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Este documento fornece orientações sobre o tratamento da síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemias. Inclui instruções sobre avaliação inicial do paciente, diagnóstico, metas de tratamento, abordagem farmacológica e não farmacológica, além de rastreamento de complicações.
Este documento fornece orientações sobre o tratamento da síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemias. Inclui instruções sobre avaliação inicial do paciente, diagnóstico, metas de tratamento, abordagem farmacológica e não farmacológica, além de rastreamento de complicações.
Este documento fornece orientações sobre o tratamento da síndrome metabólica, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e dislipidemias. Inclui instruções sobre avaliação inicial do paciente, diagnóstico, metas de tratamento, abordagem farmacológica e não farmacológica, além de rastreamento de complicações.
DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA DISCIPLINA DE CLNICA MDICA/SEMIOLOGIA
MANUAL DE TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA DM2 / HA / Dislipidemias Ambulatrio de Clnica Mdica - Hospital de Clnicas (HC/HU/UEL)
Prof. Leandro Arthur Diehl E-mail: leandro@portalendocrino.com.br
Colaboradores: Prof. Dr. Isaas Dichi Dra. Pherla Chandelier Dra. Raquel Cristina Guapo Rocha
Disponvel para download em: www.portalendocrino.com.br/manual.pdf
LONDRINA/PR, NOVEMBRO DE 2012. 2
Avaliao inicial do paciente com sndrome metablica
1- IDENTIFICAO: Nome; idade; sexo; cor; profisso; estado civil; escolaridade; religio; naturalidade; residncia atual. 2- QP E HMA: 3- ISDA: 4- ANTECEDENTES PESSOAIS: 5- FRMACOS EM USO: Checar adeso, fonte (manipulados?); 6- ANTECEDENTES FAMILIARES: 7- HBITOS E VCIOS: Inclusive hbitos alimentares, atividade fsica etc. 8- EXAME FSICO: Peso; altura; IMC; Temperatura; FR; FC. PA nos dois braos, em p e deitado; ndice tornozelo-braquial (ITB). Estado geral; mucosas; ictercia; linfonodos; Exame fsico especial (de acordo com a suspeita clnica): pele (procurar acantose nigricans), cabea, pescoo, aparelho respiratrio, aparelho cardiocirculatrio, abdome, rgos genitais, esqueleto, articulaes e musculatura. 9- EXAMES COMPLEMENTARES: HMG, plaquetas, Na, K, U, Cr, ac. rico, TGO, TGP, TSH; Lipidograma; Glicemia de Jejum, ou TTG 75g se glicemia entre 100-125mg/dl; Urina I e microalbuminria em amostra isolada de urina (normal<17mg/l ou <30mg/g de creatinina); Radiografia de trax PA/perfil; ECG de repouso - ndice de Sokolow; Ecocardiograma se sintomas de IC ou alterao no ECG ou Rx 3
ALGORITMO DO TRATAMENTO DO DM2 Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL
MANUAL DE TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS TIPO 2 Confirmar o DIAGNSTICO de DM2 (item 1 do Manual) Definir METAS de tratamento (item 3 do Manual) Pesquisar outros Fatores de Risco CV (item 5 do Manual) Pesquisar Complicaes Crnicas do DM (item 6 do Manual) Iniciar (ou reavaliar) TRATAMENTO Tratamento NO- FARMACOLGICO - orientar e reforar em TODAS as consultas (item 7 do Manual) Tratamento FARMACOLGICO - em TODOS os pacientes; escolher a droga inicial conforme gravidade do DM (item 8 do Manual) Repetir anualmente DM LEVE: Metformina DM MODERADO: Metformina + 2a droga (sulfonilureia ou gliptina) DM GRAVE: Insulina + Metformina Iniciar medicao nas doses sugeridas no item 8 do Manual; Fazer as recomendaes de ajuste; solicitar novos exames e pedir retorno em 30 dias. Exames: glicemia de jejum (GJ) + glicemia capilar (GC) em jejum 1 a 2x/semana. GJ na meta: Manter medicao; RT 3m com GJ, GPP, A1c GJ acima da meta: Intensificar medicao; RT 30d com GJ e GC Hipoglicemias: Checar dieta; Ajustar medicao; RT 30d GJ na meta mas A1c ou GPP elevada: Intensificar medicao; RT 30d com GJ e GC Ajustar medicao a cada 30 dias, com base na GJ e GC, at atingir meta de GJ Quando atingir metas (GJ, GPP, A1c): MANTER medicao, ALTA para acompanhar na UBS. 4
DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
1) Fazer o diagnstico do DM2 Se o paciente tem glicemia de jejum alterada (100 - 125mg/dl), ou sndrome metablica, ou >45 anos e pelo menos 2 fatores de risco para DM: - pedir TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE - GTT (75g de glicose, glicemia aos 0 e 120min) e HEMOGLOBINA GLICADA (A1c). - Diabetes: iniciar tratamento. - Pr-diabetes: mudanas de estilo de vida (idem item 6 deste manual) e retornar em 3 meses com novos exames. - normalizao: manter conduta, alta. - manuteno / piora: associar metformina, voltar 3 meses. - Normal: orientar repetir cada 1-3 anos, alta. Em todos os outros pacientes: - glicemia de jejum suficiente. - se 126 ou mais: repetir glicemia de jejum + A1c, retorno 30 dias; - se 100 a 125, pedir GTT e A1c, retorno em 30 dias; - se normal (<100), orientar repetir cada 1-3 anos, alta. Diagnstico de Diabetes Mellitus Glicemia de Jejum GTT A1c Normal <100 <140 <5,7% Pr-Diabetes 100 - 125 * 140 - 199 5,7 - 6,4% Diabetes 126 200 6,5% * Sempre solicitar GTT nos pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125. So necessrios pelo menos DOIS exames alterados para confirmar o diagnstico de diabetes (o mesmo exame em dias diferentes, ou dois exames diferentes).
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Indicaes de rastreamento de Diabetes Mellitus:
Idade >45 anos IMC >25 kg/m 2 ou obesidade central ou acantose nigricans Histria familiar de DM em familiar de primeiro grau DM gestacional ou macrossomia fetal HA HDL <35 ou LDL >130 ou TG >250 SOMP Cushing, acromegalia, etc Uso de medicao hiperglicemiante Histria de doena cardiovascular (DCV) prvia
2) Conduta no Pr-Diabetes:
Diagnstico de Pr-Diabetes Glicemia de Jejum GTT A1c Pr-Diabetes 100 - 125 * 140 - 199 * 5,7 - 6,4% * * Desde que o paciente no tenha nenhum dos outros exames na faixa de Diabetes, pois nesse caso ele no ser pr-diabtico, e sim, diabtico.
Conduta para TODOS os pacientes: - Orientar Mudanas de Estilo de Vida: dieta, exerccio fsico, perda de peso (Vide Item 7 deste Manual), e acompanhar a cada 3-6 meses com glicemia de jejum e A1c.
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Conduta para pacientes de MAIS ALTO RISCO de progresso para diabetes: - Orientar Mudanas de Estilo de Vida e associar METFORMINA - dose inicial: 500-850mg/dia, aumentar gradualmente at 1.500-1.700mg/dia. Acompanhar a cada 3-6 meses com glicemia de jejum e A1c. - Os pacientes pr-diabticos de MAIS ALTO RISCO de progresso para diabetes, candidatos ao uso de metformina, so os apresentados abaixo: Jovens obesos (Idade <60 anos + IMC >35 kg/m 2 ) Mulheres com histria de diabetes gestacional prvia Alterao concomitante de ambas, glicemia de jejum + GTT Glicemia mais elevada, ou piorando apesar das Mudanas de Estilo de Vida
3) Definir as metas de tratamento do DM2: - Fundamental: INDIVIDUALIZAR METAS
Metas Pacientes jovens, hgidos, com diagnstico recente de DM, sem comorbidades graves, funo renal normal, sem histria de hipoglicemias de repetio Pacientes idosos (>70 anos) ou com pouca expectativa de vida, ou com DM de longa durao (>5-10 anos), ou com comorbidades graves (IRC, DCV), ou com hipoglicemias de repetio A1c <7% ou <6,5% <7,5% ou <8% Glicemia de jejum e glicemias pr-prandiais 70 a 130 100 a 160 Glicemia ps-prandial <180 <200 * Preferir: - Metas MAIS RIGOROSAS (A1c mais baixa) para pacientes mais jovens, mais saudveis, motivados; - Metas MENOS RIGOROSAS (A1c mais alta) para pacientes mais idosos, com mais comorbidades, com maior risco de hipoglicemia. 7
4) Iniciar o tratamento do DM2 SEMPRE incluir TODOS os 4 componentes: 1) Rastreamento de outros fatores de risco cardiovascular (HA, DLP); 2) Rastreamento de complicaes crnicas do DM2; 3) Tratamento no-farmacolgico; 4) Tratamento farmacolgico.
5) Rastreamento de outros fatores de risco cardiovascular (HA, DLP) Rastreamento de hipertenso arterial (HA) - Aferir a PA sentado e em p em TODAS AS CONSULTAS - Iniciar tratamento farmacolgico se PA >130/80mmHg em pelo menos 2 ocasies diferentes (vide Manual de HA). Rastreamento de dislipidemia (DLP) - Perfil lipdico inicial (na primeira consulta) - Iniciar estatina se: - DM + doena cardiovascular prvia; - DM + idade >40 anos + 1 fator de risco CV; - DM + LDL persistentemente acima de 100mg/dl (vide Manual de DLP). Antiagregao plaquetria - Iniciar cido acetilsaliclico (AAS), 100mg/dia, se: - Preveno secundria: doena cardiovascular prvia; ou - Preveno primria: se homem >50 anos ou mulher >60 anos com DM + 1 ou mais fatores de risco cardiovascular.
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6) Rastreamento de complicaes crnicas do DM2:
Rastrear nefropatia - Microalbuminria em amostra isolada de urina + urina I + creatinina - Se alteradas: repetir em 3 meses e, se confirmada, tratar. - Se normais: repetir em 1 ano.
Rastrear neuropatia - Exame dos ps + teste do monofilamento e/ou reflexo aquileu e/ou sensibilidade vibratria com diapaso 128hz - Opo para o teste do monofilamento: Ipswich touch test - Se alterados (pelo menos 2 pontos sem sensibilidade): educao do paciente, cuidados com os ps, reavaliar em todas as consultas. - Se normais: reavaliar em 1 ano.
