TIT ^fi^ inii i ^ll J Ei^ ^ i ^^^f i I^^I

y A t l a s d e A n a t o m a
IT UIII O I I d
DE CI MOCUARTA E DI CI N
por el
Dr. JOSNEGRETE HERRERA
Profesor Titular de Anatoma Humana y Anatoma Clnica
de la Facultad Nacional de Medicina
UNAM
Terminologa Anatmica
Dr. VICENTE JOSCRDENASTOVAR
Profesor de tiempo completo de Morfofisiologa
de la FESZaragoza
UNAM
Dra. ROSSANAALCARZ ORTIZ
Profesora de tiempo completo de Morfofisiologa
de la FESZaragoza
UNAM
MNDEZ
EDITORES
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Copyright 2008 por Dr. JosNegrete Herrera
Mndez Editores, S.A. de C.V.
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ISBN: 968-5328-65-X
Impreso en Mxico
Printed inMexico
Nfll038'99
PALABRASPRELIMINARES
Este libro no nace arbitrariamente. Tampoco trato de imponer mi cri
terio personal. Lo he escrito despus de treinta y seis aos de prctica, traba
jando constantemente enel cadver, procurando encontrar para cada reginla
manera ms fcil de prepararla, basndome siempre enuna conducta quirrgica
y clnica.
Mi deseo es darle al estudiante nuevas ideas sobre la diseccinen
Anatoma Humana, y hacerle comprender su importancia, pues la experiencia nos
dice que es imposible abordar estudios en ciruga y clnica sin slidos conocimien-
tos anatmicos.
Aplicar la clnica quirrgica y la ciruga sinconocimientos de anato-
ma, es querer edificar sincimientos, y a la vez, la anatoma sinaplicaciones
clnico-quirrgicas es letra muerta.
He principiado por abandonar enalgunas regiones los antiguos cortes
y levantamientos de planos que se hacanconuna idea meramente anatmica, y
que ala postre no dan ningnconocimiento til y aplicable, y he empezado a adop-
tar cortes que Imitantiempos quirrgicos o que explicanmaniobras clnicas que
sernde granutilidad al alumno ensu Propedutica.
Y si la tcnica de disecciones debe imitar a la tcnica quirrgica, el
instrumental que se utilice deberser lo ms completo, de acuerdo conla regin
por preparar y los elementos anatmicos por manejar. Instrumentos adecuados
hacentiempos ms fciles, y por lo tanto el alumno utilizarganchos separado-
res, pinzas de Peano de Kocher, y para huesos se proveerde gubias, cinceles,
martillos, sierras, costotomo, etc. Si se trata de rganos genitales femeninos in-
ternos tendra la mano histerolabo, pinzas para ovarios, pinzas largas de disec-
cin, etc. Encaso de trabajar vas biliares, ensu instrumental debe haber sepa-
radores especiales para hgado, pinzas de Duval para tomar la vescula, pinzas
largas para disecar el cstico y la arteria cstica. Hay una variedad de modelos
de autores distintos, de pinzas, separadores, tijeras, etc.
La vieja y viciosa costumbre de querer disecar conuna mala pinza de
disecciny uncuchillo mal afilado, debe desterrarse para siempre.
El instrumental de corte, como cuchillos y tijeras, debe estarenper-
fectas condiciones de filo.
Es necesario, para la buena diseccinde algunas regiones, acompa-
arse de unayudante y colocar al cadver enadecuada posicin;de no hacerlo,
resultaruntrabajo defectuoso y poco instructivo para el alumno.
Este debe recordar durante su diseccinque para Uegar conseguri-
dad a tal o cual elemento, es indispensable que tenga puntos de referencia, lneas
2
de proyeccin, y que enmuchas ocasiones se recurrira la palpacinpara fijar
puntos y situaciones anatmicas. La palpacinde los elementos anatmicos es ne-
cesaria para fijar conocimientos de forma, volumen, superficie, que sernde
granutilidad. Antes de todo corte, el estudiante debe apreciar concuidado los de-
talles de la forma anatmica de su regin, y fijar sobre la piel aquellos puntos de
relacinque le serntiles para localizar los elementos por disecar.
Una vez terminada la preparacin, el alumno debe dar color a cada
uno de los elementos anatmicos, poniendo en prctica el procedimiento de la di-
sectocromfa que obliga al estudiante a ejecutar trabajos congranlimpieza y ve-
racidad. Al dar color a su reginpodrapreciar conclaridad, forma, volumen,
distancias, relaciones de los rganos contenidos enla preparacin.
Siempre que sea necesario coser la preparacin, deberhacerlo con
suturas que le sirvande prctica de costuras quirrgicas, que aprovecharpara
ejecutar los surjetes, redondo y de punto atrs, el punto separado simple, el pun-
to enU, el punto en capitn, el punto de Sarnoff, etc., de tal manera que no des-
perdicie ni una sola oportunidad de prctica enel cadver, que le sea ms tarde
til en ciruga.
Como se puede apreciar, el alumno aprovecharsu trabajo de disec-
cinimitando lo ms posible la ciruga de la regin, empleando el instrumental
adecuado y practicando ligaduras de vasos cuando haya necesidad de seccionarlos,
practicar sutura de nervios seccionados de propsito, ascomo de tendones. A-
prendera manejar hilos de sutura al cerrar planos.
Al manejar el estudiante su instrumental, debe hacerlo de acuerdo con
las reglas de la ciruga. Debe saber tomar el bistur, tomar los planos anat
micos concuidado, procurando no daarlos aplicando las pinzas condescuido o
brusquedad; ensuma, imitar al cirujano.
3
AXI LA
DESCRIPCION ANATOMOTOPOGRAFICA
La axila, la regindeltoidea y la reginescapular, constituyenjuntas
la gran regindel hombro.
Sonlas partes Mandas que cubrenalas articulaciones escpulo-hume-
ral y acromio-clavicular.
Ala axila, como pirmide cuadrangular, se le estudiancuatro pare-
des, una base y un vrtice. Las paredes son: anterior, posterior, externa e in-
terna, que formanel llamado hueco axilar, encuya cavidad encontramos los ner-
vios del plexo braquial, la arteria y vena axilares. La pared anterior estrepre-
sentada por los msculos pectorales mayor y menor, y el espacio interpectoral
que hemos de describir al disecarlos. La pared posterior la formanla cara an-
terior de la escpula y los msculos subescapular, redondo mayor y el dorsal an-
cho, que tambinhemos de describirlos enla diseccin. La base estlimitada
por delante por el borde del pectoral mayor y por atrs por el borde del tendn
del dorsal ancho. El vrtice es una hendidura limitada entre la clavcula y la pri-
mera costilla por donde pasa el paquete vsculo-nervioso axilar.
Lmites. - La base de la axila tiene por lmite anterior el borde infe-
rior del pectoral mayor; su lmite posterior lo forma el borde inferior del dorsal
ancho, donde se rene conel redondo mayor; por dentro y por fuera, dos lneas
que vande uno a otro de estos bordes musculares; la lnea externa sobre la cara
interna del brazo, y la lnea interna sobre la superficie del trax.
Enprofundidad, la reginaxilar estlimitada hacia atrs por la es-
cpula;hacia delante por el pectoral mayor; por dentro, por las tres primeras
costillas consus espacios intercostales correspondientes; por fuera, por la arti-
culacinescpulo-humeral.
La axila proyectada sobre la piel que cubre al msculo pectoral ma-
yor, forma un cuadriltero limitado hacia arriba por la clavcula;hacia fuera por
el surco delto-pectoral; hacia bajo por el borde inferior del pectoral mayor; y ha-
cia dentro porua lnea que desciende del tercio externo dla clavcula y termina
enel borde del citado msculo.
DISECCION
El cadver en decbito dorsal y el brazo en abduccin.
Cortes: a)Vertical, que desciende del tercio externo de la clavcula hasta el
borde inferior del pectoral mayor, (a)
b) Del extremo inferior de esta lnea, practicar otro corte horizontal
prolongado hasta la lnea axilar posterior. Ambas lneas formanun
ngulo recto abierto hacia afuera y arriba. Este corte se hace sobre
la piel del trax, (b)
FIG. 3
FIG. 3A
FIG. 3B
10-10 . Arteri a axilar
1. Apfisis coracoi des. 11. Nervio cubi tal .
2- 2' . Pectoral menor. 12. Nervio braquial cutneo interno.
3- 3' . Pectoral mayor. 13-14. Ramos originales del nervio mediano.
4. Nervio ci rcunfl ej o. 15. Vena axilar.
5. Nervio radial. 16. Msculo serrato mayor.
6. Msculo bceps. 17. Msculo dorsal mayor.
7. Msculo coracobraquial 18. Msculo redondo mayor.
8. Nervio mscul o-cutneo.. 19. Msculo redondo menor.
9. Nervio mediano. 20. Vena ceflica
FIG. 3C
1. Apfisis coracoi des.
2- 9. Pectoral menor.
3- 8. Pectoral mayor.
4. Bceps.
5. Msculo coracobraqui ai .
6. Gran dorsal .
7. Redondo mayor.
10-12. Ramos originales del mediano
11. Arteria axilar.
13. Circunflejo.
14. Nervio radial.
16. Nervio musculocutneo.
17. Nervio mediano.
18. Nervio cubi tal .
19. Nervio braquial cutneo interno.
20. Vena axilar.
FIG. 3D
4
c)Del extremo superior de la primera lnea vertical, practicar otro
corte que siga el borde anterior de la clavcula, pasar por la articu-
lacinacromio-clavicular, seguir por el borde anterior del acromion
hasta su ngulo anteroexterno, desde el cual se desciende hasta la "V"
deltoidea. (c)
d)Del extremo inferior de este corte, trazar otro transversal sobre la
cara interna, tercio superior del brazo hasta el borde inferior del
msculo dorsal ancho, es decir, hasta la lnea axilar posterior, (d)
e)La bisagra de este corte corresponde a la lnea axilar posterior o sea
al borde del dorsal ancho.
lo. Levntese primero la piel y enseguida el tejido celular, separando ambos
planos conlimpieza. Bsquese el canal deltopectoral y disquese la vena
ceflica y la rama acromial de la arteria acromio-torcica. Localcese
por palpacinla apfisis coracoidea eneste surco deltopectoral, a cent-
metro y medio por debajo del tercio externo de la clavcula. Enesta ap-
fisis coracoidea se insertanel pectoral menor, el coracobraqulal y la por-
cincorta del bceps.
2o. Sobre los mismos cortes de la piel, practicar la diseccinde la aponeuro-
sis del pectoral mayor hasta su borde inferior, donde se apreciarsu con-
tinuacinde esta hoja anterior conla posterior. Esta hoja anterior aponeu-
rtica es casi siempre delgada y se desgarra confacilidad al levantarse
de la superficie muscular del pectoral mayor, por la dificultad que presen-
tanlos tabiques que emite hacia el msculo.
3o. Bienlimpio el pectoral mayor, se le desinserta exactamente a nivel de su
tendnde insercinenel labio anterior de la corredera bicipital del hme-
ro. Este tendndebe ser biendisecado, tal como lo hace el cirujano que
va a desinsertar al pectoral mayor. Este tendntiene una exten-
sinde 5 centmetros y es muy corto de altura.
4o. Levantado el pectoral mayor y rechazado hacia adentro, ya se puede ver y
localizar la apfisis coracoidea, el msculo pectoral menor y el msculo
coracobraqulal, que al separarse uno del otro, dejanunespacio angular
abierto hacia abajo, ocupado por la aponeurosis clavi-pectoral o ligamento
suspensor de la axila de Gerdy, que es parte de la aponeurosis clavicora-
coaxilar,
5o. Disquese esta aponeurosis clavi-pectoral mediante uncorte sobre el bor-
de externo del pectoral menor, y otro corte sobre el borde interno del co-
racobraqulal, y se le va levantando desde la apfisis coracoidea basta ver-
lo confundirse conel tejido celular de la axila. La forma del ligamento
suspensor de la axila es triangular. Por su borde interno se contina con
la aponeurosis del pectoral menor. Por su borde externo se contina con
la aponeurosis del coracobraqulal. Ensu vrtice se inserta enla apfisis
coracoidea, y por su base se contina y confunde conel tejido celular axi-
lar, del cual no debe desprendrsele. Se le deja referido conuna pinza
puesta ensu vrtice/ahora abatido hacia abajo.
Al practicar el corte de esta aponeurosis sobre el borde interno del
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coracobraquial, tngase mucho cuidado de no lesionar el nervio msculo-
cutneo.
6o. Limpese el pectoral menor y desinsrtesele a nivel de la apfisis cora-
coides, exactamente a nivel de su tendny no sobre fibras musculares.
Esotro precepto quirrgico. Procrese no cortar la vena ceflica que pa-
sa por delante de esta insercin.
Hasta aquse ha disecado la pared anterior de la axila.
Para la buena diseccinde los elementos contenidos enla axila, es
indispensable la desinsercinde los pectorales mayor y menor, por ser untiem-
po operatorio necesario para el vaciamiento de la axila enla amputacindel seno
canceroso. La presencia de estos msculos constituye un obstculo, tanto enci-
ruga como endisecciones.
7o. Descubrir y limpiar el tendndel dorsal ancho, blanco y nacarado, que va
a insertarse enel fondo de la corredera bicipital del hmero.
8o. Ados o tres dedos por debajo de la apfisis coracoides y sobre el borde
interno del msculo coracobraquial, se descubre el nervio msculocut-
neo. No siempre ocupa este nervio su sitio normal, y de acontecer esta
anomala, debe seguirse el borde del msculo aludido ensentido descen-
dente, hasta encontrarlo. Aveces se le encuentra enplena reginbraquial.
Normalmente el nervio msculocutneo perfora el msculo coracobraquial
(perforado de Caserius), detalle anatmico que lo identifica plenamente.
El coracobraquial forma parte de la pared externa de la axila, y debe ser
biendisecado para ver cmo lo perfora el nervio msculocutneo.
9o. Descubierto el nervio msculocutneo ensu sitio normal, sgasele de fue-
ra a dentro y de bajo a arriba hasta encontrar la raz externa del nervio
mediano, de la cual nace. Se identifica al nervio mediano y se busca su
raiz interna que junto conla externa forma una V abierta hacia arriba y
encuyo seno se encuentra a la arteria axilar. El nervio mediano se en-
cuentra por delante de esta arteria.
10o. Siguiendo hacia arriba la raiz interna del nervio mediano, y a undedo del
vrtice de la V mencionada, se desprende el nervio cubital.
lio. Inmediatamente por dentro del cubital y no pocas veces adherido a l, des-
cubrimos al nervio braquial cutneo interno. Este nervio guarda estrecha
relacinconla vena axilar. Bsquese a la ramita o accesorio del
braquial cutneo interno que va a la cara interna del brazo.
12o. Una vez limpios estos cuatro nervios, msculocutneo, mediano, cubital
y braquial cutneo interno, se disecarconcuidado la arteria axilar y sus
ramas, la arteria acromiotorcica que sale a nivel de la apfisis coracoi-
des; undedo hacia abajo encontramos la salida de la torcica inferior o
mamaria externa, que se dirige al traxpor delante de los nervios cubital
y braquial cutneo interno. Hacia afuera encontramos los vasos circunfle-
jos.
13o. Enla parte interna de este grupo formado por la arteria y los cinco ner-
6
vios referidos, y untanto aislada, se encuentra la vena axilar, la que de-
be ser limpiada concuidado de los ganglios que la rodean, tal como lo ha-
ce el cirujano.
14o. La limpieza de todos los elementos mencionados debe hacerse del tejido
celular que los rodea, y los ganglios linfticos que a ellos se adhieren.
La identificacinde ganglios y su aislamiento despegndolos de la vena,
de la arteria y de los nervios, es untiempo muy importante en ciruga.
Es el tiempo que constituye el "vaciamiento de la axila".
15o. Conungancho separador se desplazanhacia adentro estos elementos vas-
culares y nerviosos, y despegando conel dedo el tejido celular, se descu-
bre el tendndel msculo subescapular, ancho como de 2 o 3 cm., y se
identifica porque se pone tenso al rotar el brazo del cadver hacia fuera.
Este tendnse inserta enla tuberosidad menor del hmero o troqun. El
subescapular fisiolgicamente es rotador interno del brazo.
16o. Enel borde inferior del tendndel subescapular y muy cerca del cuello
quirrgico del hmero, se encuentra el nervio circunflejo que va a iner-
var al deltoides. Se le sigue hacia arriba, y a distancias variables, entre
4 y 6 centmetros, se descubre su entronque conel nervio radial. Ambos
nervios constituyenlas ramas posteriores del plexo braquial.
17o. El nervio radial puede ser identificado tambinsobre el tendndel dorsal
ancho. Este tendnes cruzado por el nervio radial, la arteria axilar y el
nervio mediano, contando de atrs a delante, y tomando encuenta que el
nervio radial estencontacto inmediato conel tendn.
18o. Enla pared interna de la axila, formada por las tres primeras costillas y
sus espacios intercostales respectivos, tapizados por el msculo serrato
mayor o grandentado, despejamos conlos dedos el tejido celular para en-
contrar al nervio del serrato mayor, llamado tambin"respiratorio de
Bell".
19o. El tendndel dorsal anchnos servirde relacinpara encontrar al ms-
culo redondo mayor y terminar la limpieza del msculo subescapular, con
lo que completamos la diseccinde la pared posterior de la axila.
20o. La diseccinde los nervios, la arteria y la vena, la llevamos hasta el vr-
tice de la axila, que es el orificio que comunica la axila conla reginsu-
praclavicular. Eneste orificio disecamos la primera costilla, la porcin
de clavcula correspondiente al msculo subclavio.
21o. Queda como saldo todo el tejido celular de la axila, los ganglios linfticos
unas veces grandes y visibles y otras pequeos y de difcil identificacin,
que es prcticamente lo que el cirujano busca y extirpa enla intervencin
quirrgica denominada "vaciamiento de la axila", que es la parte comple-
mentaria de la amputacindel seno canceroso enla mujer.
22o. Cuando se practica correctamente la diseccinde la axila, se puede per-
fectamente bienrestituir ensus sitios a los planos levantados y recons-
truir todos los planos constitutivos de la axila.
REGIN DELTOIDEA.
CORTE DE LA RE GIN.
FIG. 6
7
DE IiTOIDE A
La regindeltoidea, junto conla axilar y la escapular, formanel
hombro, pero hay que aadir que la deltoidea, por su convexidad, da la forma ca-
racterstica del hombro y por eso tambinse le llama regindel mundel hom-
bro. La forma regularmente convexa de la regindeltoidea se la debe al resalto
que hace la cabeza del hmero.
Antes de todo corte, el alumno debe por palpacinapreciar enesta
regin, los tres bordes del acromion, anterior, externo y posterior, y los ngu-
los que forman, el anteroexterno y el posteroexterno. Se debe localizar tambin
la apfisis coracoides y la cabeza del hmero consus tuberosidades mayor (tro-
qulter)y menor (troquln). Localice y fije la espina del omoplato. Todos estos re-
saltos seos debe marcarlos conunta.
Lmites. - La regindeltoidea tiene forma triangular de base supe-
rior y vrtice inferior, y estlimitada por arriba (su base)por el tercio externo
de la clavcula, los bordes anterior, externo y posterior del acromion, y la es-
pina del omoplato; por abajo, unplano que corresponde al borde inferior del pec-
toral mayor y que pasa por la insercinhumeral del deltoides llamada la V del-
toidea; por delante y por detrs los lmites estnmarcados por los bordes res-
pectivos del propio msculo. El borde anterior del deltoides marca conel pecto-
ral mayor el surco delto-pectoral, encuyo extremo superior se encuentra la ap-
fisis coracoides.
DISECCION
Cortes: a)Superior ensentido anteroposterior, y que pase por la articulacina-
cromio clavicular.
b)Inferior tambinensentido transversal, que pase por la Insercinhu-
meral del deltoides, o sea la V deltoidea, y que coincide conel lmite
inferior de la regln. Este corte se hace sobre la piel de la cara ex-
terna y tercio superior del brazo.
c)Corte medio que desciende de la articulacinacromio-clavicular y
llega a la V deltoidea. Es uncorte que se hace sobre la parte media
de la regindeltoidea.
d)Las bisagras sonanterior y posterior.
lo. Segnlos cortes indicados, levntese la piel, que es de mediano espe-
sor y goza de cierta movilidad.
2o. Sobre los mismos cortes de la piel, levntese el tejido celular subcut-
neo que es bastante delgado y pobre engrasa.
3o. La diseccinde la aponeurosis resulta difcil porque estunida al ms-
culo por tabiques que le enva.
8
4o. Limpese concuidado el deltoides entoda su extensin, llegando por a-
rriba hasta sus inserciones enla clavcula, el acromiony enla espina
escapular, y por abajo hasta la V deltoidea. La identificacindel surco
delto-pectoral es a veces difcil porque ambos msculos se confunden,
pero la vena ceflica es buena referencia para separarlos y marcar di-
cho surco.
As limpio el deltoides, se aprecia su forma triangular y por los fas-
cculos enque estdividido por los tabiques que le enva la aponeurosis.
Se puede decir que el deltoides es el nico msculo abductor del brazo y
que se atrofia fcilmente. Lo inerva exclusivamente el circunflejo, cuya
rama principal es motora y cuenta conuna rama muy fina sensitiva.
5o. Sobre el corte medio, seprense las fibras del deltoides, y ensu parte
superior se le desinserta por delante del acromiony clavcula, y por de-
trs del acromiony espina del omoplato, para descubrir ampliamente la
cpsula articular. Esto se logra mejor sise desinserta unpoco, siguien-
do los cortes superficiales de la V deltoidea.
6o. Limpese concuidado el borde externo y ngulo anteroexterno del acro-
mion, y localcese inmediatamente por debajo de este ngulo al troquter
o tuberosidad mayor de la cabeza del hmero, enel que se insertanlos
msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, por medio de
un tendnconjunto delgado y plano que se confunde conla cpsula, engro-
sndola notablemente. Las fibras de estos msculos y su tendnmencio-
nado, se puedenidentificar haciendo una rotacinenrgica hacia dentro
del brazo del cadver, y se ve materialmente cmo forranla parte pos-
terior del cuello quirrgico del hmero. Estos msculos fisiolgicamen-
te sonrotadores externos.
7o. Por dentro del troquter encontramos al troquno tuberosidad menor,
separados por la corredera bicipital. Enel troqunse inserta el tendn
del subescapular, que se ve claramente cuando hacemos una rotacinfor-
zada externa del brazo del cadver. Fisiolgicamente, el subescapular
es msculo rotador interno.
8o. Buscar el nervio circunflejo y vasos circunflejos posteriores, que salen
por la parte posterior del cuello quirrgico del hmero, rodendolo pa-
ra internarse enel cuerpo del msculo deltoides.
9o. A brase la cpsula de la articulacinescpulo-humeral y sgase al tendn
de la larga porcindel biceps hasta su insercinsuperior enel borde su-
perior de la cavidad glenoidea.
El alumno debe observar que la cpsula articular es muy gruesa enla
parte superior, a nivel de la cabeza humeral, merced al reforzamiento
de los tendones de los msculos ya mencionados: supraespinoso, infra-
espinoso, redondo menor y subescapular. El espesor que alcanza es de
medio centmetro. Enla parte inferior, la cpsula de la articulacines
extremadamente delgada hasta parecer una simple lmina celulosa y f-
cilmente desgarrable.
10o. El alumno debe identificar la cpula acromio-coracoidea formada por el
1. Troqun.
2. Troquter
3. Tendn subescapul ar.
4. Tendn bceps.
5. Cpsula articular.
6. Tendn conjunto supraespi noso, I. E . y Red. Men.
7-8. V. y N. ci rcunfl ej os..
9. Trceps.
10. Hmero.
11. Pectoral mayor.
FIG. 8
9
acromion, la apfisis coracoidea y el ligamento acromio-coracoideo.
lio. Practique conminuciosidad la palpacinde los tres lados del acromion,
localice la articulacinacromio-clavicular, la apfisis coracoidea, la
cabeza del hmero y sus tuberosidades mayor y menor, o seanel troqu-
ter y el troqun. A estas ltimas las verdesplazarse hacia adentro o
hacia afuera, segnse le imprimanal brazo del cadver rotaciones in-
terna o externa.
12o. Coloque la piel ensu lugar y compruebe la fidelidad de su proyeccin.
10
ESCAPULAR
La reginescapular constituye la pared posterior de la axila y toma par-
te del hombro. La escpula u omoplato es su plano esqueltico y de ahsu nom-
bre; toma este hueso una parte muy activa enla anatoma y fisiologa de las arti-
culaciones escpulo-humeral y acromio-clavicular.
La reginescapular tiene la forma que le imprime el omoplato, y se le
puede considerar triangular, de base superior y vrtice inferior.
Enlos sujetos flacos se aprecia conclaridad el resalto de la espina del
hueso escapular, que divide a la reginendos porciones: una superior, ms cor-
ta, o fosa supraespinosa, y otra inferior, ms extensa, o fosa infraespinosa.
Enlos sujetos vigorosos y bienmusculados, el resalto de la espina es-
capular se convierte enunsurco dirigido hacia abajo y adentro, y las fosas supra
e infraespinosas se conviertenensendos resaltos que hacenlos msculos respec-
tivos. Se venmuy bienlos resaltos que hacenel deltoides y el borde superior del
dorsal ancho o mayor.
Enlas personas muy enflaquecidas, bienpor una escoliosis (desviacin
lateral de la columna)o por una atrofia del msculo serrato mayor o grandenta-
do, el borde interno o espinal del omoplato se levanta a manera de ala (escpula
a lata), dando una forma peculiar a la cara posterior del trax.
El omoplato goza de granmovilidad.
Lmites. - Los marcanlos bordes del omoplato. Por arriba su borde su-
perior que se marca por una lnea horizontal que pase a dos dedos por arriba de
la espina escapular; por dentro, el borde interno o espinal del hueso, que es bas-
tante identificable por palpaciny aunpor inspeccinenlos sujetos delgados; por
fuera, tracemos una lnea que vaya del ngulo posteroexterno del acromlona la V
deltoidea; por abajo una lnea que vaya del vrtice de la escpula ala misma V del-
toidea. Estos lmites se marcanteniendo el sujeto su brazo en abduccino sea
separado al cuerpo.
DISECCION
Cortes: a)Superior: corte horizontal a dos dedos por arriba y paralelo a la es-
pina del omoplato, que corresponde al borde superior de este hueso.
Inferior: corte tambinhorizontal y paralelo al superior, que pase
por el vrtice del omoplato, y prolongado hasta la lnea axilar poste-
rior.
b)Interno: corte vertical a undedo por dentro y paralelo al borde inter-
no de la escpula, que vaya del corte superior al inferior.
c)La bisagra es externa y coincide conel lmite externo de la regin.
lo. De acuerdo conlos cortes se levanta la piel de dentro a fuera. La disec-
cines fcil porque la piel es delgada y movible. Carece de pelo.
4. Mscul o Inf raespi noso
5. Mscul o Dor sal Anc ho
6 Mscul o Redondo Menor
7. Mscul o Redondo mayor
FIG. 10
11
2o. Levntese el tejido celular que enlos gordos tiene abundante grasa. En
general es de mediano grosor.
3o. Se levanta el msculo deltoides consu aponeurosis, desinsertndolo de
la espina del omoplato y rechazndolo hacia arriba y afuera.
4o. Se desinserta tambinal msculo trapecio de la espina escapular, y se
le rechaza hacia arriba y adentro.
5o. Se secciona el dorsal ancho a nivel del vrtice de la escpula para libe-
rar ampliamente ala fosa infraespinosa. Este mismo objeto tiene la des-
insercindel deltoides y la del trapecio para despejar a la fosa supraes-
pinosa.
6o. Pngase el brazo del cadver en abduccin.
7o. Al levantar el deltoides se pone a descubierto el msculo infraespinoso
y el cuadriltero que formanel redondo mayor, el redondo menor, el
tendnde la porcinlarga del triceps y elcueo quirrgico del hmero.
El redondo menor pasa por detrs del tendndel triceps para ir a inser -
tarse al troqulter. El redondo mayor pasa por delante de dicho tendn
para llegar a la corredera bicipital.
8o. Eneste cuadriltero llamado "hmero-tricipital", se diseca el nervio
circunflejo y los vasos circunflejos posteriores, teniendo como referen-
cia al cuello quirrgico del hmero cuya palpacines fcil y nos gula;
se ve a estos elementos neurovasculares rodearlo por la parte posterior
e ir enbusca del deltoides.
9o. Se levanta la aponeurosis del msculo supraespinoso, y a continuacin
se levanta este msculo, desinsertndolo de abajo a arriba y de dentro a
fuera de la fosa supraesplnosa, comenzando a nivel del borde superior
dla espina escapular, rasando limpiamente al hueso. Este levantamien-
to del supraespinoso se hace hasta descubrir la escotadura coracoidea
convertida enagujero por unligamento situado casi enla parte media del
borde superior de la escpula, unpoco por fuera. Por este agujero pasa
la arteria escapular superior, rama de la subclavia, que lleva una di-
reccinhacia abajo y afuera, pues va a contornear el borde externo de
la espina escapular para despus introducirse enla fosa infraespinosa.
10o. Acontinuacinse desinserta de la fosa infraespinosa al msculo infra-
espinoso de dentro a fuera hasta descubrir el borde externo del omopla-
to. Al descubrir este borde externo o axilar de la escpula, vemos la
entrada que hace a la fosa infraespinosa de la arteria escapular superior,
que viene, como ya se dijo, de la fosa supraesplnosa, rodeando al borde
externo de la espina escapular. Queda, pues, a la vista, entoda su ex-
tensin, el recorrido de esta arteria escapular superior.
lio. Sobre este borde externo de la escpula vemos un tringulo llamado
"omotricipital", formado por el redondo mayor, el redondo menor y el
tendndel triceps. Por este tringulo pasa la arteria escapular inferior,
que llega a la fosa infraespinosa para ramificarse. Todo debe ser lim-
piado concuidado.
FIG. 11
A. - Cuadriltero hmero tricipital.
B. - Tringulo omotricipital.
1. Msculo del toi des.
2. Msculo supraespi noso.
3. Msculo i nfraespi noso.
4. Msculo redondo menor.
5. Msculo redondo mayor.
6. Porcin larga del trceps.
7. Msculo vasto externo.
FIG. HA
12
12o. La arteria escapular posterior la buscamos a lo largo del borde interno
de la escpula, y tenemos que levantar el angular del omoplato y el rom-
boides para poder descubrirla. Nuestro punto de relacines el ngulo
superointerno del hueso y la insercindel angular del omoplato.
13o. El omoplato al descubierto nos sirve para recordar: que una linea que va
de una a otra espina escapular (linea biespino-escapular)pasa por la
cuarta vrtebra dorsal enlos sujetos longilneos (altos y flacos), y enlos
brevilneos (gordos y bajos), pasa por la tercera;
que la lnea que rene a los vrtices de las escpulas (bi-escpulo-ape-
xiana), pasa por la octava vrtebra dorsal enlos longilneos, y por la
sptima enlos brevilneos;
que la lnea que pasa verticalmente por este borde interno o axilar de la
escpula se le llama lnea "paraescapular";
que a parte media de la lnea que va del ngulo posterointerno del omo-
plato a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical se le llama
"zona de alarma de Chauvet", porque es eneste sitio donde se aprecian
los primeros signos audibles de la tuberculosis del vrtice pulmonar;
que el alumno haga descender a la lnea paraescapular basta cruzarla
conlos espacios intercostales 10o. y lio. para marcar los puntos de S-
batini (lado derecho)que es una zona dolor osa enlas inflamaciones de la
vescula biliar (colecistitis);
que del lado derecho tambinresulta dolorosa la presinenel vrtice
del omoplato encaso de colecistitis (punto escpulo-apexiano);
que por la movilidad de la escpula estudiamos la normalidad o anorma-
lidad de los movimientos de la articulacinescpulo-humeral;
que la lnea vertical que pasa por el vrtice del omoplato se llama lnea
escapular;
que el punto de puncinpleural se hace enel octavo espacio intercostal
sobre la lnea escapular, tomando como referencia el vrtice escapular.
13
BRAQUIAL NTERIOR
Tomando enconjunto al brazo, se define como el segmento no articu-
lar del miembro superior comprendido entre la axila y el codo.
Tiene la forma de uncilindro. Sus lmites, tambinenconjunto, son:
por arriba unplano que pase por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo
otro plano, horizontal como el superior, que pase a dos dedos por encima de la
lnea epitrcleo-epicondlea del codo.
El brazo estdividido endos compartimientos, uno anterior y otro
posterior, por los tabiques fibrosos que enva la aponeurosis braquial rumbo al
hmero. Dada la insercinde estos tabiques enel hmero, este hueso toma par-
pe ms biendel compartimiento anterior.
El compartimiento anterior constituye la reginbraquial anterior, y
el compartimiento posterior, la reginbraquial posterior.
Lmites. - La reginbraquial anterior tiene como lmites, por arri-
ba el mismo plano que pasa por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo
tambinel mismo plano que pasa a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-
epicondlea;por dentro una lnea vertical que parta de la epitrclea y ascienda
hasta el borde del pectoral mayor; por fuera una lnea vertical que parta del epi-
cndilo y llegue a la V deltoidea. Estas dos lneas verticales proyectanconfide-
lidad a los tabiques fibrosos que la aponeurosis enva hacia el hueso.
Forma. - La reginbraquial anterior se caracteriza por el resalto
que hace el msculo biceps, que enlos sujetos vigorosos es exagerado. El vulgo
le llama "conejo".
Sobre los bordes del msculo biceps se formandos canales llamados
bicipitales, siendo el interno el ms notable, y enel cual se alojanla arteria hu-
meral, sus dos venas humerales y el nervio mediano.
DISECCION
Cortes: a)Superior, transversal, se hace a nivel del borde inferior del pectoral
mayor, de piel solamente.
b)Inferior, tambintransversal, y solamente de piel, a dos dedos por
encima de la lnea epitrcleo-epicondlea.
c)Medio, que se hace sobre la lnea media del brazo, o sea la lnea me-
dia dla cara anterior del brazo y que vaya del corte superior al cor-
te inferior.
d)Las bisagras soninterna y externa.
lo.
Levntese conlimpieza la piel, que es fina, delgada y transparente, so-
bre todo enla parte interna. Esta parte es sensibilizada por el nervio ac-
REGIN BRAQUIAL ANTERIOR.
1. Vena, cefl i ca.
2. Nervio braquial cutneo interno.
3. Accesori o del braquial.
4. Vena baslica.
FIG. 13
14
cesorio del braqulal cutneo interno y filetes de nervios intercostales.
Al disecar el tejido celular subcutneo sobre los mismos cortes, cu*
2o
* dse de limpiar concuidado las venas ceflica por fuera y la baslica
por dentro, que vanacompaadas, la ceflica de filetes del nervio ra
dial y la baslica del braquial cutneo interno. Estas venas, al llegar
al tercio superior del brazo, perforan a la aponeurosis ysehacensub
aponeurticas y la baslica va a desembocar a la vena axilar, y la ce-
flica pasa por el surco deltopectoral y tambinva a desembocar a la
vena axilar. La ceflica va acompaada tambinde filetes del nervic
msculo-cutneo.
3o. Levntese la aponeurosis que cubre al bceps sobre los cortes hechos a
la piel y al tejido celular. Engeneral, la aponeurosis braquial tiene la
forma de unmanguito que rodea a todo el brazo. Esta aponeurosis enva
a cada msculo una vaina de revestimiento, y adems, como ya se dijo,
dos tabiques, uno interno y otro externo, que partende su cara interna y
vana insertarse al hmero ental forma que este hueso queda enel com-
partimiento anterior. Esta aponeurosis puede abrirse en algnsitio y de-
jar salir las fibras del bceps y producirse una hernia muscular traum-
tica.
4o. Limpio el msculo biceps, hgase lo mismo conlas fibras externas del
deltoides, que ocupanel ngulo superoexterno de la,regin. El biceps,
dadas sus inserciones por arriba, por medio de dos tendones, uno corto
enla apfisis coracoides, y otro largo enel borde superior de la cavi-
dad glenoide, y por abajo, enel tubrculo bicipital del radio, pasa sola-
mente por el brazo sinadherirse al hmero. Su funcines de flexindel
antebrazo sobre el brazo. Al seccionarse enla amputacindel brazo,
sufre retracciones considerables.
5o. Sincortar al biceps, rechcesele hacia afuera para dejar a descubierto
los msculos braquial anterior y coracobraquial. El msculo braquial
anterior se inserta enel cuerpo del hmero y por abajo enla apfisis
coronoides del cubito. Es flexor del antebrazo sobre el brazo. Su inser-
cinenla dlfisis o cuerpo del hmero nos explica porquencaso de
fractura de este hueso, las fibras del braquial anterior puedeninterpo -
nerse entre los extremos de los cabos del hueso fracturado e impidanu-
na consolidacinnormal y a la vez provoquenuna pseudo-artrosis (falsa
articulacin).
Al limpiar al msculo coracobraquial, se vercmo lo atraviesa el
nervio msculo-cutneo, que despus se coloca entre el biceps y el braquial an-
terior, y siguiendo una direccinhacia abajo y afuera llega a la regindel pliegue
del codo. Enla parte inferior y externa encontramos las fibras del msculo su-
pinador largo. Todo esto limpese bieny vanse las relaciones.
6o. Limpiados los msculos y el nervio msculo-cutneo, vulvase a su si-
tio al biceps y procdase a la diseccindel paquete vasculonervioso,
compuesto por el nervio mediano, la arteria y las dos venas humerales.
La arteria humeral es continuacinde la axilar, y toma su nombre al
cruzar el borde inferior del pectoral mayor. Escoltada por dentro y por
fuera por las respectivas venas humerales, tiene una estrecha relacin
1. Coraco braquial
2. Nervio msculo cutneo.
3. Braquial anterior.
4. Arteria humeral .
5. Nervio mediano.
6. Vena humeral.
7. Bceps.
FIG. 14
15
conel borde interno del bceps (msculo satlite). El nervio mediano la
cruza por delante, pues ensu parte superior estpor fuera de la arte-
ria, y enla parte inferior se coloca ensu lado interno.
Por atrs, el paquete vasculonervioso estencontacto conel tabique
interno de la aponeurosis que lo separa del nervio cubital, que corre en
el compartimiento posterior.
Cuando el bceps tiene considerable desarrollo, su borde interno ocul-
ta al paquete, pero cuando es de escaso volumen, puedenpalparse bien
las pulsaciones de la arteria humeral.
Consierra, corte el alumno al hueso humeral ensu parte media y ob-
serve el conducto seo , su mdula, su periostio. Frote unextremo
contra otro y dse cuenta de lo que es la crepitacinsea, uno de los
signos de fractura que en clnica apreciarensus aos venideros.
Ponga fibras del braquial anterior entre los extremos del hueso sec-
cionado, y haga unsimulacro de interposicinmuscular. Eneste caso
no hay crepitacinsea.
16
BRAQUIALPOSTERIOR
Los lmites de esta reginson: por arriba, el borde inferior del dor-
sal ancho; por abajo, unplano que pase a dos dedos por arriba del olecranon; a
los lados, las mismas lneas trazadas para la reginbrquial anterior y que, co-
mo dijimos, son lneas de proyeccinde los tabiques fibrosos que enva la apo-
neurosis hacia el hueso. la interna asciende desde laepitrclea, y la externa as-
ciende desde el epicndilo.
La forma de esta reginestcaracterizada por el resalto que hace el
msculo triceps, muy marcado enlos sujetos vigorosos.
DISECCION
Cortes: a)Sobre la piel hgase uncorte superior, transversal, a nivel del bor-
de inferior del dorsal ancho.
b)Otro inferior, tambintransversal, a dos dedos por encima del ole-
cranon.
c)Uncorte medio vertical a lo largo de la parte media de la cara pos-
terior del brazo, y que vaya del corte superior al inferior.
lo. Levantar la piel, que es ms gruesa que la de la cara anterior del brazo,
y enalgunos sujetos provista de pelo. Es mvil y fcil de levantar.
2o. Sobre los mismos cortes levntese el tejido celular subcutneo, encuyo
espesor encontramos venas en nmero variable, que vana desembocar a
las venas ceflica y baslica;filetes finos del circunflejo y del radial.
3o. El plano aponeurtico corresponde a la aponeurosis brquial y es, enge-
neral, delgado.
4o. Al levantar la aponeurosis, dejamos al descubierto al triceps brquial,
de grosor variable segnel vigor del individuo. Este msculo se inser-
ta por arriaba por medio de tres porciones: una llamada larga, que se re-
suelve enuntendn, que va a insertarse a la porcininferior de la cavi-
dad glenoide del omoplato; otra porcinllamada vasto externo, que se
inserta enel propio hmero por encima de su canal de torsiny enel ta-
bique fibroso intermuscular externo; otra porcino vasto interno que se
inserta tambinenel hmero mismo y por debajo de su canal de torsin,
y enel tabique intermuscular interno. De estos tres puntos de insercin
desciende para ir a insertarse por medio de unrobusto tendnenel ole-
cranon. Este msculo tiene por funcinla extensindel antebrazo sobre
el brazo, y adems es el nico, de tal manera que su lesinprovoca una
abolicinabsoluta de esta flexin.
5o. Corte longitudinal del msculo triceps brquial y seprense fuertemente
los labios del corte concuidado, para descubrir enel canal de torsin
del hmero a la arteria humeral profunda y al nervio radial, que deben
REGIN BRAQUIAL POSTERIOR.
FIG. 16
1. Porcin larga del trceps.
2. Vast o interno.
3. Vast o extemo.
4. Artera radial.
5. Nervio radial.
6. Tendn olecraneano del trceps.
FIG. 17
17
ser limpiados e identificados.
6o. Rechcese el vasto interno hacia afuera para descubrir el nervio cubital,
que se apoya enla cara posterior del tabique intermuscular interno que
lo separa del paquete vasculonervioso que corresponde al compartimien-
to anterior.
7o. Crtese consierra el hmero ensu tercio medio y sutrese la piel, pa-
ra que el alumno se dcuenta de la deformacindel brazo encaso de
fractura. Busque la crepitacinsea frotando los extremos del corte que
imitana la fractura. Trate el alumno de coaptar los extremos del corte
seo, es decir, ponerlos cabo por cabo y trate de restaurar el eje del
brazo sabiendo que es una lnea que va de la articulacinacromio-clavi-
cular a la parte media del pliegue del codo.
18
CODO
El codo es el segmento articular del miembro superior que une al bra-
zo conel antebrazo. Estconstituido esencialmente por la articulacinhmero-
radio-cubital y la articulacinradio-cubital superior, cubiertas por planos blan-
dos que por delante formanla reglnanterior o del pliegue del codo, y por detrs
formanla reginposterior del codo u olecraneana.
Las distintas direcciones del hmero y de los huesos propios del an-
tebrazo, el cubito y el radio, hacenque se forme un ngulo a nivel del codo, li-
geramente abierto hacia afuera. Cuando este ngulo se exagera por una desvia-
cinbrusca del antebrazo hacia afuera, se llama el "cubitus valgus". Cuando la
desviacines hacia adentro y el seno del ngulo va hacia adentro, se denomina
"cubitus varus". Estas deformaciones puedenser traumticas (fracturas)o con-
gnitas.
Lmites. - El codo tiene por lmites: por arriba, unplano que pase a
dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondlea;por abajo otro plano que
pase a dos dedos por debajo de la misma lnea.
Forma. - Tiene la forma de uncilindro aplanado de delante a atrs,
siendo por consiguiente de eje transversal mayor.
REGION DELPLIEGUE DELCODO
Lmites. - Por arriba y por abajo los mismos planos; por dentro una
lnea vertical que pase por la epitrclea;por fuera, otra lnea vertical que pase
por el epicndilo.
Forma. - Cuadriltera por sus lmites;cuando el codo estenexten-
sin, la superficie de esta reginnos presenta tres eminencias, una media y dos
laterales. La prominencia media la forma el extremo inferior del bceps, que va
estrechndose poco a poco para insinuarse entre las dos laterales a manera de u-
na cua. La prominencia lateral interna estformada por el grupo muscular lla-
mado epitroclear, y la prominencia lateral externa, por el grupo eplcondleo.
Estas tres prominencias formandos canales, interno y externo. Enel interno po-
demos ver y palpar los latidos de la arteria humeral.
DISECCION
Cortes: a)El miembro superior del cadver en extensin, comprendiendo exclu-
sivamente la piel, hgase uncorte transversal a dos dedos por enci-
ma de la lnea epitrcleo-epicondlea.
b)Otro corte, tambintransversal, y exclusivamente de piel, a dos de-
dos por debajo de la lnea indicada.
c)Uncorte vertical sobre la lnea media del codo, tambinde piel sola-
mente, y que vaya del corte superior al inferior.
PLIEGUE DEL CODO.
1. Vena cefl i ca. 6. Vena medi ana.
2. Fi l etes del nervio radial. 7. Vena baslica.
3. Vena radial. 8. Nervio braquial cutneo interno.
4. Vena medi ana cefl i ca. 9. Vena mediana baslica.
5. Nervio msculo cutneo 10. Vena cubi tal .
FIG. 18
CORTE DE LA RE GIN.
1. Fi l etes del nervio radial.
2. Vena radial.
3. Vena mediana cefl i ca.
4. Nervio msculo cutneo.
5. Vena mediana.
6. Vena baslica.
7. Nervio braqulal cutneo interno.
8. Vena cubi tal .
9. Vena mediana baslica.
FIG. 18A
19
Estos tres cortes formanuna H acostada de bisagras interna y exter-
na.
lo. Levntese la piel exclusivamente y conmucho cuidado para proteger a
los elementos subcutneos, a manera de puertas de ventana. La piel es
fina, delgada y transparente. Deja ver los cordones azulosos de las ve-
nas que la levantan. No tiene pelo.
El tejido celular subcutneo no se levanta, sino que se disecanprime
2o<
ro los elementos que incluye, tales como las venas mediana ceflica
y mediana baslica. Estas venas sonramas de bifurcacinde la vena
mediana, y la vena mediana baslica va a desembocar a la cubital(bor
- de interno)para formar a la baslica, y la mediana ceflica(borde ex-
terno)desemboca enla vena radial para formar la ceflica, formando
enconjunto una granM.
La vena basilica nos sirve de referencia para encontrar al tronco delga-
do y fino del nervio braquial cutneo interno, que emite pequeos filetes que cru-
zana la vena mediana baslica.
La vena mediana ceflica nos sirve de gua para encontrar al nervic mus
culocutneo, que casi siempre pasa por detrs de la vena, aponeurosis de poi
medio.
El alumno debe disecar estas venas concuidado, porque enla prctica
sonde granimportancia. Sonlas elegidas para puncionarlas con mltiples finali-
dades. Transfusiones, sangras, introduccinde substancias medicinales, y por
lo tanto debe darse cuenta que la mediana baslica tiene por detrs la relacinde
la arteria humeral, que sus adherencias conel plano celular sonmuy flojas
y le permitencierta movilidad, y que la mayor parte de los filetes nei
viosos del braquial cutneo interno pasanpor delante ae ella
La mediana ceflica estmejor adherida al tejido celular, y tiene menos
movilidad, no tiene relaciones importantes, y los filetes del nervio msculocut-
neo ensu mayora pasanpor detrs de ella. Estas relaciones nos indicanque la
mediana ceflica es la ms adecuada para puncin.
Estas venas sonfrecuentemente seccionadas enlos pseudosuicidas que
tratande quitarse la vida provocndose hemorragia. Enmuchas ocasiones es su-
ficiente colocar una almohadilla de gasa enel pliegue del codo y ponerlo enfle-
xin, para hacer la hemostasia.
Se disecarn, pues al nervio msculocutneo, que pasa por detrs de la
vena mediana ceflica y los ramitos del braquial cutneo interno que pasanensu
mayora por delante de la vena mediana baslica. Enla parte ms externa se en-
cuentranramitas del nervio radial.
Arriba de la epitrclea buscamos uno o dos ganglios linfticos llamados
epitrocleares, que no siempre sonidentificables.
Hecha esta diseccin, se quita el tejido celular restante hasta dejar lim
pia la aponeurosis e identificar la expansinaponeurtica del bceps, que se fija
al borde interno del msculo.
3o. Abrimos la aponeurosis del biceps y limpiamos su parte muscular as
como su tendnque seguiremos hasta su insercinradial. Levantamos
20
al msculo conlos dedos despegndolo del braquial anterior; a nivel del
borde interno del bceps levantamos conlos mismos dedos a su expansin
aponeurtica que va a confundirse conla aponeurosis del brazo.
4o. Sobre el borde externo del bceps encontramos el nervio msculocutneo
enintimo contacto, tanto, que para encontrar a este nervio no nos des-
pegamos del borde externo del tendndel msculo. El nervio msculo-
cutneo queda, pues, entre el bceps y el braquial anterior, y ms aba-
jo ya dijimos que tiene estrecha relacinconla vena mediana ceflica en
su posicinextraaponeurtica.
5o. Abrimos ahora la aponeurosis del msculo largo supinador, y siguiendo
su superficie hacia adentro, caemos enel plano de separacinconel
msculo braquial anterior; entre ambos msculos encontramos el nervio
radial que sale por detrs del braquial anterior para colocarse por de-
lante de la articulacincndilo-radial eninmediata relacin. Limpiando
bieneste nervio lo vemos bifurcarse casi a nivel de esta articulacinen
dos ramas, una sensitiva que llega hasta la mano, y otra motora que va
a inervar a los msculos extensores, supinador es y radiales. Tambin
limpese bienel tendndel braquial anterior, que sobresale a uno y a
otro lado de los bordes del tendnbicipital.
Veamos concuidado nuestra disecciny observaremos que el nervio
msculocutneo se encuentra entre el tendndel bceps y el braquial anterior que
estpor detrs, y el nervio radial se encuentra entre el supinador largo que est
por fuera, y el braquial anterior que estpor dentro. Enotras palabras, el bra-
quial anterior separa al nervio msculocutneo que se encuentra por delante, del
nervio radial, que estpor detrs.
Recordemos que el tendndel braquial anterior se inserta enla base de
la apfisis coronoides del cubito, por medio de un tendnancho.
6o. Inmediatamente por dentro del tendnbicipital abramos la expansina-
poneurtica del bceps y descubramos la arteria humeral que va acom-
paada de sus dos venas humerales. Por dentro de la arteria, encontra-
remos l nervio mediano que corre paralelo y a un centmetro de distan-
cia del vaso. Lo cubre el pronador redondo.
La arteria humeral, inmediatamente abajo de la lnea epitrcleo-epi-
condlea, se divide endos ramas, la arteria cubital por dentro y la ra-
dial por fuera. La arteria humeral descansa sobre el braquial anterior,
tiene como relacinhacia afuera el borde interno del tendndel bceps,
preciosa relacinpara encontrarla; por dentro esten relacincon fi-
bras del pronador redondo, y por delante estcubierta tan slo por la
piel, el tejido celular y la expansinaponeurtica. Enel tejido celular
corre la vena mediana baslica, que es otra buena referencia para des-
cubrir la arteria. Los planos que la cubrenpermitenver enel vivo sos
sus latidos y palparla confacilidad, loque se presta para que en este si-
tio se pueda aplicar contra la arteria el pabellndel estetoscopio y to-
mar la presinarterial.
Limpese bienla arteria y encuntrese inmediatamente por arriba de
la epltrclea, su rama llamada colateral interna inferior.
1. Vena cefl i ca. 9. Vena cubi tal .
2. Filetes del nervio radial. 10. Pronador redondo.
3. Supinador largo. 11. Artera humeral.
4. Braquial anterior 12. Nervio mediano.
5. Nervio radial. 13. Braquial anterior.
6. Nervio msculo cutneo. 14. Msculo bceps.
7. Vena radial. 15. Vena baslica.
8. Vena medi ana 18. Nervio braquial Cut . Int.
FIG. 20
21
7o. Disquense los msculos del grupo epitroclearo interno, integrado (yen-
do de la superficie al fondo)por: a)el pronador redondo, que va de la e-
pitrclea al borde interno de la apfisis coronoides; b)el palmar mayor,
el palmar menor, que vanhacia la mano; c)el cubital anterior que va a
insertarse al hueso pisiforme; d)el flexor comnsuperficial de los de-
dos; e)el flexor comnprofundo de los dedos. Sobre este msculo en-
contraremos la arteria cubital, rama de bifurcacininterna de la hume-
ral. Esta arteria cubital estcubierta por: redondo pronador, palmar
mayor, palmar menor y el flexor comnsuperficial de los dedos.
Entre el fascculo epitroclear y el fascculo coronoideo del pronador
redondo, encontramos el nervio mediano, ya identificado ms arriba so-
bre el lado interno de la arteria humeral.
Disquese el grupo muscular epicondleo o externo, compuesto por:
a)supinador largo; b)primero y segundo radiales externos; c)supinador
corto que es el ms profundo de los cuatro y que del epicndilo va a in-
sertarse enabanico sobre la cara anterior y tercio superior del radio.
Entre el pronador redondo y el supinador largo, encontramos la ar-
teria radial, rama de bifurcacinexterna de la humeral, bastante acce-
sible al cirujano por estar cubierta solamente por la piel, el tejido celu-
lar y la aponeurosis.
El supinador largo es una excelente relacinpara encontrar al nervio
radial y a su rama sensitiva de bifurcacin.
Ya dijimos que al nervio radial se le encuentra entre el supinador
largo y el borde externo del braquial anterior, encontacto conla articu-
lacincndilo-radial.
8o. Aesta articulacindebemos abrirle su cpsula para ver al cndilo del
hmero y a la cpula radial, y observar la rotacinde esta cpula enlos
movimientos de pronaciny supinacin.
22
OLECRANEANA
La regln posterior del codo estcaracterizada por el resalto notable
que hace el olcranon, por lo que tambin es llamada regln olecraneana. Esca-
sa en partes blandas, la piel se deja levantar por tres prominencias seas, dos
que corresponden al hmero y una que corresponde al cubito. Las prominencias
humerales, son: el epicndilo por fuera y la epitrclea por dentro; la prominen-
cia cubital es el olcranon situado entre las humerales.
Antes de todo corte, el alumno debe localizar por palpacin estas
prominencias y marcarlas sobre la piel con puntos de unta.
Observarque en extensin, el miembro superior, la epitrclea, el
olcranon y el epicndilo forman una lnea horizontal, y que el olcranon estms
cerca de la epitrclea.
Que si se pone al codo en flexin en ngulo recto, el olcranon des-
ciende y las tres prominencias forman ahora un tringulo de base superior, sen-
siblemente equiltero, porque el olcranon se aleja de la epitrclea y se acerca
al epicndilo.
Observar, adems, que la superficie de este tringulo es plana, pe-
ro que si se exagera la flexin del codo hasta poner en contacto las caras anterio-
res del brazo y del antebrazo, el tringulo tiene una superficie convexa.
Estas relaciones que entre s guardan estas prominencias, son muy
tiles en clnica, como lo verel alumno ms adelante.
Lmites. - Son los mismos que para la regln anterior o pliegue del
codo, a saber por arriba, la lnea transversal que pasa a dos dedos por encima
de la lnea epitrcleo-epicondea; por abajo, otra lnea tambin horizontal que
pase a dos dedos por debajo de la citada lnea; lateralmente, las lneas verticales
que pasan, una por el epicndilo y otra por la epitrclea.
En estos lmites estn comprendidas las articulaciones hmero-radio-
cubital y la radio-cubital superior, y dada su superficialidad, se les puede expo -
rar por inspeccin y palpacin, tomando como factores de referencia a las tres
prominencias antes estudiadas.
La lnea articular de la articulacin hmero-antebraquial, se traza
por una lnea que pase a tres centmetros por encima de la epitrclea, y a dos
centmetros por arriba del epicndilo. De esta lnea para arriba corresponde al
hmero, y de esta lnea para abajo corresponde a los extremos superiores del
radio y del cubito.
Entre el olcranon y la epitrclea hay un surco por el que corre el
nervio cubital (surco epitrcleo-olecraneano).
Entre el olcranon y el epicndilo hay otro surco (epicndilo-olecra-
neano) mucho ms amplio que el epitrcleo-olecraneano, en que puede palparse
la articulacin cndilo-radial y la epfisis superior del radio.
ARTICULACIN DEL CODO ARTICULACIN DEL CUBITO
FORMA DE L CODO
FIG. 22
23
DISECCION
Cortes: Solamente de piel, hganse tres cortes: uno superior que correspon-
de al lmite superior de la regin;otro inferior que corresponde al l-
mite inferior; y otro medio y vertical que rene a los horizontales.
Bisagras interna y externa.
El codo del cadver en extensin.
lo. Levntese la piel que es gruesa, rugosa, y a veces es asiento de uncallo
a nivel del olecranon, que es sitio de apoyo y roce. Se despega fcilmen-
te del tejido celular subcutneo.
2o. Aste se le levanta siguiendo los mismos cortes de la piel. Es muy la-
xo, pobre engrasa, y permite granmovilidad a la piel. Anivel del ole-
cranonse encuentra a veces la bolsa serosa olecraneana.
3o. La aponeurosis llamada olecraneana se levanta concuidado porque es
delgada enla parte superior y ms gruesa enla inferior, donde se re-
fuerza confibras que vienendel tendndel triceps. Se adhiere encier-
ta forma a las prominencias seas: epicndilo, epitrclea y olecranon.
4o. Al levantar la aponeurosis nos encontramos conel plano muscular, re-
presentado principalmente por el tendndel triceps, que viene a inser-
tarse al olecranon y constituye el nico msculo extensor del codo, to-
mando apoyo ensus inserciones superiores, tanto enel borde inferior
de la cavidad glenoide del omoplato, como enel cuerpo del mismo h-
mero (vasto interno y vasto externo).
El tendndel triceps es ancho y se fija enla cara posterior y bordes
del olecranon, sininsertarse enel vrtice.
El alumno debe disecar este tendnconcuidado, teniendo encuenta
que enJa reseccindel codo debe respetarse; que encaso de fractura
del olecranonal hacer la osteosntesis, debe cuidarse esta insercin.
Sobre la parte posterior del epicndilo debemos limpiar la iniciacin
del grupo muscular externo, integrado por el ancneo que va del epicn-
dilo al borde externo del olecranon; el cubital posterior, el extensor
propio del meique, y el extensor comnde los dedos.
Sobre la cara posterior de la epitrclea encontramos el grupo muscu-
lar interno o epitroclear, formado tan slo por el cubital anterior que se
inserta por dos fascculos, uno enel olecranony otro enla propia epi-
trclea.
So. Enel surco epitrcleo-olecraneano disecamos alnervio cubital, que des-
cubrimos consolo abrir la aponeurosis. Este nervio va acompaado de
una pequea arteria llamada cubital o colateral interna superior. Las in-
serciones del cubital anterior la mantienenensu sitio.
24
6o. Llegamos al plano esqueltico, y el alumno debe comprobar ampliamen-
te las relaciones de las prominencias estudiadas al principio. Despus
abrir la articulacinhumero-antebraqulal y observar sus movimientos
en flexiny en extensin. Enla articulacincndilo-radial y enla cubi-
to-radial superior, los movimientos de supinaciny pronacin, haciendo
rotacinal antebrazo del cadver.
Saque de su sitio al olcranone imite su luxacin, y vea ahora las re-
laciones patolgicas de las tres prominencias, y la deformacindel tri-
ngulo estudiado.
7o. En cadveres frescos puede intentarse disecar vasos como sonlas arte-
rias profundas; la humeral profunda cuyas ramas terminales correnso-
bre el epicndilo;la colateral interna inferior que corre por detrs de la
epitrclea. En cadveres secos no es posible esta diseccin.
8o. Enmuertos frescos, repetimos, tal vez se encuentrenlas llamadas ar-
terias ascendentes o recurrentes, una externa o radial posterior, que
sale de la radial, y otra interna o recurrente cubital posterior, la pri-
mera sobre el epicndilo y la segunda sobre la epitrclea.
25
ANTEBRAZO
El antebrazo es la porcinno articular del miembro superior, com-
prendida entre el codo y la mueca. Enconjunto tiene la forma de uncono de vr-
tice inferior truncado, aplanado de adelante a atrs.
Tiene como esqueleto al cubito por dentro y al radio por fuera, huesos
que se fracturanconcierta frecuencia, deformando el antebrazo de una
manera caracterstica.
Lmites. - Por arriba unplano que pase a dos dedos por debajo de la
lnea epitrcleo-epicondlea;por abajo unplano que pase a dos dedos por arriba
de la lnea pisiorme-escafoidea.
Se le considera dividido endos regiones: la antebraquial anterior y la
antebraquial posterior.
REGION ANTEBRAQUIALANTERIOR
Lmites.- Por arriba y por abajo los mismos del antebrazo ya men-
cionados; por fuera una lnea que vaya del epicndilo a la apfisis estiloides del
radio; por dentro otra lnea que vaya de la epitrclea a la apfisis estiloides del
cubito.
DISECCION
Cortes: Solamente de piel, hganse tres cortes: uno superior que coincide con
el lmite superior de la regin;otro inferior que coincide conel lmi-
te inferior de la regin;otro vertical trazado sobre la lnea media de
la cara anterior del antebrazo y que rena a los cortes transversales.
Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel conlimpieza, sindejarle adheridos fragmentos de te-
jido celular. La piel es delgada, movible, escasa de pelo.
2o. Disquense concuidado las venas que se encuentranenel tejido celular,
llamadas venas superficiales, y que son: la cubital, la radial y la media-
na; ascomo los filetes de los nervios, el msculo cutneo por fuera y
el braqulal cutneo interno por dentro. El resto del plano celular se le-
vanta ntegro hasta descubrir la aponeurosis. Este tejido celular subcut-
neo se dispone endos planos, uno superficial o areolar, ms o menos
rico engrasa, segnel individuo, y el plano profundo que se adhiere a
la aponeurosis, que es propiamente dicho la fascia superficial, y que a
la vez tiene dos hojas, entre las cuales caminanlos vasos y nervios su-
perficiales ya mencionados. Todo forma el tejido celular subcutneo que
se levanta enun slo plano.
3o. De acuerdo conlos cortes de la piel y del tejido celular subcutneo, ha-
cemos los de la aponeurosis. Esta es bastante gruesa y resistente enel
tercio superior del antebrazo, y muy delgada enlos tercios inferiores,
hasta alcanzar los caracteres de una hojilia celulosa bastante delezna-
ANTEBRAQUIAL ANTERIOR.
CORTE DE LA RE GIN.
1. Mscul o pri mer r adi al .
2. Supi nador l argo.
3. Mscul o pal mar mayor .
4. Ar t er i a r adi al .
5. Nervi o r adi al .
6. Nervi o medi ano.
7. Mscul o cubi t al mayor .
8. Mscul o pal mar menor .
9. Fl exor comn super f i ci al de l os dedos.
10. Ar t er i a cubi t al .
11. Nervi o cubi t al .
FIG. 25
26
ble. Emite dos tabiques intermusculares que van a insertarse a los bor-
des posteriores del cubito y del radio, y son los que hacen la divisin
anatmica del antebrazo en sus dos regiones. Tambin da a cada ms-
culo una vaina, aunque tambin muy delgada.
4o. Queda ahora por disecar los msculos que estn divididos en tres pla-
nos. El superficial estcompuesto, yendo de fuera a dentro, por el su-
pinador largo, el pronador redondo, el palmar mayor, el palmar menor,
y el cubital anterior. El segundo plano o medio estformado por el pri-
mero y segundo radiales externos, por fuera, y el flexor comn superfi-
cial de los dedos, por dentro. El tercer plano o profundo estintegrado,
yendo de fuera a dentro, por el supinador corto, el flexor largo propio
del pulgar y el flexor comn profundo de los dedos.
Todos estos msculos, con excepcin del pronador redondo y del su-
pinador corto, transforman sus cuerpos musculares a nivel del tercio
inferior del antebrazo en una serie de tendones que van a llenar en la
mano funciones motoras de gran importancia.
Al abrir la vaina del pronador redondo, empezamos a disecar a la
arteria radial.
Al limpiar el cuerpo y el tendn del supinador largo, lo veremos in-
sertarse en la parte externa de la base de la apfisis estiloides del ra-
dio. Tiene estrecha relacin con la arteria radial, y por eso se le llama
"msculo satlite". A esta arteria se le descubre, pues, al disecar al
supinador largo, el cual le forma un canal con el pronador redondo y
ms abajo con el palmar mayor.
Al disecar tambin al supinador largo, el alumno encontrarque la
rama cutnea o sensitiva del radial corre en su vaina, y que en el tercio
inferior del radio, este nervio se desva hacia atrs y hacia abajo, y
cruzando entre el supinador y el radio, llega a la tabaquera anatmica.
En el tercio inferior del antebrazo, el alumno va a disecar el canal
que forman por fuera el tendn del supinador largo y por dentro el ten-
dn del palmar mayor, en el cual corre la arteria radial. En este sitio,
la arteria es muy superficial y tan slo estcubierta por la piel, el te-
jido celular y la delgadsima aponeurosis, y por esta razn es accesible
a la palpacin, lo que se aprovecha para tomar el pulso.
5o. Al limpiar al cuerpo muscular y al tendn del cubital anterior, descubri-
mos el canal que forma con el flexor comn superficial de los dedos, en
el que corre la arteria cubital, rama de bifurcacin interna de la hume-
ral. Este vaso es muy superficial a nivel del tercio medio e inferior del
antebrazo, por estar cubierto tan slo por la pieL tejido celular y las a-
poneurosis superficial y profunda. En el tercio superior, la arteria cu-
bital estcubierta por espesa masa muscular del grupo epltroclear, y
su descubrimiento es difcil, no as en los tercios medio e Wfijwque,
repetimos, es de fcil acceso.
El tendn del cubital anterior, que se inserta en el hueso piBlorme, es
buena referencia para encontrar tambin al nervio cubital, en el tercio
27
inferior. En el tercio medio tambin corre en el canal formado por el
msculo cubital anterior, teniendo como relacin posterior al flexor co-
mn profundo de los dedos, y ms arriba al pronador cuadrado. El ner-
vio cubital corre por dentro de la arteria.
6o. Limpio el flexor comn superficial de los dedos, rechcesele hacia a-
dentro para dejar a descubierto el nervio mediano, que corre entre el
flexor largo propio del pulgar por fuera, y el flexor comn profundo de
los dedos por dentro. En el tercio inferior se coloca entre los tendones
del palmar mayor hacia afuera y el palmar menor hacia adentro, y se
hace tan superficial que basta cortar piel, tejido celular y aponeurosls,
para ponerlo al descubierto.
7o. Descbrase el tendn del palmar menor en el tercio inferior de la regin,
y limpese el borde carnoso del flexor comn superficial de los dedos.
En el ngulo formado por este tendn y este borde carnoso, se encuentra
precisamente el nervio mediano.
8o. En un plano ms profundo, separando los tendones de los flexores, se
descubre a la arteria intersea anterior que se desprende del tronco de
las interseas, pegada a la cara anterior de la membrana intersea y en
el canal que forman el flexor largo propio del pulgar por fuera, y el fle-
xor comn profundo de los dedos. Al llegar al tercio inferior, la cubre
el pronador cuadrado.
9o. El alumno debe fijar su atencin en la arteria radial a nivel del tercio
inferior del antebrazo, en el canal formado por el tendn del supinador
largo por fuera y el del palmar mayor por dentro. Es en este sitio don-
de se aplican los dedos sobre la piel para tomar el pulso en los enfer-
mos.
Debe observarse que el radio estcubierto por el grupo muscular e -
plcondfleo en su tercio superior, y su palpacin es dificultosa, pero que
en los tercios medio e inferior es bastante accesible a la palpacin.
REGION ANTEBRAQUIA L POSTERIOR
Lmites. - Por arriba una lnea transversal que pase a dos dedos por
debajo de la lnea epitrcleo-epicondlea; el lmite inferior es otra l-
nea que pase a dos dedos por encima de la lnea pisiforme-escafoidea;
por fuera una lnea que vaya del epicndilo a la apfisis estiloldes del
radio; por dentro otra lnea vertical que vaya de la epitrclea a la a-
pfisis estiloldes del cubito.
DISECCION
Cortes: Solamente de piel. El corte superior coincide con el lmite superior
de la regin; por abajo tambin el corte coincide con el lmite inferior
de la regin; un tercer corte trazado sobre la lnea media de la cara
posterior de la regin y que rena los cortes transversales. Bisagras
externa e interna.
lo. Sobre los cortes indicados, levntese limpiamente la piel, sin llevarse
28
fragmentos de grasa. La piel es gruesa, cubierta de pelo y goza de cier-
ta movilidad.
2o. Levntese ahora el tejido celular que, ensujetos gordos, enla mujer y
enel nio, es de espesor ms o menos grueso. El tejido celular subcu -
tneo estformado por dos planos: el superficial, rico engrasa, es el
llamado panculo adiposo; y el profundo, que estencontacto conla apo -
neurosis, llamado laminar y que constituye la fascia superficial. Pobre
engrasa, estformado por dos hojillas entre las cuales correnlos va -
sos y nervios superficiales.
Las venas superficiales debenser limpiadas para que el alumno vea
cmo formanuna red ms o menos abundante, y vana desembocar a las
venas radial y cubital enla reginanterior.
3o. Levntese la aponeurosis, que es mucho ms gruesa que la de la regin
anterior. Tambines ms gruesa por arriba que por abajo.
4o. Queda ahora el plano muscular a descubierto. Por el borde cubital o in-
terno se ve al cubital posterior, que por arriba se inserta enel cndilo
del hmero, y por abajo enla extremidad superior del quinto meta car-
piano. Se labra uncanal enla cara posterior de la cabeza del cubito. En
nuestra reginvemos cmo su cuerpo muscular se transforma a nivel
del tercio medio del cubito enunfuerte tendn, que es el que llega al
quinto metacarpiano.
Enla parte media de la reginy por fuera del cubital anterior, vemos
al extensor propio del meique que tambinprocede del epicndilo para
que, convertido en tendn, llegue al citado dedo.
Ms hacia afuera limpiaremos al extensor comnde los dedos, que
tambinviene del epicndilo conrumbo a los dedos, por sendos tendo-
nes, excluyendo al pulgar.
Enla parte superior de la regin, y entre los cuerpos musculares del
cubital posterior y el extensor del meique, encontramos al ancneo,
msculo corto que va del epicndilo a la parte ms superior del-cbito, o
sea, al borde externo del olcranon.
Sobre el borde radial del antebrazo y enla parte superior, encontra -
mos la parte posterior de los cuerpos musculares del supinador largo,
el primero y segundo radiales externos, que como ya sabemos vienendel
epicndilo.
Conunseparador rechacemos hacia adentro, es decir, hacia el bor -
de cubital, al extensor comnde los dedos y al extensor propio del me -
ique y descubriremos de arriba abajo y de fuera adentro los cuerpos
musculares de los msculos abductor largo del pulgar, extensor corto
del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice, que
se insertanenese ordenenel borde posterior y tercio medio del cun-
to. Su nombre indica su punto de llegada, y agreguemos que, exceptuan-
do al extensor del ndice, los dems tomanparte enla formacinde la
tabaquera anatmica que describiremos en la mueca.
REGIN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR.
CORTE DE LA RE GI ON.
1. Mscul o ancnep.
2. Mscul o cubi t al ant eri or.
3. Mscul o cubi t al post eri or.
4. E xt ensor propi o del mei que.
5. Supi nador ant eri or.
6. E xt ensor c omn.
7. Pri mer radi al .
8. Abduct or l argo del pul gar.
9. E xt ensor cor t o del pul gar.
10. Radi o.
11. E st ensor l argo del pul gar.
FIG. 28
29
Enla parte ms superior de la regin, por arriba y afuera del cuer-
po muscular del abductor largo del pulgar, descubrimos al supinador
corto cubriendo la parte posterior de la articulacincndilo-radial. Se
inserta por arriba y afuera enla epfisis superior del cubito, y por aba-
jo se extiende enabanico, y rodeando la cara externa del extremo supe-
rior del radio va a insertarse ensu cara anterior. Debido a estas inser-
ciones realiza su funcinsupinadora del antebrazo. El movimiento de su-
pinacinhace que la cara anterior del antebrazo mire directamente ha -
ca adelante, lo mismo que la palma de la mano.
La rama posterior del nervio radial o rama motora se labra uncon-
ducto entre las fibras musculares del supinador corto.
5o. El plano esqueltico estformado por el cubito por dentro y el radio por
fuera, unidos por la membrana intersea. Esta membrana estperfora-
da ensu parte superior por la arteria intersea posterior, rama de la
cubital, que la encontramos cubierta por el ancneo o el supinador cor-
to. Enel momento enque perfora al ligamento interseo emite a la ar-
teria recurrente radial posterior.
