogo, o induce a
diagnsticos equvocos.
b) Oligodendrogliomas: tumor derivado de
los oligodendrocitos (responsables de sintetizar la
mielina del SNC). Comprende aproximadamente el
4% de los tumores primarios. Son de lento
crecimiento. De hecho, el intervalo en meses antes
de la ciruga vara segn distintos estudios entre 28
y 70. La presentacin clnica ms frecuente es la
crisis convulsiva. Histolgicamente, se caracterizan
por presentar un halo perinuclear (imagen de huevo
frito), el cual es en realidad un artefacto. Tambin
presental calcificaciones, las que son evidentes en
la TAC, incluso a veces en la Radiografa de crneo.
Son ms frecuentes en las regiones frontales, y la
edad ms frecuente de presentacin esalrededor de
los 40 aos de edad. 30 a 40 % de estos tumores

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son mixtos, es decir oligo - astrocitomas. El
pronstico es bastante mejor a los astrocitomas, y
se fijan % de sobrevida a 10 aos, con terapia
quirrgica y eventual radioterapia posterior.

2. Meningeomas.
Costituyen aprox. el 20% de todos los
tumores primarios.
Originados de clulas aracnoidales. La
mayora son histolgicamente benignos, aunque
tambin los hay malignos. Presentan predominio en
la edad media de la vida, y en el sexo femenino. son
de lento crecimiento, por ende no raras veces
asintomticos. La mayora de las veces son de
ubicacin extraaxial, pero a veces pueden estar
ubiacdos a nivel intraventricular.
Macroscpicamente son de consistencia
firme, bien delimitados. Histolgicamente se
distinguen varios tipos, sin mayor implicancia
pronstica. Sin embargo, existen algunos
especficos de comportamiento ms agresivo. Su
localizacin es variada: parasagitales, de la hoz, de
convexidad, del surco olfatorio, del tubrculo sellar,
del ala esfenoidal, intraventriculares, del tentorio,
etc. En el estudio puede ser muy til la RX. de
crneo, ya que estos tumores puedeen inducir
hiperostosis, aumento de la vascularizacin
diploica, o tambnin pueden presentar
calcificaciones. El TAC es el examen de eleccin, y
ess muy sugerente por su aspecto con el medio de
contraste, con homogneo e inteso refuerzo. La
angiografa cerebral tiene gran utilidad, ya que
permite estudiar la irrigacin de estos tumores, la
mayora de las veces dependiente de ramos
meningeos (del territorio carotdeo externo).
Tambin permite evaluar el compromiso de los
senos venosos durales. Esto es importante para
planificar la ciruga. En algunos centros con los
medios tcnicos y los especialistas adecuados,
permite incluso realizar una terapia endovascular
embolizante a fin de amoinorar la hemorragia
intraoperatoria. La RNM permite un estudio
anatmico ms acabado, sobre todo en las
relaciones con las estructuras vecinas, como los
senos venosos, pero reemplaza a la TAC como
examen inicial.

3. Adenomas hipofisiarios.
Son los tumores ms frecuentes de la
regin de la silla turca. Existen otros tumores a este
nivel, como por ejemplo el craneofaringeoma, el
glioma infundibular, glioma hipotalmico,
germinoma. Los adenomas hipofisiarios representan
un 10% de los tumores intracraneales. se derivan de
la adenohipfisis. Se pueden clasificar de varias
formas:
a) segn su afinidad tintorial del citoplasma celular;
es la forma tradicional de nomenclatura,
actualmente de poca utilidad, ya que no existe
estricta correlacin con la actividad hormonal
secretora.
Adenomas cromfobos.
Adenomas basfilos.
Adenomas eosinfilos.
b) por su tamao, al estudio tomogrfico o por RNM
Microadenomas: dimetro menor a 1 cm.
Macroadenomas: dimetro mayor a 1 cm.
c) segn la actividad secretora hormonal :
determinada por rdio inmuno anlisis.
Productor de Hormona del crecimiento.
Productor de Prolactina.
Productor de ACTH.
Productor de TSH.
Productor de FSH - LH.
Plurihormonal.
Sin funcin hormonal aparente. En realidad,
a la microscopa electrnica se ha demostrado la
presencia de grnulos secretorios en estas clulas,
por lo cual se supone que secretan precursores
hormonales u hormonas no detectables. La
microscopa electrnica tambin ha dectado
tumores conformados por clulas con gran cantidad
de mitocondrias, son los llamados oncocitomas.
Clnicamente, los adenomas hipofisiarios se
pueden manifestar de cuatro formas, las dos
primeras ms frecuentes:
1. Por trastornos endocrinolgicos.
2. Por efecto de masa.
3. Apolpleja hipofisiaria.
4. Fstula de LCR,
1. El trastorno endocrinolgico ms habitual
es el consecuente al aumento del nivel plasmtico
de Prolactina (PRL), lo cual se traduce en un
sndrome de amenorrea galactorrea (esta ltima
muchas veces ausente) en la mujer y en
disminucin de la lbido y oligo esopermia en el
hombre. Este aumento de PRL no necesariamente
se debe a un tumor secretor (de hecho, la mayora
de los adenomas son no secretores ), sin al
bloqueo de la accin del PIF (factor hipotalmico
inhibidor de la secrecin de PRL), como
consecuencia de la distorsin anatmica del tallo
pituitario. Este fenmeno habitualmente se taduce
en clnica por valores sanguneos de PRL menores
de 100ng/cc (valores normales menores a 25 ng/cc).
Se deben considerar otras causas de