Rastrear retinopatia - Encaminhar para Oftalmo para fundo de olho. - Se normal: repetir em 1 ano
Rastrear doena cardiovascular (DCV) - Histria e exame fsico
+ ECG de repouso na primeira consulta. - Pedir exames para pesquisa de isquemia coronariana (ergomtrico, cintilografia, ecostress) apenas se o paciente tiver sintomas sugestivos, ou alterao no ECG de repouso. - No h indicao de rastreamento de isquemia coronariana silenciosa em pacientes diabticos assintomticos, pois no altera o prognstico.
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7) Tratamento no-farmacolgico do DM2:
Orientar dieta - DIMINUIR carboidratos simples processados (amido e sacarose); - Principais fontes de amido (EVITAR): po branco, arroz branco, massas, bolachas. - Principais fontes de sacarose (EVITAR): acar de mesa, doces. - ESTIMULAR: cereais integrais (arroz integral, po integral), hortalias, frutas, leguminosas, e adoantes no-calricos (aspartame, sucralose, sacarina, ciclamato etc.); - ESTIMULAR ingesta de fibras in natura - pelo menos 20g/dia; - Fontes de fibras vegetais (ESTIMULAR): vegetais crus, folhas verdes, farelo de aveia, frutas (pera, ma), leguminosas (soja, feijo).
- Se o paciente tem LDL >100mg/dl: evitar consumo de gorduras saturadas e colesterol, estimular consumo de leo de soja (veja Manual de Dislipidemia).
- Se o paciente tem TG >200mg/dl: restringir gorduras em geral, estimular consumo de leo de canola ou linhaa (veja Manual de Dislipidemia).
- Fracionar dieta (6 refeies pequenas: caf, colao, almoo, lanche da tarde, jantar, ceia ao deitar) - especialmente se o paciente usa medicamentos que podem causar hipoglicemia (sulfonilureia ou insulina).
- Se IMC >25: reduzir calorias (25kcal por kg de peso ideal) - calcular o nmero de calorias e encaminhar Nutrio para orientar a dieta desejada; Peso ideal (em kg) = 23 x (altura) 2
- Evitar excesso de sdio.
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Orientar exerccio - 2 horas e meia de atividade fsica aerbica, de intensidade moderada (exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana). - Se no houver contraindicao (HA mal-controlada), tambm est indicado treinamento de resistncia (grandes grupos musculares), 3 vezes por semana. - Importante: recomendvel rastrear isquemia miocrdica antes de iniciar programa de atividade fsica em pacientes diabticos com >40 anos e que tenham pelo menos mais um fator de risco CV.
Orientar perda de peso - Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses. - Dieta hipocalrica + exerccio; - Pode-se prescrever dieta com 25kcal/kg de peso ideal, ou simplesmente reduzir 500kcal/dia na ingesta calrica habitual - Nutrio. - Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de gordura).
Cessar tabagismo - Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em fazer tentativa para cessao do fumo.
Ingesta Alcolica - Evitar consumo excessivo de lcool, pois pode predispor a hipoglicemias graves, piora do perfil lipdico e ganho de peso. - Ingesta mxima recomendvel: 2 doses/dia (30g de lcool) para homens ou 1 dose/dia (15g de lcool) para mulheres, no mximo 3 dias por semana. - Uma dose = 1 lata de cerveja, ou 1 taa de vinho, ou uma dose de destilado.
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8) Tratamento farmacolgico do DM2:
No diagnstico do DM2: Classificar o paciente conforme a Diretriz da SBD:
Classificao Caractersticas no Diagnstico do Diabetes Tratamento Inicial de Escolha
DM LEVE - Glicemia de jejum <200; - Ausncia de sintomas ou critrios de gravidade.
Mudanas de estilo de vida + Metformina.
DM MODERADO
- Glicemia jejum 200 a 300; - Sintomas leves ou ausentes; - Ausncia de critrios de gravidade
Mudanas de Estilo de Vida + Metformina + 2a droga oral (Sulfonilureia ou Gliptina).
DM GRAVE - Glicemia > 300; ou A1c >10%; ou - Perda de peso importante; ou - Sintomas significativos (poliria, polidipsia etc.); ou - Cetose > 1+.
Mudanas de Estilo de Vida + Metformina + Insulina basal.
DM com complicao - Cetoacidose, ou - Estado Hiperosmolar, ou - Intercorrncia Grave.
Encaminhar ao HU para internao
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8.1 - Medicao inicial no paciente com DM LEVE: - Iniciar METFORMINA na Dose Inicial, e ajustar progressivamente at a Dose Mdia (vide tabela abaixo), se no houver contraindicao. - Reavaliar em 30 dias com novas glicemias de jejum (venosa + capilares 1 a 2 vezes por semana); - glicemia persiste acima da meta: associar SEGUNDA DROGA e reavaliar em 30 dias com nova glicemia de jejum (venosa + capilares); - glicemia dentro da meta: manter medicao e colher nova glicemia de jejum e A1c em 3 meses; - Se A1c dentro da meta: manter medicao e encaminhar para a UBS para continuar acompanhamento em nvel primrio; - Se A1c acima da meta: associar SEGUNDA DROGA e reavaliar em 30 dias (seguir orientao do DM Moderado, abaixo).
* Observao: ao solicitar exames para o retorno, pedir tambm ao paciente que faa controle de glicemia capilar em jejum, pelo menos 1-2 vezes por semana, e anote os resultados para trazer consulta.
- Na contraindicao metformina: iniciar SULFONILUREIA ou GLIPTINA; reavaliar da mesma forma.
- No paciente com IRC (TFG <30): a melhor opo INSULINA basal (NPH, inicial 10 unidades ao deitar, ajuste posterior pela glicemia capilar de jejum). - Opo no paciente com IRC (TFG <30) com glicemia no muito elevada (at 200mg/dl): pode-se considerar GLIPTINA em dose corrigida (vildagliptina 50mg/dia, ou linagliptina 5mg/dia, ou saxagliptina 2,5mg/dia, ou sitagliptina 25mg/dia).
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Incio e ajuste de dose da METFORMINA Metformina de ao simples - comprimidos de 850mg (UBS ou Farmcia Popular). Sem custo. Primeira semana 850mg 1x/dia (junto com almoo) Dose Inicial Segunda semana 850mg 2x/dia (junto com almoo e jantar) Dose Mdia Metformina de ao simples - comprimidos de 500mg (Farmcia Popular). Sem custo. Primeira semana 500mg 1x/dia (junto com almoo) Dose Inicial Segunda semana 500mg 2x/dia (junto com almoo e jantar)
Terceira semana 500mg 3x/dia (junto com caf, almoo e jantar) Dose Mdia * Em geral, h pouco benefcio no aumento da Dose Mdia (1.500 a 1.700mg/dia) para a Dose Mxima (2.000 a 2.550mg/dia), mas pode-se tentar aumentar se a glicemia ainda est acima da meta e o paciente no tem efeitos adversos importantes. * Se intolerncia metformina de ao simples (diarreia): trocar por metformina XR (de absoro prolongada - melhor tolerada). Pode-se iniciar j com a Dose Mdia. Metformina de Absoro Prolongada (XR) - Glifage XR, comprimidos de 500mg (Farmcia Popular). Custo: ~ R$ 3,00 / 30cp. Primeira semana 2 ou 3 comp de 500mg no jantar Dose Mdia * Dose Efetiva de metformina XR: 1.000 a 1.500mg/dia, em dose nica diria. * Em geral, h pouco benefcio no aumento da dose para 2.000mg/dia, mas pode-se tentar essa conduta se o paciente ainda tem glicemia acima da meta. * Observao: se houver sintomas gastrointestinais importantes (diarreia, dispepsia), voltar para a dose anterior e titular a dose mais devagar (a cada 2-3 semanas). * Potncia hipoglicemiante: reduz 60-70mg/dl na glicemia de jejum, e 1-2% na A1c. * Contraindicaes metformina: IRC (TFG <30), cirrose heptica, alcoolismo, DPOC grave com hipxia, ICC descompensada, 48 horas antes de exame contrastado, cirurgias, intercorrncias graves. 14
8.2 - Medicao inicial no paciente com DM MODERADO - Iniciar METFORMINA + SEGUNDA DROGA (Sulfonilureia ou Gliptina); - Metformina: comear com a Dose Inicial e ajustar progressivamente at a Dose Mdia; - Segunda droga (SULFONILUREIA ou GLIPTINA): iniciar Dose Baixa; - Preferir SULFONILUREIA se o paciente apresentar glicemias mais elevadas (entre 250-300), com funo renal normal;* - Preferir GLIPTINA se o paciente apresentar glicemias no to elevadas (entre 200-250), ou funo renal diminuda. * - Reavaliar em 30 dias com nova glicemia de jejum (venosa + capilares) - Se acima da meta: aumentar a METFORMINA e/ou a SEGUNDA DROGA, e reavaliar com nova glicemia de jejum em 30 dias; se necessrio, aumentar novamente at chegar Dose Mxima das drogas ou at obter glicemia de jejum na meta; - Se mantiver glicemia acima da meta apesar da Dose Mxima das 2 drogas orais por pelo menos 1-2 meses: manter drogas orais em Dose Mxima e associar Insulina basal (NPH 10 unidades ao deitar, ajuste posterior pela glicemia de jejum). * - Se glicemia na meta: manter medicao e colher glicemia de jejum e A1c em 3 meses; - Se A1c na meta: manter medicao e encaminhar para a UBS para continuar acompanhamento em nvel primrio; - Se A1c acima da meta: titular segunda droga para Dose Mxima, ou, se j em uso, associar Insulina basal, ou, se j em uso, intensificar Insulina - reavaliar em 30 dias. * Outra opo associar PIOGLITAZONA (veja tabela adiante). Observao: Sempre orientar sobre reconhecimento, preveno e tratamento de HIPOGLICEMIA (vide mais adiante) em todos os pacientes que recebem tratamento com SULFONILUREIAS ou INSULINA.