6o. Note el alumno que el borde posterior del cubito es accesible a la palpa-
cindesde el olcranona su apfisis estiloides, es decir, entoda su ex-
tensin. Esto lo comprueba contoda claridad, puesto que tiene el cubito
a la vista. Ya dijimos que el radio tiene su tercio superior oculto por la
masa muscular epicondlea.
7o. Recordemos que la rama motora del radial o rama posterior inerva a
msculos como el supinador largo, los radiales externos primero y se-
gundo, y el supinador corto, de lo que se concluye que este nervio tiene
como funciones la extensiny la supinacin. Su lesinprovocaruna pa-
rlisis del antebrazo y mano en flexiny pronacin: "mano enborla".
Tambinrecordemos que los nervios mediano y cubital inervan ms-
culos cuya funcines la de flexiny pronacin: pronador redondo, pro-
nador cuadrado, flexores comnsuperficial y profundo, etc.
30
MUECAOPUO
El puo o la mueca es el segmento articular del miembro superior
que une la mano al antebrazo.
Limites. - Por arriba unplano que pase a dos dedos por encima de la
lnea pisiorme-escafoidea;por abajo unplano tambintransversal que paseados
dedos por debajo de la citada lnea.
El puo tiene la forma de uncilindro aplanado de delante a atrs, y
se le consideranpara su estudio una reginanterior y una reginposterior.
Enla regindel puo se encuentranincluidas las articulaciones radio-
carpiana, medio-carpiana y radio-cubital inferior.
REGION ANTERIORDELPUOOMUECA
Lmites. - Sonlos mismos ya dichos por arriba y por abajo; a los la-
dos son lneas verticales que pasanpor las apfisis estiloides del cubito y radio,
respectivamente.
Forma. - En extensinla mano, vemos enprimer trmino el pliegue
de la mueca que limita por arriba al talnde la mano. Por arriba de este plie-
gue la cara anterior de la mueca es plana ensentido vertical y ligeramente con-
vexa ensentido transversal. Presenta ensu parte media dos resaltos verticales
paralelos y separados uno del otro 5 milmetros. El resalto externo corresponde
al tendndel palmar mayor, y el resalto interno al tendndel palmar menor. So-
bre el borde cubital y a nivel del pliegue de la mueca localizamos la prominen-
cia que hace el hueso pisiforme. Siguiendo al palmar mayor y a nivel tambindel
pliegue del puo, se encuentra el resalto del escafoides. Enel pisiforme se in-
serta el tendndel cubital anterior, cuyo relieve se aprecia tambin.
Por abajo del pliegue de la mueca se aprecianlos relieves de las e-
minencias tenar por fuera e hiptenar por dentro, que constituyenel "talnde la
mano".
El pliegue de la mueca corresponde a la articulacinmedio carpiana.
Antes de todo, el alumno debe localizar y sealar continta estas pro-
minencias seas, recordando que el escafoides y el tendndel palmar mayor son
relaciones para encontrar al nervio mediano, y que el pisiforme y el tendndel
cubital anterior sonreferencias para el nervio cubital.
DISECCION
Cortes: a)Solamente de piel, transversal, a dos dedos por encima de la lnea
pisiorme-escafoidea.
b) Tambintransversal, y solamente de piel, a dos dedos por debajo de
la referida lnea.
MUECA.
1. Tendn del supinador largo.
8. Msculo pronador cuadrado.
2. Nervio radial.
9. Tendones del flexor comn superfi ci al .
3. Arteria radial.
10. Nervio cubi tal .
4. Arteria radio-palmar.
11. Tendn del cubi tal .
5.
Tendn del palmar mayor.
12. Arteria cubi tal .
6. Tendn del palmar menor.
13. Hueso pisiforme.
7. Nervio mediano.
FIG. 30
31
c)Medio vertical sobre la linea media de la cara anterior de la mueca,
y que una a los dos cortes transversales.
d)Bisagras interna y externa.
lo. Levntese la piel contoda limpieza, cuidando de no cortar los elemen-
tos subcutneos. Por arriba del pliegue del puo, la piel es delgada, fi-
na y mvil;pero por debajo del pliegue es poco mvil, por las adheren-
cias que tiene al tejido celular y a la aponeurosis. Toda es lampia.
2o. Al levantar el tejido celular se verque por arriba del pliegue es esca-
so de grasa y muy delgado, encambio, por debajo del pliegue es unpo-
co ms grueso, pero engeneral es unplano bastante delgado. Enalgunos
cadveres puedenidentificarse las venas radial y cubital, y las finas ra -
mitas de los nervios musculocutneo por la parte externa y braquial cu -
tneo interno por la parte interna. Tambinel nervio mediano da algu -
as ramitas.
3o. Se levanta ahora la aponeurosis y el alumno notarque por arriba del
pliegue es muy delgada, pero se engruesa por la parte inferior, notable-
mente, formando el ligamento anular anterior del carpo.
Este ligamento sufre inserciones enel pisiforme y enla apfisis un-
ciforme del hueso ganchoso por dentro, y enel escafoides, trapecio y
extremidad inferior del radio por fuera. Es ancho como de 3 a 4 cent-
metros, se continua por abajo conla aponeurosis palmar, y presta in-
sercina los msculos de la mano, y por arriba se contina conel liga -
mentdel palmar menor.
Por su cara profunda, este ligamento anular anterior del carpo emite
untabique anteroposterior que va a insertarse al escafoides y al trape-
cio, y divide al conducto steofibroso endos compartimientos.
El externo, estrecho, da paso al tendndel palmar mayor (corredera
del palmar mayor), y el interno, ms amplio, sirve de "corredera de
los tendones de los flexores", mereciendo el nombre de conducto radio-
carpiano.
Al cortar el ligamento anterior del carpi, quedana descubierto los
tendones mencionados.
4o. Sobre el borde cubital, podemos ver y palpar el hueso pisiforme y la in-
sercinenl del tendndel cubital anterior, que limpiaremos correcta-
mente. Separando hacia adentro el tendn, descubrimos en ntimo con-
tacto al nervio cubital, y ms hacia afuera, la arteria cubital consus
dos venas. Limpiemos el nervio y veremos que inmediatamente por de-
bajo del pisiforme se bifurca enuna rama superficial que va rumbo al
dedo meique, y otra profunda que va a la reginpalmar, encompaa
de la arteria cubito-palmar.
Acontinuacindisquese la arteria cubital, que la veremos correr en
contacto conel nervio enuncanal formado por el tendndel cubital ante-
rior y los tendones del flexor comnsuperficial de los dedos. Eneste si-
32
tio es bastante superficial y enel vivo puedenverse sus pulsaciones.
Estcubierta por la piel, el tejido celular, la aponeurosis superficial y
otra capa aponeurtica que va del cubital al flexor superficial comnde
los dedos, y que la aplica contra el flexor profundo de los dedos. Ani-
vel del pisiforme pasa por delante del ligamento anular anterior del car-
po y desciende a la regir palmar para constituir, conla arteria radio-
palmar, el arco palmar superficial. Anivel del pisiforme emite una ra-
ma llamada cbitopalmar.
5o. Sdbre el borde radial se limpia el tendndel supinador largo, que se in-
serta enla base de la apfisis estiloides del radio. Ms adentro encon-
tramos el tendndel palmar mayor que va a insertarse al segundo meta-
carpiano. Entre ambos tendones encontramos la arteria radial, que co-
mo ya dijimos es bastante superficial y nos sirve para tomar el pulso-
Cubierta tan slo por la piel, el tejido celular y la aponeurosis, descan-
sa sobre el pronador cuadrado y ms abajo sobre el mismo radio, lo que
hace fcil su palpacin. Al disecarla el alumno, notarque la arteria
radial a nivel de la apfisis estiloides del radio cambia bruscamente de
direccin, rumbo a la tabaquera anatmica, pero antes emite a la arte-
ria radiopalmar que va rumbo a la palma de la mano para formar conla
arteria cubital el arco arterial palmar superficial. La radial va acompa-
ada de dos venas. El nervio radial ya se desvihacia atrs, enel terci
o inferior del radio, cruzndose conel tendndel supinador largo.
6o. Enla parte media ya hemos limpiado el tendndel palmar mayor que en
su recorrido y a nivel del pliegue de la mueca, se pone encontacto con
el escafoides. Ms adentro encontramos el tendndel palmar menor, y
entre ambos encontramos el nervio mediano. Entre el palmar menor y
el cubital anterior encontramos los tendones de los flexores, tanto el su-
perficial como el profundo. Es fcil tomar uno de estos tendones por el
nervio mediano, pero el color blanco nacarado del tendnlo distingue
del color amarillento marfil del nervio. Este es cilindrico y el tendnes
acintado.
7o. El tendndel palmar menor se inserta enel ligamento anterior del car-
po, detalle anatmico que veremos al disecarlo. Al nervio mediano lo
vemos pasar conlos tendones del flexor superficial por debajo del liga-
mento anterior del carpo, y se aloja enel conducto radiocarpiano.
8o. Se corta el ligamento anular para seguir la diseccinde los tendones del
flexor superficial, y enunplano ms profundo, o sea enel piso del ca-
nal radiocarpiano, disecamos los cuatro tendones del flexor comnpro-
fundo de los dedos.
Por fuera identificamos al tendndel flexor largo propio del pulgar.
Vemos al mediano ramificarse.
9o. Identifiquemos y palpemos la apfisis unciforme del hueso ganchoso que
presta insercinal ligamento anular anterior del carpo.
REGION POSTERIORDE LAMUECA
Los lmites de la reginposterior de la mueca, son: por arriba un
MUECA.
1. Tendn del extensor propio del dedo meique.
2. Tendones del extensor propio de los dedos.
3. Tendn del primer radial.
4. Tendn del extensor largo del pulgar.
5. Tendn del segundo radial.
6. Tendn del extensor corto del pulgar.
7. Tendn del abductor largo del pulgar.
8. Hueso piramidal.
9. Arteria radial.
10. Cabeza del 5 metacarpiano.
FIG. 32
33
plano transversal que pase a dos dedos por encima de la lnea pisiforme escafoi-
dea; por abajo, otro plano tambintransversal que pase a dos dedos por debajo
de la misma lnea;a los lados lneas verticales que pasenpor las apfisis esti-
loides del radio y del cubito, respectivamente.
Como la anterior, esta reginposterior de la mueca tiene la forma
cuadriltera y su superficie estenel mismo plano que el dorso de la mano y la
cara posterior del antebrazo. Presenta a los lados las prominencias que hacen
las apfisis estiloides del radio y la cabeza del cubito.
El alumno debe fijar bienla situacinde estos resaltos seos y obser-
var que la apfisis estiloides del radio desciende cerca de 2.5 centmetros con
respecto a la del cubito. Si tomamos como referencia al pliegue de la mueca que
hemos estudiado enla cara anterior, veremos que este pilge prolongado hacia
el borde radial corresponde conexactitud a la apfisis estiloides del radio. Que
este mismo pliegue prolongado hacia el borde cubital no corresponde a la apfi-
sis estiloides del cubito, que queda enunplano ms alto, sino al hueso pirami-
dal. Este estudio es muy til en clnica.
Enel borde cubital se localizan, de arriba a abajo: la cabeza del cu-
bito y su apfisis estiloides, sigue la prominencia que hace el piramidal y ms a-
bajo la extremidad superior del quinto metacarpiano. El tendndel msculo cubi-
tal posterior los une y hace que estas tres prominencias parezcanunidas entre s
a la palpacin.
Por el borde radial y en extensinla mano, se nota la depresinde la
tabaquera anatmica.
DISECCION
Cortes: Uno a nivel del lmite superior de la regin;otro que concuerde con
el lmite inferior; uno medio vertical que rena a los transversales.
Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel, que es gruesa, mvil y cubierta de pelo.
2o. Dentro de los mismo cortes levntese el tejido celular subcutneo que
estformado por dos planos, uno superficial, arealar, cargado de grasa,
y otro profundo, laminar, pobre engrasa, que comprende dos hojillas
que representanla fascia superficialis , entre las que correnlos vasos
y nervios superficiales que en diseccinno se les toma encuenta. Son
ramas finas del nervio cubital, del msculo cutneo y venas delgadas.
3o. La aponeurosis es delgada por arriba, y por abajo se engruesa para for-
mar el ligamento anular posterior del carpo, cinta fibrosa que fija ensu
sitio a los tendones que la cruzan. Este ligamento se inserta por fuera en
la extremidad inferior del radio, y por dentro enel piramidal y enel pi-
siforme. De su cara profunda salentabiques que van a fijarse al plano
seo y se formansus correderas por donde pasanlos tendones extenso-
res. Se abrenestas seis correderas para descubrir cada uno de estos
tendones.
4o. Enla parte ms externa abrimos la primera corredera steofibrosa y su
34
vaina sinovial respectiva, enla que correnjuntos los tendones del ab-
ductor largo y del extensor corto del pulgar. Es una misma vaina para
los dos, y corre sobre la cara interna de la apfisis estiloides del ra-
dio. Sabemos que el abductor largo se inserta enel lado posteroexterno
del extremo superior del primer metacarpiano.
El tendndel extensor corto va a insertarse enla parte posterior del
extremo superior de la primera falange del pulgar.
Abrase ahora la tercera corredera steofibrosa y su vaina sinovial
del tendndel extensor largo del pulgar, que va a insertarse a la parte
posterior de la segunda falange del pulgar.
Enel fondo de la tabaquera anatmica, encontramos la segunda co-
rredera y su vaina sinovial, que encierra a los dos tendones de los ra-
diales externos primero y segundo. El primer radial se inserta enla
parte posterior del extremo superior del segundo metacarpiano, y el se-
gundo radial enel tercer metacarpiano.
El alumno debe limpiar bienla apfisis estiloides del radio y el ex-
tremo superior del primer metacarpiano, y observar la distancia que los
separa, que es de 20 milmetros aproximadamente. En clnica nos sirve
para el diagnstico de fracturas y luxaciones del radio.
Enel fondo disequemos la arteria radial, que corre sobre el trapecio
que conel escafoides formanel fondo de la tabaquera anatmica.
La cuarta corredera es muy ancha y aloja a los cuatro tendones del
extensor comnde los dedos y al extensor propio del ndice, que tiene
una sola vaina sinovial.
Sobre el borde cubital abrimos la quinta corredera y su vaina del ex-
tensor propio del meique.
Y ms adentro abrimos la sexta corredera y su vaina sinovial, que
corre sobre la cabeza del cubito, del tendndel cubital posterior. Este
tendnse labra uncanal enla cabeza y enla apfisis estiloides del cu-
bito.
Tratemos ahora de limpiar e identificar a los huesos de la primera fila
del carpo, o sean: el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisifor-
me. Anivel del tercer metacarpiano, ensu extremo superior, diseque-
se la cabeza del hueso grande, que se articula enuna especie de cavidad
glenoide que le formanlos tres primeros huesos de la primera fila del
carpo. Esta articulacincorresponde a la medio-carpiana y esta la
misma altura del pliegue de la mueca. Es la llamada lnea Tillaux, de
aplicacinprctica enel estudio de los movimientos de dicha articu-
lacin.
35
REGION PALMAROPALMADE LAMANO
La mano se encuentra enel extremo terminal del miembro superior o
torcico. Tiene la forma cuadriltera fuertemente aplanada de adelante hacia a
tras, y se prolonga hacia abajo por los cinco dedos. Enla mano y dedos radica la
sensibilidad del tacto y la prensin, ambas funciones que el hombre posee enalto
grado.
Sus lmites estnmarcados por su propio contorno, y por arriba est
limitada del puo por el plano que pasa a dos dedos por debajo de la lnea pisifor-
me escafoidea.
La lnea vertical que pasa por la parte media de la palma, se conti-
na por abajo conla lnea media del dedo medio, y por arriba conla lnea media
de la cara anterior del antebrazo. Es decir, que el eje del antebrazo, de la mu-
eca, de la mano y del dedo medio, estrepresentado por la misma lnea vertical.
El dorso de la mano estenel mismo plano de las caras posteriores
de la mueca y del antebrazo. Eje y plano se alteranenluxaciones y fracturas de
los huesos del antebrazo y de la mano. Tambintmese encuenta que fracturas y
luxaciones de cubito y de radio imprimendeformaciones a la mueca y ala mano.
Por eso en clnica, la exploracinse extiende a los tres segmentos indicados.
Si la mano se desva en flexin, se le llama mano zamba palmar; si
en extensin, mano zamba dorsal; si hacia el borde cubital, zamba cubital; y si
hacia el borde radial, mano zamba radial.
REGION PALMAR
De forma cuadriltera, el borde cubital es sensiblemente rectilneo;
el borde radial presenta la saliente del dedo pulgar que da la sensacinde pro-
longacinde la eminencia tenar; el borde superior se contina conla cara ante-
rior de la mueca, teniendo como lnea divisoria la que pasa a dos dedos por de-
bajo de la lnea pisiforme escafoidea ya sealada. Por su borde inferior se con-
tina conlos dedos ndice, medio, anular y meique, conel lmite que marcan
los pliegues dgito-palmares.
La palma de la mano presenta tres eminencias la externa o tenar, la
interna o hipotenar, y la inferior o rodete dgito-palmar. Las eminencias tenar e
hiptenar se confundenhacia arriba para formar el talnde la mano. Entre am-
bas se ve el extremo superior del surco que hace el pliegue superior de la pal-
ma. Por abajo se separanambas eminencias y dejanentre suna superficie lige-
ramente cncava que es el llamado "hueco de la mano" o centro de la reginpal-
mar.
El rodete de la mano o dgito-palmar es transversal, y estpor de-
lante de las articulaciones metacarpo-falngicas de los dedos ndice, medio, anu-
lar y meique.
Enla piel del hueco de la palma hay cuatro pliegues que por su sita-
36
cin forman una especie de M, que corresponde a las distintas articulaciones
metacarpo-falngicas y que el vulgo cree que marcan el desuno de su vida.
A 2 centmetros hacia abajo y afuera del pisiforme, se puede palpar
la prominencia de la apfisis unciforme del hueso ganchoso, en plena eminencia
hipo tenar.
DISECCION
Fjese la mano del cadver sobre una tabla, clavando el extremo de
cada dedo para mantenerla abierta, o sea en extensin.
Cortes: Exclusivamente de piel. Superior: transversal que vaya del borde cu-
bital al radial, a dos dedos por debajo de la lnea plslforme-escafoi-
dea; Inferior: transversal sobre los pliegues dgito-palmares de los
dedos ndice, medio, anular v meique. Corte medio vertical que une
los cortes transversales. Bisagras interna y externa.
Sobre la lnea media de cada dedo se harun corte vertical que abar-
que las tres falanges, con el objeto de disecar los tendones flexores,
arterias y nervios propios de los dedos.
lo. Diseccin de la piel con toda limpieza. Sobre la porcin del hueco de la
mano es maniobra difcil porque la piel estunida a la aponeurosis por
columnitas fibrosas que limitan pequeos espacios llenos de grasa que
constituye el tejido celular subcutneo, y esta disposicin hace que los
tres planos, piel, tejido celular y aponeurosis, formen en realidad un
solo plano. Sobre las porciones tenar e hipo tenar, el levantamiento de
la piel se hace fcil porque no estunida por los tabiques fibrosos que
hay en el hueco de la mano, y por lo tanto es mvil y desllzable.
Recordemos que la piel de la palma dla mano es completamente lam-
pia y carente de glndulas sebceas. En cambio es muy rica en glndu-
las sudorparas.
2o. Al levantar el tejido celular subcutneo, veremos que es muy delgado en
las eminencias tenar e hiptenar, casi reducido a una fascia superficia-
lls, pero en el hueco de la mano es compacto y muy adherido a la apo-
neurosis. Ya vimos que columnitas fibrosas que van de la piel a la apo-
neurosis solidarizan a estos planos, y que los tabiques limitan espacios
llenos de grasa que es propiamente dicho el tejido celular.
A nivel del rodete dgito-palmar, la grasa es abundante; basques* en
esta atmsfera grasosa en los espacios interdigitales, y a cinco milme-
tros del borde cutneo interdigital, la bifurcacin de las arterias digita-
les, lo mismo que los ramos nerviosos que van en busca de los bordes
cubital y radial de los distintos dedos, ramos nerviosos del mediano y
del cubital.
Al despejar esta grasa del rodete dgito-palmar, se vern las lenge-
tas que forman las fibras longitudinales de la aponeurosis de la mano y
que contornean a uno y otro lado la raz del dedo correspondiente, para
ir a insertarse a la extremidad superior de su primera falange.
1. Arteria radio-palmar.
2. Aductor corto del pulgar.
3. Tendn superficial perforado.
4. Tendn profundo perforante.
5. Nervio mediano.
6- Arteria cubi tal .
7. Nervio cubi tal .
8. Aductor del dedo meique.
9. Arco palmar superfi ci al .
FIG. 36
37
3o. Crtese sobre el borde inferior del ligamento anular anterior del carpo
la aponeurosis, y se le va levantando concuidado, recordando que se di-
vide entres porciones. La parte central, la llamada aponeurosis palmar
superficial, situada enel hueco palmar, es fuerte, resistente, bienor-
ganizada por fibras longitudinales y transversales, que tiene la forma de
un tringulo de base inferior y vrtice superior truncado, que se conti-
na conel ligamento anterior del carpo. Que a los lados se contina con
las aponeurosis palmar externa que cubre a la eminencia tenar y palmar
interna que cubre a la eminencia hiptenar, ambas delgadas. La impor-
tante es la central o aponeurosis palmar media, que una vez desprendida
del ligamento anular anterior del carpo, se va abatiendo, cuidando de
vasos y nervios, hasta llegar a su base, o sea a nivel de los pliegues d-
gito-palmares, donde se agrupansus fibras longitudinales encuatro cin-
tas o lengetas, o sea una para cada dedo (ndice, medio, anular y mei-
que). Recordemos que cada cintilla se divide a su vez endos haces que
van a insertarse a cada lado de la cara dorsal de la primera falange del
dedo correspondiente. Son, pues, ocho haces enconjunto, que combina-
dos conlas fibras transversales, danlugar a la formacinde siete aber-
turas enforma de arcos: cuatro danpaso a tendones y tres a las arterias
digitales y nervios digitales de que ya se habl.
4o. Hay cadveres que por ms cuidado que se tenga no se consigue unlim-
pio levantamiento de la aponeurosis, y es preferible sacrificarla para
obtener una buena diseccinde vasos o nervios.
5o. Limpense ahora los msculos de la eminencia tenar. El ms externo y
superficial es el abductor corto del pulgar, que hace prominencia sobre
el borde radial del primer metacarpiano. Arriba se inserta enel esca-
foides y enel ligamento anular anterior, y por abajo enel extremo supe-
rior de la primera falange del pulgar. Inmediatamente hacia adentro es-
tel flexor corto del pulgar. Por arriba se inserta enel ligamento ante-
rior, enel trapecio, enla vaina del palmar mayor y enel trapezoides,
y por abajo enel extremo superior dla primera falange del dedo pulgar.
Hay que Uegar a sus inserciones inferiores de ambos msculos para
poder distinguirlos y encontrar conclaridad sus lmites respectivos en
sus cuerpos musculares.
Separando hacia afuera al flexor corto del pulgar, vemos al tendndel
flexor largo del mismo dedo.
Para identificar bienal msculo aductor, se necesita forzar al pul-
gar en abduccin. Se verentonces el borde inferior del aductor del pul-
gar ponerse tenso; este borde puede palparse a travs de la piel por la
cara palmar; el aductor llena todo el espacio interdigital. Se inserta por
dentro enel trapezoides y enla cara anterior del hueso grande (segunda
fila del carpo), enla cara anterior de los metacarpianos segundo y, so-
bre todo, tercero; por fuera se inserta enel extremo inferior, borde in-
terno, del primer me tacar piano, y enel extremo superior de la primera
falange del pulgar. Su funcines acercar el pulgar al borde radial de la
mano, ascomo la funcindel abductor es alejarlo.
Rechazado el borde superoexterno del aductor hacia adentro y el fie-
VAINAS TE NDINOSAS
Visin Palmar
1. Vai na comn de l os mscul os flexores.
2. Vai na del t endn del mscul o fl exor l argo del pul gar.
3. Vai na del t endn del mscul o fl exor radi al del c ar po.
VAINAS TE NDINOSAS
Visin Dorsal
1. Vai na del t endn del mscul o ext enso corto del pulgar.
2. Vai na del t endn del mscul o ext ensor l argo del pulgar.
3. Vai na de l os t endones de l os mscul os ext ensor es r adi al es del car po.
4. Vai na de l os t endones del mscul o ext ensor de l os dedos y del ndi ce.
5. Vai na del t endn del mscul o ext ensor del quinto dedo.
6. Vai na del t endn del mscul o ext ensor ul nar del car po.
38
xor hacia afuera, encontramos al oponente, pequeo msculo que se in-
serta por dentro enel trapecio, y por fuera enel primer metacarpiano.
La funcindel oponente, unida a la del aductor, ponenenjuego la arti-
culacintrapecio - metacarpiana, y hacenque el dedo pulgar pueda estar
encontacto conla palma de la mano y auntocar el borde cubital del me-
ique, que flaxionando todos los dedos quede la mano en"puo". Este
movimiento del pulgar es indispensable para tomar el lpiz, la cuchara ,
etc., y es exclusivo de la especie humana.
El alumno debe repasar estos datos fisiolgicos al terminar su disec-
cine identificar plenamente cada uno de los msculos disecados.
6o. De la eminencia hipotenar disecamos enprimer lugar al aductor del de-
do meique, que acerca este dedo al borde cubital del anular. Se inserta
enel pisiforme por unlado, y por el otro enel extremo superior de la
primera falange del meique. Es el msculo ms saliente enel borde cu-
bital de la eminencia hipotenar.
Inmediatamante por fuera encontramos al flexor corto del meique,
msculo muy pequeo que se inserta enla apfisis unciforme del hueso
ganchoso, enel ligamento anular y enel pisiforme, y por el otro enel
borde cubital de la primera falange del meique.
Sigue enunplano ms profundo y por dentro del flexor corto, el opo -
nente del meique que se inserta enel pisiforme, apfisis unciforme del
hueso ganchoso, y por el otro extremo enel quinto metacarpiano.
Al msculo palmar cutneo ya lo hemos levantado incluido enel tejido
celular de la eminencia hipotenar.
7o. Enel compartimiento medio o central encontramos a los tendones de los
flexores comunes superficial y profundo de los dedos, ascomo a los
cuatro lumbricales. Estos soncuatro msculos pequeos y alargados en
forma de lombrices (de ahsu nombre), situados enel mismo plano de
los tendones flexores profundos que les prestan inserciny vana termi-
nar a las expansiones tendinosas de los interseos, enlos dedos ndice ,
medio, anular y meique.
8o. Al hacer la diseccinde los tendones y de los lumbricales, se vandes-
cubriendo y disecando las ramas nerviosas del cubital y del mediano, as
como el arco arterial palmar superficial y sus ramas.
9o. El arco arterial palmar superficial estformado por la uninde las ar-
terias radio-palmar y cubital a la altura del pliegue medio que hemos es-
tudiado enla piel de la palma. Se renenpor inosculacino sea de extre -
mo a extremo. El alumno no debe empearse enencontrar ste, segnla
clsica descripcin, porque muy a menudo no se forma el arco arterial,
y ensu lugar se vencontinuarse hacia abajo a las arterias radio-palmar y
cubital.
Ya sea del arco, o de cada una de las arterias mencionadas, salen
cinco ramas que llevancomo acompaante al tendnrespectivo del pal -
39
mar superficial y al filete nervioso, ya del cubital o del mediano.
Las ramas nerviosas se bifurcan a nivel del pliegue medio y las ra-
mas arteriales a nivel de los pliegues interdigitales, como ya se dijo. A
este nivel, cada rama arterial da dos arteriolas que siguenel borde ra-
dial y cubital de los dedos anular, medio, ndice /pulgar; no as la
quinta rama arterial que sinbifurcarse se contina hacia el borde cubi-
tal del meique. Sonramitas muy finas y se requiere grancuriosidad
para disecarlas sincortarlas. Las arteriolas que se continanhacia los
bordes de los dedos son anms finas y delicadas, y llevancomo com-
paeros a los filetes nerviosos. Estos tambinse bifurcany se continan
a cada borde de los dedos anular, medio, ndice y pulgar; no asel quin-
to ramito (del cubital)que sigue por el borde interno del meique.
El nervio cubital emite dos ramas, una interna que es la que se conti-
na hacia el borde cubital del meique, y otra externa que se bifurca pa- *
ra dar unramo al borde radial del meique y otro al borde cubital del
anular. Da, pues, tres ramos digitales el nervio cubital, dos para el me-
ique y uno para el anular.
El nervio mediano manda cuatro ramos que al bifurcarse se reparten
de la siguiente manera: la rama interna da unfilete para el borde exter-
no o radial del anular, y otro para el borde cubital o interno del medio;
la siguiente rama da unfilete para el borde radial del medio, y otro pa -
ra el borde cubital del ndice;la siguiente da unfilete para el borde ra-
dial del ndice, y otro para el borde cubital del pulgar.
Como se ver, el dedo anular recibe inervacinpor su borde interno
del nervio cubital, y por su borde externo del nervio mediano.
10o. La diseccinde cada dedo consiste enlimpiar los tendones para ver c-
mo el tendndel flexor profundo pasa entre la bifurcacindel tendnsu -
perficial que por medio de dos haces viene a insertarse enel extremo
superior de la segunda falange. El tendndel profundo se inserta en la
tercera falange.
Acada lado del conjunto de estos tendones correnlas arterias y los
nervios que acaba de describirse.
Para ver a los tendones se requiere abrir sus vainas sinoviales, pre-
via abertura de piel y tejido celular.
REGION POSTERIORDE LAMANO
La regindorsal de la mano es disecada abarcando la cara dorsal de
los dedos entoda su extensin. De acuerdo conesta idea, consideramos lmites
de esta reginmarcados por su contorno, incluyendo el de los dedos enactitud
de extensiny encontacto uno conotro; el lmite por arriba entre la cara dorsal
de la mano y la del puo estconsiderado como unplano que pase a dos dedos por
debajo de la lnea pisiforme-escafoidea.
Claro que debemos recordar que entre la regindorsal de la mano
propiamente dicha, y los dedos, se considera un lmite representado por una l-
40
nea transversal que pasa por los espacios interdigitales.
Forma.- La regindorsal de la mano es cuadriltera, convexa en
sentido transversal y plana enel sentido vertical. Recordemos que el dorso de la
mano, de la mueca y del antebrazo, estnenunmismo plano enactitud de ex-
tensin. Ensujetos delgados se ven y se palpanlas eminencias lineales de los
huesos metacarpianos y de los tendones extensores.
El alumno debe palpar concuidado el tercer metacarpiano, que pro-
longa hacia arriba al dedo medio; que el extremo superior metacarpiano nos con-
duce cuando la mano esten extensina una oquedad; y que cuando esten flexin
esta oquedad se convierte enprominencia.
Recordemos que esto se debe a que en extensin, la oquedad corres-
ponde al cuello del hueso grande, y que en flexin, la cabeza de este hueso es la
que hace prominencia. Se debe a los movimientos normales de la articulacin
mediocarpiana, que como ya se dijo, esta la misma altura del pliegue de la
mueca.
Antes de todo corte, el alumno debe hacer estas observaciones enla
mano del cadver o enla suya propia, de granutilidad para su futura clnica.
DISECCION
Pngase la mano del cadver en extensinsobre una tabla, los dedos
ligeramente separados uno de otro y clavados ensus extremos para fijarlos per -
manentemente.
Cortes: Iguales a los de la reginpalmar, o sea: uncorte superior al nivel
del lmite superior de la regln;otro corte transversal a nivel de las
articulaciones metacarpo-falngicas; y otro corte vertical sobre el
tercer metacarpiano que vaya desde el corte superior, llegue al cor-
te Inferior y se prolongue hasta la parte media dorsal del dedo me-
dio. Estos cortes debenser exclusivamente de piel.
lo. Levntese la piel, que por ser delgada, y mvil, se diseca fcilmente.
2o. El tejido celular de la regines casi nulo y se fracasa sise le quiere le-
vantar como unsolo plano, porque casi siempre es inevitable levantarlo
contodo y piel. El tejido celular, que es una verdadera fascia superfi-
cial, contiene los vasos y nervios superficiales de la regin, que por
delgados a veces cuesta trabajo identificarlos y limpiarlos.
3o. Sobre los mismos cortes de piel y tejido celular, se levanta la aponeuro-
sis dorsal superficial, de color blanco, aspecto fibroso y resistente.
4o. Debe decirse que enmuertos delgados y deshidratados, los tres planos,
piel, tejido celular y aponeurosis, se levantanenunsolo plano, quedan-
do a descubierto la llamada capa tendinosa, formada por los tendones,
que buscaremos eneste orden: enel extremo superior de los metacar-
pianos segundo y tercero, la Inserciny los tendones de los radiales ex-
ternos primero y segundo respectivamente; despus la insercinenel
extremo superior del quinto metacarpiano del tendndel cubital poste-
41
rior; enel extremo superior del primer metacarpiano la insercindel
abductor largo del pulgar, que corre junto conel extensor corto del mis-
mo dedo para ir a Insertarse a la primera falange de este dedo pulgar;
disecar al extensor largo del pulgar hasta verlo insertarse tambinen
la extremidad superior de la primera falange del pulgar. La diseccin
de los tendones del extensor comnde los dedos, la seguiremos enlos
dedos ndice, medio, pulgar y meique.
Tngase presente al disecar estos tendones enlos dedos, que el ten-
dnextensor del meique se confunde conel del extensor propio, pasan-
do lo mismo conel tendndel ndice que se confunde conel del propio
del mismo dedo. As entendido, encada dedo solo encontraremos unso-
lo tendnque sufre una expansinensanchndose, para resolverse en
tres lengetas, una central que se inserta enla segunda falange, y dos
laterales que vana terminar fusionndose enel extremo superior de la
tercera falange.
Las arterias y los nervios colaterales de los dedos, ya los disecamos en
la reginanterior o palmar. Por la regindorsal sonde poco volumeny
consideracinencuanto a disecarlos enel cadver.
42
REGION INGUINO- ABDOMINAL
Enesta regincreemos conveniente modificar nuestra tcnica de di-
seccin, para poder dar al alumno ideas sobre cortes de ndole quirrgica. Es
una reginhemiaria, es decir, reginenla que por haber unconducto natural es
susceptible de dejar pasar anormalmente elementos cavitarios como intestino,
epipln, etc.
Por esta razn, frecuentemente es explorada y operada, y ennuestra
diseccindebemos marcar los elementos anatmicos que sonindispensables para
la clnica y la ciruga.
limites de la regininguino-abdominal o inguinal simplemente: por
abajo el arco femoral; por arriba la lnea biespinal o sea la que va de una espina
ilaca anterior y superior a la del lado opuesto; por dentro una lnea que se eleva
de la espina del pubis a la biespinal.
Forma. - Es triangular por los lmites marcados, ligeramente con-
vexa enlos delgados, y francamente abombada enlos gordos. Esta forma es al-
terada por las hernias llamadas inguinales, ascomo por las frecuentes adenitis
que enella se desarrollan.
DISECCION
Marqense los lmites de la regincomo estnindicados, continta.
Adems, localcese por palpaciny marqese continta la espina del pubis y la
espina ilaca anterior y superior, ambas muy importantes en clnica.
Cortes: Transversal que parta de la espina ilaca hacia la lnea media, que
coincide conel lmite superior de la regin. Interno vertical que par-
ta dla espina del pubis y ascienda hasta encontrar al corte transver-
sal. Este corte coincide conel lmite interno de la regin. La bisa-
gra corresponde al arco femoral o sea a la lnea que va de la espina
ilaca anterosuperior a la del pubis.
lo. Siguiendo a los cortes descritos y solamente de piel, levantamos a este
plano que es delgado, mvil o desplazable entoda la regin, menos a ni-
vel del arco femoral endonde sufre adherencias. Estcubierta de pelo
ensu parte interna, que el alumno debe cortar contijeras para observar
bienla superficie de la piel. En ciruga es obligatorio rasurarla.
2o. Levntese ahora al tejido celular, y se verclaramente que estforma-
do por dos planos, uno muy grasoso llamado areolar, que se continua
conel del muslo sin interrupcin, y otro pobre engrasa, pegado a la a-
poneurosis, que forma la fascia superficial, enel que correnvasos y
nervios llamados superficiales.
Enel tejido celular encontramos tambinel grupo ganglionar Inguinal
que enalgunos cadveres estmuy desarrollado por los padecimientos
que envida tuvierony sonperfectamente identificados. Enotras ocas lo-
REGIN INGUINO-ABDOMINAL.
7. Pilar interno.
8. Pilar posterior (ligamento de Cotes).
9. Anillo inguinal externo.
10. Ligamento suspensor del pene.
FIG. 42
43
nes no se encuentranpor sus pequeas dimensiones que indicannormali-
dad premortem. Cuando existan, disquense, y el alumno debe tomar al-
guno entre sus dedos y apreciar su forma y volumen.
La fascia superficial se fija enel arco femoral.
3o. Para disecar el conducto inguinal seguiremos una tcnica muy parecida
a la quirrgica. Comenzaremos por identificar a la espina del pubis pa-
ra descubrir y limpiar al pilar externo del anillo inguinal interno o sub-
cutneo del conducto inguinal. Sobre este pilar encontramos enel hom-
bre elcordnespermticoy enla mujer el ligamento redondo. Bien lim-
pio el pilar externo que se inserta enla espina del pubis, procederemos
a limpiar al pilar interno que se inserta enla sfnfisis del pubis, y de es-
ta manera habremos localizado al referido anillo interno del conducto
inguinal.
Enel hombre este anillo tiene dimensiones variables, pero siempre
se encuentra, no asf enla mujer que puedenestar tancerca uno del otro
que ambos pilares apenas dejanuna hendedura para que pase el ligamen-
to redondo. Se dificulta encontrar a este anillo enestas condiciones, pe-
ro la espina del pubis es excelente referencia para encontrarlo.
Una vez disecado este anillo, el alumno debe observar que la espina
del pubis, repetimos, es una referencia preciosa para localizarlo en cl-
nica.
Levantando al mximo el pilar interno, vemos unas fibras diagonales
hacia abajo y afuera, insertndose inmediatamente por fuera de la espi-
na del pubis: es el tercer pilar que entra enla formacindel anillo in-
guinal, llamado pilar de Colles o pilar posterior.
El alumno debe poner su dedo ndice eneste anillo y familiarizarse
consu forma anular, que en clnica deberapreciar a travs de la piel
del escroto enel hombre y del granlabio enla mujer.
4o. Primero recordemos que el conducto inguinal mide de 3 a 4 centmetros
y que su proyeccincorresponde a una lnea que representa la bisectriz
del ngulo formado por el propio arco femoral y el borde externo del
recto anterior del abdomen.
Ahora introduzcamos una sonda acanalada por el anillo inguinal ya di-
secado, y sigamos la direccindel conducto entoda su extensin. Con
la sonda asdispuesta, podemos levantar la pared anterior del conducto
o sea la aponeurosis del granoblicuo o su tendnde insercin, como
tambinse llama.
Esta pared anterior del conducto representada, repetimos, por la a-
poneurosis del granoblicuo, serincindida, tal como lo hace el ciruja-
no, para abrir el conducto. Tmese conuna pinza de Peano de Kocher
el labio superior de la incisin, levantndolo lo suficiente para dejar a
descubierto al borde carnoso de los msculos oblicuo menor y transver-
so, que al seguirlos hacia adentro descubrimos e identificamos su ten-
dnconjunto.
44
Tomemos tambinconpinzas el labio inferior de la incisin, y lo le-
vantamos y abatimos lo ms que se pueda para despejar el tejido celular
que envuelve al cordnespermtico, si el cadver es masculino, o al li-
gamento redondo, si es femenino, hasta llegar a descubrir la cintilla
blanca, brillante y nacarada ilio-pubiana.
El borde carnoso de los msculos oblicuo menor y transverso, y su
tendnconjunto, formanla pared superior del conducto inguinal y la cin-
tilla ilio-pubiana la pared inferior. Spalo el alumno y no olvide que el
cirujano que no descubra estos elementos no podrllevar a cabo una co-
rrecta tcnica de hernioplastfa o sea la cura quirrgica de la hernia in-
guinal.
5o. Tomamos al cordnespermtico o al ligamento redondo, segnel caso,
lo limpiamos, y conungancho separador lo rechazamos hacia abajo pa-
ra dejar a descubierto a la fascia transversalis que forma la pared pos-
terior del conducto inguinal. Esta fascia transversalis, al reunirse ha-
cia abajo conla aponeurosis del granoblicuo a nivel del arco femoral,
forma prcticamente la pared inferior del conducto inguinal, reforzada
por la ya mencionada cintilla ilio-pubiana.
Esta fascia transversalis es delgada, pero perfectamente identifica-
ble, y debemos recordar que estreforzada por los ligamentos de Henle
y de Hesselbach, que en diseccinno sonidentificables.
6o. Una vez estudiadas las cuatro paredes del conducto inguinal, la anterior,
inclndida, representada por la aponeurosis del oblicuo mayor, la infe-
rior por la cintilla ilio-pubiana, la superior por los bordes carnosos del
oblicuo menor y transverso, y la posterior por la fascia transversalis,
procedamos a disecar los vasos epigstricos que limitanpor dentro la
fosita inguinal externa, que representa al extremo externo o profundo del
conducto inguinal.
Esta fosita inguinal externa se proyecta por unpunto situado auncen-
tmetro por arriba de la parte media del arco femoral.
Tomando como referencia este punto, hacemos una incisinpequefia
enla fascia transversalis, e inmediatamente por dentro del cordnes-
permtico o del ligamento redondo encontramos a los vasos epigstricos
que cruzana manera de asa a los referidos elementos.
La arteria epigstrica lleva una trayectoria que se proyecta por una
lnea que va de la parte media del arco femoral al ombligo.
Cuando se trabaje enel hombre, disquense los elementos del cordn,
sabiendo que estconstituido por el conducto deferente, las arterias de-
ferenclal, espermtica y funicular, dos paquetes de venas, uno anterior
formado por tres o cuatro venas y otro posterior de cuatro a cinco ve-
nas, y filetes nerviosos en nmero de dos o tres que representanal ple-
xo simptico deferenclal y al nervio espermtico del plexo renal.
Que el alumno palpe el conducto deferente y se dcuenta de su forma,
volumeny consistencia, que no cambia grancosa del vivo al muerto.
1. Msculo oblicuo menor.
2. Arteria y vena epigstrica.
3. Cordn espermtico.
4. Aponeurosis del oblicuo mayor.
5. Msculo recto anterior del abdomen
6. Tendn conjunto.
7. Fasci a transversal i s.
8. Pilar i nt erne
9. Ligamento de Col l es.
10. Bandeleta Deo-pubiana.
FIG. 44
45
Enla mujer tngase presente que a veces el ligamento redondo es un
cordngrueso y visible, y otras veces se disocia enpequeos haces y no
es posible identificarlo.
Que el alumno haga la prctica de suturar el tendnconjunto conla cin-
tua llio-pubiana, dejando al cordnespermtico por detrs o por delan-
te, segnlas diversas tcnicas. Este ejercicio le daruna idea de la
tcnica operatoria de la hernioplasta.
46
REGION INGUINO- CRURAL
Tringulo de Scarpa.
Esta reginforma parte de la cadera, pero es conveniente que el a-
lumno asocie su estudio a la inguino-abdominal, para que domine el conocimien-
to de los conductos inguinal y crural, y sabiendo que sonzonas hemiarias y por
lo tanto quirrgicas, desde ahora aquilate la importancia de su anatoma. En cl-
nica es frecuente la confusinentre una hernia inguinal y una crural, y enciru-
ga hay una tcnica de cura quirrgica de hernia crural por va inguinal. Estos
dos ejemplos nos dicende la importancia de dominar el conocimiento anatmico
de ambas regiones.
Si agregamos que enla reginlnguino-crural, encierta forma se in-
cluye la reginobturatriz, tambinhemiaria, parece que la diseccinenuna so-
la sesinde las tres regiones serde una granenseanza para el alumno.
Como enla regininguino-abdominal, enla crural se venfrecuente-
mente las hernias, sobre todo enla mujer, y los procesos de adenitis supuradas,
especialmente enel hombre.
Lmites. - Los lmites de la regininguino-crural o del tringulo de
Scarpa son: por arriba, el propio arco femoral; por abajo una lnea que prolon-
gue hacia delante al pliegue glteo;hacia dentro una lnea vertical que descienda
de la espina del pubis hasta el lmite inferior; por fuera una lnea que vaya de la
espina ilaca anterosuperior al gran trocnter.
La lnea transversal que prolonga al pliegue glteo o sea el lmite in-
ferior de la regin, pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa; es el punto donde
se renenlos msculos sartorio conel aductor mediano, tambinllamado primer
aductor.
Por sus lmites, la regininguino-crural tiene la forma de uncuadri-
ltero, de superficie ligeramente excavada.
Antes de todo corte, marcar continta las lneas y puntos de proyec-
cinde los distintos elementos de la regin.
La lnea de proyeccinde la arteria femoral, mejor dicho, de los va-
sos femorales, va de la parte media del arco femoral al tubrculo del tercer a-
ductor. Este tubrculo hace saliente enla parte ms interna del cndilo interno
del fmur; esta nivel de la parte media de la rtula.
La lnea que proyecta al cuello del fmur, es la bisectriz del ngulo
que formanel arco femoral y la lnea de los vasos femorales arriba indicada. El
arco femoral se proyecta por una lnea que vaya de la espina ilaca anterosuperior
a la espina del pubis.
El punto del cayado de la vena safena interna se marca a un centme-
tro por debajo y tres por fuera de la espina del pubis.
1. Nervi o f moro-cut neo 3. Vena saf ena i nterna
2. Vena femoral 4. Li gament o de Al an Bums
FIG. 46
47
El alumno debe saber localizar a estas espinas pbicas con precisin
y que por su prominencia es fcil palparlas.
DISECCION
Cortes: Superior de la espina ilaca anterosuperior a la del pubis, o sea si-
guiendo el arco femoral. Inferior horizontal que coincide conel lmi-
te inferior de la regino sea a la prolongacindel pliegue glteo. Me-
dio vertical sobre la lnea media que descienda de la parte media del
arco femoral al corte inferior. Bisagras interna y externa.
lo. Levntese conlimpieza la piel, tomando encuenta que es delgada, m-
vil, excepto a nivel del arco femoral, donde sufre adherencias. Estcu-
bierta de pelo enla parte interna, rica en glndulas sebceas y sudor-
paras.
2o. El tejido celular se levanta conlos mismos cortes. Es ms grueso por
dentro que por fuera. Se encuentrandos planos: uno superficial o areo-
lar, muy rico engrasa, y otro profundo o laminar, encontacto conla a-
poneurosis endonde correnlos vasos y nervios superficiales. Ambos
planos estnseparados por una laminilla celular que es tersa y brillan-
te. Al disecar este plano encontramos a la vena safena interna, cuyo ca-
yado se cruza sobre el borde superior del ligamento de AlianBurns y va
a desembocar a la vena femoral. Su punto de proyeccinarriba mencio-
nado es bastante preciso. La vena safena interna va acompaada a veces
de una accesoria que es posible tomarla como el tronco principal. Las
dos se renenpara formar el cayado de la safena, que el alumno debe si-
secar conesmero, ascomo a las venas que enl desembocan, que son
cuatro o cinco, tal como lo hace el cirujano que las descubre, principal-
mente a la safena interna, para abrirlas, extraer cogulos y ligarlas en
caso de la flebotrombosis. Esta diseccines unremedo quirrgico.
Fijar bienel cayado de la safena, es recordar que sobre este punto se
trazandos lneas, una horizontal y otra vertical, para dividir a los gan-
glios linfticos de la reginencuatro cuadrantes o grupos, siendo el su-
perointerno el ms importante porque a estos ganglios superficiales van
a desembocar los vasos linfticos de los rganos genitales externos. Su
inflamacinse llama vulgarmente incordios o bubones.
Los ganglios linfticos debendisecarse cuando se encuentren, para
ver su forma y volumen. No siempre sonidentificables, pues depende de
los padecimientos premortem.
Levantado bienel plano grasoso, y respetando a la safena interna,
descubrimos el plano aponeurtico y buscaremos y limpiaremos el liga-
mento de AlianBurns eninmediata relacinconla parte inferior del ca-
yado de la safena interna. Entre ambos elementos se encuentra ungan-
glio linftico. Al limpiar el ligamento de AlianBurns, el alumno debe
recordar que marca el extremo inferior del conducto crural.
3o. La diseccindel plano aponeurtico nos obliga a tomar encuenta que la
aponeurosis femoral tiene caracteres distintos por abajo y por arriba del
ligamento de AlianBurns. Por abajo es gruesa, fuerte, bienconstituida;
48
da una vaina al msculo sartorio o costurero, bastante bienconformada,
lo mismo que afaductor mediano y el ligamento de AlianBurns es de-
pendencia de la aponeurosis femoral que va de la vaina del sartorio a la
del aductor, condensada enfibras arciformes, inmediatamente por de-
bajo del cayado de la safena interna. Por arriba del ligamento, la apo-
neurosis pierde su aspecto de lmina fibrosa, para pasar por delante de
los vasos femorales, arteria y vena, formada por trabculas fibrosas
dispuestas endistintas direcciones, dejando entre sinnumerables espa-
cios u orificios, lo que le vale el nombre de "fascia cribiformis", infil-
trada de la grasa del tejido celular subcutneo.
4o. Del cayado de la safena interna hacia el arco femoral, se incinde la fas-
cia cribiformis conmucho cuidado para descubrir a la vena femoral que
se ve de color moreno, untanto aplanada. Inmediatamente hacia afuera
se descubre a la arteria femoral. Entre ambos vasos se diseca undel-
gado tabique llamado intervascular, perfectamente identificable. La ar-
teria se ve de color ms claro que la vena, cilindrica, y a la palpacin
presenta cierta consistencia que no tiene la vena. Se limpianestos vasos
desde el ligamento de AlianBurns hasta el arco femoral, y se vercasi
a nivel de este ligamento que la arteria se bifurca para dar nacimiento a
la femoral profunda, tangruesa como la superficial.
5o. Recordemos que el conducto crural tiene dos extremos y untrayecto. El
extremo inferior lo marca el ligamento de AlianBurns, el superior es
el anillo crural. El trayecto mide de dos a tres centmetros y tiene tres
paredes: una anterior que es la propia fascia cribiformis; una postero-
interna representada por la aponeurosis del pectneo;y la posteroexterna
por la aponeurosis del psoas ilaco, llamada tambinfascia ilaca.
6o. Disecadas la arteria y la vena femorales, debemos tener presente que el
conducto crural tiene tres compartimientos. El arterial o externo, el
venoso o medio y el espacio virtual o interno denominado inundibulum
crural, que es el recorrido de las hernias.
7o. Rechacemos hacia afuera conungancho separador a los vasos, y dejare-
mos a descubierto a la aponeurosis del pectneo, a la que haremos una
ventana para ver al msculo cuyas fibras vanhacia abajo y afuera. Entre
la vena y la uninde la fascia cribiformis conla aponeurosis del pect-
neo, vemos al inundibulumcrural que como ya se dijo es la porcinva-
ca del conducto, y que por arriba se contina conel septumcrural, o
sea la porcindesocupada del anillo crural, que vamos a disecar a con-
tinuacin.
8o. Ahora separemos hacia adentro a los vasos femorales y descubramos a
la fascia ilaca o sea la aponeurosis del psoas Ilaco. Le abrimos una
ventana y vemos al msculo y tambinal nervio crural, cuyo tronco se
divide ensus cuatro ramas a este nivel anagrupadas: safeno interno,
msculo-cutneo interno, msculo-cutneo externo y crural.
Hemos visto, pues, las tres paredes del conducto crural con slo des-
plazar a los vasos hacia adentro o hacia afuera.
9o. Diseccindel anillo crural o extremos superior del conducto. Conuna
1. Mscul o psoas-i l f aco c on su aponeur osi s.
2. Bondel el a f l i o-pect nea (sec c i onada par a de-
j ar ver el nervi o cr ur al ).
3. Nervi o c r ur al .
4. Mscul o sar t or i o con s u aponeur osi s.
5. Mscul o r ect o ant eri or.
6. Ar c o cr ur al .
7. Ar t er i a f emor al .
8. vena f emor al .
9. Sept um c r ur al .
10. Li gament o de Cooper .
1 0 ' . Li gament o de Gi mber nal .
11. Aponeur osi s del pect f neo
12. Vena saf ena i nt er na.
13. Li gament o de Al l an Bur ns.
14. Mscul o abduct or medi ano c on su aponeur o-
s i s .
FIG. 48
49
pinza se levanta el arco femoral lo ms que se pueda. Conungancho se-
parador se desplaza a la vena femoral hacia afuera. Coneste dispositivo
encontramos inmediatamente sobre el lado interno de la vena al ganglio
linftico de Cloquet, envuelto enuna atmsfera celulograsosa. Se quita
el ganglio y se limpia esta atmsfera, y queda a descubierto el ligamen-
to de Gimbernat, que representa al ngulo interno del anillo. Se introdu-
ce el dedo ndice eneste espacio comprendido entre la vena femoral, el
arco femoral y el ligamento de Gimbernat, conel pulpejo vuelto hacia
abajo conel objeto de palpar la cresta pectnea forrada por fibras apo-
neurticas que formanel ligamento de Cooper. Conesto hemos hecho la
diseccindel "septumcrural", o sea el espacio desocupado del anillo
crural por donde se deslizanlas hernias crurales. Despegese el liga-
mento de Cooper de la cresta pectnea mediante unpequeo corte trans-
versal rasando el plano seo y tmesele conuna pinza para apreciar su
resistencia.
10o. Ahora rechacemos enrgicamente ala arteria hacia adentro para dejar a
descubierto el ngulo externo del anillo crural, formado por la unindel
arco femoral y la fascia ilaca, condensada por fibras que recibenel
nombre de cintilla iliopectnea. El arco femoral debe estar siempre le-
vantado conla pinza para hacer ms manifiesto este ngulo. Aun cent-
metro de esta cintilla iliopectnea estala abertura que hicimos enla fas-
cia ilaca para ver el msculo psoas ilaco y el nervio crural. Tomando
conuna pinza a esta cintilla, vemos que se interpone entre la arteria fe-
moral y el nervio crural. Enotras palabras, la cintilla iliopectnea se-
para al nervio de la arteria.
Conel arco femoral, la cintilla iliopectnea y el ligamento de Cooper,
hemos disecado los tres lados del anillo crural, y conel ligamento de
Gimbernat su ngulo interno, que es el ms importante.
lio. Diseccindel tringulo de Scarpa. Levantemos la aponeurosis del aduc-
tor mediano o primer aductor de dentro a fuera, hasta llegar a su borde
interno, y abramos entoda la extensinde la regina la vaina del sar-
torio, y veremos cmo ambos msculos se cruzana nivel del lmite in-
ferior de la preparacin, formando el ngulo inferior o vrtice del trin-
gulo de Scarpa. El sartorio o costurero es un msculo plano, acuitado,
como de cuatro centmetros de ancho y que se inserta por arriba enla
espina ilaca anterosuperior y abajo enel cndilo interno de la tibia, for-
mando conel recto interno y el semitendinoso la "pata de ganso". Sus
fibras llevanuna direccinoblicua hacia abajo y adentro, ensentido con-
trario a la direccinque llevanlas fibras del aductor mediano, que se
inserta por arriba enel pubis, enuna pequea extensincomprendida
entre la snfisis y la espina, y por abajo enla lnea spera del fmur.
Veremos ahora que el arco femoral, el sartorio y el aductor media-
no integranel tringulo de Scarpa, que encierra a su vez otro tringulo
formado por el mismo arco femoral, el pectneo por dentro y el psoas
ilaco por fuera, cuyas aponeurosis hemos ya abierto cuando disecamos
las paredes del conducto crural. El pectneo se inserta por arriba enla
snfisis del pubis y ensu espina, enla cresta pectnea y enel ligamento
de Cooper, y por abajo enla lnea spera del trocnter menor. El psoas
ilaco va a insertarse por medio de unsolo tendnenel trocnter menor,
50
y dentro de su vaina corre el nervio crural, como ya lo vimos.
Levantando por unlado la aponeurosis del aductor mediano, y por el
otro la del sartorio, vemos cmo se levanta el ligamento de AlianBurns
por debajo del cayado de la safe na interna, como ya lo vimos tambin.
12o. Como ejercicio propedutlco, abramos ensu parte media y ensentido
longitudinal al psoas iliaco, y separando fuertemente los labios de la
seccin, veremos a la cpsula de la articulacincoxo-femoral a la que
abrimos para ver la cabeza del fmur y su cuello, cuya proyeccinya
marcamos y ahora nos resta ver su fidelidad. Veremos tambincmo
al rotar el muslo hacia adentro, la cabeza casi se oculta, y encambio
al rotarlo hacia afuera la cabeza se queda a descubierto y accesible a la
palpacin. Observemos tambinla relacinde la cabeza femoral conla
arteria femoral y conel arco del mismo nombre.
13o. Separemos conungancho hacia adentro al aductor mediano, y conotro
gancho al pectineo hacia afuera, y veremos al obturador externo cruzado
por el nervio obturador y vasos que los acompaana su salida del con-
ducto subpbico. Disquese el nervio hasta el conducto subpbico.
14o. Sealemos conpinzas el anillo interno del conducto inguinal, ascomo el
septumcrural y el conducto subpbico, y formaremos un tringulo que
yo llamo "tringulo hemiario", por corresponder a tres zonas hemia-
rias.
51
REGION GLUTEA
La regingltea es parte de la cadera, situada enla parte posterior.
Par y simtrica, se interpone entre ambas el surco interglteo.
Sus limites son: por arriba la cresta ilaca, muy accesible a la palpa-
ciny a la inspeccinenlos sujetos delgados; por abajo el pliegue glteo;por
dentro el surco interglteo y una lnea que va del extremo superior de este surco
a la espina ilaca posterior y superior; por fuera una lnea que va de la espina i-
laca anterosuperior al gran trocnter.
Por estos lmites, la regingltea tiene la forma de un cuadriltero
conuna superficie convexa, enla cual debemos marcar continta la espina ilaca
anterosuperior, la cresta ilaca, la espina ilaca posterosuperior, el grantro-
cnter y la tuberosidad isquitica.
La lnea transversal que pasa por las espinas del pubis, llamada de
Peter, corresponde a uno y otro extremo a los respectivos trocnteres mayores.
Entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica existe el surco
isquiotrocantreo endonde se puede palpar la cabeza del fmur y el borde poste-
rior de la cavidad cotiloidea (articulacincoxo-femoral).
Una lnea que va de la espina ilaca posterosuperior al gran trocn-
ter, llamada "iliotrocantrea superior", proyecta sobre la piel el borde superior
del msculo piramidal, y ms afuera al borde superior del cuello del fmur. So-
bre esta lnea marqese a cuatro dedos por fuera de la lnea media el punto que
corresponde a los vasos glteos mayores. Punto glteo vascular.
Marqese otra lnea paralela a la descrita a dos dedos por debajo,lla-
mada "iliotrocantrea inferior", que proyecta al borde inferior del mismo pira -
midal, y tambina cuatro dedos de la lnea media, sobre esta lnea, se marca la
salida del nervio citico mayor de la granescotadura citica. Punto citico gl-
teo superior.
La regingltea es la elegida para las inyecciones musculares, y el
alumno debe trazar una lnea horizontal que vaya del trocnter mayor al surco in-
terglteo, y ensu parte media trazar una lnea vertical y perpendicular. Ambas
lneas dividena la regingltea encuatro cuadrantes. El superointerno corres-
ponde a los vasos glteos mayores. El inferointerno a los nervios citicos mayor
y menor. El inferoexterno a a articulacincoxofemoral. Es el cuadrante supero-
externo el que debe elegirse para las inyecciones musculares, porque no hay nin-
gnelemento anatmico delicado, y los msculos glteos formansu principal
plano.
Antes de todo corte, el alumno debe hacer estos ejercicios de inspec-
cin, palpaciny proyecciones.
Debe observar que los pliegues glteos son simtricos entre s, y sa-
ber desde ahora que una buena inspeccinde cadera no es completa si no se ob-
REGIN GLTEA.
5. Mscul o cuadr ado c r ur al .
6. Mscul o gl t eo medi ano.
7. Nervi o gr an ci t i co.
FIG. 51
52
serva este importante detalle. Este pliegue corresponde al borde inferior del
msculo gran glteo.
DISECCION
Cortes: Superior, de piel, que va de la espina iliaca anterosuperior a la es-
pina ilaca posterosuperior, siguiendo a la cresta ilaca.
Inferior, sobre el pliegue glteo que va del surco intergleto al gran
trocnter.
Interno, que se hace enel surco interglteo desde el pliegue glteo
hasta su extremo superior, y se prolonga desde este punto a la espina
ilaca posterosuperior.
La bisagra es externa y corresponde al lmite externo de la regin, o
sea, de la espina ilaca anterosuperior al trocnter mayor.
lo. Levntese la piel de dentro a fuera. Es gruesa, rica en glndulas seb-
ceas y sudorparas, lampia. Anivel del pliegue glteo tiene adheren-
cias conel tejido celular y el borde inferior del gran glteo, y por eso
el pliegue glteo se desplaza coneste msculo.
2o. De la piel a la aponeurosis vanpequeas columnas fibrosas que limitan
pequeas celdas llenas de grasa que constituyenel tejido celular subcu-
tneo. Al levantar este plano se observa que es grueso, compacto, for-
mando unverdadero colchnadiposo. Esta disposicinde piel, tejido
celular y aponeurosis, es la misma que la del cuero cabelludo, palma
de la mano y planta del pie. Sonpieles de frotamiento y de presin.
Puedenencontrarse eneste plano grasoso dos bolsas serosas, una a
nivel del trocnter, y otra a nivel del isquion, llamadas bolsas superfi-
ciales.
3o. La aponeurosis de la regingltea cubre al gran glteo;es gruesa, re-
sistente y emite tabiques al msculo dividindolo engrancantidad de pe-
queos fascculos. Hay solidaridad entre msculo y aponeurosis que ha-
ce laboriosa su separacin. Enla parte superior y externa de la regin,
a nivel del glteo mediano, la aponeurosis tiene unespesor considerable.
Enel borde inferior del glteo mayor se ve la uninde las hojas super-
ficial y profunda de esta aponeurosis, que forma al msculo una vaina
completa.
4o. Levantada la aponeurosis, quedan a descubierto .los msculos. Enpri-
mer trmino vemos al glteo mayor, el ms voluminoso y grueso. Los
tabiques que le enva la aponeurosis le danunaspecto de fibras agrupa-
das por hacecillos o fascculos que dejanver biensu direccinhacia a-
bajo y afuera de acuerdo consus puntos de insercin. Enla pelvis tiene
una superficie extensa de insercinque abarca la cresta ilaca, la lnea
curva posterior del hueso coxal, ligamento sacroilaco posterior, apo-
neurosis lumbar, crestas del sacro y coxis, y enel ligamento sacroci-
tico mayor. Se dirige al fmur para insertarse ensu cresta rugosa que
se extiende del trocnter a la lnea spera enuna extensinde 15 a 18
centmetros. Su direccinde las fibras musculares es fuertemente obli-
cua hacia abajo y afuera, de tal manera que la parte ms externa del
glteo mayor queda prcticamente fuera de la regin.
1. Arteria isquitica. 9. Msculo glteo mediano.
2. Arteria y vena pudendos internos. 10. Paquete glteo superior.
3. Nervio citico menor. 11. Msculo piramidal.
4. Ligamento sacrocitico mayor. 12. Trocnter mayor.
5. 5' . Msculo glteo mayor. 13. Msculo gemino-superior.
6. Nervio citico mayor. 14. Msculo obturador interno.
7. Msculo cuadrado crural . 15. Msculo gemino-inferior.
8. E spi na ilaca pstero-superior.
FIG. 52
53
5o. Bsquese el borde inferior del glteo mayor y limpesele concuidado de
la grasa de la regin. Con relacina la tuberosidad isquitica, identifi-
qese al tendnconjunto que enella se inserta del bceps crural y semi-
tendinoso. Enel ngulo que formanel borde glteo y este tendn, se en-
cuentra el cordngrueso del nervio gran citico. El alumno debe cuidar
de no confundir al tendnaludido conel nervio, cosa que puede suceder,
pero el color blanco nacarado del primero lo distingue del color marfi-
leo del nervio.
Observe el alumno que el nervio queda por fuera de la tuberosidad is-
quitica, a 2 centmetros de distancia.
Este punto se le llama punto citico glteo inferior. Es doloroso por
palpacinenla citica (inflamacindel nervio por mltiples causas).
Tambinse emplea este punto en la anestesia regional (infiltracinde
novocana).
6o. Desinsrtese el glteo mayor de toda su lnea femoral. Rotando el miem-
bro inferior del cadver hacia afuera, se relaja el msculo, y enesta
condicinse introduce el ndice por su cara profunda, y pegndose al
hueso se palpa bienla lnea de insercin, y concuchillo se hace el corte
del tendnde insercinque es corto, muy fuerte y de una extensinde
20 centmetros. Se levanta al msculo de fuera a dentro hasta el liga-
mento sacrocitico mayor, del cual tambinse desinserta, hasta dejarlo
bienlimpio y visible. Al levantar al glteo mayor tngase presente la l-
nea iliotrocantrea superior que proyecta al borde superior del msculo
piramidal, y recurdese que a cuatro dedos de la lnea media posterior
se encuentra la emergencia de los vasos glteos mayores. Esto evitar
lesionarlos, al levantar al glteo, pues a l vandestinados.
7o. Levantado el glteo mayor, identificaremos a los bordes superior e in-
ferior del piramidal, ayudndonos de las lneas iliotrocantrea superior
y la inferior ya mencionadas. Sobre el borde superior ya vimos a los
vasos y nervios glteos mayores, y sobre el borde inferior veremos la
salida de los nervios citicos mayor y menor, las arterias isquitica y
pudenda interna. Estos elementos debenser limpiados e identificados
plenamente.
8o. Limpio el piramidal, se diseca al tendndel obturador interno que tiene
por arriba al gemelo superior y por abajo al gemelo inferior, y forman
una sola pieza. Para ver al tendnhay que separar ambos gemelos.
Vase la relacinde este conjunto conlos nervios citicos mayor y me-
nor, y la arteria isquitica, porque la pudenda lleva otro camino que
describiremos despus.
9o. Abajo de los gemelos y del tendndel obturador interno, limpiamos el
msculo cuadrado crural que tambintiene como relacinlos nervios
citicos y arteria isquitica.
10o. Por arriba del piramidal, disquense los msculos glteos mediano y
menor. Se levanta al mediano para descubrir al menor. Entre ellos co-
rrenlos vasos y nervios glteos.
54
lio. Tngase encuenta que el glteo mediano se Inserta enlos tres cuartos
anteriores del labio externo de la cresta iliaca, y enla superficie de la
fosa ilaca externa, y por abajo enla cara externa del trocnter mayor.
El glteo menor tiene insercintambinenla fosa ilaca externa por
arriba, y por abajo enel mismo trocnter mayor.
El obturador interno se inserta por dentro enla cara interna de la
membrana obtura triz, enel contorno del agujero obturador. De esta zo-
na de Insercinintrapelviana sale por la escotadura citica menor y va a
insertarse por medio del tendncilindrico que hemos disecado a la cara
interna del trocnter mayor.
El gemelo o gemino superior se inserta por dentro enla espina citi-
ca y adosado al borde superior del tendndel obturador interno termina
insertndose enl.
El gemelo o gemino inferior se inserta enla cara posterior del is-
quiony adosado al borde inferior del tendndel obturador, tambinter-
mina por insertarse enl, como el superior.
El cuadrado crural, bastante corto y aplanado de adelante a atrs,
casi cuadriltero, nace enel isquiony termina enla epfisis del fmur.
12o. El paquete vsculonervioso pudendo interno (arteria, vena y nervio) lo
disecamos conla tcnica siguiente: trazamos una lnea horizontal que
parta del trocnter mayor hasta llegar a la insercindel ligamento sa-
crocitlco menor enla espina citica, que estcubierta por el ligamen-
tosacrocitico mayor que va del sacro al isquiony que ya hemos descu -
bierto al desinsertar al glteo mayor.
Enel ngulo que formanel ligamento sacrocitico mayor conel borde
inferior del piramidal, palpamos la espina citica, sobre la cual corren
los vasos y nervio pudendos.
Sobre la cara posterior del isquiondesinsertamos el ligamento sacro-
citico mayor y lo levantamos, conlo que se descubre perfectamente
bienel paquete pudendo interno.
Sepamos que la arteria, la vena y el nervio pudendos internos, salen
de la pelvis por la escotadura citica mayor, se colocansobre la espina
citica y ligamento sacrocitico menor, y vuelven a introducirse a la
pelvis por la escotadura citica menor para meterse enla vaina del ms-
culo obturador interno.
Limpese la espina citica para ver su relacinconel citado paquete
vascular y nervioso, cuyos componentes debenser biendisecados.
13o. Rechcese hacia arriba al piramidal, y hacia abajo al tendndel obtura-
dor interno y gemelos, y enese espacio se llega a la cpsula articular
coxofemoral. Se le abre y se descubre a la cabeza del fmur y al rebor-
de de la cavidad cotiloldea.
55
Comprubese que poniendo el miembro inferior del cadver en flexin,
rotacininterna y aduccin, y estando el cadver en decbito lateral con-
trario al lado enestudio, (posicinde Sims), la cabeza femoral hace una
verdadera saliente, y que en posicincontraria o sea conel miembro in-
ferior en extensiny rotacinexterna, la cabeza se oculta enla cavidad
cotiloidea.
En clnica, el alumno sabrque para palpar la cabeza femoral enla
regingltea, el enfermo se pone en posicinde Sims, y la mano pal-
padora enel canal isquiotrocantreo.
56
REGION FEMORAL
El muslo es la porcin del miembro inferior colocada entre la cadera
y la rodilla. Tiene una direccin hacia abajo y adentro. Su forma es prismtica
triangular, por lo que se le consideran tres caras, posterior, anterointerna y an-
teroexterna. Base superior y vrtice inferior truncado.
Lmites. - El muslo estlimitado por arriba y atrs por el pliegue
glteo, y por delante la prolongacin de este mismo pliegue; por arriba y adentro
el pliegue gnitocrural o femoroperineal; por abajo un plano que pase a dos dedos
por encima de la base de la rtula, y que corresponde al fondo de saco superior
de la sinovlal de la rodilla.
Se divide en dos regiones: Femoral Anterior y Femoral Posterior.
La regin femoral anterior, constituida por las partes blandas que
cubren por delante al fmur, tiene por lmite superior la prolongacin hacia ade-
lante del pliegue glteo, y por abajo el plano que pasa a dos dedos por arriba de
la base de la rtula. Por fuera una lnea que va del gran trocnter al cndilo ex-
terno del fmur, y por dentro otra lnea que va de la parte media del pliegue g-
nitocrural al cndilo interno, que coincide con el recorrido del msculo recto
interno.
Antes de todo corte, tracemos la proyeccin de los vasos femorales
mediante una lnea que va de la parte media del arco femoral al tubrculo del ter-
cer aductor. Este tubrculo se encuentra en el cndilo interno, es muy saliente,
y esta nivel de la parte media de la rtula.
La lnea de Ollier se traza del trocnter mayor a la cabeza del pero-
n, y corresponde al tabique intermuscular externo. A esta lnea se la toma en
cuenta para abordar directamente al fmur, entrando entre el bceps que estpor
detrs, y el vasto Interno que se encuentra por delante.
La lnea que corresponde al recorrido del tensor de la ascia lata es
la misma lnea que limita a la regin por fuera, o sea la que va del trocnter ma-
yor al cndilo externo del fmur.
La proyeccin de la vena safena interna es la lnea que va del cndilo
interno al punto de su propio cayado, que se localiza a un centmetro por abajo y
tres por mera de la espina del pubis.
La regin anterior del muslo o femoral anterior, es torneada en la
mujer y en el nio, pero en el delgado y en el bien musculado presenta los resal-
tos de sos msculos.
DISECCION
Cortes: Bl superior es transversal, coincide con el lmite superior de la re-
gln, o sea, la prolongacin del pliegue glteo. Ya dijimos que coin-
cide con fidelidad con el vrtice del tringulo de Scarpa. El corte in-
57
erior es tambintransversal y pasa a dos dedos por encima de la ba-
se de la rtula. El corte medio es vertical y se hace enla lnea me-
dia de la cara anterior del muslo, y va del corte superior al inferior.