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hiperprolactinemia, especficamente la accin de
algunos frmacos y el hipotiriodismo primario.
Cuando los valores son mayores de 200, se plantea
la existencia de un adenoma secretor de PRL
(Prolactinoma). Como regla, la probabilidad de la
existencia de un prolactinoma es la mitad del valor
de PRL. Cuando el adenoma secreta hormona del
crecimiento, se producir gigantismo o acromegalia,
segn la edad del paciente. Esta condicin ser de
resolucin neuroquirrgica, ya que el principal riesgo
el la miocardiopata hipertrfica. La secrecin
tumoral hipofisiaria de ACTH se traducir en la
Enfermedad de Cushing. La secrecin tumoral de
TSH se traducir en hipertiroidismo primario.
2. El efecto compresivo se debe
habitualmente a adenomas no secretores. Pueden
comprimir: a) al quiasma ptico, con hemianopsia
homnima bitemporal. Tambin pueden afectar la
agudeza visual al comprimir directamente a un
nervio ptico. b) al seno cavernoso, con compromiso
de los nervios III, IV, rama oftlmica y maxilar
superior del V par, VI par. tambin, al oclur el seno,
pueden provocar ptosis y quemosis. Esto configura
el llamado sndrome de seno cavernoso, y es ms
frecuente en los llamados adenomas invasores, o en
los carcinomas hipofisiarios.
3. La apopleja hipofisiaria es una condicin
poco frecuente, pero grave, constituyendo una
urgencia mdica y muchas veces quirrgica por la
amenaza visual. Consiste en un cuadro sbito
caraterizado por cefalea intensa, compromiso visual,
oftalmoplejia uni bilateral y a veces compromiso de
conciencia. Se debe a hemorragia (a veces
necrosis) intratumoral.
4. La fstula de LCR, manifestada como
rinorraquia espontnea, es poco habitual como
manifestacin inicial, y se debe a erosin del piso
selar.

4. Neurinoma del acstico.
Es el tumor ms frecuente de la regin
denominada ngulo pontocerebeloso, conformada
ppor el cerebelo, la protuberancia y la pared
posterior del peasco. A este nivel se ubocan los
pares craneales V, VII,VIII ( los dos ltimos
dirigiendose al conducto auditivo interno).
Otros tumores (diagnstico diferencial) son
el meningeoma y el quiste epidermoide. El
neurinoma del acstico representa el 10 % de los
tumores intracraneales. En realidad es un
schwannoma de la rama vestibular superior del VIII
par craneal, originado en la trancisin entre la
mielina central y pewrifrica, cerca del poro acstico
interno.
Las manifestaciones ms precoces son
tres: hipoacusia sensorio neural, de tipo insidiosa
pero progresiva ( adiferencia de la Enfermedad de
Menire, en que es fluctuante), tinitus, y
desequilibrio. Cuando el tumor sobrepasa los 2 cm.
puede afectar a los otros pares craneales, primero
al V par (hipo estesia facial), despus al VII (paresia
facial perifrica), a pesar que el VII es ms cercano,
lo cual se explica por la mayor vulnerabilidad de las
fibras sensitivas. Posteriormente afectar al
cerebelo, con la clnica especfica, y al tronco
cerebral.
Afortunadamente, son tumores de lento
crecimiento, benignos, y gracias a la TAC o RNM
se pueden detectar en etapas iniciales. sin
embargo, en no raras ocasiones el paciente no
acude al mdico o bien no se sospecha por ste, lo
cual implica un pronstico funcional ms pobre y
mayor riesgo quirrgico, siendo ste el nico
tratamiento posible. Cuando se pesqizan tumores
bilaterales, o unilaterales en pacientes menores a
40 aos, debe considerarse la posibildad de
neurofibomatosis tipo II.

TUMORES DEL SNC EN NIOS.
Los tumores primarios enceflicos en nios
se ubican en el segundo lugar en frecuencia
despus de las leucemias, a pesar de ser tumores
slidos ms frecuentes (40 - 50 %). Se presentan 2
a 5 casos por 100.000 habitantes. A diferencia de la
poblaci adulta, en los nios existe mayor
proporcin de tumores a nivel de fosa posterior: 0 - 6
meses: 27%; 6 - 12 meses: 53%; 12 - 24 meses:
74%; 2 - 16 aos:42% ( se acepta como cifra
promedio 60%).
Los tumores ms frecuentes son tres: el
meduloblastoma, el astrocitoma cerebeloso y el
glioma del tronco cerebral. Otros tumores
intracraneales importantes de considerar son el
craneofaringeoma, el tumor de la regin pineal, el
ependimoma y el papiloma del plexo corodeo.
El meduloblastoma, forma parte de un
grupo de tumores denominados tumores
neuroectodrmicos primitivos, por originarse de sta
clula primordial. Otros tumores de este grupo son
por ejemplo el retinoblastoma y el neuroblastoma.
Este grupo de tumores es muy agresivo en su
comportamiento, por ende de mal pronstico.
Pueden dar incluso metstasis va LCR.
El meduloblastoma es el tumor enceflico
ms frecuente de los nios. Se presenta en la
primera dcada de la vida (aunque tambin puede