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Opes de Segunda Droga Vantagens e desvantagens
SULFONILUREIAS Mais baratas (disponveis no SUS, ou custo de R$ 15,00 a 60,00/ms), mas se associam a risco de hipoglicemia e ganho de peso. Preferir: no paciente com glicemias iniciais mais elevadas (250-300) e/ou com perda de peso involuntria. Evitar: no paciente idoso (>70 anos), ou com insuficincia renal (TFG <30). Se usadas no idoso: preferir a gliclazida ou a glimepirida, em dose baixa. No paciente com DCV prvia ou com alto risco CV: evitar glibenclamida; preferir gliclazida.
GLIPTINAS = Inibidores da DPP4 (IDPP4) Mais seguras, pois no causam hipoglicemia nem ganho de peso, e muito bem toleradas, mas possuem potncia menor e custam entre R$ 45,00 a 90,00/ms. Preferir: no paciente idoso (>70 anos), ou com insuficincia renal (TFG <50ml/min), ou com glicemias iniciais entre 200 e 250. Evitar: no paciente com transaminases acima de 3 vezes o limite superior normal. Ao prescrever gliptina, preferir apresentaes que j venham com metformina associada (na ausncia de contraindicaes), pois melhoram a adeso ao tratamento. - Vildagliptina: Galvus-Met (50/850mg), ou - Sitagliptina: Janumet (50/850mg). Sugesto: Orientar o paciente a telefonar no 0800 do fabricante antes de adquirir a medicao para obter desconto de 50%. .
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SULFONILUREIAS (Secretagogos de Insulina) Droga Dose Na IRC Glibenclamida (Daonil), comprimidos 5mg * Disponvel no SUS e na Farmcia Popular, sem custo. Dose Inicial: 5mg no caf 2o passo: 10mg no caf 3o passo: 10mg no caf e 5mg no jantar Dose Mxima: 10mg no caf e 10mg no jantar Evitar se TFG <30; usar dose baixa (2,5- 5mg/dia) se TFG 30-50 ou idoso (>70 anos). Gliclazida - Azukon MR, comprimidos 30mg. - Diamicron MR, comprimidos 60mg. Custo: R$ 15 a 60,00 Dose Inicial: 60mg no caf Dose Mxima: 120mg no caf Evitar se TFG <30; usar dose baixa (30- 60mg/dia) se TFG 30- 50 ou idoso (>70 anos). * Mais segura para cardiopatas Glimepirida - Amaryl, Azulix, Betes, comprimidos de 1mg, 2mg ou 4mg Custo: R$ 20 a 70,00 Dose Inicial: 2mg cedo 2o passo: 4mg cedo 3o passo: 6mg cedo Dose Mxima: 8mg cedo Evitar se TFG <30; usar dose baixa (1- 2mg/dia) se TFG 30-50 ou idoso (>70 anos). * Observao: a clorpropamida (Diabinese) outra sulfonilureia disponvel no Brasil, mas seu uso deve ser evitado pelo risco de reteno hdrica e HA. * Potncia hipoglicemiante: reduz 60-70mg/dl na glicemia de jejum, e 1-2% na A1c. * Efeitos adversos: Hipoglicemias; ganho de peso; urticria. * Contraindicaes: IRC (TFG <30), cirrose heptica, intercorrncias mdicas graves, alergia a outras medicaes contendo sulfas (exemplo: Bactrim). Glibenclamida: evitar em pacientes com DCV ou IAM prvio (preferir gliclazida).
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GLIPTINAS (Inibidores da DPP4 - IDPP4) Droga Dose Na IRC Vildagliptina (Galvus, Jalra), comp. 50mg * Com metformina: Galvus- Met, ou Jalra Met - comprimidos 50/500mg, 50/850mg e 50/1000mg Dose Inicial (baixa): 50mg 1x/dia (no caf); Dose Plena: 50mg 2x/dia (no caf e no jantar) 50mg 1x/dia (no caf) se TFG entre 30 e 50. No usar se TFG <30. Sitagliptina (Januvia), comprimidos de 25, 50 ou 100mg * Com metformina: Janumet - comprimidos 50/500mg, 50/850mg e 50/1000mg (1 ou 2x/dia) Dose Inicial (baixa): 50mg 1x/dia (no caf); Dose Plena: 100mg 1x/dia (no caf), ou 50mg 2x/dia (caf e jantar) com metformina 50mg 1x/dia (no caf) se TFG 30-50; 25mg 1x/dia (no caf) se TFG <30 Saxagliptina (Onglyza), comprimidos 2,5 e 5mg * Com metformina XR: Kombiglyze - comprimidos 2,5/500mg, 2,5/1000mg e 5/1000mg (1x/dia) 5mg 1x/dia (no caf), 5mg 1x/dia no jantar, com metformina XR associada 2,5mg 1x/dia (no caf) se TFG <50 Linagliptina (Trayenta), comprimidos de 5mg 5mg 1x/dia (no caf) 5mg 1x/dia (no caf) * Observao: Se for feita associao com uma sulfonilureia, deve-se usar doses baixas de sitagliptina (50mg/dia) ou vildagliptina (50mg/dia). * Potncia hipoglicemiante: reduzem 0,8-1% na A1c, agem na glicemia ps-prandial. * Efeitos adversos: Raros e leves (muito bem toleradas). Hepatite (vildagliptina). Pancreatite aguda? * Contraindicaes: cirrose heptica grave (sitagliptina e vildagliptina), transaminases >2,5x o limite superior normal (vildagliptina), TFG<30 (vildagliptina). * Observao: O custo similar para todas (exceto o Jalra, que j tem custo mais baixo) e reduzido em 50% (R$ 90,00/ms, dose plena) se for feito cadastro no 0800. * Observao: A maioria das drogas (vildagliptina, saxagliptina) j tm boa eficcia quando usadas na Dose Inicial (baixa), o que pode ser uma boa opo, pois pode-se ter reduo efetiva da A1c com menor custo (~R$ 45,00 ao ms). 18
* Outra opo de droga oral: PIOGLITAZONA Pioglitazona (Actos, Piotaz, Pioglit, Aglitil) - comprimidos de 15, 30 e 45mg. Custo aproximado (30mg/dia): R$ 60,00/ms. Primeiros 15 dias 15mg, 1cp cedo Dose Inicial Da terceira semana em diante, se no houver efeitos adversos 30mg, 1cp cedo Dose Mdia * A Dose Mxima de 45mg 1x/dia, mas em geral h pouco benefcio no aumento da Dose Mdia (30mg/dia) para a Dose Mxima (45mg/dia), com discreto aumento do risco de efeitos adversos. * Quando usar? Associado metformina e/ou sulfonilureia, quando o paciente j estiver com 2 drogas orais e A1c at 1 ponto percentual acima do alvo (acima disso, melhor iniciar insulina). Boa opo para pacientes resistentes insulina, que necessitam doses muito elevadas de insulina (>2U/kg/dia), junto com metformina. * Potncia hipoglicemiante: reduz 40-50mg/dl na glicemia de jejum, e 1-1,5% na A1c. * Efeitos Adversos: ganho de peso, edema de membros inferiores, descompensao de insuficincia cardaca, aumento do risco de fraturas. Cncer de bexiga? * Contraindicaes: gestao, transaminases elevadas >3x LSN, ICC classe funcional III ou IV, mulheres ps-menopausadas com osteoporose e alto risco de fraturas. * Observao: leva vrias (8-12) semanas para atingir efeito hipoglicemiante mximo.
8.3 - Medicao inicial no paciente com DM GRAVE: - Iniciar METFORMINA, da mesma forma que no DM Moderado; - Ao mesmo tempo, iniciar INSULINA basal: NPH, iniciando com uma dose baixa, geralmente 10 unidades (ou 0,2u/kg, em pacientes com >80kg), no horrio de deitar (22-23h), e ajustando a dose progressivamente (1x por semana) conforme a glicemia capilar em jejum, medida pelo paciente; - O paciente dever medir a glicemia capilar em jejum pelo menos 2 a 3 vezes por semana, fazendo ajustes na dose da Insulina basal 1 vez por semana se as glicemias estiverem persistentemente acima da meta; - Considera-se que as glicemias esto dentro da meta quando MAIS DA METADE (>50%) das medidas estejam dentro da faixa desejvel para aquele paciente; 19
- O prprio paciente pode ser orientado a realizar os ajustes de dose da insulina, semanalmente, se tiver bom entendimento.
Como ajustar a insulina NPH noturna:
- Exemplo de tabela para ajuste da dose da Insulina basal em pacientes com meta de A1c <7%, cuja meta de glicemia de jejum de 70 a 130mg/dl:
Medir a glicemia capilar em jejum 3x por semana; Ajustar a dose da insulina 1x por semana, de acordo com o valor habitual da glicemia em jejum: Glicemia capilar Ajuste da dose <70, ou com sintomas de hipoglicemia noturna Diminuir 4 unidades 70 a 130 Manter a dose Maior que 130 Aumentar 2 unidades
- Exemplo de tabela para ajuste da dose da Insulina basal em pacientes com meta de A1c <8%, cuja meta de glicemia de jejum de 100 a 160mg/dl:
Medir a glicemia capilar em jejum 3x por semana; Ajustar a dose da insulina 1x por semana de acordo com o valor habitual da glicemia em jejum: Glicemia capilar Ajuste da dose <100, ou com sintomas de hipoglicemia noturna Diminuir 4 unidades 100 a 160 Manter a dose Maior que 160 Aumentar 2 unidades
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* Observao: O ajuste da dose de insulina pode ser feito pelo prprio paciente, se ele for bem orientado ou tiver algum cuidador bem orientado, que dever anotar todas as medidas de glicemia e os ajustes na dose de insulina e trazer as anotaes na consulta seguinte; caso contrrio, o ajuste precisar ser feito pelo mdico, que poder fazer o ajuste em cada retorno do paciente (agendar retornos precoces para ajuste de dose). * Observao 2: Em pacientes diabticos tipo 2, comum o paciente necessitar de doses mais elevadas de insulina (em torno de 0,5 a 1,0u/kg/dia) para obter bom controle glicmico; no entanto, deve-se sempre iniciar com doses BAIXAS e fazer o aumento GRADUAL das doses conforme vrias medidas de glicemia capilar, a fim de diminuir o risco de hipoglicemias noturnas pelo tratamento. * Observao 3: No paciente que nunca fez uso de insulina e vai comear o uso da mesma, sempre solicitar ENFERMAGEM que faa a orientao do paciente quanto aos cuidados de armazenagem e tcnicas de aplicao de insulina na ps-consulta.