Bisagra externa e interna.
lo. Levantar la piel que es ms movible y deslizable por dentro que por fue-
ra. Tambines ms gruesa por fuera que por dentro. Tiene pelo y es
rica en glndulas sudorparas y sebceas.
2o. El tejido celular subcutneo engeneral es grueso, cargado de grasa,
formado por la capa areolar, superficial, y la profunda o laminar encu-
yas dos hojas correnlos vasos superficiales. Al levantar el tejido celu-
lar disecaremos ensu parte interna de la regina la vena safena inter-
na, que a veces es lo suficientemente gruesa para identificarla confaci-
lidad, y enotras su delgadez dificulta encontrarla. El alumno debe bus-
carla concuidado, recordando que es una vena importante desde el pun-
to de vista clnico y quirrgico. Tenga presente su lnea de proyeccin
ya mencionada.
Enla parte externa se buscanlas ramas del nervio femorocutneo,
que atraviesana la aponeurosis a cuatro dedos por abajo de la espina i-
laca anterior y superior, para transcurrir enel tejido celular. Prote-
giendo a la vena safena interna y al femorocutneo, se terminarde le-
vantar el plano grasoso, hasta ver a la aponeurosis.
3o. Esta es gruesa y resistente por fuera, donde recibe unreforzamiento de
las fibras tendinosas del msculo tensor de la fascia lata. Anivel del
sartorio, la aponeurosis es tambingruesa, y forma una vaina bienor-
ganizada. Ya por dentro se hace ms delgada y forma a los dems ms-
culos vainas celulosas no muy diferenciadas.
Bienlimpia la aponeurosis femoral, llamada tambinfascia lata, se
procedera disecar el canal de Hunter. Debe colocarse el muslo del ca-
dver en flexiny ligera abduccin, para exponer con ms facilidad el
sitio del canal que se encuentra enla cara interna del muslo, a nivel de
la uninde su tercio medio conel tercio inferior.
Tomando encuenta que el canal de Hunter es recorrido por la arteria
femoral y su vena, tracemos la lnea de proyeccinde estos vasos que,
como sabemos, va de la parte media del arco femoral al tubrculo del
tercer aductor, cuyo tendnpodremos palpar fcilmente, puesto que se
inserta eneste tubrculo.
No abandonemos la referencia de este tubrculo para palpar al refe-
rido tendn, que estenla parte media de la cara interna del muslo, en
forma de una cuerda vertical cuyo resalto se hace ms notable enel ter-
cio inferior, ya para llegar a su punto de insercinenel tubrculo. Ha-
cemos esta explicacinal alumno para que no lo confunda conlos tendo-
nes de la pata de ganso, que se encuentranenunplano posterior conres-
pecto al tendndel tercer aductor.
Seccinese a lo largo, la vaina del msculo sartorio o costurero, pa-
ra descubrirlo e identificarlo por su aspecto acintado y la direccinde
58
sus fibras diagonales hacia abajo y adentro. Es frecuente cometer el e-
rror de abrir la aponeurosis del vasto interno, lo que conduce a upa se-
rie de dificultades. Recurdese que el sartorio va rumbo al cndilo in-
terno de la tibia, para tomar parte en la pata de ganso.
Limpiando al sartorio, se le rechaza hacia atrs y adentro con un
gancho, y por palpacin debe tocarse al tendn del tercer aductor que ir
despejndose con instrumento romo (aveces basta el dedo), hasta descu-
brir el punto de salida del nervio safeno interno, que al abandonar a la
arteria se hace extraaponeurtico y se cruza con el tendn.
Este punto estms o menos a cuatro dedos por arriba del tubrculo
del tercer aductor. El nervio atraviesa al tendn, y basta recorrer con
el dedo su borde posterior para tropezarse con l, pues lleva una direc-
cin hacia la cara interna de la pierna.
4o. Disecado el nervio safeno interno (rama del crural), lo seguimos hacia
arriba para ver cmo sale del canal de Hunter, y guindonos por l, in-
troducimos una sonda acanalada en el canal, cuya pared interna podemos
levantar. Esta pared estformada por fibras arciformes que van del
vasto interno al tendn del tercer aductor.
Hgase una ventana a la aponeurosis del vasto interno, para ver sus
fibras musculares diagonales hacia abajo y afuera.
Ahora ya se puede ver al canal de Hunter, formado hacia atrs por el
tendon del tercer aductor blanco, nacarado y brillante; hacia adelante,
por el vasto interno, y teniendo por pared interna las fibras aponeurti-
cas en forma de arco que levantamos con la sonda y que vemos cmo van
del tendn al vasto interno.
5o. Se corta esta pared aponeurtica y se busca a la arteria femoral, te-
niendo como gufa al nervio safeno interno; en el canal van juntos, tenien-
do por detrs a la vena femoral cuyo aspecto y consistencia la hacen pa-
recida a la arteria.
En el canal de Hunter se buscan a la arteria y a la vena para practi-
car su ligadura en caso de amputacin del muslo. Tambin se busca pa-
ra practicar la simpatectoma, que consiste en limpiar a la arteria de su
tnica periarterial para destruir a los filetes del nervio simptico y pro-
vocar una vasodilatacln paraltica. El simptico fisiolgicamente es va-
soconstrictor, o sea que reduce la luz de las arterias.
Disecar el canal de Hunter es hacer prctica de tcnicas operatorias.
6o. Estudiados por el alumno estos detalles anatmicos, seguirsu disec-
cin, limpiando los msculos de la regin. En el puno superficial en-
contraral tensor de la fascia lata por fuera, cuadrado y aplanado, que
se Inserta en la espina ilaca anterosuperlor y en la cresta ilaca, y por
abajo se transforma en un poderoso tendn que se confunde con la apo-
neurosis femoral a nivel del tercio superior del muslo, formando una
cinta o tira fibrosa llamada cinta de Malsslat o ligamento ileotiblaL que
va a insertarse a la tuberosidad externa de la tibia y en el borde externo
REGIN FEMORAL ANTERIOR.
FIG. 56
59
de la rtula, contribuyendo a formar su ala externa.
Al sartorio o costurero lo limpiamos de arriba a bajo abriendo am-
pliamente su vaina. Su forma es de cinta aplanada, dirigida diagonalmen-
te desde la espina ilaca anterosuperior, cruza diagonaimente la cara an-
terior del muslo hasta llegar a insertarse a la parte interna de la extre -
midad superior de la tibia, donde forma conel recto interno y el semi-
tendinoso la pata de ganso.
Enel tercio superior y medio, tiene una estrecha relacinconla ar-
teria femoral, por loque se le llama msculo satlite;a esta altura bas-
ta conrechazarlo hacia afuera para ver la vaina de los vasos enunca-
nal formado por los aductores mediano y mayor por dentro, y el recto
anterior por fuera. Eneste sitio es muy fcil llegar a la arteria con s-
lo abrir esa vaina.
Enunplano medio encontramos al msculo recto anterior, al vasto in-
terno, al vasto externo, cuyo conjunto forma el cuadrceps crural; el
cuarto msculo llamado crural ocupa unplano ms profundo y que he-
mos de encontrarlo adosado al fmur. Limpiamos primero a los tres su-
perficiales. El recto anterior se inserta arriba enla espina ilaca ante-
rior e inferior, y enla parte superior de la ceja cotiloidea^el vasto in-
terno enla lnea spera del fmur;el vasto externo enlos bordes ante-
rior e inferior del trocnter mayor. De estas inserciones superiores,
ios tres msculos desciendenpara confundirse enunsolo tendnque se
inserta enel borde superior de la rtula, llamado tendndel cuadrceps,
que se contina enel vrtice de este hueso, conotro tendnllamado ro-
tuliano, que va a fijarse enla tuberosidad anterior de la tibia.
Sobre la lnea media, y levantando al recto anterior, vemos al crural
que toma inserciones enla cara anterior del cuerpo del fmur, y por a-
bajo se incorpora al tendndel cuadrceps.
Enel plano profundo se disecanlos msculos pectneo, los aductores y
el recto interno. El pectneo estenla parte ms alta de la regin, sus
fibras vandiagonaimente hacia abajo y afuera; su insercinsuperior se
hace enla espina del pubis, enla cresta pectnea y enel ligamento de
Cooper, y por fuera se inserta enla lnea spera del fmur y enel tro-
cnter menor. La parte alta del pectneo corresponde a la regincrural
y toma parte enel tringulo de Scarpa.
Los aductores sontres: el primero o mediano, el segundo o menor y
el tercero o mayor. Ennuestra regin, es el aductor mayor el que en-
contramos ntegramente, y al limpiarlo de arriba a bajo los vemos enel
tercio superior y medio del muslo, formar conel aductor mediano (por
fuera)y el vasto interno (por dentro)uncanal enque se aloja el paquete
vsculonervioso femoral integrado por la arteria y vena femorales, y el
nervio safeno interno (rama del crural) y su accesorio. Al limpiar al
sartorio, lo hemos visto en relacinconla arteria (msculo satlite), y
al disecar ahora a los aductores mediano y mayor y vasto interno, abri -
mos la vaina de los vasos femorales para disecarlos y observar sus mu-
tuas relaciones. La vena femoral estpor dentro de la arteria enla par-
te superior, pero luego se va colocando a medida que desciende hacia
60
atrs de la arteria. Las acompaa el nervio safeno interno.
En el tercio superior del muslo encontramos entre el aductor menor y el
mediano, a la arteria femoral profunda, y ms abajo la vemos apoyada
contra el aductor mayor, pero ya muy delgada.
La buena diseccin de los aductores exige recordar sus inserciones,
para darse cuenta de la direccin de sus fibras. El aductor menor o se-
gundo se inserta arriba en la espina y en la sfnfisis del pubis, y por fue-
ra en la lnea spera del fmur. Elprlmero o mediano aductor se inser-
ta por arriba en el cuerpo y rama ascendente del pubis, y por abajo y a-
fuera en la lnea spera del fmur. El tercero o gran aductor se inserta
en la tuberosidad isquitica y en la rama isquiopbica, y por fuera en
toda la extensin de la lnea spera del fmur, donde forma anillos, sien-
do el inferior el ms importante (anillo del tercer aductor), muy cerca
del cndilo interno del fmur y que da paso ala arteria femoral que cam-
bia de rumbo; de la regin anterior del muslo pasa a la regin del hueco
poplteo. El alumno debe buscar este anillo y limpiarlo para observar
con claridad este detalle anatmico de los vasos femorales. El nervio
safeno interno ya se ha separado de la arteria en el extremo inferior del
canal de Hunter, como ya lo vimos al disecarlo, para recorrer la cara
interna de la pierna hasta el cuello del pie.
Al msculo recto interno que ocupa la parte ms interna de la regin, lo
disecamos teniendo en cuenta que es plano, acuitado, de direccin verti-
cal; por arriba se inserta en la sfnfisis del pubis y parte anterior de la
rama isquiopubiana, y por abajo en la parte interna de la extremidad su-
perior de la tibia, formando con el sartorio y semitendinoso la pata de
ganso.
En la parte inferior, el alumno puede confundir al recto interno con
el sartorio y evita este error rectificando la direccin de sus fibras.
Repetimos que del pectneo tan slo se limitarla diseccin a su in-
sercin inferior, que va del trocnter menor a la lnea spera del fmur.
Lo mismo del aductor mediano, que se inserta en la parte media de
esa misma lnea spera.
En la rama de bifurcacin de esta lnea spera encontramos la inser-
cin inferior del aductor menor.
Del aductor mayor, ya limpio totalmente, lo vemos de forma triangu-
lar, aplanado de delante a atrs, volviendo a tener la oportunidad de ver
el tendn de insercin en el tubrculo de su nombre, situado en el cndi-
lo interno que nos ha servido de referencia para el cana! de Hunter, y
disecar el "anillo del tercer aductor".
Insistimos en que este anillo es uno de tantos que deja de trecho en
trecho el corto tencin de insercin del tercer aductor en la lnea spe-
ra, y estsituado* cuatro dedos por encima del cndilo interno.
Al limpiar el vasto externo obsrvese su relacin inmediata con el
FIG. 58
REGIN FEMORAL POSTERIOR.
CORTE DE LA RE GION
1. Mscul o rect o i nterno.
2 y 4. Mscul o semi membr anoso.
3. Mscul o semi t endi noso.
5. Mscul o aductor.
6. Mscul o gl t eo mayor.
7. Mscul o vast o ext erno.
8. Nervi o ci ti co menor.
9. Bceps crural en su porci n l arga
10. Hueco popl t eo.
FIG. 62
1. Msculo recto interno.
2 y 5. Msculo aductor mayor.
3. Msculo semi tendi noso.
4 y 6. Arteri as perforantes.
7. Artera popl tea.
8. Vena popl tea.
9. Msculo glteo mayor.
10. Nervio ci ti co mayor.
11. Bceps crural (porcin largo).
12. Bceps crural (porcin cort a).
13. Citico poplteo ext emo.
14. Citico poplteo interno.
FIG. 63
61
tabique Inter muscular externo, que lo separa del bceps crural, y que
corresponde a la lnea de 0111er ya mencionada.
lio. Pngase al cadver encorrecta posicinde decbito dorsal (boca arriba)
y los miembros inferiores reunidos enla lnea media, de tal manera que
los malelos internos estnencontacto. Enesta posicintindase unhi-
lo que vaya de la parte media del arco femoral al primer espacio Inter -
digital del pie correspondiente. Este hilo debe pasar por la parte media
de la rtula, lo que significa que el eje del miembro inferior es corree -
to. Cuando este hilo pasa por fuera de la rtula, significa que el eje del
miembro estdesviado anormalmente.
12o. Sobre el cuerpo del fmur, y por uncorte longitudinal sobre el periostio,
levantemos esta membrana conuna gubia y veamos que estpegado a la
lnea spera, y que enel resto del hueso se despega fcilmente. Es grue-
so, sobre todo enlos nios, de color marfil y resistente.
El fmur es hueso largo, cilindrico, ahuecado por unconducto lleno
de mdula sea. Eneste conducto seo se introducentallos metlicos
para practicar la osteosntesis intramedular, operacinque nos obliga,
entre otras cosas, a recordar la situacindel trocnter mayor. Crtese
consierra al hueso transversalmente para ver este conducto.
La relacindel msculo crural conel hueso nos explica porquenlas
fracturas del fmur, las fibras de este msculo puedeninterponerse en-
tre los dos extremos de los fragmentos y evitar una buena consolidacin,
y aunllegar a producir una falsa articulacin(pseudoartrosis).
Anivel del corte del hueso, que imita una fractura, bsquese la cre-
pitacinsea;observe la deformacindel muslo y trate de restaurar la
forma ccaptando los extremos de la fractura, y ensaye poner al miem-
bro inferior ensu eje correcto, de acuerdo conel hilo que va de la par-
te media del arco femoral al primer espacio interdigital.
62
REGION FEMORALPOSTERIOR
Esta regintiene como lmites: por arriba, el pliegue glteo;por a-
bajo, el plano que pasa a dos dedos por encima de la base de la rtula;por fuera,
una lnea que vaya del trocnter mayor al cndilo externo; y por dentro, una l-
nea que vaya de la parte media del pliegue gnitocrural al cndilo interno. En
profundidad, la lnea spera del fmur, y tngase encuenta que dada la insercin
de los tabiques intermusculares que enva la aponeurosis a esta lnea spera, el
fmur queda colocado enla reginfemoral anterior.
La forma de la regines uniformemente convexa, sobre todo enla
mujer y enel nio, pero enlos sujetos delgados o enlos bienmusculados, se de-
janver los resaltos de los msculos de la regin.
Como la lnea de proyeccin, trcese la del nervio citico mayor, que
va de unpunto colocado a dos dedos por fuera del isquion a la parte media del
hueco poplteo.
DISECCION
Cortes: El superior y el inferior concuerdanconlos lmites respectivos de la
regin, y el medio conla lnea media, o sea la lnea de proyeccin
del citico mayor y que rene a los transversales. Estos cortes son
de piel solamente. Bisagras externa e interna.
lo. Levantar la piel. Es gruesa, mvil por dentro, y adherida por fuera a
la aponeurosis por tractos conjuntivos. Escasa enpelo.
2o. La capa grasosa se levanta enlos mismos cortes de la piel. Tiene dos
planos, el superficial o areolar, rico engrasa, y el profundo o laminar,
celuloso y pobre engrasa.
3o. La aponeurosis se levanta concuidado para dejar a descubierto el plano
muscular.
4o. Enel plano superficial encontramos a la porcinlarga del biceps crural
y al semitendinoso. Siguindolos hacia arriba, los vemos reunirse enun
solo tendnque se inserta enel isquion. Entre ambos descubrimos al
nervio gran citico que limpiamos entoda su extensinhasta el hueco
poplteo. Aveces enel tercio inferior se le ve dividirse ensus dos ra-
mas, el citico poplteo interno y el citico poplteo externo. Hacia a
bajo, los dos msculos se vanseparando poco a poco para ir a terminar,
el biceps enla cabeza del peron, y el semitendinoso enla parte interna
de la extremidad superior de la tibia, formando conel recto interno y el
sartorio la pata de ganso. El citico mayor estms en relacinconel
biceps.
Enla parte alta de la reginencontramos el borde inferior del gran
glteo, que forma un ngulo conel tendnconjunto del biceps y semiten-
dinoso, encuyo seno se encuentra el citico mayor. Este nervio, lim-
CORTE DE LA REGIN ROTULIANA.
R.- Rtula.
T.- Tuberosidad anterior de la tibia.
FIG. 64
FIG. 64A
63
pi, obsrvense sus relaciones.
5o. Separando al bceps y al gran citico hacia afuera, y al semitendinoso
hacia adentro, descubrimos el plano muscular profundo, formado por la
porcincorta del bceps y el semimembranoso. La porcincorta del b-
ceps crural estoculta por la porcinlarga; se inserta enel tabique in-
termuscular externo y enla lnea spera del fmur, de donde desciende
para incorporarse a la porcinlarga, y por medio de unsolo tendnir a
insertarse a la cabeza del peron. Disquese concuidado este tendn,
blanco y nacarado, y vase la relacinque tiene conel citico poplteo
externo, rama del gran citico.
El semimembranoso, msculo ancho y aplanado, se inserta enel is-
quionpor arriba, y por abajo enla extremidad superior de la tibia.
Guarda conel semitendinoso relaciones ntimas.
6o. Arterias. - Una de las ramas de la arteria isquitica desciende junto con
el nervio citico mayor, tomando el nombre de arteria del citico ma-
yor, que a veces se le encuentra bastante aumentada de volumen.
La arteria circunfleja posterior, rama de la femoral profunda, se ha-
lla inmediatamente por detrs y abajo del cuello del fmur.
Las tres arterias perforantes, ramas de la femoral profunda, atra-
viesande adelante hacia atrs las inserciones del aductor mayor enla
lnea spera.
7o. Solamente veamos ennuestra preparacin, que el citico mayor que es-
tcubierto por la porcinlarga del biceps, corre enuncanal formado
por la porcincorta y el aductor mayor.
8o. No debe cortarse ningnmsculo para conservar todas las relaciones
que sernobservadas por el alumno una vez terminada la preparacin.
9o. Del hueso, por esta regin, slo vemos su lnea spera y la insercin
enella de los tabiques intermusculares. Esta disposicinhace que el f-
mur corresponda a la reginanterior, que ya estudiamos.
64
RODILLA
La rodilla es el segmento articular del miembro inferior que une el
muslo conla pierna. Sus lmites son: por arriba, unplano que pase a dos dedos
por encima de la base de la rtula, y que corresponde a la parte ms alta del fon-
do de saco superior de la sinovial de la rodilla; por abajo, unplano que pase por
la tuberosidad anterior de la tibia.
La rodilla tiene la forma de uncilindro aplanado de adelante a atrs,
y se le divide para su estudio y diseccinen: una reginanterior o rotuliana, y
una posterior o del hueco poplteo. Ambas cubrena la articulacinfmoro - tibial
cuyo estudio se hace por separado, pero en diseccinla incluimos al preparar la
reginrotu liana.
REGION ANTERIORROTULIANA
La reginrotuliana tiene por arriba y por abajo los mismos lmites,
y a los lados lneas verticales que pasanpor los cndilos respectivos del fmur.
En extensinel miembro inferior, la reginrotuliana nos presenta enprimer
trmino el resalto dla rtula, de forma triangular de base superior y vrtice in-
ferior, que se continua conel tendnrotuliano. Alos lados se venlos surcos pa-
rarrotullanos que correspondena los fondos de saco laterales de la sinovial de la
rodilla. Enrealidad se considera que el tendndel cuadrceps se contina conel
rotuliano, y que la rtula que se encuentra entre ambos, hace el papel de unhue-
so sesamoideo. El tendnrotuliano se inserta enla tuberosidad anterior de la ti-
bia.
La lnea llamada articular, es transversal y pasa a nivel del vrtice
de la rtula, cuando la rodilla esten semiflexin.
Por fuera de la tuberosidad anterior de la tibia, estotro resalto que
es el tubrculo de Gerdy, enel que se inserta el tensor de la fascia lata.
Unpoco ms afuera y por debajo de la lnea articular tambin, se lo-
caliza la cabeza del peron, enla que se inserta el tendndel bceps crural.
Por arriba de la lnea articular, se localizanlos cndilos del fmur,
y sobre el interno se ve la prominencia que hace el tubrculo del tercer aductor
enel que se inserta el tendndel msculo del mismo nombre.
Todos estos resaltos, el alumno debe localizarlos por inspecciny
por palpacin, y sealarlos continta.
DISECCION
Cortes: Tanto el superior como el inferior sontransversales, y coincidencon
los lmites de la regin. El corte medio, vertical, que pase por el
vrtice de la rtula. Bisagras externa e Interna.
lo. Levntese la piel, que enalgunos casos es bastante gruesa, pero por ser

1. Vast o ext emo (mscul o)
2. Tendn del cuadrceps
3. Vast o interno (mscul o)
4. Rtul a
5. Tendn rotuliano
6. Capa fibrosa pre-rotul i ana,
sec c i onada
FIG. 64B
65
mvil, su diseccinresulta sencilla.
2o. Al levantar el tejido celular subcutneo se verque es muy laxo y delga-
do, sobre todo el que cubre a la rtula. Por la parte interna y sobre el
cndilo interno, encontramos a la vena safena interna que hay que lim-
piar y ver su recorrido vertical. Enlos sujetos que padecieron vrices
es muy dilatada.
Ensujetos que tuvieronla costumbre de hincarse de rodillas frecuen-
temente, encontramos enel tejido celular subcutneo una bolsa serosa
llamada prerrotuliana superficial.
Enlos cadveres secos no se logra obtener este plano, y la vena se-
tena interna es fcilmente desgarrable, por faltarle esa atmsfera de
grasa que normalmente la rodea.
3o. Disquese la "pata de ganso" ensu insercintibial. De adelante a atrs
y enordensucesivo, encontramos al tendndel sartorio o costurero,
que es el ms ancho; sigue el tendndel recto interno, menos ancho; y
por ltimo y el ms posterior, el tendndelgado del semitendinoso.
Tngase presente que el tendndel semimembranoso, que no toma
parte enla "pata de ganso", se encuentra enunplano ms profundo en-
tre el semitendinoso y el del recto interno. Estos tendones se confunden
conla aponeurosis de la rodilla.
Aveces, entre la pata de ganso y el plano seo se encuentra una bol-
sa serosa, especialmente enlos que fueronjinetes.
4o. Por la parte externa disquese el tendndel bceps ensu insercinpe-
roneana, y su inmediata relacinconel nervio citico poplteo externo.
Enrealidad, esta diseccincorresponde a la reginpopltea, pero tam-
binpuede incluirse enla diseccinde la rotuliana, para que el alumno
fije detalles anatmicos que le sean tiles en clnica y ciruga, sinper-
juicio de que los vuelva a ver enel hueco poplteo.
5o. El plano aponeurtlco de la rodilla se condensa envarias formaciones
que debemos identificar una a una. Por fuera es una cintilla muy fuerte
llamada de Maissiat, ligamento ilio-tlbial, o tensor de la fascia lata,
que se inserta enel tubrculo de Gerdy situado hacia afuera de la tube-
rosidad anterior de la tibia, enel tubrculo de Gerdv. Se ve cmo esta
cinta se prolonga hacia delante para ir a insertarse al borde externo de la
rtula, formando su ala externa de este hueso. Por dentro vemos que esta
aponeurosis que viene del vasto interno, se engruesa para formar el ala
interna de la rtula, y al insertarse enla tibia se confunde conla pata
de ganso.
Por delante de la rtula, la aponeurosis, que es el resumende las a-
poneurosis del recto anterior, vasto interno, vasto externo y crural, se
le ve adherirse enla base de la rtula, y fibras ms superficiales, pa-
sanpor delante de la rtula formando una expansinque a veces es fcil
disecarla, y a veces se adhiere ental forma que da la impresinde que
integra el mismo periostio de la rtula.
66
Sinembargo, conuncorte medio y vertical sobre la cara anterior de
la rtula, enlos cadveres frescos, se puede levantar esta expansiny
observarse unespacio entre ella y el periostio propiamente dicho, que
a veces estocupado por una bolsa serosa.
La descripcinque los clsicos hacen, nos la presentancomo unman-
go que rodea a toda la rodilla, que se contina conla del muslo por arri-
ba y la de la pierna por abalo, y sufre inserciones enlos relieves seos
de la tibia y el fmur.
Para mayor precisin, limpese bienel tendndel cuadrceps, el ten-
dnrotuliano, las alas de la rtula a uno y otro lado, y vase cmo todo
es dependencia de las aponeurosis de los msculos del cuadrceps. H-
gase hincapienla expansinfibrosa que pasa por delante de la rtula,
porque es importante en ciruga. Enlas fracturas de la rtula, esta ca-
pa fibrosa se desgarra, y sus bordes puedeninterponerse entre los frag-
mentos de fractura e impedir una correcta consolidacin. Cuando se re-
quiere corregir esta fractura quirrgicamente (osteosfntesis), basta en
ocasiones consuturar este plano aponeurtico para que quedenccaptados
los fragmentos de la rtula.
6o. Crtese consierra a la rtula ensu parte media y transversalmente,
prolongando el corte a uno y otro lado sobre las alas rotulianas, para
dejar ampliamente abierta la articulacin.
Obsrvese la superficie del corte de la rtula, y vase la insercin
ensus bordes de las alas rotulianas, y cmo pasa de lado a lado la ex-
pansinfibrosa ya mencionada. Vase tambinla disposicinde la sino-
vial de la articulacin, y cmo forra la cara posterior de la rtula.
Al llegar al borde de la rtula, vase cmo se separanel plano fibro-
so (ala rotuliana)del plano seroso (slnovial articular)y formanunespa-
cio que, junto conel borde rotuliano, es triangular. Aeste espacio lo
describe Eduardo Dios y le da mucha importancia en clnica, enel diag-
nstico de la tuberculosis de la rodilla.
7o. La rodilla en flexiny abierta ampliamente la articulacin, se nos pre-
senta el ligamento adiposo que representa a unrepliegue de la slnovial
cargado de grasa, y que enalgunos individuos es de considerables pro-
porciones; va del paquete adiposo a la cara interna del cndilo interno.
Seccionado este ligamento adiposo, descubrimos a los ligamentos cru-
zados, situado enprimer trmino el ligamento anterior y externo que va
de la parte anterointerna de la espina de la tibia a la parte posterior de
la cara profunda del cndilo externo. Por su parte posterior encontramos
al ligamento cruzado posterior e interno, que va de la parte posterior de
la espina de la tibia a la parte anterior de la cara profunda del cndilo
interno. Estos ligamentos sonintraarticulares o interseos, y por su
disposicinse les llama cruzados.
8o. Bienflexionada la rodilla, vemos a los meniscos o fibrocartlagos se-
milunares que cubrenla superficie plana (platillos tibiales)de las tube -
1. Cndi l o ext emo
2. Li gament o cr uzado anteri or
3. Meni sco ext emo
4. Si novi a! .
5. Al ern rotuliano ext erno
6. Rtul a
7. Cndi l o interno
8. Li gament o cr uzado
posteri or
9. Meni sco-i nt erno
10. Al ern rotuliano interno
FIG. 66
67
rosidades o cndilos de la tibia, y que por la forma cncava de su cara
superior danuna superficie adecuada a la convexidad de los cndilos del
fmur. El externo tiene la forma de Oy el interno de C(OECI). Se ad-
hierena la tibia por sus extremos o astas enla superficie preespinal, y
al tubrculo externo de la espina de la tibia. Por su circunferencia se
adhierena la cpsula articular, y por dos aletas ligamentosas se unena
los bordes laterales de la rtula. Ligamentos menisco-rotulianos. Es-
tos meniscos no sonfijos a pesar de sus conexiones, gozande desplaza-
mientos ensentido anteroposterior y de semirotacin, lo que tiene im-
portancia enlos movimientos de la rodilla.
Abatiendo enrgicamente el colgajo inferior del corte rotuliano, vemos
adosado a la cara posterior del ligamento rotuliano al paquete adiposo
anterior cubierto por la sinovial, que ya observamos al disecar el liga-
mento adiposo.
Levantando tambincon energa al colgajo superior, podemos introducir
el ndice hasta el fondo de saco superior de la sinovial articular, para
comprobar que esta dos dedos arriba de la base rotuliana.
Podemos tambinver toda la superficie de los cndilos hasta su por-
cinposterior, donde por palpacinsentimos la insercinde la sinovial
ya enplena regindel hueco poplteo.
68
REGION POPLITEA
Situada enla parte posterior de la rodilla, la reginpopltea o hueco
poplteo tiene por lmites los mismos de la rotuliana, o sea: por arriba unplano
horizontal que pase a dos dedos por arriba de la base de la rtula;por abajo otro
plano horizontal que pase a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia; a los lados
lneas verticales que pasenpor la parce posterior de los respectivos cndilos.
Enprofundidad, llega al plano seo representado por las caras posteriores de la
epfisis interior del fmur y de la epfisis superior de la tibia, forradas por el
ligamento posterior de la articulacinde la rodilla.
Mide enel adulto 14 centmetros, de los cuales 10 sonpara la porcin
femoral y 4 para la tibial.
En flexinsmerece el nombre de hueco, y es la postura ms ade-
cuada parala palpacinde la regin. En extensindesaparece toda oquedad y pre-
senta una superficie convexa, que es la ms conveniente para la disecciny para
la ciruga.
DBECCION
Cortes: El superior y el inferior, horizontales, coincidenconlos lmites res-
pectivos de la regin;el corte medio es vertical y va sobre la lnea
media de uno a otro corte horizontal. Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel, que por ser fina, elstica y movible, es maniobra f-
cil. Muy escasa de pelo, es rica en glndulas sudorparas y sebceas.
2o. La capa grasosa estconstituida por dos lminas, una superficial o a-
reolar, y otra profunda o laminar. Biense les puede identificar si se
les diseca concuidado. Ensu espesor se encuentranvasos y nervios su-
perficiales entre los que debemos disecar conesmero a la vena safena
externa, hasta verla perforar a la aponeurosis y desembocar enla vena
popltea. La lnea media de la regines la que proyecta el recorrido de
la vena safena externa y es eneste recorrido donde debemos redoblar
nuestro cuidado para no herirla.
3o. Al levantar la aponeurosis, observaremos que es de espesor variable,
segnel sujeto, pero siempre resistente, siendo difcil su diseccina
nivel de los tendones, por tener slidas adherencias conellos. Esto ha-
ce muchas veces que para limpiar bienlos tendones, sea necesario des-
truir la integridad del plano aponeurtico, cosa que tambinse hace In-
dispensable para disecar a la vena safena externa, que antes de desem-
bocar enla vena popltea tiene untrayecto suba pone urtico.
4o. Sabiendo que el hueco poplteo estformado por cuatro paredes, dos su-
periores y dos inferiores, que enconjunto hacenunrombo, procedere-
mos a disecar las superiores, representadas por el msculo bceps, que
ensu parte Inferior se transforma enunfuerte tendnque va a insertar-
5
9
7. Nervio citico poplteo interno.
8. Arteri a popl tea.
9. Gemelo ext emo.
FIG. 68
69
se a la cabeza del peron;es la pared superoexterna. La pared supero-
interna estformada por los msculos semitendinoso y semimembrano-
so, que tambinse transformanensu parte inferior ensendos tendones.
El semitendinoso va a formar la pata de ganso, junto conel recto Inter -
no y el sartorio, pata que se inserta enla tibia. Tambinel tendndel
semimembranoso se inserta enla tibia por dentro de la pata de ganso.
Disquense estos elementos enesta pared superointerna. Las paredes
inferolaterales del hueco poplteo estnconstituidas por los msculos
gemelos interno y externo, que separados hacia arriba, se renenenla
parte inferior del hueco poplteo, formando su ngulo inferior. El ngu-
lo superior estformado por la reunindel biceps y del semitendinoso.
Los gemelos son msculos anchos de regular espesor, que se inser-
tanpor arriba enel cndilo respectivo. El gemelo interno forma la pa-
red inferointerna del hueco, exclusivamente; el gemelo externo forma la
pared inferoexterna encompaa del msculo plantar delgado, pequeo,
encontacto consu cara profunda.
Conganchos separadores rechcense a uno y otro lado las paredes dise-
cadas del hueco, y se pondrna la vista los elementos vsculonerviosos.
Enel plano ms superficial encontramos al nervio citico mayor, que
casi siempre lo vemos bifurcarse enel ngulo superior del hueco popl-
teo. Enocasiones llega ala reginya bifurcado mucho muy arriba, a ni-
vel del tercio medio del muslo, enel citico poplteo interno y enel ci-
tico poplteo externo. El interno se coloca atrs y afuera de la vena po-
pltea, guardando cierta distancia; su recorrido es vertical y coincide
conla lnea media de la regin. De sus ramas disecaremos al safeno ex-
terno, que se coloca entre los dos gemelos, despus de pasar por detrs
de los vasos poplteos.
El citico poplteo externo se descubre confacilidad inmediatamente
bajla aponeurosis, y llevando como referencia al tendndel biceps cru-
ral , y por consiguiente la cabeza del peronque jams debe perder de
vista el alumno.
De este nervio, vemos desprenderse de arriba a bajo a sus ramas, el
cutneo peroneo a la altura del cndilo externo del fmur, y es necesa-
rio disecarlo con atencinporque es muy delgado. Otra rama muy del-
gada es el accesorio del safeno externo, que sale del citico poplteo ex-
terno y va enbusca del safeno externo.
La vena popltea se encuentra enunplano ms profundo encontacto
conel nervio, no inmediato, y por sus caracteres puede ser confundida
conla arteria. Aveces hay dos venas poplteas. Enla vena popltea bus-
caremos la desembocadura de la vena safe na externa, completando su
diseccin. Enunplano ms profundo, y pegada al hueso, encontramos a
la arteria popltea, identificndola bien a la salida del anillo del tercer
aductor y siguindola hasta el anillo del soleo, endonde se divide endos
ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Buscar sus ramas o
seanlas articulares superiores, la media y las inferiores, para lim-
piarlas y observar su direccin.
6. Bceps crural .
7. Nervio citico poplteo interno.
8. Vena popltea.
9. Nervio citico poplteo externo.
10. Gemelo externo.
FIG. 69
70
6o. Una vez disecada la regin, el alumno debe descubrir conamplitud la
articulacinde la rodilla por la cara posterior, sincortar ningnele-
mento, para que vea las relaciones del paquete vasculonervioso y sobre
todo la arteria conel plano seo y los fondos de saco posteriores de la
sinovial articular.
7o. El plano esqueltico estcubierto por el msculo poplteo y el ligamento
posterior de la articulacinde la rodilla.
71
PIERNA
La pierna es el segmento no articular del miembro inferior, colocado
entre la rodilla y el cuello del pie. Tiene enconjunto la forma de uncono trunca-
do, de base superior.
Limites. - Por arriba unplano que pase horizontalmente por la tube-
rosidad anterior de la tibia, y por abajo otro plano tambinhorizontal que pase
por la base de los malelos. Se le divide para su estudio y diseccinendos re-
glones, una anterolateral y otra posterior.
La disposicinde las aponeurosis de la pierna dictanesta divisin,
pues formancuatro compartimientos, de los cuales, dos formanla reginantero-
lateral y dos la posterior.j Enel compartimiento anterior estnencerrados los
msculos tibial anterior, extensor comnde los dedos, extensor propio del dedo
gordo y peroneo anterior. Enel lateral estnlos peroneos laterales largo y cor-
to. El compartimiento posterior se divide enel superficial ocupado por los ms-
culos gemelos, soleo y plantar delgado. Enel central, y enIntima relacincon
los huesos, estnel tibial posterior, el flexor comnde los dedos o tibial y el
flexor propio del dedo gordo o peroneo.
REGION TIBIALANTERIORY EXTERNA
La regintibial anteroexterna o anterolateral comprende a los ms-
culos extensores y peroneos.
Limites. - Por arriba, por el mismo plano horizontal que pasa por la
tuberosidad anterior de la tibia; por abajo, el mismo plano que pasa por la base
de los malelos;por dentro, por el borde anterior o cresta de la tibia llamada
vulgarmente "espinilla"; por fuera, por el borde externo del peron. Estos dos
bordes seos sonpalpables, especialmente la cresta de la tibia por ser subcut-
nea. Es muy accesible a los traumatismos. Enprofundidad, esta reginse ex-
tiende a los huesos tibia y perony a la membrana intersea.
DISECCION
Cortes: Por arriba uncorte transversal que va de la tuberosidad anterior de
la tibia a la cabeza del peron;por abajo, otro corte tambintrans-
versal a nivel de la base de los malelos, y que vaya de la cresta ti-
bial al peron. Corte vertical sobre la cresta de la tibia entodo su
recorrido, y que rena los extremos internos dlos dos cortes trans-
versales. Queda una sola bisagra a nivel del peron.
lo. Levntese la piel que es delgada y de escasa movilidad. Tiene glndulas
sebceas y sudorparas, y enalgunos sujetos, abundante pelo. Se separa
confacilidad del tejido celular.
2o.
Conlos mismos cortes de la piel levntese el tejido celular, teniendo
cuidado enla parte inferior y externa de no seccionar la rama del ner-
REGIN TIBIAL ANTEROEXTERNA.
FIG. 71
72
vio musculocutneo que atraviesa la aponeurosis para correr enel tejido
celular. Este se divide endos planos, uno superficial o areolar, rico en
grasa, y otro profundo o celular, que a la vez tiene dos hojillas entre las
que correnlos vasos y los nervios superficiales, es decir, venas y file-
tes del nervio cutneo peroneo y del musculocutneo.
3o. Levntese la aponeurosis desinsertndola de la cresta tibial entoda su
extensin. Enla parte superior no se le puede disecar limpiamente por-
que presta insercina los msculos tibial anterior, extensor comnde
los dedos y peroneo lateral largo. Enla parte inferior es atravesada por
el ramo del nervio musculocutneo, que no debe ser seccionado, para
conservar esta relacin.
Engeneral, la aponeurosis de la pierna reviste la forma de unman-
guito y toma firmes inserciones enla cresta de la tibia, rodea a toda la
pierna para fijarse enel borde posterior de la tibia, de tal manera que la
cara interna de este hueso es extraaponeurtica, quedando completamente
subcutnea. Enva tabiques que subdividena la pierna enlos cuatro com-
partimientos mencionados.
4o. Levantada la aponeurosis, quedana la vista los msculos, y procdase a
limpiar entoda su extensinde dentro a fuera a i t | h i a i anterior que est
adosado a la cara externa de la tibia entodo su recorrido, y que por a-
rriba se inserta enlos dos tercios superiores de la cara externa de la
tibia, ensu tuberosidad anterior, enel tubrculo de Gerdy, enel liga-
mento interseo y enla propia aponeurosis.
Por fuera del tibial anterior disecamos al extensor comnde de-
jjQgj^pero enel tercio medio de la reginse interpone entre ellos el 5=_
-tensor propio de\ dedo gorrn, de tal manera que ensu tercio superior
su relacinexterna es el extensor comnde los dedos, y enlos dos ter-
cios inferiores es conel extensor propio del dedo gordo.
A El extensor comnde los dedos se inserta enla tuberosidad externa
de la tibia o de Gerdy, enla cara Interna del peron, enel ligamento in-
terseo y enla aponeurosis.
EL-e*tensor propio del dedo gordo se inserta enla parte media de la
cara interna del perony enel ligamento interseo.
Ms afuera disecamos al
:
fpeTneo""antrio^ que se inserta enla cara
externa del peron. **
5o. Conungancho separador se rechazanhacia afuera a los msculos exten-
sores para separarlos del tibial anterior. Eneste intersticio descubri-
mos al paquete vasculonervloso de la reglntibial anterior. Estforma-
do por la arteria tibial anterior, las dos venas que la acompaany el
nervio tibial anterior y, repitiendo, se encuentra enla mitad superior
de la regin, entre el tibial anterior y el extensor comnde los de-
dos, y enla mitad inferior entre el tibial anterior y el extensor pro-
pio del dedo gordo. Este paquete sigue una direccinque proyectada so-
bra la piel es una lnea que va del tubrculo del tibial anterior o de Gerdy
1. Peroneo lateral largo.
2. E xtensor comn de los dedos herinado haci a atrs
3. Peroneo lateral corto.
4. Peroneo anterior.
5. Peron.
6. Tibial anterior herinado para dejar ver:
7. Arteria tibial anterior, y
8. Nervio tibial anterior.
FIG. 72
73
al punto medio de la lnea inter maleolar. Estmaterialmente cubierta
por los msculos referidos, y su situacines profunda, pues se recarga
enel ligamento interseo.
La arteria tibial anterior nace de la popltea, y enunrecorrido de a-
trs a delante, atraviesa el anillo del soleo, para penetrar enla regin
anterior, donde ya la hemos disecado y estudiado.
El nervio tibial anterior es rama del citico poplteo externo y nace a
nivel de la cabeza del peron, atraviesa las inserciones del peroneo la-
teral largo y del extensor comnde los dedos, para ir a reunirse conla
arteria tibial y acompaarla ensu recorrido, por su lado externo; luego
la cruza, pasa por delante y va a ocupar su lado interno.
El compartimiento lateral estlimitado por dos tabiques que enva la a-
poneurosis al peron. Enl disecamos a los msculos peroneos latera-
les largo y corto. El largo se inserta enla cabeza del peron, enla mi-
tad superior de su cara externa, y enlos tabiques aponeurticos que lo
rodean. El corto se inserta enel tercio medio de la misma cara pero-
neana. De estos puntos de insercindesciendenhasta el pie, pasando por
el canal retromaleolar externo. Ennuestra reginvemos al peroneo la-
teral largo enunplano ms superficial que el corto; ste tiene ms nti-
mas relaciones conel peron.
Por su funcinsonextensores, abductores, y hacenrotar el pie hacia
afuera. Los inerva el citico poplteo externo, cuya lesinprovoca una
parlisis del pie enactitud varo-equina, es decir, en hiperextensiny
rotacininterna.
Enel espesor del peroneo lateral largo, ensu parte superior, va el
nervio musculocutneo, rama de bifurcacinexterna del citico poplteo
externo. Este nervio, ms abajo transcurre entre los dos peroneos, se
apoya enel tabique intermuscular anterior y luego perfora la aponeuro-
sis para hacerse subcutneo, como ya lo hemos visto.
Al disecar, pues, a los msculos peroneos, se diseca al nervio mus-
culocutneo.
74
REGION TIBIALPOSTERIOR
Comprende dos compartimientos, ocupa la parte posterior de la pier-
na, y estlimitada por arriba por el plano que pasa horizontalmente por la tube-
rosidad anterior de la tibia; por abajo, el plano tambinhorizontal que pasa por
la base de los malelos;por dentro, el borde interno de la tibia; y por fuera el
borde externo del peron. Enprofundidad se extiende hasta el ligamento inter-
seo, las caras posteriores de la tibia y del peron, y el tabique intermuscular
externo.
Su superficie es convexa ensu parte superior por el resalto que ha-
cenlos gemelos, y enla parte inferior se va estrechando, vindose enla parte
media el resalto que hace el tendnde Aquiles.
DISECCION
Cortes: El superior y el inferior coincidenconlos lmites respectivos de la
misma regin. Corte medio y vertical a lo largo de la lnea media,
que vaya de uno a otro corte horizontal. Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel, que es menos gruesa que la de la reginanterior.
Tiene poco pelo y es ms tersa.
2o. El tejido celular es variable enespesor segnel sujeto. Estintegrado
por dos lminas, una superficial o areolar, y otra profunda o laminar,
que ala vez estconstituida por dos hojillas que formanla fascia super-
ficialis. Eneste plano se encuentranlas venas safenas interna y exter-
na. La safena interna corre enla cara interna de la regin, no asla ex-
terna que corre enla cara posterior, para ir a desembocar a la vena po-
pltea. Disecar ambas venas, porque sonde inters clnico y quirrgico.
3o. La aponeurosis, que es dependencia de la de la pierna, se levanta de a-
cuerdo conlos cortes de la piel y del tejido celular. Por arriba es. ms
o menos gruesa, pero enla parte inferior se hace muy delgada, hasta
parecer una simple hoja celulosa.
4o. Queda a descubierto el plano muscular, encerrado enel lculo posterior
limitado por la aponeurosis tibial ahora ya seccionada, y por delante la
cara posterior de la tibia y el peron, y los tabiques intermusculares in-
terno y externo. Limpiamos la masa muscular de los dos gemelos, que
ya vimos enel hueco poplteo insertarse enlos cndilos respectivamen-
te. Entre ellos hay unsurco vertical que aloja a la vena safena externa.
Enla parte media dla reginse unenestos cuerpos carnosos y soncon-
tinuados por abajo por el tendnde Aquiles.
Se rechaza a los gemelos hacia unlado, y se descubre al plantar del-
gado, que es bastante pequeo, de forma triangular. Se inserta enla par-
te ms elevada del cndilo externo, y es continuado por unlargo tendn,
muy delgado, y de 8 a 12 centmetros de extensin, que va a confundir-
se conel tendnde Aquiles.
REGIN TIBIAL POSTERIOR.
1. Nervio citico poplteo interno.
2. f Msculo poplteo.
3. Gemelo interno.
4 y 4' Msculo sol eo.
5. Flexor largo comn de los dedos.
6 y 7. Vasos poplteos.
8. Anillo del sol eo.
9. Msculo sol eo.
10. Gemelo externo.
0. 11. Peroneo lateral largo.
12. Flexor largo del dedo gordo.
. 1 3 . Tendn de Aqui l es.
FIG. 74
75
Este plantar delgado y su tendn, estnsituados entre el gemelo ex-
terno y el soleo.
Asrechazados los gemelos al mximo, enla parte superior de la re-
gindisecamos el anillo del soleo, situados ensu lnea de insercin.
Esta insercinempieza enla cabeza y cara posterior de la epfisis del
peron, enla lnea oblicua de la tibia, enunarco fibroso que se extien-
de entre la tibia y el peron, arco del soleo, y que conel ligamento in-
terseo forma el anillo del soleo, por donde pasanlos vasos poplteos y
el citico poplteo interno. Este anillo es muy amplio, de bordes fibro -
sos, dados sus componentes. La lnea de insercindel soleo ya mencio-
nada lleva una inclinacindiagonal de fuera a dentro y de arriba a bajo.
El soleo es un msculo tanancho como la pierna misma, de espesor
considerable, que se va angostando paulatinamente hasta confundir su
extremo inferior conel tendnde Aquiles, el cual debe limpiarse co-
rrectamente.
Enconjunto vemos que los gemelos, el plantar delgado y el soleo, se
renenenel mismo tendnde Aquiles formando el llamado trceps sural.
5o. Al disecar el anillo del soleo, limpiamos e identificamos la arteria po-
pltea que corre entre dos venas del mismo nombre, y enla parte ms
interna de este grupo arteriovenoso, encontramos el nervio citico po-
plteo interno, elementos que debemos disecar concuidado para identi-
ficarlos. Por debajo del anillo vemos a la arteria dividirse ensus dos
ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Al tronco tibioperoneo
lo hemos de ver dividirse a su vez endos ramas: la arteria tibial pos-
terior y la arteria peronea, que disecaremos al descubrir a los mscu-
los del lculo central.
6o. Rechazado el conjunto muscular del trceps sural, encontramos una hoja
aponeurtica, gruesa ensu parte inferior y delgada enla' superior, don-
de es difcil levantarla ntegra porque casi siempre se desgarra, pero
que debe ser levantada para descubrir a los msculos del lculo central.
Este compartimiento abierto nos deja ver adosado a lo largo de la tibia
al flexor comnde los dedos o flexor tibial, encuyo borde externo iden-
tificamos a la arteria tibial posterior entodo su recorrido. la acompa-
a el nervio tibial posterior. _j
Enla parte externa, y adosado al peron, disecamos al msculo fle-
xor propio del dedo gordo o flexor peroneo, y tambinvemos entre este
msculo y el tibial posterior a la arteria peronea, que va muy cerca del
peron.
El msculo tibial posterior, que se inserta tanto enla tibia como en
el perony enel ligamento interseo, se le ve entre el flexor tibial por
dentro y el flexor peroneo por fuera.
Enla parte alta de la reginencontramos del msculo poplteo sola-
mente su insercintibial, y conla importante relacinde la arteria y
del nervio tibiales posteriores.
1 y 8. Gemel os: interno y externo rechazados fuertemente
con el :
2. * Msculo soleo t ambi n,
3. Flexor comn de los dedos.
4. # Msculo tibial posterior fhernado).
5. Arteria peronee.
Arteria tibial posterior.
7. Nervio tibial posterior.
9. Flexor propio del dedo gordo.
* 10. Tendn de Aqui l es.
1 1 . Peroneo lateral largo.
# 12. Peroneo lateral corto.
FIG. 75
76
Los gemelos, el soleo, el flexor comn de los dedos y el flexor pro-
pio del dedo gordo, reciben inervacin del citico poplteo interno, cuya
lesin acarrea la parlisis de estos msculos, y dejando predominar a
los extensores, determina la deformacin del pie zambo talus paraltico.
77
REGION ANTERIORDELCUELLODELPIE Y DORSODELPIE
(DiseccinConjunta)
La reginanterior de la garganta del pie y el dorso del pie debendi-
secarse conjuntamente y constituir una sola regin(endisecciones), para que el
alumno obtenga conocimientos completos sobre relaciones, distancias, insercio-
nes tendinosas, que le sernmuy tiles en clnica y en ciruga. Adems, las de-
formaciones del cuello del pie imprimena ste actitudes que slo se aprecianen
conjunto.
Por disciplina anatomotopogrfica, daremos los lmites de una y otra
regin, y de acuerdo conellos trazaremos nuestros cortes.
El cuello del pie es la porcinarticular del miembro inferior com-
prendida entre la pierna y el pie. Tiene por lmite superior al plano horizontal
que pasa por la base de los malelos, y el lmite inferior, o sea el que lo separa
del pie, es unplano diagonal que por delante parte a tres centmetros por debajo
de la lnea articular tibiotarsiana, y por atrs y abajo llega a la insercindel
tendnde Aquiles enel calcneo.
El pie es el extremo inferior del miembro inferior, y sus lmites son
sus propios contornos. El superior es el plano fuertemente oblicuo hacia abajo y
atrs ya mencionado.
DISECCION
Cortes: Por arriba, uncorte transversal que pase por la base de los male-
los.
Por el medio, uncorte que coincida conel lmite entre el cuello del
pie y el propio pie, que es oblicuo. Estos cortes llegan a uno y otro
malelo.
Otro corte, tambintransversal, que pase por la base de los dedos,
ligeramente cncavo hacia atrs.
Finalmente, otro corte medio sobre la lnea media de ambas regiones,
que vaya del corte superior al inferior, pasando por el medio.
Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel. El corte medio transversal facilita esta diseccinque
se hace hasta los bordes de los malelos arriba y hasta los bordes res-
pectivos del pie, para ver ampliamente el recorrido e inserciones de los
tendones. La piel es delgada, mvil y casi lampia. Su levantamiento es
fcil y debe tenerse cuidado de no seccionar a los nervios y a las venas
subcutneas.
2o. Al disecar el tejido celular que es muy laxo y escaso engrasa, limpien-
CORTE DE LA REGIN CONJ UNTA DEL DORSO
Y CUELLO DEL PIE.
(CARA ANTERIOR)
1. Cuello del pi e.
2. Dorso del pie.
FIG. 77
78
se primero los ramos nerviosos del msculo cutneo que se les encuen-
tra en la parte externa de la regin, y teniendo como punto de referen-
cia el borde anterior del malelo externo, y sobre el borde externo del
pie se ve el ramo terminal del safeno externo. En el borde interno del
pie y con relacin del borde anterior del malelo interno se ve el ramo
del nervio safeno interno, rama del crural, que corre adosado a la vena
safena interna.
En la parte anterior del dorso del pie y cerca de la raz de los dedos,
se diseca al arco venoso dorsal que da origen por su extremo interno a
la vena safena interna, y por su extremo externo a la vena safena exter-
na, que sern identificadas correctamente. La vena safena interna va a-
companada del nervio safeno interno, y corren por el borde interno del
pie y borde anterior del malelo interno. La iniciacin de la vena safena
externa, que va acompaada del nervio del mismo nombre, corre por el
borde externo del pie, con rumbo al borde posterior del malelo externo.
El resto del tejido celular se levanta con cuidado.
En la mujer y en el nio, que tienen abundante grasa en su tejido ce-
lular, se redoblarn los cuidados para la diseccin de estos elementos
vasculonerviosos.
3o. La aponeurosis a nivel del cuello del pie estrepresentada por el liga-
mento anular anterior del tarso, que es una cinta fibrosa colocada trans-
versalmente sobre la articulacin tiblotarsiana. Por su cara profunda
enva una serie de tabiques sagitales que limitan espacios o correderas
para los tendones de los msculos extensores.
De fuera a dentro da el primer espacio al msculo pedio; un segundo
al tendn del peroneo anterior junto con los del extensor comn de los
dedos; un tercer conducto o corredera para el tendn del extensor del
dedo gordo del pie; una cuarta corredera para el tendn del tibial ante-
rior.
He mos de abrir estos cuatro conductos para ver a los referidos ten-
dones y seguirlos en el dorso del pie. Para esto es necesario seccionar
la aponeurosis dorsal sobre cada tendn, sin pretender levantarla en un
solo plano.
Antes de seccionarla observemos a este plano aponeurtico que cubre
a todo el dorso del pie, que es delgada, pero resistente.
4o. Al levantar, Integra o no, esta aponeurosis superficial del pie, el alum-
no va a encontrar a los tendones que seguirbasta sus respectivas in-
serciones, Incluyendo al tendn del msculo tibial posterior y al del pe-
roneo lateral corto que, aunque no pertenecen a este regin, tendrn que
disecarse para completar su buen estudio.
Yendo de dentro a fuera se ha de descubrir, abriendo su corredera y
su. vaina, al tendn del tibial posterior que en la garganta del pie se en-
cuentra en el surco retromaleolar Interno, en contacto con el borde pos-
terior del malelo interno; sigue por el borde Interno del pie y va a in-
FIG. 78
Nal 0389
79
sertarse al tubrculo del escafoides que esta 3 centmetros por delante
del vrtice del malelo interno, sobre el borde interno del pie. El alum-
no debe disecar muy bienesta insercindel tendndel tibial posterior y
localizar el tubrculo del escafoides. Enresumen, el tendndel tibial
posterior va del borde posterior del malelo interno al tubrculo del
escafoides.
Inmediatamente por fuera del borde anterior del malelo interno, des-
cubrimos al tendndel tibial anterior que lleva una direccinoblicua ha-
cia abajo y adentro para ir a insertarse a la primera cua y a la extre-
midad posterior del primer metatarsiano. La proyeccinde esta extre-
midad posterior corresponde al punto medio del borde interno del pie.
Una vez disecados estos tendones, el alumno limpiarel vrtice del
malelo interno y observarque estos tres elementos, los tendones del
tibial anterior y del tibial posterior y el malelo interno, formanun
tringulo que recibe el nombre de astragalino interno o de los tibiales.
Ensu rea se encuentra la cabeza del astrgalo, detalle de granutilidad
clnico-quirrgica.
5o. Sobre el borde externo del pie encontramos al tendndel peroneo ante-
rior que se dirige oblicuamente al extremo posterior del quinto metatar-
siano. Este msculo no es constante, pero de existir lo vemos por de-
lante del malelo externo.
Cuando no existe este peroneo anterior, se toma al tendnms exter-
no de los cuatro, del extensor comnde los dedos. Vanse figuras.
Descubriremos a continuacinal tendndel peroneo lateral corto a-
briendo su corredera y su vaina, y tengamos presente que va del surco
retromaleolar externo a insertarse enel extremo posterior del quinto
metatarsiano. Este punto de insercinse proyecta enla parte media del
borde externo del pie.
Limpese muy bienel vrtice del malelo externo y vase que enu-
ninde los dos tendones disecados, forma un tringulo llamado astraga-
lino externo o de los peroneos, tambincomo el interno, muy til para
la exploracindel astrgalo.
6o. Enla parte media de la cara anterior del cuello del pie, encontramos al
tendndel extensor propio del dedo gordo, que corre entre el tendndel
tibial anterior que estpor dentro, y el grupo de tendones del extensor
comnde los dedos. Los seguiremos hasta los dedos. El del dedo gordo
llega a este dedo, y los cuatro del comnlleganrespectivamente a los
cuatro dedos restantes.
7o. Lmpiese el msculo pedio o extensor corto de los dedos, y sganse a
sus tendones que llegana los cuatro primeros dedos, comenzando por el
dedo gordo, para ira reforzar a los extensores segundo, tercero y cuar-
to, ya disecados. <,
El msculo pedio se inserta por arriba enla porcinanterior y
FES
1. Mal el o ext er no.
2. E xt ensor c omn.
3. Per oneo l at eral c or t o, (t endn).
4. Per oneo ant eri or, (t endn).
5. Mscul o pedi o.
6. 9. Li gament o anul ar .
7. E xt ensor propi o del gr an ort ej o
8. Ar t er i a pedi a.
10. Ti bi al ant eri or, (t endn).
11- Ti bi al post er i or , (t endn).
12. Nervi o ti bi al ant eri or.
13. Mal el o i nt er no.
FIG. 79
80
rior del calcneo y enlas fibras que rellenanla excavacincalcneo-as-
tragalina; es plano y delgado, sus fibras se dirigenhacia delante y se re-
suelvenencuatro tendones que limpiamos e identificamos. El msculo
pedio tiene una consistencia bastante blanda.
8o. Con relacinal tendndel extensor propio del dedo gordo enla cara an-
terior del cuello del pie, y guindonos conel borde interno del pedio,
descubrimos a la arteria pedia, a sus dos venas y a la rama interna del
nervio tibial anterior.
Enel cuello del pie se palpanenel vivo los latidos de esta arteria en
el punto medio de la lnea intermaleolar. Enel cadver utilizamos este
punto para orientarnos y conla relacindel tendndel extensor del dedo
gordo del pie llegar a la arteria que camina recargada enel plano seo
encompaa de los elementos mencionados.
Lleva una direccinque proyectada enla piel, es una lnea que va de
la parte media de la lnea intermaleolar al primer espacio interdigital.
La arteria pedia es continuacinde la tibial anterior, y termina por
perforar el primer espacio interseo y pasar a la reginplantar. Sus
relaciones ms ntimas sonel borde interno del pedio y el tendndel ex-
tensor propio del dedo gordo.
9o. El plano esqueltico estformado por la cara dorsal de los huesos del
tarso, y la cara superior de los cinco metatarsianos. De los huesos del
tarso, el astrgalo es accesible a nivel de los tringulos as traga linos ya
disecados, especialmente su cabeza que puede palparse por el interno y
teniendo como gua al tubrculo del escafoides, tomando encuenta que
ambos huesos formanla articulacinastrgalo-escafoidea.
La distancia entre el malelo interno y el tubrculo del escafoides es
muy importante en clnica para el diagnstico de luxaciones y fracturas.
El alumno debe saber tambinque la prolongacinde la cresta tibial
hacia el dorso del pie debe pasar por el primer espacio interdigital,
cuando el eje es correcto.
El punto medio del borde interno del pie corresponde a la extremidad
posterior del primer metatarsiano. El punto medio del borde externo co-
rresponde al extremo posterior del quinto metatarsiano. Renanse estos
dos puntos mediante una lnea transversal sobre el dorso del pie, ligera-
mente cncava hacia atrs, y tendremos la proyeccinde la lnea articu-
lar tarso-metatarsiana o de Lisfranc.
81
REGION POSTERIORDE LAGARGANTADELPIE
Esta reginestlimitada por arriba por una lnea que pase por la ba-
se de los malelos;por abajo, una lnea que pase por el borde inferior del taln,
es decir, por la insercindel tendnde Aquiles y se prolonga a uno y otro borde
del pie; a los lados, lneas verticales que pasenpor el vrtice del malelo res-
pectivo.
Antes de todo corte, vea el alumno el resalto que hace el tendnde
Aquiles, y a los lados las prominencias de los malelos. Entre stos y el tendn
de Aquiles observe los surcos retromaleolares. El malelo externo desciende
ms que el interno. Trace una lnea vertical equidistante entre el borde interno
del tendnde Aquiles y el borde posterior del malelo interno, y por consiguien-
te paralela a estos elementos, y proyectarel recorrido de la arteria tibial pos-
terior.
DISECCION
Cortes: Por arriba, uncorte horizontal que pase de malelo a malelo a la
altura de sus bases; por abajo, otro corte, tambinhorizontal, que
coincida conlos bordes del taln;uncorte vertical sobre la lnea me-
dia de esta cara posterior y que rena a los dos cortes horizontales.
Bisagras interna y externa hasta el vrtice de cada malelo. Estos
cortes se hacensolamente de piel.
lo. Levntese la piel, que es gruesa y fcil de disecar.
2o. El tejido celular es muy laxo y delgado enJa parte superior, pero enla
inferior se engruesa notablemente y su diseccines laboriosa. Se debe a
que eneste sitio hay, entre la piel y la aponeurosis, trabculas de unin
que dejanentre sespacios que, llenos de grasa, formanel tejido celu-
lar. Es la disposicinde la planta del pie, de estos tres planos que es-
tnunidos entre s.
3o. La aponeurosis se extiende de un malelo al otro y cubre enla parte me-
dia al tendnde Aquiles, al que le da una vaina. Es bastante gruesa en
el segmento que va del borde posterior del malelo al borde respectivo
del tendn, es decir, a nivel de los surcos retromaleolares. Es tan
gruesa que se les denomina ligamentos anulares del tarso externo e in-
terno respectivamente. Se adhieren tambinal calcneo.
Se secciona el ligamento anular lateral interno para dejar a descu-
bierto a los tendones del tibial posterior, flexor comnde los dedos y
flexor propio del dedo gordo, ascomo a los vasos y nervios tibiales
posteriores, que se alojany correnenel conducto que les brinda el cal-
cneo, bastante amplio.
Se secciona el ligamento anular externo para descubrir a los tendones
de los peroneos largo y corto.
CORTE DE LA RE GIN POSTE RIOR
DE L CUE LLO DE L PIE .
1 , 1 * . Bas e de l os mal el os.
a.- Mal el o i nt er no. b.- Mal el o ext e
FIG. 81
4. Nervi o saf eno ext er no.
5. Li gament o anut ar ext er no;
6. Cal cneo.
FIG. 81A
4. Nervio tibial posterior
5. Flexor propio del dedo gordo
6. Peroneo lateral corto
7. Peroneo lateral largo
6. Arteria peronea posterior
9. Tendn da Aquilas
10. Calcneo
FIG. 81B
"A".- TRIANGULO CALCANEO ASTRA-
GALINO EXTERNO
1. Peroneo lateral largo (tendn)
2. Tendn de Aquiles
3. Malolo lateral
4. Paquete adiposo
5. Ligamento anular externo
6. Calcneo
7. Peroneo anterior (tendn)
8. Tibialanterior (tendn)
9. Extensor comn de los dedos (tendn)
FIG. 81C
82
En la parte media se seccionarpara descubrir al tendn de Aquilea.
Se hacen, pues, tres cortes verticales de la aponeurosis para disecar
el plano subaponeurtico. En realidad, esta aponeurosis representa a la
tibial posterior que se continua con la plantar, reforzada en los surcos
retromaleolares por fibras que van del malelo al calcneo, y que cons-
tituyen los ligamentos anulares externo e interno.
Al tendn de Aquiles, formado por los gemelos y el soleo, lo seguimos
basta su insercin en el calcneo; es blanco nacarado, ancho, de 2 cen-
tmetros, grueso y resistente. En su parte media es ms angosto, por
loque se le compara a un reloj de arena o clepsidra. Muy superficial,
es fcilmente accesible a la palpacin. Lo envuelve una vaina que le da
la aponeurosis tibial y que hay que abrir como lo hemos hecho.
En el surco retromaleolar interno encontramos, de la superficie al
plano seo, al tibial posterior, al que podemos palpar bajo la piel; sigue
el flexor comn de los dedos o flexor tibial, y el ms profundo o flexor
propio del dedo gordo, o flexor peroneo, que estpegado al borde inter-
no del tendn de Aquiles. Estos tendones estn incluidos en sendas co-
rrederas que forman los tabiques fibrosos que enva el ligamento anular
interno, y que van a insertarse al calcneo.
Entre el tendn del flexor propio del dedo gordo por fuera, y el del
flexor comn de los dedos o flexor tibial, encontramos a la arteria y a
las dos venas tibiales posteriores, acompaadas del nervio tibial pos-
terior que corre entre los vasos y el tendn del dedo gordo o peroneo.
La arteria esta Igual distancia del borde del malelo Interno y del ten-
dn de Aquiles.
En el surco retromaleolar externo encontramos a los tendones de los
peroneos laterales, el largo ms superficial y el corto ms profundo, en
sendas correderas que les forma los tabiques que emite el ligamento a-
nular interno.
Entre estos tendones encontramos la arteria peronea posterior, muy
delgada, que desciende por detrs del malelo externo.
" A" .- TRI ANGUL O ASTRAGALINO I NTE RNO
1 y 1' . Ti bi al anteri or (tendn)
2. Mal el o interno
3. Li gament o anul ar i nterno
4. E xt ensor propio del dedo gordo
5. Ti bi al rjosteor (t endn)
6. Fl exor comn
7. Tendn de Aquel es
8. Cal cneo
FIG. 82
83
REGION PLANTAR
La reginplantar mira hacia abajo y se pone encontacto conel sue-
lo; enla estacinde pie y durante la marcha, resiste todo el peso del cuerpo.
limites. - Por delante, es el pliegue dgito-plantar;a los lados, sus
bordes respectivos; hacia atrs, tambinel borde posterior del talnque lo se-
para de la cara posterior del cuello del pie. Enprofundidad se extiende hasta los
interseos plantares.
Forma. - Cuadriltera y muy alargada ensentido anteroposterior, es
estrecha a nivel del talny ancha enla parte anterior, alcanzando su mxima ex-
tensinel pliegue dgitoplantar.
Enla parte interna, la planta del pie se ahueca, de tal manera que el
borde interno del pie no se apoya enel suelo. Este arco interno o bveda plantar,
se forma por la especial disposicinde los huesos del pie. El calcneo, el astr-
galo, el escafoides, la primera cua y el primer metatarslano, contribuyena for-
mar este arco que por su funcinee le llama de movimiento o muelleo. Cuando
este arco desaparece, la planta del pie se hace plana, lo que significa undefecto
que hace la marcha molesta y aundolorosa, y adems deforma al pie de manera
caracterstica. (Pie plano).
La planta del pie se pone encontacto conel suelo por el taln, por el
borde externo y por la extremidad anterior de los cinco metatarsianos. El borde
externo del pie tiene coma esqueleto al calcneo, cuboides y quinto metatarslano,
los que enconjunto forman tambinunarco de muy poca curvatura. Es el arco de
apoyo o resistencia.
Sobre el borde interno marque el alumno el resalto que hace la apfi-
sis menor del calcneo, inmediatamente abajo del vrtice del malelo interno;
ms adelante, el tubrculo del escafoides, muy prominente, a dos o tres cent-
metros por delante del malelo interno; y ms adelante an, la prominencia que
hace el tubrculo de la extremidad posterior del primer metatarslano, y que se
localiza enla parte media del borde interno del pie.
Sobre la parte media del borde externo, marqese el resalto que hace
la apfisis estiloides de la extremidad posterior del quinto metatarslano.
DISECCION
Cortes: Por delante, uncorte curvo de ligera concavidad posterior que siga
todo el pliegue dgitoplantar;por los lados, dos cortes, derecho e iz-
quierdo, que siganrespectivamente los bordes del pie y que debenser
la continuacinde los extremos del corte anterior; estos cortes late-
rales debenllegar hasta el talnpero sinunirse, pues se debe dejar
sincorte la parte ms posterior del talncomo bisagra del colgajo.
Fig. 1.
RE GIN PLANTAR
FIG. 83
84
lo. Levntese La piel de adelante hacia atrs, teniendo encuenta que es del-
gada y fina enel hueco o bveda plantar (parte interna), de fcil disec-
cin. Encambio, su levantamiento es laborioso enla parte externa; es
muy gruesa y dura porque la piel se une a la aponeurosis por trabculas
fibrosas que determinanuna solidaridad muy firme entre la piel, el te-
jido celular y la aponeurosis, que prcticamente formanunsolo plano
destinado a resistir grandes presiones.
La piel plantar es completamente lampia, carece de glndulas seb-
ceas y, encambio, es muy rica en glndulas sudorparas. Enalgunos
sujetos, estas glndulas secretanunsudor abundante (hlperhldrosis)y
de muy mal olor.
Enlas personas que no usancalzado, la piel enlos puntos de apoyo es
dura y de espesor considerable. Su dureza llega a lo crneo.
2o. El tejido celular subcutneo es fcil de disecar por su delgadez enel
hueco plantar, no asenel resto de la regin, por el detalle anatmico
ya mencionado. El tejido celular estrepresentado por los pelotones de
grasa que rellenanlos espacios que dejanentre slas trabculas fibro-
sas que vande la piel a la aponeurosis.
3o. Levantados los planos superficiales, queda a descubierto la aponeurosis
plantar superficial, que se divide entres porciones: la plantar Interna,
la plantar externa y la plantar media. Esta ltima es la ms gruesa y
resistente, de forma triangular, su vrtice se inserta enel calcneo y
su base anterior se divide encinco cintillas que al insertarse enla raz
de los dedos, describenuna serie de arcos por los que pasanlos tendo-
nes de los flexores.
Debe quedar bienlimpia para que el alumno la estudie.
4o. Esta aponeurosis central se levanta de atrs a delante, desinsertndola
del calcneo, hasta llegar a la raiz de los dedos, y respetar las cintillas
y arcos mencionados. Como puede apreciarse, el corte de la aponeuro-
sis es inverso al de la piel y tejido celular.
Al levantar la aponeurosis se cortanalo largo sus tabiques Inter mus-
culares interno y externo, que enva al plano seo y dividena la planta
entres compartimientos, ahora bienvisibles ennuestra diseccin.
5o. Enel compartimiento interno se disecanlos msculos: aductor del dedo
gordo, flexor corto y flexor largo del mismo dedo. El aductor es el ms
superficial y sigue el borde interno del pie, se inserta enla tuberosidad
posterior del calcneo, enel ligamento anular interno del tarso, y enla
misma aponeurosis, y se dirige a la parte interna del extremo posterior
de la primera falange del dedo gordo, donde se inserta por medio de un
corto tendnfuerte y resistente.
El flexor corto del dedo gordo estsituado inmediatamente arriba del
precedente. Hay qae apartar al tendndel flexor largo para descubrirlo.
Se inserta enla cara inferior del escafoides y de la tercera cua. Al lie-
85
gar a la parte media del primer metatarsiano se divide endos fasccu-
los: el interno, que se une al tendndel aductor, y el externo, que se u-
ne al tendndel abductor del dedo gordo, para terminar insertndose en
la parte interna y enla externa, respectivamente, de la primera falange
de este dedo.
El tendndel flexor largo propio del dedo gordo cubre ai cuerpo car-
noso del corto y lo hemos de disecar para ver sus relaciones.
Enel compartimiento externo estnlos msculos: abductor, flexor
corto y oponente del dedo pequeo, fusionados ms o menos entre s. El
abductor se Inserta enla tuberosidad externa del calcneo y enla cara
profunda de la aponeurosis, de donde se dirige a insertarse a la parte
externa, del extremo posterior de la primera falange del dedo pequeo.
El flexor corto de este dedo se inserta enla vaina del peroneo lateral
largo y por delante enei extremo posterior de la primera falange de es-
te mismo dedo. Para verlo hay que separar al tendndel abductor hacia
afuera. El oponente del dedo pequeo es muy corto, se confunde atrs
conel flexor corto, y por medio de untendoncito va a terminar a la pri-
mera falange de este dedo.