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presentarse en jvenes, y con mejor pronstico). se
origina en el techo del IV ventrculo, por lo cual
puede causar hidrocefalia precoz. Clnicamente se
presenta popr cafalea (poco precisable en nios
pequeos) y vmitos. No es raro que el nio se
estudie poe ste sntoma (sndrome emtico). Los
signos sern los relacionados con un sndrome
cerebeloso, un nio con frecuentes cadas puede
cursar una ataxia.
El tratammiento es multidisciplinario:
quirrgico, posteriormente radio y quimioterapia. La
radioterapia debe incluir al eje espinal, por la
eventualidad de metstasis. Las mejores sobrevidas
flutan entre 56 y 43 % a 5 y 10 aos
respectivamente. generalmente la recidiva es a nivel
del cerebelo, aunque tambin puede haber
compromiso medular por metstasis.
El astrocitoma del cerebelo es un timor
de mejor pronstico que su homlogo supratentorial.
generalmente son de bajo grado. Incluso, existe un
tumor especfico denominado astrocitoma Piloctico
Juvenil, de excelente pronstico con terapia
qurrgica ( 94 % de sobrevida a los 10 aos). No
requiere radioterapia. estor tumores se ubican en
llos hemisferios cerebelosos, y generalmente son
qusticos. La porcin tumoral en realidad es un
ndulo mural. La cavidad qustica visible a la TAC es
reactiva.
El glioma del tronco cerebral puede ser
de distintos grados, pero en general es de mal
pronstico dado su naturaleza infiltrativa. Puede
estar a nivel alto, manifestandose por Sndrome
cerebeloso e hidrocefalia. Generalmente son de bajo
grado. Tambin puede ubicarse a nivel bajo (bulbo
medular), manifestandose por compromiso mltiple
de pares craneales bajos y por compromiso motor y
sensitivo de extremidades. Generalmente esto son
de grado alto.
La RNM ha logrado orientar en la
graduacin y en el tratamiento, por su excelente
definicin anatmica, ya que algunos pacientes, los
menos, pueden beneficiarse en su calidad de
vidacon la ciruga. Se menciona al respecto en la
literatura que la cirugam puede ser til cuando el
tumor posee componente exoftico. Es discutible su
utilidad en los gliomas de bajo grado no exofticos.
Sin utilidad en los de alto grado.
La radioterapia asociada a corticoides
puede mejorar tambin la calidad de vida. Es
discutible si el hiperfraccionamiento de las dosis
ionizantes puede mejorar el pronstico de los
pacientes.


TUMORES RAQUIMEDULARES.
Anatoma:
La mdula espinal es una estructura larga y
cilndrica revestida por meninges.Ella se encuentra
en el conducto raqudeo o vertebral. En el adulto se
extiende desde el agujero magno occipital hasta el
extremo inferior de la 1 vrtebra Lumbar, mientras
que en el recin nacido el cono medular alcanza
una porcin ms inferior en la columna lumbar (L3).
Distal al cono medular se encuentra la cola de
caballo con todas las races lumbares y sacras.
Una condensacin de la piamadre, que se extiende
caudalmente desde el cono medular forma el filum
terminale; esta estructura penetra en el tubo dural a
nivel de S2, se cubre de dura y prosigue como
ligamento coccgeo hacia la cara posterior del
cccix.
El acortamiento relativo de la mdula
respecto a la columna vertebral hace que con
excepcin de los primeros segmentos cervicales
que se sitan frente a la vrtebra correspondiente,
los ms inferiores estn desplazados ceflicamente.
En las vrtebras dorsales altas hay un
desnivel de dos metmeros y tres en las vrtebras
ms caudales. Por ejemplo, la apfisis espinosa de
T4 est frente al 6 segmento medular; entre las
vrtebras T9 y L1 se encuentran todos los
segmentos lumbares y sacros.
Los 31 pares de nervios raqudeos estn
vinculados con regiones determinadas de la mdula,
por lo que se considera que la mdula est
compuesta por 31 segmentos, los que se dividen en
8 segmentos cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5
sacros y 1 coccgeo. Los nervios raqudeos
emergen del conducto vertebral por los agujeros
intervertebrales.
El primer nervio cervical emerge entre el
atlas y el occipital; la octava raz cervical lo hace
entre C7 y T1; los dems nervios raqudeos
emergen de los agujeros intervertebrales situados
por debajo de la vrtebra correspondient e al mismo
numero.
Las lesiones medulares producen
compromiso metamrico, al comienzo localizado al
segmento y luego distal a l acompandose de
espasticidad de las extremidades, exaltacin de los
reflejos tendneos, hipo o anestesia por debajo de la
lesin, signo de Babinski y Clonus; las lesiones
medulares comprometen tambin la funcin
esfinteriana con retencin urinaria y constipacin.
- Los tumores de la cola de caballo afectan a las

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races comprometidas, tambin de acuerdo a la
topografa metamrica y producen generalmente
dolor y disminucin de fuerzas del grupo muscular
correspondiente con hipotona, arreflexia y marcada
atrofia en el territorio que inervan.
- A nivel medular se puede producir compromiso
mixto, radicular y medular; ej: neurofibromas
radiculares que primero afectan la raz y luego la
mdula.
- Las lesiones del cono medular son responsables
de la alteracin de las funciones esfinterianas.

En la mdula las lesiones pueden tener
diferente localizacin en el plano transversal con
diferente sintomatologa que ayuda a hacer el
diagnstico, sin embargo en el caso de los tumores,
al crecer estos, pueden afectar todas las funciones.
* Compromiso de los cordones posteriores:
Un tumor en esta zona producir alteracin
del tacto epicrtico, propiocepcin consciente,
sensibilidad vibratoria y alteraciones cenestsicas
en el mismo lado de la lesin. y desde el mismo
nivel hacia caudal. Clinicamente existe adems
ataxia y signo de Romberg (+).
* Compromiso de porcin lateral de la mdula:
Algunos tumores, como el antes
mencionado neurofibroma, que crecen en la porcin
lateral de la mdula, producen un compromiso de
tipo disociado con hemiparesia del mismo lado de
la lesin ms alteracin del tacto epicrtico
ipsilateral con compromiso de la sensibilidad
termoalgsica del lado contrario (Sd. Brown
Sequard).
* Compromiso por lesiones que afectan el centro de
la mdula:
En este caso los tumores alteran la
termoalgesia bilateralmente y en forma segmentaria
o suspendida con conservacin de la sensibilidad
tctil , al afectarse solamente las fibras que cruzan
contralateralmente alrededor del conducto
ependimario.