- Reavaliar o paciente em 30 dias com glicemias de jejum (venosa + capilares 2-3x por semana); - Se glicemia acima da meta: reforar o ajuste progressivo da dose de NPH noturna at obteno da meta de glicemia de jejum ou ocorrncia de hipoglicemias; retornos a cada 30 dias at obteno das metas (mais da metade das glicemias de jejum no alvo); - A progresso para esquemas mais avanados de insulina s dever ser feita DEPOIS que o paciente ATINGIR AS METAS DE GLICEMIA DE JEJUM, com o ajuste da dose da NPH noturna! - Se glicemia na meta: manter conduta e retornar em 3 meses com nova glicemia de jejum e A1c; - No retorno 3 meses aps: checar A1c. - Se A1c dentro da meta: manter conduta e agendar retorno em 6 meses ou encaminhar UBS para continuar acompanhamento; - Se A1c acima da meta: manter medicao e solicitar que o paciente faa um PERFIL GLICMICO (medidas de glicemia capilar em diferentes horrios), e agendar retorno em 30 dias para ajuste da insulina conforme o perfil (discutir com o docente).
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"Perfil glicmico" Orientar o paciente a realizar medidas da glicemia capilar 1 dia por semana, nos seguintes horrios (6 medidas/dia), durante 4 semanas,: Antes do caf 2h aps caf Antes do almoo 2h aps almoo Antes do jantar 2h aps jantar Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4
8.4 - Sugestes para intensificao do esquema de insulina: - O paciente dever ter seu esquema de insulina intensificado se mantiver A1c elevada, apesar de ter conseguido bom controle da glicemia de jejum com a insulina NPH noturna que j vem usando. - A escolha da maneira para intensificar o esquema de insulina dever levar em conta o perfil glicmico do paciente (em que horrio ele tem as glicemias mais elevadas).
- Se o paciente tem hiperglicemias EM TODOS OS HORRIOS DO DIA, ou predominantemente nas medidas PR-PRANDIAIS: - Manter a NPH noturna que o paciente vem usando, na mesma dose; - Iniciar uma segunda aplicao de insulina NPH, pela manh, antes do caf, na dose inicial de 10 unidades (ou 0,2 unidades/kg, em pacientes com >80kg); - Fazer o ajuste progressivo da dose da NPH do caf, 1 vez por semana, conforme os valores da glicemia capilar medida no FINAL DA TARDE (16-18h), 2-3x por semana (pode-se usar a mesma tabela de ajuste de dose sugerida acima para a dose de NPH noturna), at que mais da metade das glicemias capilares nesse horrio esteja dentro da meta (<130 ou <160, a depender do perfil do paciente - Item 3 deste Manual); 22
- Depois da obteno das metas de glicemia, colher nova glicemia em jejum, glicemia ps-prandial e A1c em 3 meses. - Se A1c no alvo: manter medicao; retorno ou UBS; - Se A1c ainda acima do alvo: manter medicao e pedir novo Perfil Glicmico; agendar retorno em 30 dias e proceder a novo ajuste do tratamento com base no Perfil.
- Se o paciente tem glicemias pr-prandiais sob controle, mas apresenta HIPERGLICEMIA PS-PRANDIAL: - Manter a NPH noturna que o paciente vem usando, na mesma dose; - Iniciar uma aplicao de insulina REGULAR, 30-45 minutos antes da maior refeio do dia (ou da refeio com maior valor de glicemia ps- prandial), na dose inicial de 4 unidades; - Fazer o ajuste progressivo da dose da regular, 1 vez por semana, conforme os valores da glicemia capilar medida 2 HORAS APS ESSA REFEIO, 2-3x por semana, conforme a tabela de ajuste de dose sugerida abaixo; - Continuar os ajustes at que mais da metade das medidas de glicemia capilar nesse horrio estejam dentro da meta proposta para o paciente (<180 ou <200, a depender do perfil do paciente - Item 3 deste Manual).
Ajuste de dose da insulina regular aplicada 30-45 min antes da refeio: Medir a glicemia 2 horas aps a refeio, 3x por semana; Ajustar a dose da insulina regular dessa refeio, 1x por semana, de acordo com o valor habitual da glicemia medida 2 horas aps essa refeio: Glicemia capilar Ajuste da dose <100, ou com sintomas de hipoglicemia frequentes Diminuir 2 unidades 100 a 180 (ou 200) Manter a dose Maior que 180 (ou 200) Aumentar 2 unidades
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- Depois da obteno das metas de glicemia, colher nova glicemia em jejum, glicemia ps-prandial e A1c em 3 meses. - Se A1c no alvo: manter medicao; retorno ou UBS; - Se A1c ainda acima do alvo: manter medicao e pedir novo Perfil Glicmico; agendar retorno em 30 dias e proceder a novo ajuste do tratamento com base no Perfil.
9) Preveno e Reconhecimento de Hipoglicemias: - Sempre orientar o paciente tratado com SULFONILUREIAS ou INSULINA, conforme a tabela abaixo.
Reconhecimento - Sintomas adrenrgicos: tremores, palidez, sudorese. - Sintomas neuroglicopnicos: sono, cefaleia, confuso, turvao visual, torpor, convulses, coma. - Glicemia capilar <70 (medir sempre que possvel para confirmar). Tratamento - Se paciente consciente: oferecer 15g de carboidratos simples por via oral; aguardar 15 minutos; se no houver melhora completa (glicemia >70, desaparecimento dos sintomas), repetir a dose de 15g de carboidratos simples. - 15g de carboidratos simples: 3 colheres de ch de acar; ou meia lata de Coca-Cola normal; ou meio po francs ou 1 fatia de po de forma; ou 3 biscoitos de gua e sal. - Aps a melhora: fazer um lanche com carboidratos complexos e gordura para prevenir novo episdio (sanduche com queijo, copo de leite). - Se paciente inconsciente: no oferecer nada por via oral; levar ao pronto-socorro ou chamar o SAMU imediatamente para tratamento com glicose EV (20-30g). 24
Preveno - Fracionar a dieta: fazer 6 pequenas refeies no dia (caf, colao, almoo, lanche, jantar, ceia), evitando ficar mais do que 3 horas sem alimentar-se. - Comer um pouco mais de carboidratos no dia em que for fazer mais atividade fsica que o habitual. - Seguir as recomendaes mdicas quanto ao uso das medicaes (orais, insulina). - Fazer a monitorizao da glicemia conforme prescrito.
* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.
Terceira Verso: novembro/2012.
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Referncias Bibliogrficas
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FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE DIABTICO TIPO 2 Nome: Diagnstico de DM2 realizado em: Exames Iniciais: IMC inicial: Comorbidades: Metas de tratamento: Data Exames Ajuste
Rastreamento de complicaes (anotar data e resultado do mais recente): Neuropatia Nefropatia Retinopatia Macrovascular 27
ALGORITMO DO TRATAMENTO DA HA Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL
Confirmar o DIAGNSTICO de HA (item 1 do Manual) Classificar HA (item 2 do Manual) Pesquisar outros Fatores de Risco CV (item 3 do Manual) Pesquisar Leses de rgo-Alvo (item 4 do Manual) Definir o TRATAMENTO inicial (item 6 do Manual) e as METAS DE PA (item 7 do Manual) Tratamento NO- FARMACOLGICO (TNF) - orientar e reforar em TODAS as consultas. (item 7 do Manual) Tratamento FARMACOLGICO (TF) (item 8 do Manual) RISCO BAIXO: Monoterapia. Primeira opo: diurtico tiazdico. Outras opes: IECA, BRA, BCC, BB. (item 9 do Manual)
Solicitar aferies de PA 3x/semana (e exames); retorno em 30-90 dias para reavaliao. Bom controle: >50% das medidas dentro da meta. Manter medicao. <50% das medidas dentro da meta: intensificar tratamento (item 9). Efeitos adversos significativos: ajustar medicao (item 9). Alta para UBS. Ajustar medicao a cada 30-90 dias, at atingir meta de PA. Afastar Sd. Avental Branco Estratificar o Grau de Risco do Paciente (item 5 do Manual) 1) Baixo Risco: apenas TNF por 6m; associar TF se PA mantiver acima da meta. 2) Risco Mdio/Alto: TNF+TF. RISCO MDIO/ALTO: Combinao. Primeira opo: tiazdico + IECA (ou BRA). Outra opo: BCC + IECA (ou BRA). (item 9 do Manual)
Hipertenso refratria: incapacidade de atingir meta de PA com 3 ou mais drogas em dose plena (sendo uma delas um diurtico). Checar adeso, medicaes e pesquisar HA secundria (item 10 do Manual). Repetir anualmente 28
MANUAL DE TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL 29
HIPERTENSO ARTERIAL (HA)
1) Fazer o diagnstico de Hipertenso Arterial (HA): Aferio de PA em TODAS as consultas e em TODOS os contatos do paciente com a equipe de sade (por qualquer motivo). O diagnstico de HA confirmado na presena de: - 3 medidas de PA 140/90mmHg (em dias separados) em pessoas de risco cardiovascular baixo; OU - 2 medidas de PA 130/80mmHg (em dias separados) em pessoas de moderado/alto risco cardiovascular (exemplo: portadores de DM ou SM, pessoas com DCV ou insuficincia renal, 2 fatores de risco CV); OU - 1 medida de PA >180/110mmHg em pessoa de alto risco.
* Importante: fazer o diagnstico diferencial com a sndrome do avental branco, solicitando ao paciente que faa medidas de PA no domiclio (alm das medidas realizadas no consultrio) PA no consultrio PA no domiclio Pr-Hipertenso Normal (abaixo dos valores de corte citados) Normal (<130/85 na mdia de vrias medidas) Hipertenso Elevada (140/90, ou 130/80 se alto risco CV) Elevada (130/85 na mdia de vrias medidas) Avental Branco Elevada (140/90, ou 130/80 se alto risco CV) Normal (<130/85 na mdia de vrias medidas)
* Observao: Pessoas com a sndrome do avental branco devem ser acompanhadas, pois apresentam risco de evoluir para HA (50-70%/10a).