Enel compartimiento medio encontramos los msculos: flexor corto
plantar, accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso, lumbricales e
interseos.
Enel plano ms superficial disecamos al flexor corto plantar, de for-
ma cuadriltera, aplanado; se inserta enla tuberosidad interna del cal-
cneo y enla cara profunda de la aponeurosis, de donde arranca para
dirigirse hacia adelante, y a poco dividirse encuatro fascculos que al
llegar a los dedos se conviertenenotros tantos tendones delgados que se
insertanenel extremo posterior de la segunda falange de los cuatro l-
timos dedos. El dedo gordo no recibe tendnde este msculo.
Aeste flexor corto plantar hay que limpiarlo y separarlo a unlado,
para descubrir a los cuatro tendones del flexor largo comnde los de-
dos. Estos forman atrs unsolo tendnalojado enel canal calcneo y en
direccindiagonal vanhacia adelante y afuera, y abandonando el com-
partimiento interno, atraviesanal tabique intermuscular interno, cru-
zndose conel tendndel flexor largo propio del dedo gordo o flexor pe-
roneo, llegana la parte media; aquse divide encuatro tendones que di-
secamos para seguirlos hasta las segundas falanges de los cuatro ltimos
dedos.
El accesorio del flexor largo o cuadrado muscular de Silvio, es pe-
queo, aplanado y cuadriltero;se inserta por un fascculo enla cara
interna del calcneo, y por otro fascculo enla cara inferior del mismo
hueso. Hacia adelante toman insercinenlos tendones del flexor largo,
sobre todo enel tercero y cuarto.
Al disecar a los tendones del flexor largo, tambinencontramos a los
msculos lumbricales que en nmero de cuatro vanadosados a ellos, pe-
ro al Uegar a las articulaciones metatarso-falngicas, vana insertarse
a la parte interna del extremo posterior de la primera falange respec-
86
tiva, ascomo pasana la regindorsal para insertarse enlos tendones
del extensor correspondiente.
Hay que ir separando a los tendones del flexor corto y del flexor lar-
go para llegar a untercer plano donde encontramos al abductor del dedo
gordo y al tendndel peroneo lateral largo. El abductor consta de dos
fascculos, uno oblicuo y otro transverso. El oblicuo se inserta enel cu-
boides y enel extremos posterior del tercero y cuarto metatarsianos.EL
transverso, ms desarrollado, toma origenenlas partes fibrosas de las
cuatro articulaciones metatarso-falngicas, a las que a la vez cubren,
dada su direccintransversal.
Los dos fascculos se dirigena la parte externa del dedo gordo, y re-
unindose enunmismo tendoncito se insertanenla parte externa de su
primera falange. El tendndel peroneo lateral largo entra a la planta
del pie por el lado externo, alojado enel canal del cuboides y casi trans-
versal, pasa por la cara inferior de la tercera cua y termina insertn-
dose enel tubrculo externo de la extremidad posterior del primer me-
tatarsianoy enla primera cua. Este tendnse encuentra entre el pla-
no seo y los tendones flexores, y tiene grande ingerencia enla patoge-
nia del pie plano valgo.
Las arterias plantar interna y plantar externa, ramas terminales de la
tibial posterior, las encontramos: la primera enel compartimiento in-
terno entre los msculos aductor y flexor corto del dedo gordo; esta ar-
teria se encuentra enel espesor del tabique intermuscular interno; y la
segunda, la plantar externa, que es ms gruesa que la interna, lleva u-
na direccinoblicua hacia afuera y adelante, entre el flexor corto plan-
tar y el accesorio del flexor largo, hasta llegar al tabique externo, en
cuyo espesor se coloca.
Al limpiar los msculos se encuentrany disecanlas arterias que co-
rrenacompaadas de los nervios respectivos, plantar interno y plantar
externo. Estos nervios sonramas terminales del tibial posterior.
87
DISECCION DELCEREBRO
Rasrese bienel cuero cabelludo del cadver. Continta azul se sea-
larnlas seis lneas del procedimiento lineal de topografa crneo-enceflica de
Kroenlein, de la manera siguiente.
Sotare el lado elegido marqense las siguientes lneas horizontales:
Lnea aurculo-infraorbitaria. - Tindase unhilo que parta del borde inferior de
la rbita y pase por el borde superior del orificio del conducto auditivo externo
hasta llegar a la lnea media. Esta lnea pasa por el arco cigomtico y la base de
la apfisis mastoides. El cruce de esta lnea conla media corresponde a la pro-
tuberancia occipital externa o inion. Marqese continta esta lnea.
Lnea supraorbtaria. - Paralela a la aurculo-infraorbitaria, marqese la supra-
orbitaria que parte del borde superior de la rbita y llega atrs hasta la lnea
media.
Lnea media. - Va de la glabela a la protuberancia occipital externa o inion. La
glabela es el punto medio de la lnea que rene a las cabezas de ambas cejas, y
el iniones el cruce entre esta lnea y la aurculo-infraorbitaria, como ya se
dijo. Esta lnea media coincide conla sutura sagital o parleto-parietal.
De las lneas verticales mareamos la biauricular, la mediocigomti-
ca y la retromastoidea.
La biauricular debe ser perfectamente perpendicular a la aurculo-in-
fraorbitaria, y debe ir desde esta lnea a la media, partiendo del conducto audi -
tivo externo.
La mediocigomtica debe ser tambinperpendicular a las horizonta -
les, y paralela a la biauricular. Va de la aurculo-infraorbitaria y llega a la l-
nea media, partiendo del punto medio del arco cigomtico.
La retromastoidea llenarlos mismos requisitos geomtricos, par -
tiendo del borde posterior de la apfisis mastoides va de la aurculo-infraorbita -
ria a la lnea media.
Continta roja el alumno marcarlos siguientes puntos:
Punto menngeo anterior, llamado tambinsilviano, del pteriono de
Broca. Es el cruce de las lneas mediocigomtica y supraorbtaria. Tiene todas
estas denominaciones por corresponder a estos elementos anatmicos, pues en l
se puede localizar a la rama anterior de la arteria menngea media, al extremo
anterior de la cisura de Silvio, al punto de reuninde los huesos frontal, parie-
tal, concha del temporal y ala mayor del esfenoides llamado pterion, y por ltimo
corresponde al centro del lenguaje articulado o de Broca.
Punto bregmtico. - El bregma se localiza enel cruce de las lneas
1. Lfnaa supra-orbitaria.
2. Linea aurculo-infraorbitaria.
3. Li nea medio-cigomtica.
4. Lnea biauricular.
5. Unea retromastoidea.
A, A" . Proyeccin de la ci sura de Rolando-
B, B" . Proyeccin de la ci sura de Sihrio,
FIG. 87
PROCEDIMIENTO DE KROENLEIN.
1. Linea supraorbtari a.
2. Li nea aurlculo-nfraortoit aria.
3. Linea medio-cigomtica.
4. Linea biauricular.
5. Linea retromastoidea.
FIG. 87A
CORTE VI STO DE FRE NTE . CORTE VI STO POR ATRS.
CORTE VI STO DE PE RFIL ( LATE RAL) .
FIG. 87B
LE VANTAMI E NTO DE LA BVE DA CRANE ANA E N DOS SE GME NTOS.
FIG. 87C
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media, y biauricular. Corresponde a la uninde las suturas media o parle to-
parle tal y la coronaria o fronto-parietal.
Punto lamboideo. - El lambda se sita enel cruce de la lnea media
conla supraorbitaria. Corresponde al punto de uninde los dos parietales conla
concha del occipital.
Cisura de Rolando. - Lnea que va del punto menngeo anterior al cru-
ce de las lneas media y retromastoidea. De esta lnea solo se considera como la
proyeccinde la cisura de Rolando al segmento comprendido entre las lneas bi-
auricular y retromastoidea.
Cisura de Silvio. - Su lnea de proyeccinva del punto menngeo ante-
rior a la retromastoidea, y es la bisectriz del ngulo que formanlas lneas su-
praorbitaria conla de Rolando.
Aster ion: El cruce de las lneas aurculo-infraorbitaria conla retromastoidea,
corresponde al ngulo que formanlas porciones horizontal y vertical del seno la-
teral venoso de la duramadre. Proyecta tambinel asterion, o sea la reunindel
occipital, el parietal y la concha del temporal.
Se marcarel cuadriltero de Bergmann, comprendido entre las l-
neas aurculo-infraorbitaria, supraorbitaria, retromastoidea y biauricular, que
representa la zona de trepanacindel piso medio de la base del crneo.
Este procedimiento lineal de Kroenleines bastante simple, y el alum-
no lo retiene confacilidad y es verdico ensus proyecciones. Es muy til enAna-
toma y en Propedutica. Ver figura.
lo. Hgase unextenso corte del cuero cabelludo, desde la glabela hasta la
articulacinoccipito-atloidea, siguiendo exactamente la lnea media, y
bjense a uno y otro lado ambos colgajos hasta los arcos cigomticos
respectivos. Queda a descubierto el plano seo, enel que el alumno lo-
calizarlas suturas coronaria o fronto-biparietal, la media o sagital o
biparietal; el pterion, el asterion, el bregma, el lambda, el inion, de a-
cuerdo conlo marcado conlas lneas de Kroenlein.
2o. Anivel del punto menngeo anterior, hgase una pequea trepanacinde
centmetro y medio cuadrados, para que el alumno descubra a la rama
anterior dla menngea media. Nosotros hacemos otra pequea trepana-
cina un centmetro arriba de la parte media del arco cigomtico, don-
de encontramos el tronco principal de esta arteria menngea media.
3o. Levantar la bveda del crneo. Este tiempo requiere uncorte hecho con
sierra recta por delante, que pase horizontalmente por el borde superior
de ambas cejas hasta las apfisis orbitarias externas de uno y otro lado.
Este corte queda al ras de las bvedas orbitarias. De ambos lados h-
ganse sendos cortes que vayande la apfisis orbitaria externa al borde
superior del orificio del conducto auditivo externo, de donde se prolonga
al asterion, corte que corresponde a la base de la apfisis mastoides.
Del asterionse prolonga el corte hasta la parte lateral del agujero occi-
pital. Aveces se necesita usar el cincel y el martillo. Hecho este corte
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entoda la base del crneo, hacemos otro sobre la lnea biauricular que
vaya de unlado al otro lado.
Se levantanahora, a partir de este corte biauricular, el colgajo ante-
rior hacia adelante y el posterior hacia atrs, dejando a descubierto a la
meninge dura. Ver figura.
4o. Entre el plano seo y la meninge, hay muy escasas adherencias, de tal
manera que se puede ver bienel espacio despegable de Gerard Marchant,
que en clnica tiene importancia.
5o. De esta manera queda ampliamente a descubierto la meninge dura, en
cuya superficie el alumno observarque es blanca, despulida, opaca, y
adems la manera como se disponenlas ramas de la arteria menngea -
media, enundesdoblamiento de la duramadre, de tal forma que se en-
cuentra como empotrada y por lo tanto fija sobre la superficie de la
membrana. Recordemos que la meninge dura estcompuesta por tres
planos, yendo de la superficie al centro: el periostio, la duramadre y la
hoja parietal de la aracnoides. Por esta razn, la meninge dura o paqui-
meninge tiene unaspecto distinto por su cara superficial, que es la que
estamos viendo, y por su cara profunda, que es tersa, pulida y brillan-
te. Enel crneo, el periostio abandona al hueso y se adhiere a la dura-
madre.
Sigamos despegando a la meninge dura del plano seo, es decir, ha-
ciendo real el espacio despegable de Gerard Marchant hacia abajo, para
llegar a la base del crneo, ensu compartimiento medio, hasta ver la
entrada de la arteria menngea media por el agujero redondo menor. Se
diseca a la arteria, y obsrvese que antes de que se incruste enla su-
perficie peristica de la meninge dura, tiene unsegmento como de un
centmetro de extensinque biense puede rodear y disecar. Este detalle
anatmico es aprovechado en ciruga, y el alumno debe estudiarlo con
detenimiento.
6o. Senos de la duramadre. - Se abrirahora el seno venoso longitudinal su-
perior, entodo su recorrido de delante a atrs, que se encuentra enel
borde superior de la hoz del cerebro, enla lnea media, unpoco cargado
a la derecha. Amedida que se acerca a la presa de Herfilo se va ha-
ciendo ms amplio, lo que da lugar a ver su paulatino ensanchamiento de
delante a atrs.
La presa de Herfilo se abre ampliamente para ver la salida a uno y
otro lado de las porciones horizontales de ambos senos venosos latera-
les. Se limpia de cogulos la presa de Herfilo y el nacimiento de los se-
nos laterales, para localizar el orificio de desembocadura del seno rec-
to, por el que se introduce una sonda acanalada, obsrvese que lleva una
direccinhacia arriba y adelante.
La presa de Herfilo corresponde al inion o protuberancia occipital
externa, y los senos venosos laterales ensu porcinhorizontal, a la l-
nea curva occipital superior. En proyeccines una lnea que va del inion
al ster ion.
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Ya se dijo que el ngulo que formanla porcinhorizontal conla ver-
tical del Beo lateral, corresponde en proyeccinal asterion.
7o. Practiquemos ahora uncorte enla meninge dura, a la derecha de la l-
nea media, a unlado del seno longitudinal superior, paralelo a l, desde
la glabela al inion. Abtase el colgajo hasta descubrir la corteza cere-
bral del hemisferio derecho, desde su borde superior hasta el inferior.
Ahora veremos la superficie interna de la meninge dura, lisa, tersa,
pulida y brillante, debido a que estforrada por la hoja parietal de la a-
racnoides de naturaleza serosa. Compare el alumno este, superficie con
la externa, para que note sus diferencias.
Conungancho separador rechace hacia la derecha al hemisferio de-
recho para ver la hoz del cerebro, al seno longitudinal inferior que o-
cupa su borde inferior, y a la superficie superior del cuerpo calloso.
Anivel del rodete del cuerpo calloso, o sea, ensu parte posterior,
se ve parte del plexo coroideo del tercer ventrculo y la iniciacinde las
venas de Galeno, que van a desembocar al extremo anterior del seno
recto, que, referido por la sonda que hemos colocado, podemos obser-
var muy bienla continuidad de estas venas conel seno recto.
8o. Des insrtese la hoz del cerebro de la tienda del cerebelo, mediante un
corte inmediatamente arriba del seno recto; levntese conungancho el
lbulo occipital y djese a descubierto la tienda del cerebelo deliado de-
recho, para hacer las observaciones necesarias.
Ahora hgase uncorte longitudinal de la meninge dura, del lado iz-
quierdo del seno longitudinal superior, tal comosehizo del lado derecho,
desde la glabela al inion. Abtase el colgajo menngeo hasta descubrir el
borde inferior del cerebro, para dejar, como del lado derecho, toda la
corteza cerebral izquierda a la vista.
Levntese el lbulo occipital izquierdo para dejar a descubierto el la-
do izquierdo de la tienda del cerebelo.
Ahora uncorte longitudinal auno y otro lado del seno recto de la tien-
da del cerebelo; levntese la parte posterior de la hoz del cerebro, para
ver el rodete del cuerpo calloso, y los plexos coroideos del tercer ven-
trculo que empezamos a ver al disecar las venas de Galeno.
9o. Estudese la cara superior del cerebelo que queda a la vista al levantar
los colgajos de su tienda del cerebelo. La cara superior de ambos he-
misferios cerebelosos, el vermis superior, el lbulo central y la vl-
vula de Vieussens.
Abatiendo al cerebelo, vemos a los tubrculos cuadrigminos que re-
presentanla cara superior de los pednculos cerebrales, cubiertos por
ios plexos coroides que hay que despejar conmucho cuidado para no lle-
varse a la glndula pineal que descansa entre los cuadrigminos anterio-
res o nates. Recordemos que soncuatro los tubrculos cuadrigminos,
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dos anteriores O nates y dos posteriores o testes.
Una observacincuidadosa para ver por detrs de los posteriores la
salida del finsimo hilo nervioso del pattico.
Repitiendo, para ver conclaridad los tubrculos cuadrigminos y la
glndula pineal, hay que despejar concuidado al plexo vascular coroideo.
10o. Sobre la lnea media del vermis superior, y mediante uncorte neto y
profundo, abramos el cerebelo y separemos conganchos a uno y otro la-
do los hemisferios cerebelosos. Aparece ante nuestra vista el cuarto
ventrculo, y bienvisibles los pednculos cerebelosos, los dos superio-
res y los dos inferiores. Alos superiores se les ve unirse ensu parte
superior formando la vlvula de Vieussens. Por arriba se venlos tu-
brculos cuadrigminos y se puede pasar una fina sonda por el conducto
que cubrenestos tubrculos, o sea, el acueducto de Silvio, que comunica
entre sa los ventrculos cuarto y tercero. Esta maniobra puede hacerla
el alumno para darse cuenta de esta comunicacininterventricular, y
observar a la punta de la sonda enel tercer ventrculo.
Hacia abajo, al separarse los haces de Goll a uno y otro lado, se ve
el pico del clamo conla desembocadura del conducto del epndimo. El
alumno debe introducir su sonda o estilete por este orificio.
Vase con atencinal cuarto ventrculo, su forma romboidal, y re-
curdese que una lnea media transversal lo divide endos tringulos, el
superior o protuberancial y el inferior o bulbar.
lio. Enseguida hacemos uncorte longitudinal enla lnea media delcuerpo ca-
lloso entoda su extensin, de extremo anterior o rodilla a extremo pos-
terior o rodete, interesando todo su espesor, que es de 8 milmetros.
Por abajo encontramos el septumlucidumy ms abajo anal trgono.
Cuerpo calloso, septumlucidumy trgono, formanla pared superior o
base del tercer ventrculo o ventrculo medio. Abierto ste ampliamente,
volvemos a pasar la sonda por todo el acueducto de Silvio para observar
una vez ms la comunicacinentre este ventrculo medio y el cuarto
ventrculo.
12o. Conunseparador levntese el cuerpo calloso para ver la cara interna
del tlamo ptico, la comisura gris que une a los tlamos pticos por es-
ta su cara interna. Crtese esta comisura gris, y veremos hacia arriba
y afuera del tlamo el ncleo caudado. Ahora podremos recorrer conel
dedo ndice al ventrculo lateral, desde su prolongacinanterior o cuer-
no frontal hasta su prolongacinposterior o cuerno occipital.
13o. Cambiemos de campo de acciny vayamos a la parte lateral del cerebro.
Pngase al cadver en decbito lateral, o sea, de lado, para trabajar
con ms comodidad.
Levantada la meninge dura que, como dijimos, estintegrada por el
periostio, la duramadre y la hoja parietal de la aracnoides, queda a la
vista la corteza cerebral cubierta por la hoja visceral de la aracnoides
ala que se la puede levantar conuna sonda acanalada a nivel de cualquier
FIG. 9 1
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cisura. Se le ve muy delgada, fina, transparente, pero de cierta resis-
tencia para poderla levantar sindesgarrarla. Pasa a manera de puente
sobre todos los relieves de la corteza cerebral sinseguirla ensus pro-
fundidades.
Identifiqense a las cisuras de Rolando y de Silvio, y confrntese su
proyeccinque se hizo sobre la piel al trazar las lneas de Kroenleln.
Enla parte posterior localcese a la cisura perpendicular externa. Con
tintas de colores diversos, pntense los lbulos frontal, parietal, tem-
poral y occipital, y selense los centros motores de la circunvolucin
frontal ascendente o prerrolndica, los centros sensitivos enla circun-
volucinparietal ascendente o retrorrolndica. El centro de la audicin
enla primera circunvolucintemporal, el centro de Broca o del lengua-
je articulado enel pie de la circunvolucinfrontal ascendente. El centro
de las imgenes auditivas de las palabras inmediatamente atrs del cen-
tro de la audicinenla misma primera circunvolucintemporal; el cen-
tro de las imgenes visuales de las palabras enel pliegue curvo o sea en
el extremo posterior de la cisura de Silvio.
Ahora se levanta el lbulo frontal y se abate el temporal para dejar a
descubierto al lbulo de la nsula, sobre la que corre la arteria cerebral
media o silviana, llamada aspor recorrer a la cisura de Silvio.
Levntese el borde externo del lbulo frontal, y se dejara la vista
el piso o compartimiento anterior de la base del crneo, que correspon-
de al techo de la rbita. Conesta maniobra veremos la cntilla olfatoria,
y levantemos tambinel borde externo del lbulo temporal conmucho
cuidado. La cintilla olfatoria se encuentra enla parte interna de la cara
inferior del lbulo frontal.
Levantados los lbulos frontal y temporal, podemos ver la cara infe-
rior del pednculo cerebral cruzado ensu parte anterior por la cintilla
ptica, y oblicuamente ensu parte posterior por las arterias cerebelosa
superior y cerebral posterior.
Enla parte inferior, y casi oculta por el borde interno de la tienda
del cerebelo, volvemos a ver el de Usadsimo nervio pattico que va rum-
bo a la pared externa del seno cavernoso.
14o. Levantados, pues, los lbulos frontal y temporal, vemos enprimer lu-
gar al nervio motor ocular comno tercer par, como de 2 milmetros
de dimetro, fcilmente identifica ble, que lleva su direccintambina
la pared externa del mismo seno cavernoso. Se deja ver enuna extensin
de dos centmetros y medio aproximadamente, y en relacinconla parte
anterior del pednculo cerebral. Inmediatamente por dentro de este ner-
vio se ve a la arteria oftlmica, que va rumoo al agujero ptico y corre
junto al nervio ptico, soore su parte externa, entrando ambos, repeti-
mos, por el agujero ptico.
15o. Desinsrte3e del borde posteriosuperior de la pea a la tienda del cere-
belo de fuera a dentro, y al llegar al vrtice de ste y siguiendo su bor-
de posterosuperior indicado, se descubre al nervio trigmino o quinto
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par, que se desprende de la cara anterior de la protuberancia y va a a-
bordar la fosa de Meckel. Esta fosa es undesdoblamiento de la durama-
dre enel que se aloja el ganglio de Gasser; estsituada enla cara ante-
rosuperior de la pea, muy cerca de su vrtice. Se levanta la meninge
dura concuidado y se pone a descubierto este ganglio de Gasser y las
tres ramas que de l se desprenden: el oftlmico, el maxilar superior y
el maxilar inferior. El oftlmico estcomprendido enla pared externa
del seno cavernoso y va rumbo a la hendedura esfenoidal, es de un di-
metro como de 3 milmetros y se le ve enuna extensinde 2 centme-
tros. El maxilar superior va rumbo al agujero redondo mayor, corre
muy cerca del oftlmico, es unpoco ms grueso y se le ve enuna exten-
sinde 3 centmetros. Ms afuera estel maxilar inferior, el ms cor-
to y grueso de los tres, conrumbo al agujero oval, hasta donde lo se -
gimos.
Queda ahora bienvisible el trigmino, consu ganglio de Gasser y sus
tres ramas, para que el alumno pueda observar sus caractersticas.
16o. Al disecar el nervio oftlmico, prcticamente hemos abierto elseno ca-
vernoso, es decir, para ver ntegramente el oftlmico hemos destruido
la pared externa de este seno. Esto nos ayuda para descubrir al nervio
motor ocular externo o sexto par ensu recorrido, fuera y dentro del se-
no cavernoso, pasando por debajo del ligamento esfeno-petroso-glenoideo.
El motor ocular externo tiene, pues, dos segmentos a nuestra vista: el
posterior, de centmetro y medio de extensin, de un milmetro de di-
metro, y conuna direccindiagonal hacia arriba y afuera, enbusca del
seno cavernoso; eneste tramo, basta conseparar ligeramente el trig-
mino hacia afuera para ponerlo a la vista; lo vemos pasar por debajo del
ligamento esfeno-petroso-glenoideo y penetrar al Interior del seno ca-
vernoso, pegado a la cara externa de la arteria cartida interna, que
tambincorre enel interior del seno que ya tenemos abierto. Eneste
segmento intracavernoso, basta conseparar hacia afuera el nervio oftl-
mico para ver el sexto par, enestrecha relacinconla arteria cartida
interna, como ya se dijo, y que debenser limpiados de los pequeos co-
gulos que los ocultany estudiados condetenimiento.
17o. El tiempo que ahora vamos a practicar, necesita que rechacemos hacia
atrs el cerebelo conunseparador, para despegarlo de la cara poste-
rior del peasco o pea, y hacer real el espacio llamado ponto-petro -
cerebeloso, y veremos entonces el grupo que formanlos nervios facial
(sptimo par), intermediario de Wrisbergy auditivo (octavo par), que
penetra ai conducto auditivo interno, cuyo orificio estenesta pared
posterior de la pea ensu mitad interna.
Inmediatamente por debajo de este grupo, a un centmetro ms o me-
nos, se ve el otro grupo formado por el glosofarngeo (noveno par), el
neumogstrico (dcimo par) y el espinal (onceavo par), que sale por el
agujero rasgado posterior. Al hipogloso mayor o doceavo par se le ve
salir, a veces, conlos tres nervios mencionados por el mismo agujero
rasgado, y enotras ocasiones se le ve salir slo, por el agujero cond-
leo anterior, que estpor debajo del rasgado, a centmetro y medio.
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18o. Para que el alumno se oriente, se le aconseja que vea enel esqueleto la
tase del crneo y fije las situaciones de la hendedura esfenoidal, por
donde pasanlos nervios oftlmico, motor ocular comn,' motor ocular
externo y pattico;el agujero ptico por donde pasanel nervio ptico y la
arteria oftlmica;el agujero redondo mayor que da paso al maxilar su-
perior; el agujero oval por donde pasa el maxilar inferior; el agujero re-
dondo menor por donde entra la arteria menngea media; el orificio del
conducto auditivo interno por donde salenel facial, intermediario de
Wrlsbergy el auditivo; el agujero rasgado posterior que da paso al glo-
soiarngeo, al neumogstrico y al espinal; y el agujero condileo anterior
que da paso al hipogloso mayor.
19o. Para el tiempo siguiente pngase el cadver boca arriba, o sea, ende-
cbito dorsal, y levntense los lbulos frontales para descubrir el piso
anterior de la base del crneo, representada por los techos de ambas
rbitas y llegar hasta la silla turca. Vemos el quiasma ptico, de cuyos
ngulos anteriores salenlos nervios pticos, volvemos a ver los moto-
res comny externo y la arteria oftlmica.. Los seccionamos para le-
vantar bienla masa enceflica y dejar a descubierto la cara anterior del
bulbo y de la protuberancia, y la V que formanlos pednculos cerebra-
les. Enel seno del ngulo de esta V encontramos el arranque de ambos
nervios motores oculares, (comny externo), y el espacio perforado
posterior; ms adelante, a los dos tubrculos mamilares y al tuber cine-
reum, conel tallo pituitario.
Enla cara inferior de los lbulos frontales, y cerca de la cisura in-
terhemisfrica, volvemos a ver la cintilla olfatoria, que se divide hacia
atrs ensus dos races blancas, que en uninconla cintilla ptica y la
parte interna de la extremidad anterior del lbulo temporal, forma el
espacio perforado anterior.
20o. Sobre la cara anterior de la protuberancia, vemos enla lnea media el
tronco basilar en posicinvertical, y del que salenlas arterias cerebe-
losas superiores y medias y las cerebrales posteriores.
Alos lados del tronco basilar se puede ver la salida de los nervios
trigminos respectivos.
Enel surco bulbo-protuberancial, y a nivel de la pirmide anterior de
la cara anterior del bulbo, la salida del motor ocular externo, y por fue-
ra de la fosa supraolivar, el nervio auditivo.
Sobre el borde externo del pednculo cerebral, y saliendo del surco
pednculo-protuberancial, vemos salir el pattico,
21o. Extrigase de la cavidad craneana la masa enceflica, y hgase a nivel
de los tubrculos mamilares el corte de Charcot, para observar el tla-
mo ptico, el ncleo caudado, el ncleo lenticular, la cpsula interna ,
el antemuro, la cpsula externa y las porciones frontal y esfenoidal del
ventrculo lateral. Este corte es vertical.
Enel otro hemisferio hgase el corte de Flechsiga nivel del plano que
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pase por la cisura de Silvio, para apreciar las mismas formaciones en
corte transversal.
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MEDULAY SUSENVOLTURASMENINGEAS
Espacios intermenngeos
Esta diseccinmuestra al alumno los espacios y planos que hay que
atravesar al practicar una puncinraqudea.
Sabiendo que la tercera vrtebra lumbar corresponde al plano umbili-
cal, tomemos como campo de trabajo a las tercera, segunda y primera vrtebras
lumbares.
Cortes: a)Vertical, sobre la lnea media, o sea, sobre las apfisis espinosas
de las mencionadas vrtebras.
b)Superior, transversal, que abarque 5 centmetros a cada lado de la
lnea media, a nivel de la primera lumbar.
c)Inferior, transversal tambin, a nivel de la tercera lumbar, de i-
gual longitud y paralelo al superior.
d)Bisagras derecha e izquierda equidistantes de la lnea media a 10
centmetros.
lo. Se levanta la piel, como si se abrieranlas puertas de una ventana.
2o. Igual maniobra para el tejido celular subcutneo.
3o. La aponeurosis lumbar, que se inserta enlas apfisis espinosas de las
vrtebras, se levanta tambina uno y otro lado, haciendo su corte ra-
sando el vrtice de las apfisis espinosas.
4o. Conlegra, desinsrtense las fibras musculares de la masa comn, para
dejar limpias estas apfisis espinosas de uno y otro lado hasta las lmi-
nas vertebrales. Debe verse muy limpio este plano seo vertebral.
5o. Concincel o consierra especial se cortanestas lminas de uno y otro
lado. Adems, se cortanlos ligamentos intervertebrales de la primera
vrtebra lumbar conla duodcima dorsal, y los de la tercera lumbar
conla cuarta. Puede ahora levantarse este plano seo formado por las
apfisis espinosas y parte de las lminas de las tres primeras vrte-
bras lumbares.
6o. Estamos ahora enel espacio epidural comprendido entre la cara interna
del conducto vertebral y la cara externa de la duramadre. Este espacio
estocupado por grasa y redes venosas. Alos lados, este espacio est
atravesado por las races de los nervios raqudeos. Este detalle anat-
mico se aprovecha enla anestesia epidural.
El espacio epidural es amplio enlas porciones cervical y lumbar,
muy estrecho enla porcindorsal, y extraordinariamente amplio enel
tt.6C
1. Surco medio anterior. A.
2. Surco medio posterior. B.
3. Ast a anterior da la mdula, C.
4. Raz anterior del nervio raqudeo O.
o rafe motora E .-
5. Raz posterior del nervio raqudeo F.-
o raz sensi t i va. C.
6. Ligamentos dentados. H.
7. Ligamento de Schwal be.
8. Ast as laterales con l os centros nervi osos:
a) Vaso-motor, p> Pilomotor, y] Sudoral .
9. Columna de Clark.
10. Aat as posteri ores de la medula con sus
centros motores: a) trfico ani cul ar,
b) trfico seo, c) sensi t i vo.
Haz piramidal dracto
Haz restanta.
- Haz ascendente de Gowers.
- Haz piramidal cruzado,
Haz cerebeloso di recto.
- Haz lateral profundo.
- Haz e Goll.
Haz de Burdach.
11. Piamadre raqudea.
12 E spaci o subaracnoi deo o pial.
13. Aracrwi des con: a) hoja vi sceral ,
M espaci o aracnoi deo, c| hoja
parietal.
14. Duramadre.
15. E spaci o epidural.
16. Raz raqudea nerviosa.
17. Apfisis transversas de la vrtebr
18. Lamina vertebral.
1 9. Apfisis espi nosa
20. E pndimo.
FIG. 96
97
sacro, conocimiento anatmico que se aprovecha enla anestesia llama-
da caudal.
7o. La duramadre y la hoja parietal de la aracnoides formanuna sola capa
que es la meninge dura. Esta meninge dura se corta enla lnea media
conmucha delicadeza. Se tomanlos bordes de la incisiny se les sepa-
ra para dejar a descubierto la hoja visceral de la aracnoides.
Esta diseccinexige mucho cuidado y delicadeza, para ver ntegra a
la hoja visceral aracnoidea, lo que pone de manifiesto que entre las ho-
jas parietal y visceral de la aracnoides existe el espacio aracnoideo, que
puede hacerse real concierta facilidad. La hoja visceral aracnoidea es
muy delgada, transparente y fina, y deja ver bienla mdula. Es una ma-
niobra operatoria. Exploracinque hace De Martell de la mdula ner-
viosa a travs de la hoja visceral de la aracnoides.
8o. Conuncorte vertical se abre esta hoja serosa y queda a descubierto la
misma mdula. Acada lado se venconclaridad los ligamentos dentados
que se desprendende las caras laterales de la mdula. Sondependencia
de la piamadre. El espacio pial o subaracnoideo estcomprendido entre
la piamadre y la hoja visceral de la aracnoides.
Al abrir la hoja visceral de la aracnoides penetramos al espacio sub-
aracnoideo o pial, donde enel vivo se encuentra el lquido cefalorraqu-
deo. Enel muerto, este lquido desaparece. La hoja visceral de la arac-
noides, el espacio pial y la piamadre formanla meninge blanda.
Los ligamentos dentados separanlas races anteriores o motoras de
las posteriores o sensitivas de los* nervios raqudeos. Este detalle se
observa muy bien.
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REGION OCCIPITOFRONTAL
La reginoccipitofrontal estconstituida por planos blandos que cu-
bren a la bveda craneana, adaptndose a su superficie convexa.
Lmites. - Por delante, una linea que vade la glabela a la apfisis or-
bitaria externa, pasando por el borde superior de la ceja.
Por detrs, una linea que va del iniono protuberancia occipital exter-
na al asterion, que estenel extremo superior del borde posterior de la mastoi-
des; esta linea corresponde a la curva occipital superior.
Lateralmente, una linea que va de la apfisis orbitaria externa al as-
terion, que pase por la cresta lateral del frontal y a la lnea curva temporal
superior. Esta linea se encuentra por encima del arco cigomuco, a cuatro de-
dos aproximadamente.
Esta reginoccipitofrontal se subdivide entres porciones: frontal,
parietal y occipital, La porcinfrontal se subdivide, a su vez, endos porciones:
la cubierta de pelo, y la descubierta de pelo, llamada frente. El resto se llama
cuero cabelludo, y es donde vamos a practicar nuestra diseccin.
DISECCION
Puede hacerse esta diseccinencualquiera de las tres porciones:
frontal cubierta de pelo, parietal u occipital, a la derecha o a la izquierda de la
linea meda.
Se limita un rectngulo de cinco centmetros de largo por tres de an-
cho. Los cortes que se hacensondos, paralelos, ensentido anteroposterior, de
5 centmetros, por uno anterior de tres centmetros. La bisagra es posterior.
Debemos tener presente que enel cuero cabelludo, la piel, el tejido
celular y la aponeurosis formanunsolo plano. Enefecto, pequeas columnitas
fibrosas vande la piel a la aponeurosis. Estas columnitas dejanentre sespa-
cios que llenos de grasa constituyenel tejido celular propiamente dicho, y enque
correnlas arterias y las venas superficiales.
lo. La diseccinde la piel debe hacerse concuidado, sobre todo en cadve-
res secos, porque es fcil levantarla contodo y el tejido celular. La piel
por ssola es gruesa, rica enpelo, glndulas sebceas y sudorparas.
2o. El tejido celular se diseca de una manera artificiosa por la raznanat-
mica explicada. Comprende vasos que no se disecan.
3o. La aponeurosis es plano fcil de levantar. Gruesa, resistente, fibrosa,
cubre toda la bveda craneal. Por delante presta insercina los mscu-
los frontales, y por detrs a los occipitales, de tal manera que pueden
considerarse enconjunto como un msculo digas trico. A los lados se
continua sin lnea de demarcacina la reglntemporal. Esta apone uro-
REGIN OCCPITO-FRONTAL.
1 Corteza cerebral. 5. Tejido cel ul ar subaponeurtico.
2. Meninge. 6. Aponeurosi s.
3. Hueso. 7. Tejido celular subcutneo.
4. Periostio. 8. Pial.
FIG. 98
99
sis epicraneal toma parte tanto enla reginoccipitofrontal como enla
temporal.
4o. Se levanta enseguida la capa celulosa subaponeurtica, muy laxa, des-
provista de grasa y de fcil diseccin. Esta capa conjuntiva laxa que se
interpone entre la aponuurosis y el periostio, hace que el cuero cabellu-
do tenga el deslizamiento caracterstico que le imprimimos, o bienpor
la contraccinde los msculos frontales y occipitales. Muchas personas
tienenla facultad de mover ei cuero cabelludo. Enesta capa celulosa se
coleccionanlos hematomas generados por traumatismos.
5o. El periostio se puede levantar confacilidad, porque tiene flojas adheren-
cias conel hueso.
6o. Hacer un trpano del hueso de las mismas dimensiones del corte de la
piel, utilizando cincel y martillo. El espesor de los huesos del crneo
es variable, segnlas personas, Pero engeneral es considerable, sobre
todo enla porcinoccipital. Los huesos del crneo sonplanos y tienen
dos lminas, una externa, llamada tambintabla externa, y otra interna
o tabla interna, o lmina vitrea. Entre ambas tablas hay untejido es-
ponjoso o dploe, muy rico envasos. Hay huesos que tienenunespesor
hasta de un centmetro, pero por lo general sonde 5 milmetros. Los
huesos de la reginoccipitofrontal estnrepresentados por el frontal,
los dos parietales y el occipital.
7o. Levantado el hueso se deja ver la meninge dura. Recordemos que el pe-
riostio, que debe recubrir la tabla interna del hueso, lo ha abandonado
para adherirse a la cara externa de la duramadre, formando parte de
ella. Entre la meninge dura y el hueso existe unespacio llamado despe-
gable de Gerard Mar chant.
8o. Levantemos a la meninge dura para ver la corteza cerebral cubierta por
la hoja visceral de la aracnoides, que podemos levantar conuna sonda.
100
REGION TEMPORAL
La regintemporal estconstituida por el conjunto de partes blandas
que cubrenla parte lateral del crneo, y dispuestas ental forma que limitancon
el plano seo, una cavidad llamada fosa temporal, ocupada totalmente por el ms-
culo temporal.
Lmites. ' El superior es una media circunferencia que empieza por
delante enel bordeposterior del hueso malar, pasa por la apfisis orbitaria ex-
terna, se contina hacia arriba por la cresta lateral del frontal y la lnea curva
temporal superior, que describe, como su nombre lo indica, una curva de conca-
vidad inferior hasta llegar al asteriono sea la parte posterior de la base de la a-
pfisis mas toldes. Por abajo, el lmite de la regintemporal estrepresentado
por el arco cigomtico cuya raz longitudinal, o sea la cresta supramastoidea,
hace un lmite natural entre la regintemporal y la reginmastoidea, de gran
importancia en ciruga. Entre el arco cigomtico y la lnea curva temporal supe-
rior, hay una distancia de cuatro dedos ms o menos.
DISECCION
Tomemos encuenta que enesta regintemporal encontramos que sus
planos estndivididos endos porciones. La piel, el tejido celular y la aponeuro-
sis eplcrnea que integranel cuero cabelludo, es unplano comna esta reginy
a la occipitofrontal. La porcinanterior llamada sien, estdesprovista de pelo y
pierde las caractersticas del cuero cabelludo.
Los planos propios de la regintemporal sonla aponeurosis tempo-
ral, el msculo temporal, y el plano seo que representa la pared interna de la
fosa temporal.
lo. La piel. Enla parte cubierta de pelo o sea enel cuero cabelludo es grue-
sa, y ya dije que conel tejido celular y la aponeurosis eplcrnea sonlos
tres planos que se considerancomunes a la reginoccipitofrontal. Su di-
seccines laboriosa porque estunida a la aponeurosis por columnitas
fibrosas, caracterfsticasdel cuero cabelludo. Enla porcindescubierta
de pelo, llamada sien, la piel es fina, delgada e independiente de la apo-
neurosis y del tejido celular; al levantarla, tngase cuidado de respetar
a la arteria temporal superficial, rama de la cartida externa, que co-
rre enel tejido celular, pero tansuperficialmente que se le puede herir.
2o. El tejido celular es laborioso de levantar enla porcindel cuero cabellu-
do, por su posicinconrespecto a la piel y a la aponeurosis, pero enla
sienes unplano delgado, escaso engrasa, y nos brinda la oportunidad
de disecar a la arteria temporal superficial cuyo tronco principal, muy
flexuoso, lo localizamos por delante del trago y arriba del arco cigom-
tico. Coloque el alumno su dedo ndice eneste sitio ensu propio crneo,
y podrsentir sus latidos.
Esta arteria, a un centmetro por arriba del arco cigomtico, se bifurca
REGIN TEMPORAL.
1 t 3 4
FIG. 100
9. Rama anterior de 1 arteria menngea media vi st a a trav da un pequeo trpano.
10. Nervio Temporal profundo anterior.
11. Arteri a Temporal profunda anterior.
FIG. 100A
F I G . lOOB
101
endos ramas: una anterior y otra posterior. La anterior, muy flexuosa,
se dirige hacia adelante y arriba.
Enel vivo, hay sujetos que l a. tienenmuy vis i ole; sus latidos sonno-
tables engrado superlativo enla insuficiencia de las vlvulas articas
(danza de las arterias).
Al disecar a esta arteria y sus ramas, la vemos acompaada por las
ramas dla vena temporal superficial y las ramas nerviosas del auricu-
lotemporal, rama del maxilar inferior, rama a su vez del trigmino.
La vena temporal superficial corre de arriba a bajo y va reunirse
conla vena maxilar interna para formar la yugular externa. Enla re-
gintemporal vemos solamente su tronco inicial, al reunirse las distin-
tas ramitas que acompaana las de la arteria.
Tambinla articulacincndilo-maxilar es buena referencia para en-
contrar a esta arteria. De adelante a atrs se encuentra la arteria, la
vena y el nervio.
3o. La aponeurosis epicranea va adelgazndose a medida que se acerca al
arco cigomtico, sobre el que pasa para ir a perderse enel tejido celu-
lar de la mejilla. Bajo esta aponeurosis se encuentra unplano celular
muy laxo, sobre el que se desliza el cuero cabelludo. Este plano no se
logra levantar porque se desgarra por su propia laxitud.
4o. Levantados los planos descritos, encontramos a los profundos propios
de la regintemporal que disecaremos, empezando por la aponeurosis
temporal. Esta tiene la forma de unabanico cuyo borde superior se con-
tina a nivel dla lnea curva temporal superior conel periostio que cu-
bre a la concha del temporal. Es brillante y nacarada, bastante gruesa y
resistente. Se inserta por abajo enel borde superior del arco cigomti-
co, desdoblndose endos hojas, la externa o superficial que se inserta
enel labio externo del arco, y la profunda enel labio interno, circuns-
cribiendo unespacio pequeo triangular. El alumno debe buscar este
desdoblamiento inmediatamente arriba del borde superior del arco cigo-
mtico, encuyo interior se encuentra la arteria temporal profunda pos-
terior.
Para levantar esta aponeurosis se hace uncorte de convexidad supe-
rior sobre la lnea curva temporal superior, y que coincida conel corte
superior de los dems planos. Se abate hasta el borde superior del arco
cigomtico.
Queda descubierto el msculo temporal que tiene -como la a pone uros is-
la forma de abanico, de vrtice inferior. Se inserta enla aponeurosis
temporal y enla superficie sea de la fosa del mismo nombre; por su
vrtice se inserta, por medio de unfuerte y corto tendn, enla apfisis
coronoides del maxilar inferior. Es msculo masticador, inervado por
el maxilar inferior, rama del trigmino.
Se practica uncorte sobre la lnea curva temporal superior, que in-
teresa todo el espesor del msculo, hasta llegar al hueso, perpendicu-
lar mente y nunca enbisel. Hecho este corte, se despega el msculo del
102
hueso utilizando una legra, rasndolo perfectamente bienpara no rom-
per las arterias temporales profundas, anterior, media y posterior, que
correnensu cara profunda. Se va bajando el msculo hasta encontrar su
tendnde insercinenla apfisis coronoides del maxilar inferior.
6o. Al levantar el msculo y dejar su cara profunda a descubierto, limpia-
mos las mencionadas arterias que llevanuna direccinvertical y colo-
cadas entre el msculo y el hueso. La arteria temporal profunda poste-
rior es rama de la temporal superficial, y las arterias media y anterior
sonramas de la maxilar interna, a su vez rama terminal de la cartida
externa.
Estas arterias temporales profundas vanacompaadas de sus venas
respectivas, y de los nervios temporales profundos que llevan tambin
la misma direccin.
7o. Abatiendo con energa a la aponeurosis y msculos temporales, estudia-
mos la fosa temporal que estformada por la aponeurosis temporal que
hemos abatido y que representa la pared externa. La pared interna est
representada por la concha del temporal principalmente, parte del ala
mayor del esfenoldes, del frontal y del parietal, cuyo punto de reunin
es el "pterion". Por arriba, esta forsa temporal estcerrada por la reu-
ninde la aponeurosis que se contina conel periostio enla lnea curva
temporal superior. La base es virtual, pues estrepresentada por un
espacio limitado por fuera por el arco clgomtico y por dentro por la
cresta esfenotemporal; es el "anillo cigomtlco" por donde pasa el ms-
culo temporal y que hace comunicar la fosa temporal conla fosa cigo-
mtica por detrs, y conla mejilla por delante.
8o. Descubierto el plano seo, concincel delgado y martillo hgase un tr-
pano de un centmetro y medio cuadrados enel punto que hemos llamado
menngeo anterior, o sea, donde se cruzanlas lneas supraorhitarla con
la mediocigomtica del procedimiento Kroenlein, para descubrir a la
rama anterior de la arteria menngea media. Este punto es bastante fiel
para descubrir el vaso.
9o. Tambinconcincel y martillo se hace ahora unextenso trpano que a-
barque el plano seo dentro de los mismos lmites de los planos blandos,
para dejar a la vista la meninge dura.
Entre el plano seo y la meninge estel espacio des pega ble de Gerard
Marchan! que ya hemos estudiado.
10o. Levntese la meninge dura mediante uncorte superior igual al de la a-
poneuresis y abtase. Queda a la vista la corteza cerebral. Conuna
sonda levantemos la hoja visceral de la aracnoides. Basta conintrodu-
cirla enla cisura de Silvio y levantarla para ponerla de manifiesto.
Membrana delgada y transparente, pero de cierta resistencia.
lio. Identifiqese enla corteza cerebral a la cisura de Silvio, al lbulo tem-
poral y sus tres circunvoluciones, ala arteria Silvia na o cerebral media.
103
MEJILLA
El alumno que estudie enel T es tu t- Jacob, verque la reginde la
mejilla estdividida endos regiones", la maseterina y la geniana. Creemos que
no hay raznpara hacer esta separacin, y anatmicamente es de aceptarse la
idea de Tollaux, de considerarlas como una sola regin.
Lmites. - La mejilla estlimitada hacia arriba por el borde inferior
de la rbita y el arco cigomtico;hacia abajo por el borde inferior del maxilar
inferior; por dentro, por el surco nasogeniano y el surco labiogeniano; por fuera,
por el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior.
Sobre la piel trcese la lnea que proyecta el recorrido del canal de
Stenon, que va del lbulo de la oreja al ala de la nariz. Esta lnea es cruzada por
otra que va del tragus a la comisura de los labios, y enel punto enque se cruzan
se encuentra conseguridad el canal.
DISECCION
Cortes: a)El corte superior es sobre el arco cigomtico y el borde inferior
de la rbita hasta el surco nasogeniano.
b)El inferior se hace sobre el borde inferior del maxilar inferior,
extendido desde el gonion, o sea, el ngulo del maxilar inferior, has-
ta a nivel de la comisura de los labios.
c)Anterior, que es vertical, sobre los surcos nasogeniano y labioge-
niano, que una el extremo anterior del corte superior conel del cor-
te inferior.
d)La bisagra corresponde al borde posterior de la rama ascendente
del maxilar inferior.
lo. Disquese solamente la piel contoda limpieza. Es mvil, lampina y del-
gada enla mujer y enel nio; gruesa y cubierta de pelo enel hombre.
Bastante vascularizada, rica en glndulas sebceas y sudorparas.
2o. No se levante el tejido celular. Es preferible buscar y limpiar los ele-
mentos que encierra, como son: arteria transversal de la cara, ramas
del nervio facial, prolongacinanterior de la partida y conducto de Ste-
non, la arteria y vena faciales.
Limpese bienla prolongacinanterior de la partida;teniendo en
cuenta que estcubierta por una muy delgada hoja aponeurtica depen-
diente de la aponeurosis parotdea. Es tandelgada que se confunde con
el tejido celular mismo. Esta prolongacinparotdea es de forma trian-
gular, de vrtice dirigido hacia delante, de donde sale el canal de Stenon.
Para encontrar a este canal o conducto, tmese encuenta su lnea de
FIG. 103
2
7. Msculo masetero.
8. Vena faci al .
9. Arteria faci al .
10. Mscul o bueinador.
FIG. 103A
104
proyecciny el punto donde se cruza conla lnea que va del tragus a la
comisura labial, y que hemos pintado enla piel. Adems, recurrimos a
las siguientes relaciones: dos centmetros por debajo del arco cigomti-
co y del borde inferior del malar; el borde anterior del musculo mase-
tero; tener encuenta que desemboca a nivel del cuello del segundo gran
molar; lo acompaa una rama del facial de relativa consideracin;lo
cruza la vena facial.
Para descubrir al conducto de Ste nonse necesita despejar la delgada
aponeurosis que lo cubre, dependencia tambinde la aponeurosis paro-
tfdea superficial. Se presenta conel aspecto de una vena vaca y por lo
tanto aplastado, y de un dimetro de tres milmetros ms o menos. En
los sujetos muy flacos toma una relacininmediata conel borde ante-
rior del masetero, del cual no nos separemos para poder encontrarlo.
Enlos sujetos gordos, la bola adiposa de Bichat lo hace ms superficial.
Vamos limpindolo hasta verlo perforar al msculo buccinador a nivel
del segundo granmolar, separando la grasa que forma la bola adiposa
de Bichat, y limpiando concuidado la vena facial y el pequeo msculo
cigomtico mayor que lo cruzan, especialmente la vena.
El nervio facial, para ser disecado, necesitamos invadir la regin
parotdea enla que hemos de descubrir su tronco principal, abriendo un
surco a la glndula partida. Tmese como relacinel lbulo de la ore-
ja, a cuyo nivel se corta transversalmente la partida, haciendo una in-
cisinde 2 centmetros y de 5 milmetros de profundidad. Despus, con
la sonda acanalada, se sigue separndola, palpando el borde posterior
de la rama ascendente del maxilar, que nos sirve de gua. El nervio, al
salir del agujero estilomastoideo, se dirige a la mejilla, apoyndose en
este borde seo y a la altura del lbulo de la oreja, para introducirse en
el tejido glandular de la partida, enel que queda incluido. Cuando la
glndula es pequea, esta porcinextraglandular es de fcil diseccin,
pero cuando es muy desarrollada, es indispensable abrir la masa glan-
dular para descubrir al nervio enpleno recorrido intraglandular.
Abierta la glndula, se ve al nervio facial sobre el plano seo, y te-
niendo como relacinpor dentro a la vena yugular externa. El nervio en
sentido transversal por fuera, y la vena ensentido vertical por dentro,
se cruzan, pues, perpendicularmente.
Sobre la vena yugular vemos al facial dividirse ensus dos ramas, la
crvico-facial hacia abajo y la tmporo-acial hacia arriba.
De la tmporo-facial se desprende una rama, delgada pero bieniden-
tificable, que se puede seguir conuna diseccindelicada, hasta verla a-
nastomosarse conotra rama que sale del nervio infraorbitario. Este
nervio es la terminal del nervio maxilar superior, que sale por el aguje-
ro infraorbitario. Es rama del trigmino. Asi, pues, que la rama dise -
cada es una anastomosis entre el facial que es motor y el trigmino que
es sensitivo. Por eso muchas parlisis faciales por lesindel facial,
sondolor osas.
Hay otra rama del facial que acompaa ensu recorrido al conducto de
1. Vena yugular ext erne.
2. Nervio faci al .
3. Partida.
4. Rama* nervi osas cervi co-f aci al es.
5. Mscul o maset era
6. Vene f aci al .
7. Arteri a f aci al .
8. Mscul o bucnador secci onado.
9. Ramas nerviosas l mporo-faci al es.
10. Cana de St enon secci onado.
11. Nervio nfraorbitario.
12. Seno maxilar i nfreorbi teo.
13. Fondo de saco gingivo-labial referido por una
sonda col ocada en el vestbulo de la boca
FIG- 104
105
Stenon. Las ramas del crvico-facial se las puede seguir hacia delante
entoda su extensin.
Vasos faciales. El punto medio del borde inferior del maxilar, com-
prendido entre el mentny el gonion, corresponde al borde anterior del
masetero y nos sirve para localizar a la arteria ya la vena faciales. La
arteria, por delante de la vena, se dirige haca delante, conrumbo al a-
la de la nariz, trazando una serie de flexuosidades, llega al ngulo in-
lei no del ojo para anastomosarse conla arteria nasal, rama de la oftl-
mica. Ensu primer tramo es bastante reconocible y superficial, y emite
la coronaria superior que va al labio superior, y la inferior, al labio
correspondiente. La vena facial se encuentra atrs de la arteria, y su
trayectoria es rectilnea, del ngulo interno del ojo a la parte media del
borde inferior del maxilar inferior ya indicada, cruzando el canal de
Stenon, como tambinse dijo ya.
Nervio inraorbitario. Plpese concuidado el borde inferior dla r-
bita, y a 8 milmetros por debajo y sobre el surco nasogeniano, se des-
cubre el agujero suborbitario por donde sale el nervio inraorbitario,
que se presenta dividido enuna serie de ramitas a manera de unpincel.
Se le limpia para verlo extenderse por la fosa canina, sobre el msculo
del mismo nombre. Tngase encuenta la rama que va a anastomosarse
conla rama del facial, que ya se disec. Para limpiar el inraorbitario
emplese la sonda acanalada y vase su relacinconel orbicular de los
los prpados.
3o. Limpese la aponeurosis del masetero. De forma cuadriltera, se inser-
ta por arriba enel arco cigomtico, por abajo enel borde inferior del
maxilar inferior, por atrs enel borde posterior de su rama ascendente,
por delante rodea al borde anterior del msculo masetero y va a inser -
tarse enel borde anterior de la misma rama ascendente del maxilar.
Esta aponeurosis es fuerte, gruesa, y dadas sus inserciones forma con
la cara externa de la rama ascendente del maxilar uncompartimiento o
lculo endonde se aloja el masetero.
4o. Abrase la aponeurosis conuncorte sobre el borde anterior del masete-
ro, y dos transversales, que correspondena sus bordes superior e infe-
rior. Queda el msculo a la vista, tambinde forma cuadriltera, y
descbranse sus inserciones enel arco cigomtico por medio dedos fas-
cculos, y por abajo observe el alumno que este msculo se inserta enel
periostio, y por medio de ste se contina por dentro conel msculo
pterigoideo interno. Para nada se adhiere al hueso, lo que se aprovecha
en ciruga, pues se puede extirpar el maxilar y respetar las insercio-
nes de estos msculos. Esta insercininferior se hace a nivel del go-
niono ngulo del maxilar. Se hace uncorte transversal sobre el masete-
ro, perfectamente perpendicular al plano, hasta llegar a la cara externa
de la rama ascendente del maxilar. Se abate el colgajo inferior y se va
despegando conuna legra hasta el gonion, donde se puede ver conclari-
dad la insercindel masetero enel periostio.
El masetero es de unespesor de 8 a 10 milmetros. Su corte debe
ser hecho conlimpieza. Ahora elvese el colgajo superior hasta ver la
106
apfisis coronoides, la escotadura y la articulacintmpor o-maxilar.
Abtase el colgajo inferior, dejando biendescubierta la superficie de
la rama ascendente del maxilar inferior. Ahora, ensu parte media, le-
vntese, enuna superficie de 2 centmetros cuadrados, concincel y mar-
tillo, la tabla externa del hueso hasta dejar a descubierto el nervio den-
tario inferior, rama terminal del maxilar inferior, rama a su vez del
trigmino.
El msculo masetero es masticador y estinervado por el maxilar
inferior.
5o. Enla porcingeniana, limpese el msculo buccinador. Ancho y apla-
nado, se inserta enlos bordes alveolares de los maxilares superior e
inferior. Sus fibras se disponende atrs a delante y terminana nivel de
la comisura labial, adhirindose a la piel y a la mucosa labial. Estcu-
bierto por la aponeurosis buccinatriz, que es gruesa y fuerte enla parte
posterior y muy delgada enla anterior, hasta parecer una hojilla bas-
tante laxa.
Al limpiar el buccinador se vercmo sus fibras se disponenpara
dar paso al conducto de Stenon.
Acontinuacinlimpense los msculos cigomticos mayor y menor.
Al mayor lo disecamos ya al descubrir el conducto de Stenon.
La porcininferior del orbicular de los prpados ya tambinla vimos
y limpiamos al descubrir el agujero iniraorhitarlo y la salida del nervio
del mismo nombre.
6o. Fondo de saco gngivolabiai. Metiendo una pinza enel vestbulo de la bo-
ca del cadver, se levanta y se pone de relieve el fondo gngivolabiai,
por su superficie geniana. Vase su relacinconla fosa llamada canina
y conel nervio iniraorbitario. En ciruga, la incisinde este fondo de
saco gngivolabiai es la va de acceso a la fosa canina para la trepana-
cindel seno maxilar o antro de Highmoro.
7o. Fosa canina. Es la superficie sea del maxilar superior que queda a des-
cubierto cuando se abrenlas fibras del buccinador. Esta superficie re-
presenta la pared anterior del seno maxilar o antro de Highmoro. Es
muy delgada yconuncincel delgado y unligero golpe de martillo se rom-
pe y se llega ala cavidad de este seno. Tngase como referencia el dien-
te canino y el surco nasogeniano para localizar la fosa canina.
Es el sitio donde el clnico pone el dedo para explorar por palpacin
el antro de Highmoro. La fosa canina estcubierta por la piel, el tejido
celular, los msculos risorio de Santorini y buccinador. ELrisorio es
muy delgado y termina enla comisura labial confundindose conel buc-
cinador.
107
REGION MASTOIDEA
La importancia de esta reginradica enel plano esqueltico y lo que
enl se encierra. Las mastoiditis supuradas sonfrecuentes y la trepanacindel
antro exige uncorrecto conocimiento de la apfisis mas toldes.
Esta es bastante superficial, y por lo tanto accesible a la exploracin
y solamente se necesita rechazar hacia delante el pabellnde la oreja para tener
a la vista la reginmas tolde a.
Lmites. - Por arriba tiene como lmite natural la cresta supramas-
toidea, que es la prolongacinhacia atrs de la raz longitudinal del arco cigo-
mtico. Este lmite coincide conla lnea aurculo-infraorbitaria de Kroenlein.
Por abajo, una lnea horizontal que pase por el vrtice de la apfisis mas toldes.
Por delante, el borde anterior de la apfisis y el borde posterior del orificio del
conducto auditivo externo. Por detrs, el borde posterior de esta apfisis, des-
de el vrtice hasta el asterion, que ya sabemos es el punto de reuninde los hue-
sos temporal, parietal y occipital.
La superficie de esta regines convexa, y por delante se presenta
unsurco llamado aurfculo-mastoideo, que la separa de la oreja. Enel nio es
menos desarrollada que enel adulto.
DISECCION
Cortes: a)Superior, horizontal, a un centmetro por arriba de la cresta su-
pramastoidea y que vaya del surco aurculomastoideo al borde poste-
rior de la misma mastoides.
b)Inferior, tambinhorizontal, que pase por el vrtice de la apfisis.
c)Corte sobre el surco aurculomastoideo, que rena los extremos
anteriores de los cortes horizontales.
d)La bisagra queda sobre el borde posterior de la mastoides.
lo. La piel se levanta confacilidad porque es fina, mvil y lampina.
2o. El tejido celular es delgado, muy pobre engrasa, difcil de levantar en
unsolo plano porque se desgarra. Enl correnlas ramas auricular y
mastoidea de la arteria auricular posterior y sus venas respectivas, a-
companadas de las ramas auricular y mastoidea del plexo cervical su-
perficial. Aveces estos elementos puedenser identificados y disecados,
pero en cadveres secos, esta diseccinno es posible.
3o. La capa aponeurtica es delgada y poco resistente.
4o. Levantada la aponeurosis, queda a la vista el plano muscular integrado
por los fascculos externos del occipital, la insercindel esternocleido-
FIG. 107
1. - Piel.
2. Tejido celular.
3. Aponeurosi s.
4. Piano muscul ar.
5. Periostio.
6. Seno lateral.
7. Antro.
8. Nervio f aci al .
9. Meninge.
10. Corteza cerebral,
FIG. 107A
108
mastoideo enel vrtice de la mas toldes, y la insercindel espenlo de
la cabeza enla cara externa de esta apfisis. Engeneral la parte ante-
rior de la mas toldes no estcubierta por msculo alguno, y se puede a-
bordar al hueso sindificultad.
El plano esqueltico que tenemos a la vista estrepresentado por la ca-
ra externa o exocraneal de la mas toldes- Necesitamos rechazar conun
separador el pabellnde la oreja hasta dejar a descubierto el orificio
del conducto auditivo externo; la pared posterior de este conducto tiene
una direccinhacia abajo, adentro y adelante, muy importante de recor-
dar al trepanar el antro. Tambindebe verse conclaridad la cresta su-
pramastoidea, que hemos de tomar como referencia para dicha trepana -
cin.
La diseccinde este plano seo consiste enencontrar enel cadver
los elementos anatmicos que el cirujano debe evitar ensus interven-
ciones sobre el antro mastoideo.
Bienlimpia la superficie sea de la mas toldes, debe ser dividida en
ocho porciones mediante cuatro lneas, tres horizontales y una diagonal
que siga el eje de la apfisis, es decir, equidistante de sus bordes ante-
rior y posterior. De las lineas horizontales, la superior se traza sobre
la cresta supramastoidea hasta el borde posterior de la mas toldes; la
media pasa por la parte media del meato auditivo; la inferior pasa por
la parte inferior del mismo meato auditivo. Estas tres lneas horizon-
tales debenser absolutamente paralelas entre s.
Vase la figura adjunta y se observarque esta cara exocraneal mas-
toidea queda dividida enocho porciones que marcamos, las anteriores
de arriba a bajo conlas letras A,B,Cy D; las posteriores, tambinde
arriba a bajo, con tas letras E,F,G y H.
El segmento "A"corr esponde al compartimiento cerebral medio, den-
tro del cuadriltero de Bergmanndel procedimiento Kxoenlein. Todo gol-
pe de cincel por encima de la cresta supramastoidea se cae enel piso
medio de la base del crneo. Comprubelo el alumno enel esqueleto.
El segmento "B" corresponde al antro, es decir, a su cara externa o
quirrgica;esta situacines enel adulto, porque enel nio ocupa unsi-
tio ms alto, casi encima del meato auditivo. Para abrir (trepanar)el
antro enel adulto tngase cuidado de que el cincel siga una direccinri-
gurosamente paralela a la pared posterior del conducto auditivo externo,
y siempre por debajo de la cresta supramastoidea. La direccindel cin-
cel perpendicular al plano seo, se llega a herir al seno venoso lateral
de la duramadre. Todo golpe de cincel arriba de la cresta supramastoi-
dea se cae, como ya se dijo, enel piso medio de la base del crneo.
Para abrir el antro, la trepanacindebe alcanzar una profundidad de
centmetro y medio. Enel nio es ms superficial.
El segmento "C" corresponde a la zona del nervio facial, y tambin
esta una profundidad de centmetro y medio. Tngase encuenta que es-
109
te nervio sale por el agujero estilomastoideo, que servirde gua para
encontrar al nervio trepanando al hueso concincel y martillo.
El segmento "D" corresponde a las clulas mastoideas, que tambin
se abrirnconcincel.
El segmento "E" corresponde al ngulo que formanlas porciones ho-
rizontal y vertical delseno venoso lateral. Este punto estmarcado tam-
binenel cruzamiento de las lneas retromastoidea y aurculo-infraor-
bitaria de Kroenlein. Tambinse trepana al hueso congolpes perpendi-
culares a la supercie sea.
El segmento "F" corresponde a la porcindescendente de este seno
lateral.
El segmento
r
'G" corresponde a esta misma porcinde e6te seno, cu-
bierto por clulas mastoideas.
El segmento "H" corresponde a clulas mastoideas, como el "D".
Para descubrir el seno lateral se necesita una profundidad de 4 mil-
metros, pues a nivel de los segmentos E y F el hueso es de este espesor.
Al trepanar el segmento A, el alumno debe buscar concuidado las
meninges y la corteza cerebral correspondiente al lbulo temporal.
Fundamentalmente la diseccinde la reginmastoidea debe concre-
tarse a buscar a las meninges, al seno lateral y al nervio facial, dejan-
do la trepanacindel antro al ltimo, pues de esta manera podrobser-
var las relaciones de estas zonas entre s.
-Nota. - Para esta diseccinse necesita poner el cadver en decbito
lateral contrario al lado enque va a trabajarse. Si vamos a disecar la
reginmastoidea derecha, ponemos el cadver acostado del lado izquier-
do, conla cabeza ligeramente levantada con algnfragmento de madera.
Enel instrumental debe contarse, adems del usual, concincel y
martillo.
110
CUELLO
Al cuello se le consideran, desde el punto de vista anatomotopogrfi-
co, cuatro caras: una anterior, una posterior y dos laterales.
La cara anterior estdividida endos regiones: la euprahioidea y la
infrahioidea. La posterior es la llamada nuca, que Testut-Jacob la incluye enlas
regiones retrorraqudeas. La cara lateral estdividida enlas regiones supracla-
vicular, carotdea o esternocleidomastoidea y parotdea, que algunos autores es-
tudianenel crneo.
REGION SUPRAH10IDEA
La reginsuprahioidea tiene por lmites: a)por arriba, el borde in-
ferior del cuerpo del maxilar inferior; b)por abajo, el plano horizontal que pasa
por el hueso hioides; c)por dentro, la lnea media; d)por fuera, el borde anterior
del esternocleidomastoideo; e)enprofundidad, el msculo milohioideo, que lo se-
para del piso de la boca.
Esta regines par y simtrica, y vistas enconjunto la de uno y otro
lado, formanunvasto tringulo cuya base es el plano hioideo, y el vrtice es el
mentn.
Nuestra diseccinse harde uno u otro lado, indistintamente.
DBECCION
Cortes: a)Superior, del mentnal gonion, siguiendo el borde inferior del ma-
xilar inferior;
b)Inferior, transversal, sobre la linea del hueso hioides, que vaya
de la lnea media al borde anterior del esternocleidomastoideo;
c)Medio, que siga la lnea media.
d)La bisagra queda a nivel del borde anterior del esternocleidomas-
toideo. Estos cortes sonexclusivamente de piel.
lo. Levntese la piel. Es gruesa, desplazable y conabundante pelo enel
hombre. Enla mujer y enel nio es delgada, fina y lampina. Su disec-
cines sencilla porque se deja levantar fcilmente del tejido celular sub-
cutneo.
2o. Este plano es muy grueso enlos gordos, y es necesario ir concuidado
para no levantarlos conla aponeurosis. Enlos delgados, su espesor es
insignificante. Estformado por dos planos: uno superficial o areolar,
y otro profundo o laminar encontacto conla aponeurosis, constituido
por dos hoj illas laxas que formanla fascia supertela lis. Entre estas
hojilla8 correnlos vasos y nervios superficiales, que por su insignifi-
cancia anatmica no los disecamos.
PIG. 110
Il l
3o. Levantemos ahora la aponeurosis. Es dependencia de la cervical super-
ficial, que al llegar al hueso hioides se divide endos hojas, una superfi-
cial que va a insertarse al borde inferior del maxilar inferior, y otra
profunda, encontacto conlos msculos, que va a insertarse a la lnea
milohioidea del mismo maxilar inferior. Esta manera de disponerse las
dos hojas a pone ur ticas forma un lculo o compartimiento steofibroso,
ocupado por la glndula salival submaxilar. Coneste conocimiento, ha-
cemos el corte de la aponeurosis (hoja superficial)sobre la glndula sub-
maxilar, conuna incisintransversal, equidistante del hueso hioides y
del borde maxilar inferior. Incisinde 4 centmetros.
Tomemos conuna pinza el labio inferior de la incisin, y vamos des-
pegando la aponeurosis de la glndula hasta su borde inferior. El despe-
gamiento es sencillo porque no hay adherencias entre los dos elementos.
Se hace consonda acanalada.
Conotra pinza tomamos el labio superior de la incisiny despegamos
hacia arriba la aponeurosis de la glndula, hasta llegar al borde del ma-
xilar. Queda abierto el lculo de la glndula, la que se despega de la ho-
ja posterior y se rechaza conunseparador hacia arriba, dejando a la
vista toda esta hoja delgada y transparente que representa la pared supe-
rior aponeurtica de este lculo steofibroso. El alumno debe observar-
lo concuidado, y vera nivel del hueso hioides el desdoblamiento de la
aponeurosis cervical superficial.
4o. Eneste lculo, adems de la glndula, encontramos uno o dos ganglios
linfticos y ensu parte posterior a la vena facial que entra al lculo so-
la, para reunirse conla arteria que entra unpoco ms arriba.
5o. Divdase ahora entres partes la distancia del mentnal gonion, y tme-
se la unindel tercio medio conel posterior, y bjese una lnea vertical
hasta el hueso hioides. Este punto corresponde al vrtice del tringulo
de Pirogff, que nos orientarpara proseguir nuestra diseccin.
6o. Se abre la aponeurosis que cubre al vientre anterior del digstrco, y se
le limpia desde su insercinenel mentnhasta su tendnintermedio que
esta nivel del vrtice del tringulo arriba indicado. Es de 4 centme-
tros de extensiny 1 de ancho. Se le aisla biendel plano profundo repre-
sentado por el msculo milohioideo. El borde posterior de ste lo busca -
mos tomando como referencia la lnea que descendimos de la unindel
tercio medio conel externo o posterior de la distancia del gonional men-
tn, hasta el hueso hioides. Esta lnea proyecta al borde posterior del
milohioideo, al que limpiamos de la aponeurosis que lo cubre.
7o. Siguiendo al tendnintermedio del digstrco hacia atrs, limpiamos a
su vientre posterior que lleva una direccinhacia arriba y atrs, a in-
sertarse a la fosa digstrica situada enla cara interna del vrtice de la
mastoides. La diseccinde este vientre posterior exige el desgarro de
la hoja aponeurtica superior del lculo.
8o. Medio centmetro arriba del tendndel digstrco, encontramos el ner-
vio hipogloso mayor, acompaado de la vena lingual. Lleva una direccin
112
hacia abajo y atrs, sale entre el milohioideo y el hiogloso, sobre cuya
superficie corre. Es frecuente que se oculte tras el tendndel digstri-
co, al que basta conrechazar hacia abajo conuna pinza para encontrar
el nervio.
9o. Ya tenemos disecado el espacio triangular formado por el tendndel di-
gstrico, el borde posterior del milohioideo y el nervio hipogloso mayor,
llamado tringulo de Pirogoff, cuyo fondo estformado por el msculo
hiogloso de fibras verticales que vandel hioides a la lengua, y se extien-
de hasta el extremo externo del asta mayor de este hueso.
10o. Basta separar las fibras del hiogloso enla superficie del tringulo de
Pirogoff, por arriba del tendnintermedio del digstrico, para encon-
trar a la arteria lingual. Tngase presente que el hiogloso tiene unes-
pesor de 3 milmetros, para no perderse enel constrictor superior de
la faringe si profundizamos demasiado; que el nervio hipogloso es para-
lelo a la arteria; que a veces la arteria va muy cerca del hioides.
lio. El borde posterior del vientre posterior del digstrico es recorrido por
el msculo estilohioideo que debe identificarse y limpiarse. Limpese
tambinel borde posterior del hiogloso a nivel del extremo del asta ma-
yor del hioides. Plpese al cuerpo de este hueso y limpesele despejn-
dolo de fibras carnosas hasta dejarlo a la vista. Estos tres elementos,
borde del vientre posterior del digstrico, borde del hiogloso y hueso
hioides, formanel tringulo de Beclard. Sobre la superficie del hiogloso
corre el nervio hipogloso mayor, y por detrs la arteria lingual. Hay,
pues, que separar las fibras del hiogloso para encontrarla, como se hi-
zo enel tringulo de Pirogoff.
12o. Saber disecar la arteria lingual enel tringulo de Pirogoff o enel de Be-
clard, es untiempo operatorio muy importante.