Clasificacin:
Los tumores raqudeos pueden ser divididos
en dos grupos principales:
a) aquellos que surgen dentro de la mdula espinal,
ya sea como Tu neural primario o metstasis, que
invaden y destruyen tractos y estructuras de
sustancia gris = Tumores Intramedulares.
-b) aquellos que surgen fuera de la mdula =
Tumores Extramedulares.
Estos ltimos pueden subdividirse en
extradurales, como es el caso de Tu de los cuerpos
vertebrales y tejidos epidurales; y en intradurales si
provienen de las leptomeninges o races.

Epidemiologa:
En un Hospital general de USA, la
frecuencia relativa de Tu raqudeos segn sus
diferentes localizaciones es de aprox. 5% para Tu
intramedulares; 40% para Tu extramedulares-
intradurales y un 55% para los extradurales. En un
Hospital de especialidad neuroquirrgica estas
frecuencias varan a un 7, 64 y 29%
respectivamente (Elsberg).
Los tumores de la mdula espinal son
considerados menos frecuentes que los tumores
que comprometen el cerebro.
Un estudio de la Clnica Mayo muestra en
una serie de 8.784 pacientes con Tu primarios del
SNC que solo el 15% de ellos era intraespinal.
Otros estudios norteamericanos muestran una
incidencia de 3-10 por 100.000 hbts. A diferencia de
los Tu cerebrales, la mayora de localizacin
intraespinal era considerado benigno y produca su
efecto principalmente por compresin ms que por
invasin.(Raymond D. Adams. 6edCD. Principles of
Neurology 1997)

Tumores Intramedulares.
Los Tu intramedulares tienen el mismo
origen celular que los originados en el cerebro, sin
embargo la frecuencia con que se presentan los Tu
de los diferentes tipos celulares es diferente. Los
Ependimomas corresponden aprox. 60% de los Tu
raqudeos de esta localizacin y los Astrocitomas
representan el 25%. Los Oligodendrogliomas son
mucho menos frecuentes. El resto de los Tu
intramedulares (aprox. 10%) consisten en un grupo
diverso de Tu no gliomatosos como son
lipomas,epidermoides, dermoides, teratomas,
hemangiomas,hemangioblastomas y carcinomas
metastsicos.

Los Tu intramedulares, al crecer, invaden y
comprimen la mdula normal produciendo
distorsin de los fascculos de sustancia blanca de
la mdula espinal. La mdula se engruesa por el
tumor creciendo en su interior o es comprimida por
un Tu proveniente desde afuera y el espacio
subaracnodeo de alrededor de este segmento de
mdula es colapsado . Debido a esto, el LCR bajo
el Tu queda aislado o loculado y no participa del
flujo por sobre la lesin. Esto puede ser demostrado
por el Sd. de Froin ( xantocroma y coaguabilidad
del LCR) y por la interrupcin del flujo del medio de

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contraste en el espacio subaracnodeo visto con la
Mielografa.
El mejor examen constituye la RNM ya que
muestra el componente intramedular y su efecto en
el espacio subaracnodeo.

Astrocitomas:
Son Tu relativamente avasculares sin
tendencia a la calcificacin. En raras ocasiones el
Tu se maligniza.Crecen en el interior de la mdula
infiltrndola a veces en forma extensa y
desarrollando quistes multisegmentarios que
amplifican el efecto compresivo del tumor. Su
tendencia infiltrativa hace difcil extirparlos sin daar
los cordones medulares. Crecen lentamente, a
veces en varios aos, por lo que es frecuente
encontrarlos extendindose por varios segmentos
medulares, con una larga evolucin subclnica, con
una evolucin sintomtica relativamente corta, al
momento del diagnstico. El dolor localizado en el
dermatoma radicular afectado es uno de los
sntomas ms frecuentes.
En general este tipo de Tu es ms
frecuente en los adultos, sin embargo en los nios
hay una incidencia significativa y en ellos se
acompaa con alguna frecuencia de escoliosis.
Segn su ubicacin topogrfica en la mdula es
como se presenta el cuadro clnico.

Diagnstico:
1. Radiografa de columna vertebral:
Se produce un ensanchamiento del canal
vertebral en el rea en que se extiende el Tu a
expensas de los pedculos que pierden su forma
ovoidea, aplanandose en la proyeccin A-P. En la
Lateral se observa erosin de la cara posterior de
los cuerpos vertebrales.
2. Mielografa:
La introduccin de un medio de contraste
radio-opaco en la cisterna lumbar ha sido el mtodo
clsico para limitar el extremo inferior de los Tu. En
los Tu de gran extensin se puede complementar el
estudio con la inyeccin de medio de contraste a
nivel de la cisterna magna, haciendo descender el
contraste y delimitando el extremo superior del
tumor.
3. TAC y RNM (Mielo-TAC):
Exmenes de la ms alta resolucin en
cuanto a imgenes. La RNM tiene aun mayor
nitidez y exactitud en Tu medulares.
4. Puncin lumbar:
Revela disociacin albmino-citolgica por
gran elevacin de las protenas haciendo que el LCR
pueda coagularse a temperatura ambiente y su
color es xantocrmico oscuro.Debe evitarse la
extraccin de grandes cantidades de lquido ya que
en los tumores con aumento de la presin
intrarraquidea, pueden desencadenarse alteraciones
en la microcirculacin que aceleren el dficit
neurolgico.
Tratamiento:(1) Ciruga: est limitada en su
efectividad por la ausencia de un plano de clivaje
entre el Tu y el resto de la mdula normal por lo que
es conveniente disponer de una biopsia inmediata,
de modo que al conocer el diagnstico de
astrocitoma se debe limitar la extirpacin a las
reas ms fciles de disecar. Los quistes pueden
ser drenados y finalmente la duramadre
ensanchada mediante una plasta de fascia o dura
liofilizada. (2) Radioterapia: es post- operatoria y se
utiliza de preferencia en los nios, mientras en los
adultos se prefiere controlar al paciente y
eventualmente reoperar.
Los resultados en el seguimiento
prolongado son malos por la progresin de la
enfermedad.