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2) Classificar a HA Diagnstico Valor da PA Hipertenso Estgio 1 PA sistlica at 159 PA diastlica at 99 Hipertenso Estgio 2 PA sistlica 160, ou PA diastlica 100 * Observao: Se o paciente apresentar valores discordantes, adota-se o valor mais alterado para classificao. Exemplo: PA sistlica no Estgio 2 e PA diastlica no Estgio 1 = paciente Estgio 2. * Classificao adaptada do consenso americano (VII Joint, 2004).
3) Avaliar outros fatores de risco cardiovascular: - Histria prvia de doena cardiovascular Doena cardiovascular = IAM, revascularizao do miocrdio, angina, AVC, endarterectomia de cartida, aneurisma ou estenose de aorta abdominal, estenose de artrias renais, IAPC ou revascularizao de membros inferiores - Histria prvia de DM, colher glicemia (ou GTT e/ou A1c) - Histria prvia de dislipidemia, colher perfil lipdico - Tabagismo (atual ou at 10 anos atrs) - Idade >55 anos para homem ou >65 anos para mulher - Histria de doena cardiovascular precoce em familiar de primeiro grau (homem com menos de 55 anos ou mulher com menos de 65 anos).
4) Avaliar a presena de leses de rgos-alvo: - Sobrecarga de VE = pelo eletrocardiograma de repouso (sobrecarga de VE definida quando o ndice de Sokolow [soma da parte negativa de V1 com a parte positiva de V5 ou V6] for maior que 35mm) * Se houver alterao no eletrocardiograma - solicitar ecocardiograma e/ou teste ergomtrico (ou cintilografia do miocrdio sob stress, ou ecostress, se o paciente no tolerar o teste ergomtrico) 31
- Insuficincia renal crnica = pelo clearance de creatinina <60ml/min mantido durante 3 meses (calcular clearance a partir da creatinina srica, ou comparar com a Tabela MDRD no final deste Manual) - Doena aterosclertica subclnica = pelo ndice tornozelo-braquial <0,9 (PA sistlica no tornozelo / PA sistlica no brao)
5) Estratificao do risco, Tratamento Inicial e Metas: Fatores de Risco Risco Baixo Risco Moderado/Alto Nenhum At 159/99mmHg 160/100 1 ou 2 At 139/89mmHg 140/90 3 ou mais; ou DM At 129/79mmHg 130/80 Leso de rgo-alvo, ou doena CV prvia --- Qualquer valor
Tratamento no farmacolgico por at 6 meses; Associar tratamento farmacolgico se no atingir metas.
Tratamento no farmacolgico + farmacolgico desde o inicio. Ajustar se no atingir metas. PA <130/80 (Mais da metade das medidas)
Tratamento Inicial Metas de PA PA <140/90 (Mais da metade das medidas)
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8) Tratamento no-farmacolgico da HA: Orientar dieta - Restrio de sdio (<5g/dia): - Principais fontes de sdio (EVITAR): sal de cozinha, shoyu, ajinomoto, caldos (Knorr etc.), temperos e molhos prontos, embutidos, conservas, chips. - ESTIMULAR o preparo de outros tipos de molhos e temperos, com pouco ou nenhum sdio: limo, alho, cebola, cebolinha, organo etc. - ESTIMULAR a ingesta de frutas e vegetais (hortalias) crus; - ESTIMULAR a ingesta de leite e laticnios desnatados. - Evitar excesso de gordura saturada (preferir leos vegetais, nozes, castanhas) e carboidratos simples (preferir arroz integral e po integral). Orientar exerccio - 2 horas e meia de atividade fsica aerbica de intensidade moderada (exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana). - Importante: rastrear isquemia miocrdica em pacientes de alto risco CV antes de iniciar programa de atividade fsica. Orientar perda de peso - Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses. - Dieta: reduzir calorias (25kcal por kg de peso ideal) - calcular o nmero de calorias e encaminhar Nutrio para orientar a dieta desejada; Peso ideal (em kg) = 23 x (altura) 2 - Aumentar atividade fsica (aerbica); - Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de gordura). Evitar abuso de lcool - Mximo 30g/dia, ou 2 doses (para homens); ou 15g/dia, ou uma dose (para mulheres); evitar uso dirio (limitar a 3 dias da semana).
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Cessar tabagismo - Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em fazer tentativa para cessao do fumo.
8) Tratamento farmacolgico da HA:
Definir de acordo com o grau de risco: Risco Tratamento Inicial Drogas Iniciais de Escolha Baixo MONOTERAPIA Primeira opo: TIAZDICO (TZD). Outras opes: IECA ou BRA ou BB ou BCC Moderado ou Alto COMBINAO DE DUAS DROGAS Primeira opo: IECA (ou BRA) + TZD Outras opes: IECA (ou BRA) + BCC
- Prescrever o tratamento com a(s) droga(s) selecionada(s) em dose INICIAL; - Orientar controle PA (aferio pelo menos 3x/semana, anotar todos os resultados) e retorno 30-90 dias; - Fornecer ao paciente a carteirinha para controle de PA e grampear no carto de retornos do HC; - BOM CONTROLE: Considera-se que o paciente atingiu a meta quando: - a MDIA das medidas no domiclio est dentro dos valores desejados; ou seja, quando MAIS DE 50% DAS MEDIDAS esto abaixo do valor estipulado como meta para o paciente. - Ajustes da(s) droga(s) em todos os retornos (a cada 30-90 dias), at obteno das metas propostas. - monoterapia: associar 2a droga em dose INICIAL; se no obtiver controle, associar 3a droga e assim por diante. 34
- Evitar, se possvel, o uso de drogas anti-hipertensivas em doses mximas, pois pode aumentar o risco de efeitos adversos sem aumentar muito a potncia anti-hipertensiva. - Em geral, melhor associar uma nova droga em dose baixa, do que aumentar muito a dose da droga em uso. - Exceo: situaes em que o paciente apresenta indicao clara para uso de uma ou duas drogas em doses mximas (exemplo: IECA + beta-bloqueador na IC sistlica). - Reforar necessidade de adeso e monitorizao da PA em todas as consultas. * Observao: Sempre checar CONTRAINDICAES (antes de prescrever a droga), e eventuais EFEITOS ADVERSOS (no retorno aps incio ou aumento da droga). Caso haja efeitos adversos significativos, retornar dose INICIAL (se estava em dose MXIMA) ou suspender (se estava na dose INICIAL).
9) Escolha da droga anti-hipertensiva: a) De forma geral: Situao Drogas de Escolha MONOTERAPIA Primeira opo: TIAZDICO (TZD). Outras opes: IECA ou BRA ou BB ou BCC COMBINAO DE DUAS DROGAS Primeira opo: IECA (ou BRA) + TZD Outras opes: IECA (ou BRA) + BCC COMBINAO DE TRS DROGAS IECA (ou BRA) + TZD + BCC COMBINAO DE QUATRO DROGAS IECA (ou BRA) + TZD + BCC + BB ou espironolactona > 4 DROGAS Considerar espironolactona ou vasodilatadores diretos (hidralazina) ou alfabloqueadores centrais (clonidina)
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b) Escolhas teraputicas em casos especiais: Situao Drogas Recomendadas DM 1 + proteinria IECA (ou BRA); BCC DM 2 IECA ou BRA; BCC; TZD; BB Pr-diabetes IECA ou BRA; BCC. Evitar TZD e BB Insuficincia Cardaca IECA ou BRA + BB, espironolactona na CF III-IV, hidralazina e nitrato, furosemida se congesto. Evitar BCC se disfuno sistlica (FE <50%). IAM prvio IECA ou BRA + BB, espironolactona Alto risco coronariano BB, IECA (ou BRA), BCC AVC prvio BRA ou IECA, TZD HAS sistlica isolada TZD, BCC FA BB Tremor essencial BB Enxaqueca BB, BCC Osteoporose TZD (evitar hipotenso postural - quedas) IRC IECA ou BRA, BCC, diurtico de ala se edema Hipertrofia de VE IECA ou BRA, BB, evitar vasodilatador direto Idoso TZD, BCC, IECA ou BRA Negros TZD, BCC IAPC BCC, vasodilatadores Prostatismo Bloqueador alfa (doxazosina, prazosina) Hiperuricemia ou gota Evitar TZD Asma ou DPOC grave Evitar BB
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10) Caractersticas das drogas anti-hipertensivas: DIURTICOS TIAZDICOS (TZD) Hidroclorotiazida - comprimido de 25mg (na UBS e na Farmcia Popular) Dose INICIAL 12,5mg (meio comp de 25mg) cedo Dose MXIMA 25mg (1 comp) cedo Bem indicado se Hipertenso Estgio 1 e Baixo Risco, sem comorbidades Contraindicaes Insuficincia Renal (clearance <30 - neste caso, usar furosemida), hiperuricemia sintomtica Efeitos Adversos Aumento da diurese (apenas nas primeiras 6 semanas de uso, desaparece com uso contnuo); hipocalemia; hiponatremia (idosos); hiperuricemia; aumento da glicemia (discreto), hipertrigliceridemia Monitorizao Sdio, potssio, cido rico, glicose no retorno
INIBIDORES DA ECA (IECA) Maleato de Enalapril - comprimidos de 10 e 20mg (disponvel na UBS); comprimidos de 10mg (disponvel na Farmcia Popular) Dose INICIAL 5mg cedo e 5mg noite Dose MXIMA 20mg cedo e 20mg noite Bem indicado se DM; nefropatia diabtica; insuficincia cardaca com frao de ejeo <50%; IAM prvio ou alto risco CV; IRC moderada (creatinina <3) Contraindicaes Hipercalemia, insuficincia renal severa (creatinina >3), estenose de artria renal; mulheres em idade frtil sem uso de mtodo contraceptivo eficaz Efeitos Adversos Aumento da creatinina (se maior que 30%: reduzir medicao), hipercalemia, angioedema, tosse seca (principal causa de interrupo; trocar por BRA), hipotenso postural, disgeusia, urticria. TERATOGNESE Monitorizao Creatinina e potssio no retorno