13o. Siguiendo el borde posterior del milohioideo, y a un centmetro por en-
cima del hipogloso mayor, encontramos al canal de Whartonde la gln-
dula submaxilar, y casi adosado a l el nervio lingual. Una buena disec -
cnnos hace ver a estos dos nervios y al canal, en relacinconel bor -
de externo del milohioideo.
14o. El digstrico estcompuesto por dos vientres unidos por un tendnin-
termedio, el cual se une al hueso hioides por medio de una corredera
formada por fibras arciformes. El tendnintermedio atraviesa al ten-
dndel estilohioideo, que tambinva a insertarse al hueso hioides.
El milohioideo por unlado se inserta enla lnea milohioldea del ma-
xilar inferior, y por el otro enel hioides y al rafe o lnea blanca que va
del mentnal mismo hioides. Reunido conel del lado opuesto forma un
ancho cuadriltero que constituye el piso de la boca.
113
REGION IN FRA HIOIDEA
Lmites - - a)Por arriba, el plano transversal que pasa por el hueso
hioides; b)por abajo, la horquilla esternal; c)a los lados, el borde anterior de
los msculos esternocleidomastoideos.
Ensu parte media presenta la columna hiolaringotraqueal, y ensu es-
tudio se incluye al esfago cervical, y ensu diseccinhemos de limpiar el paque-
te vsculonervioso del cuello, que pertenece a la regincarotdea, pero es indis-
pensable ver las relaciones que guarda conlos elementos de la regininfrahioidea-
Esta regines impar y media, y su diseccinla abordaremos de uno
y otro lado para observar la diferencia de relaciones.
DISECCION
Cortes: a)Superior, que sigue el plano del hioides, lmite de la regin, y va
de uno a otro borde del esternocleidomastoideo respectivo;
b)Inferior, que pasa por la horquilla esternal y tambinva de uno a
otro borde del msculo referido;
c)Medio, que sigue la lnea media y que va del corte superior al in-
ferior,
lo. Levantar la piel que es fina, delgada, muy mvil y fcilmente desplega-
ble.
2o. El tejido celular subcutneo es muy laxo, su capa areolar ms bienpo-
bre engrasa, y su fascia superficialis encierra entre sus dos hojillas al
msculo cutneo del cuello, al que solo se ve enla parte alta y externa
de la regin. Sus fibras sonrojo plido y de direccinhacia arriba y a-
dentro. Se le puede disecar conlimpieza.
3o. El alumno puede comprobar que es fcil despegar la piel y el tejido ce-
lular de la aponeurosis, detalle anatmico que se aprovecha en ciruga.
Enel tejido celular nos preocuparemos por disecar a las dos venas yu-
gulares anteriores -derecha e izquierda- que llevanuna direccinver-
tical de arriba a bajo y sonparalelas entre sy separadas por una dis-
tancia de 3 centmetros. Enla parte inferior las vemos atravesar a la
aponeurosis y penetrar al hueco supraesternal respectivo. Sabemos que
cada una va a desembocar a la vena subclavia correspondiente.
Para que no nos estorbenhemos de seccionarlas, pero conligadura pre-
via para conservar limpia la preparacin.
4o. La aponeurosis que queda a la vista pertenece a la cervical superficial,
que incindimos sobre la lnea media para dejar a descubierto a derecha
e izquierda el borde interno de los msculos esternocleidohioideos. To-
mamos el labio de uno y otro lado de L. incisin, y levantamos a la apo-
neurosis a derecha e izquierda para ir descubriendo a los msculos es-
1. - Re.
2. Tejido cel ul ar.
3. Mscul o cutneo del cuel l o.
4. Msculo estemo-cleto-rnastoideo.
5. Hueso hi oi des.
6. Arteria tiroidea superior.
7. Arteria cartida superior,
8. Vena yufluiar-
9. Cartlago ti roi des.
10. Mscul o tirc-hiodeo.
11. Mscul o omo-Woideo.
12. Mscul o crico-tiroideo.
13. Msculo estemo-ti roi deo.
14. Cartlago crtcoideo.
15. Msculo estemo-cieido4oideo
fuertemente rechazado a l os todos.
F I G . 113
1. Arteria tiroidea superior.
2. Arteria cartida interna.
3. Nervio neumogstrico.
4. Vena yugular i nterna.
5. Mseuto est emo-denl o mastoKieo
fuertemente rechazado a l as lados.
6. Mseuto cutneo del cueeo.
7. Tejido celular.
8. Piel.
A - Hueso hioides.
B. - Tringulo de Vei peau.
C. - Cartlago tiroides.
0.- Cartlago cri coi des.
E - Gindula tiroides (rechazada
a la derecha.
F - E sfago.
G. Trquea.
H. - Horquilla esternal.
9. Tubrculo de Cbai ssagnac.
10 y 10 *. Venas tiroideas inferiores.
11. Arteria cartida primitiva.
12-. Arteri as ti roi deas.
13. Mseuto omo-hioideo (secci onado).
14. Arteri a tiroidea inferior.
15. Nervio neumogstrico izquierdo.
PIG. 113A
114
ternocleidohioideos, y ms afuera a los omohioideos.
Los esternocleidohioideos, derecho e izquierdo, se insertanenla
clavcula y enel esternn, y por arriba enel hueso hioides. Sonlargos
y miden2 centmetros de ancho, por 3 milmetros de espesor, ms se-
parados por abajo que por arriba.
Al limpiar al msculo omohioideo (de cada lado), veremos que junto
conel borde del esternocleidomastoideo y el hueso hioides, forma el
tringulo de Velpeau. Bienidentificado, ensu rea buscamos a la arte-
ria tiroidea superior, para lo cual localizamos al borde externo del ms-
culo tirohiodeo;paralela a este borde corre la arteria, que se mete tras
del msculo tirohiodeo conuna direccinhacia abajo y adentro, para ir
a abordar el borde interno del lbulo del cuerpo tiroides. Disequemos a
esta arteria hacia arriba hasta verla salir de la cartida externa, a nivel
del asta mayor del hioides.
Rechacemos hacia afuera al borde del esternocleidomastoideo conun
separador, y brase la vaina del paquete vsculonervioso, para dejar a
descubierto a la arteria cartida primitiva, la vena yugular interna, el
nervio neumogstrico y rama descendente del hipogloso. Esta vaina es
dependencia de la aponeurosis cervical media. Dentro del rea de este
tringulo de Velpeau se limpianestos elementos y se les rechaza hacia
afuera, junto conel borde del esternocleidomastoideo, paradejar a la
vista la aponeurosis cervical profunda o prevertebral. Enundesdobla-
miento de esta aponeurosis encontramos al nervio simptico cervical,
teniendo como relacinal tubrculo de Chassaignacde la sexta vrtebra
cervical.
Para practicar esta diseccin, refirase bienel neumogstrico, por-
que el alumno puede tomarlo por el simptico. Se toma conla pinza de
diseccinLa aponeurosis prevertebral y se la levanta ligeramente para
practicar uncorte muy superficial ensentido vertical, a 5 milmetros
por dentro del tubrculo de Chassaignac.
Enocasiones no es tan fcil identificar el simptico, pero tngase en
cuenta que corre por detrs de la cartida. As es que pngase ensu si-
tio a este vaso para orientarse. El ganglio simptico cervical medio no
es constante y por lo tanto no es factor de relacin.
Tenemos a la vista a los msculos, derecho e izquierdo, esternocleido-
hioideos, que limpiaremos y despegaremos de los msculos ester noti-
roideos, de uno y otro lado. Estos son tambinlargos, enforma de cin-
ta de 2 centmetros de ancho por 2 milmetros de espesor, colocados in-
mediatamente por detrs de los esternocleidoniodeos, y en contacto
directo conla glndula tiroides y conla trquea. En cadveres secos se
confundenestos msculos conla glndula. Su direccines vertical, y
sonms abiertos por arriba que por abajo.
Levantados los msculos de uno y otro lado, el alumno debe observar
su espesor total, que es de & a 8 milmetros, pues ha de saber que el
cirujano secciona este plano muscular transversalmente, para ampliar
el campo operatorio de la tiroidectoma. Endisecciones procuramos
115
conservarlos ntegros para no perder relaciones.
Acontinuacin, nuestra diseccinva a imitar una traqueotoma. En
electo, al disecar a la trquea cervical pondremos a descubierto sus re-
laciones, que ms tarde, como cirujanos, hemos de cuidar.
Seprense bienlos msculos infrahioideos (esternocleidohioideo yes-
ternotiroideo, llamado tambinesternocondrotiroideo), a uno y otro la-
do para despejar bienla zona de la trquea. Coloqense los separadores
inmediatamente arriba del esternn. Despejamos conla sonda acanalada
el tejido celular que cubre a la trquea, respetando a las venas tiroideas
inferiores que en nmero de tres o cuatro desciendendel cuerpo tiroides
para ir a desembocar al tronco venoso braquioceflico izquierdo. Estas
venas enestado normal sondelgadas. Se les limpia e identifica, y se
prosigue despejando al tejido celular hasta ver a la trquea, trabajan-
do siempre inmediatamente arriba de la horquilla esternal. Ala trquea
la identificamos por sus anillos superpuestos, su color blanco brillante,
su direccinhacia abajo y atrs, su consistencia cartilaginosa y su des-
plazamiento transversal que podemos imprimirle.
Al limpiarla, encontramos al tronco arterial braquioceflico que la
cruza de abajo a arriba y de izquierda a derecha, ponindose en ntimo
contacto consus caras anterior y lateral derecha. Enmuchas personas
delgadas se observa su pulsacin. El tronco arterial tiene el aspecto de
untubo de color blanco y pulido. Enalgunos casos, el tronco venoso bra-
quioceflico izquierdo ocupa unsitio alto y se le ve por encima de la hor-
quilla esternal. Su color es azul-gris y de calibre es de 8 milmetros a-
proximadmente.
Este segmento de trquea que estamos disecando, mide apenas 2 a 3
centmetros, pues por arriba estcubierta por la glndula tiroides.
Del lado izquierdo descubriremos al paquete vsculonervioso del cue-
llo, compuesto, como ya se dijo, por la cartida primitiva, la vena yu-
gular interna, el neumogstrico y el asa descendente del hipogloso. Del
lado derecho veremos a la cartida primitiva salir del tronco arterial
braquioceflico, ases que basta seguir su diseccinhacia arriba para
verlo bifurcarse enla cartida primitiva y enla subclavia.
Del lado izquierdo, la primitiva viene directamente de la aorta. De
este lado, el esfago sobresale como un centmetro de la trquea, y en
el ngulo diedro que formanambos elementos, se encuentra el nervio
recurrente izquierdo, de fcil descubrimiento, contal de no perder de
vista la cara lateral de la trquea. Del lado derecho, el recurrente co-
rrespondiente no tiene la misma ntima relacinconla trquea. Por de-
trs de la trquea, encontramos al esfago, al que podemos abordar,
repetimos, del lado izquierdo conms facilidad.
Vea el alumno las relaciones anteriores de la trquea cervical, y
comprenderpor ques preferible la traqueotoma alta de Boyer y no la
baja de Trousseau. Enefecto, imite el alumno la traqueotoma practi-
cando una incisinsobre la trquea, y verque encaso de prolongar la
116
Incisin, tiene ungranpeligro si lo hace hacia abajo, y encambio hacia
arriba, lo ms que puede suceder es que corte el istmo del tiroides que
no tiene ningnpeligro ninguna consecuencia.
Biseccindel cuerpo tiroides.
Esta diseccinimita los tiempos quirrgicos de una tiroldectomfa o sea
la extirpacinde la glndula tiroides.
Conganchos separadores, rechcense al mximo los msculos infra-
hioldeos a uno y otro, lado, para ver ampliamente al tiroides. Normal-
mente su forma es bilobada, es decir, compuesta de un lbulo derecho
y otro izquierdo, unidos por una porcinestrecha llamada istmo.
Los lbulos de direccinvertical a uno y otro lado de la trquea y su
Istmo, danenconjunto la idea de una herradura de concavidad superior.
El tiroides estsituado inmediatamente debajo del carrago crlcoides, y
por arriba de la horquilla esternal, adherido por lo tanto a los primeros
anillos de la trquea. Su color es rojizo, de consistencia blanda (enes-
tado normal), de seis centmetros de ancho, por tres de altura y por uno
de espesor. Enel cadver es de color gris amarillento.
Enla parte alta, y sobre el borde interno de cada lbulo, vemos en-
trar a la arteria tiroidea superior acompaada de su vena. Debemos lim-
piar y limitar bienel vrtice del lbulo, para identificar a la arteria que
va por dentro, y ver la relacinque tiene conla cartida primitiva por
fuera. El cirujano liga eneste sitio a la arteria tiroidea superior, y el
alumno debe meditar ensu diseccinla importancia de este tiempo ope-
ratorio.
Tngase presente que al disecar el tringulo de Velpeau, hemos des-
cubierto a la arteria por fuera del msculo ^ ter DOtiroideo. Toca ahora
ver completo su recorrido, que es diagonal, y enla cara anterior del ti-
roides se divide entres ramas; la acompaanuna vena y unnervio. Es
el sitio quirrgico de la arteria tiroidea superior.
Acontinuacin, limpese la base o polo inferior del lbulo tiroideo,
para ver la salida de las venas tiroideas inferiores, las que ya estndi-
secadas, cuando trabajamos la trquea. Ahora podemos verlas ntegras.
Vanen direccinhacia abajo, para ir a desembocar al tronco venoso bra-
qulocefllco izquierdo. Caminansobre la cara anterior de la trquea y
sonennumero de tres a cuatro. Enocasiones se les ve de calibre grueso
y dando el aspecto de unverdadero plexo.
Conel dedo, movilcese primero el lbulo izquierdo, para rechazar-
lo, levantndolo hacia la lnea media, procurando respetar a las venas
tiroideas. Enesta situacinlimpiamos la cara lateral de la trquea y el
borde izquierdo del esfago, que la rebasa como un centmetro. Enel
ngulo diedro que forman, se encuentra el nervio recurrente, ya empe-
zado a disecar al estudiar a la trquea cervical. Sgase hacia arriba a
este nervio y a nivel de la sptima vrtebra cervical lo vemos cruzarse
117
conla arteria tiroidea inferior. Tngase presente que la sexta vrtebra
cervical estcaracterizada por su tubrculo de Chassaignac, que se lo-
caliza enel punto donde se cruzanla lnea cricoidea conel borde ante-
rior del esternocleidomastoideo. El cruzamiento del nervio recurrente o
larngeo inferior conla arteria tiroidea inferior, se hace, pues, a 15
milmetros por debajo del tubrculo de Chassaignac, o sea a nivel de la
sptima cervical.
Del lado derecho, el recurrente lleva una direccindiagonal hacia a-
rriba y adentro; la cartida primitiva es buena relacinpara localizarlo,
cuya cara posterior es cruzada por el nervio para ir a colocarse al lado
de la trquea- Hay que rechazar el lbulo derecho enrgicamente hacia
la lnea media.
Encontrado el recurrente, y sosteniendo la posicindel cuerpo tiroi-
des, rechazado conunseparador hacia adentro, nos es fcil descubrir a
la arteria tiroidea inferior de uno y otro lado. Esta arteria es rama de
la subclavia, y ensu primera porcinUeva una direccinvertical y as-
cendente tras de la aponeurosis prevertebral. Anivel del tubrculo de
Chassaignaco de la sptima vrtebra cervical, que es lo ms frecuente,
se cruza y toma contacto conel nervio simptico cervical, y cambiando
bruscamente de direccinse hace descendente, trazando uncayado. Se
dirige ahora hacia adelante, abajo y adentro, atraviesa la aponeurosis, y
enuncorto recorrido la vemos cruzarse conel nervio recurrente y a-
bordar al cuerpo tiroides.
Eneste sitio anatmico, el cirujano identifica ambos elementos y pue-
de tomar a la arteria respetando absolutamente el nervio. Hgase la di-
seccina derecha e izquierda, y obsrvese que casi siempre la arteria,
antes de llegar al tiroides, se divide endos o tres ramas por entre las
que se entrecruza el recurrente, al que hemos de seguir hacia arriba
hasta verlo introducirse enla laringe.
7o. El cuerpo tiroides tiene una cpsula propia, de naturaleza fibrosa, del-
gada, bastante adherida a la glndula- Las ramas de las tiroideas al a-
travesarla disminuyende calibre y sufrenuna serie de ramificaciones,
formando una red irregular. Aesta cpsula, el alumno debe levantarla
conuna sonda acanalada y saber que el cirujano prefiere tomar a las ar-
terias por dentro de la cpsula, donde es ms fcil su ligadura y con-
trol de la hemostasia. El tiempo intracapsular pone al abrigo de hemo-
rragias. La toma extracapsular de las arterias tiroideas inferiores es
ms peligrosa para el recurrente, y expone a abundantes hemorragias.
8o. Anivel de la membrana tirohioidea o sea la que une el hueso hioides al
cartlago tiroides, hemos de encontrar la entrada del nervio larngeo su-
perior, rama, como el inferior o recurrente, del neumogstrico.
9o. El hueso hioides se localiza a nivel del mentn, inmediatamente por den-
tro del gonion-derecha e izquierda- por palpacin. Por abajo de este
hueso y a 3 centmetros se localiza al cartlago tiroides, fcilmente vi-
sible y palpable por su prominencia. Es la manzana de Adn. A3 cent-
metros de este cartlago tiroides encontramos al cartlago cricoldes. El
na
alumno debe guardar estas relaciones numricas, para localizar confa-
cilidad estos elementos, tanto enel cadver como en clnica.
10o. Crtese enla lnea media al istmo del tiroides, y levntesele a derecha
e izquierda, despegndolo de la trquea. Obsrvese que se hace confa-
cilidad, pues los tractos fibrosos que los unensonpoco resistentes.
lio. Tngase presente que las glndulas paratiroides, dos para cada lado,
pequeas como una lenteja, se encuentransobre la cpsula del tiroides,
superficiales, enel sitio donde entranlas ramas de la arteria tiroidea
inferior, muy cercanas al recurrente. La entrada de estas ramas arte-
riales se hace enla cara posterior del lbulo tiroideo, ensu tercio in-
ferior. Enel cadver es difcil identificarlas.
119
REGION SUPRACLAVICULAR
La supraclavicular pertenece a las regiones laterales d e l cuello, y
tiene la importancia de que sus componentes estnrelacionados con lacpula
pleural, y por consiguiente conel vrtice del pulmn.
Lmites. - a)Por delante el borde posterior del ester nocleidomastoi-
deo; b)por detrs el borde anterior del trapecio; c)por abajo la clavcula.
Por sus limites se deduce que tiene la forma triangular, de superfi-
cie muy excavada, tanto ms cuanto que es ms delgada la persona. Es el llama-
do hueco supraclavicular. El vrtice de este tringulo estformado por la reu-
nindel trapecio conel esternocleidomastoideo a nivel del vrtice de la mastoi-
des. Enprofundidad llega hasta la columna cervical.
Una lnea que va del vrtice de la mastoides a la parte media de la
clavcula, proyecta sobre la piel al borde posterior del esternocleidomastoideo y
a la hilera de las apfisis transversas de la columna cervical.
DISECCION
Cortes: a)Por delante, uncorte diagonal hacia abajo y adelante que siga al
borde posterior del esternocleidomastoideo, que vaya del vrtice de
la mastoides a la parte media de la clavcula.
b)Por abajo, uncorte que siga al borde de la clavcula y vaya del es-
ternocleidomastoideo al trapecio.
c)La bisagra corresponde al borde anterior del trapecio. Los cortes
sonsolamente de piel.
lo. Levntese la piel, que por ser fina, delgada y muy mvil, hace fcil la
maniobra. Adems, es lampina.
2o. Al levantar el tejido celular subcutneo, tngase encuenta que enla par-
te superior estcargado de grasa, y que enla inferior y anterior nos
encontramos, entre las hoj illas de la fascia super fie talis, al cutneo del
cuello, msculo muy delgado pero de fcil identificacinde sus fibras.
Eneste tejido celular tambinencontramos las cinco ramas del plexo
cervical superficial, y para no cortarlas bsqueseles enel borde poste-
rior del esternocleidomastoideo, parte media, a las ramas supraacro -
mial, supraclavicular, cervical transversa, auricular y mastoidea. Es-
ta diseccinexige sacrificar a la aponeurosis que, por cierto, es delga-
da, para ver el recorrido de estas ramas nerviosas. Las ramas auricu-
lar y cervical transversa de este mismo plexo, las encontraremos al di-
secar la regincarotdea.
3o.
Al buscar los nervios referidos, hemos destruido enparte, repetimos,
a la aponeurosis cervical superficial, y ahora levantaremos el resto pa-
1.- Mscul otrapewo- 9ve\natonanomcm*ActL
2. Mus al o cutneo del oueffo 7. Vena vo&&*osrvi csl .
3. M s * ^ o w o ^ No i d . 8. AponemsJ eC8fvcal medra.
4. Clavcuts. 9. Ugamento tettifon-ne de Drttel.
5. Msculo esterno-cJ eid-fliestoWeo.
FIG. 119
1. Msculo angular del omplalo 9. Msculo extemo-cleido mastoideo.
2. Msculo cutneo det cuel l o. 11. Vena yugular exl erna secci onada.
3. Msculo trapeci o.
12. Msculo escal eno anterior.
4 y 10. Msculo escal eno posterior.
13. Aponeurosi s cervi cal medi a.
6. Arteria escapul ar posterior.
14. Nervio frnico.
6 y 6" . Msculo omo-hioideo secci onado. 15. Nervio del subclavio.
7. Plexo braquial.
16.
Primera costi l l a.
A y A ' . Clavcula secci onada.
17. Vena subcl avi a.
8. Arteria subcl avi a.
FIG. 119A
120
ra descubrir el plano muscular. Terminemos de limpiar los bordes del
esternocleidomastoideo y del trapecio hasta sus inserciones clavicula -
res, para ver enconjunto los lmites del hueco supraclavicular.
Una vez limpiados todos los elementos mencionados, entramos al es-
pacio o celda supraclavicular, y despejando la atmsfera clulograsosa
enla que encontramos a la arteria escapular posterior y ganglios linf-
ticos, llegamos a la aponeurosis cervical media.
Enseguida buscaremos el tendnintermedio del omohioideo que se lo-
caliza a 2 centmetros por arriba de la clavcula. Tiene una direccin
diagonal de arriba a bajo y de adelante a atrs. Va envuelto enla apo-
neurosis cervical media, y nos concretaremos a limpiar su borde supe-
rior. De su borde inferior vemos arrancar a la aponeurosis cervical
media, y conel dedo ndice podemos levantarla y apreciar que es fuer-
te, gruesa y resistente. Identifiquemos a la vena yugular externa, que
baja de la regincarotfdea, y al llegar a la reginsupraclavicular se le
ve perforar esta aponeurosis. Enel sitio que la perfora podemos reco-
nocer unengrosamiento formado por fibras arciformes que se denomi-
nanpliegue falciforme de Dittel, situado a nivel de la desembocadura de
la yugular externa enla vena subclavia. Al disecar a la yugular externa
abrimos de hecho a la aponeurosis cervical media, y podemos ver el
tringulo omoclavlcular.
4o. Este tringulo, que tambinpuede llamarse del frnico, por ser el sitio
donde se puede encontrar a este nervio, estformado por el borde pos-
terior del esternocleidomastoideo, la clavcula y el tendndel omohioi-
deo. Aste se le rechaza fuertemente hacia arriba, para ampliar la su-
perficie del tringulo.
5o. Despejando la atmsfera de tejido celular, buscamos al borde externo
del escaleno anterior que lo seguiremos hacia abajo hasta verlo inser-
tarse enel tubrculo de Lisfranc, situado enla cara superior de la pri-
mera costilla. Esta insercinesta nivel de la parte media de la clav-
cula. Para ver este borde muscular es necesario abrir su vaina aponeu-
rotica. Sobre este borde corre paralelo el nervio del subclavio, que bien
puede confundirlo el alumno conel mismo frnico.
Aeste nervio frnico lo encontramos si abrimos la vaina aponeur ti-
ca del escaleno anterior; lleva una direccinde arriba a abajo y de atrs
a delante, cruzando la cara anterior del escaleno, lo que hace que ms
biense encuentre al frnico sobre el borde interno del msculo. Ala-
brir su vaina, tngase cuidado de no cortar a la arteria cervical ascen-
dente, rama de la subclavia.
El frnico corre dentro de la vaina muscular. Llevando como refe-
rencia el borde externo del escaleno, encontramos a las cinco ramas del
plexo braquial. Estas races de este plexo salenentre el escaleno ante-
rior y el posterior, cuyo borde externo se proyecta por una lnea que va-
ya de la apfisis transversa de la tercera vrtebra cervical al punto de
unindel tercio medio conel tercio externo dla clavcula. Estas ramas
nerviosas songruesas, de forma cilindrica, de color marfil brillante y
121
de aspecto fibrilar.
6o. El tendnde insercindel escaleno enel tubrculo de Lisfranc dla pri-
mera costilla, biendisecado, se identifica por palpacinenel ngulo que
forma conla primera costilla, abierto hacia afuera; nos sirve tambin
para localizar a la arteria subclavia que pasa entre los dos escalenos, y
por consiguiente por detrs del tubrculo de Lisfranc, encontacto direc-
to conla cara superior de la primera costilla. Por arriba de la arteria
corre paralela a ella, la quinta rama del plexo braquial, y el alumno
puede tomar la rama nerviosa por la arteria. La arteria va pegada al
hueso, es depresible al tacto, dando la sensacinal palparla de una an-
cha sonda acanalada. El nervio es consistente y cilindrico. De la arteria
subclavia sale la escapular posterior, que se entrecruza conlas ramas
del plexo braquial.
7o. Por delante del tendndel escaleno anterior, y encontacto conla cos-
tilla, descubrimos a la vena subclavia. Nos puede guiar la vena yugular
externa que desemboca enla subclavia, muy cerca del ngulo de Piro-
goff. Este ngulo estformado por la reuninde las venas subclavia y
yugular interna. Se aconseja resecar la parte media de la clavcula, pa-
ra ver bienestos detalles.
8o. MUY IMPORTANTE. Si trabajamos del lado izquierdo, tengamos pre-
sente que eneste ngulo de Pirogoff que se forma, repetimos, al des-
embocar la yugular interna enla subclavia, se encuentra enla parte pos-
terior la desembocadura del conducto torcico.
Este ngulo venoso esta la altura del ngulo que formana su vez la
clavcula conel borde posterior del esternocleidomastoideo.
El conducto linftico torcico viene del trax, y al llegar al cuello pa-
sa por detrs de la arteria subclavia izquierda, a la que cruza; yendo por
delante del nervio frnico, asciende cerca del tubrculo de Chassaignac
para cambiar de direccin, y trazando uncayado, desciende para ir a
desembocar enla vena subclavia, enel ngulo de Pirogoff.
9o. Por arriba del tendndel omohioideo vemos otro tringulo, llamado o-
mo trapecial, formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo,
el borde externo del trapecio y el propio tendnintermedio del omohioi-
deo, cuya superficie estcubierta por tejido clu logra soso, grancanti-
dad de ganglios y, adems, estcruzado por las ramas ya vistas del ple-
xo cervical superficial.
122
REGION CAROTIDEAOESTERNOCLEIDOMASTOIDEA
La regincarotdea o esternocledomastoidea estconsiderada como
reginlateral del cuello, y debe su nombre a que corresponde totalmente a este
msculo, de tal manera que sus lmites estnmarcados por los bordes del ester-
nocleidomastoideo, ascomo sus inserciones esternoclaviculares. Excepto por
arriba, que tiene por lmite una lnea que va del gonionhorizontalmente hacia a-
trs. Esta lnea separa a esta regincarotdea de la proli dea, que es la ms al-
ta de las laterales del cuello.
DISECCION
Cortes: a)Superior, que vaya horizontalmente del gonional vrtice de la mas-
toldes.
b)Inferior, que siga al borde de la clavcula y vaya de unborde a o-
tro del esternocleidomastoldeo.
c)Anterior, que siga de arriba a bajo todo el borde anterior del
msculo.
d)La bisagra corresponde al borde posterior.
La cabeza del cadver debe estar en extensin, y en rotacinhacia el
lado contrario a la reginpor trabajar.
lo. Levntese exclusivamente la piel. Es fina, delgada, mvil y lampia.
20. Al disecar el tejido celular subcutneo, casi siempre de escaso espesor,
nos encontramos enla parte media al cutneo del cuello, situado entre
las dos hojillas de la fascia superfictalis. Recordemos que el tejido ce-
lular se compone de dos planos, uno superficial o areolar cargado de
grasa, y otro profundo o laminar que es la fascia superficialis, com-
puesto por dos hojillas entre las que correnlos vasos y nervios super-
ficiales, y se sita enel msculo cutneo, cuyas delgadas fibras llevan
una direccinhacia arriba y adelante, de fcil identificacin. Visto el
cutneo, es preferible disecar primero a los nervios y venas, y sacri-
ficar la integridad del tejido celular.
3o. De los vasos superficiales, el ms importante es la vena yugular exter-
na, que corre inmediatamente por debajo del msculo cutneo del cuello
y al que lncindimos para seguir el recorrido de la vena, recorrido que
puede proyectarse por una lnea que va del goniona la parte media de la
clavcula. Cruza diagonalmente al esternocleidomastoldeo.
Cuando se trabaja del lado derecho, limpese concuidado a esta vena
para observarla y ver su /trayectoria. Como vimos enla reginsupra-
clavicular, va a desembocar a la vena subclavia. La uninde la subcla-
via y de la yugular interna forma el tronco venoso braquioceflico de re-
1. Rama nervi osa mastodea del plexo cervi cal superfi ci al .
2. Rama nerviosa auricular.
3. Rama nervi osa cervi cal t ransversa.
4. Vena yugular ext ema.
5. Msculo cutneo del cuello {seccionado y separado).
6. Msculo estemo- dei do- mastoi deo (cubierto por la aponeurosis cervical superficial)
FIG. 122
1. Vientre posterior del digstrico.
2. Nervio hipogloso mayor.
3. Arteria carti da i nt ema.
4. Arteria carti da externa.
5 Tronco venoso tiro-linQuo-faciat.
6. Vena yugular i nterna.
7. Nervio neumogstrico.
8. Rama descendente del hipogloso.
9. Arteria cartida primitiva.
10. Mscul o omo-hioideo.
11. Msculo asterno-cleido-hioideo.
FIG. 122A
123
cho, y ste, al unirse conel izquierdo, forma la vena cava superior que
va a desembocar a la aurcula derecha. Este largo recorrido se puede
seguir conuna sonda, lo que se aprovecha para tomar grficas de esta
aurcula.
Los nervios del plexo braquial superficial, salenenel punto medio
del borde posterior del msculo y ios ramos auricular, cervical trans-
verso y supraclavicular, que correspondena esta regin, debemos se-
guirlos, sacrificando tejido celular y aponeurosis, hasta la parte media
del borde posterior del esternocleidomastoideo, que es su sitio de a-
fluencla.
Cada uno de estos elementos debe ser limpiado concuidado entoda su
extensin, para no cortarlos al levantar el resto del tejido celular y de
la aponeurosis.
4o. La aponeurosis es fuerte y gruesa enla parte superior, pero se va adel-
gazando a medida que se acerca al esternny a la clavcula, donde su
diseccines difcil porque se desgarra confacilidad. Es dependencia de
la aponeurosis cervical superficial, y le forma al msculo una vaina
compuesta por una hoja superficial y otra profunda.
5o. Abierta la hoja superficial de la vaina del esternocleidomastoideo, queda
a la vista el msculo. Enla parte inferior disecamos sus dos haces de
insercin, el clavicular ancho que llega hasta la parte media de la clav-
cula, y el esternal, estrecho, que se inserta como su nombre indica en
la parte externa de la horquilla esternal.
Entre ambos cabos, que tambinasse llaman, disecaremos a la ve-
na yugular interna, que cubre parcialmente a la cartida primitiva.
Enla parte alta, al limpiar su borde anterior, descubrimos al paque-
te vsculonervioso del cuello, y observamos la estrecha relacindel
borde muscular conla cartida primitiva, por lo que se le llama "sat-
lite de la arteria".
6o. Conunseparador, rechcese el borde anterior del msculo hacia afue-
ra, para dejar a descubierto la hoja aponeurtica profunda de su vaina,
que levantaremos. Es difcil levantarla ntegra, porque se desgarra, so-
bre todo enla parte inferior, por su delgadez.
7o. Al levantar esta hoja, ntegra o no, buscamos al msculo omohioideo
que atraviesa diagonalmente la regincon direccinhacia arriba, aden-
tro y adelante. Descubrimos su tendnintermedio ascomo sus dos vien-
tres, anterior y posterior, lo que permitirver el arranque de la apo-
neurosis cervical media. El vientre anterior del omohioideo se inserta
enel hioides y forma conel borde anterior del esternocleidomastoideo y
conel hueso hioides, el tringulo de Velpeau que corresponde a la regin
infrahioidea. Por su parte inferior, el omohioideo tambinforma, con
el esternocleidomastoideo y la clavcula, el tringulo omoclavicular de
la reginsupraclavicular.
124
Enla parte anterior e inferior de la reginencontramos al msculo
esternocleidohioideo, ensu insercininferior.
Enla parte alta de la regin, encontramos una atmsfera celular muy
rica enganglios linfticos, que formanla cadena ganglionar earotdea
que, como su nombre lo indica, esten ntima relacinconla cartida
primitiva y por consiguiente conla vena yugular interna.
Despejando esta atmsfera cluloganglionar que enocasiones es gruesa
y resistente, descubrimos al paquete vsculonervioso del cuello, com-
puesto por la cartida primitiva, la yugular interna, el neumogstrico y
el asa descendente del hipogloso. Sigue rechazado el eaternocleidomas-
toideo conseparador.
Para disecar estos elementos, abrimos su vaina flbrocelular, depen-
dencia de la aponeurosis cervical media. Tomemos a la arteria cartida
primitiva y recordemos que tiene unrecorrido que va de la articulacin
esternoclavicular al punto medio de la linea que va del goniona la mas-
toides.
Otra buena referencia para localizar a la arteria, es el punto donde
se cruzanel borde anterior del esternocleldomastoideo conel plano cri-
coideo, que corresponde al tubrculo de Chassaignacde la sexta vrte-
bra cervical. Por eso se le llama tambina este tubrculo, carotdeo.
El borde de este msculo cubre a la arteria, cuando la cabeza del ca-
dver estinclinada al lado contrario de la diseccin.
Anivel del hueso hioides, la arteria cartida primitiva se bifurca en
cartida externa y cartida interna, y el asta mayor de este hueso es u-
na preciosa relacinpara encontrarlas. Aeste nivel se forma un trin-
gulo integrado por la yugular interna, el tronco venoso tiro-linguo-facial
que desemboca enella, y el nervio hipogloso mayor. Este tronco venoso
tiro-linguo-facial no siempre se le encuentra bienformado, y ensu lu-
gar se venllegar a la yugular interna aisladamente, a la vena facial o a
la lingual, o a la tiroidea superior. Este es el tringulo de Farabeuff o
carotdeo, porque enl se practica la ligadura de las cartidas, sobre
todo la externa.
La vena yugular interna se encuentra inmediatamente por fuera de la
cartida primitiva o_de la interna. Enla parte inferior cubre enparte a
la arteria. La vena yugular interna es muy gruesa, se desgarra confa-
cilidad y su color azul pizarra la distingue de la cartida, que es ms
blanca, de forma cilindrica, de menor calibre y ms resistente.
La cartida primitiva del lado derecho sale del tronco arterial bra-
quiocefiico, y la izquierda sale directamente del cayado de la aorta,
pero tiene las mismas relaciones, y al limpiarlas de uno u otro lado,
segnel que trabajemos, la vemos en relacinconla trquea, esfago
(cervicales), el lbulo correspondiente del cuerpo tiroides.
El nervio neumogstrico estentre ambos vasos ya superficialmente
125
o enunplano ms posterior, encontacto conla aponeurosis cervical
profunda o prevertebral.
A1 nervio simptico cervical se le considera enla reginpreverte-
bral, pero lo disecamos enesta regincarotdea para observar sus re-
laciones; estinmediatamente por detrs de la cartida primitiva, enun
desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, y se le puede confundir
conel neumogstrico si no se tiene la precaucinde referir a ste con
unhilo. Por dentro del tubrculo de Chassaignacse incide muy superfi-
cialmente la aponeurosis prevertebral, para ver.al simptico.
La diseccindel hipogloso mayor se hace enel tringulo de Farabeuff,
teniendo como relacinel asta mayor del hueso hioides y el vientre pos-
terior del digstrico.
9o. Anivel del tringulo de Farabeuff, el hipogloso mayor da su rama des-
cendente que sigue adosada a la cartida externa y a la primitiva, hasta
llegar a la altura del tendndel omohioideo, donde se anastomosa con
una rama descendente del plexo cervical y forma el "asa del hipogloso".
No siempre se forma esta asa.
10o. Del plano esqueltico se debe hacer una identificacincorrecta de las a-
pisis transversas de la columna vertebral cervical, cuyo conjunto for-
ma una4hilera que lleva una direccinque corresponde a una lnea que va
del vrtice dla mastoides a la parte media de la clavcula. El objeto de
localizar cada una de estas apfisis transversas es descubrir las ramas
generadoras del plexo cervical, y adems, observar las relaciones con
el paquete vsculonervioso del cuello, conocimiento muy til para la
anestesia regional.
126
REGION PAROT IDEA
Es la reglnms alta de las laterales del cuello, y debe su nombre a
la glndula salival partida que encierra. Superficialmente estlimitada hacia a-
rriba por la parte posterior del arco cigomtlco y el conducto auditivo externo;
por abajo, una lnea que va del gonional vrtice de la apfisis mastoides; por de-
lante, el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior; por atrs,
el borde anterior del esternocleidomastoideo y de la apfisis mastoides; enpro-
fundidad llega hasta la apfisis estiloides, o sea, a tres centmetros del meato
auditivo.
Enestado normal tiene la forma de unsurco vertical, pero cuando se
Inflama la partida (orejones)se le ve abultada.
DISECCION
Consiste principalmente endisecar a la glndula salival y descubrir
todas sus relaciones.
Cortes: a)Transversal, que vaya del gonionhasta la parte media del esterno-
cleidomastoideo.
b)Vertical, que se inicie enel surco aurlculo-mastoideo a la altura
del meato auditivo, y llegue al corte transversal.
Las bisagras anterior y posterior formarnun tringulo ai levantar
la piel, como puede verse enla figura. El corte inferior debe ser tan
amplio como sea necesario para dar amplitud al campo operatorio.
lo. Levntese la piel, maniobra sencilla por ser delgada y mvil.
2o. El tejido celular es pobre engrasa y ensu fascia superficialis encontra-
mos fibras musculares del cutneo del cuello y del risorio.
3o. La hoja aponeurtica que levantamos es muy delgada y transparente, de
tal manera que deja ver el color y aspecto granuloso de la partida. Su
levantamiento es difcil, por desgarrarse, debido a que se adhiere a la
glndula. La aponeurosis de esta regines dependencia de la cervical
superficial, continundose por delante conla del masetero y por detrs
conla del esternocleidomastoideo.
4o. Levantada la hoja aponeurtica, descubrimos la cara externa de la par-
tida. Enel cadver es de color cafsucio, aspecto anfractuoso. Cubre a
la rama ascendente del maxilar Inferior hasta su parte anterior, inva-
diendo a la reginde la mejilla. La disecamos entoda su extensinhasta
ver correctamente su borde posterior encontacto conel borde anterior
del esternocleidomastoideo, cuyo plano de separacinhemos de ver con
claridad.
12?
Atravs de la masa glandular palparemos el borde posterior de la
rama ascendente del maxilar inferior, para darnos cuenta del corte si-
guiente.
5o. Anivel del lbuLo de la oreja hacemos una incisintransversal sobre la
glndula, muy superficial, y conla sonda acanalada la vamos ahondando
enbusca del nervio facial.
Este nervio viene del agujero es tilomas toideo enbusca del borde pos-
terior de la rama ascendente del maxilar inferior, conuna ligera direc-
cindiagonal de arriba a bajo, para introducirse enel tejido glandular,
endonde lo buscamos. Sinperder este borde seo y siempre coninstru-
mentos romos, llegamos al nervio facial, al que limpiamos de los frag-
mentos de glndula que lo cubren, hasta ver cmo se cruza conla vena
yugular externa que corre vertical de arriba a bajo, dividindose ensus
dos ramas, la crvico-facial y la tmporo-facial, que limpiaremos con
esmero. Unos milmetros ms profundo, encontramos a la arteria car-
tida externa, inmediatamente atrs del borde de la rama ascendente del
maxilar.
6o. Esta diseccindelnervio facial debemos seguirla hacia atrs, hasta ver-
le su porcinextraglandular.
7o. Seccinese al masetero transversalmente y conuna legra despeguemos
al msculo de la cara externa de la rama del maxilar, dejando al hueso
perfectamente limpio, y respetando, por consiguiente, el periostio enel
que se inserta el msculo. Queda tambinrespetado el pterigoideo in-
terno, que tambinse inserta enel periostio y forma conel masetero un
msculo digstrico. Concincel y martillo se reseca todo el ngulo del
maxilar o gonionconuna buena parte de la rama y del cuerpo del hueso
aludido. Conesta maniobra podemos levantar estas partes blandas y de-
jar accesible el fondo del compartimiento parotdeo.
8o. Enla parte ms inferior de nuestra preparacin, enla porcinretroes-
tiloidea del espacio vertebromaxilofarngeo, buscamos al paquete vs-
culonervioso, y limpiamos a la cartida interna, yugular interna y al
neumogstrico. Seguimos hacia arriba a la cartida interna, que ensu
parte posterior esten ntimo contacto conel ganglio superior simptico
cervical que se encuentra enla misma vaina del paquete. Es largo como
de 3 centmetros y como de 3 a4 milmetros de ancho, se contina ha-
cia abajo conel tronco del simptico, adelgazndose paulatinamente.
Vemos al hipogloso mayor cruzar la cara posterior de la cartida in-
terna, y por consiguiente al ganglio simptico. Lo seguimos hacia abajo
y lo vemos cruzar a la cartida externa por su parte externa, a nivel de
la salida de la arteria lingual.
Limpiando la cara externa de la cartida interna, e inmediatamente
por arriba del hipogloso mayor, descubrimos al glosofarfngeo, nervio
muy delgado, que seguimos hacia adelante y lo vemos cruzar a la car-
tida externa por su parte interna, a nivel del arranque de la arteria fa-
cial.
128
Tomando como relacina la yugular Interna y al borde posterior del
vientre posterior del digas trico, buscamos al nervio espinal que lleva u-
na direccindescendente, rumbo a la cara interna del esternocleidomas-
toideo, ensu parte alta.
9o. La diseccinde estos nervios, ascomo de las cartidas externa e in-
terna, y las yugulares externa e interna, exige el sacrificio de la inte-
gridad de la partida.
Tngase presente que al disecar a la cartida interna, a la yugular
interna, al ganglio simptico cervical superior, a los nervios neumogs-
trico, hipogloso mayor, glosofarfngeo y espinal, hemos entrado enel
compartimiento retroestiloideo del espacio vrtebro-maxilo-farngeo en
su porcinsubglandular de Sebileau. Este conjunto vsculonervioso cons-
constituye las relaciones posteriores e internas de la partida.
10o. Los bordes posteriores del masetero y pterigoideo interno, en unincon
la rama del maxilar, nos marcanal disecarlos, las relaciones anterio-
res de la partida. Los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y
del vientre posterior del digstrico nos marcanlas relaciones posterio-
, res de la partida,
lio.
La reginparotdea representa el espacio glandular de Sebileau del es-
pacio vrtebro-maxilo-farngeo.
129
REGION DE LANUCA
La reginde la nuca forma la reginposterior del cuello. Testut-Ja-
cob la incluye enel grupo de regiones retrorraqudeas, pero es ms lgico es-
tudiarla como parte constitutiva del cuello.
Lmites. - a)Por arriba, la protuberancia occipital externa o inion, y
las lneas curvas occipitales superiores hasta el asterionrespectivo; b)por aba-
jo, la lnea biacromial o sea la que va de unacromion a otro, pasando por la a-
pfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical; c) a los lados, el borde respec-
tivo del trapecio.
Tiene la forma, por consiguiente, de un cuadriltero ligeramente es-
trecho ensu parte media, por lo que se le considera la forma de unreloj de are-
na o clepsidra. Ensu parte media y superior se encuentra la depresinllamada
fosita suboccipital, que corresponde a la articulacinoccpito-atloidea. La lnea
bimastoidea-apexiana pasa por esta articulacin.
DISECCION
Pngase al cadver en decbito ventral o sea boca abajo, y untabique
de madera enel esternn, para que la cabeza quede en flexin, y descubra me-
jor la nuca.
Cortes: a)Superior, transversal, que pasa por la protuberancia occipital ex-
terna y lneas curvas occipitales superiores hasta el asterion, o sea,
la base de la apfisis mastoides;
b)Inferior, horizontal tambin, paralelo al superior, que vaya de un
acromional otro y que pase por la sptima vrtebra cervical;
c)Medio, vertical, sobre las apfisis espinosas cervicales, que vaya
del corte superior al inferior.
Bisagras derecha e izquierda.
Esta regines par y simtrica, pudiendo por lo tanto ser trabajada
de uno y otro lado ensus planos blandos, hasta el tringulo formado por sus ms-
culos profundos recto mayor posterior de la cabeza, oblicuo mayor y oblicuo
menor.
Pero una vez trabajadas estas partes blandas de uno y otro lado, de-
be proseguirse la diseccinresecando el arco posterior del atlas, abrir las me-
ninges y llegar al cuarto ventrculo, para obtener conocimientos prcticos y dar -
se cuenta de los planos que la aguja atraviesa enla puncincisternal.
lo. Levntese la piel, tomando encuenta que en la parte alta tiene los ca-
racteres del cuero cabelludo, y por lo tanto la piel, el tejido celular y la
aponeurosis, formanunsolo plano; enla parte inferior es mvil por no
ESPACIO MXILO-VRTEBRO-FARNGEO
A., msculo pterigoideo interno.- B. msculo masetero.- C, apfisis astoides y sus msculos - 0.
partida.- D'. prolongacin farngea de fa partida.- E, estemocleidomastoideo.- F, digstrico.- G.
msculos prevertebrales.- H. amgdala - 1, aponeurosis farngea.- J , constrictor superior.
1. Conducto de Stenon.- 2. Facial.- 3. Ganglio parotdeo superficial - 4. Carttida externa.- 5
Yugular extema.- 6. Ganglio parotdeo profundo.- 7. Tejido clulo-adiposo del espacio ltero-
farngeo- 8. Yugular interna - 9. Cartida interna- 10. Ganglio ltero-farngeo- 11. Nervio
espinal.- 2. Nervio neumogstrico.-13. Ganglio superior del gran simptico.-14 Nervio hpogloso
mayor.- 15. Nervio glosofarngeo.- 16. Aleta farngea.- 17. Tabique que separa el espacio ltero-
farngeo o retroestloideo del espacio rel/olaringeo. en este ltimo se ven dos ganglios, los
ganglios retrofaringeos, origen frecuente de los flemones retrofaringeos; la flecha en trazo lleno
indica el procedimiento de eleccin para abrir estos flemones.- 18. Espacio preestiloideo; fa
flecha de trazo lleno, situada en-frente de la letra H, indica la via que ha de seguirse para abrir los
abscesos encerrados en este espacio.- 19. Espacio ltero-farngeo, la flecha punteada indica que
la abertura por Ja faringe de las colecciones desarrolladas en este espacio expone a lesionar los
grandes vasos; ta flecha de trazo lleno, situada por encima de ta cifra 6, indica la via de acceso
que debe utilizarse.
FIG. 129
REGIN DE LA NUCA.
11 12
1. Msculo recto mayor
2. Nervi o sub-occi pi t ai de Arnold
3. Msculo oblicuo mayor
4. Arteria occipital
5. Mscul o compl ej o
6. E st er no-cl ei do-mast oi deo
7. Esplenio de la cabeza
8. Vena yugular posterior
9. Trapecio
10. Romboides
11. Serrato menor postero-superior
12. E splenio del cuello
13. Msculo angular del omplato
FIG. 129A
130
tener adherencia alguna, pero siempre gruesa. Su diseccines ms f-
cil. Tiene grancantidad de glndulas sebceas y sudorparas.
2o. Al levantar el tejido celular subcutneo, se tropieza conla misma difi-
cultad enla parte del cuero cabelludo, por estar fuertemente adherido a
la piel y a la aponeurosis. Enla parte inferior, la diseccines ms f-
cil. El tejido celular es compacto, rico engrasa, y tiene vasos y ner-
vios superficiales que no hemos de disecar.
3o. Al levantar el plano aponeurtico, nos damos cuenta de que estbastante
adherido al trapecio por trabculas que le enva y que hace laborioso su
levantamiento. Enla lnea media se condensa para formar el ligamento
cervical posterior.
La superficie del trapecio queda ala vista al levantar su aponeurosis.
Limpiamos su borde anterior de uno y otro lado para ver al msculo en
toda su extensin. Lo desinsertamos de la lnea curva occipital de fuera
a dentro, y por abajo lo seccionamos siguiendo el corte de la piel, pero
respetando sus inserciones enlas apfisis espinosas y enel ligamento
cervical superior; de uno y otro lado lo levantamos y adosamos como a-
las de mariposa.
El msculo trapecio es ancho, y al levantarlo queda a descubierto el
segundo plano muscular, compuesto por el espenlo, el angular del omo-
plato, el romboides y el serrato menor posterior y superior. De este
grupo muscular disecamos al espenlo, que dadas sus inserciones, su
conjunto nos recuerda la forma de una V.
Msculo plano y delgado, se inserta enla sptima vrtebra cervical y
enlas apfisis espinosas de las primeras vrtebras dorsales. Su porcin
interna, llamada espenlo de la cabeza, se dirigensus fibras hacia arri-
ba y afuera, diagonalmente, para insertarse enel tercio externo de la
lnea curva occipital superior, y enla base de la mastoides. De uno y
otro lado, estas inserciones danla forma, repetimos, de una V.
Limpia toda su superficie, lo desinsertamos del ligamento cervical
posterior, la sptima cervical y de las dos primeras dorsales, para ha-
cer ms larga la V, y separando a uno y otro lado las porciones respec-
tivas del espenlo, dejamos a descubierto al complejo mayor. Sobre la
lnea media separamos a derecha e izquierda a uno y otro complejo, y
enla parte ltalo vemos atravesado por el nervio suboccipital de Arnold,
cerca de la lnea media, a la altura de la lnea que rena a las bases de
las apfisis mastoides.
Las fibras musculares del complejo sonverticales, y para ver al ner-
vio aludido, levantamos el borde interno del msculo y lo rechazamos
hacia fuera, conlo que el nervio se pone tenso y de fcil identificacin.
4o. Rechazados con energa a uno y otro lado los bordes respectivos de los
complejos, quedana descubierto los tringulos musculares propios de la
nuca, a derecha e izquierda.
6 7 a
1. Trapecio 8. Recto mavor.
2. At l as. 9. Oblicuo mavor.
3. Axi s. 10.
Ligamento de refuerzo de la articulacin occfpito-atloideo.
4. Ligamento amarillo. 11. Cpsula arti cul ar.
5. Ligamento atloido-axoideo posterior. 12. Arteria vertebral.
6. Occi pi tal . 13. Msculo compl ej o.
7. Ligamento occlpito-atioideo posterior.
FIG. 130
131
Busquemos como referencia la apfisis espinosa del axis, fcilmente
localizable enla parte inferior de la foslta suboccipital, inmediatamente
por abajo de la lnea bimastoideo-apexiana, o sea La que va de un vrtice
al otro de las apfisis mastoideas.
5o. Conla apfisis espinosa deLaxis identificada, tengamos presente que los
rectos posteriores mayores de la cabeza anise insertan, y los limpia-
mos para ver su direccindiagonal hacia arriba y afuera, hasta verlos
insertarse auno y otro lado del inionenla lnea curva occipital inferior.
Esta direccindiagonal permite que el alumno lo confunda conel oblicuo
mayor. Localizamos bientanto su borde interno como el externo, tra-
bajando coninstrumentos romos para no cortar nervios, sobre todo el
de Arnold.
El msculo oblicuo mayor se inserta enla apfisis espinosa del axis
y por fuera enlas masas laterales del atlas. Su direccines casi hori-
zontal.
El borde inferior del oblicuo mayor es casi horizontal, repetimos, y
para encontrarlo no abandonaremos la referencia de la apfisis espinosa
del axis. La comprobacinque es el borde inferior del oblicuo mayor,
es su relacinconel nervio suboccipital de Arnold, que a su salida lo
rodea para cruzar al msculo de abajo a arriba. Rechazando al complejo
conunseparador hacia afuera, como ya lo hicimos, ponemos tenso al
nervio y su identificacines segura.
Seguimos al oblicuo mayor hasta su insercinenla masa del atlas, lo
que nos permite ver ah mismo la insercininferior del oblicuo menor,
al que seguimos hasta la concha del occipital. Esta diseccinnos hace
ver conclaridad el tringulo que formanestos tres msculos: recto ma-
yor, oblicuo mayor y oblicuo menor. Hay individuos enlos que el recto
mayor y el oblicuo menor no tienenplano de separaciny parecenunso-
lo msculo, sindar ocasina formar el tringulo aludido.
8o. Para encontrar a la arteria vertebral, hemos de recordar que transcu-
rre enel conducto que formanla superposicinde los agujeros que hay
enla base de Jas apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Por
consiguiente tomaremos como puntos de referencia para disecar a esta
arteria vertebral, a las apfisis transversas del axis y del atlas.
Enesta ltima se inserta el oblicuo mayor, detalle que tambinnos
servirDarla identificacinde la arteria. Des insertamos al oblicuo
mayor y descubrimos la masa lateral y La apfisis transversa deLatlas;
cortamos el ligamento Inter transverso, para llegar bienal plano seo
La arteria, una vez que sale del agujero de la base de su apfisis trans-
versa, rodea la cara posterior de su masa donde la podemos disecar.Es
ta diseccines muy laboriosa porque el campo es muy profundo y nes -
tro trabajo se hace sobre el plano seo de la cara posterior de la masa-
lateral del atlas. Hay que separar fuertemente hacia afuera al msculo
complejo menor.
7o. El mismo borde inferior del oblicuo mayor nos sirve para encontrar a la
132
vena yugular posterior cerca de la apfisis espinosa del axis; corre ver-
tical de arriba a bajo.
8o. Entre el oblicuo mayor y el recto mayor, o sea, enel espacio triangular
que formanconel oblicuo menor, encontramos a la rama posterior del
primer nervio cervical; enla parte superior y externa de la regin, en-
tre el espenlo y el complejo, encontramos a la arteria occipital; descu-
briendo las apfisis transversas de las vrtebras cervicales tercera,
cuarta y quinta, vemos las inserciones de otros tantos haces del angular
del omoplato.
9o. Una vez terminadas estas disecciones de ambos lados, liberemos al ar-
co posterior del atlas, desinsertando los ligamentos occfpito-atloideo
y axis-atloideo, para resecarlo seccionndolo concincel delgado a uno y
otro lado, concortes simtricos. Queda a la vista la duramadre, que
cortamos enla lnea media para abrir el confluente cerebelos o inferior
O cisterna magna.
Es necesario resecar la parte inferior de la concha del occipital y le-
vantar al cerebelo para ver el tringulo bulbar del cuarto ventrculo.
133
TORAX
REGION ESTERNAL
La reginesternal cierra por delante a la Jaula torcica. Estcons-
tituida por el esternny los siete primeros cartlagos costales; hacia afuera se
extiende hasta las articulaciones condro-costales.
Lmites. - La reginesternal estlimitada: a)Por arriba, por la hor-
quilla esternal; b)por abajo, por una lnea que pase transversalmente por el vr-
tice del apndice xifoides; c)a los lados, por las lneas paraesternales.
Lnea media es la que pasa exactamente por el eje del esternn.
Lnea esternal es la que pasa por el borde del esternn(derecha e iz-
quierda).
Lnea paraesternal es la que pasa entre las lneas esternal y mama-
rla.
Lnea mamarla es la que pasa por el pezn. Enla mujer, ste ocupa
situaciones diversas, y se fija la lnea mamaria como la que desciende de la par-
te media de la clavcula.
Antes de todo corte, selense las siguientes proyecciones: pericar-
dio, fondos de saco pleurales costo-mediastinales o anteriores, focos de auscul-
tacindel corazny punto de puncinperlcrdica.
Proyeccinperlcrdica. - Selense cuatro puntos: lo. borde inferior
del primer cartlago costal sobre la lnea esternal izquierda; 2o. borde superior
del segundo cartlago costal derecho sobre la lnea esternal; 3o. cruce de la lnea
mamaria izquierda conla lnea xifoidea, que es la que pasa horizontalmente por
la base del apndice xifoides; este punto corresponde al quinto espacio intercostal
izquierdo; 4o. cruce de la lnea xifoidea conla external derecha.
Renanse por una lnea los puntos primero y segundo que marca el l-
mite superior.
Renanse los puntos primero y tercero, conuna lnea ligeramente
cncava hacia adentro; corresponde al borde izquierdo del esternn.
Renanse los puntos segundo y cuarto conuna lnea ligeramente cn-
cava hacia adentro, separada del borde esternal derecho como un centmetro.
Renase el tercer punto conel cuarto, que es la lnea xifoidea, para
cerrar este cuadro.
Proyeccinpleural. - Fondos de saco anteriores. Derecha lnea que
descienda de la articulacinesterno-clavicular derecha, y que diagonalmente se
134
dirija al segundo cartlago costal Izquierdo, hasta la lnea media o ligeramente a
la izquierda, donde cambia de direcciny verticalmente, costeando el borde del
esternnizquierdo, llega a la altura del quinto cartlago costal, y volviendo a
cambiar de direccinse dirija a la derecha enbusca del borde costal derecho.
Del lado Izquierdo tracemos una lnea que descienda de la articulacin
esternoclavicular izquierda y se dirija a la lnea media, se rene conla proyec-
cinderecha a nivel del segundo cartlago;superpuestas ambas lneas llegana ni-
vel del tercer espacio intercondral, y la izquierda se separa bruscamente de la
derecha, trazando una fuerte concavidad muy marcada, para seguir su recorrido
paralela al borde costal izquierdo-
Obsrvense las proyecciones pericrdica y pleurales, y se verque
enla parte inferior, las lneas pleurales y la xifoidea limitanun tringulo, en
cuyo espacio el pericardio queda encontacto conla pared esternocondral.
Enla parte superior las proyecciones pleurales y la horquilla del es-
ternnlimitanotro tringulo cuya superficie corresponde a los grandes vasos del
corazn, sobre todo la aorta.
Punto de puncinpericrdica. - Se localiza enla superficie del trin-
gulo mencionado, a nivel del quinto espacio intercondral, rasando el borde ester-
nal. Eneste punto se respeta tanto a las pleuras como a la arteria mamarla in-
terna.
Pocos de auscultacincardaca. - lo. artico: segundo espacio inter-
condral derecho cerca del borde esternal; 2o. pulmonar: segundo espacio inter-
condral izquierdo, cerca tambindel borde esternal, simtrico al artico;3o.
aurculoventricular derecho o tricspide: base del apndice xifoides; 4o. aurfcu-
loventricular izquierdo o mitra]; quinto espacio intercostal sobre la lnea mama-
ria, enel cruce de esta lnea conla xifoidea.
DISECCION
Cortes: a)Superior, que vaya de una articulacinesternoclavicular a la otra,
pasando por la horquilla esternal.
b)Inferior, sobre la lnea xifoidea, que vaya de una lnea paraester-
nal a la otra.
c)Medio, sobre la lnea media.
d)Bisagras derecha e izquierda, a nivel de las lneas paraes terna les.
Como la regines impar y media, debemos practicar los mismos
tiempos enambos lados, para estudiar al esternnentoda su extensiny situa-
cin.
lo. Levntese la piel a derecha e Izquierda. Es gruesa, poco mvil, y enel
hombre cubierta de pelo. Adems, tiene abundantes glndulas sebceas
y sudorparas. Anivel de la lnea media tiene adherencias conel tejido
celular por medio de trabculas conjuntivas.
REGIN ESTERNAL.
1. Msculo pectoral mayor secci onado.
2. Arteria mamari a i nterna.
3. Venas mamari as i nternas.
4. Mscul o i ntercostal interno.
FIG. 134
1. Pleura visceral derecha, y
1. Pleura parietal derecha que ambas forman el :
3. Fondo de saco pleural anterior derecho.
4. Proyeccin del pericrdico.
5. Pleura parietal izquierda, y
6. Pleura visceral izquierda que ambas forman el:
7. Fondo de saco pleural anterior izquierdo.
8. Punto de puncin pericrdco.
F1G. 134A
135
2o. El tejido celular es delgado, pobre engrasa, adherido a la piel y a la a-
poneurosis, y en cadveres secos es difcil su diseccinporque se des-
garra al levantarse.
3o. La aponeurosis que se levanta es la que cubre el pectoral mayor y la
parte ms alta del recto anterior del abdomen(derecha e izquierda). Es
gruesa y muy adherida a los pectorales, no asenlos rectos donde se
despega conms facilidad.
4o. Limpiar la insercinesternal del esternocleidomastoideo y la superficie
de los pectorales y de los rectos mayores anteriores del abdomen, ob-
servando sus zonas de insercin. Hecho esto, levntese, des insertndo-
se cada pectoral, tomando encuenta que su lnea de insercines exten-
sa: borde anterior de la clavcula ensus dos tercios internos, cara ante-
rior del esternn, enlos seis o siete primeros cartlagos y enla por-
cinsea de la sexta y la sptima costillas.
Levantados los pectorales, queda a la vista el plano seo.
5o. Obsrvese la forma del esternn, compuesto por tres segmentos: mango,
cuerpo y apndice xifoides. El mango conel cuerpo se unenpor una ar-
ticulacintipo anfiartrosis. Enalgunos individuos se dispone ental for-
ma que hace un ngulo muy marcado que hace saliente hacia adelante; es
el ngulo de Louis.
Anivel de esta articulacinse articulana su vez los segundos cart-
lagos costales. El cuerpo conel apndice xifoides se unenpor medio de
una articulacintipo sincondrosis. El esternnentotal mide 17 centme-
tros de longitud, por 5 de ancho y 15 milmetros de espesor. El cuerpo
del esternnes el de ms espesor, sobre todo a nivel del tercer cartla-
go, y es eneste sitio donde se practicanlas punciones esternales para
obtener mdula sea y hacer los milogramas, Osea, la cuenta de los
elementos figurados, para estudiar su capacidad productora.
6o. Los espacios intercondrales varande altura de arriba abajo, de tal ma-
nera que si el primer espacio mide de altura 2.5 centmetros, el quinto
apenas mide 3 o 4 milmetros, y el sexto casi es una hendedura.'
Estos espacios intercondrales estnocupados por el msculo intercos-
tal interno y una lmina aponeurtica que representa al msculo intercos-
tal externo, cuyo conjunto tiene unespesor de 5 a 6 milmetros.
7o. Encontramos a la arteria mamaria interna abriendo esta capa msculo-
aponeurtica a un centmetro del borde esternal enel primer espacio in-
tercondral, pero se va separando del borde esternal a medida que va des-
cendiendo, de manera que a nivel del quinto espacio se encuentra a dos
centmetros o ms del borde del hueso. Se descubre a la arteria de uno
y otro lado entodos los espacios Intercondrales. Se encuentra encontac-
to directo conla pleura parietal.
En ciruga la localizacinde esta arteria es untiempo operatorio de
inters.
136
Para finalizar, el alumno debe volver a sealar sobre el esternn, la
proyeccinde las pleuras y del pericardio.
137
REGION COSTAL
La regincostal es bastante extensa, y representa la pared lateral de
la jaula torcica. Estlimitada por arriba por la primera costilla; por abajo por
el borde costal representado por el cartlago comnde las costillas dcima, no-
vena, octava y sptima, borde perceptible por la inspecciny palpacin;por de-
lante, por el borde esternal; y por detrs, por los canales vertebrales respecti-
vos.
DISECCION
El cadver en decbito lateral contrario al que se va a trabajar.
Tngase enel instrumental costotomo y legra. Costotomo es una es-
pecie de tijera cuya rama cortante se acopla a una rama tambincurva encanal.
Al cerrarse estas ramas, la cortante se apoya enla roma y secciona al hueso.
La legra tiene unborde cortante, angosto, que nos sirve para levantar el perios-
tio. Es una especie de cincel, pero provisto de mango largo.
Encualquier sitio de la regincostal, pero de preferencia a nivel de
la sptima y de la octava costillas, se hacentres cortes: dos horizontales, para-
lelos, y uno vertical, de 10 centmetros de extensin, de tal manera que abarque
dos costillas y tres espacios intercostales.
Ejemplo: a)corte vertical sobre la lnea axilar anterior, (lnea que
desciende del borde inferior del pectoral mayor), de 10 centmetros
de extensin;
b)dos cortes horizontales, superior e inferior, que partande ambos
extremos de la lnea vertical hacia atrs, enuna extensincomo de
12 centmetros;
c)la bisagra queda enla parte posterior.
Dentro de estos cortes quedancomprendidos tres espacios intercos-
tales y dos costillas. Estos cortes sonde piel exclusivamente.
lo. Levantar la piel. Es fina, delgada y mvil.
2o. Dentro de los cortes marcados, levantar el tejido celular subcutneo que
es muy escaso engrasa. Ensu fascia superficialis encontramos a las
venas superficiales dispuestas enrica red. Normalmente no son per-
ceptibles.
3o. La capa aponeurtica que vamos a levantar corresponde y cubre a la ca-
pa muscular llamada superficial, integrada por msculos que se inser-
tanenlas costillas. Segndonde estemos trabajando, encontramos a de-
terminados msculos. Enel lugar que hemos elegido nos encontramos
conlos msculos dorsal ancho y serrato mayor.
138
Pero engeneral, ya sabemos que los msculos superficiales de la re-
gincostal son: por delante, los pectorales mayor y menor, el subclavio
y el recto anterior mayor del abdomen; por detrs, el trapecio, el dor-
sal ancho, los romboides mayor y menor, y los serratos menores y pos-
teriores; por abajo, el oblicuo mayor del abdomen; por arriba, los esca-
lenos anterior y posterior; y enla parte media, el serrato mayor, que
se inserta desde la primera hasta la dcima costillas, teniendo por lo
tanto gran extensin.
4o. Dentro de los Lmites de nuestros cortes, levantamos a la capa muscu-
lar superficial, representada ennuestra preparacinpor el serrato ma-
yor y por el dorsal ancho.
So. Al levantar el plano muscular y despegar conla legra las fibras muscu-
lares, queda a descubierto el plano costal propiamente, constituido por
dos costillas y tres espacios intercostales. Tenemos a la vista dos cos-
tillas, de las cuales resecamos una de ellas. Esta tcnica de reseccin
costal es muy semejante a la quirrgica. Conel bisturse corta el pe-
riostio, trazando uncorte horizontal sobre la parte media de la cara ex-
terna de la costilla, equidistante de sus dos bordes y de 5 centmetros
de extensineneste caso. Anivel de cada extremo de este corte hori-
zontal, trazamos dos cortes perpendiculares que vayande unborde al
otro. Estos tres cortes semejanuna H, de trazo horizontal muy prolon-
gado.
Conla legra se levanta el periostio endos colgajos, uno superior y
otro inferior, hasta llegar a loa bordes de la costilla respectivamente,
para continuar despegando el periostio por toda la cara posterior de la
costilla.
Conel costotomo se corta la costilla a nivel de uno y otro extremos
del corte del periostio, y al desprenderse el fragmento de costilla, que
eneste caso es de 5 centmetros, queda a la vista el periostio posterior,
o sea, el que desprendimos de la cara posterior de la costilla.
6o. Extirpado el fragmento de costilla, buscamos el paquete vsculonervio-
so que ha quedado liberado yes fcil su diseccin. El paquete se aloja en
uncanal labrado enel borde inferior de la costilla, y al despegar el pe-
riostio lo hacemos concuidado enel borde inferior para no seccionarlo.
La colocacinde los elementos es de tal manera que la vena queda en
contacto conel hueso, sigue la arteria y ms abajo el nervio, que es el
ms superficial y, por consiguiente, el ms accesible, cosa que se apro-
vecha para la anestesia local. Se limpia el nervio intercostal entoda la
extensinde la preparacin;al disecar la arteria observamos su relacin
conla costilla enlos extremos de la reseccin, y comprenderemos por-
quencaso de fractura de costilla puede desgarrarse la arteria y provo-
car abundante hemorragia. Si la fractura se acompaa de desgarro de
periostio y de pleura, es frecuente que la sangre caiga enel espacio
pleural.
7o. Enel espacio intercostal ms alto de nuestra preparacin, vamos a di-
REGIN COSTAL.
intercostales.
4-.- Reseccincostal.
F1G. 138
139
secar a los dos msculos intercostales, respetando la integridad de la
pleura parietal.
El intercostal externo tiene sus fibras diagonales de arriba a bajo y
de atrs a delante; se inserta enel borde inferior de la costilla superior
y enel borde superior de la costilla infrayacente, y llena el espacio des-
de la articulacincostovertebral hasta la articulacincostocondral. Tie-
ne unespesor de 2 a 3 milmetros. Lo desprendemos de arriba, cortan-
do sus inserciones superiores sobre el borde inferior de la costilla su-
prayacente, y encontramos al paquete vsculonervioso de esta costilla,
que tambindisecamos, como cuando resecamos la costilla. La direc-
cinde las fibras musculares nos va guiando para desprender el msculo
y despegarlo del intercostal interno.
Abatido el intercostal externo, queda a la vista el interno, cuyas fi-
bras se dirigenhacia abajo y atrs cruzndose conlas del externo. En
la parte anterior del espacio intercostal, el paquete vsculonervioso se
encuentra enel espesor del msculo intercostal interno, ases que para
descubrirlo hemos de destruir estas fibras.
Cuando se trabaja el espacio intercostal ensu parte posterior, o sea,
ms atrs del ngulo de las costillas, la arteria se encuentra enla parte
media del espacio.
Cuando se trabaja enel espacio intercondral, no se encuentra mscu-
lo intercostal externo, pues ste llega hasta la articulacincostocondral,
y ms adelante estrepresentado simplemente por una lmina fibrosa.
En algnsitio del espacio intercostal, brase una ventana al intercostal
interno para tener a la vista la pleura parietal y observar las relaciones
del paquete vsculonervioso conesta serosa.
140
REGION MAMARIA
La reglnmamaria, par y simtrica, estcolocada enla parte ante-
rior y superior del trax, considerada como unanexo de la regincostal. Enla
mujer desempea unpapel muy importante por su secrecinlctea;no asenel
hombre, que por ser rgano rudimentario estrepresentada simplemente por el
pezn.
Lmites. - Se los da la propia glndula, pero por su variable tamao
se le seala como lmite superior La lnea que pasa por la tercera costilla; como
inferior, la sptima costilla; por dentro, la lnea paraesternal; y por fuera, la l-
nea axilar anterior o sea la que desciende del borde del pectoral mayor. Enpro-
fundidad, llega hasta La aponeurosis que cubre este msculo.
Tiene la forma de semiesfera, y entre ambas regiones se forma el
surco intermamario, muy marcado cuando sonvoluminosas, y desaparecido en
caso contrario. Por su lmite inferior se aprecia el surco inframamario, y por
fuera se va esfumando sindejar apreciar su lmite.
DISECCION
Cortes: Enla diseccinde esta reginmamaria hacemos uncorte vertical de
arriba a bajo, comprendiendo todos los planos que la formanhasta el
plano seo, pasando exactamente por la mitad del pezn. La regin
queda dividida endos partes iguales; la mitad externa la trabajamos
levantando plano por plano, para lo cual completamos los cortes con
uno superior horizontal que parta del extremo superior del corte me-
dio hacia la lnea axilar anterior; otro corte inferior, paralelo al su-
perior, que parta del extremo inferior del mismo corte medio, y que
termine tambinenla misma lnea axilar, sobre la cual queda la bi-
sagra.
lo. Al levantar la piel, lo hacemos conel pezny areola. Aeste nivel, la
piel se fija a la glndula y la diseccindebe ser cuidadosa; enel resto
es mvil, fina, delgada y lampia. Sinembargo, la piel estunida a la
superficie de la glndula por tractos fibrosos que limitanpequeos lcu-
los llenos de grasa que constituye el tejido celular subcutneo premama-
rio. Apesar de esta disposicin, el levantamiento de la piel se hace
limpiamente.