Ependimomas:
Ocurren ms frecuentemente en la regin
del trax. En raras ocasiones presentan
malignizacin y en muchas ocasiones presentan
asociacin con quistes intramedulares. Es un Tu
relativamente avascular y son encapsulados, es
decir,tienen un plano de clivaje que permite su
extirpaci n completa y curacin de los pacientes.
Un grupo de ellos crece en el interior de la mdula
y otro en el cono medular y a continuacin del
filum terminale, lo que los hace ms fcil de
resecar. La sintomatologa y diagnstico
instrumental expuesta para los astrocitomas es la
misma que para estos tumores y el tratamiento se
realiza con microciruga y debe procurarse su
reseccin completa.

Metstasis intramedulares:
No son tan raras como muchos piensan. En
un estudio de autopsia (retrospectivo) hecho por
Costigan & Winkelman se encontr que de 627
pacientes con cncer diseminado, 153 casos tenan
metstasis en el SNC. En 13 de ellos las
metstasis estaban localizadas en la mdula
espinal y en 9 de estos 13 la metstasis eran
profundas sin asociacin con carcinomatosis
leptomeningea. En 4 casos la neoplasia pareca
extenderse por fuera de la pia. El carcinoma
broncognico era la fuente principal de estas

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metstasis. Otra metstasis frecuente de encontrar
en mujeres es proveniente de Ca de mama,
provocando un extenso edema perilesional.

Otros tumores medulares:
Menos frecuentes que los anteriores se
encuentran los Tu epidermoides, Teratomas,
Oligodendrogliomas, Hemangioblastomas, Lipomas,
etc. Se ha establecido una asociacin entre la
aparicin de un Tu epidermoide y el antecedente de
una o ms punciones lumbares anteriores,
probablemente por transportar tejido de la piel
dentro del canal espinal al efectuar el
procedimiento.

Tumores Extramedulares.
En general se originan de las races
raqudeas, en la duramadre o en la columna
vertebral. De los Tu extramedulares primarios del
SNC, los ms comunes son el Neurofibroma y el
Meningioma, los que en conjunto corresponden a
aprox. 55% de todas las neoplasias intraespinales.
Estos tumores son ms frecuentemente intradurales
que extradurales.
En el caso de los Neurofibromas existe una
tendencia a su ubicacin en la regin torcica,
mientras que los Meningiomas se extienden
igualmente a travs de toda la extensin de la
mdula.
Otros tumores primarios extramedulares
son los Sarcomas, Tu vasculares, Cordomas y Ca
epidermoides (encontrados en este orden de
frecuencia).

Neurinomas y Neurofibromas:
Los Neurinomas son tumores que crecen
desde las vainas de Schwann de las races dorsales
, comprimiendo pero no infiltrando las fibras
nerviosas.Son Tu relativamente avasculares, sin
calcificacin. La raz dorsal est ntimamente
envuelta en la matriz del tumor por lo que es difcil
de resecar al momento de la ciruga. Generalmente
los Neurinomas son nicos, mientras que los
Neurofibromas crecen en el interior de las races y
son mltiples, afectando a veces el territorio espinal
y tambin el intracraneano (Enfermedad de Von
Recklinghausen).
Son tumores de lenta evolucin y crecen
agrandando el agujero de conjuncin por donde
emerge la raz comprometida, lo cual puede ser
demostrado por radiografas oblicuas. Crecen en
forma de reloj de arena hacia el exterior e interior
del raquis. En el interior comprimen lateralmente la
mdula espinal produciendo en un comienzo un Sd.
de Brown Sequard acompaado de dolor radicular e
hipoestesia metamrica. Al progresar el Tu va
comprometiendo aun ms la mdula provocando un
dficit motor y sensitivo como fue descrito. El
contenido de protenas del LCR est aumentado
ms all de lo atribuible un bloqueo del LCR.
Diagnstico y Tratamiento: El mejor mtodo
para su evaluacin es RNM. En cuanto a
tratamiento: ciruga. La extirpacin neuroquirrgica
debe ser completa, principalmente en el caso de los
Neurinomas, ya que permite su curacin definitiva.

Meningiomas:
Al igual que los intracraneanos son Tu
benignos de lento crecimiento, por lo que pueden
pasar sin ser diagnosticados por largo tiempo.
Como crecen independientemente de las races
raqudeas, no afectan la formina y crecen en
cualquier punto de la circunferencia del canal
raqudeo produciendo sndromes medulares
posteriores, laterales o anteriores.Lo ms frecuente
es que se localicen en la regin del trax, ms
frecuente en mujeres y pueden calcificarse. Adems
tienen una firme unin con la dura. Probablemente
su origen sea de clulas aracnoidales, por lo tanto
estn localizados en la zona donde emergen los
nervios raqudeos o por donde penetran arterias al
canal medular.
Diagnstico y Tratamiento: El diagnstico
hecho con mielografa o RNM permite su
intervencin con microciruga que en lo posible
debe incluir la duramadre donde estn asentados,
con plasta de ella. La curacin puede ser completa
y los pacientes mejoran significativamente de su
parlisis distal al Tu.

Metstasis:
Las metstasis extradurales son
probablemente las ms frecuentes de los tumores
raqudeos. La va por la cual se diseminaron es
habitualmente hematgena o por extensin desde el
cuerpo vertebral o extensin desde Tu
paravertebrales va foramen intervertebral.
Su origen ms frecuente es el Ca de
pulmn, mama, prstata, rin y tiroides. Afectan al
cuerpo vertebral y/o lminas, extendindose al
espacio peridural comprimiendo la mdula espinal.
Pueden producir fracturas patolgicas y el sntoma
ms frecuente al comienzo es el dolor localizado en
la columna e irradiado siguiendo el metmero de las
races afectadas.
El diagnstico con cintigrafa sea puede

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preceder al obtenido por radiografas de columna
vertebral. Con la TAC se obtienen imgenes que
ayudan en determinar la extensin de la lesin.