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BLOQUEADORES DO RECEPTOR DA ANGIOTENSINA II (BRA) Losartana Potssica - comprimidos de 50mg (disponvel na UBS e na Farmcia Popular) Dose INICIAL 1 comprimido de 50mg cedo Dose MXIMA 2 comprimidos de 50mg cedo Bem indicado se DM; nefropatia diabtica; insuficincia cardaca com frao de ejeo <50%; AVC prvio ou alto risco CV; intolerncia aos IECA (tosse seca) Contraindicaes Hipercalemia, insuficincia renal severa (creatinina >3), estenose de artria renal Efeitos Adversos Aumento da creatinina (se maior que 30%: reduzir medicao), hipercalemia, hipotenso postural, tontura, urticria Monitorizao Creatinina e potssio no retorno
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CLCIO (BCC) Anlodipina - comprimidos de 5mg (disponvel na UBS) Dose INICIAL 5mg cedo Dose MXIMA 10mg cedo Bem indicado se Angina estvel; DM ou nefropatia diabtica (em associao a IECA ou BRA); IAPC Contraindicaes ICC classe funcional III ou IV (NYHA); edema ou anasarca; bloqueio AV de 1o ou 2o grau Efeitos Adversos Edema e reteno de lquido; descompensao de ICC; hipotenso postural; obstipao intestinal Monitorizao Exame fsico
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BETA-BLOQUEADORES (BB) Propranolol - comprimidos de 40mg (UBS e Farmcia Popular) Dose INICIAL 20mg (meio comp de 40mg) cedo e noite Dose MXIMA 40mg cedo e noite Bem indicado se Paciente jovem (<50 anos); tremor essencial, enxaqueca recorrente, hipertenso portal Contraindicaes Asma grave, bradicardia, bloqueio AV, IAPC grave Efeitos Adversos Bradicardia, broncoconstrio, depresso, fadiga, astenia, insnia, vasoconstrio perifrica, disfuno sexual, piora da glicemia, hipertrigliceridemia, hipotenso postural Monitorizao Frequncia cardaca, eletrocardiograma, ausculta Succinato de Metoprolol - comprimidos de 25, 50 e 100mg (Selozok) - Custo: R$ 18,00 a 60,00/ms. Disponvel na UBS: comprimido de 50mg. Dose INICIAL 25mg cedo Dose MDIA 50mg a 100mg cedo Dose MXIMA 200mg cedo Bem Indicado Se Insuficincia cardaca com frao de ejeo <50%, IAM prvio, FA de alta resposta (controle da FC) Efeitos adversos e contraindicaes: os mesmos. Observao: apresentao prolongada (Selozok) - uso dose nica diria Carvedilol - comprimidos de 3,125mg; 6,25mg; 12,5mg; e 25mg. Custo: R$ 38,00 a 80,00/ms. Disponvel na UBS: comprimido de 12,5mg. Dose INICIAL 3,125mg cedo e noite Dose MDIA 6,25-12,5mg cedo e noite Dose MXIMA 25mg cedo e noite Bem Indicado Se Insuficincia cardaca com frao de ejeo <50% (melhor opo), IAM prvio, FA de alta resposta (controle da FC) Efeitos Adversos Os mesmos, mas com menos vasoconstrio (melhor para IAPC) e menos broncoconstrio (melhor para asma) 39
. Outras Drogas - Usar na HA refratria (3 drogas sem controle) Clonidina - comprimido 0,1mg, 0,15mg, e 0,2mg. Custo: R$ 7,00 - 15,00. Dose INICIAL 0,100mg cedo e noite Dose MXIMA 0,200mg 3x/dia Cuidados Efeitos adversos comuns: sedao, xerostomia, hipotenso postural, fadiga. Evitar suspenso abrupta do medicamento (associa-se a hipertenso rebote). Metildopa - comprimido 250mg (disponvel na UBS) Dose INICIAL 250mg cedo e noite Dose MXIMA 500mg 3x/dia Cuidados Efeitos adversos comuns: sedao, xerostomia, hipotenso postural, fadiga, galactorreia, anemia hemoltica, hepatotoxicidade. Droga de primeira escolha na gestao. Evitar o uso em pacientes com transaminases elevadas ou anemia. Hidralazina - comprimido 25 e 50mg. Custo: R$ 12 a 20,00/ms. Dose INICIAL 25mg cedo e noite Dose MXIMA 50mg 3x/dia Cuidados Efeitos adversos comuns: flushing, hipotenso, taquicardia, cefaleia, artralgia, nuseas. Boa opo em negros e insuficincia cardaca (associao com nitrato); pode ser uma opo ao uso de IECA se houver IRC e hipercalemia. Evitar o uso se o paciente tem taquicardia, lpus, estenose artica ou hipertenso pulmonar. Espironolactona - comprimido 25mg (disponvel na UBS). Dose INICIAL 25mg cedo Dose MXIMA 50mg cedo Cuidados Efeitos adversos comuns: hipercalemia, mastodinia, ginecomastia. Boa opo na insuficincia cardaca CF III ou IV. Evitar o uso se creatinina >2,5 ou hipercalemia. 40
* Se o paciente no tolerar, ou no atingir meta de PA com 3 drogas: - Afastar sndrome do avental branco ou uso de manguito inadequado; - Checar adeso (uso dirio do medicamento no horrio prescrito); - Checar uso do medicamento correto (EVITAR MANIPULAO); - Checar uso de medicamentos que aumentam a PA (corticoides, anorexgenos, anti-inflamatrios no-hormonais, estrgeno); - Checar ingesta de sal ou lcool; - Avaliar possibilidade de hipertenso secundria (tabela abaixo); - Discutir com o docente (encaminhamento para Cardio ou Nefro?).
10) Quando suspeitar e como investigar HA secundria Dados Clnicos / Laboratoriais Suspeita Rastreamento Hipertenso severa em jovem, ou refratria, ou associada a leses de rgos-alvo severas e precoces, ou associada a hipocalemia (espontnea ou induzida por baixa dose de diurtico), ou massa adrenal. Hiperaldosteronismo primrio (5-12% dos casos de hipertenso) Relao entre a concentrao de aldosterona e a atividade de renina plasmtica (CAP/ARP) >30, especialmente se a aldosterona >12 (Sem uso IECA ou BRA). Presena de sopro abdominal periumbilical, ou edema pulmonar sbito, ou alterao severa da creatinina ou potssio com dose baixa de IECA ou BRA. Estenose de artria renal USG-Doppler de artrias renais Creatinina elevada, alteraes da urina I (proteinria, hematria) Doena renal parenquimatosa USG rins e vias urinrias, outros Roncos ou perodos de apneia noturnos, obesidade, sonolncia diurna Apneia obstrutiva do sono IMC >30; circunferncia cervical >40cm 41
Hipertenso + sinais de excesso adrenrgico (taquicardia, sudorese, cefaleia, tremores) em crises (paroxismos), hipotenso postural, massa adrenal Feocromocitoma (1:1000 casos de hipertenso) Dosagem de catecolaminas e metanefrinas na urina de 24 horas Ausncia de pulsos em MMII Coarctao de aorta Ecocardiograma, TC Sintomas de disfuno tireoidiana Hipo ou hipertireoidismo TSH
* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.
Terceira verso: novembro/2012. 42
Referncias Bibliogrficas
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care. 2011;34(Suppl.1):S11-S61. DAVIDSON, Mayer B, by American Diabetes Association. Meeting the American Diabetes Association standards of care: an algorithmic approach to clinical care of the diabetes patient. Alexandria: American Diabetes Association, 2010. NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda: National Institutes of Health, 2004. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Revista Brasileira de Hipertenso. 2010;17(1):1-64. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009. 3a ed. Itapevi: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2009. Disponvel online no endereo: http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf 43
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE HIPERTENSO Nome: Diagnstico de HA realizado em: Risco: Leses de rgo-alvo / doena CV: Comorbidades: Meta de tratamento da PA: Data Variao da PA Ajuste
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ALGORITMO DO TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA Disciplina de Clnica Mdica - AHC/HU/UEL
Classificar RISCO CV do paciente (item 1 do Manual) Definir META de LDL do paciente (item 2 do Manual) Risco Baixo: Apenas TNF por 6m Risco Mdio: Apenas TNF por 3m Associar TF se no atingir meta LDL Tratamento NO-FARMACOLGICO (TNF) - orientar e reforar em TODAS as consultas. (item 4 do Manual) Tratamento FARMACOLGICO (TF) (item 5 do Manual) Retorno em 30-90 dias com perfil lipdico, CPK total, TGO, TGP. LDL dentro da meta: Manter medicao. ALTA para UBS. LDL acima da meta: aumentar sinvastatina; ou trocar por atorvastatina; ou associar ezetimiba. (item 5 do Manual) Ajustar medicao a cada 30-90 dias, at atingir meta de LDL, ou at dose mxima da medicao. Histria DCV, fatores risco Definir FORMA de tratamento, com base no grau de risco (item 3 do Manual) SINVASTATINA ao deitar. Dose inicial: depende da reduo necessria de LDL (10 a 40mg/dia) Hipertrigliceridemia: iniciar TNF (item 7 do Manual); iniciar TF (fibrato) se paciente apresentar TG >500-1.000mg/dl. (item 8 do Manual) Risco Alto ou Muito Alto: TNF + TF desde o incio. LDL acima da meta Efeitos adversos significativos: reduzir dose, ou trocar por atorvastatina ou ezetimiba. (item 5 do Manual) 45
MANUAL DE TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS 46
DISLIPIDEMIAS (DLP)
1) Estratificar o Grau de Risco Cardiovascular do Paciente * Se o paciente j teve alguma doena aterosclertica clnica, ento ele j de ALTSSIMO RISCO. - So consideradas doenas aterosclerticas clnicas: IAM prvio ou isquemia silenciosa detectada em exame Revascularizao do miocrdio (angioplastia, stent ou ponte de safena ou mamria) Angina pectoris instvel ou estvel AVCi ou AIT Estenose de cartida (>50%) ou tratada (angioplastia, stent ou endarterectomia) IAPC ou revascularizao em membro inferior Aneurisma ou estenose de aorta abdominal ou seus ramos (renais, ilacas, mesentricas)
* Em todos os outros pacientes: - Calcular o Score de Framingham. Risco de IAM ou morte CV em 10 anos (estimado pelo Score de Framingham) Classificao <10% Risco Baixo 10% a 20% Risco Moderado >20% Risco Alto * Observao: Portadores de DM j so considerados como sendo de Risco Alto, independente do valor do Score de Framingham.