2o. El tejido celular subcutneo se continua enla periferia de la glndula con
otra capa situada ensu cara posterior. De esta disposicinresulta que
hay una capa grasosa entre la piel y la cara anterior de la mama, llama-
da premamaria, y otra posterior entre la glndula y La aponeurosis del
pectoral mayor, llamada retromamaria.
La diseccinde la capa grasosa premamaria es laboriosa porque tie-
ne, como ya se dijo, ciertas adherencias a la piel y mucho ms conla
cara anterior de la mama, debido a que la grasa se insina entre las an-
REGIN MAMARIA.
A.- Areol a. B.- Pezn. C- Glndula mamara (C '(.
1. Piel de la mama.
2 y 11. Tejido celular retro-mamario.
3 y 10. Serosa retro-mamarla.
4 y B. Aponeurosi s.
5 y 7. Pectoral mayor.
6. Msculo i ntercostal .
9. Teiido celular laxo.
12. Conductos galacttoros.
FIG. 140
1. Piel.
2. Areol a.
3. Pezn.
4. Glndula mamaria.
5. Conductos galactforos.
6. Crest as glndula mamari a.
7. Tabiques fibrosos.
8. Cel das adi posas.
9. Grasa retromamaria.
10. Aponeurosis pectoral mayor.
11. Faci a superficJafs-
FIG. 140A
141
fractuosidades que presenta esta cara.
Adems, a nivel de la areola y del pezn, no hay tejudo celular; estos
elementos estnconectados directamente conla glndula. Enel resto,
la grasa premamarla alcanza enalgunas mujeres unespesor muy consi-
derable (mama grasosa)y enotras es insignificante (mama glandular).
3o. Limpiamos biende grasa esta mitad externa de la glndula que estamos
disecando. La vemos de color blanco-amarillento, muy anfractuosa. En
su parte superoexterna emite una prolongacinhacia la axila (prolonga-
cinaxilar)a la que seguimos ennuestra diseccinhasta verla perderse
por detrs del pectoral mayor.
Identificamos el borde de la glndula, la aislamos del tejido celular
pero sindesprenderla del todo; se levanta de dentro a fuera y se obser-
va su cara posterior, que es plana y lisa.
4o. Ahora levantemos la capa grasosa retromamaria, desprendindola de la
aponeurosis del pectoral mayor. Siguindola hacia arriba la vemos lle-
gar a la clavcula, conla que tiene cierta adherencia, por lo que se le
llama ligamentos suspensor de la mama.
5o. Sobre los mismos cortes levantamos a la aponeurosis del pectoral ma-
yor y a la porcinde este msculo comprendida dentro de estos cortes.
6o. Enla mitad interna quedan ntegros los planos de la regin, ensu sitio,
para que el alumno los observe y gue su diseccin, como la hemos mar-
cado, plano por plano.
142
MEDIASTINO
El mediastino engeneral es el espacio comprendido entre los dos pul-
mones, la columna vertebral y el plastrnesterno-condral. Tiene por base el
diafragma y por Lmite superior el espacio virtual limitado por las primeras cos-
tillas y sus cartlagos, la horquilla esternal y la primera vrtebra dorsal, por
donde pasanlos elementos que vandel cuello al traxy viceversa.
Este vasto espacio se divide, por unplano transversal que pasa por
la bifurcacinde la trquea, enmediastino anterior y mediastino posterior.
MEDIASTINOANTERIOR
El mediastino anterior se divide a su vez endos porciones, una infe-
rior, ocupada por corazny pericardio, y una superior, ocupada por los grandes
vasos que salendel corazn, la aorta, La pulmonar y la cava superior, que entra.
Esta preparacinexige el conocimiento de las proyecciones de los
fondos de saco pleurales anteriores, del pericardio y de los grandes vasos; al
levantar el plastrnesterno-condral, obsrvese su fidelidad.
Adems, esta reglndel mediastino anterior debe trabajarse conjun-
tamente conla regininfrahioidea, para ver el recorrido de los elementos vascu-
lares y nerviosos que llegano salendel trax.
Las proyecciones de las pleuras y del pericardio, ya las vimos enla
reginesternal ya ella remitimos al lector. I^s proyecciones de los grandes va-
sos las veremos ms adelante.
DISECCION
Se necesita una amplia reseccindel plastrncondro-esternal, para
obtener uncampo suficiente para ver todos y cada uno de los rganos mediastina-
les, muchos de ellos de importancia quirrgica.
Cortes: a)Superior, transversal, que vaya de la parte media de una clavcula
a la otra, pasando por la horquilla esternal;
b)extenso, que siga ambos bordes costales y vaya de una lnea axilar
anterior a la otra, pasando por el apndice xifoides;
c)medio, vertical, sobre la lnea media del esternn, que vaya de la
horquilla al apndice xifoides.
Debencomprender estos cortes todos los planos blandos hasta el seo.
Se levantanambos colgajos, derecho e Izquierdo, hasta las lneas axi-
lares anteriores, limpiando conlegra las inserciones musculares que
MEDIASTINO ANTERIOR.
CORTE DE LA RE GIN
FIG. 142
i
C&TU3U&-
1. Pleura vi sceral derecha, y
2. Pleura parietal derecha que ambas forman el :
3. Fondo de saco pleura) anterior derecho.
4. Proyeccin del pericrdico.
5. Pleura parietal izquierda, y
6. Pleura visceral izquierda que ambas forman el:
7. Fondo de saco pleural anterior izquierdo,
6. Pumo de puncin pericrdica.
FIG. 142A
CORTE DE LAS COSTILLAS PARA LE VANTAR
E L PLASTN E STE RNO-COSTAL.
1. Msculo deltoides. 3 y 7. Msculo pectoral mayor.
2 y 6. Mscul o pectoral menor. 4 y 8. Msculo serrato mayor.
5 y 9. Mscul o oblicuo mayor.
FIG. 142B
FIG. 142C
143
encontremos a nuestro paso.
Enseguida, consierra curva se hacendos cortes a derecha e izquier-
da, rectilneos, que vayande la parte media de la clavcula al cruce
de la lnea axilar anterior al borde costal.
Estos cortes comprendencostillas y espacios intercostales, procu-
rando hacerlos muy correctos, para respetar lo ms posible a la pleu-
ra costal y a los troncos braquioceflicos venosos enla parte supe-
rior, al cortar las clavculas.
Estos cortes permitenlevantar el plastrnde abajo a arriba, despe-
gando concuidado a las pleuras. Conel plastrnse levantanambas
arterias mamarias internas, y tenemos la ocasinde apreciar su re-
corrido con relacinal borde esternal respectivo.
Si las pleuras costales se handesgarrado, procuraremos rehacerlas
lo mejor posible para seguirlas hacia adentro, y verlas reunirse con
las pleuras (derecha e izquierda)mediastlnales, y formar los fondos
de saco pleurales costo-mediastinales o anteriores. Se verque am-
bos fondos de saco pleurales se renenenla lnea media a nivel de los
cartlagos segundo, tercero y cuarto, tal como hemos visto ensu pro-
yeccin, y que poniendo la piel ensu lugar, vemos ia fidelidad de esta
lnea. Ensu parte superior se separanpara dejar ver un ngulo en
cuyo seno estnlos grandes vasos, y enla parte inferior se separan
tambinpara formar otro ngulo, encuya superficie queda a la vista
el pericardio.
La uninde estos fondos de saco pleurales enla lnea media forma el
ligamento pie uro-pleural o nter pleural, tan slido, que es necesario
cortarlo contijera para separarlos.
Por algnsitio que abramos la pleura parietal, metamos los dedos
hasta el fondo de saco y vase cmo se unenenese sitio las pleuras
costal conla medias ti nal. Hgase la maniobra de uno y otro lado para
fijar su lnea de reuninque est, segnvimos, a la izquierda de la
lnea media cuya proyeccinsobre la piel ya trazamos a la izquierda
de la lnea media esternal, del segundo al cuarto cartlagos costales,
como ya vimos.
Comenzando por el lado derecho, tomamos conuna pinza el fondo de sa-
co pleural y lo despegamos del pericardio, concuidado para no desga-
rrar la pleura. Normalmente, esta maniobra es fcil, pero enlos indi-
viduos que hanpadecido inflamaciones de la pleura o del pericardio, es-
tas serosas estnde tal manera adheridas, que al pretender levantar la
pleura la desgarramos inevitablemente.
Cuando se logra despegarlas confacilidad, lo vamos haciendo hasta
descubrir al nervio frnico. Nos ayuda mucho rechazar hacia fuera con
dos ganchos separadores ai pulmn, para dar mejor luz a la regin.
El nervio frnico derecho, como el izquierdo, va adherido a la pleura
1. Tronco venoso braquio-cefiico izquierdo-
2. Tronco arterial braquio-ceftico.
3. Tronco venoso braquio-cefaMico derecho.
4. Vena cava superior.
5 v 7- Nervio frnico derecho.
6. Pericardio.
8. Nervio neumogstrico izquierda.
9 y 11. Arteri a pulmonar izquierda.
10. Aort a.
12. Nervio frnico izquierdo.
13. Di afragma.
F1G. 143
144
y nos concretamos a observarlo sinaislarlo, para no perder sus relacio-
nes.
2o. Del lado izquierdo hacemos el mismo despegamiento de la pleura hasta
encontrar al frnico izquierdo y tambinrechazamos hacia fuera a la
pleura y al pulmnconseparadores, y queda a la vista el pericardio, y
por arriba, los grandes vasos del corazn.
3o. Enla parte superior, a nivel del mango del esternn, despejamos el te-
jido celular que cubre los vasos, y enprimer trmino aparece el tronco
venoso braquioceflico izquierdo, que corre horizontalmente de izquier-
da a derecha, para ir a reunirse conel derecho a nivel de la articulacin
es temo-clavicular derecha para formar a la vena cava superior.
El tronco venoso braquioceflico izquierdo tiene uncalibre de 8 mil-
metros, y por atrs tiene como relacinalas gruesas arterias que salen
del cayado de la aorta, el tronco arterial braquioceflico, la cartida
primitiva y la subclavia izquierdas. Mide 14 centmetros de largo, y pa-
ra descubrirlo abrimos la vaina que le forma la aponeurosis cervical
media.
El tronco venoso braquioceflico derecho tiene una direccincasi ver-
tical, y su calibre casi es el mismo que el de su congnere;su extensin
es de 5 centmetros.
Separado hacia afuera el pulmnderecho, limpiamos la porcinex-
trapericrdica de la vena cava superior, de 2 centmetros de dimetro
y 8 de longitud, despegndola, por dentro, de la porcinascendente de la
aorta, -por fuera la hemos despegado ya de la pleura y del pulmn- para
ver su relacinconel nervio frnico derecho. Rechazando a la cava su-
perior hacia la izquierda, logramos ver la desembocadura de la vena
cygos mayor.
Estos elementos debenquedar bienlimpios, y poner ensu lugar el
plastrnesterno - condro - costal, para comprobar que la uninde los
troncos venosos braquioceflicos se hace a la altura de la articulacin
esterno-costo-clavicular derecha, y que la vena cava superior esten
relacinconel borde derecho del mango esternal.
Pngase ensu sitio al borde del pulmny comprubese la relacin
que tiene conla cava superior, y la del frnico conel tronco venoso bra-
quioceflico derecho y la vena cava superior.
4o. Rechcese conunseparador hacia afuera a la vena cava superior, y con
otro separador a la aorta (porcinascendente)hacia la izquierda, todo
lo ms que se pueda. Enel espacio que resulta despejamos el tejido ce-
lular y descubrimos a los grupos ganglionares traqueobronquiales, unas
veces grandes y bienidentificables, y otras veces bastante insignifican-
tes de tamao; sonmuy importantes en Patologa.
Extirpados estos ganglios, descubrimos a la trquea y la identifica-
mos por su aspecto especial que le da la superposicinde anillos, su
1. Tronco arterial braquio-ceflico.
2. Tronco venoso braquio-ceflico izquierdo.
3. Tronco venoso braquio-ceflico derecho.
4. Nervio frnico derecho,
5. Arteria aorta porcin vertical Intrapafcrdica),
6. Vena cava superior (porcin intrapericrdica).
7. Artera coronari a anterior.
8. Pericardio abierto.
9. Pleura rechazada.
10. Diafragma-,
11. Arteria pulmonar.
12. Corazn.
13. Pleura izquierda rechazada.
FIG. 144
1. Pleura derecha.
2. Tronco venoso braquio-ceflico derecho.
3. Nervio frnico.
4. Vena cava superior.
5. Nervio neumogstrico derecho.
6. Bronquio derecho.
7. Pleura izquierda.
6. Tronco venoso braquio-ceflico izquierdo.
9. Tronco arterial braquio-ceflico.
10. Arteri a aorta.
11. Trquea.
12. Bronquio izquierdo.
FIG. 144A
1. Nervio recurrente derecho-
2 v 2" - Trquea.
3. Arteri a aorta.
4. Coduct o arteriovenoso.
5. Arteria pulmonar derecha e izquierda.
6. E sfago secci onado.
7. Nervio recurrente izquierdo.
8. Nervio frnico izquierdo.
9. Pulmn y pleura izquierdos fuertemente
rechazados haci a un l ado.
10. Bronquio izquierdo con sus rami fi caci ones
que van al hflo pulmonar, secci onadas.
Recor r i do del per i car di o.
FIG. 144B
145
consistencia cartilaginosa y su movilidad. Profundamente, enla cara la-
teral de la trquea, descubrimos al nervio neumogstrico derecho, que
corre verticalmente a ocultarse tras el bronquio derecho, al que pode-
mos ver y limpiar, en relacinconel cayado de la vena cygos mayor,
que ya hemos descubierto.
Observarel alumno que el tronco venoso braquioceflico derecho
tiene relacinpor fuera conel frnico y por dentro conel neumogstri-
co derecho. Estas mismas relaciones nerviosas se venenla cava su-
perior.
5o. Disquense las porciones ascendente y horizontal de la aorta, que forma
el cayado, y los tres vasos que salende su borde superior, el tronco ar-
terial braquioceflico, la cartida primitiva y la subclavia izquierdas.
6o. Ahora pasemos al lado izquierdo de nuestra preparacin, y rechacemos
al pulmny a su pleura, conunseparador, fuertemente hacia afuera,
volviendo a identificar al frnico izquierda que ya hemos descubierto,
y tomndolo como referencia buscamos al neumogstrico izquierdo que
esta un centmetro de distancia. El neumogstrico o vago corre de
arriba a bajo, entre la cartida primitiva y la arteria subclavia, para
cruzar la cara anterior del cayado artico, y lo seguimos, limpindolo,
hasta el borde inferior de este cayado endonde emite a su importante
rama, el recurrente izquierdo, siguiendo hacia abajo para colocarse al
lado izquierdo del esfago.
Enel borde inferior del cayado de La aorta, limpiamos e identifica-
mos al recurrente izquierdo, cuya asa rodea a este borde, y luego lo
vemos ascender por la cara posterior del cayado. Eneste sitio limpia-
mos ala rama izquierda de la arteria pulmonar, cuya cara posterior es-
ten relacinconel bronquio izquierdo, que tambindisecamos.
Rechazamos hacia arriba al cayado artico, hacia abajo a la arteria
pulmonar, y teniendo como gua al recurrente buscamos al ligamento
arterio-venoso que va de la aorta a la pulmonar. Enraras ocasiones,
envez de ligamento encontramos el conducto arterio-venoso persistente,
que envida da sntomas caractersticos. Como la persistencia del con-
ducto arterio-venoso tiene indicaciones quirrgicas cuya finalidad es li-
garlo, el alumno debe ver esta diseccincontodo cuidado, tomando en
cuenta que es uncampo quirrgico.
La relacindel ligamento arterio-venoso conel vago, el recurrente,
conel bronquio izquierdo, observando que es extrapericrdico, es decir,
que no estincluido enel pericardio; dejando ensu sitio al pulmn, ob-
srvese su relacinconl, ascomo conel frnico y el fondo de saco
pleural. El alumno se daruna idea del campo operatorio enla ligadura
del conducto arterio-venoso.
7o. Abrase el pericardio encruz, mediante dos incisiones, una vertical y o-
tra horizontal. Vase su implantacinenel diafragma, y por arriba a ni-
vel de los grandes vasos sus fondos de saco, para observar en stos a
su porcinintrapericrdica. Anivel de la aorta llevamos nuestro dedo
a su fondo de saco, para comprobar su relacinconel ligamento arterio-
146
venoso.
8o. Queda el corazna descubierto. Al plastrnesterno-condral se le lim-
pianlos espacios Intercondrales de los msculos respectivos, para que
puesto ensu sitio, veamos prcticamente la proyeccindel pericardio y
del coraznconrespecto a cartlagos y espacios nter condrales.
Obsrvese que la vena cava superior y la aurcula derecha hacenuna
lnea rectilnea vertical que sigue al borde derecho del esternn.
El borde de la aurcula derecha corresponde a los cartlagos tercero,
cuarto y quinto, y forma conel borde del ventrculo derecho un ngulo
casi recto. Este borde del ventrculo derecho es casi horizontal y coin-
cide conla lnea xifoidea, hasta la lnea mamaria izquierda, donde cam-
bia de direccindebido a que el borde del ventrculo Izquierdo sigue una
lnea ligeramente convexa hacia afuera, hasta el tercer cartlago costal
al cruzarse conla lnea esternal.
La orejuela de la aurcula derecha se deja ver muy ampliamente a ni-
vel de la tercera articulacincondro-esternal derecha. La orejuela de
la aurcula izquierda apenas deja ver una parte muy reducida, pues el
resto estoculto por la porcinintrapericrdica de la arteria pulmonar.
El alumno debe ver con atencinel contorno del corazn, pues enes-
te conocimiento basar.la interpretacindel ortocardiograma.
La parte que corresponde al mango del esternnproyecta a los vasos
grandes, y radiogrficamente la saliente que se observa a la Izquierda
del mango es sombra que hace el cayado de la aorta.
De esta superficie cardiaca que tenemos a la vista, enla mitad iz-
quierda encontramos el surco interventricular anterior, por donde trans-
curre la arteria coronaria izquierda, que debe ser biendisecada.
la punta del coraznestsituada enla uninde los bordes de ambos
ventrculos, o sea, enla interseccinde la lnea xifoidea conla mama-
ria Izquierda. Este punto se encuentra enel quinto espacio intercostal,
a 8 centmetros de la lnea media.
9o. Levntese la aurcula derecha intentando separarla del diafragma, para
ver la entrada de la vena cava inferior y ver el orificio del diafragma,
slidamente adherido a la cava.
147
MEDIASTINOPOSTERIOR
Consideraciones generales. - El mediastino posterior estconstituido
de delante a atrs por el esfago y los dos neumogstricos en relacinconel pe-
ricardio y el corazn;la aorta descendente a la izquierda y la vena cygos mayor
a la derecha; el conducto torcico linftico encontacto conla cara anterior de los
cuerpos vertebrales; las cadenas ganglionares derecha e izquierda simpticas to-
rcicas cubiertas por las pleuras torcicas, a nivel de las articulaciones costo -
transversas.
DISECCION
lo. Del lado izquierdo rechcese al pulmnal mximo, levantando su borde
anterior, contodo y su pleura. Veremos el pedculo pulmonar, presen-
tndose enprimer trmino la rama izquierda de la arteria pulmonar,
gruesa de 12 milmetros de dimetro.
Ensu parte inferior encontramos ala rama superior dlas venas pul-
monares, y enunplano posterior al bronquio izquierdo; enunplano ms
inferior a la rama inferior de las doB venas pulmonares. Enresumen:
una arteria pulmonar, dos venas pulmonares y el bronquio izquierdo, o-
cupando una extensinde 6 centmetros, ensentido vertical.
Lo mismo hacemos del lado derecho para disecar el pedculo pulmo-
nar derecho, conuna colocacinde sus elementos, ms o menos igual,
2o. Ahora exteriorizamos al pulmnizquierdo para ver entoda su extensin
la vasta cavidad que ocupa enel trax. Vemos, pues, a la pared interna
torcica tapizada por la pleura parietal, vemos a la superficie convexa
del hemi-diafragma izquierdo, cubierta tambinpor la pleura diafrag-
ma tica.
Enla lnea media y por delante de la columna vertebral, descubrimos
de adelante a atrs al esfago torcico y a los dos neumogstricos, que
corren a uno y otro lado respectivamente. Para descubrirlo, tenemos
que despegar al pericardio hacia adelante, y cortar el fondo de saco
pleural Inter-artico-esofgico de arriba a bajo.
Despegada la pleura concuidado, encontramos al neumogstrico iz-
quierdo eneste lado que estamos trabajando. Identificado el esfago,
buscamos por su lado derecho al neumogstrico del mismo lado. Este
tiempo de nuestra diseccines uncampo operatorio, pues se practica la
reseccindlos neumogstricos por va transtorcica. Estas maniobras
enel cadver sonunremedo de la " vagueetoma transtorcica".
Por atrs del esfago y del lado izquierdo, encontramos a la aorta
descendente, vaso de grancalibre, de 25 milmetros de dimetro, de pa-
redes gruesas, y al limpiarla vemos las arteriolas que emite, diez lti-
mas intercostales, tres arterias bronquiales a derecha e izquierda, seis
148
o siete esofgicas medias. Es til que el alumno vea su relacinconla
pleura mediastinal a ambos lados. La seguimos hasta su orificio diafrag-
mtico.
Ala derecha de la aorta y por detrs del esfago, disecamos a la ve-
na cygos mayor cubierta por el fondo de saco pleural inter-cygo-eso-
fgico. La cygos mayor ya empezamos a descubrirla a nivel de su ca-
yado, desembocando enla cava superior. Ahora la seguimos hacia abajo
hasta el orificio del diafragma, por donde pasa del abdomenal trax.
Por este mismo orificio sale al abdomenel nervio esplcnico derecho,
rama del simptico.
Ahora, entre la aorta y la cygos mayor encontramos al conducto to-
rcico, tomando como relacinel orificio diafragmtico de la aorta por
el cual penetra al traxeste conducto.. Es delgado, parece una vena y su
dimetro es de 2 a 3 milmetros, y corre apoyado sobre la cara anterior
de la columna vertebral.
Aderecha e Izquierda, segnel lado que trabajemos, encontramos el
cordndel nervio gran simptico ensu porcintorcica. Este nervio co-
rre sobre las cabezas de las costillas, y cubierto por la pleura parietal
mediastnica. Anivel de cada costilla se engruesa para formar otros
tantos ganglios (10 a 12), formando enconjunto la cadena ganglionar
simptica torcica.
149
ABDOMEN
Reginanterolateral.
La diseccinde esta reginexige explicar al alumno que encontrar
ensus libros dos descripciones: la que hace Testut-Jacob y la que hace Tillaux.
Enel primero considerandos regiones: la esterno-costo-pubiana y la
costo-iliaca; y enel segundo, una sola, o sea, la "anterolateral del abdomen",
subdividida en: una porcinanterior, que es prcticamente la esterno-costo-
pubiana, y la lateral, que es la cos to-ilaca, conuna ligera discrepancia ensus
lmites posteriores.
Nos parece ms razonable, anatmicamente hablando, el criterio de
Tillauxque el de Testut-Jacob, pues simplemente la disposicinde las aponeuro-
sis de los msculos anchos que vana formar la vaina del recto anterior del abdo-
men, es una de tantas razones para no dividir tanartificiosamente a esta regin.
Lmites.-a)Por arriba, los arcos costales y el apndice xifoides,
b)Por abajo, a uno y otro lado, la cresta ilaca, la espina ilaca anterior y supe-
rior, el arco femoral, la espina del pubis y el pubis mismo, c)Lateralmente, el
borde posterior del msculo oblicuo mayor, que corresponde entre las lneas a-
xilar posterior y la escapular. La lnea axilar posterior es la que desciende del
borde inferior del dorsal ancho. La lnea escapular es la que pasa verticalmente
por el vrtice de la escpula.
Enconjunto, la regintiene la forma de unrombo, cuyo ngulo supe-
rior corresponde al apndice xifoides, su ngulo inferior al pubis, y los ngulos
laterales a la cresta ilaca ensu tercio posterior.
DISECCION
Cortes: a)Superior, horizontal, que vaya del noveno, cartlago costal a la l-
nea media.
b)Inferior, tambinhorizontal y paralelo al superior, que vaya de la
espina ilaca anterosuperior a la lnea media.
c} Vertical, sobre la lnea media, que rena los extremos internos de
los cortes horizontales, rodeando la cicatriz umbilical a la Izquierda
de la lnea media.
d)Bisagra externa a nivel de la lnea que pase por la espina ilaca an-
terosuperior.
lo. Levantar la piel. Es delgada, convello sobre todo enla lnea media, de
mediana movilidad. Anivel del ombligo estmuy adherida a la aponeu-
rosis.
150
2o. El tejido celular subcutneo es variable de espesor. Normalmente es
ms grueso enel hipogastrio que enel epigastrio. Enlos sujetos gordos
alcanza unespesor considerable; encambio, enlos flacos es insignifi-
cante. Tenga presente el alumno que el tejido celular se divide endos ca-
pas, una anterior cargada de grasa, llamada areolar, y otra profunda o
laminar pegada a la aponeurosis, llamada fascia superficialis. Enel te-
jido celular se encuentranlas venas superficiales, que enestado normal
sonapenas perceptibles.
3o. El plano aponeurtico que descubrimos al levantar el tejido celular, es-
trepresentado enla porcinlateral por la aponeurosis de revestimien-
to del oblicuo mayor, y enla porcinanterior por la hoja anterior de la
vaina del recto anterior mayor.
Nos es forzoso recordar la disposicinde las aponeurosis de los ms-
culos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, para formar la vaina
del recto anterior del abdomen. La del oblicuo menor, al llegar al bor-
de externo del recto anterior del abdomen, se desdobla endos hojas, u-
na anterior que cubre la cara anterior del recto mayor, y otra posterior
que pasa por la cara posterior de este msculo.
Ambas hojas, al llegar al borde interno del recto vuelvena unirse pa-
ra contribuir a formar la lnea blanca. Esta disposicinno es entoda la
extensindel recto mayor, pues a dos dedos por abajo del plano umbi-
lical, las dos hojas pasanjuntas por la cara anterior del citado mscu-
lo. Ya no hay ningndesdoblamiento.
La aponeurosis del oblicuo mayor, al llegar al borde externo del rec-
to, pasa entoda su extensinpor su cara anterior, fusionndose conla
hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor.
Esta fusinno se hace exactamente enel borde externo del recto mayor
sino ensu tercio externo, de tal manera que hay independencia entre la
aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del desdoblamiento del
oblicuo menor enel tercio externo de la anchura del recto mayor. Vase
la figura alusiva.
La aponeurosis del transverso, al llegar al borde externo del recto
mayor se fusiona casi allmismo conla hoja posterior del desdoblamien-
to de la aponeurosis del oblicuo menor, menos enla parte inferior, es
decir, enel mismo nivel enque la aponeurosis del oblicuo menor deja de
desdoblarse, la del transverso pasa ahora por delante del recto.
Aeste nivel, o sea, a dos dedos por debajo del ombligo, las tres apo-
neurosis, ntegras, pasanpor delante del recto mayor y solamente que-
da representada la vaina de este msculo por la llamada fascia cransver -
sails. Este cambio de espesor de la vaina del recto por su cara poste-
rior es bastante perceptible, marcado por fibras arciformes de concavi-
dad inferior, que formanel arco de Douglas.
4o. Coneste conocimiento, al llegar al plano aponeurtico vamos a dividir
nuestra diseccinndos partes; una lateral, que comprende los tres
msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, consus respec-

DISE CCIN DE PIE L Y TE J IDO CE LULAR.
F1G. 150

CONFORMACIN DE LAS VAINAS DE LOS RECTOS
ANTERIORES.
Msculo recto mayor.
Pared anterior de la vaina del msculo recto
mayor.
Linea bl anca.
Pared posterior de la vai na del rect o, forma-
da por el desdoblamiento de los tendones
de los msculos obl i cuos mayor, oblicuo
menor y transverso.
4 ' . Pared posterior de la vaina del recto, formada
por la f asci a transversalis.
5. Peritoneo.
6. Tejido celular subcutneo.
7. Transverso.
FIG. 150A
151
tivas aponeurosis de revestimiento, y otra anterior, que comprende al
msculo recto mayor y su vaina aponeurtica.
Para disecar la parte lateral se procede plano por plano; el primero
enlevantarse es la aponeurosis del oblicuo mayor, practicando uncor-
te superior y otro inferior que correspondena los cortes de la piel, y un
externo vertical que corresponde a la lnea que asciende de la espina i-
Lfaca anterior y superior. La bisagra de estos cortes corresponde al
borde externo del recto mayor, o sea, a la lnea llamada de Spigel.
Levantada la aponeurosis de revestimiento del oblicuo mayor, ma-
niobra laboriosa por su delgadez y su adherencia al msculo, conlos
mismos cortes levantamos al msculo oblicuo mayor. Sus fibras corren
de arriba a bajo y de atrs a delante, y al levantarse se separancondi-
ficultad y hay que hacerlo a pequeos cortes porque se corre el peligro
de interesar al oblicuo menor. Tngase encuenta, pues, que la direc-
cinde las fibras del oblicuo menor lleva unrecorrido inverso a las del
mayor, para identificarlos y levantarlos conpropiedad.
Dentro de los mismos cortes y tcnica, levantamos al oblicuo menor
y su aponeurosis. Sabiendo que entre el oblicuo menor y el transverso
correnlos nervios abdominogenitales mayor y menor, ramas del plexo
lumbar, sealamos unpunto que esta cuatro dedos de la espina ilaca
anterosuperior, y a dos dedos arriba de la cresta ilaca, para localizar
el 6itlo anatmico enque los abdominogenitales, al abandonar la cara
anterior del cuadrado de los lomos, entranenel espacio formado por los
msculos referidos. Es el punto supracrestal abdominogenital, muy im-
portante enanestesia y en clnica.
Encontrados los nervios abdominogenitales, los limpiamos entodo su
recorrido de la reginque trabajamos. Ahora nos limitamos a limpiar
al transverso del abdomen. Su aponeurosis es muy delgada, ascomo la
del oblicuo menor, y su diseccines delicada. Arriba de los abdomino-
genitales, y debidamente protegidos, levantamos al transverso conla
misma tcnica que los anteriores. Las fibras del transverso, como lo
indica su nombre, llevanuna direccintransversal de fuera a dentro.
Repetimos: para encontrar confacilidad a los abdominogenitales, bs-
queseles a cuatro dedos de La espina ilaca anterosuperior, y ados dedos
por encima de la cresta iliaca.
Total: resultantres planos musculares y tres aponeurticos, perfec-
tamente identificables.
Tomemos ahora al oblicuo mayor y su aponeurosis, como unsolo plano,
y lo vamos despegando del oblicuo menor hasta el lmite de su porcin
carnosa, o sea, cuando se transforma ensu aponeurosis de insercin, y
la vamos siguiendo hasta llegar al borde externo del recto mayor, y ve-
remos conclaridad su fusinconla hoja anterior del desdoblamiento de
la aponeurosis del oblicuo menor, que, como ya se dijo, no se hace exac-
tamente enel borde del recto, sino a tres centmetros por dentro.
152
Ahora tomemos al oblicuo menor y su aponeurosis, y sigmoslo has-
ta su aponeurosis de inserciny verla llegar al borde externo del recto
mayor, endonde se desdobla enuna hoja anterior y otra posterior, tal
como lo hemos descrito.
Por ltimo, tomemos al transverso del abdomeny conla misma tc-
nica, lo seguimos hasta el borde del recto mayor para ver a su aponeu-
rosis confundirse eneste sitio conla hoja posterior del desdoblamiento
ya mencionado del oblicuo menor, por arriba del ombligo.
6o. Ahora hacemos uncorte vertical sobre la parte media de la cara ante-
rior del recto mayor para seccionar la hoja anterior de su vaina y dejar
al msculo a descubierto. La hoja aponeurtica se levanta confacilidad,
excepto a nivel de sus meta meras, donde tiene slidas adherencias y hay
que emplear las tijeras para liberarla. Dos cortes transversales arriba
y abajo de este hoja aponeurtica nos ampliarnla abertura. Conpinzas,
levantemos los bordes de la incisiny abrimos bienla vaina. Por fuera
veremos el desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, y por
dentro, o sea, sobre el borde interno del recto, veremos la formacin
de la lnea blanca.
Liberado el msculo, lo levantamos hacia adentro conunseparador
para ver la hoja posterior de su vaina, o sea, la hoja posterior del des-
doblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, fusionada conla del
transverso, siempre por arriba del ombligo.
Ados dedos por debajo del ombligo vemos el arco de Douglas, y por
la cara posterior del recto mayor descubrimos a la arteria epigstrica a-
compaada de las venas , que viene de la femoral y va a anastomosarse
por inosculacinconla arteria mamaria interna, rama de la subclavia.
Esta anastomosis se hace enel espesor del msculo, arriba del ombligo.
7o. Al levantarse la aponeurosis del transverso, recordemos que se adhiere
bastante al peritoneo y que puede abrirse enel mismo corte.
153
ABDOMEN
Reginlumbo-ilfaca.
El alumno no debe confundir la reginlumbo-ilfaca con la reginlum-
bar, y verensus libros el diverso criterio anatmico que sustenta Testut-Jacob
y Tillaux.
Endisecciones nos apegaremos a las ideas de Testut-Jacob al traba-
jar la reginlumbo-ilaca, y a Tillauxal trabajar la lumbar.
La porcinlumbar dla reginlumbo-ilaca tiene planos que para Ti-
llauxconstituyenla reginlumbar, y como de cualquier manera sonrelaciones
del rion, sonplanos que debemos conocer para abordarlo.
La porcinilaca de la reginlumbo-ilaca de Testut-Jacob es la Fo-
sa Ilaca Interna de Tillaux, y su descripcines casi la misma.
La reginlumbo-ilaca estconsiderada como la pared posterior del
abdomen, ocupando por consiguiente una situacinprofunda; es par y simtrica,
y tiene como plano esqueltico la columna vertebral lumbar, la articulacinsa-
croilaca y la fosa ilaca interna del hueso coxal.
Esta reginse trabaja, despus de haber disecado los rganos abdo-
minales, especialmente rion, cuyas relaciones posteriores sonlos elementos
de la porcinlumbar de la reginlumbo-ilfaca, como ya dijimos.
Lmites. - Por arriba, el arco fibroso del psoas y el arco del diafrag-
ma que le contina. Por dentro, la Lnea media que pasa por los cuerpos de las
vrtebras lumbares, la articulacinsacro-ilaca y el estrecho superior de la pel-
vis hasta el pubis. Por fuera, el borde externo del cuadrado lumbar, la cresta i-
Laca, la espina ilaca anterosuperior y el arco femoral.
DISECCION
Disecamos los planos enordeninverso a la descripcinde Testut-
Jacob.
lo. Levantamos la hoja parietal del peritoneo, despegndola conel dedo,
maniobra que se facilita por la laxitud del tejido celular subperitoneal.
Si trabajamos del lado derecho, al levantar el peritoneo despegndo-
lo desde la incisin, levantamos tambinel ciego y el apndice. Del Ja-
do izquierdo el peritoneo se levanta conel meso-sigmoide.
2o. Despegamos el tejido celular subperitoneal, que enla fosa ilaca es grue-
so y logramos levantarlo como unplano. Estcargado de grasa, segn
los sujetos.
REGIN DE LA FOSA ILACA INTERNA:
FIG. 153
1 Ciftoo y apndice levantados
2. Apndice.
3. Peritoneo.
4. Corte del peritoneo.
5 y 6. Vasos iliacos extemos cubiertos por el peritoneo.
F I G . 153A
REGIN DE LA FOSA ILACA.
LE VANTADA LA FASCIA ILIACA
I. - Peritoneo,
2 y 2" . Nervios abc^ n^ no-geni tal es: A,- Punto suprecreetal .
3. Cr est a i l aca.
4. Nervio fmoro-cutneo.
5. Msculo crural .
6. Nervio crural .
7. Msculo psoas.
8". Fawa i l i aca l evantada.
9 y 10. Vasos Macos.
I I . Nervio gni to-crural .
FIG. 153B
Z 3 4
1.
Msculo transverso.
2. Nervio abdmino-genital mayor.
3. Nervio abdomno-gentai menor.
4. Msculo cuadrado lumbar.
5. Cr est a iliaca,
6. Fasci a ilaca levantada conforme indican los puntos.
7. Nervio fmoro cutneo.
8. Msculo iliaco cubierto por la f asci a ilaca.
9. Nervio crural.
10.
Msculo psoas cubierto por la f asci a Haca.
11. Nervio gnito-crural.
12 y 13. Vasos iliacos cubiertos por la f asci a.
FIG. 153C
FOSA OVRICA O DE KRAUSE
A.- Lnea punt eada r epr esent ando el ovar i o.
1. Urtera.
2. Arteria Haca externa.
3. Vena illaca externa.
4. Arteria obturatriz.
5. Vena obturatriz.
6. Arteria ilaca primitiva.
7. Arteria ilaca interna o hipogatrica.
8. Vena Maca interna.
9. Vena uterina.
JO. Arteria uterina.
FIG. 153D
FOSA OVRICA:
1. Amafia i l i aca primitiva.
2 Arteria iliaca externa.
3 Hipoo,&smca
4 Arteria obturatriz.
5. Arteria uteri na.
6. Vena i l i aca primitiva.
7. Vana i l i aca externa.
8. Vena ilaca interna.
9. LJ retero.
10 Linea punteada que indica por donde est el ovario
GANGLI OS SIMPTICO-LUMBARE S:
1. Msculo transverso.
2. Msculo cuadrado lumbar.
3 v 4. Nervios abdmino-genitales.
5. Nervio fmora-cutneo.
6. Cr est a ilaca.
7. Msculo i l i aco.
8. Vena cava.
9. Aort a.
10. Tronco de (los)
11. Ar cos de insercin del msculo psoas.
12. Msculo psoas.
13. Columna vertebral.
F1G. 153E
154
3o. Levantamos ahora la fascia ilaca o sea la aponeurosls del plano muscu-
lar compuesto por el psoas y el ilaco, continundose como es natural
hacia arriba hasta las inserciones superiores del psoas. Enla porcin
lumbar le forma una vaina al psoas, tandelgada que es una simple cu-
bierta celulosa insignificante, pero enla fosa ilaca se va engrosando
paulatinamente hasta alcanzar los caracteres de una fuerte a pone urosls,
muy resistente, que acompaa al tendndel psoas ilaco hasta su inser-
cinenel pequeo trocnter. Toma parte enla formacindel anillo
crural.
El corte que hacemos a esta aponeurosis es sobre el borde interno del
psoas, y vamos levantando a esta fascia ilaca de dentro a fuera, manio-
bra fcil merced a la capa celulosa subaponeurtica.
4o. Limpiamos bienal msculo psoas. Ensu borde interno vemos correr a
la arteria ilaca externa y la seguimos hasta el anillo crural. Ensu bor-
de externo, enun ngulo que forma conel msculo iliaco, encontramos
al nervio crural del 3 o 4 milmetros de dimetro. Necesitamos recha-
zar hacia dentro al borde del psoas para descubrirlo.
Sobre la cara anterior del psoas y ensu parte media y con direccin
vertical, corre el nervio gnito-crural, delgado, de 2 milmetros de di-
metro, pero bienidentificable. Sobre el borde externo del psoas y por a-
rriba de la cresta ilaca, encontramos a los abdominogenitales corriendo
sobre la cara anterior del cuadrado de los lomos, conuna direccinha-
cia abajo y afuera. Los seguimos hasta verlos meterse entre el oblicuo
menor y el transverso.
Ms abajo encontramos al fmoro-cutneo, rama -como los anterio-
res- del plexo lumbar, conrumbo a la fosa ilaca que atraviesa hasta sa-
lir por la escotadura innominada, que estentre la espina ilaca antero-
superior y la espina ilaca anteroinferior. Termina enla piel del tercio
superior, cara externa del muslo.
Al disecar estos nervios y a la arteria ilaca externa, estamos obli-
gados a dejar bienlimpios al psoas, al ilaco y al cuadrado lumbar.
Las inserciones del psoas se hacenenla columna lumbar solamente,
enlos bordes de las vrtebras, dejando entre haz y haz de insercin,
arcos que tienenla altura del cuerpo vertebral correspondiente. Anivel
de cada arco encontramos los ganglios simpticos de la cadena lumbar.
Del lado derecho, en relacinconla vena cava inferior, ydel lado iz-
quierdo, conla aorta descendente, y de ambos lados, con' el urter
correspondiente.
5o. Ennuestra diseccin, y aunque no pertenezca a la regin, creemos pru-
dente -ai disecar a la arteria ilaca externa- seguirla hacia arriba hasta
encontrar la bifurcacinde la ilaca primitiva, bifurcacinque se hace
frente a la articulacinsacro-ilaca, cualquiera que sea el lado que tra-
bajemos. Hay que recordar que este punto, si trabajamos en cadver
femenino, se llama fosa de Krausse u ovrlca, y veremos al urter atra-
vesar vertlcalmente por delante de la ilaca primitiva y reunirse conla
155
ilaca interna o hipogstrica.
Allmismo veremos a los vasos ovar icos descender hasta el ovario,
que levantanal peritoneo enunrepliegue que forma el ligamento ilio-
ovrico o lumbo-ovrico, que es la iniciacindel ligamento ancho.
Levantar a nivel de la cresta ilaca al msculo iliaco, para ver el plano
seo de la fosa ilaca interna.
156
REGION LUMBAR
La reginlumbar es descrita y limitada enforma distinta por Testut-
Jacob y Tillaux. Para Testut-Jacob, la reginlumbar estcomprendida solamen-
te dentro de los lmites de la masa comnmuscular dorso-lumbar. Para Tillaux,
se extiende enprofundidad hasta el cuadrado lumbar. Creemos conveniente prac-
ticar la diseccinde esta reginconforme a las ideas de Tillaux
Lmites, - La reginlumbar estlimitada: a)Por arriba, por el bor-
de inferior de la duodcima costilla, b)Por abajo, la cresta ilaca;c)Por dentro,
la lnea media o espinal, d)Por fuera, el borde externo del oblicuo mayor, que
estentre la lnea axilar posterior y la lnea escapular.
Es par y simtrica, unidas por la columna vertebral lumbar, de tal
manera que enconjunto formanuna superficie cncava ensentido vertical, y con-
vexa ensentido transversal.
Podemos tomar cualquier lado para la diseccin.
DISECCION
Cortes: a)Superior, horizontal, que parta de la duodcima vrtebra dorsal y
termine enla lnea axLar posterior.
b)Inferior, que siga toda la cresta ilaca.
c)Medio, que se hace sobre la lnea media, sobre las apfisis espi-
nosas de las vrtebras lumbares.
d)La bisagra corresponde a la lnea axilar posterior,
lo. Levantar la piel. Es gruesa, mvil y lampia.
2o. El tejido celular, de escaso espesor y ms o menos rico engrasa.
3o. Consideraciones generales. Las aponeurosis del oblicuo menor y del
transverso se fundena nivel del borde ext rno dla masa muscular dor-
so-lumbar, para dar nacimiento a tres planos aponeurticos que limitan
dos espacios o compartimientos
Dlas tres aponeurosis, la ms superficial o posterior va a insertar-
se a las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares. Es la aponeuro-
sis lumbar, fuerte y resistente, a la que vana insertarse los msculos
dorsal ancho, oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso, gran glteo y
serrato menor posterior e inferior. La hoja media va a insertarse a las
apfisis transversas de la columna lumbar tambin. Es menos gruesa
pero tambinmuy resistente. La hoja anterior o profunda es delgada, fi-
na y desgarrable, va a insertarse a la base de las apfisis transversas,
enla parte lateral de los cuerpos vertebrales.
REGIN LUMBAR.
4. Crest a i l i aca
FIG. 156
1. Masa sacro-lumbar,
2. Msculo dorsal ancho.
3. Aponeurosis lumbar.
FIG. 156A
1. Apfisis transversa.
2. Masa sacro lumbar
3. Msculos i ntertransverses.
4. Fascculo de refuerzo de la aponeurosis medi a.
5. Aponeurosis medi a.
FIG. 156B
1. Musculo cuadrado de los lomos.
2. Duodecimo cost i i l a.
3. Aponeurosis profunda.
4. Aponeurosis media.
5. Aponeurosi s lumbar.
FIG. 156C
1. Cuadrado de los lomos.
2. Aponeurosis profunda.
3 Nervios abdmino-gentales.
FIG. 156D
1. Cuadro lumbar.
2. Abdomina-genitales mayor y menor.
3. Fasci a de 2uckerkandl ,
4. Aponeurosis profunda.
FIG. 156E
1. Nervios abdrruno-genitales secci onados.
2. Cuadrado lumbar.
3. Fasci a de Zuckerkandl.
4. Cpsula del rion.
5. Aponeurosis profunda.
6. Rion.
FIG. 156F
ROMBO DE MICHAEL'S.
A.- Primera vrtebra lumbar.
B-- ltima vrtebra coxfgea.
x, x ' . - E spinas ilacas posteri ores y superiores.
FIG. 156G
157
Entre la hoja superficial y la media, queda unespacio ocupado por la
masa muscular comn, integrada por el dorsal largo, el ilio-costal o
sacro-lumbar y el transverso espinoso Esta masa comntiene unes-
pesor de 6 a 7 centmetros y no se adhiere a las aponeurosis, pero se
inserta f ertemente a la columna sea.
El fondo de este espacio estrepresentado por las lminas vertebra-
les.
Entre la hoja media y la profunda queda un lculo ocupado por el
msculo cuadrado lumbar, cuyo espesor es de 8 a 10 milmetros.
As comprendidos los planos de la reginlumbar y levantada la piel
y el tejido celular, proseguimos nuestra diseccin.
4o. Sobre la cresta ilaca, y entre la lnea axilar posterior y la escapular,
buscamos el borde posterior del msculo oblicuo mayor y el borde exter-
no del dorsal ancho que, junto conla cresta ilaca, integranel tringulo
de J. L. Petit. El fondo de este tringulo lo forma el oblicuo menor que
Tillauxlo incluye enla reglnlumbar. Es encierta forma relacindel
rion, porque por este tringulo hacensaliente, las colecciones purulen-
tas del tejido celular perirrenal. Adems, es zona hemiaria.
La direccinde las fibras del oblicuo mayor es hacia abajo y adelan-
te, y las del oblicuo menor hacia abajo y atrs. Se cruzanpor llevar di-
reccincontraria.
5o. Atres dedos por fuera de la lnea media, hgase uncorte vertical de la
aponeurosis lumbar o sea la superficial, para abrir el lculo de la masa
muscular comndorso-lumbar. Esta aponeurosis es gruesa, resistente,
blanca y nacarada. Conpinzas tmense los bordes del corte y seprese-
les a ambos lados. Al colgajo interno lo veremos insertarse enlas ap-
fisis espinosas, y al colgajo externo lo vemos, levantado hasta el borde
externo de la masa comn, cmo se contina conla aponeurosis media.
Obsrvese este desdoblamiento.
6o. Esta masa gruesa muscular se despega conlos dedos del resto de su
lculo, y por medio de uncorte superior y otro inferior, que coinciden
conlos cortes de la piel la libe amos y separamos hacia adentro conun
separador, para dejar a descubierto la aponeurosis media que va a in-
sertarse enlas apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Por
palpacinlocalizamos estas apfisis. Debenlimpiarse biendel resto de
fibras musculares, para ver claro las inserciones de la aponeurosis. Es
preferible quitar toda la masa comnpara ver conclaridad este lculo y
la aponeurosis media.
7o. Hgase uncorte vertical sobre esta aponeurosis media, muy cerca de
las apfisis transversas, muy cuidadoso, pues si se profundiza podemos
cortar al msculo cuadrado lumbar. Esta aponeurosis es muy delgada.
Se tomanlos bordes del corte conpinzas, y se levantanlos colgajos, cui-
dando de despegar las bras musculares del cuadrado Muchas se le-
vantanconla aponeurosis. Al despegar el colgajo externo, buscamos el
1. Msculo oblicuo menor,
2. Msculo transverso.
3. Aponeurosis profunda.
4. Aponeurosi s medi a.
5. Peritoneo.
6. Rion.
7. Msculo cuadrado lumbar.
8. Msculo psoas ilaco.
9. Aorta.
10. Cava inferior.
11. Vrtebra lumbar.
12. Mscul o oblicuo mayor.
13. Tejido celular.
14. Msculo dorsal ancho.
1 5. Aponeurosis superficial.
16 y 17. Aponeurosi s lumbar.
18. Masa sacro lumbar.
19. Apfisis espi nosa.
FIG. 157
158
borde externo del cuadrado, que lleva una direccinque va de la parte
media de la duodcima costilla a la p rte media de la cresta iliaca. Es-
te msculo se inserta por arriba enla duodcima costilla, y por abajo
enla cresta ilaca.
8o. Basta levantar este msculo hacia adentro conunseparador, para ver la
tercera hoja aponeurtica, muy delgada y transparente, que va a inser-
tarse a la base de las apfisis transversas, y su transparencia deja ver
a los nervios abdominogenitales mayor y menor, que debenser limpia-
dos correctamente.
9o. Es conveniente observar la relacinde esta hoja aponeurtica, ya abier-
ta conla diseccinde los abdominogenitales, conla fascia de Zucker-
kandl; a esta hoja la abrimos para descubrir al riony apreciar encon-
junto esta va de acceso a tanimportante rgano.
159
V7AS BILIARES
La diseccin de las vas biliares en el cadver, hecha con tcnica o-
peratorla, da al alumno una idea bastante exacta de la cirug a de esta regin,
Las v as biliares se dividen en dos porciones: el aparato colector,
compuesto por la ves cula biliar y por el conducto c stico; y el conducto excre-
tor, integrado por los conductos heptico y coldoco. Tanto uno como otro estn
sujetos a padecimientos inflamatorios con formacin de clculos o no. No son ra-
ros los procesos neoplsicos, y en muchos casos es indispensable la cirug a para
su curacin.
Extirpar una vescula llena de piedras es una cosa comn; abri r los
canales biliares para extraer piedras, es a veces cirug a de urgencia.
Angiocolitis significa Inflamacin de los canales biliares heptico y
coldoco.
Colecistitis significa inflamacin de la vescula biliar,
Angiocolecistitis significa la inflamacin de vescula y canales bi -
liares.
Litiasis biliar s ngifica formacin de clculos o piedras, ya de coles-
terina, ya de pigmentos biliares.
Punto Vesicular. - Antes de todo corte selese sobre la piel la pro-
yeccin del punto vesicular situado en la interseccin del borde costal derecho
con el borde externo del msculo recto mayor, para despus comprobarlo duran-
te nuestra diseccin.
Zona Pancretico-duodeno-coledociana. - Tambin selese la zona
pancretico-duodeno-coledociana de Chauffard, trazando la lnea media xi fo- um-
bilical, o sea, la que va del apndice xifoides al ombligo; otra lnea horizontal
que parta del ombligo hacia la derecha. Se forma un ngulo abierto hacia arriba
y a la derecha, al cual se le traza su bisectriz. A l segmento colocado entre la l -
nea media y la bisectriz, le marcamos una lnea a 2 cent metros arriba del om-
bligo, y otra a 5 cent metros ms arri ba. Entre ambas lneas queda comprendida
la zona de Chauf ard.
Recordemos que el ombligo queda a la altura de la tercera vrtebra
lumbar, para poder apreciar la situacin de las v as biliares durante su diseccin.
En el cadver, los cortes que se hagan deben dar un campo bastante
amplio para que el alumno vea con claridad estos rganos, y como casi siempre
nos encontramos con tejidos inextensibles, no podr an aconsejarse los cortes de
tipo quirrgico. Necesitamos ver la situacin de las vas biliares respecto al h -
gado y a ste con respecto a rganos torcicos y abdominales.
E xplorador de vas biliares.
Pinzas de Pean.
Pinzas de Kocher.
Sonda acanal ada.
160
DISECCION
Cortes: a)Sobre la linea xifoidea, seccionando, consierra, costillas de una
lnea axilar anterior a la otra.
b)Otro corte tambintransversal sobre la lnea biespinal.
c)Corte medio xif o-umbilical.
d)Las bisagras quedana nivel de las lneas axilares anteriores.
lo. Por planos levantamos la piel, el tejido celular y la aponeurosis; abrir
la vaina del recto mayor, cuyo borde externo lo localizamos, para ver-
lo cruzarse conel borde costal derecho. Este punto corresponde ala ve-
scula biliar y ahora podemos comprobarlo. En clnica es muy impor-
tante.
Coneste msculoa la vista se le secciona transversalmente (como se
hace en Ciruga), ala altura del plano biespinal. Por arriba se levanta
el colgajo compuesto por costillas y se va seccionando al diafragma tam-
bintransversalmente, y podemos ver el fondo de saco pleural costo-
diafragmtico.
Completamos los cortes hasta el peritoneo y abrimos ampliamente el
vientre. Tngase presente que la lnea xifoidea marca el lmite entre el
traxy el abdomen, y por lo tanto el lmite entre el pulmny el hgado.
Podemos ver la relacinde este rgano conel diafragma y el espacio
subfrnico o hepatofrnico, taninteresante en clnica.
Obsrvese ai ligamento suspensor del hgado y su continuacinconel
ligamento redondo que llega al ombligo.
Conganchos separadores se levanta el hgado, que sostiene unayu-
dante, para tener ala vista su cara inferior y ver bienla vescula biliar.
Estudese la cara inferior del hgado, identificando sus surcos y l-
bulos.
2o. Se identifica el estmago, se palpa y localiza el pfloro que se toma con
una pinza de corazny se rechaza hacia la izquierda, para descubrir a
la primera porcindel duodeno y ver el ligamento gastroduodenoheptico.
Tambinidentificamos el ngulo colnico derecho, y enmuchos casos lo
vemos unido a la vescula biliar por unligamento (cstico-colnico)que
no hay que tomarlo por adherencia patolgica.
Vea el alumno a la vescula, que, generalmente, es de forma de pera,
como de 9 centmetros de longitud, de color gris verdoso. Tmesela con
una pinza de corazny jlesela a unlado y otro para poner tenso el pe-
ritoneo que la fija a la cara inferior del hgado.
Despus se le toma conotra pinza de corazna nivel de su cuello o
extremo posterior, delgado, tirando hacia adelante e izquierda lo ms
CORTE DE LA RE GIN.
FIG. 160
161
posible para descubrir el hiato de Winslow. Introdzcase el dedo Indice
izquierdo enel hiato conel pulpejo vuelto hacia adelante, y tmese entre
este dedo y el pulgar todo el espesor del ligamento gastroduodenohepti-
co o pequeo epipln, encuyo borde libre va el pedculo heptico que el
alumno palparconcuidado, especialmente el conducto hepato-coldoco,
tal como se hace en ciruga.
3o. Consideraciones generales. - El hiato de Winslow estlimitado por de-
lante por el ligamento gastroduodenoheptico, encuyas dos hojas corre
el pedculo heptico: por atrs, por la vena cava inferior; por arriba,
por el lbulo de Spigel del hgado;y por abajo, por el borde superior de
la primera porcindel duodeno.
El pedculo heptico estformado por el conducto he pato-coldoco en
la parte extrema derecha, encontacto conel borde del ligamento gastro-
duodenoheptico;a su izquierda, la arteria heptica, y atrs de ambos
elementos la vena porta.
4o. Tomado el cuello de la vescula biliar y jalado hacia la derecha, proce-
demos a disecar el conducto cstico. Este conducto es delgado, como de
3 milmetros de dimetro y de 3 centmetros de extensin, y estinclui-
do entre las dos hojas del ligamento gastroduodenoheptico. Es necesa-
rio, pues, incindir 3a hoja anterior de este ligamento para descubrirlo.
Aesta hoja se la rechaza hacia la izquierda y coninstrumento romo se
va limpiando el cstico y el cuello de la vescula biliar.
Recordemos que enalgunas ocasiones, la arteria cfstica puede venir
directamente de la gastro-epiploica derecha, pasar por delante del col-
doco y abordar a la vescula por su borde inferior (cfstica larga). Al li-
berar la vescula tngase este cuidado.
Esta situacinde la arteria cstica es rara y se le llama "cstica
larga".
Visto entoda su extensinel cstico, y levantando cada vez ms la ho-
ja anterior del ligamento gastroduodenoheptico, se llega a descubrir el
conducto coldoco identificando bienel sitio donde desemboca el cstico.
Esta diseccindebe ser precisa, y constituye untiempo operatorio ne-
cesario para ligar conseguridad al cstico.
Hacia arriba de la desembocadura del cstico se diseca el conducto
heptico, de 3 centmetros de longitud por 5 milmetros de dimetro. La
diseccindel heptico se sigue hacia arriba hasta llegar al hilio enel
surco transverso de la cara inferior del hgado. Esta diseccindebe ha-
cerse concuidado, sinemplear cuchillo ni tijeras, pues enocasiones la
rama derecha de la arteria heptica pasa por delante de este conducto y
no por detrs, como normalmente lo hace.
Cuando el cirujano estobligado a abrir el conducto heptico para ex
traer algnclculo, tiene que recordar la posibilidad de esta anomala,
so pena de cortar esta rama derecha de la heptica y provocar seria he-
morragia. La diseccindel heptico recuerda tiempos operatorios.
1. Arteria cf st i ca.
2. Vescula biliar.
3. Conducto coldoco.
4. Cpsula suprarrenal.
5. Riftn.
6. Duodeno.
7. Pncreas.
8. Arteri a gastroepiploica derecha.
9. E pipln mayor.
10. Arteria heptica.
11. Vena porta.
12 Arteria pilrica.
FIG. 161
1. Duodeno. 6. Corte del mesocol on t ransverso.
2 Rion. 7. Tronco celaco.
3. Col on. 8. Arteri a coronaria estomqui ca.
4. Duodeno. 9- Vena cava inferior.
5. Pncreas. 10. Arteri a esplnica.
FIG. 161A
162
5o. Tringulo billar. - Limpiados los conductos cstico y heptico, jalamos
al primero hacia la derecha, tratando de separarlo del heptico y se ve-
rformarse un tringulo completado por la cara del hgado, llamado
"tringulo biliar", encuya rea se encuentra la rama derecha de la ar-
teria heptica, de la que normalmente se desprende la arteria cstica
que aborda a la vescula a nivel de su cuello por su borde superior.
Tambinse ve la rama derecha de la vena porta.
El "tringulo biliar" es unsitio anatmico donde vemos a los conduc-
tos cstico y heptico, ascomo a la arteria cstica, cuyas disecciones
sontiempos principales enel manejo de la vescula y vas biliares.
De la desenbocadura del cstico para abajo, disquese el conducto
coldoco, siguindolo hasta la cara posterior de la primera porcindel
duodeno. Aesta altura se le ve cruzado por la arteria pancretico-duo-
denal enalgunas ocasiones.
El conducto coldoco, generado por la unindel heptico y del cstico,
es grueso de 6 a 8 milmetros de dimetro, y al disecarse vemos a su
Izquierda a la arteria heptica y a la vena porta, que ocupa unplano pos-
terior.
6o. La arteria heptica es de 4 milmetros de dimetro;se encuentra a la
izquierda del coldoco. Sabemos que viene del tronco celiaco, corre ho-
rizontalmente de izquierda a derecha; al llegar a nivel del ploro cambia
bruscamente de direccinpara hacerse vertical y paralela al conducto
coldoco. Enel sitio que cambia de direccinforma un ngulo del que
sale la arteria gastro-epiploica derecha, y unpoco ms arriba la pil-
rica. Estas dos arterias sonde importancia quirrgica. Debemos dise-
carlas, la primera hasta la cara posterior de la primera porcindel
duodeno y la pilrica hasta la pequea curvatura del estmago.
Ala vena porta la encontramos por detrs de la arteria heptica. Su
sitio estentre esta arteria y l conducto coldoco.
La diseccinde la vena porta debe hacerse coninstrumentos romos,
pues es bastante desgarrable. Aveces es necesario introducir el dedo
ndice izquierdo enel hiato de Winslow para empujar el pedculo hacia
adelante y hacer ms accesible a la porta para su diseccin.
Limpiada la vena porta, el alumno debe observar su relacinconla
vena cava inferior que representa la pared porterior del hiato, apreciar
la distancia que las separa, para que desde ahora sepa la posibilidad de
la anastomosis "porto-cava", es decir, la derivacinde la circulacin
de la porta enla cava, como tratamiento de la hipertensinportal y de
la . Hidropesa o ascitis.
7o. Conuna pinza tmese el duodeno a nivel de su rodilla, o sea, el ngulo
que forma su primera porcinconla segunda, y rechcesele hacia la iz-
quierda para poner tenso el peritoneo que pasa de la cara anterior del
rionderecho a la cara anterior de la segunda porcindel duodeno.
Conesta disposicinse secciona el peritoneo a lo largo del borde de
VASBILIARES.
FIG. 162
TRINGULO BILIAR. 5
1. Ves cula biliar.
2. Hgado.
3. Arteria ct st i ca.
4. Conducto heptico.
5. Conducto cstico.
6. Coldoco.
Palpacin de vas biliares.
Dedo ndice en el hiato de Wi nsl ow,
g ar sobre el epipln gast r o-hept i co.
FIG. 162A
163
la segunda porcindel duodeno, ensu porcinsupramesoclica, y se le-
vanta esta parte duodenal. Queda ala vista el borde interno del rion de-
recho, su pedculo y la vena cava inferior. El alumno puede limpiar es-
tos elementos para grabarse las relaciones posteriores de la segunda
porcindel duodeno.
Levntese bienel duodeno hasta ver su cara posterior, y por consi-
guiente la cara posterior de la cabeza del pncreas a la que va adherido,
si no es que incrustado, el conducto coldoco. La lmina de Treitz fija
a la va biliar contra el pncreas y, por consiguiente, hay que seccionar-
la para liberar a este conducto.
La diseccinde ste, liberndolo del pncreas, debe proseguirse has-
ta el mpula de Valer que estsituada enla parte media del borde inter-
no de la segunda porcindel duodeno.
8o. Como prctica, el alumno debe abrir el coldoco y pasar una sonda has-
ta el duodeno, al que le haruna pequea incisinpara abrirloy ver sa-
lir la punta de la sonda.
9o. Tmese a la vescula biliar por su fondo, o sea, la extremidad anterior
o voluminosa, y obsrvese su disposicinconrespecto a la cara inferior
del hgado. La disposicindel peritoneo que la fija a este rgano. La se-
rosa que cubre la cara inferior del hgado, al llegar a la vescula la cu-
bre entoda la extensinde su cara inferior, formando dos fondos de sa-
co a derecha e izquierda enlos bordes de la vescula.
Enestos fondos de saco se incide el peritoneo entoda la longitud de
la vescula, y conel dedo se va despegando entoda su extensin, y por
lo tanto se pone a la vista el llamado "lecho heptico de la vescula", que
el alumno estudiarcon atencin. Este despegamiento es untiempo qui-
rrgico importante y muy sangrante en ciruga.
10o. Despegada la vescula, pngase tenso el cstico y vase su desembocadu-
ra enel coldoco.
lio. Pntese cada elemento conlos colores adecuados: rojo a la arteria, a-
zul a la vena y verde al hepato-coldoco. Grbense sus relaciones.
164
ESTOMAGOYPANCREAS
Cortes: Los mismos que se indicanpara las vas biliares.
lo. Coneste amplio campo, veremos que una buena parte de la cara anterior
del estmago estcubierta por el lbulo izquierdo del hgado. Pngase
ensu sitio el borde costal izquierdo, y fjese bienel borde inferior del
estmago. Estos tres elementos, borde costal izquierdo, borde del lbu-
lo izquierdo del hgado y borde inferior del estmago, formanel "trin-
gulo de Labbe".
La cara anterior del estmago, comprendida eneste tringulo, est
en relacindirecta conla pared abdominal y es el sitio donde el estma-
go es accesible a la inspeccin, palpacin, percusiny auscultacin.
2o. Vuelva a rechazarse el borde costal izquierdo hacia afuera, y el hgado
hacia arriba, para descubrir entoda su extensinla cara anterior del
estmago hasta el cardias. Por palpacinfjese el ploro y selese con
una puntada de hilo. Extindase bienel epiplnmayor y levntesele para
ver el colontransverso.
Epiplny colonjalados hacia abajo, y el estmago hacia arriba, con
pinzas o conla mano, se pone tenso el ligamento gas tro-coloideo.
El estmago jalado hacia abajo, pone tenso el ligamento gastro-hep-
tico, muy delgado y transparente.
Vase la relacinde la grantuberosidad del estmago conel diafrag-
ma y conla parrilla costal, y darse cuenta de lo que es la zona semilu-
nar de Traube, cuya parte ms alta corresponde a la lnea xifoidea. Su
lmite inferior es el propio borde costal izquierdo. Este espacio semi-
lunar estentre la lnea esternal y la axilar anterior izquierdas.
3o. Del rgano propiamente dicho, comenzamos nuestra diseccinpor sus
arterias.
Consideraciones generales. - De la arteria heptica salenla pilrica
y la gastroepiploica derecha; del tronco celiaco sale directamente la co-
ronaria estomquca;de la esplnica sale la gastroepiploica izquierda.
La coronaria estomquica, al salir del tronco celiaco sigue una direc-
cinascendente, y a la altura del lbulo de Spigel cambia de direccin,
traza uncayado y desciende enbusca de la pequea curvatura gstrica,
endonde se bifurca, pero el tronco principal sigue por toda esta curva-
tura hasta encontrar la pilrica, para anastomosarse por Lnosculacin.
Enel sitio enque la coronaria aborda a la pequea curvatura, debe-
mos disecarla concuidado y ver esta bifurcacin. Es el sitio enque el
cirujano la liga. Debemos disecarla entodo su recorrido y observar su
CORTE DE LA RE GIN.
FIG. 164
1. Ligamento redondo dei hgado.
2 y 8- Costi l l as fuertemente rechazadas.
3. Hgado.
4. Vescula biliar.
5. ngulo clico derecho.
6. Colon transverso.
7. E stmago.
9, ngulo clico izquierdo.
FIG. 164A
J 65
relacinconel ligamento gas tro-heptico y conel neumogstrico dere-
cho. El ligamento gastro-hepco(epiplnmenor), debe llamrsele con
ms propiedad gastro-duodeno-hepatico, como lo hacemos enel captulo
de Vas Biliares.
La pilrica, al salir de la arteria heptica, sigue una direccinhacia
abajo y a la izquierda, y aborda a la pequea curvatura del estmago a
nivel del ploro; tambinse bifurca, pero su rama principal sigue a esta
curvatura hasta encontrarse conla coronaria estomquica.
La diseccinde ambas arterias debe hacerse conlimpieza, y ver
claramente cmo formanel arco arterial de la pequea curvatura. En
el sitio enque la pilrica aborda a la pequea curvatura, el cirujano la
liga.
La gastro-epiploica derecha sale de la heptica y se dirige hacia aba-
jo y a la derecha hacia La cara posterior de La primera porcindel duo-
deno. Corre exactamente entre esta porcindel duodeno y la cara ante-
rior de la cabeza del pncreas. Al llegar al borde inferior de la primera
porcindel duodeno, se desvia a la izquierda; busca a la grancurvatura
del estmago;y se sita entre las dos hojas del ligamento gas tro-coln!-
co, unas veces muy cerca del borde gstrico, y a veces separada hasta
2 centmetros. El cirujano la liga a nivel del borde inferior del ploro.
La gastroepiploica izquierda, al salir de la esplnica, cerca del hilio
del bazo, sigue a la grancurvatura del estmago, y entre las dos hojas
del ligamento gastro-colnico va enbusca de la gastroepiploica derecha
para anastomosarse por inosculaciny formar el granarco arterial del
estmago. La diseccinde estas arterias es sencilla, teniendo siempre
como relacinla grancurvatura del estmago.
Al hacer esta diseccin, el alumno debe darse cuenta de la formacin
del ligamento gastro-colnico, por dos hojas peritoneales, una que viene
de la cara anterior del estmago, y la otra que viene de la cara poste-
rior. Adems, debe fijarse enla relacinde este ligamento conel meso-
colontransverso, que enalgunos sujetos estnhasta adheridos. Al dise -
car alas arterias gastroepiploicas y trabajar por consiguiente enel liga-
mento, debe cuidar de no cortar el mesocolontransverso. Esta precau-
cinla toma el cirujano.
Enla diseccinde la pilrica y de la coronaria estomquica, no hay
inconveniente endestruir el ligamento gastro-heptico.
Rechazando bienel lbulo izquierdo del hgado hacia la derecha, previo
corte de su ligamento triangular, podemos ver la porcinabdominal del
esfago y, por consiguiente, el cardias y el ligamento gastro-frnico,
la relacinde la grantuberosidad del estmago conel diafragma.
Se observarla distancia entre el cardias y el cayado de la coronaria
estomquica, a cuyo lado derecho corre el neumogstrico derecho, que
deberser identificado con precisin. Por delante del cardias hemos de
disecar el neumogstrico izquierdo, y conunseparador se levantar
CAMPO DE TRABAJ O E N E L CADVE R, PARA: HGADO,
VE SCULA BILIAR, PNCRE AS, E STMAGO Y BAZO.
FIG. 165
A.- Corte transversal del ploro.
B-- Corte de ta pared anterior del estmago.
1. Vena cava inferior.
2. Trortco cel i aco.
3. Arteria hepti ca.
4. Arteria pilrica.
S- Arteria gastroepi pl oi ca derecha.
6. Arteria coronaria estomquica.
7, Arteria esplnica.
8. Arteria gastro-eplploica izquierda.
9- Bazo.
10. Vasos cort os.
11 y 11' . Conducto coldoco y vena porta.
FIG. 165A
166
este esfnter para disecar al derecho. Es una maniobra correcta para
ver el vago mencionado.
5o. Anivel del poro disecamos ensu cara posterior a la vena porta, a la
arteria gastroepiploica derecha y al conducto coldoco, como relaciones
importantes.
6o. Ensu grancurvatura veremos la relacinconel bazo, al que jalamos
hacia la izquierda para poner tenso el ligamento gastro-esplenlco, y a-
briendo su hoja anterior, disecar las cinco o seis arterias llamadas va-
sos cortos, que tienenuna longitud de 4 a 5 centmetros. No sontancor-
tos como se pueda imaginar.
7o. Ahora nuestra diseccinse concentrarenlas relaciones posteriores del
estmago.
Cuando disecamos a las arterias gastroepiploicas, abrimos el liga-
mento gastro-colnico, y ahora lo acabamos de abrir para entrar am-
pliamente a la retrocavidad de los epiplones. Rechazamos el estmago
hacia arriba y el colonhacia abajo, conseparadores que nos sostiene
unayudante. Al jalar hacia abajo el colontransverso, ponemos tenso su
meso que, como sabemos, representa la pared inferior de la transcavi-
dad de los epiplones.
Adems, cubre la cara anterior del pncreas, y a travs de este me-
socolondebemos localizar el ngulo duodeno-yeyunal. Anivel de su lnea
de insercin, sobre la cara anterior del pncreas, podemos incindir a su
hoja superior (la que cubre esa cara anterior del pncreas)y despegar
su hoja inferior, que por su naturaleza es la ms gruesa del mesocolon
transverso.
Es tandelgada la hoja peritoneal que cubre la parte superior del pn-
creas, que enocasiones no se necesita practicar ningncorte y basta el
dedo para despegarla; el descenso de la hoja inferior se hace consuma
facilidad, hasta dejar completamente a la vista el borde inferior y toda
la cara anterior del pncreas.
Ensu borde superior, a nivel de su porcinllamada cuello, buscamos
al tronco celiaco que sale de la aorta descendente. Lo limpiamos para
verle bifurcarse endos ramas, las arterias esplnica y heptica.
Inmediatamente atrs de esta bifurcacinvemos salir a la coronaria
estomqulca. Ala esplnica la seguimos de derecha a izquierda sobre el
borde superior del pncreas y a veces unpoco hacia atrs, teniendo ne-
cesidad de rechazarlo hacia abajo para descubrir el vaso. Esta arteria
es de 4 milmetros de dimetro, de recorrido flemoso, y lleva como
compaera a la vena esplnica.
Aesta vena la vemos en relacinno conel borde, sino francamente
conla cara posterior del pncreas, al que hay que rechazar an ms a-
bajo para verla. As, pues, que es la arteria la que se puede considerar
en relacinconla cara posterior del estmago, y si extendemos nuestra
1. Ves cula.
2. H gado.
3. Pncreas.
4. Arteria esplnica.
5. Bazo.
6. Angulo clico derecho.
7- Vasos mesentricos.
8. ngulo duodeno-yeyunal,
9. Ligamento freno-clico.
10. E stmago.
FIG. 166
1. Coldoco.
2. mpula de Vater.