Hemangiomas vertebrales:
Este tipo de tumores es uno de los Tu ms
frecuentemente encontrado en la columna
vertebral.Tiene una histologa benigna. La incidencia
ha sido estudiada a travs de autopsias rutinarias y
se determin un valor de 2 - 12%. Es levemente
ms frecuente en las mujeres y se presenta
tambin en edad ms avanzada , raramente en
nios, pero ms frecuentemente alrededor de la 4
dcada de la vida. Puede comprometer cualquier
porcin de la columna, pero tiene predileccin por
por la columna torcica.
Los hemangiomas pueden ser capilares o
cavernosos, siendo esta ltima modalidad ms
frecuente. El aporte sanguneo proviene de
pequeas ramas de arterias intercostales o
lumbares. Funcionalmente la lesin es un shunt
arterio-venoso.
Clnica: Es insidiosa. Puede existir dolor
local, sntomas radiculares o una paraparesia
lentamente progresiva. Frecuentemente un pequeo
trauma es el que da comienzo a esta paraparesia.
Diagnstico: Frecuentemente las
alteraciones radiogrficas son patognomnicas de
este Tu.Compromete el cuerpo vertebral pero puede
extenderse hacia los pedculos, lminas, procesos
espinosos y transversos. El espacio del disco
intervertebral est casi siempre intacto. La
angiografa es el mejor mtodo para definir la
naturaleza y el aporte sanguneo del Tu. A veces es
posible encontrar engrosamiento de las arterias
intercostales .
Tratamiento: Cuando el hemangioma causa
alteraciones neurolgicas, existen diversas
modalidades teraputicas. Una terapia de tipo
quirrgico aislada parece riesgosa y no es
recomendada por la posibilidad de exanguinacin.
Debido a esto se proponen principalmente dos
modalidades teraputicas:(1) Radioterapia,
(2)Embolizacin de la masa por cateterizacin
arterial.

Sintomatologa de los tumores
raqudeos.
Los pacientes con tumores raqudeos se
presentan generalmente con alguno de estos cuatro
sndromes clnicos:
1.- Sndrome de tracto espinal sensoriomotor
2.- Sndrome de dolor radicular
3.- Sndrome siringomilico.
4.- Sndrome de compresin medular aguda.

Sndrome de tracto espinal sensoriomotor:
El cuadro clnico est fundamentalmente
dado por la compresin de los tractos de la mdula
espinal ms que por su invasin o destruccin. El
comienzo de los sntomas compresivos es
generalmente gradual y de curso progresivo en un
periodo de semanas a meses, acompaado
frecuentemente de dolor en el dorso.Las
alteraciones iniciales pueden ser motoras o
sensitivas con una distribucin asimtrica.
En las lesiones cervicales o del foramen
magno existe una secuencia comn del deterioro
motor, la que comienza en un brazo, sigue el
compromiso de la pierna ipsilateral, luego la otra
pierna y finalmente el otro brazo ( patrn alrededor
del reloj). En las lesiones torcicas usualmente una
pierna se torna dbil y rgida primero, y luego la
otra. Sensaciones subjetivas como parestesias
adquieren patrones similares. La sensibilidad
termoalgsica se ve afectada con mayor frecuencia
que el tacto, la sensibilidad vibratoria y la
propiocepcin, a pesar de que la columna posterior
est frecuentemente comprometida. Inicialmente las
alteraciones sensoriales son contralaterales al
mximo dficit motor, pero un Sd de Brown Sequard
ntido es ms raro de ver.
La vejiga y los intestinos se paralizan en
forma coincidente con la parlisis de las piernas. Si
se alivia la compresin de la mdula, se produce
una recuperacin de los sntomas motores y
sensitivos en el orden inverso al que aparecieron, es
decir, la primera parte afectada es la ltima en
recuperarse; y los sntomas sensitivos tienden a
desaparecer primero que los motores.
Sndrome de dolor radicular:
El sndrome de compresin medular
generalmente es acompaado de dolor radicular, es
decir, dolor en la distribucin de una raz nerviosa
sensitiva. Es descrito como un dolor tipo cuchillo o
sordo ms un dolor agudo superpuesto el que se
irradia hacia distal. Este dolor caractersticamente
se ve intensificado al toser, estornudar y al hacer
esfuerzos.Las manifestaciones usuales de una
lesin radicular por compresin e irritacin medular
son cambios sensitivos segmentarios (parestesias,
alteraciones en el tacto) y/o alteraciones motoras (
calambres, atrofia, prdida de los reflejos
osteotendineos) y un dolor en la columna sumado al
dolor radicular. Estos cambios segmentarios,
principalmente los sensitivos, son los que

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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
generalmente preceden a los signos de compresin
medular por meses en el caso de las lesiones
benignas. Los signos posteriores consisten en: (1)
plejia espstica asimtrica de las piernas con
lesiones toracolumbares y de los brazos y piernas
en lesiones cervicales; (2) un nivel sensitivo en el
tronco bajo el cual la percepcin del dolor y
temperatura estn disminuidos o perdidos; (3)
signos de cordones posteriores; (4) vejiga espstica
bajo control voluntario dbil.