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* Avaliar se o paciente tem algum Critrio Agravante de Risco: - Os Critrios Agravantes de Risco esto na tabela abaixo: Sndrome Metablica Histria de coronariopatia prematura em familiar de primeiro grau (homem <55 anos ou mulher <65 anos) Micro ou macroalbuminria (>30mg/l em amostra isolada de urina) Insuficincia renal crnica (creatinina 1,5mg/dl ou clearance <60ml/min h pelo menos 3 meses) Hipertrofia de ventrculo esquerdo (no eco) ou sobrecarga de VE (no ECG) ndice tornozelo-braquial < 0,9 (PAS no MS / PAS no MI) Protena C reativa de alta sensibilidade >3mg/l (sem outra explicao)
* Se o paciente possuir algum dos Critrios Agravantes de Risco, ento ele aumenta uma categoria na estratificao de risco: - Se era Baixo (<10%), passa a ser Moderado; - Se era Moderado (10-20%), passa a ser Alto.
2) Definir a Meta de LDL-colesterol para o Paciente: Classificao Meta de LDL Meta de No-HDL Risco Baixo <160 <190 Risco Moderado <130 <160 Risco Alto ou DM <100 <130 Risco Altssimo # <70 <100 # Paciente que j teve Doena Aterosclertica Clnica (preveno secundria), ou portador de DM com muitos fatores de risco CV
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* Observao: Usar o Colesterol No-HDL como medida substituta do LDL, quando o LDL no puder ser calculado pela frmula de Friedwald (o que ocorre nas seguintes situaes): 1) triglicrides >400mg/dl; 2) hepatopatia crnica colesttica; 3) sndrome nefrtica; 4) diabetes descompensado (glicemia >300mg/dl ou A1c >10%).
3) Definir a Forma de Tratamento se o paciente est acima da meta
* Conforme a estratificao de risco CV do paciente:
Classificao Tratamento Inicial Risco Baixo Iniciar tratamento no-farmacolgico por at 6 meses; se no atingir meta, associar medicao. Risco Moderado Iniciar tratamento no-farmacolgico por at 3 meses; se no atingir meta, associar medicao. Risco Alto Iniciar tratamento no-farmacolgico + medicao imediatamente. Risco Altssimo Iniciar tratamento no-farmacolgico + medicao imediatamente (independente do valor do LDL). #
# Em pacientes de risco Altssimo (ou seja, em preveno secundria), deve-se iniciar medicao (estatina) mesmo que o valor do LDL ou no-HDL esteja dentro da meta, para preveno de novos eventos CV. - Risco Altssimo: iniciar estatina + AAS + inibidor de ECA, independente do perfil lipdico inicial.
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4) Excluir causas de dislipidemia secundria: Hipotireoidismo (TSH e T4 livre) Sndrome nefrtica (U, Cr, Urina I, microalbuminuria) DM (Glicemia de jejum) Cirrose ou colestase (Transaminases e bilirrubinas total e fraes) Etilismo crnico (histria) Tabagismo (histria) Obesidade (IMC) Medicao (beta-bloqueadores, anticoncepcionais orais, glicocorticoides, diurticos tiazdicos, inibidores de protease, acitretina etc.)
5) Tratamento No-Farmacolgico da Hipercolesterolemia (LDL ou no- HDL acima da meta): Orientar dieta - RESTRINGIR gordura saturada e colesterol (gordura de origem animal); - EVITAR as principais fontes de colesterol: leite integral e laticnios integrais; embutidos; frios; pele de aves; frutos do mar (camaro, ostras, mariscos etc.). - EVITAR as principais fontes de gordura saturada: carnes gordurosas, leo de coco e dend, leite e laticnios integrais, frituras. - ESTIMULAR leite/laticnios desnatados. - ESTIMULAR a ingesto de gorduras insaturadas: - Principais fontes de gorduras insaturadas: leo de soja, canola, azeite de oliva (no aquecer ou fritar!); peixes de guas frias (sardinha, salmo, atum, bacalhau); oleaginosas (nozes, castanhas). - ESTIMULAR a ingesto de fibras solveis: para 5 a 10g/dia. - Principais fontes de fibras solveis: frutas (ma, pera), leguminosas (soja, feijo, ervilha, lentilha, gro de bico), farelo de aveia; 50
- Opo: orientar a ingesta de fitosteris, pelo menos 2g/dia. - Principais fontes de fitosteris: margarina/creme vegetal Becel Pro- Activ 20g, ou 2 colheres de sopa/dia; ou iogurte desnatado Becel Pro- Activ, 1 garrafinha de 170g/dia. Orientar exerccio - 2 horas e meia por semana de atividade fsica aerbica de intensidade moderada (exemplo: caminhada rpida, 50 minutos/dia em 3 dias da semana). - Importante: rastrear isquemia miocrdica nos indivduos de alto risco, antes de iniciar programa de atividade fsica. Orientar perda de peso - Se IMC >25: meta de perda de 5-10% do peso inicial em 6 meses. - Dieta hipocalrica + exerccio; - Considerar orlistate (120mg, 2 ou 3x/dia com as refeies) se IMC >30 e falha do tratamento inicial. Efeito adverso: esteatorreia (se ingesta excessiva de gordura). Cessar tabagismo - Encaminhar para grupo de tabagismo se paciente demonstrar interesse em fazer tentativa para cessao do fumo. * Reduo de LDL obtida com as medidas acima: PEQUENA (-10 a 20%).
6) Tratamento Farmacolgico da Hipercolesterolemia: Iniciar SINVASTATINA, ao deitar, na dose mnima para atingir a meta de LDL: - Sinvastatina 10mg: reduo de 26% do LDL; - Sinvastatina 20mg: reduo de 32% do LDL; - Sinvastatina 40mg: reduo de 38% do LDL. - Reavaliar o paciente em 30-90 dias com novo perfil lipdico, CPK total, TGO e TGP. - Reforar tratamento no-farmacolgico em TODOS os retornos. - Reajustar a dose da medicao no retorno se a meta no for atingida ou o paciente apresentar efeitos adversos significativos. 51
6.1 - Reajuste das drogas por INEFICCIA (LDL ainda acima da meta): - Se o paciente no atingir a meta de LDL com uso das medidas no- farmacolgicas e sinvastatina na dose mxima (40mg/dia), considerar troca da medicao por estatina mais potente (ATORVASTATINA), OU associao de EZETIMIBA. - Atorvastatina: disponvel no SUS (mediante preenchimento de LME); custo: R$ 30 a 80,00/ms; reduo de at 55% do LDL (com dose de 80mg/dia). * Na substituio de sinvastatina por atorvastatina devido a ineficcia (LDL ainda elevado), deve-se iniciar a atorvastatina na mesma dose que a sinvastatina (por exemplo: paciente vinha usando 40mg de sinvastatina e mantm LDL acima da meta => iniciar 40mg de atorvastatina). * Reduo adicional de LDL quando se troca sinvastatina por atorvastatina (na mesma dosagem): em torno de 10%. * Titular a atorvastatina em cada retorno, at atingir a meta de LDL ou a dose mxima de atorvastatina (80mg/dia). - Ezetimiba: no disponvel no SUS; custo aproximado R$ 90,00/ms. * Quando se associa ezetimiba sinvastatina devido a LDL ainda elevado, deve-se manter a sinvastatina na dose que vinha sendo utilizada e acrescentar a ezetimiba, no mesmo horrio, na dose fixa de 10mg/dia. * Reduo adicional de 18-20% do LDL, quando associado a estatina. * Disponvel em apresentaes com ezetimiba (10mg) e sinvastatina associada (10, 20, 40, 80mg) no mesmo comprimido.
* Observao: Nos casos em que o paciente no atinge a meta de LDL, mesmo em uso das doses mximas da medicao: manter dose mxima tolerada, com meta de reduzir em pelo menos 30-40% o LDL, a partir do valor basal.
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6.2 - Reajuste das drogas por INTOLERNCIA (efeitos adversos das estatinas): - Se o paciente apresentou mialgia severa, ou elevao importante das transaminases ou CPK com sinvastatina: pode-se trocar sinvastatina por ATORVASTATINA em dose mais baixa, OU reduzir a dose da sinvastatina pela metade e associar EZETIMIBA. - Atorvastatina: disponvel no SUS (LME). * Na substituio de sinvastatina por atorvastatina devido a efeitos adversos da sinvastatina, deve-se iniciar a atorvastatina na METADE da dose da sinvastatina (por exemplo: paciente vinha usando 40mg de sinvastatina e teve mialgia importante => trocar por 20mg de atorvastatina). * Reduo de LDL quando se troca sinvastatina por atorvastatina na metade da dose: aproximadamente a mesma da sinvastatina. * Se o paciente continuar com LDL acima da meta E no apresentar efeitos adversos importantes: titular a atorvastatina em cada retorno, at atingir a meta de LDL ou a dose mxima de atorvastatina (80mg/dia), checando efeitos adversos em cada retorno * Se o paciente apresentar efeitos adversos importantes: reduzir a dose pela metade (considerar associao com ezetimiba). - Ezetimiba: no disponvel no SUS; custo aproximado R$ 90,00/ms. * Quando se associa ezetimiba sinvastatina devido a efeitos adversos, deve-se REDUZIR a dose de sinvastatina pela metade e acrescentar a ezetimiba, no mesmo horrio, na dose fixa de 10mg/dia. * Se o paciente for intolerante mesmo a doses baixas de estatina (10mg/dia de sinvastatina ou atorvastatina): suspender estatinas e usar ezetimibe isolado, 10mg/dia.
Observao: Uma vez iniciado o uso de hipolipemiante (estatina e/ou ezetimibe), deve-se continuar seu uso por tempo indeterminado (contnuo), ou at surgimento de efeito adverso grave ou contraindicao.