3. Conducto de Wirsung.
4. Vena can/a inferior.
5. Hiato de Wi nsl ow.
6. Arteria coronaria estomquica.
7. Tronco celfaco.
8. Vena porta.
9. Arteria esplnica.
10. Arteria pilrica.
FIG. 166A
167
diseccinhasta la vena, es para ilustrar al alumno sobre estas rela-
ciones.
Al limpiar la vena esplnica, se moviliza necesariamente a la cola
del pncreas y se le sostiene levantada conuna rienda hecha conun
hilo y fijada a cualquier sitio del campo.
Se va bajando ms y ms la hoja inferior del mesocolontransverso,
hasta dejar, ala vista tacara anterior del rionizquierdo cubierto por
la hoja anterior del lculo renal, representada anatmicamente por la
hoja de Told.
Se abre esta hoja y se busca la vena renal izquierda y la desem-
bocadura de la vena espermtica, cuando es cadver masculino.
Observe el alumno la relaciny distancia entre la vena esplnica ya
disecada y la vena renal izquierda y se darcuenta de la tcnica de la
anastomosis es pleno-renal que actualmente se practica conel objeto
de aliviar la hipertensinportal como se busca conla anastomosis
porto-cava-
Identificado el borde inferior del pncreas por haber ya rechazado
bienla hoja inferior del mesocolontransverso, buscamos ios vasos
mesentricos superiores, gruesos de 8 milmetros de dimetro, la
arteria por dentro y la vena por fuera. Al limpiarlos, vemos cmo
salende la cara posterior del pncreas y pasanpor la cara anterior
de la tercera porcindel duodeno, su diseccines fcil.
Volvamos a localizar el ngulo duodeno-yeyunal en relacinconel
mesocolontransverso.
8o. Al seguir la arteria esplnica, llegamos al hilio del bazo y podemos
ver cmo salende esta arteria los vasos cortos que ya empezamos a
disecar enel ligamento gastro-esplnico, ascomo la gas tro-epip loi-
ca izquierda. Al bazo mismo lo levantamos para verlo en relaciny
contacto conel rionizquierdo, cuya cara anterior esten relacin,
a su vez, conla cara posterior del estmago enreducido espacio.
9o. Hgase uncorte horizontal sobre la cara anterior del ploro para
abrirlo y observar su conformacininterior. Ver y palpar y darse
cuenta de que por su vertiente gstrica se va adelgazando poco a po-
co, mientras que por su vertiente duodenal, su espesor hace fuerte
contraste conLa delgadez de las paredes del duodeno.
Obsrvese que los pliegues de la mucosa de la primera porcin-
del duodeno sonlongitudinales y, por consiguiente, de la misma orien_
tacinque los pliegues de la mucosa gstrica.
Practiquese otro corte longitudinal enla cara anterior del esto -
mago, de 8 centmetros de extensin, y estudense los planos consti-
tutivos de este rgano. Abrase ampliamente la incisiny estudese la
superficie interna gstrica; obsrvense los pliegues de la mucosa y
aspecto engeneral.
10o. Pngase ensu lugar el estmago y vase la relacinde su pequea cur
vatura conel lbulo de Spigel del hgado, conel borde superior del
pncreas, y sgase al neumogstrico derecho encuidadosa diseccin,
conreferencia a La arteria coronaria estomquica y el tronco celaco,
hasta los pilares del diafragma, y con relacina la arteria heptica
busque se el asa memorable de Wrisbergy el ganglio semilunar.
Diseccinlaboriosa pero que nos da una idea de las relaciones de -
la curvatura menor del estmago.
168
DUODENOY PANCREAS
No podra disecarse el duodeno sincomprender el pncreas, de la
misma manera que se incluyal preparar el estmago. Sus ntimas relaciones
lo explican.
De las cuatro porciones del duodeno, el alumno debe fijarse muy es-
pecialmente enla primera, por tener unpapel muy importante en patologa y en
ciruga. Es asiento frecuente de la lcera duodenal y, al extirparla, el cirujano
tiene presente sus importantes relaciones.
Cortes: Los mismos que hemos practicado para disecar las Vas Biliares y
Estmago y Pncreas.
lo. Conunseparador, el ayudante levanta el hgado todo lo ms posible, pa-
ra ver bienla cara anterior del estmago.
2o. Localcese el poro y pngase una pinza de Peancomo referencia. Des-
cbrase toda la primera porcindel duodeno que lleva una direccinha-
cia arriba, afuera y atrs, de 5 centmetros de longitud, y pngase otra
pinza a nivel del ngulo que forma conla segunda porcin, que es verti-
cal y descendente. Este ngulo se Llama "rodilla duodenal". De esta ma-
nera se ha limitado la primera porcindel duodeno o "bulbo" duodenal.
Levntese y rechcese fuertemente hacia arriba el colontransverso,
y rechcese hacia abajo y a la izquierda la masa intestinal delgada. De
esta manera queda a descubierto y despejado el espacio mesentrico de-
recho, comprendido entre el mesenteriy el colonascendente.
Eneste espacio y a travs del peritoneo, se busca a nivel de la cuar-
ta vrtebra lumbar el ngulo que formanla segunda porcindel duodeno,
vertical y descendente, conla tercera, que es horizontal. Eneste ngu-
lo se pone otra pinza de referencia. Por ltimo, se localiza el ngulo
duodeno-yeyunal a la izquierda de la segunda vrtebra lumbar, e inme-
diatamente abajo del mesocolontransverso, y se le refiere conotra
pinza.
Observe el alumno la colocacinde estas cuatro pinzas, y se dar
cuenta de la forma, direcciny dimensiones de las cuatro porciones del
duodeno.
La segunda porcinmide 10 centmetros, la tercera transversal 6
centmetros, y la cuarta ascendente 7 centmetros. Total 28 centme-
tros, ms Omenos.
3o. Enla primera porcindel duodeno, llamada tambin"heptica", deben
disecarse sus relaciones. Por delante tiene a la vescula biliar hasta su
cuello, que es la parte ms encontacto conel bulbo duodenal. De su
borde superior obsrvese la insercinde la parte extrema derecha del
Coldoco
Cpsula suprarrenal.
Arteria renal .
Rion.
5. Vena renal.
6. Uretere.
7. Vena cava inferior.
8. Pncreas.
FIG. 168
169
ligamento "gas tro-heptico", y que por esta razndebe llamarse "gas-
tro-duodeno-he ptico" o epipinmenor.
Este borde representa la pared inferior del hiato de Winslow, enel
cual el alumno debe introducir su ndice izquierdo y estudiar sus tres
paredes restantes: la anterior, formada porelligamento gastro-duodeno-
heptico, encuyas dos hojas estcomprendido el pedculo heptico;la
posterior, formada por la vena cava inferior; y la superior, por la cara
inferior del hgado y enespecial su lbulo de Spigel.
Jlese hacia abajo esta primera porcindel duodeno para ver que la
mitad superior de su cara posterior esten relacinconel conducto co-
ldoco, la vena porta y la arteria gastroepiploica derecha, y enBUmitad
inferior, su relacines el borde superior de la cabeza del pncreas, y
fjese el alumno enque la arteria gastroepiploica derecha se va a colocar
entre la cara posterior de la primera porcindel duodeno y la cara an-
terior de la cabeza del pncreas, mientras que el coldoco y la porta si-
guenpor la cara posterior de esta cabeza del pncreas.
Esta diseccinhgala el alumno conmucha atencin, porque es la que
hace el cirujano al despegar el bulbo duodenal de la cara anterior de la
cabeza del pncreas, cuando se trata quirrgicamente una lcera.
Siga ala arteria gastroepiploica derecha que recorre de arriba a bajo
y de izquierda a derecha la cara posterior del bulbo duodenal, hasta ver-
la salir por su borde inferior, donde la limpiar, siguindola ya enple-
no ligamento gastro-colnico. Eneste sitio observe el alumno que este
ligamento se fusiona conel mesocolontransverso, al que es muy fcil
herir. Eneste punto, el cirujano pone toda su atencinpara ligar la gas-
troepiploica derecha y disecar el bulbo duodenal, sincortar a la arteria
clica superior derecha que corre enel mesocolontransverso.
Enestado normal, la separacindel duodeno se hace conrelativa fa-
cilidad, pues su adherencia al pncreas es dbil. Enel vivo sangra con
cierta abundancia.
Disquense, pues, el coldoco y la .porta, y pngase ensu sitio a la
primera porcindel duodeno, estudindose sus relaciones.
Jlece hacia adelante la pinza que fija a la rodilla duodenal, y tambinla
pinza que fija el ngulo que formanla segunda conla tercera porciones,
conlo que quedartensa y saliente toda la segunda porcindel duodeno,
que se ververtical. Estas pinzas las sostiene unayudante, mientras
que el operador levante el colonpara que su meso quede perpendicular a
esta segunda porcin.
Conesta disposicinel alumno comprenderporqula cara anterior
de la segunda porcindel duodeno queda dividida endos segmentos, uno
superior o supramesocolnico, y otro inferior o inframesocolnico. El
superior en relacin, comprubese, conla vescula biliar, el ngulo co-
lnico derecho; y el inferior conlas asas intestinales y el colonascen-
dente.
170
La pinza colocada enla rodilla duodenal o sea enel ngulo que forman
la primera conla segunda porciones, debe ser jalada a la izquierda para
desplazar a la segunda porcinduodenal enla misma direccin, conlo
que se consigue poner tenso al peritoneo que cubre esta porciny a la
cara anterior del rionderecho.
Se secciona a la serosa a lo largo del borde del duodeno para despe-
garlo del rion. Se levanta al duodeno para descubrir el borde interno
del rion, su pedculo y la vena cava inferior que se vena travs de la
hoja de Told. Estos elementos debenser limpiados para que las relacio-
nes posteriores de la segunda porcindel duodeno quedena la vista del
alumno.
Al levantar este segmento duodenal hemos de ver su relacinconla
cabeza del pncreas y conel conducto coldoco, que ya empezamos a di-
secar al trabajar la primera porcindel duodeno.
Ahora lo seguimos disecando de la cara posterior de la cabeza del
pncreas, desgarrando Ja hoja deTreitz que lo fija. Connuestra mano iz-
quierda tomamos a la segunda porcindel duodeno y ahora buscamos e)
coldoco por la parte anterior y vamos abriendo la glndula pancretica
consonda acanalada, sobre el borde interno del duodeno ensu parte me-
dia, hasta encontrar el coldoco, el conducto de Wirsungy, por consi-
guiente, el mpula de Vater.
El coldoco viene de arriba a bajo y de izquierda a derecha, y el con-
ducto de Wirsungque primero es horizontal, al llegar cerca del duodeno
se hace descendente y vertical, y corre paralelo al coldoco antes de for-
mar el mpula de Vater. Cuando no se forma esta mpula, y desemboca
aisladamente, el Wirsunges ms bienhorizontal.
5o. Anivel dla pinza colocada enelespacio mesentrico derecho que sea-
la el ngulo que formanla segunda conla tercera porciones del duodeno,
seccinese el peritoneo para ponerlo a descubierto. Se identifica y se le
levanta conuna pinza para poner a la vista la vena cava inferior.
Levantemos el peritoneo hasta la hoja derecha del mesenterio, y en-
contramos que por la cara anterior dla tercera porcindel duodeno cru-
zande arriba a bajo los vasos mesentricos superiores, la vena por fue-
ra y la arteria por dentro. Limpense bienestos vasos y habremos dise-
cado las relaciones de la tercera porcindel duodeno, las anteriores los
vasos mesentricos, y la posterior la vena cava inferior. Observaremos
que esta porcines horizontal y queda a nivel de la cuarta vrtebra lum-
bar, cuya localizacinse hace conrespecto al promontorio o articulacin
lumbosacra, de fcil palpacin.
6o. Tomemos ahora el ngulo duodeno-yeyunaly lo desprendemos de izquier-
da a derecha, seccionando el peritoneo que lo fija, y de esta manera des-
cubrimos la aorta descendente.
7o. Cortemos el ligamento gastro-colnico para penetrar a la retrocavidad
de los epiplones. Levantemos el estmago conunseparador que sostiene
171
unayudante. Ahora veremos las relaciones de la cabeza del pncreas
conlas tres primeras porciones del duodeno. La relacindel ngulo
duodeno-yeyunal conel mesocolontransverso y la cara anterior del cuer-
po del pncreas.
8o. Anivel del mpula de Vater y sobre el borde externo de la segunda por-
cindel duodeno, hgase uncorte de sus paredes para ver tanto el as -
pecto interno del duodeno como la desembocadura del mpula.
Abrase el coldoco y psese una sonda hasta verla llegar al duodeno.
9o. Biendespejada la cara anterior del pncreas, seccinesele verticalmen-
te a nivel de su cuerpo. Conpinzas de coraznse levanta el segmento
derecho que corresponde a la cabeza del pncreas, y termnese el corte
muy pausadamente para no cortar la vena esplnica. Vista esta vena, se
le sigue ala derecha para verla entroncarse conla vena mesentrica su-
perior y formar la porta. Esta uninse hace a nivel del cuello del pn-
creas. Ala vena mesentrica inferior se Le ve desembocar unas veces
enla esplnica y otras enla mesentrica superior.
Se debendisecar estas venas, que a la par que representanlas rela-
ciones posteriores del pncreas, tienenunimportante papel en patologa
del hgado.
Vulvase a buscar el tronco celiaco y sgase a la arteria esplnica,
especialmente hasta el hilio del bazo. Obsrvense sus diferencias anat-
micas conla vena, y al limpiarla vanse sus ramas pancreticas, y a la
izquierda los vasos cortos y a la arteria gastroepiploica izquierda. La
vena es rectilnea, la arteria flexuosa.
Disequese el tronco celiaco hasta verlo salir de la aorta abdominal.
Inmediatamente por abajo sale la arteria mesentrica superior, a la que
se sigue hasta verla pasar por delante dla tercera porcindel duodeno.
Esta artera estcubierta por el plexo nervioso mesentrico superior,
que le forma una red de cierto espesor.
Limpia la arteria mesentrica superior, buscamos por detrs de ella
a la aorta descendente que tambinva envuelta enuna espesa red de fi-
bras nerviosas y fibrosas. Estas fibras nerviosas sondependencia del
plexo solar. Las relaciones del plexo solar conla cara posterior del pn-
creas es muy importante en clnica. Limpias la mesentrica y la aorta,
busque se a la vena renal izquierda que pasa entre ambas.
Como puede verse ahora, las relaciones de la cara posterior del pn-
creas sonvasculares y nerviosas, que danuna variedad de signos y sn-
tomas muy caractersticos ensus procesos tanto tumorales como infla-
matorios.
Enla cabeza del pncreas, cara posterior, vulvanse a ver sus rela-
ciones conel conducto coldoco, su canal propio o de Wirsung, y el m-
pula de Vater.
172
Enla cola vase su relacinconla cara anterior del rionizquierdo,
conlos vasos esplnicos y, por consiguiente, conel ligamento pancre-
tico-espenleoSe tiene que levantar el segmento izquierdo del corte del
pncreas para ver estos elementos.
El pncreas estconsiderado, y ahora el alumno lo comprueba, como
rgano retroperitoneal, porque esta serosa solo pasa por su cara ante-
rior y lo fija contra la pared posterior del abdomen. Entre la cara ante-
rior del pncreas y la cara posterior del estmago, recuerde el alumno
que existe unespacio llamado retrocavidad de los epiplones.
Obsrvese la disposicinde las dos hojas que formanel mesocolon
transverso y su relacinconel ngulo duodeno-yeyunal, asf como su l-
nea de implantacinenla cara anterior del pncreas, especialmente en
su cabeza.
Ahora vea el lbulo de Spigel del hgado, la vena cava inferior, el pe-
dculo heptico integrado por el coldoco, la porta y la arteria heptica,
el borde superior de la primera porcindel duodeno, y reconstruya el
hiato de Winslow.
Ensu borde inferior del pncreas, se diseca la salida de la arteria
clica superior derecha de la mesentrica superior, de gran Inters en
ciruga.
173
REGION ESPLENICA
Por sus indicaciones quirrgicas, el bazo, como el estmago, tiene
que ser estudiado por el alumno durante la diseccin, y estseguro que cada
tiempo de su trabajo es unremedo de la tcnica quirrgica.
DISECCION
Cortes: Enel cadver es el mismo que hemos descrito para trabajar "Vas
Billares", "Estmago y Pncreas" y "Duodeno y Pncreas". El cor-
te que hacemos consierra de las costillas sobre la lnea xifoidea, lo
llevamos hasta la lnea axilar anterior.
Tambinel corte transversal que hacemos sobre el plano biilaco,
lo prolongamos hasta esta misma lnea. La bisagra, pues, del colga-
jo izquierdo, queda a nivel de la lnea axilar anterior. Debe abatirse
bieneste colgajo para ver el bazo.
El campo que tenemos a la vista abarca el bazo, el estmago, el n-
gulo colnico izquierdo, los ligamentos gastro-esplnico y freno-co-
lnico, y el extremo izquierdo del epiplnmayor.
Enocasiones se ve el extremo del lbulo izquierdo del hgado encon-
tacto conel bazo. Esto indica hipertrofia del hgado.
El bazo normal tiene una longitud de 14 centmetros, una anchura de
8 centmetros y unespesor de 4 centmetros. Dentro del terreno nor-
mal hay bazos grandes que sobrepasanestas dimensiones, y hay ba-
zos chicos. Hemos encontrado unbazo que apenas alcanzabansus me-
didas a la mitad de las sealadas.
El color del bazo enel cadver es violeta obscuro.
lo. Al quedar el bazo a descubierto, fije el alumno su relacinconrespecto
a las costillas, y verque normalmente su borde superior llega a la no-
vena y corresponde a la lnea xifoidea, su borde inferior a la undcima,
su borde anterior a la lnea axilar anterior, y su borde posterior esten
contacto conla columna vertebral.
Proyecte estos lmites sobre la piel, y vea por fuera y por dentro la
fidelidad del rea esplnica.
2o, Tmese conuna pinza de anillos el estmago y jlesele ala derecha. T-
mese conotra pinza el ngulo colnico izquierdo y rechcesele hacia ba-
jo. Esta maniobra pone tenso el ligamento gastro-esplnico y el freno-
colnlco izquierdo. Conunseparador, rechcese el bazo hacia la iz-
quierda y se pone tenso el ligamento gastro-esplnico. Observe el alum-
no cmo el ligamento gastro-colnico es continuado por el gastro - espl-
nico, dando la sensacinde unsolo ligamento. Estudese el ligamento
RE A E SPLNICA.
A.- Lnea axilar anterior.
IX, X, XI y XII costi l l as.
FIG. 173
174
freno-colnico izquierdo y sus relaciones conel borde inferior del bazo.
3o. Se secciona el ligamento gastro-cclnico a nivel del colontransverso en
su porcinextrema izquierda, abriendo por consiguiente la retrocavidad
de los epiplones. Se puede ahora tomar entre los dedos el ligamento gas-
tro-esplnico que toma parte de la pared anterior de esta retrocavidad.
Eneste ligamento se disecanlos vasos cortos, ramas de la esplnica.
Soncuatro a seis, y tienende 4 a 5 centmetros de extensin.
Levntese el estmago y descbrase el pncreas, procedlndose a
limpiar los vasos esplnicos que se encuentranpor detrs del borde su-
perior de la cola del pncreas.
Sgase la arteria esplnica, de 7 milmetros de calibre, hasta llegar
al hilio del bazo. Antes de penetrar al rgano se subdivide endos o tres
ramas y da a la polar superior, la gastroepiploica izquierda y los men-
cionados vasos cortos. Estos sernlimpiados hasta el borde gstrico o
sea su curvatura mayor. Las ramificaciones de la arteria sonacompa-
adas de sus respectivas venas, que sernlimpiadas.
EN ELCAPITULODE LADISECCION "ESTOMAGOY PANCREAS"
ya se hizo hincapienlas relaciones que el alumno debe buscar entre la
vena esplnica y la vena renal izquierda, de acuerdo conla relacinque
tienenconla cola del pncreas y la implantacindel mesocolontrans-
verso.
De acuerdo conesta idea el alumno debe buscar y limpiar correcta,
mente la vena renal izquierda y ver la relacinque tiene con el arco
vascular de Treitz y prolongar esa diseccinhasta el sitio enque la ve-
na renal izquierda pasa por la pinza arterial artico-mesentrica.
4o. Disecado el pedculo espenle o, tmese el bazo y exteriorcesele, para
dejar vaco su compartimiento.
Arriba veremos la cpula diafragmtica. Por la cara superior del
diafragma se verel fondo de saco pleural, relaciones del bazo, de im-
portancia clnica y quirrgica.
Por abajo se verel rionizquierdo. Tngase presente que enalgu-
nos casos, la disposicinde las hojas perifonales que cubrenel riony
la cara posterointerna del bazo, formanunverdadero ligamento natural
llamado -reno-esplnico.
Por dentro vase la relacindel bazo conla grancurvatura del est-
mago.
El bazo debe ser estudiado ensus tres caras, como lo hemos hecho.
Su cara externa, en relacinconel diafragma y la parrilla costal. Hay
unligamento freno-esplnico que hay que seccionar para exteriorizar el
rgano. Su cara anterointerna, conel estmago. Yla posterointerna,
conel rion.
Obsrvense las relaciones del bazo conel rionizquierdo y vase si
hay ligamento reno-esplnico.
Yea el alumno la distancia entre la cola del pncreas y el bazo. Ave-
ces es tancorta que no existe ligamento pancretico-esplnico.
Los ligamentos gas tro-e splnico y pancretico-esplnico formanla
parte extrema izquierda de la retrocavidad de los epiplones.
175
YEYUNO- ILION
Irrigacinmesenterica.
El yeyuno-iliones la porcindel intestino delgado que goza de mayor
movilidad, y que por su granlongitud tiene que replegarse sobre smismo, para
caber enla cavidad abdominal. Esta comprendido entre el ngulo duodeno-yeyu-
nal y la desembocadura ilio-cecal o vlvula ilio-cecal o esfnter de Walther Alva-
rez.
El ngulo duodeno-yeyunal estsituado a la izquierda de la segunda
vrtebra lumbar, y por detrs y abajo del mesocolontransverso.
La vlvula ilio-cecal esta nivel de la articulacinsacro-ilaca de-
recha. Obsrvese que el asa terminal del ilionsigue una direccindiagonal hacia
arriba y afuera, para desembocar enel ciego.
DISECCION
lo. Levante el alumno toda la masa del intestino delgado para ver la raz del
mesenterio que va de la segunda vrtebra lumbar a la articulacinsa-
croilaca derecha, siguiendo una lnea diagonal hacia abajo y a la dere-
cha. Ensu parte alta atraviesa la tercera porcindel duodeno.
2o. Ensu sitio el yeyuno-ilion, vea el alumno su relacinconel intestino
grueso o colonensus cuatro porciones.
3o. Extindase lo mejor posible el mesenterio, de tal manera que se vea su
lado derecho.
Abrase su hoja perltoneal ensu raz, a nivel de la tercera porcin
del duodeno, y bsquense los vasos mesentricos superiores, la vena
por fuera y la arteria por dentro.
Sgase la arteria mesentrlea superior, y a nival del borde inferior
del pncreas se ve la salida de la arteria clica superior derecha. Ms
abajo, como a 10 centmetros, a la arteria clica derecha media, y ms
abajo, como a 7 centmetros, la clica Inferior derecha. Se les ver
formar arcos arteriales cada vez ms cortos hasta llegar al borde me-
sentrico del yeyuno-iliony al borde del colonascendente. Enla desem-
bocadura del ilionenel ciego se verla arteria clica derecha inferior
dar la rama que irriga el apndice, el ciego y la terminal del ilion(ar-
teria ceco-ilio-apendicular).
4o. Del lado izquierdo, a nivel de la tercera o cuarta vrtebras lumbares,
buscamos la salida de la aorta abdominal, la arteria mes entrica infe-
rior, y sobre el mesocolonsigmoideo la disecamos hasta verla dar las
tres arterias sigmoideas que vanal coloniliopelviano. Ver la rama ter-
minal que es la hemorroidal superior.
Disequese la anastomosis de la tercera sigmoidea y la hemorroidal
176
superior, que formanel arco de Sudek, de importancia en ciruga de
recto.
5o. Conuna incisinlongitudinal, brase el intestino delgado y estudese su
aspecto interno y ios diferentes planos que se vanseccionando- Se ven
las vlvulas conniventes o pliegue de la mucosa.
6o. Misma maniobra enel colontransverso.
177
CIEGOY APENDICE
Consideraciones generales. El ciego es la inicial del colony estsi-
tuado por debajo de la desembocadura iliocecal o vlvula de Bauhin. Ensu por-
cinpostero-interna, a 3 centmetros por debajo del ngulo iliocecal, se implan-
ta el apndice cecal o vermicular.
El ciego esttotalmente envuelto por el peritoneo, pero enalgunos
sujetos puede disponerse enforma de meso, y enotros, la serosa pasa por de-
lante del ciego y lo fija a la pared posterior del abdomen.
El apndice se une al ciego por medio de una dependencia peritoneal
enforma de meso, que es el mesoapndice de forma triangular encuyo borde li-
bre correnla arteria, la vena y el nervio apendiculares; su Ligadura en ciruga
es untiempo de hemostasia indispensable.
El ciego tiene la forma de uncilindro dispuesto a manera de saco y
presenta las abolladuras y las tres cintillas o tenias caractersticas del colonen
general.
Abierta la cavidad del ciego se ve ensu superficie interna la desem-
bocadura del asa terminal del ilion, que forma la vlvula de Bauhino barrera de
los boticarios. Esta vlvula tiene la forma de una hendidura, consus labios o val-
vas, una superior y otra inferior, y sus dos comisuras, anterior y posterior.
Esta forma bivalva solo se ve enel cadver y ensujetos anestesia-
dos. Enel sujeto envigilia tiene la forma cilindrica, de 1 centmetro de altura.
El ciego y el apndice se encuentranenel adulto enla fosa iliaca in-
terna derecha, pero esta situacinvara conla edad, pues enel nio es ms alta
y enel viejo tiene situacinbaja que puede llegar hasta la pelvis.
El apndice tiene la forma cilindrica, alargada, de 10 centmetros de
longitud por 5 milmetros de dimetro, termina enfondo de saco o dedo de guan-
te, su color es gris rosado y a veces estsurcado de una fina red vascular.
DISECCION
Se hace una amplia laparotoma, porque enel cadver no hay elasti-
cidad de tejidos.
Cortes: Superior, a nivel del ombligo, transversal desde una lnea axilar an-
terior a la otra, comprendiendo todos los planos constitutivos de la
pared abdominal.
Medio, desde el ombligo hasta el pubis, comprendiendo tambintoda
la pared abdominal.
Al levantar los colgajos de este amplio corte, quedanlas bisagras so-
178
bre los arcos femorales derecho e izquierdo respectivamente. Se fi-
janconpuntos de sutura estos colgajos para que quede abierta la ca-
vidad sinnecesidad de separadores.
lo. Rechcense hacia la izquierda las asas del yeyuno-ilion ascomo el epi-
plnmayor para despejar a la fosa ilaca interna derecha y descubrir
ampliamente al ciego y al apndice.
2o. Tmese conuna pinza de anillos al ciego y obsrvese, desplazndolo a
derecha e izquierda, la disposicinde su peritoneo y su movilidad, que
enel cadver es relativa. Ensu sitio, estudese la forma del ciego y
vase enel punto de reuninde las tres cintillas o tenias la implantacin
del apndice. Conuna pinza tmese el vrtice del apndice y conuna
traccinhacia abajo extindase al mesoapndice y vase su forma trian-
gular.
La disposicindel peritoneo por arriba de la desembocadura iliocecal
enalgunos sujetos se ve que el peritoneo parietal de la fosa ilaca se
prolonga a manera de puente sobre el borde externo de la iniciacindel
colonascendente hasta soldarse conla cintilla anterior. Esta disposi-
cinperitoneal forma el velo de Jacksonque enel estudio de ciego y co-
lonascendente se debe buscar concuidado y comprobar su existencia.
Enla semiologa del dolor de la fosa ilaca derecha, el velo de Jackson
tiene papel importante.
3o. Enla base del mesoapndice se disecanla arteria, la vena y el nervio
apendiculares, dejndolos perfectamente limpios, la arteria es rama de
la mesentrica superior que al llegar a nivel del ngulo iliocecal, da el
tronco ilio-ceco-apendicular, o sea, una rama arterial para el apndice,
otra para la terminal del iliony otra para el ciego.
4o. Conel apndice a la vista comprubese que proyectado sobre la piel de
la regin, corresponde su implantacinal punto de Me Burney, que est
situado enla parte media de la lnea que va del ombligo a la espina ila-
ca anterosuperior.
5o. Levntese al peritoneo de la fosa ilaca interna despegndolo del plano
sub-peritoneal desde el corte inicial del colgajo. Este despegamiento de
la serosa se hace confacilidad conla punta de los dedos y al despegarse
se levanta contodo y ciego y apndice, que quedanfuertemente rechaza-
dos a la izquierda por unseparador que el ayudante sujetarfirmemente.
6o. Queda a la vista la fasca ilaca o aponeurosis del msculo psoas-ilaco,
que deberlimpiarse del tejido sub-peritoneal que la cubre. Se ve al ner-
vio femoro-cutneo que corre enundesdoblamiento de esta aponeurosis.
Cruza diagonalmente a la fosa ilaca interna para salir al muslo por una
pequea escotadura situada entre la espina ilaca anterior y superior y la
espina ilaca anterior e inferior. Que nos sirva como referencia de la
trayectoria de este nervio la espina ilaca anterior y superior.
7o Mediante uncorte sobre todo el recorrido del borde externo del msculo
psoas levntese a la fascia ilaca para descubrir ampliamente a los mus-
179
culos psoas e ilaco que representanuna importante relacinconel cie-
go y el apndice.
8o. Enel intersticio comprendido entre el psoas y el ilaco se encuentra el
nervio crural. Gruesa rama terminal del plexo lumbar, su dimetro es
de 5 milmetros aproximadamente, que no debe confundir el alumno.
9o. Sobre el borde interno del psoas se diseca a la arteria ilaca primitiva a
la altura de la articulacinsacro-ilaca derecha, se le sigue hacia abajo
hasta verla dividirse ensus dos ramas, la iliaca externa y la ilaca in-
terna o hipogstrica.
Enla mujer este sitio de bifurcacindla arteria iliaca primitiva re-
presenta la fosa ovrica o de Krausse. Sonrelaciones muy importantes
del ciego y sobre todo del apndice.
10o. En relacinconlas arterias ilaca primitiva e ilaca interna o hipogs-
trica, corre el urter, que es relacindel apndice enambos sexos. El
urter es el conducto urinario que va del rion a la Vejiga; tiene el as-
pecto de una vena de 3 a 4 milmetros de dimetro y es frecuente que al
levantar al peritoneo tambinse levante al urter, porque entre ambos
elementos hay ciertas adherencias.
Si el alumno no encuentra al urter en relacinconlas arterias indi-,
cadas, bsquelo adherido al peritoneo,
lio. Enla mujer vase la relacindel apndice conel anexo derecho formado
por la trompa uterina y el ovario.
12o. Abranse tanto el ciego como el apndice y vanse sus cavidades la des-
embocadura del iliontiene una invaginacinde 8 a 10 milmetros, dispo-
nindose, como ya dijimos, enforma de hendidura, consus dos valvas.
La cavidad apendicular se ve terminar enforma de fondo de saco y a ni-
vel de su desembocadura se encuentra, no siempre, unpequeo replie-
gue circular de su mucosa que se denomina vlvula de Gerlach.
180
COLON
Consideraciones generales. El colono intestino grueso estcompren-
dido entre el ciego y el recto. Colonsignifica "retengo" o "detengo", de acuerdo
consu funcin;consta de cuatro segmentos dispuestos enunverdadero crculo,
que rodea al yeyuno-ilion. Estos cuatro segmentos son: colonascendente, trans-
verso, descendente y colon io-plvico o asa sigmoides,
Al unirse el colonascendente conel transverso se forma el ngulo
colnico derecho o heptico por su relacinque guarda conel hgado. El colon
transverso forma conel descendente el ngulo colnico izquierdo o esplnico por
su relacinconel bazo.
El nombre de cada uno de estos segmentos indica confidelidad su tra-
yecto; el colontotal mide enel cadver unmetro y medio de longitud por trmino
medio, pero enel vivo es ms corto; su calibre es de 5 centmetros aproximada-
mente. Su configuracinexterior estcaracterizada por sus abolladuras ohaus-
tros separadas por surcos transversos y por las tres cintillas o tenias muscula-
res longitudinales.
Por su situacin, estas cintillas son: anterior, postero-interna y pos-
tero-externa. El colonengeneral presenta colgajos de grasa o apndices epiploi-
cos. Estos detalles lo diferenciandel intestino delgado o yeyuno-ilion.
El peritoneo que Wrodea se dispone de manera distinta, segnel seg-
mento del colon. El transverso y el ilio-plvico estnunidos a la pared posterior
del abdomenpor repliegues llamados mesos, mientras que el colonascendente y
el colondescendente estnfijados a la pared abdominal porque el peritoneo se li-
mita a pasar por delante, quedando su cara posterior encontacto directo cones-
ta pared. De esto resulta que el colonascendente y el descendente sonretroperi-
toneales. Del colontransverso se desprende el gran epiplno epiplnmayor, que
se extiende por delante de la masa intestinal y llega a la pelvis.
El ngulo colnico derecho, ascomo el izquierdo, estnunidos al
diafragma por sendos ligamentos llamados freno-clicos derecho e Izquierdo
respectivamente.
El ngulo colnico derecho tambintiene otro ligamento que lo une al
hgado, ligamento hepato-colnico, y tambinpuede estar unido a la vescula bi -
liar por el ligamento cstico-colnico. Comprubese la existencia de estos liga-
mentos.
El colontransverso estunido a la grancurvatura del estmago por
el ligamento gastro-colnico, enel que corre el granarco arterial del estmago
formado por las arterias gastro-epiploicas derecha, rama de la heptica, e iz-
quierda, rama de la esplnica, que debendisecarse.
181
DISECCION
Cortes: Debenser muy amplios para poder dominar toda la disposicindel
colon.
a)Superior, transversal, sobre la lnea xifoidea, que vaya de una l-
nea axilar anterior a la otra. Este corte se hace consierra sobre la
parrilla costal.
b)Inferior, tambintransversal, sobre el dimetro bies pial anterior
y superior, s decir, que vaya de una espina anterior y superior a la
del lado opuesto.
c)Medio, que vaya desde el apndice xifoides al corte inferior.
d)Bisagras derecha e izquierda.
Ai levantar los colgajos de este corte debe seccionarse el diafragma
a derecha e izquierda, y asse tiene toda la cavidad abdominal a la
vista.
10 Tmese el epiplnmayor y extindase perfectamente y se verque prc
ticamente se desprende de la grancurvatura del estmago, y que el liga
mentgas tro-co Inico que une el estmago al colontransverso, se con-
tina conel gran epiplnque desciende hasta el pubis.
Se le llama tambingrandelantal o delantal dlos epiplones o epipln
gas tro-coloideo. Tiene el aspecto de una tela de amplio tejido, impreg-
nada de grasa ms o menos abundante, segnlos sujetos, fcilmente
desgarrable. Sus dimensiones son tambinvariables, pues los hay muy
grandes y los hay casi rudimentarios por su cortsima extensin.
Estdotado de una amplia red vascular.
As extendido el epipln, se exterioriza de la cavidad y se le lleva ha-
cia arriba para descubrir al colontransverso entoda su extensin.
2o. Se desplaza todo el intestino delgado hacia la izquierda para descubrir
ampliamente al colonascendente y observar su situacinhasta el ngulo
coloideo derecho. Comprubese que no tiene meso (muy raras veces lo
tiene)y que el peritoneo lo fija contra la pared posterior del abdomen.
Enestas condiciones se venlos surcos mesentrico-colnico y parieto-
COlnico derechos.
Ahora se desplaza la masa intestinal a la derecha para ver el colon
descendente desde el ngulo colnico izquierdo hasta su continuacincon
el colon ilio-plvico.
3o. El colontransverso se vuelve a rechazar hacia arriba y se pone a descu-
bierto la cara inferior de su meso. Estudese su relacinconel ngulo
duodeno-yeyunal que se encuentra a la izquierda de la segunda vrtebra
lumbar.
Crtese transversalmente el ligamento gastro-colnico entoda su ex-
182
tensin, enel que ya se disecel arco arterial mayor del estmago, pa-
ra penetrar a la transcavidad de los epiplones y ver el mesocolonpor su
cara superior. Este mesocolonforma la.pared inferior o piso de la
transcavidad.
Teniendo bienlevantado el colontransverso y rechazada hacia abajo
la masa intestinal, se busca a la arteria mesentrica superior enel si-
tio que abandona la cara posterior del pncreas para cruzar la cara an-
terior dla tercera porcindel duodeno y siempre conreferencia al bor-
de inferior del cuerpo del pncreas, se diseca la salida de la arteria c-
lica derecha superior y se le sigue enel mesocolontransverso disecan-
do los arcos que traza hasta llegar al borde posterior del colontransver-
so. La diseccinde estas arterias se hace seccionando la hoja de peri-
toneo que las cubre.
Hgase la diseccinde la arteria procurando no destruir al mesoco-
lon, para poder enseguida observar su Hnea de implantacin, que se ha-
ce de derecha a izquierda sobre la cara anterior del rionderecho, par-
te media de la cara anterior de la segunda porcindel duodeno, parte
media de la cara anterior de la cabeza y del cuerpo del pncreas, hasta
Uegar a la parte media de la cara anterior del rionizquierdo.
La implantacinde este meso enla cara anterior del cuerpo del pn-
creas es variable pues se hace comunmente en el borde inferior, pero
hay sujetos enios que se hace enel borde superior, cubriendo totalmen-
te la cara anterior del rgano, tomando contacto y aun adhirindose a la
cara posterior del estmago y al ligamento gastro-colnico.
Sobre la cara anterior dla cabeza del pncreas, el mesocolontrans-
verso se fusiona conel ligamento gastro-colnico especialmente a nivel
de la primera porcindel duodeno.
Por estas razones el corte del ligamento gastro-colnico para aislar
al piloro y a la primera porcindel duodeno, exige precauciones para no
seccionar al mesocolontransverso y herir a la arteria clica dere
cha superior que terminamos de disecar.
Se desplaza a todo el intestino delgado hacia la derecha y arriba, se to-
ma al colon ilio-plvico y se extiende su meso lo ms posible. Anivel
de la cuarta vrtebra lumbar se abre el peritoneo parietal y se diseca a
la arteria aorta abdominal buscando la saUda dla mesentrica inferior.
Esta diseccinse hace limpiando a la aorta de los ganglios linfticos
que la acompaan; en ciruga es untiempo operatorio enla reseccindel
asa sigmoidea. Se sigue a la mesentrica inferior hasta el mesocolon
ilio-plvico, hasta verla dividirse enlas tres arterias sigmoideas y su
rama terminal, la hemorroidal superior comn.
Esta diseccinse hace enel mesocolon iUo-plvico y se vandescu-
briendo las relaciones que guarda su implantacinconel urter derecho,
ascomo conla arteria ilaca primitiva y sus ramas de bifurcacin, la
ilaca externa y la ilaca interna o hipogstrica. El urter cruza a la
183
ilaca primitiva y se pone encontacto conla hipogstrica o ilaca in-
terna.
5o. Crtese el peritoneo a lo largo del borde externo del colonascendente,
es decir, enel canal parieto-colnico derecho, y levntese al colonpa-
ra observar sus relaciones de abajo a arriba: el msculo psoas y el ur-
ter. Este conducto urinario esten relacinconla cara posterior del
colonsobre su borde interno. Ms afuera descubrimos al msculo cua-
drado de los lomos. Ensu parte superior, la cara anterior del polo in-
ferior del rionderecho, su pedculo y la vena cava inferior. Estos l-
timos elementos correspondenal ngulo colnico derecho propiamente
dicho.
6o, Rechazando al intestino delgado hacia la derecha, descubrimos al colon
descendente y uncorte del peritoneo sobre su borde externo nos facilita
levantar al colonentoda su extensiny observamos los mismos elemen-
tos anatmicos en relacinconsu cara posterior que del lado derecho.
Se pone de manifiesto el ligamento freno-colnlco izquierdo o susten-
taculumlienis encontacto directo conel borde inferior del bazo.
De arriba a bajo encontramos la cara anterior del polo inferior del
rionizquierdo, su pedculo y la arteria aorta descendente, los mscu-
los psoas, el cuadrado de los lomos y el urter izquierdo.
184
VEJIGAY RECTO
(enel hombre)
Las estrechas relaciones de la vejiga conel recto enel hombre, nos
obligana practicar una diseccinlaboriosa que requiere una va de acceso ante-
rior y otra posterior.
Cortes: Por va anterior practicamos una laparotoma que enel cadver po-
demos ampliar concortes accesorios.
a)Vertical, medio, del ombligo al pubis.
b)Superior, horizontal, sobre .el plano umbilical, que abarque toda la
extensintransversal de ambos rectos mayores del abdomen.
c)Inferior, tambintransversal, que pase por las espinas del pubis y
abarque tambinla extensinde los msculos citados, rasando el bor-
de superior del pubis.
Estos cortes debenser hechos plano por plano.
lo. Se levanta la piel, el tejido celular, la aponeurosis y los msculos rec-
tos mayores de uno y otro lado. No debe cortarse el peritoneo. Los pla-
nos seccionados sonrechazados conseparadores que unayudante sostie-
ne, para dar amplia luz al campo de trabajo.
2o. Ahora mtanse los dedos enel espacio prevesical por detrs del pubis,
y despjese el tejido celular hasta hacer bienvisible la cara anterior de
la vejiga. Se limpia bienel pubis de las inserciones de los rectos, e in-
mediatamente por fuera de las espina del pubis se hace consierra un
corte sobre las ramas ilio-pubianas e isquio-pubianas. Queda el pubis
liberado y apto para ser rechazado hacia delante. Queda muy bienvisi-
ble la cara anterior de la vejiga, que serrechazada hacia atris para
observar el espacio prevesical, llamado tambinde Retzius. Rechazada
la vejiga hacia atrs, se ponentensos los ligamentos pubiovesicales, que
puedenverse enel fondo de este espacio prevesical y que representanel
piso de este espacio.
Conesta diseccin, el alumno puede ver que el espacio prevesical es-
tformado por delante por el pubis; por detrs, por la cara anterior de
la vejiga; por abajo, por los ligamentos pubiovesicales; y por arriba,
por el fondo de saco peritoneal prevesical.
3o. Sobre la cara anterior dla vejiga, hgase uncorte vertical, muy super-
ficial, para seccionar solamente la aponeurosis umbflico - prevesical.
Tmense conpinzas los bordes de esta incisin, y .despegese concui-
dado esta aponeurosis umbico-prevesical a uno y otro lado hasta dejar
a descubierto limpiamente la cara anterior de la vejiga. Ensu vrtice
encontramos el peritoneo formando el fondo de saco prevesical, que co-
REGIN VESICAL.
FIG. 184
185
mo ya se dijo, forma la pared superior del espacio prevesical. Volvien-
do a su sitio el pubis, buscamos el nervio obturador que va por la cara
inter na dela pelvis y sale por el agujero obturador, que se deberidentifi-
car y limpiar. Este agujero obturador es relacinimportante de la ve -
jlga.
4o. Tmese a la vejiga por su vrtice conuna pinza de corazn, seccinese
el uraco, y congrancuidado despegese el peritoneo de la cara postero-
superior de la vejiga, hasta llegar al recto enel hombre y al tero enla
mujer. El peritoneo no ha sufrido ningncorte, y cudese de no desga-
rrarlo.
Por delante se ve a la aponeurosis umbico-prevesical pasar por la
cara anterior de la vejiga (ya disecada)hasta insertarse enel ligamen-
to pubio-ves leal.
5o. Ahora pngase el cadver boca abajo, o sea en decbito ventral.
Practquense a uno y otro lado uncorte de todos los planos, que vaya
de la espina posterosuperior al vrtice del coxis, o sea al extremo su-
perior del surco interglteo. Se limpia perfectamente la cara posterior
del sacro de los planos que le cubren, y se seccionan tambina uno y
otro lado lo6 ligamentos sacrociticos mayor y menor. Liberado el sa-
cro, se jala hacia atrs hasta provocarle una fractura a nivel de su ter-
cera vrtebra.
6o. Levantados sacro y coxis, queda a la vista la cara posterior del recto,
al que seguimos hacia abajo hasta el ano. Mediante uncorte circular al-
rededor del ano de la piel del perin, y cerrando este orificio conuna
pinza, podemos levantarlo y rechazarlos hacia atrs lo ms posible.
7o. Para esta maniobra se necesita identificar el bulbo de la uretra, que
por ser dependencia del cuerpo esponjoso, aunenel muerto da sangre y
ensucia la preparacinsi se le hiere. Inmediatamente arriba del bulbo
de la uretra se encuentra el ncleo flbromuscular del perin, o sea, el
sitio donde se renenmsculos de esta regincomo sonlos bulbocaver-
nosos, los transversos del perinsuperficial y profundo, el esfnter del
ano y el elevador del ano, la aponeurosis prstato-peritoneal y la apo-
neurosis media del perin. Este ncleo representa la parte adherida del
recto y que hay que seccionar cuidando, repetimos, al bulbo de la ure-
tra. Liberado el recto, entramos enel espacio prerrectal, donde se le
despega conmucha facilidad conlos dedos.
8o. Levantado el recto, queda a la vista la aponeurosis prstato-perineal, a
la que se le secciona gnsu parte media y se levanta para descubrir las
vesculas seminales, unidas por su vrtice hacia abajo, en relacincon
el borde superior del lbulo posterior de la prstata, y separadas por su
fondo o base. Miden5 a 6 centmetros de longitud. Sobre su borde inter-
no se busca el conducto espermtico. Estntanadosados que a simple
vista se confunden, y es necesario buscar concuidado el plano de sepa-
racinpara poder* aislar el conducto espermtico e identificarlo. Hecho
esto, se limpia anms el borde superior de la prstata, levantando
CORTE ILUSTRATIVO FRONTAL DE LA REGIN.
1. Msculo transverso superficial-
2. Tuberosidad isquitica.
3. Paquete pudendo interno.
4. Aponeurosi s del obturador interno.
5. Msculo elevador del ano.
6. Mscul o glteo mayor.
7. E sfnter del ano.
8. Coxis.
FIG. 185
186
bienla aponeurosis prstato-peritoneal. Se le dice al ayudante que, por
via anterior, meta los dedos enel fondo de saco peritoneal vsico-rectal
de Douglas, y se pondrde manifiesto enel campo de nuestra prepara-
cin. Los conductos deferentes en uninconlas vesculas seminales y el
fondo de saco de Douglas, formanel tringulo "interdeferencial", cuya
rea estrepresentada por el fondo de la vejiga.
Por delante de cada una de las vesculas seminales descubrimos el
urter respectivo enel sitio de su desembocadura. La cara posterior de
la prstata se nos presenta enel cadver como una superficie de color
blanco sucio, dura, lisa, de forma triangular de base superior y vrtice
inferior. El "tringulo interdeferencial" es de base superior, represen-
tada por el fondo de Douglas.
Esta diseccines laboriosa, pero nos hace comprender tanto las re-
laciones posteriores de la vejiga como las anteriores del recto enel
hombre, relaciones que explicarnal alumno maniobras clnicas, tera-
puticas y quirrgicas.
9o. Al levantar el recto y ver la aponeurosis prstato-peritoneal, el alumno
debe recordar que esta aponeurosis divide al espacio que separa el recto
de la vejiga endos, el espacio prerrectal y el espacio retrovesical.
Vuelva a ver al bulbo de la uretra. Es la dilatacinposterior del cuerpo
esponjoso de la uretra, y su base o cabeza es la que esten relacincon
el recto perineal.
Al recto se le considerandos porciones: la superior o pelviana, de 8
a 10 centmetros de longitud, y la inferior o perineal, de 2 a 3 centme-
tros de extensin.
Al levantar el sacro y el coxis hemos hecho real el espacio retrorec-
tal, y note el alumno que es muy fcil despegar este plano seo del recto.
La porcinplvica del recto es de 8 centmetros de dimetro y est
surcada de tres semicrculos que le dividenenotras tantas mpulas. A
nivel del perin, el recto es mucho ms angosto.
10o. Levantado el recto, terminemos la diseccinde sus relaciones anterio-
res, buscando el vrtice de la prstata encontramos el borde posterior
de la aponeurosis perineal media entre cuyas dos hojas estel msculo
transverso del perin, que es difcil de identificar. Entre el vrtice de
la prstata y la aponeurosis media, encontramos la uretra membranosa,
de una longitud de un centmetro y de seis milmetros de dimetro.
Ahora recorramos las relaciones anteriores del recto de abajo a arri-
ba: bulbo de la uretra, aponeurosis perineal media, uretra membranosa,
prstata, vesculas seminales, conductos deferentes, tringulo interde-
ferencial, fondo de la vejiga y fondo de saco de Douglas.
lio. Vuelva a ponerse el cadver en decbito dorsal o sea boca arriba, y -
brase la vejiga por su cara anterior conuncorte vertical y obsrvese la
superficie de su mucosa. Por su aspecto, hay vejigas de columnas o de
187
celdas propias de los retencionistas. Normalmente es lisa.
A nivel de su base se verel trgono vesical o de Lieutaud, formado
por los orificios ureterales y el uretral. Entre los orificios ureterales
se levanta unrodete de 5 centmetros de extensin, que forma hacia a-
rrlba la base del trgono. Estos orificios tienenla forma de dos peque-
as hendeduras dirigidas hacia abajo y adentro.
El orificio uretral, colocado adelante, forma el vrtice del trgono.
Por atrs del trgono se ve el fondo de la vejiga, endonde se ve la base
de la prstata. Amayor hipertrofia de la prstata, mayor exageracin
del fondo vesical.
Por esta va intravesical se descubre la base de la prstata, median-
te una Incisinenel fondo de la vejiga; el alumno puede palparla y apre-
ciar su forma y volumen. La consistencia es dura enel cadver.
188
VEJIGA, UTEROY ANEXOS
Cortes: Los mismos que se describieronpara la regin"Vejiga y Recto", pa-
ra abrir ampliamente la pared abdominal y tener unvasto campo de
trabajo.
lo. Hgase la laparotoma levantando plano por plano. Disquense piel, te-
jido celular, aponeurosis, y bienabiertos los bordes de uno y otro lado,
para descubrir las inserciones inferiores (enel pubis)de los rectos ma-
yores. Cortar estas inserciones rasando el borde superior del pubis pa-
ra dar mayor espacio.
El peritoneo no se corta. Se limpianlas ramas iliopubianas (derecha
e izquierda), y consierra se seccionanpor fuera de las espinas del pu-
bis las ramas iliopubianas. Tambinse cortanlas ramas isquiopubanas,
y liberado el pubis se rechaza hacia delante, quedando por lo tanto a la
vista el espacio prevesical. Vase que estlimitado por delante el pubis
y la pared abdominal, por detrs la cara anterior de la vejiga, cubierta
por la aponeurosis umbilicoprevesical, por abajo los ligamentos pubio-
vesicales formados por la reflexinhacia adelante de las fibras muscu-
lares longitudinales de La vejiga, que van a insertarse al pubis por arri-
ba por el fondo de saco peritoneal prevesical.
Vase la inmediata relacinde la cara anterior de la vejiga conla
pared abdominal, de muy til aplicacinen ciruga. El peritoneo ha que-
dado intacto.
Las relaciones anteriores de la vejiga soniguales enel hombre y
enla mujer.
2o. Tmese a la vejiga por su vrtice conuna pinza de corazn, seccinese
el uraco y concuidado despegese el peritoneo de la cara posterosupe-
rior de la vejiga. Si es cadver de mujar, sgase este despegamiento
hasta el fondo de saco vsico-uterino, conel objeto de descubrir el seg-
mento supravaginal del cuello uterino y el segmento inferior del cuerpo.
En ciruga, esta maniobra se aplica enla "cesrea extraperitoneal".
Cudese de no desgarrar el peritoneo.
Estudiamos, pues, las relaciones anteriores y posteriores dla veji-
ga enla mujer, enla que tiene mayor inters.
3o. Se secciona el peritoneo sobre la lnea media, donde hicimos ios cortes
de los planos parietales, para ver la matriz y los anexos.
La matriz o tero es el rgano de la gestacin, de forma cnica, de
base superior. Mide 8 a 10 centmetros de longitud, por 5 de ancho y 3
de espesor. Estas dimensiones varansegnla edad y estado de la mu-
jer.
FIG. 188
1B9
4o. Abierto el vientre, se rechaza hacia arriba la masa intestinal delgada,
para despejar la pelvis. El alumno tomarel tero y lo palparpara
darse cuenta de su forma, volumen y movilidad, que sonlos factores
que puedenapreciarse enel cadver. La movilidad es reducida enla
muerta y muy amplia enla viva. Palparlos ligamentos anchos, locali-
zarlos ligamentos redondos, las trompas cuyos pabellones levantary
rechazarhacia afuera para descubrir a los ovarios, de los que aprecia-
rsu forma y volumen, ascomo los ligamentos "tubo-ovarico", "te-
ro-ovrico" y "lumbo o ilio-ovrico".
Al palpar la matriz debe fijar biensus tres segmentos, cuerpo, ist-
mo y cuello, y fijarsu atencinenla implantacinde la vagina, que da
lugar a la formacinde los fondos de saco vaginales anterior, posterior
y laterales.
Metersus dedos siguiendo la cara posterior de la matriz, hasta el
fondo de saco de Douglas o recto uterino, para palpar y ver los ligamen-
tos tero-sacros.
5o. Jlese hacia adelante el ovario y pngase tenso el ligamento iombo-ov-
rico, y conuna incisinlongitudinal de su peritoneo, se descubre el pe-
dculo ovrico formado por la arteria y venas ovricas, que vanacom-
paadas de grancantidad de fibras nerviosas simpticas. El ligamento
lumbo-ovrico representa la parte ms alta y externa del ligamento an-
cho. Sgase hacia arriba el pedculo ovrico hasta llegar a nivel de la
articulacinsacro-ilaca. Eneste sitio se abre anms el peritoneo y
se busca la arteria ilaca primitiva y su bifurcacinen ilaca externa e
ilaca interna o hipogastrios. Vase al urter cruzar a la ilaca primiti-
va y buscar la ilaca interna o hipogstrica, corriendo muy cerca de los
ya disecados vasos ovar icos. Este sitio se llama "fosa ovrica de
Krausse".
6o. Conuna pinza de corazno unhisterolabo si lo hay a la mano, tmese la
matriz y rechcesela hacia atrs, para ver su cara anterior. Tmese
conuna pinza el fondo de saco peritoneal vsico-uterino, que normal-
mente debe ser extensible y dejarse levantar conamplitud, y hgase una
incisinhorizontal que llegue por sus extremos hasta los ligamentos an-
chos. Esta incisinexclusivamente de peritoneo que representa a los la-
dos la hoja anterior del ligamento ancho, la prolongamos anms hasta
los ligamentos redondos. Conpinzas tomamos el borde superior del cor-
te, y levantamos la serosa, que se hace confacilidad, porque el perito -
neo no se adhiere al segmento inferior del tero. Fjese el alumno en
este detalle, porque tiene aplicacinen ciruga enla tcnica de la "ce-
srea".
Alos lados, al levantar la serosa, penetramos enel espacio subperi-
toneal a nivel de la base de los ligamentos anchos. Trabajemos de uno y
otro lado sucesivamente.
7o. Despegese conlos dedos la vejiga del segmento inferior de la matriz y
del segmento supravaginal del cuello uterino hasta llegar al fondo de sa-
co anterior de la vagina. Esta separacines fcil, bastando los dedos,
RELACIONES POSTERIORES DE LA VEJ IGA EN LA MUJ ER.
1. Peritoneo.
2. Arteria uterina.
3. t ero.
4. Uretero.
5. Vagi na.
6. Vej i ga rechazada.
FIG. 189
FIG. 189A
CORTE ILUSTRATIVO DE LA RE GIN VE SICAL E N E L HOMBRE .
(RELACIONES ANTERIORES Y POSTERIORES).
A.- Vej i ga, con: b. Uretra prosttica, c . Uretra membranosa,
d. Fondo de saco bulbar, e. Uretra esponj osa, f, Uretra.
1, Ral .- 1' , Vel l os de J a regin.- 2, Tejido cel ul ar.- 3, Aponeurosi s. 4, Msculo anterior del abdomen.- 5,
Aponeurosis umblico pr e-vesi cal - 6, Peritoneo.- 7, E spaci o umbico pre-vesi cal ,- 8, Ligamento pubo-
vesi cal .- 9, Pubi s.- 10, E sfnter estriado de la uretra.- 11, Ligamento suspensor del pene.- 12, Plexo de
Santorini.- 13, Ligamento de Henl e.- 14, Vena dorsal del pene.- 15, Cuerpo cavernoso,- 16, Testcul o.-
17, Bulbo cavernoso.- 18, Msculo bul bo-cavernoso.- 19, Aponeurosi s perineal superfi ci al .- 20, Msculo
transverso superfi ci al .- 21, Msculo transverso profundo (con la aponeurosis media).- 22 y 22* , E sfnter
externo del ano.- 23, Aponeurosi s prstato-pertoneal,- 24, Prst at a- 25, E spaci o prerrectal - 25* .
E spaci o f et t nect e).- 26, Vescul as semi nal es.- 27, Rec t o, c on; 2 7 ' , Ano.- 2f i , Coxi s.- 29, Fondo de saco
de Douglas.- 30, Fondo de saco pre-vsai cal .
FIG. 189B
190
que debenexperimentar la facilidad del despegamlento. Por palpacin
se nota el cambio de consistencia del cuello uterino a la vagina.
8o. Teniendo levantada la hoja anterior peritoneal del ligamento ancho, y es-
tando ntegra la hoja posterior, jlese hacia arriba y atrs al tero, y
teniendo como referencia su istmo, o sea el segmento que une el cuerpo
consu cuello, se procede a localizar y limpiar la arteria uterina y las
venas que la acompaan.
La arteria uterina viene de la hipogstrica en direccindescendente,
a la altura del istmo cambia de direccin, traza uncayado de concavidad
superior y se dirige al istmo de la matriz, haciendo flexuosidades que la
caracterizany permitensu identificacin.
Cuando hace el cayado de concavidad superior, a 2 centmetros del
borde uterino, se cruza conel urter correspondiente, que lleva una di-
reccinhacia abajo, adelante y adentro, para ir a desembocar a la veji-
ga por delante del segmento supravaginal del cuello de la matriz. El u-
rter pasa por detrs de la arteria.
9o. Conuna pinza introducida por la vagina, localizamos su fondo de saco
lateral, que perforamos hasta ver su extremo enel espacio subperito-
neal, campo de nuestro trabajo.
Obsrvese con atencinla distancia del urter al borde uterino; la re-
lacindel urter conel fondo de saco vaginal; la distancia del borde del
tero del punto donde se cruzanla arteria uterina conel urter. Sonde-
talles anatmicos de granutilidad en ciruga.
10o. Ahora rechcese el tero hacia adelante para ver su cara posterior y
descubrir el fondo de saco de Douglas o tero rectal. Auno y otro lado
se vernlos resaltos que hacenlos ligamentos tero-sacros. Una pinza
larga introducida enla vagina, perforara este fondo de saco. Esta pin-
za habrperforado la pared del fondo de saco posterior de la vagina y el
peritoneo y su extremo asomarenel fondo de saco de Douglas.
En ciruga, esta operacinse llama "colpotoma posterior". Esto de-
muestra que el peritoneo que cubre la cara posterior dla matriz se ex-
tiende hasta el fondo de saco posterior de la vagina, de donde se refleja
para ir a cubrir la cara anterior del recto, formando el referido fondo
de saco de Douglas, que es la parte ms declive de la pelvis.
lio. Abrase la vejiga para ver ensu fondo la desembocadura de los urteres
y el orificio de la uretra, es decir, el trgono vesical o de Lieutaud, que
imprime su huella enel fondo de saco anterior de la vagina, huella deno-
minada tringulo de Pawlik.
12o. Ahora brase el fondo de saco anterior de la vagina para ver su lnea de
implantaciny la porcinintra vaginal del cuello uterino u hocico de Ten-
ca. Al observar la lnea de insercinde la vagina, veremos claramente
porquel cuello uterino se divide endos porciones: una superior supra-
vaginal y otra inferior intravaginal u hocico de Tenca. Esta lnea de in-
1. tero rechazado haci a arriba.
2. Rect o.
3. Vagi na.
4. Ovari o.
5. Trompas.
6. Arteria i l i aca externa.
7. Arteria hipogstrica.
8. Vena ilaca externa.
9. Vena ilaca interna.
10. Uretero.
11- Fondo de saco de Oougj as.
12. Ligamento tero sacro.
13. Ligamento redondo.
FIG. 190
' . Aponeurosis umbflico-pre vesi cal .
2. Peritoneo.
3- Fondo de saco vesi cout eri ne.
4. Fondo de saco pre-vesi cal .
5. E spaci o pre-vesical o mal llamado de Ret aos.
6. Vej i ga.
7. Pbis-
8. Ligamentos publ o-vesi cal es.
9. Vul va.
10. Fondo de saco de Douglas.
11. Rect o.
12. t ero.
13. Vagi na.
FIG. 190A
Utero.
Vagi na.
Uretere
Arteria uteri na.
Vejiga rechazada.
Rect o.
7. Peritoneo levantado (hoja anterior de los ligamen-
tos anchos y fondo de saco vsico-uterino).
8. Vena ilaca i nterna.
9. Vena iliaca externa.
10. Arteria hipogstrica.
11. Arteria iliaca externa.
FIG. 190B
191
sercinde la vagina es muy importante en ciruga. Es ms alta por de-
trs que por delante, y por eso es ms profundo el fondo de saco poste-
rior que el anterior de la vagina.
13o. Introdzcase una sonda acanalada por el pabellnde la trompa hasta lle-
gar al ngulo de la matriz, y jalndola hacia arriba se versu mesosal-
pnxo sea el repliegue peritoneal que la une al ligamento ancho. Arase-
le a lo largo hasta su porcinintersticial, y obsrvese su calibre hasta
verla desembocar enla cavidad uterina. Hgase otra incisinvertical
sobre la parte media de la cara anterior de la matriz, comprendiendo
cuerpo y cuello, para ver sus cavidades; la del cuerpo es triangular y la
del cuello es fusiforme. Como ya hemos abierto la vagina, podemos a-
preciar todo el trayecto genital desde la vagina hasta la cavidad abdo-
minal.
14o. Sobre el promontorio o sea articulacinlombo-sacra, levntese el peri-
toneo y bsquese el nervio presacro, que a veces se encuentra confa-
cilidad como un cordngrueso, y otras es difcil su identificacinpor
estar diseminado enuna serie de filetes delgados, entre los que va la
arteria sacra.
La reseccindel presacro en ciruga es una intervencinque se prac-
tica confrecuencia.
192
PERINE ANTERIOR
{enel hombre)
El perinet3 la pared Inferior o suelo de la pelvisformado por una
serie de planos blandos. Tiene dos dependencias regionales: la peniana y la es-
crotal.
Tiene la forma de unrombo. Su ngulo anterior corresponde al pubis,
el posterior al coxis y los laterales a los lsquiones. Sus lados anteriores a las
ramas isquiopubianas, y loa posteriores a los ligamentos sacrociticos mayores.
Superficialmente, las ramas isquiopubianas corresponden a los surcos gnito-
crurales o fmoro-perlneales, y los ligamentos sacrociticos mayores a los
pliegues glteos, o seanlos bordeB de los glteos mayores.
El dimetro bilsqultico divide al perinenanterior y posterior. El
perinanterior es distinto enel hombre y enla mujer, y el perinposterior es
igual enambos sexos y se le llama "fosa isqulrrectal".
Puesto el cadver en posicinde la "talla", "ginecolgica", "procto-
lglca" u "obsttrica", que enrealidad es la misma conligeras diferencias, con-
siste encolocar el cadver en decbito dorsal, conios miembros inferiores en
flexincompleta, muslos sobre la pelvis y piernas sobre muslos, y conlas rodi-
llas ampliamente separadas una de otra para descubrir la regindel perin. Pn-
gase uh tabique de madera bajo la pelvis del muerto para levantarla, y que quede
ms cmodo para el alumno, que podrtrabajar sentado.
Enalgunos cadveres, por su rigidez, se necesitanataduras conlazos
para fijar la posicinde los miembros inferiores.
Se levantanbienlas bolsas y se fijanconunpunto de sutura sobre el
pubis para descubrir anmejor la regin.
DISECCION
Cortes: a)Horizontal, a nivel de la raz de las bolsas, de 5 centmetros para
cada lado.
b) Tambintransversal, de isquiona isquion.
c)Medio, sobre el rafe medio, que una los dos cortes transversales.
d)Las bisagras quedana nivel de las ramas isquiopubianas.
lo. Levntese la piel a uno y otro lado, a manera de puertas de ventana.
Por ser fina, elstica y sinadherencias al tejido celular, su diseccin
es fcil.
2o. El tejido celular subcutneo es de espesor variable y, segnla gordura
del sujeto, es su riqueza engrasa. Eneste tejido se encuentranfibras
CORTE PE RINE AL.
(FOSA IS QUI O- RE CTAL , .
FIG. 192
RE GIN PE RINE AL.
(PE RINE O ANTE RI OR).
FIG. 193
193
del dartos, y los vasos y nervios superficiales que corrende atrs a de-
lante, y que, por ser delgados y finos, rara vez se les puede identificar.
3o. La aponeurosis perineal superficial es tambinde espesor variable, pe-
ro se la puede levantar Integra, siguiendo los mismos cortes de la piel
y del tejido celular, basta su insercinenel labio inferior de las ramas
isquiopubianas, entodo su recorrido desde el pubis hasta el isquion.
4o. Al levantar esta aponeurosis perineal superficial, entramos enel com-
partimiento peniano, que tiene la misma altura de las ramas isquiopu-
bianas. Este espacio estlimitado por abajo por la aponeurosis perineal
superficial, que se inserta ensu labio inferior, y por arriba, por la a-
poneurosis perineal media, que se inserta enel labio superior de estas
ramas.
Eneste compartimiento peniano, y sobre la lnea media, encontramos
a los msculos bulbo-cavernosos. Estos msculos, derecho e izquierdo,
se renenenla linea media formando una verdadera vaina muscular al
bulbo de la uretra que, como sabemos, es la porcindilatada posterior
del cuerpo esponjoso. Se abre enla lnea media la aponeurosis que los
cubre, para dejar a la vista sus fibras musculares. Es unplano de uno
o dos milmetros de espesor. Este plano es seccionado enla lnea media
para separar a ambos lados a estos msculos bulbo-cavernosos y dejar
descubierto al citado bulbo uretral, que se nos presenta de color azula-
do, enforma de pera, cuyo extremo posterior es el ms abultado.
5o. Palpemos ahora el borde inferior de las ramas isquiopubianas, y fijando
su parte media, sobre su cara interna encontramos la raz de los cuer-
pos cavernosos, forrados por los msculos isquio-cavernosos (enuno y
otro lado)y su capa aponeurtica. Quitamos la aponeurosis y vemos bien
el msculo isquio-cavernoso.
6o. Disquense los msculos transversos superficiales del perin, que se
insertanenla cara interna de uno y otro isquiony enla lnea media en
el rafe ano-bulbar o ncleo fbro-muscular del perin, que es el punto de
reunindel esfnter del ano, bulbo-cavernoso, transverso profundo del
perin, elevador del ano, aponeurosis perineal media y aponeurosis
prstato-peritoneal.
7o. Disecados los msculos bulbocavrnosos e Isquiocavrnosos, y el trans-
verso superficial del perin, se ve formarse a uno y otro lado el trin-
gulo dla talla de los antiguos anatomistas. El bulbo cavernoso por den-
tro, el isquiocavernoso por fuera, y el transverso superficial del perin
por atrs, formaneste tringulo, por donde los cirujanos antiguos entra-
banpara extirpar la prstata.
8o. Liberado el bulbo de la uretra, se le rechaza a cualquier lado para des-
cubrir la aponeurosis perineal media.
Nota ilustrativa: La aponeurosis perineal media consta de dos hojas
que se insertanenel labio superior de las ramas isquiopubianas, y llena
el espacio angular que formandichas ramas desde el pubis hasta la tu-
FIG. 193A
1. Vena dorsal del pene
2. Ligamento de Henle.
3 y 4. Vasos cavernosos.
5. Msculo bulbo cavernoso l evantado.
6. Aponeurosi s perineal medi a. '
7. Msculo transverso superfi ci al .
6. Bulbo rechazado.
9. E sfnter del ano.
FIG. 193B
194
berosidad isqultica, pero cerca del pubis, enel arcuatum, la aponeu-
rosis media se interrumpe, se engruesa enforma de una cinta transver-
sal que constituye el ligamento transverso de la pelvis de Henle, que no
llega, repetimos, hasta el arcuatumo sfnisis pbica, de tal manera que
queda unpequeo espacio entre ambos (arcuatumy ligamento de Henle),
por donde entra la vena dorsal del pene.
Plpese el ngulo que formanlas dos ramas isquiopubianas, y local-
cese el borde inferior del pubis, endonde se fija la entrada de esta vena
dorsal del pene.
Enla cara interna del isquion y de la rama isquio-pubiana, se abre la
aponeurosis del obturador interno y se encuentranlos vasos y nervios
pudendos internos.
195
PERINE POSTERIOR
Fosa isquio-rectal.
La misma posicindel cadver que se utiliza para la diseccindel
perinanterior.
DISECCION
Cortes: a)Anterior, sobre el dimetro biisquitico, y que vaya de unisquion
al otro.
b)Posterior, tambinhorizontal, que pase por el vrtice del coxis y
de la misma longitud que el anterior.
c)Medio, sobre la lnea media, que bordee el ano, del lado que se
vaya a trabajar.
d)Bisagra externa.
lo. Levntese la piel que, cerca del ano, es delgada y fina, y estadherida
al plano subyacente. Amedida que se aleja del ano, la piel es gruesa y
mvil.
2o. Al disecar el tejido celular subcutneo, recurdese que a nivel del ano
es muy escaso, donde se pondrcuidado para no cortar el esfnter es-
triado del ano y que debe limpiarse correctamente para su identifica-
cin.
3o. Conuna pinza tmese el ano y trese al lado contrario del que se traba-
ja, como tratando de separar al recto del isquiony ampliar las dimen-
siones transversales de la fosa isquio-rectal.
Sobre la cara interna del isquionse mete el ndice enplena grasa de
la fosa hasta chocar conla insercindel elevador del ano.
4o. Se despeja la grasa para ver esta fosa isquio-rectal, que estformada
por la cara interna del isquion, cubierta por el msculo obturador inter-
no y su aponeurosis, conjunto que representa su pared externa.
La pared interna de la fosa estrepresentada por el elevador del ano
y el esfnter estriado del ano. Por arriba estcerrada esta fosa isquio-
rectal por la insercindel elevador del ano enla aponeurosis del obtu-
rador interno. Por abajo la piel, el tejido celular y la aponeurosis su-
perficial de la regingltea, representanla pared inferior de esta fosa.
Al disecar el obturador interno, recordemos que dentro de su vaina
correnlos vasos y nervios pudendos internos, que se disecarnsobre la
cara interna, de la rama isquiopubiana.
196
5o. Plpese concuidado la tuberosidad isquitica, y a 3 centmetros de su
borde y abriendo la aponeurosis del obturador interno, se descubrenlos
citados vasos y nervio pudendos internos.
60 La diseccinse dirige ahora al elevador del ano, que para ponerlo ms
tenso se jalarel ano hacia el lado opuesto, logrndose una ampliacin
de la fosa isquio-rectal.
7o. Al disecar la fosa isquio-rectal se estnestudiando las relaciones late-
rales del recto, de granimportancia enla ciruga de las fstulas recto-
per ineales.
197
REGION ESCROTLODE LASBOLSAS
La reginescrotal es el conjunto de los planos que envuelvenal tes-
tculo. Estsituada por delante del periny por debajo del pubis. Sus planos se
continanconlos del periny los del pene.
La reginescrotal tiene la forma de una pera colgante, de base infe-
rior y libre. Unsurco medio le da la apariencia bilobulada.
Se le describenseis planos: piel, dartos, celulosa, cremster, fi-
brosa y vaginal, pero ennuestra diseccin, estas capas se venreducidas a piel,
fibrosa y vaginal
DISECCION
Cortes: a)Superior, horizontal, inmediatamente por debajo de la raz del pe-
ne.
b)Inferior, a nivel de la base de la bolsa.
c)Medio, sobre el rafe.
d)Bisagra externa.
lo. Piel y dartos formanunmismo plano. Las fibras musculares del dartos
vanadheridas a la cara interna de la piel, tan ntimamente que no se las
puede separar por diseccin. Piel y dartos formanunplano delgado, de
color moreno, provisto de pelos y conarrugas transversales. Su disec-
cines fcil, gracias a la celulosa subyacente.