Sndrome siringomilico:
No existe ningn signo nico que indique un
Tu intramedular. El sntoma ms comn es el dolor
y es invariable su presencia en tumores del filum
terminale. Los Ependimomas y los Astrocitomas
(Tu intramedulares ms comunes) usualmente
presentan un Sd. mixto sensoriomotor.
Cuando los Tu intramedulares
comprometen la sustancia gris central resulta en un
Sd. Siringomilico.
Tericamente un Tu intramedular que
destruye la sust. gris causara un Sd. cordonal
central con alteraciones sensitivas segmentarias o
disociadas, amiotrofia e incontinencia temprana y
posteriormente una plejia corticoespinal; sin
embargo en la prctica la distincin entre intra y
extramedular rara vez se da.La disociacin
termoalgsica de la tctil sobre varios segmentos
del tronco es el signo ms confiable de lesin
intramedular. Extraamente, por razones no
comprendidas un Tu extramedular puede dar un Sd.
Siringomilico.

Sndrome de compresin medular aguda:
Es una presentacin clnica, que representa
una urgencia neuroquirrgica, ya que cada tiempo
transcurrido disminuye las esperanzas de una
favorable recuperacin clnica. Generalmente estros
pacientes tienen un diagnstico tardo de su
afeccin medular, precedidos de evolucin
subclnica o de sntomas precedentes bien
tolerados y mal interpretados, hasta que la mdula
no tolera mayor compresin ni crecimiento del
proceso expansivo.

Sndromes espinales especiales:
Sndromes clnicos inusuales se pueden
encontrar en pacientes con Tu en la regin del
foramen magno produciendo una tertraparesia con
dolor en la zona posterior de la cabeza y rigidez de
nuca, paresia y atrofia de las manos y msculos del
dorso del cuello, un acentuado desequilibrio y
alteraciones sensitivas. Si el tumor se hace
intracraneal aparecern signos cerebelosos y de
pares craneanos bajos.
Si la lesin se ubica en la zona torcica
baja y primeras vrtebras lumbares resultar un
compromiso mixto, tanto de cauda equina como de
mdula espinal.Un signo de Babinski (+) seala
compromiso de la mdula por sobre L5.
Lesiones aisladas de la cauda equina es
a veces difcil de distinguir de aquellas que
comprometen el plexo lumbosacro y compromiso de
mltiples nervios ;y generalmente en los primeros
estados existe dolor el que en ocasiones se asocia
a atrofia, parlisis arreflctica bilateral y asimtrica,
prdida de sensibilidad radicular y alteraciones
esfinterianas.
En las lesiones del cono medular existe
en un comienzo alteraciones de la funcin vesical
con retencin de orina y constipacin, dolor lumbar
hipoestesia o anestesia en los dermatomas sacros,
atona del esfnter anal con prdida del reflejo bulbo-
cavernoso, impotencia y a veces paresia de las
piernas.
En general las alteraciones sensitivas preceden a
las motoras y a las alteraciones de reflejos por
algunos meses. El dolor en la espalda generalmente
empeora al reposar.





Tratamiento de los tumores raqudeos.
En general depende de la naturaleza de la
lesin y la condicin clnica del paciente. Los
tumores extramedulares - intradurales deberan ser
resecados lo antes posible luego de su diagnstico.
En el caso de los gliomas intramedulares el
tratamiento es una laminectoma con
descompresin y excresis, ms radioterapia
En los Carcinomas y Linfomas con crecimiento
epidural existe una buena respuesta a la
radioterapia y tratamiento endocrino ( carcinoma de
mama y prstata) y a la administracin de drogas
antineoplsicas (linfomas y mielomas).
La consideracin ms importante en el manejo de
las metstasis epidurales es la necesidad de un
diagnstico precoz en un estado donde slo est
presente el dolor de espalda y antes que aparezcan
signos de dficit neurolgico.Una vez aparecida la
alteracin neurolgica, los resultados del
tratamiento son pobres.


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Ependimoma de regin torcica.RNM





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Malcolm B. CARPENTER, A.B.,MD.
NEUROANATOMIA. Fundamentos. 4 Edicin 1994.
Editorial Mdica Panamericana S.A.

























CASOS CLINICOS TUMORES DEL SNC
Dr. Oscar Jimnez Leighton.


Caso clnico N16
BENJAMN F. O. 43 aos, empleado bancario,
casado, 2 hijos, su esposa vende seguros,
separados de hecho hace dos aos. Enfermedades
Previas: Hernia inguino escrotal operado a los 9
aos. Jaqueca comn, con episodios de dolor
ocasionales ltimos 4 aos.
Origen aparente tres meses antes de
consultar a especialista, aquejado de cefalea
consult su mdico familiar, quin le trat como
Fiebre Tifoidea. Sin embargo, su cefalea se hizo
persistente y progresiva por lo cual se automedic
con analgsicos y ergotamina que tomaba a diario
(!).
Consult al neurlogo dado que adems
dela y perisitente intensa cefalea presentaba
dificultades en la realizacin de su trabajo y errores
al efectuar operaciones aritmticas para cuadrar

Cap 13

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Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
cifras y los valores que administraba bajo su
responsabilidad en el banco. Se le solicit y
practic una Tomografa axial computada de
encfalo (TAC) y hospitaliz el mismo da de la
consulta con diagnostico de tumor cerebral.

Comentario:
No es infrecuente que los pacientes se
automediquen con derivados de ergotamina, con
resultado de agravacin de sus cefalea y riesgo de
complicaciones cerebrovasculares. Es importante
determinar el carcter de la cefalea en la
anamnesis, con el paciente y con los familiares
cercanos, para precisar si tiene atributos de
hipertensin endocraneal y su curso en el
transcurso de los das y semanas (mayor matinal,
incremento por los esfuerzos, nauseas, progresin,
etc). Las alteraciones de calculo aritmtico se
objetivaron en el examen clnico, asociadas a
trastorno de nominacin de dedos y a dificultades
de carcter afasico de comprensin, los que
orientan a una locaclizacin parietal posterior.