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SINVASTATINA Sinvastatina - comprimidos de 20mg - disponvel no programa Farmcia Popular - custo: R$ 3,00 / 30cp. Comprimidos de 10, 20, 40, 80mg disponveis no comrcio - custo: R$ 10,00 - 60,00. 10mg ao deitar Reduo mdia do LDL: 26% 20mg ao deitar Reduo mdia do LDL: 32% 40mg ao deitar (Dose Mxima) * Reduo mdia do LDL: 38% * Apesar de a sinvastatina ser autorizada para uso em dose de at 80mg/dia, o FDA recomenda que se evite o uso da medicao em dose superior a 40mg/dia, pelo risco aumentado de miopatia com dose de 80mg. No entanto, se o paciente j usa 80mg/dia h >1 ano, sem efeitos adversos, com LDL controlado, pode-se manter a medicao. Contraindicaes Hepatite aguda ou elevao de transaminases >3 vezes o valor normal. Miopatia (CPK muito elevada). Menores de 12 anos. Gestantes, lactantes, mulheres em idade frtil sem uso de mtodo contraceptivo eficaz. Efeitos Adversos Mialgia (mais comum), elevao das transaminases; miopatia (elevao da CPK). Monitorizao TGO, TGP, CPK total - no incio do tratamento e aps cada ajuste de dose. Posteriormente, a cada 6 meses. Conduta na Mialgia Se significativa: reduzir dose da sinvastatina, associando ezetimiba se necessrio; ou trocar por atorvastatina em dose menor (LME). Conduta na elevao de CPK * At 3 vezes o valor normal: manter medicao. * 3 a 10 vezes o valor normal: reduzir dose ou trocar por estatina mais potente (em dose menor). * >10 vezes o valor normal: suspender. Conduta na elevao de TGO ou TGP * At 3 vezes o valor normal: manter medicao. * > 3 vezes o valor normal, ou sinais de hepatopatia: discutir com docente. * Observao: interao medicamentosa com fluconazol, cetoconazol, fibratos, cido nicotnico, inibidores de protease, eritromicina e ciclosporina. Usurios de amiodarona e verapamil: usar no mximo 20mg/dia de sinvastatina.
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ATORVASTATINA Atorvastatina - comprimidos de 20mg - disponvel no SUS (17a Regional de Sade) mediante preenchimento de LME (pelo docente). Comprimidos de 10, 20, 40 e 80mg no comrcio - custo: R$ 30,00 - 80,00/ms. Critrios para fornecimento de atorvastatina: 1) No obteno da meta de LDL com dose mxima de sinvastatina, em pacientes de alto risco CV; 2) Intolerncia sinvastatina, em pacientes com alto risco CV. 20mg, 1 cp ao dia (qualquer horrio) Reduo mdia do LDL: 44% 20mg, 2 cp 1x/dia Reduo mdia do LDL: 50% 20mg, 4cp 1x/dia (Dose Mxima) Reduo mdia do LDL: 56% * Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, conduta, interaes: idem sinvastatina (exceto pelo fato de que a atorvastatina tem risco menor de miopatia). * Para continuar obtendo a atorvastatina pelo SUS, o paciente precisa renovar a receita (LME) a cada 3 meses.
EZETIMIBA Ezetimiba - comprimidos de 10mg (Zetia, Ezetrol). Custo: R$ 60-90,00/ms. Ezetimiba + Sinvastatina: Zetsim (10+10, 10+20, 10+40mg; custo: R$ 70,00 a 140,00/ms); Vytorin (10+10, 10+20, 10+40, 10+80mg; custo: R$ 70,00 a 150,00/ms). 10mg, 1 cp ao dia (com estatina) Reduo mdia do LDL: 18-20% Contraindicaes Doena heptica aguda (transaminases >2,5x o limite superior do normal). * Uso isolado: pode ser indicado em pacientes intolerantes s estatinas, embora no haja evidncias slidas de reduo de risco de eventos CV.
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7) Pacientes com nveis MUITO altos de colesterol - Em pacientes com nveis MUITO ELEVADOS de colesterol (por exemplo, colesterol total acima de 500mg/dl, ou LDL acima de 300mg/dl), ou com xantomas tendinosos, especialmente na presena de histria familiar de dislipidemia severa ou coronariopatia precoce, deve-se suspeitar de Hipercolesterolemia Familiar (sndrome gentica, autossmica dominante) e encaminhar o paciente ao especialista (Cardio ou Endocrino).
8) Tratamento No-Narmacolgico da Hipertrigliceridemia
- Dieta - Restrio de gordura total da dieta (diminuir todas as fontes de gordura: leos, laticnios, carne gorda, cremes, sorvete, frios, embutidos etc). - Estimular uso de leo de linhaa ou canola (no aquecer ou fritar!). - Evitar excesso de carboidratos simples (acares, po branco, massas), especialmente no paciente diabtico. - Restrio COMPLETA do uso de lcool. - No paciente diabtico: buscar o bom controle glicmico, pois a hiperglicemia se acompanha invariavelmente de hipertrigliceridemia. - No paciente obeso: orientar atividade fsica e dieta hipocalrica para perda de peso. - Afastar hipertrigliceridemia secundria a medicaes: betabloqueadores ou tiazdicos em doses altas; estrgeno por via oral (TRH, anticoncepcional).
* Observao: Diferentemente do LDL (que reduz apenas 10% a 20% com mudanas de estilo de vida), os triglicerdeos respondem BEM a mudanas de estilo de vida, com quedas significativas e rpidas da trigliceridemia. Por isso, em muitos casos com TG entre 150-300mg/dl, o tratamento no-farmacolgico pode ser suficiente!
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9) Tratamento Farmacolgico da Hipertrigliceridemia - Indicaes: - Pacientes com TG >500-1.000mg/dl (pelo risco de pancreatite aguda); - Pacientes com alto risco CV, j em uso de estatina e com LDL dentro da meta, mas ainda com TG persistentemente >250mg/dl (especialmente se HDL baixo, <30mg/dl), aps tratamento no-farmacolgico (indicao discutvel, pela falta de evidncias de que essa conduta reduz risco CV).
- Drogas de primeira escolha: FIBRATOS. - Disponvel no SUS, mediante preenchimento de LME: bezafibrato. - Disponvel no comrcio, custo ~R$ 40,00/ms, posologia mais simples (dose nica diria): fenofibrato micronizado ou ciprofibrato.
FENOFIBRATO Fenofibrato micronizado - comprimidos de 200mg (Lipidil, Reducofen, genricos) - Custo: R$ 25,00 a 60,00/ms. 200mg, 1 cp no caf Reduo mdia de TG: 15 a 45% * Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, interaes: idem bezafibrato. * Principal vantagem sobre o bezafibrato: melhor adeso (posologia mais simples), mais seguro para uso em associao com estatina (menor risco de miopatia).
CIPROFIBRATO Ciprofibrato - comprimidos de 100mg (Lipless, Cibrato, genricos) - Custo: R$ 25,00 a 60,00/ms. 100mg, 1 cp no caf Reduo mdia de TG: 15 a 45% * Contraindicaes, efeitos adversos, monitorizao, interaes: idem bezafibrato. * Principal vantagem sobre o bezafibrato: melhor adeso (posologia mais simples).
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BEZAFIBRATO Bezafibrato - comprimidos de 200mg - disponvel no SUS (17a Regional de Sade) mediante preenchimento de LME (pelo docente) Critrios para fornecimento de bezafibrato (LME): 1) Paciente com TG persistentemente >500mg/dl, aps 6 meses de tratamento no-farmacolgico; 3) Paciente de alto risco CV, com TG persistentemente 200-500mg/dl, com LDL na meta (com ou sem estatina). 200mg, 1 cp 8/8 horas # Reduo mdia de TG: 15 a 55% 200mg, 1 cp 12/12 horas # Em pacientes com TFG 60-90ml/min 200mg, 1 cp 1x/dia # Em pacientes com TFG 30-60ml/min # Tomar junto com as refeies. Contraindicaes Hepatite aguda ou elevao de transaminases >3 vezes o valor normal. Litase biliar sintomtica. Miopatia (CPK >10 vezes o normal). Insuficincia renal (TFG <30ml/min). Efeitos Adversos Nuseas, mialgia, prurido, elevao das transaminases; miopatia (elevao da CPK). Monitorizao TGO, TGP, CPK total - no incio do tratamento e aps cada ajuste de dose. Posteriormente, a cada 6 meses. Interaes medicamentosas Anticoagulante oral: reduzir dose. Estatinas ou niacina: risco maior de miopatia. Preferir o fenofibrato para associar com estatina. * Para continuar obtendo a medicao junto ao SUS, o paciente dever renovar a receita (LME) a cada 3 meses.
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- Retorno em 30-90 dias com novo perfil lipdico, TGO, TGP, CPK total. - Reforar tratamento no-farmacolgico em TODAS as consultas. - Eventualmente, se o paciente apresentar grande melhora do nvel de triglicerdeos, for aderente ao tratamento no-farmacolgico, e controlar as possveis causas de hipertrigliceridemia secundria (uso de lcool, DM descompensado, uso de estrgenos etc), pode-se tentar a SUSPENSO do fibrato. Neste caso, o paciente dever retornar em 30-90 dias com novos exames. Se mantiver TG em nveis aceitveis, poder continuar sem fibrato. No entanto, se os TG aumentarem novamente (especialmente se >500mg/dl), deve-se reiniciar a medicao. - Na contraindicao aos fibratos: considerar CIDO NICOTNICO, ou LEO DE PEIXE (mega 3).
10) Dislipidemia mista (Colesterol total/LDL elevado + triglicerdeos elevados): - Conduta vai depender do nvel de triglicerdeos: - Triglicerdeos <500: tratar primeiro o colesterol total/LDL (droga de escolha: ESTATINA) e reavaliar. - Triglicerdeos >500: tratar primeiro os triglicerdeos (droga de escolha: FIBRATO) e reavaliar. - Sempre orientar tratamento no-farmacolgico.
* Observao: JAMAIS MANIPULAR MEDICAMENTOS.
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Referncias Bibliogrficas
DAVIDSON, Mayer B, by American Diabetes Association. Meeting the American Diabetes Association standards of care: an algorithmic approach to clinical care of the diabetes patient. Alexandria: American Diabetes Association, 2010. DIEHL, Leandro A; BRANDO NETO, Rodrigo Antnio. Principais temas em Endocrinologia para Residncia Mdica. So Paulo: Medcel, 2011. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. FDA drug safety communication: new restrictions, contraindications, and dose limitations for Zocor (simvastatin) to reduce the risk of muscle injury. Published online on the address: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cardiologia. 2007;88(Supl.I):1-19.
Soluções para Diabetes e Hipoglicemia (Traduzido): Como preveni-lo e livrar-se dele naturalmente, sem medicamentos, mas adotando um estilo de vida saudável