En atencin a su relacin familiar se
traslad a otra vecina ciudad, donde fue intervenido.
Se le practic una craneotoma parietal posterior
izquierda; y fue sometido a tratamiento
radioterapeutico ulterior. El informe
anatomopatolgico del material enceflico concluye:
Hallazgos concordantes con Astrocitoma
Anaplasico (Grado III de OMS).

Concurre a control post ciruga luego de
tres meses. Permanece en tratamiento
anticonvulsivante que expresa slo al interrogatorio
dirigido, con medicamento cuyo nombre no recuerda
a pesar de que lo toma a diario.
Destaca postura permanente de inclinacin
y de rotacin de la cabeza a la derecha, lo que
corresponde a postura de adaptacin por su defecto
visual hemianpico secuelar. Calvo, con arco de
tatuaje negruzco temporofrontal que cruza el crneo
de lado a lado, rubor y tumefaccin parieto temporal
posterior izquierda con lesin ulcerada, secundarios
a la radioterapia que fue sometido.
Alerta, vigil y cooperador, aunque presenta
dificultades en la comprensin de preguntas y el
dialogo se desarrolla en frases simples, con retardo
y dificultades claras en la comprensin de ordenes
con algn grado de complejidad.
En rendimientos mnesicos, es claro que
presenta deterioro de memoria de evocacin y de
retencin: no recuerda noticias recientes relevantes,
no retiene tres palabras instruidas para recordar al
cabo de un par de minutos. En la anamnesis
incluso es claro que hay un innumerables detalles
que no recuerda, no precisa en ella las fechas ni
relata ordenada y jerrquicamente su propia
afeccin; en ningn momento expres algo referente
al tratamiento radioterapeutico.
Recuerda nombre del presidente actual y de
los previos. Incapaz de recordar diez flores, slo
6/10. Yerra en operaciones de clculo simple, y es
incapaz de realizar la resta seriada 100 - 7.
Presenta alteraciones gnsicas, no
comprende bien y con facilidad qu se le pregunta:
al repetirle y describir las instrucciones en forma
sencilla y en palabras simples su desempeo
mejora, sin embargo, no es capaz de nombrar
correctamente los dedos de la mano, confunde
lateralidad, imita posturas en espejo y persevera.
Concreto en examen de proverbios y
refranes, a lo sumo alcanza rendimientos de
carcter funcional y con un nivel muy bsico de
abstraccin.
HEMIANOPSIA HOMNIMA DERECHA.
Trastorno de fijacin, y de la mirada de seguimiento
a la derecha. Inclina la cabeza para mirar con el
hemicampo izquierdo - su visin remanente -. Fondo
de ojos normal, sin signos actuales de hipertensin
endocraneal; con papila de bordes netos, sin
papiledema ni palidez. Oculomotilidad normal.
Secuela piramidal derecha de poca
magnitud, hemiparesia fascio braquio crural derecha
directa muy leve expresada a la fatiga, con reflejos
cutneo abdominales presentes pero menor a
derecha, cutneo plantares flexores bilaterales.
Tono normal, sin alteraciones trficas, con reflejos
miotticos bibraquiales normales y exaltacin
patolgica de reflejos miotticos bicrurales +++, sin
clonus aquiliano.
Marcha autnoma, con buen equilibrio, sin
paresias salvo a la fatiga en puntillas y talones, y de
poca magnitud.
Hemihipoalgesia fascio braquio crural
derecha directa de leve magnitud.
Sin alteraciones de coordinacin ni ataxia
por compromiso de vas ni del cerebelo.


Cap 13

Tumores del Sistema Nervioso Central Dr. Arturo Bever B. y Dra. Paula Jimnez P. 141


Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
Comentario
Paciente de 43 aos, diagnosticado y
intervenido por proceso expansivo intracraneal
cuatro meses antes, correspondiente a Astrocitoma
Anaplasico. Dicho tumor es de carcter maligno, de
inicio reciente a su diagnstico clnico, de mal
pronstico evolutivo en el corto plazo. Aunque la
mayora de los pacientes son operados y
biopsiados, los resultados teraputicos no son
exitosos a pesar de la radioterapia, y fallecen al
cabo de meses o poco ms de un ao.

La localizacin del tumor a la regin
temporo parietal posterior izquierda corresponde al
sndrome clnico de localizacin que el paciente
presenta, con alteraciones gnsicas, de calculo,
nominacin de dedos y reconocimiento de
lateralidad, y por extensin profunda interrupcin de
la radiacin ptica con hemianopsia homnima
derecha como consecuencia de ello. La leve paresia
y piramidalismo derecho , con destacada hiper
reflexia miottica bicrural podra representar
compromiso frontal posterior parasagital por una
probable herniacin subfalcial (bajo la hoz) por el
efecto de masa de su patologa de base.
El Astrocitoma Anaplasico (Grado III de
OMS), cuyos fragmentos enviados a examen
anatomo patolgico conforman una masa de 6 x 4,5
x 1,5 cm + 2,5 x 1 x 1 cm para dos tipos de
muestras respectivamente, que en volumen
representan 40,5 cm3 + 2,5 cm3 = 43 cm3, de
localizacin parietal posterior izquierda constituyen
una masa de forma y tamao de un huevo grande de
gallina, que por extensin e infi ltracin y lugar
constituyen una afeccin muy grave, expresados en
la secuela caracterizada por compromiso de
funciones intelectuales, de memoria, cognitivas y
de clculo, adems de la hemianopsia,
seguramente se agravarn junto a un sndrome de
hipertensin endocraneal como el que tuvo al inicio
de su cuadro clnico.
En esa condicin clnica el paciente no
pudo retornar a su trabajo previo, sus secuelas
visuales y de funciones superiores no mejoraron, al
contrario, luego de varios meses de evolucin
relativamente estable y poco sintomtica, se agrav.
Por lo anterior, se le aconsejo acogerse a la mejor
expectativa previsional por su futuro personal y
familiar, al ms breve plazo.