Este plano celuloso se despega conlos dedos para descubrir a la fi-
brosa.
2o. La vaina fibrosa es muy delgada y desgarrable a nivel del cordnesper-
mtico, y bastante gruesa y resistente a nivel del testculo, donde se le
puede identificar. Ensujetos robustos y bienmusculados se ve su super-
ficie cubierta por las fibras del cremster, pero enlos delgados no se
aprecia esta capa muscular. El cremster representa enlas bolsas a los
msculos abdominales oblicuo menor y transverso. La fibrosa a la fas-
cia transversa lis.
3o. Anivel del testculo, mediante uncorte muy superficial de la fibrosa,
se puede descubrir a la vaginal. Esta separacinde la fibrosa de la va-
ginal es fcil y se aprovecha en ciruga enla "inversinde la vaginal"
4o. Anivel del cordnespermtico es muy delgada e insignificante la fibro-
sa, y al destruirla, ms que disecarla, se aprecianlos componentes del
cordn, que el alumno debe identificar uno a uno. El canal deferente, ci-
lindrico, de una consistencia ligeramente mayor que la de una arteria.
REGIN ESCROTAL.
FIG. 197
APERTURA DE l_A VAGINAL.
198
Las tres arterias, la funicular, la espermtica y la deferencia!, san
muy delgadas y de difcil identificacin. Las venas se dividenendos pa
que tes, entre los cuales anterior y posterior, sumanuntotal de ocho a
nueve, son tambin, enel cadver, de difcil identificacin. Los nervios
sonmuy delgados.
Entotal, se puede tener al conducto deferente como el nico elemen-
to fcil de identificar, enel cadver.
5o. Abrase la vaginal y vase al testculo cubierto por su albugnea, blanca,
brillante, nacarada. Hgasele uncorte para observar su espesor y am-
plese a uncolgajo para estudiarla. Se le compara a la esclertica del
ojo por sus caracteres.
6o. De esta diseccinse desprende que la tnica fibrosa, a nivel del cordn
espermtico, estencontacto directo consus elementos, pero a nivel
del testculo se interpone la vaginal. Esta tnica es de naturaleza sero-
sa, representa enlas envolturas del testculo al peritoneo; estintegra-
da por dos hojas, una superficial encontacto conla fibrosa, llamada pa-
rietal, y otra llamada visceral, encontacto ntimo conel epiddlmo y la
albugnea.
7o. Adescubierto el testculo, obsrvese su forma y la disposicindel epl-
ddimo, que mide 5 centmetros de longitud, sobre el borde del testculo.
Se le considera una cabeza, uncuerpo y una cola, que se contina conel
canal deferente. Su cabeza es su extrema anterior y su cola el posterior.
Su cabeza y su cola totalmente confundidos conel testculo, entanto
que su cuerpo estseparado y envuelto completamente por la vaginal,
que se dispone enunfondo de saco.
8o. El dartos, la tnica muscular lisa que forra la cara interna de la piel,
y unida tan ntimamente a ella, a nivel de la lnea media se dispone en
untabique que independiza a uha bolsa de la otra, haciendo que cada tes-
tculo tenga su compartimiento propio.
Conuncorte total enla bolsa contraria, podemos ver y palpar este
tabique, delgado pero resistente, y seguirlo hacia arriba hasta la raz
del pene, donde la envuelve. Este tabique tiene apUcacinen ciruga.
El testculo ectpico que el cirujano hace descender, puede ser colo-
cado enla bolsa contraria mediante una incisinenel tabique, y sutu-
ras adecuadas. De otra manera, el testculo dejado ensu bolsa corres-
pondiente podra ascender nuevamente haciendo inl la intervencin.
9o. Obsrvese al epiddlmo, su forma, su volumen y la continuacinde su
cola conel canal deferente.
10o. Practquese uncorte al testculo y levntese la albugnea, estudiando
sus caracteres descriptivos.
199
REGION SACRO-COX1GEA
Consideraciones generales. La reginsacro-coxgea forma la pared
posterior de la pelvis y tiene como esqueleto a los huesos sacro y coxis. El con-
ducto labrado enel interior del sacro es el principal objeto de esta diseccin.
Limites. Esta reginestlimitada por arriba por unplano horizontal
que pasa por la quinta vrtebra lumbar, plano que coincide conel dimetro bl-
crestal o sea el que une los puntos ms altos de ambas crestas ilacas, perfecta-
mente palpables. Por abajo, por el plano horizontal que pasa por la punta del
coxis. Por los lados, por los bordes respectivos del sacro.
Selense a ambos lados los resaltos que hacenlas espinas ilacas
posteriores y superiores. La distancia entre una y otra espina es de 6 7 cent-
metros aproximadamente y la lnea que las une pasa ensu parte media por la se-
gunda vrtebra sacra. De este punto bjese una lnea vertical de 6 centmetros
sobre las apfisis espinosas dlas vrtebras sacras. El extremo inferior de esta
lnea corresponde al hiato sacro-coxgeo o sea la articulacinsacro-coxgea
que se puede percibir por palpacincomo unligero hundimiento. Esto se com-
prueba enla diseccin.
Plpese enla cara posterior del sacro la cresta sacra que represen-
ta a las apfisis espinosas de las vrtebras sacras soldadas. Alos lados de esta
cresta se encuentranlos canales sacros y enellos los agujeros sacros, en nme-
ro de cuatro por cada lado, por donde salenlas ramas posteriores de los nervios
sacros.
Localizado el hiato sacro-coxgeo, introdzcase una aguja de raquia
para penetrarla enel conducto sacro, perforando la lmina fibrosa que al hiato
cierra.
Este conducto recorre toda la altura del sacro y aloja ensu parte su-
perior al fondo de saco de la duramadre, que corresponde a la segunda vrtebra
sacra, y ms abajo a los nervios de la cola de caballo.
El conducto sacro se continua hacia arriba conel conducto vertebral.
DISECCION
Cortes: a)Por arriba corresponde al lmite superior de la regin.
b) El inferior es horizontal y pasa por el extremo superior del surco
nter glteo.
c)Medio.
d)Bisagras externa e interna.
lo. Levntese la piel, el tejido celular y las inserciones de los glteos ma-
yores, hasta dejar bienlimpia la cara posterior del sacro para recono-
200
cer BUS apfisis espinosas, y a cada lado los agujeros sacros, fijando su
situacinconrespecto al dimetro blespinal posterior, el que une a am-
bas espinas posteriores y superiores. Este dimetro debe ser trazado
contoda fidelidad y muy biensealadas las espinas mencionadas.
De este dimetro y sobre la lnea media, descendemos una vertical
de seis centmetros para fijar el hiato sacro-coxigeo o sea el extremo
inferior del conducto sacro. Este hiato esttapado por una membrana fi-
brosa que se incinde y se introduce una sonda acanalada al conducto.
2o. Coneste dispositivo se trepana el sacro, cortando concincel a cada lado
de sus apfisis espinosas, hasta penetrar a su conducto que arriba es
amplio y abajo es muy estrecho.
3o. Conpequeos golpes de cincel vamos liberando las races primera, se-
gunda y tercera sacras, y ms arriba el tronco lumbo-sacro, que for-
manparte de la cola de caballo. El conducto sacro tiene 11 centmetros
de longitud, 25 milmetros de ancho y 10 milmetros ensentido antero-
posterior enla parte alta y enla baja, o sea, a nivel de su cuarta vr-
tebra alcanza apenas 20 milmetros de ancho y 7 milmetros de antero-
posterior.
Por los lados se comunica conlos cuatro agujeros sacros anteriores y
otros tantos posteriores, y por abajo se abre al exterior por el hiato
sacro-coxigeo, apenas cubierto por la piel y tejido fibroso. Ya hemos
referido este hiato conuna aguia de raquia.o conuna sonda acanalada
4o. El extremo inferior de las meninges o sea el fondo de saco duraLllega
a nivel de la segunda vrtebra sacra que corresponde al dimetro bies-
pinai, osea, el que une a ambas espinas posteriores y superiores. El
resto del conducto es recorrido por los nervios de la "cola de caballo",
formada por los cinco pares de nervios sacros y el par de nervios cox-
geos, que a nivel de los agujeros sacros se dividenendos ramas, las
posteriores, delgadas y finas, que salenpor los agujeros respectivos y
van a inervar los planos blandos de la regin, y los anteriores, muy
gruesos, que salenpor los agujeros sacros anteriores, y vana formar
los plexos sacros y el sacro-coxigeo.
Aplicacin.
Las races nerviosas que transcurrenpor el conducto sacro, pueden
ser infiltradas de novocana y provocar una anestesia de los rganos pel-
vianos. Enesto se funda la anestesia caudal.
La infiltracinde raz por raz a nivel de los agujeros sacros trae la
anestesia llamada transsacra.
Ahora el alumno piense enla importancia de esta diseccin. Para que
quede enanestesia caudal, la aguja no debe penetrar ms allde 3cen-
tmetros del hiato sacro-coxgeo, pues de sobrepasar esta longitud pue-
de penetrar al fondo de saco dural y meterse enel espacio subaracnoi-
deo o pial. Comprubelo enla diseccin.
201
Como dato recordatorio dirque la mdula espinal solo llega en
el adulto hasta la segunda vrtebra lumbar.
203
TERMINOLOGA
Enla actualidad no existe ningnlibro de morfologa que no deno-
mine a las distintas y diversas estructuras del cuerpo humano enla Terminolo-
ga Anatmica Internacional y solamente el conocimiento de las mismas dar
una posibilidad al estudiante y al profesional de la salud de comprender la
literatura mdica moderna.
Nuestro deseo es respetar ensu totalidad la obra del Dr. JosNegrete
Herrera, por lo tanto, para expresar las estructuras anatmicas de su obra de-
bimos de implementar tres columnas, la de la izquierda enorden alfabtico
corresponde a los nombres anatmicos utilizados tradicionalmente (slo hemos
puesto aquellos trminos que hansufrido cambios, o sea, hemos eliminado
todos los nombres que no hancambiado}. La columna central corresponde a los
trminos matrices de la Nomenclatura Internacional y la columna de la derecha
corresponde a los nombres anatmicos propuestos.
NOMBRE TRADICIONAL
Abductor
Acueducto de Silvio
Aductor
Agujero condileo anterior
Agujero rasgado anterior
Agujero rasgado posterior
Alernrotuliano
Aleta(s)interna y externa
de la articulacinde la
rodilla
Aletas de la rotulas
Amgdala palatina
Ampula ampolla de Vater
ngulo clico derecho
ngulo clico izquierdo
ngulo colnico derecho
ngulo colnico izquierdo
ngulo de Louis
ngulo duodenoyeyunal
Anillo crural
Anillo inguinal externo
TRMINOSMATRICES
Abductor
Aquaeductus cerebri.
Aductor
Canas hipoglossi
Foramenlacerimi
Foramenjugulare
Retinaculum patellae
Retinacula patellae medale
et laterale
Retinaculum patellae
Tonsilla palatina
Ampulla hepatopancreatica
Flexura coli dextra
Flexura coli sinistra
Flexura coli dextra
Flexura coli sinistra
Angulas sterni
Flexura duodenojejunalis
Anulus femoralis
Angutus inguinalis
superficialis
NOMBRE PROPUESTO
Separador o abductor 37
Acueducto del cerebro 91
Aproximador o aductor 37
Canal hipogloso 93, 94
Foramenrasgado 93
Foramenyugular 93, 94
Retinculo patelar 65, (F-66)
Retinculos patelares medial
y lateral 59, 65, 66, (F-
66), 67
Retinculo patelar 67
Tonsila palatina (F-129)
Ampolla hepatopancretica
(F-166a), 170, 171
Flexura derecha del colon
(F-164a), (F-166)
Flexura izquierda del colon
(F-164a)
Flexura derecha del colon
160, (F-164a), (F-166),
180, 181
Flexura izquierda del colon
(F-164a), 180
ngulo del esternn135
Flexura duodenoyeyunal
168
Anillo femoral 48, 49, 154
Anillo inguinal superficial
(F-42), 43
204
Anillo inguinal interno
Anillo inguinal interno
Antebrazo
Apndice xifoides
Apfisis
Apfisis coracoides
Apfisis coronoides del
cubito
Apfisis coronoides del
maxilar inferior
Apfisis espinosa de las
v' i -tebras
Apfisis estiloides del
cubito
Apfisis estiloides del
peron
Apfisis estiloides del radio
Apfisis estiloides del
temporal
Apfisis mastoides
Apfisis orbitaria externa
Apfisis transversa
Apfisis unciforme del h.
ganchoso
Aponeurosis
A ngu lus inguinalls
profundus
Anulus inguinalis
profundus
Aantebrachii
Processus xiphoideus
Processus Apophysis
Processus coracoideus
Processus coronoideus
ulnae
Processus coronoideus
mandibulae
Processus spinosus
Processus styloideus ulnae
Apex capitis fibulae
Processus styloideus radii
Processus styloideus partis
petrosae
Processus mastoideus
Processus zygomaticus
Processus transversus
Hamulus ossis hamat.
Fascia
Anillo inguinal profundo 43,
44
Anillo inguinal profundo 43
Antebraquial 2, 5, 25, 28
Proceso xifoideo 133, 142,
140
Proceso (F-3c), (F-3d), 87
Proceso coracoides (F-3c),
(F-3d), 4, 5, 7, 9
Proceso coronoideo de la
ulna 20, 21
Proceso coronoideo de la
mandbula 101, 102, 106
Proceso espinoso 12, 96,
130, 131, 132, 157, (F-
157)
Proceso estloideo de la ulna
25, 27, 29, 30, 33, 34
Apexde la cabeza de la f-
bula 25, 26, 27, 30, 32,
33, 34, 83
Proceso estloideo del radio
28, 29, 31, 32, 33, 34
Proceso estloideo de la parte
petrosa 126, (F-129)
Proceso mastoideo 87, 100,
107, 119, 124, 126, 129,
130, 131
Proceso zigomtico del maxi-
lar 88, 100
Proceso transverso 131,
132, 156, (F-156b), 158
Hmulo del h. hamatal 31,
32
Fascia 4, 7, 8, 11, 13, 14,
16, 19, 20,23,25, 28,31,
32, 33,36, 37, 40,42, (F-
42), 43, 47, 48, (F-48),
49, 52, 57, 58,62, 65, 68,
69,71,72,74,78,81,82,
84, 85,89, 96,98, (F-98),
99, 100, (F-lOOb), 101,
102, 103, 105, 106, 107,
(F-107), (F-107a), 110,
111, 113, 117, 119, (F-
119), (F-U9a), 120, 123,
124, 125, 126, 129, 130,
205
Aponeurosis lumbar
(lumbosacral
Aponeurosis perineal
media (hoja superior)
Aponeurosis perineal
superficial
Aponeurosis
umbilicoprevesical
Arco crural
Arco de Douglas
Arco de Sudek
Arco femoral
Arco vascular de Treitz
Arteria acromiotorcica
Arteria cartida primitiva
Arteria ceco-ilio-
apendicular
Arteria circunfleja externa
o anterior del muslo
Arteria coronaria anterior
Arteria coronaria
estomquica izquierda
Arteria coronaria inferior
de los labios
Arteria coronaria superior
de los labios
Arteria cubital
Arteria cubitopalmar
Fascia thoracolumbatis
Fascia diaphragmatis
urogenital^ superior
Fascia perinei superftcialis
Sin equivalencia
Ligamentum inguinale
Linea arcuata
Sin equivalencia
Ligamentum inguinale
Sin equivalencia
Arteria thoracoacromialis
Arteria carotis communis
Arteria appendicularis
Arteria circumflexa femoris
lateralis
Ramus interventriculares
anterior
Arteria gastrica sinistra
Arteria labialis inferior
Arteria labialis superior
Arteria ulnaris
Ramus palmaris profundus
a. ulnaris
134, 135, 137, (F-140),
(F-140a), 149, 150, (F-
150a), 152, 156, (F-
156c), {F-156f), 157, (F-
157), 158, 160, 178, 184,
185, (F-185), 186, 188,
(F-189b), 193
Fascia toracolumbar (F-
156a)
Fascia superior de)diafrag-
ma urogenital 193, (F-
193), (F-193a), (F-193b),
194
Fascia superficial del perin
193, (F-193)
184,188
Ligamento inguinal (F-48),
50, 56
Lnea arqueada 150, 152
176
Ligamento inguinal 42, 43,
44, 46,47,48, 49, 50, 56,
61, 149, 153, 178
174
Arteria toracoacromial 4, 5,
(F-122a)
Arteria cartida comn115,
116, 117, (F-122a), 123,
124, 125, 144, 145
Arteria apendicular 175,
178
Arteria circunfleja femoral
lateral 63
Rama interventricular ante-
rior (F-144)
Arteria gstrica izquierda
161, (F-16U), 164, 165,
(F-165a), 166, (F-166a),
167
Arteria labial inferior 105
Arteria labial superior 105
Arteria ulnar 20,21, 26, 29,
31, 32, (F-36)
Rama palmar profunda de la
a. ulnar 31, 32
206
Arteria deferente
Arteria epigstrica
Artera escapular inferior
Arteria escapular posterior
Arteria escapular superior
Arteria espermtica
Arteria funicular de la
mujer
Arteria funicular del
hombre
Arteria hemorroidal
superior
Arteria heptica
Arteria heptica
Arteria hipogstrica
Arteria humeral
Arteria iliaca primitiva
Arteria isquitica
Arteria mamaria externa
Arteria mamaria interna
Arteria nasal
Arteria peronea
Arteria recurrente cubital
posterior
Arteria transversal de la
cara
Articulacinastragalocal-
cnea o astrgalo-
escafoidea (anterior)
Articulacincoxofemoral
Articulacin
escapulohumeral
Arteria ductus defrenos
Arteria epigstrica inferior
Artera subscapularis
A.scapulars descendens
(dorsalis)
Arteria suprascapularis
Arteria testicularis
Artera lig. teretis uteri
Arteria cremasterica
Arteria rectalis superior
Arteria heptica communis
Arteria heptica propria
A. iliaca interna
Arteria brachialis
Arteria iliaca communis
Arteria gltea inferior
Arteria thoracica lateralis
Arteria thoracica interna
Arteria dorsalis nasi
Arteria fibularis
Ramus posterior
a.recurrentis ulnaris
Arteria transversa faciei
Art. Talocalcaneonavicu-
laris
Art. coxae
Art. humeri
Arteria del conducto defe-
rente 44, (F-197), 198
Arteria epigstrica inferior
44, (F-44), 152, (F-153)
Arteria subescapular 11, (F-
11)
Arteria escapular descen-
dente (dorsal)12
Arteria supraescapular 11,
(F-ll)
Arteria testicular 44, (F-
153), (F-197), 198
Arteria del lig. redondo del
tero 44
Arteria cremasterica 44, 198
Arteria rectal superior 175,
176, 182
Arteria heptica comn161,
162
Arteria heptica propia 166
A.ilaca interna (F-153e), (F-
190), (F-190b)
Arteria braquial 14, (F-14),
15, 16, 18, 20, (F-20),21,
26
Arteria ilaca comn(F-
153d), (F-153e), 154,
179, 182, 183, 189
Arteria gltea inferior (F-52),
53, 63
Arteria torcica lateral 5
Arteria torcica interna 102
(F-134), (F-142C), 143,
152
Arteria dorsal de la nariz
105
Arteria fibular 75, (F-75)
Rama posterior de la a. re-
currente ulnar 24
Arteria facial transversa 103
Art. talocalcneonavicular
80
Art. coxal 50, 51, 54
Art. humeral 10, 12
207
Art. cubiti Art. del codo 22
Art. radioulnaris distatis Art. radioulnar distal 18, 22
Articulacinhumero -
antebraquial
Articulacinradiocubital
inferior
Articulacinradiocubital
superior
Articulacin
temporomaxilar
Articulacintibiotarsiana
Asta anterior de la mdula
Astrgalo
Aurcula derecha
Bola adiposa de Bichat
Bveda del crneo
Bulbo del cuerpo esponjoso
Bulbo raqudeo
Canal de torsin
Canal o conducto de
Hunter
Canal conducto de
Stenon
Canal conducto de
Wharton
Ceja cotiloidea
Cintilla iliopubiana
Cintilla iliotibial o de
Maissiat
Cintilla o bandeleta
iliopubiana
Cintillas longitudinales del
colon
Circunvolucin
Cisterna bulbocerebelosa o
magna
Cisura de Rolando
Cisura de Silvio
Cisura perpendicular
externa
Codo
Cola de caballo
Columna de Clarke
Cndilo del maxilar
Art radioulnaris proximalis
Art. temporomandibularis
Art. talocruralis
Cornu anterius medullae
spinalis
Talus
Atrium dextrum
Corpus adiposus buccae
Calvaria
Bulbus penis
Medulla oblongata
Sulcus nervi radialis
Canalis addutorius
Ductus parotideus
Ductus submandibulans
Margo acetabuli
Lig. Inguinale
Tractus iliotibialis
Lig. Inguinale
Teniae coli
Gyrus
Cisterna
cerebellomedullaris
Sulcus centralis
Sulcus lateralis
Sulcus occipitalis
transversus
Regioulnare posterior
Cauda equina
Nucleus thoracicus
Processus condylaris
Art. radioulnar proximal 18,
22, 24
Art. temporomandibular
106
Art. talocrural 77, 78
Cuerno anterior de la mdu-
la espinal (F-96)
Talo 79, 83, 84
Atrio derecho 146
Cuerpo adiposo de la meji-
lla 104
Calvaria (F-87c), 88, 98
Bulbo del pene (F-193a)
Mdula oblongada 91, (F-
91), 94, 132
Surco del nervio radial 16
Canal aductor (F-56), 57,
58, (F-58), 60
Conducto parotdeo 103, (F-
103), (F-103a), 104, (F-
104), 105, 106, (F-129)
Conducto submandibular
112
Borde acetabular 59
Lig. Inguinal 44, 45
Tracto iliotibial (F-64a)
Lig. Inguinal (F-44), (F-48)
Tenias del colon178
Giro 102
Cisterna cerebelomedular
132
Surco central (F-87), 88, 92,
(F-100b)
Surco lateral (F-87), 88, 92,
95, (F-100b), 102
Surco occipital transversa
92
Reginulnar posterior 18
Cauda equina 200
Ncleo torcico (F-96)
Proceso condilar 101
208
Cndilo externo de la tibia
Cndilo externo del fmur
Cndilo externo del
hmero
Cndilo humeral
Cndilo interno de la tibia
Cndilo interno del fmur
Conducto arterioso
Conducto auditivo externo
Conducto crural
Conducto de Wirsung
Conducto galactforo
Conducto he ptico-
coldoco
Conducto inguinal
Cordnespermtico
Corredera bicipital
Cubital
Cubito
Cuello de la matriz
Cuello del pie
Cuero cabelludo
Epndimo
Epicndilo externo del
hmero
Epicndilo interno del
hmero
Epipln
Epiplnmayor o
gastroclico
Epiplnmenor o
hepatogstrico
Condylus lateralis (tibia)
Condylus lateralis (femur)
Epicondylus lateralis
Capitulum humeri
Condylus medialis (tibia)
Condylus medialis (femur)
Ligamentum arteriosum
Meatus acusticus externus
Canalis femoralis
Ductus pancreaticus
Ductus lactiferi
Ductus hepaticus
communis
Canalis inguinalis
Funiculus spermaticus
Sulcus intertubercularis
Ulnaris
Ulna
Collum. - cewix
Regio talocruralis
Cutis epicranealis
Canalis centralis
Epicondylus lateralis
Epicondylus medialis
Omento
Omentum majus
Ligamentum.
hepatogastricum
Cndilo lateral de la tibia 74
Cndilo lateral del fmur 56,
62, 64, (F-66), 67, 69, 74
Epicndilo lateral 56
Cabecita humeral 21, 28
Cndilo media! de la tibia
49, 58, 60
Cndilo medial del fmur 46,
56, 60, 62, 64, (F-66), 67,
68
Ligamento arterioso (F- 144b)
Meato acstico externo 88,
94,108
Canal femoral 46, 47, 48, 49
Conducto pancretico (F-
166a), 170, 171
Conducto lactfero (F-140,
(F-140a)
Conducto heptico comn
(F-162a), 163, (F-165a),
(F-168)
Canal inguinal 43, 44, 46, 50
Funculo espermtico (F-
42), 43, 44, (F-44), 197
Surco intertubercular 4, 5,
11
Ulnar 25, 28, 29, 33, 34, 35,
36, 38, 39
Ulna 18, 25, 26, 28, 29, 33,
34, 35
Cuello del tero 190
Regintalocrural 60, 77, (F-
77), (F-81)
Cutis epicraneal 88, 98, 99,
100, (F-lOOb)
Canal central (F-96)
Epicndilo lateral 13, 18,
20,21,22,23,24, 25,27,
28, 29
Epicndilo medial 13, 18,
19,20,21,22,23,24, 25,
27
Omento 42
Omento mayor 164, 173
Ligamento hepatogstrico
169, 173
209
Escotadura citica mayor
Escotadura citica menor
Escotadura coracoidea
Escotadura innominada
del hueso coxal
Espacio clavipectoral
Espacio de Retzius
Espina citica
Espina del omplato
Espina del pubis
Externo
Fascia de Zuckerkandl
Fibras arciformes del m.
oblicuo mayor
Fondo de saco de Douglas
Fondo de saco
vesicouterino
Fosa de Meckel
Fosita inguinal externa
Ganglio de Gas ser
Ganglio linftico
Ganglio linftico de Cloquet
Ganglio semilunar o de
Gasser
Ganglios parotdeo
Garganta del pie
Glndula submaxilar
Grancurvatura del
estmago
Gran epipln
Granlabio o mayor
Grann. citico
Gran trocnter
ncisura ischiadica major
Incisura ischiadica minor
Incisura scapulae
Sin equivalencia
Sin equivalencia
Spatium retropubicum
Spina ischiadica
Spina scapulae
Tuberculum pubicum
Lateralis
Fasci transversalis
Fibrae intercrurales
Excavado rectouterina
Excavado vesicouterina
Cavurn trigeminale
Fossa inguinalis lateralis
G. semilutnare
Nadus linfticos ~
Lymphonodus
Llacunaris medialis
Ganglion coeliacum
Parotidei
Regio talocruralis anterior
Gl. Submandibularis
Curvatura gastrica majus
Omentum majus
Labium majus pudendi
N. ischiadicus
Trochanter major
Incisura isquitica mayor 51
Incisura isquitica menor 54
Incisura de la escpula 11
154
4
Espacio retropbico (F-184),
(F-190a)
Espina isquitica 54
Espina de la escpula (F-
10), 11
Tubrculo pbico 42, 43,
46, 47,49,51,56, 59, 60,
149,188
Lateral 3, 10, 11, 13, 18, 20,
21,23,25,26, 27,28,31,
35,43,47,49, 57,59, 64,
68,74, 75, 77,81,85,86,
149, 175
Fascia transversal (F-156e),
(F-156), (F-165), 158
Fibras intercrurales (F-42)
Excavacinrectouterina (F-
189b), 190, (F-190), (F-
190a)
Excavacinvesicouterina (F-
190b)
Cavidad trigeminal 93
Fosa inguinal lateral 44
G. semilunar 93
Nodo linftico 6, 19. 42, 47,
111, 124, (F-129), 182
Lagunar medial 49
Ganglio celiaco 167
Linfonodo parotdeo (F-129)
Regintalocrural anterior
81
Gl. Submandibular (F-l 10),
111, 112
Curvatura gstrica mayor
164, 166, 174
Omento mayor 164, 180,
181
Labio pudendo mayor 43
N. isquitico (F-51), 53
Trocante mayor 46, 51, 56
210
Grantuberosidad del
estmago
Grupo ganglionar inguinal
Haces de Goll
Haz de Burdach
Haz de Goll
Hendedura esfenoidal
Hiato de Winslow
Hocico de tenca
Hoja de Told-Treitz
Horquilla esternal
Hoz del cerebelo
Hoz del cerebro
Hueco popliteo
Hueso escafoides
Hueso ganchoso
Hueso grande
Hueso malar
Hueso piramidal
Hueso semilulnar
Inferior
Infundibulo crural
Interno
Jaula torcica
Lmina de Treitz
Ligamento
acromiocoracoideo
Ligamento cervical
posterior
Ligamento cisticocolnico
Ligamento de AlianBums
Ligamento de Colles o pilar
posterior
Cwvatura gastrica ma/us
Nodi lymphatici inguinales
Fasciculus gracilis
Fasciculus cuneatus
Fasciculus gracilis
Fissura orbitalis superior
Foramenepiploicum
Portia vaginalis cervicis
uteri
Lamina
Incisura jugularis sterni
Falx cerebelli
Fabc cerebri.
Fossa popltea
Os naviculare
Os hamatum
Os capitatum
Os zygomaticum
Os triquetrum
Os lunatum
Distalis
Canalis femoralis
Medialis
Cavum thoracis
Sinequivalencia
Ligamentum
coracoacromiale
Ligamentum nuchae
Ligamentum hepatocolicum
Margo falciformis hiatus
sapheni
Ligamentum reflexum
Curvatura gstrica mayor
164, 165, 166, 174
Nodulos linfticos inguina-
les 42, 47
Fascculo grcil 91
Fascculo cuneiforme (F-96)
Fascculo grcil (F-96)
Fisura orbital superior 93,
94
Agujero epiploico 161, 162,
(F-162a), (F-166a), 169,
172
Porcinvaginal del crvxdel
tero 190
Lmina 167, 170
Incisura yugular del ester-
nn 113, (F-113a), 115,
123, 133, 142
Falce del cerebelo 89
Falce del cerebro 89
Fosa popltea 60, 62, (F-62),
65, 67, 68, 74
H. navicular 30, 31, 34, 35,
39, 79, 83, 84
H. hamatal o ganchoso 31,
36, 38
H. capitado o grande 34, 37
H. cigomtico 100, 104
H. triquetro (F-32), 33, 34
H. lunado 34
Distal 10, 26, 27, 30
Canal femoral 48
Medial 3, 13, 18,19,21,23,
24, 25,26,27, 28,31,35,
42, 47,49, 57, 58,64,68,
74, 75, 77,81,82,85,84,
175
Cavidad torcica 137
163
Ligamento coracoacromial 9
Ligamento nucal 130
Ligamento hepatoclico 160
Borde falciforme del hiato
safeno fF-46), 47, 48, (F-
48), 50
Ligamento reflejo (F-42), (F-
44)
211
Ligamento de Cooper
Ligamento de Gerdy
Ugamento de Gimbernat
Ligamento de Henle (arco
crural)
Ligamento de Henle (recto
del abdomen)
Ligamento de Hesselbach
Ligamento Dittel
Ligamento gastro-colnico
Ligamento gas tro-heptico
Ligamento lumboovrico
Ligamento pubovesical
Ligamento sacrocitico
mayor
Ligamento sacrocitico
menor
Ligamento tuboovrico
Ligamento uteroovrico
Ligamentos de Schwalbe
Lquido cefalorraqudeo
Lbulo de Spegel
Msculo (M)
M. anterior del abdomen
M, abductor corto del
pulgar
M. abductor del dedo
pequeo
M. abductor largo del
pulgar
M. aductor del dedo gordo
M. aductor del meique
M. aductor del pulgar
Ligamentum pectinate
Ligamentum suspensorius
Ligamentum acunan?
Falx inguinalis (tendo
conjuntiuus)
Sin equivalencia
Ligamentum interfbveolare
Sinequivalencia
Lig. Gastrocolicum
Lig. Hepatagastrcum
Ligamentum Suspensorium
ovarii
Ligamentum
puboprostaticum
Ligamentum sacrotuberate
Ligamentum sacrospinale
Fimbria ovarica
Ligamentum ovario
proprium
Sinequivalencia
Liquor cerebrospinalis
Lobus caudatus
Msculos (M.)
M. rectus abdominis
M. abductorpollicis brevis
M. abductor digiti minimi
M. abductor pollici hngus
M. adductor hailucis
M. adductor digiti minimi
M. adductor pollicis
Ligamento pectneo (F-48),
49, 59
Ligamento suspensor de la
axila (F-3), 4
Ligamento lagunar (F-48),
49
Falce inguinal (tendncon-
junto)44
(F-189b), (F-193b), 194
Ligamento interfoveolar 44
(F-119)
Ligamento gastroclico 164,
165, 166, 169, 173, 174,
180, 181, 182
Ligamento hepatogstrico
164
Ligamento suspensorio del
ovario 189, 155
Ligamento puboprosttico
(F-189b)
Ligamento sacrotuberal 52,
(F-52), 53, 192
Ligamento sacroespinal 53,
54
Fimbria ovlica 189
Ligamento ovrico propio
189
(F-96)
Lquido cerebroespinal 97
Lbulo caudado 161, 167,
169, 172
Msculo (M.)
M. recto del abdomen135,
188, (F-189b)
M. separador o abductor bre-
ve del pulgar (F-36), 37
M. separador o abductor
del dedo pequeo (F-36),
85
M. separador o abductor lar-
go del pulgar 28, (F-28),
29, (F-32), 34, 41
M. aproximador o aductor
del dedo grueso (F-84)
M. aproximador o aductor
del meique (F-36), 38
M. aproximador o aductor
del pulgar (F-36), 37
M. aductor mayor o tercero
M. aductor mediano o
primer
M. aductor menor o
segundo
M. angular del omplato
M. bceps crural
M. braqual anterior
M. bulbocavernoso
M. bulbocavernoso
M. complejo mayor
M. complejo menor
M, crural
M. cuadrado crural
M. cuadrceps crural
M. cubital anterior
M. cubital mayor
M. cubital posterior
M. cutneo del cuello
M. dorsal ancho
M. dorsal largo
M. esplenio del cuello
M. extensor comnde los
dedos de la mano
212
M. adductor mangus
M. adductor longus
M. adductor brevis
M. levator scapulae
M. biceps femoris
M. brachialis
M. bulbospongiosus
M. bulbospongiosus
M. semispinalis capitis
M. longissimus capitis
M. vastus intermedius
M. quadratus femoris
M. quadriceps femoris
M. flexor carpi ulnaris
M. flexor carpi ulnaris
M. extensor carpi ulnaris
M. platysma
M. latissimus dorsi
M. longissimus
M. erector spinae
M. extensor digitorum
M. aproximador o aductor
magno 59, 60, (F-62), 63,
(F-63)
M. aductor largo 46, 48, (F-
48), 49, 50, (F-56), 59,
60
M. aductor corto (breve)60
M. elevador de la escpula
12, (F-H9a), (F-129a),
130
M. bceps femoral 59,61, 62,
(F-62), 63, (F-63), 64, (F-
64a), (F-68), 69, (F-69)
M. braqual 14, 15, (F-3), 15,
20, F-20), 21
M. bulboesponjoso (F-189b),
(F-193a)
M. bulboesponjoso (F-193a)
M. semiespinal de la cabeza
(F-130), 132
M. longisimo de la cabeza (F-
130), 132
M. vasto intermedio 59, 61,
65, (F-153b)
M. cuadrado femoral (F-51),
(F-52), 53, 54
M. cuadrceps femoral (F-
51), (F-52), 53,54,59, (F-
64a)
M. flexor ulnar del carpo 21,
23, 26, 27, 28, (F-28, 30,
(F-30), 31, 32
M. flexor ulnar del carpo (F-
25)
M. extensor ulnar del carpo
23, 28, (F-28), 32, 33, 34
M. platisma (F-l 10), 113, (F-
113a), (F-119), (F-l 19a),
122, (F-122), 126
M. latsimo el dorso 3, (F-3c),
(F-3d),4, (F-5),6, 10, 11,
137, 138, 149, 156, (F-
156), (F-l56a), (F-l57)
M. longisimo 157
M. erector de la espina (F-
129a), 130, 132
M. extensor de los dedos 23,
28, (F-28), (F-32)
213
M. extensor comnde los
dedos del pie
M, extensor corto del
pulgar
M. extensor propio de los
dedos de la mano
M. extensor propio de los
dedos del pie
M, extensor propio del
dedo gordo
M. extensor propio del
meique
M. flexor comnde los
dedos
M. flexor comnprofundo
de los dedos de la mano
M. flexor comnsuperfi-
cial de los dedos
M. flexor comnsuperfi-
cial de los dedos de la
mano
M. flexor corto del dedo
pequeo
M. flexor corto del dedo
gordo
M. flexor corto del dedo
meique o pequeo
M. flexor corto del meique
o dedo pequeo
M. flexor corto del pulgar
M. flexor corto plantar
M. flexor corto plantar
M. flexor largo del dedo
gordo
M. flexor largo propio del
dedo ptgar
M. flexor peroneo de los
dedos
M. extensor digitorum
ongus
M. extensorpolticis brevis
M, extensor digitorum
M. extensor digitorum
ongus
M. extensor hallucis Iongus
M. extensor digita minimi
M. flexor digitorum Iongus
M. flexor digitorum
profundus
M. flexor digitorum
superficiales
M. flexor digitorum
superficiales
M. flexor digiti mnimi
brevis
M. flexor haucis brevis
M. flexor digiti minimi
brevis
M, flexor digiti minimi
brevis
M. flexor polticis brevis
M. flexor digitorum brevis
M. flexor digitorum brevis
M. flexor hallucis Iongus
M. flexor haucis Iongus
M. flexor hallucis Iongus
M. extensor largo de los de-
dos 71, (F-71), 72, (F-72),
73,78, 79, (F-79), (F-81c)
M, extensor breve del pulgar
28, (F-28), (F-32), 34, 41
M. extensor de los dedos (F-
32)
M. extensor largo de los de-
dos 74
M. extensor largo del dedo
grueso 71, (F-71), 72, (F-
75). 76, 78, 79, (F-79),
80, (F-81b), 82, (F-82), (F-
84)
M. extensor del meique 23,
28, (F-32), 34, 41
M. flexor largo de los dedos
82
M. flexor profundo de los
dedos 21, 26, 27, 28, 29,
32
M. flexor superficial de los
dedos 71, (F-74), 75, (F-
75), 76, (F-81b), 82, (F-
82)
M. flexor superficial de los
dedos 21, 23, 26, 27, 29,
(F-30), 31, 32
M. flexor breve del dedo pe-
queo (F-83), (F-84), 85,
86
M. flexor breve del dedo
grueso (F-83), 84, (F-84)
M. flexor breve del dedo pe-
queo 38, (F-83)
M. flexor breve del dedo pe-
queo 38
M. flexor breve del pulgar 37
M. flexor breve de los de-
dos (F-83), 84, (F-84),
85, 86
M. flexor breve de los dedos
(F-83)
M. flexor largo del dedo
grueso (F-74)
M. flexor largo del dedo pul-
gar 26, 27, 32
M. flexor largo del dedo
grueso 75, 82
214
M. flexor propio del dedo
gordo
M. flexor tibial de los dedos
M. gemelo externo
M. gemelo interno
M. glteo mayor
M. glteo mediamo
M. gran glteo
M. largo comnde los
dedos
M. oblicuo mayor del
abdomen
M. oblicuo menor del
abdomen
M. palmar mayor
M. palmar menor
M. palmar superficial
M. peroneo anterior
M. peroneo lateral corto
M. peroneo lateral largo
M. piramidal de la pelvis
M. plantar delgado
M. primer radial extemo
M. flexor hallucis brevis
M. flexor digitorum longus
Caput laterale
Caput mediale
M. gluteus maximus
M. gluteus medius
M. gluteus maximus
M. flexor digitorum longus
M. obhquus externus
abdominis
M. obliquus intemus
abdominis
M. flexor carpi radialis
M. palmaris longus
M. palmaris brevis
M. peroneus tertius
M, fibularis brevi
M. fibulars longus
M. piriformis
M. plantaris
M. extensor carpi radialis
longus
M. flexor breve del dedo
grueso (F-75), 76, (F-
81b), 82, (F-83), (F-84)
M. flexor largo de los dedos
75
Cabeza lateral (F-68), (F-69),
(F-74), 71, 75, (F-75)
Cabeza medial (F-68), (F-
69), (F-74), 71, (F-75)
M. glteo mximo (F-51), 52,
(F-52), 53, 62, (F-62), (F-
63), 156, (F-185), 192, (F-
192), 199
M. glteo medio (F-51), (F-
52), 54
M. glteom x i m o 62, .156
M. flexor largo de los dedos
(F-74), 86
M. oblicuo externo del ab-
domen43, (F-142b), 149,
150, (F-150a), 151, 156,
(F-156), 157, (F-157)
M. oblicuo interno del abdo-
men43, 44, (F-44), 150,
(F-150a), 151, 152, 154,
156, (F-156), 157, (F-
157), 197
M. flexor radial del carpo 21,
(F-25), 26, 27, 30, (F-30),
31, 32, 37
M. palmar largo 21, (F-25),
26, 27, 30, (F-30), 32
M. palmar breve 39
M. peroneo tercero 71, (F-
72), 78, 79, (F-79), (F-
81c)
M. fibular breve 71, (F-71),
(F-72, (F-75), 78, 79, (F-
79), 81, (F-81b)
M. fibular largo 71, (F-71),
72, (F-72), 73, (F-74), (F-
75), 81, (F-81b), (F-81c),
86
M. piriforme 51, (F-52), 53,
54
M. plantar 69, 71, 74, 75
M. extensor largo radial del
carpo 21, (F-25), 26, 28,
(F-28), 29, (F-32), 34
215
M. psoas
M. psoasiliaco
M. pterigoideo interno
M. recto anterior del muslo
M. recto anterior mayor del
abdomen
M. recto interno del muslo
M. recto mayor anterior del
abdomen
M. redondo pronador
M. risorio de Santorni
M. segundo radial externo
M. serrato mayor
M. serrato menor posterior
inferior
M. serrato menor posterior
superior
M. supinador corto
M. supinador largo
M. tercer aductor
M. transverso espinoso
M. transverso superficial
del perin
M. vasto externo del brazo
M. vasto externo del musi
M. vasto interno del brazo
M. vasto interno del muslo
Malelo externo
M. psoas major
M. iliopsoas
M. pterygoideus medians
M. rectus femoris
M. rectus abdominis
M. gracilis
M. rectus abdominis
M. pronator teres
M. risorius
M. extensor carpi radialis
brevis
M. serratas anterior
M. serratus posterior
inferior
M. serratus posterior
superior
M. supinator
M. brachioradialis
M. adductor magnus
M. transuersospinalis
Sin equivalencia
Caput laterale m. triceps
brachii
M. vastus lateralis
Caput mediale m. tricipitis
brachii
M. vastus medialis
Malleolus lateralis
M. psoas mayor 183
M. iliopsoas (F-48), 49, 50,
178
M. pterigoideo medial 127,
128,(F-129)
M. recto femoral (F-48), (F-
56), 59
M. recto del abdomen135,
150, 188
M. grcil 49, 56, (F-56), 60,
62, (F-62), (F-63), 65, (F-
68), 69
M. recto del abdomen43, (F-
44), 149, 150, (F-150), (F-
150a), 151, 152, 159,
160, 184, 188
M. pronador redondo 21
M. risorio 106
M. extensor radial corto del
carpo 21, 26, 28, 29, (F-
32), 34
M. serrato anterior (F-3c),
(F-3d), 6, 10, 137. 138,
(F-142b)
M. serrato posterior inferior
156
M. serrato posterior superior
(F-129a), 156
M. supinador 21, 26, 28, 29
M. braquiorradial 14, 20,
21, (F-25), 26, 28, 29, 32
M. aductor magno 58, (F-
58), 60, 64, (F-64a)
M. transverso espinal 157
(F-189b), (F-193), (F-193b)
Cabeza lateral del m. trceps
braquial 16, (F-16), (F-
17)
M. vasto lateral (F-56), 59,
60,62, (F-62), (F-64a), fF-
64b), 65
Cabeza medial del trceps
braquial 16, (F-16), 17,
F-17)
M. vasto medial 58, (P-58),
59, (F-64a), (F-64b), 65
Malelo lateral (fibular)78,
79, (F-79), (F-81), 82
216
Malelo interno
Masa comnespinal
Maxilar inferior
Maxilar superior
Mdula
Mesocolon ilio-plvico
Mueca
Nervio (N.)
N .accesorio del braquial
cutneo interno
N. abdominogenital mayor
N, abdominogenital menor
N. auditivo
N. braquial cutneo
interno
N. citico mayor
N. citico menor
N. citico poplteo externo
N. citico poplteo interno
N. circunflejo
N. crural
N. crural (anterior)
N. cubital
Malleolus medialis
M. erector spinae
Mandibula
Maxilla
Medulla spinalis
Mesocolonsigmoideurn
Carpus
Neruus (N.)
N. cutaneus bracchi
medialis
N. iliohypogastricus
N. ilioinguinalis
N. vestibulocochlearis sice
neruus octavus
N. cutaneus antebrachii
medidialis
N. ischiadicus
N. cutaneus femoris
posterior
N. fibularis comunis
N. tibialis
N. axillaris
N. femoralis
N. femoralis
N. ulnaris
Malelo medial (tibial)61,
78, 79, (F-79),81,(F-81),
(F-82), 83
M. erector de la columna
vertebral 96, 157
Mandbula 937 94, 101, 103,
106, 111, 127, 128
Maxila93, 94
Mdula espinal 96
Mesocolonsigmoideo 183
Carpo 25, 28, 29,30, 32, (F-
32), 33, 34, 40
Nervios (N.)
N. cutneo braquial (F-3), 14
N. iliohipogstrico 151, (F-
153), (F-153b), (F-153c),
(F-153e), 154, (F-156d),
(F-156e), (F-156f), 158
N. ilioinguinal 151, (F-153c),
(F-153e), 154, (F-156b), (F-
156d), (F-156e), (F-156),
158
N. vestibulococlear u octa-
vo par craneal 93, 94
N. cutneo antebraquial
medial (F-3c), (F-3d), 5,
(F-5), (F-13), (F-18), 19,
(F-20), 25, 31
N. isquitico 51, (F-5)2, 53,
62, (F-62), 63, (F-63)
N. cutneo femoral posterior
51, (F-51), (F-52), 53, (F-
62)
N fibular comn(F-63), (F-
64a), 65, 69, (F-69), 73,
(F-74)
N. tibial (F-63), (F-68), 69,
(F-69), (F-74), 75, 76
N. axilar (F-3), (F-3c), (F-3d),
11, (F-ll), 16
N. femoral 48, (F-48), 49, 50,
78, 154, 179, (F-153b),
(F-153c)
N. femoral 58, (F-153b)
N. ulnar (F-3c), (F-3d), (F-5),
5, 17, 23, (F-25), 27, 28,
(F-30),31,32, 36, (F-36),
39
217
N. cutneo peroneo
N. escapular superior
N. espermtico externo
N. espinal (undcimo par
craneal)
N. femorocutneo
N. genitocrural
N. hipogloso mayor
N. intermediario de
Wrisberg
N. maxilar inferior o
tercera rama
N. mentoniano
N. motor ocular comn
(tercer par craneal)
N. motor ocular externo
(sexto par craneal)
N. musculocutneo de la
pierna
N, neumogstrico (dcimo
par craneal)
N. pattico (cuarto par
craneal)
N, plantar externo
N. plantar interno
N. pudendo interno
N. safeno interno
N. safeno tibial o externo
N. suboccipital de Arnold
Omplato
Orejuela derecha
Pabellnde la trompa de
Falopio
Pedculo pulmonar
Pequea curvatura del
estmago
Pequeo epipln
JV. cutaneus sume lateralis
N. supraescapularis
Ramus plexoses n,
genitofemoralis
JV, accesorius
JV. cutaneusfemoris
lateralis
JV. genitofemoralis
JV. hypoglossus
JV. intermedias
JV. mandibularis
JV. mentalis
JV. oculomotorius
IV. abducens
JV. Fibularis superficialis
JV. uagus
N. trochlearis
JV. plantaris lateralis
JV. plantaris medialis
N.pudendus
JV. saphenus
JV. cutaneus surae medialis
Ramus auricularis n. vagi
Scapula
Auricula atrii
Infundibulum tubae
uterinae
Radix pumonis
Curvatura gastrica minor
Omentum minus
N. cutneo sural lateral 72
N. supraescapular (F-l 1)
Ramo genital del n.
genitofemoral 44
N. accesorio (undcimo par
craneal)93, 128, (F-129)
N. femorocutneo lateral (F-
46), 57, (F-l53b), 178,
(F-l53c), (F-153e), 154,
178
N. genitofemoral (F-l53b),
(F-153c), 154
N. hipogloso 93, (F-l22a),
128
N. intermedio 93, 94
N. mandibular 93, 94, 106
N. mental (F-l03)
N. oculomotor 92, 93, 94
N. abductor 93, 94
N. Fibular (peroneo)super-
ficial 72, 74, (F-78)
N. vago 93,94, (F-122a), (F-
113a), 115, 117, 124,
128, (F-l29), (F-l43), (F-
144a), 147, 165
N. troclear 92, 94
N. plantar lateral (F-84)
N. plantar medial (F-84)
N. pudendo 194
N. safeno 48, (F-56), 58, (F-
58), 59,60,78, (F-78), (F-
81a)
N. cutneo sural medial 69,
78, (F-78), (F-8la)
Ramo auricular del n. vago
(F-l 29a), 130, 131
Escpula 10,11, 12,16,23
Auriculilla del atrio 146
Infundibulo de la tuba
uterina 189, 191
Raz del pulmn147
Curvatura gastrica menor
162, 164, 165, 167
Omento menor 161, 162
218
Pequeo trocnter del
fmur
Perin
Perinanterior
Perinposterior
Peron
Trochantenter minor
Diaphagma pelvis
Regio urogenitatis
Regio anales
Fibula
Pezn Papilla mammae
Piel Integmentum commune,
cutis
Pilar externo del anillo
inguinal
Pilar interno del anillo
inguinal
Pilar posterior
Plastrn-Plastnestenio
costal
Plexo de Santorini
Plexo nervioso espermtico
Porcincorta del bceps
b raquial
Porcinlarga del trceps
braquial
Presa o prensa de H enfilo
Primera cua
Primera falange
Rama ascendente del
maxilar inferior
Rama ascendente del
pubis
Crus laterale anulus
inguinalis
Crus mediale anuli
inguinalis
Ligamentum reflexum
Presternalis
Plexus venosus prostaticus
Plexus testcularis
Caput breve m. bicipitis
brachii
Caput longum m. Tricipitis
brachii
Confluens sinuum
Os cuneiforme mediale
Phalanx proximalis
Ramus mandibulae
Ramus inferior ossispubis
Trocnter menor 154
Diafragma de la pelvis 185
Regin(tringulo)urogenital
192
Regin(tringulo)anal 195
Fbula 56, 62, 63, 64, 69,
71,(F-71),72, (F-72), 73,
74, 75
Papila de la mama (F-140),
(F-140a)
Tegumento comn, cutis 3,
4, 7, 13, 16, 17, 18, 19,
20,21,26, 27, 28,31,33,
36, 38,40, 42, 47, 52, 62,
68,71,77,81,84,96, (F-
98), 99, 100, 102, 103,
107, (F-107a), 110, (F-
110), 113, (F-113), (F-
113a), 119, 122, 129,
133, 137, 140, (F-140),
(F-]40a), 143, 149, (F-
150), 151, 156, 157, 160,
184, 185, 188, (F-189b),
192, 195, 197, 199
Pilar lateral del anillo
inguinal (F-42), 43
Pilar medial del anillo
inguinal (F-42), 43, (F-44)
Ligamento reflejo (F-42), (F-
44)
Reginpresternal 142, (F-
142b), (F-142C), 143,
146
Plexo venoso prosttico (F-
189b)
Plexo testicular 44
Cabeza corta del m. bceps
braquial 4, 5
Cabeza larga del trceps
braquial 11, (F-ll), (F-
11a), 16, (F-17)
Confluencia de los senos 89
Hueso cuneiforme medial 86
Falange proximal 85
Rama de la mandbula 126,
127
Rama inferior del pubis 60
219
Rama iliopubiana
Rama isquiopubiana
Ramas nerviosas
cervicofacial
Reginanterior de la
garganta del pie
Reginanterior de la
mueca o puo
Reginanterior del codo
Regincrural
Reginde la mdula o
raqudea
Reginde la mueca o
puo
Regindel perinanterior
enel hombre
Regindel perinposterior
Regindel tringulo de
Scarpa
Reginesternal
Regininguinoabdominal
Regininguinocrural
Reginlumboiliaca
Reginobturatriz
Reginparotdea
Reginpopltea
Reginposterior de la
garganta del pie
Reginposterior de la
mano
Reginposterior de la
mueca
Reginposterior del codo
Reginposterior del cuello
del pie
Reginsacrococcgea
Reginsupraclavicular
Ramus superior ossis pubis
et ramus ossis llii
Ramus inferior ossis pubis
et ramus ossis ischii
Ramus marginalis
mandibulae et r. colli
Regio talocrural
Regio carpalis anterior
Regio cubiti anterior
Regio femoralis
Regio uertebralis
Regio carpus
Regio urogenitalis
Regio analis
Trigonum femorale
Presternalis
Regio Inguen
Regiofemoris anterior
Regio inguinalis
Regio femoris anterior
Regio parotideomasseterica
Regio genus posterior
Regio calcanea
Regio dorsum manus
Regio carpalis posterior
Regio ulnare posterior
Regio calcanea posterior
Regio sacralis
Regio colli lateralis
Rama superior del h. pubis
y rama del h. iliaco 188
Rama inferior del h. pubis y
rama del h. isquion188,
192,193, (F-193), 194,195
Ramo marginal de la man-
dbula y ramo cervical (F-
103a)
Regintalocrural 77, 81,
203
Reginanterior del carpo 30,
202
Regincubital anterior 18,
204
Reginfemoral 59
Reginvertebral 96, 203
Regindel carpo 30, 202
Reginurogenital 192, 204
Reginanal 192, 204
Trgono femoral 46, 204
Reginpreesternal 133,203
Reginde la ingle 42, (F-42),
46, 202
Reginfemoral anterior
(muslo)46, 202
Regininguinal 153, 203
Reginfemoral anterior (an-
terior del muslo)46
Reginparotidomasetrica
126, 203
Reginposterior de rodilla
68, 202
Regincalcnea 81, 203
Regindorsal de la mano 39,
202
Reginposterior del carpo
32, 202
Reginulnar posterior 22,
202
Regincalcnea posterior 60
Reginsacra 199, 204
Reginlateral del cuello 119,
199 203
220
Regiontibial anterior
Regiontibial posterior
Retrocavidad de los
epiplones
Ribete Inter-ureteral
(ureteral)
Rotula
Saco de Douglas (femeni-
no)
Saco de Douglas (masculi-
no)
Seno longitudinal superior
Septumcrural
Superior
Tabiques intermusculares
Tallo pituitario
Tejido celular subcutneo
Regia cruris anterior
Regio cruris posterior
Bursa omentas
Plica interureterica
Patella
Excavatio rectouterine
Excavado rectovesicalis
Sinus sagittalis superior
Septum femorale
Proximalis
Septa intermuscular
Injundibulum hypothalami
Tela subcutnea
Tendnconjunto
Tendnde Aquiles
Falx inguinalis sive tendo
conjunctivus
Tendo calcaneus (AchiUs)
Transcavidad de los
epiplones
Tringulo de Beclard
Tringulo de Farabeuf
Bursa omentalis
Sinequivalencia
Trigonum caroticum
Triangulo de Lieutaud
Trigonum vesicae
Regincrural anterior (de la
pierna)71, 202
Regincrural posterior (de
la pierna)74, 202
Bolsa omental 166, 170,
172, 174
Pliegue interureteral (F-
189a)
Patela 46, 56, 57, 59, 61,64,
(F-64), (F-64b), 65, 66,
68, (F-66)
Excavacinrectouterina
186, 189
Excavacinrectovesical
186, (F-189b)
Seno sagital superior 90
Septo femoral (F-48), 49
Proximal 3, 11, 13, 20, 21,
" 23
Septos intermusculares 17,
62, 74,86
Infundbulodel hipo tlamo
94
Tela subcutnea 4, 6, 7, 11,
14, 16, 19,20,23, 25,26,
28,31,32,33,36,40,42,
47,52, 57,65,71,72,74,
78, 81, 98, 100, 101,
103, 107, (F-107), (F-
107a), 110, (F-110), 113,
(F-113), (F-113a), 119,
120, 122, 123, 126, 129,
130, 133, 135, 140, (F-
140), 150, (F-150), (F-
150a), 153, 153, 156,
157, 160, 184, 188, (F-
189b), 192, 195, 199
Hoz (falce)inguinal 43, (F-
44), 45
Tendncalcneo74, (F-74),
75, (F-75), 77, 81, (F-
81a),(F-81b),(F-81c),82,
(F-82)
Bolsa omental 166, 170,
172,174, 182
112
Trgono carotdeo (F-122a),
125
Trgono vesical (F-189a)
221
Tringulo de Pawlick
Tringulo de Petit
Tringulo de PirogofT
Tringulo de Scarpa
Tringulo de Velpeau
Tringulo interdeferencial
(interseminal)
Tringulo omotricipital
Trgono de Lieutaud
Trompa de Falopio
Tronco arterial
tbioperneo
Tronco venoso
tirolinguofacial
T r o q u n
Troquter
Tubrculo bicipital
Tubrculo de Chaissaignac
Tubrculo de Gerdy
Tubrculo de Lisfranc
Tubrculo del tercer
aductor
Tubrculo externo de la
tibia
Tuberosidad anterior de la
tibia
Tuberosidad externa de la
tibia
V. deltoidea
Vaina del recto mayor del
abdomen
Vlvula de Bauhin
Vlvula de Gerlach
Vlvula de Vieussens
Vena cigos mayor
Vena cubital
Vena cubital superficial
Vena dorsal del pene
Vena maxilar interna
Vena safena externa
Sin equivalencia
Trgonum lmbale
Sin equivalencia
Trgonum fe morale
Sin equivalencia
Sin equivalencia
Trgonum occipitalis
Trgonum vesicae
Tuba uterina
Sin equivalencia
Sin equivalencia
Tuberculum minus
Tuberculum majus
Tuberositas radii
Tubeicutum caroticum
(vertebrae cervicalis VI)
Sin equivalencia
Tuberculum m. scaleni
anterioris
Tuberculum adductorium
Tuberculum intercondylar
laterale
Tuberositas tibiae
Condilus lateralis tibiae
Tuberositas deltoidea
Vag. musculi recti abdomini
Valva ileocecalis
Ostium appendtcis
vermiformis
Velum medullare superius
V. azygos
V. ulnar
V. basilica
V. dorsalisprofunda penis
V. tnaxillaris
V saphena parva
190
Trgono lumbar 157
111,112, 121
Trgono femoral 46, 49, 56
(F-113a), 114, 116, 123
186
Trgono occipital 11, (F-ll),
(F-lla)
Trgono vesical 187
Tuba uterina 189, (F-190)
69, 75
124
Tubrculo menor 8, (F-8)
Tubrculo mayor 8, (F-8)
Tuberosidad del radio 14
Tubrculo carotideo (de la VI
vrtebra cervical) (F-
113a), 114, 117, 121,
124, 125
64, 65, 72
Tubrculo del m. escaleno
anterior 120, 121
Tubrculo aductorio 46, 56,
57, (F-64), (F-64a)
Tubrculo intercondilar la-
teral 67
Tuberosidad de la tibia 59,
(F-64), (F-64a)
Cndilo lateral de la tibia 58,
72
Tuberosidad deltoidea 4, 7,
8, 10, 13
Vaina de los mm. rectos del
abdomen149
Valva (Vlvula)leocecal 177
Orificio del apndice vermi-
forme 179
Velo medular superior 90
V. cigos 144, 147, 148
V. ulnar (F-18), 19
V. baslica (F-18), 19,20, (F-
20), 28, 31
V, dorsal profunda del pene
(F-189b), (F-193b)
V. maxilar 101
V. safena parva 74, (F-78)
222
Vena safena interna
Vena(s) gstricas cortas
Vena(s)humerales
Venas mamarias internas
Venas (s)de Galeno
Vrtebra dorsal
V. sapheria magna
Vv. gstricas breves
Vv. brachialis
Vv. thoracicae internae
Vv. cerebro internae
Vertebra thoracica
V. safena magna (F-46), 47,
(F-48), 50, 56, 57, 65, 74,
78, (F-78)
Vv. gstricas breves (F-
165a), 166
Vv. braquiales 14, (F-14), 20
Vv. torcicas internas (F-
134), (F-142c)
Vv. cerebrales internas 90
Vrtebra torcica 12, 96,
130
223
C O N T E N I D O
PALABRASPRELIMINARES Pg. 1
AXILA. Descripcinanatomotopogrfica " 3
DELTOIDEA " 7
ESCAPULAR
n
10
BRAQUIALANTERIOR " 13
BRAQUIALPOSTERIOR " 16
CODO " 18
Regindel pliegue del codo " 18
Reginolecraneana " 22
ANTEBRAZO " 25
Reginantebraquial anterior " 25
Reginantebraquial posterior , " 27
MUECAo PUO " 30
Reginanterior del puo o mueca " 30
Reglnposterior de la mueca " 32
REGION PALMARo PALMADE LAMANO " 35
REGION POSTERIORDE LAMANO ." S9 \
REGION INGUINO-ABDOMINAL 42
REGION INGU INO-CRURAL. Tringulo de Scarpa " 48
REGION GLUTEA " 51
REGION FEMORAL " 56
Anterior " 58
Posterior " 82
RODILLA " 84
Reglnanterior o rotuliana " 84
Reglnpopltea " 88
PIERNA " 71
ReginUbialanterior . " 71
ReglnUbial posterior " 74
224
REGION ANTERIORDELCUELLODELPIE Y DORSODELPIE ... Pg. 77
REGION POSTERIORDE LAGARGANTADELPIE " 81
REGION PLANTAR " 83
DISECCION DELCEREBRO " 87
MEDULAY SUSENVOLTURASMENINGEAS . .. " 96
REGION OCCIPITOFRONTAL " 98
REGION TEMPORAL " 100
MEJILLA " 103
REGION MASTOIDEA " 107
CUELLO " 110
Reginsuprahioidea " 110
Regininfrahioidea " 113
Diseccindel cuerpo tiroides " 116
REGION SUPRACLAVICULAR " 119
REGION CAROTIDEAo ESTERNOCLE IDOMASTOIDEA " 122
REGION PAROTIDEA " 126
REGION DE LANUCA " 129
TORAX " 133
Reginesternal " 133
Regincostal " 137
Reginmamaria " 140
Mediastino anterior " 142
Mediastino posterior " 147
ABDOMEN " 149
Reginanterolateral " 149
Reginlumbo-illaca " 153
REGION LUMBAR " 156
VIASBILIARES " 159
ESTOMAGOY PANCREAS " 164
DUODENOY PANCREAS " 168
225
REGION ESPLENICA Pag. 173
YEYUNO- ILION " 175
CIEGOY APENDICE " 177
COLON 18"
VEJIGAY RECTO(enel hombre) " 184
VEJIGA, UTEROY ANEXOS " 188
PERINE ANTERIOREN ELHOMBRE " 192
PERINE POSTERIOR. Fosa isqulo-rectal " 19
5
REGION ESCROTALODE LASBOLSAS " 197
REGION SACRO- COXIGEA " 199
TERMINOLOGIA "
203
INDICE "
227
I N D I C E A L F A B E T I C O
A
Abdomen, ]49. 153, 181
Abdomen, pared posterior del, 180
Abduccin, 3
Abduccin, brazo en, 10
Abduccin, posicin en, 11
Acromion, 4, 8
Acromion, ngulo posteroextemo del, 10
Acueducto de Silvio, 91
AductoT dedo gordo, 84, 86
Aguja para raquia, 200
Agujero:
- estilomastoideo, 104, 109, 127
- obturador, 185
- ptico. 92,94
-oval , 93,94
- redondo, 94
Agujeros sacros, 200
Alas de mariposa, 130
Ampula de Valer, 163, 170
Amputacin del musi, 58
Anastomosis espleno-renal, tcnica de l a, 167
Anastomosis porto-cava, 162, 167
Anatoma humana, 1
Anestesia:
-caudal, 200
- epidural, 97
-regional, 125
- transacra, 200
Anestesia caudal, profundidad de la aguja en, 200
Anfiartrosis, 135
Angulo:
- antero-extemo, 4
- colnico derecho, 161, 180, 181
- colnico heptico, 180
-de Louis, 135
- de PirogofT. 121
-del maxilar, 105, 127
- duodeno yeyuna!, 167,168,170,172,175,181
- ileocecat, 177,178
-rodilla-duodena!, 168
- superoextemo de la regin, 14
Angulo duodeno-yeyunal con el meso-colon
transverso, relacin del, \ 70
Anillo:
-cigomtico, 102
-crural, 154
- del soleo, 75
- del tercer abductor, 60
- interno del conduelo inguinal, 43
Anillos de la trquea, 115,116
Ano, 185
Ano, elevador del, 193
Antebrazo, 18,25
- regin antebraquia! anterior, 25
diseccin, 25
- esquema, 25-b
Antebrazo, deformacin traumtica del, 18
Antebrazo sobre el brazo, flexor del, 14
Antemuro, 94
Antro de Highmoro, 106
Aorta, 134
- abdominal, 175
- descendente a ta-izquierda, 147
Apndice, 178
-cecal , 177
- vermicular, 177
-xifoides, 133.135,142, 149
Apndice, forma del, 177
Apertura de la vaginal 197
Aponeurosis clavi-pectora, 4
Apfisis. 83. 107
- caracoidea, 4, 5,7,14, 103
- corono ides, 106
- coronoides de! cubito, 20
-espinosas, 129, 130, 156,126, 200
- espinosa del axis, 131
- estiloides, 126
- mastoides, 87,88, 107, 126, 129. 130
- orbitaria, 88
- transversa del Atlas, 131
- transversas, 157
- tranversas del axis y del Atlas, 131
- vertebral, 131
Apfisis coronoides, borde interno de l a, 21
Aponeurosis, 4,14,19,21,23,25.78,81.98,
119,120,19.21.113,110,111, 123.129.130.
134,150
- buccinatriz, 106
228
- cervical media, 120,123, 124
cervical profunda, 125
- clavi-coraco-axilar, 4
- de l cervical superficial, 113
- del msculo psoas-iliaco, 178
- del oblicuo menor, 150,156
- del pectneo, 48
- del pectoral mayor, 4
- del psoas ilaco, 48
- epicraneal, 99
- epicraneana, 100,101
- femoral, 47
- lumbar, 96,157
- media del perin, 185
perineal media, 186
- plantar, 84
-prevertebral, 117,125
- prosttico-peritoneal, 185,186,193
umbilico-pre vesical, 184
Aponeurosis perineal media, borde posterior de
la, 186
Aponeurosis, tabique interno de l a, 15
Aracnoides, 89
ARC femoral, 42,44
Arco:
- arterial de la pequea curvatura, 165
- cigomtico, 87,88,98,100,102,103,104,105,
107,126
-de Douglas, 150,152
-deSudek, 176
- del pie, 83
-femoral, 149,153
-fibroso, 153
Arco(s):
-arteriales, 175
- costales, 149
- femorales derecho e izquierdo, 178
Arcuatum, 194
Areola, 140, 141
Areolar, 150
Arteria, 5,14,111,131
- acromiotorcica, 4,5
-anterior, 14-a
- aorta abdominal, 170
- aorta descendente, 170,183
- apendicular, 177,178
- axilar, 3, 5,6
- ascendentes o recurrentes, 24,29
cartida externa, 127
- cartida interna, 93,127
- cartida primitiva, 114,123,124
- ceco-io-apendicular, 175
- cerebral media, 102
- cervical ascendente, 120
- cstica, 161,161 -a
colateral interna inferior, 20
- clica derecha media, 175
clica derecha superior, 182
- clica inferior derecha, 175
- clica superior derecha, 175
- coronaria estomquica, 164,165
- cubital, 20,21
- circunfleja 63
- cubital o colateral interna superior, 23, 26
-cubito-palmar, 31
-deferencia!, 198
diferencial, 44
- digitales, 36
- epigstrica, 44
- escapular inferior, 11
- escapular superior, 11,
- espermtica, 44
- epigstrica, 152
- escapular posterior, ] 20
- escapular superior, 12
- espermtica, 198
-esplnica, 167
-faci al , 127
- funicular, 44,198
- gastroepiploica derecha, 169
- heptica, 161,162,164,174
- hipogstrica, 189
-humeral, 13,14,15,18,20,21,
- humera! profunda, 16
- intersea anterior, 27
- iliaca primitiva, 179,183
- iliaca extema, 154
-lingual, 112,127
- mamaria extema, 5
- mamaria interna, 134,135,152
- mediana, 92
- menngea media, 89
- mesentrica superior, 170,175,182
-occipital, 132
- oftlmica, 92, 94
- ovrica, 189
- pancretico-duodenal, 162
- peronea, 75
- plantar, 86
-pulmonar, 145, 147
-radial, 20,21,27,32
- radio-palmar, 36
- sacra, 191
- silviana, 92,102
229
- subclavia, 145
- tmpora) profunda, 101, 102
temporal superficial, 100
- tibial. 81
- tiroidea inferior, 117
- tiroidea superior, 116
- torcica inferior, 5
- vertebral 131
Artera escaputar superior, pasa la, 11
Arteria escapular superior, fosa infraespinosa, 11
Artera iliaca primitiva, buscar la, 189
Arteria humeral, relacin de l a, 19
Arteria uterina, limpiar la, 190
Arterias:
-bronquiales, 147
- de importancia quirrgica, 162
- mamarias, 143
Artenolas, 147
Articulacin:
- acromio-clavicular, 3,4, 7, 9,10.17
- coxo-femoral, 51
- hmero-antebraquial, 22
- hmero-radio-cubital, 18,22
- medio-carpiana, 30
- radio-carpiana, 30
- radio-cubital superior, ] 8,22
- radio-cubital-inferior, 30
- trapecio-metacarpiana, 38
-cndilo-radial, 21,29
-cndilo-maxilar, 101
-cndilo-radial,20, 21
- costocondral, 139
- costovertebral, 139
- cscpulo-humcral, 3, 8, 10
- estemo-clavicular, 124,134,144
- estemo-costo-clavicular derecha, 144
- falsa, 14
-hmero-radio-cubital, 18
- lumbosacra, 170
- occipito-atloidea, 129
radio-cubital superior, 18
-sacro-iliaca, 153,189
- sacro-iliaca derecha, 175, 179
Articulacin escpulo-humeral, movimientos
de la, 12
Articulaciones mctatarsofalngicas, 86
Asa.
-del hipogloso, 125
- descendente del hiplogoso, 115
- memorable de Wrisberg, 167
-sigmoidea, 180,182
- terminal del ilion, 175
-del yeyuno-ilion, 178
- intestinales, 169
Ascitis, tratamiento de l a, 162
Asterion, 88,98,100,129
Astragalino, 79
Astrgalo, 79,83
Aurcula derecha, 123,146
Axila, 3,10
- descripcin anatomotopogrfca, 3
- diseccin, 3
- esquemas, 3-a, 3-b, 4-a, 4-b, 6-b
B
Barrera de tos boticarios, 177
Base de la axila, 3
Base de los malolos, 71
Base del crneo, 108
Base del mesoapndice, 178
Bazo, hilio del, 167,174
Bceps, 4,8,14,14-a, 20
Bceps, borde extemo del, 20
Bceps, borde interno del tendn del, 20
Bceps, aponeurosis cubre al , 14
Bceps, expansin aponeurtica del, 19
Bceps, fibras del, 14
Bceps, tendn del, 20
Bisagra, 4,98,103,107, 110,119, 122,137,
140,149,151,156,173,195,197
Bisagras, 7,13, 19, 74,77,81,126, 129,134,
160,177,181,192,200
Bisel, 101
Bisturis, 159-c
Bola de Bichat, 104
Bolsa serosa decraneana, 23
Borde(s):
- interno del coracobraquial, 4,5
- del colon ascendente, 175
-del esternn, 133
- del msculo estcmocleidoinasKMdea, 113
- inferior del pncreas, 175
- del acromion, 7
- del taln, 81
Bveda craneana, 98
Bveda plantar, 83
Braquial anterior, 13,20
- diseccin, .13 *- * -
- esquema de la repon lnnfi.. I 3%m
Braquial anterior, testa del. M
Braquial portenor. 14 HK>~
230
-diseccin, 16
-esquemas, 16-a, 16-b
Braquia! cutneo intemo, baslica del, 14
Brazo, amputacin del, 14
Brazo por fractura, deformacin del, 17
Bregma, 88
Brevi Uneos, sujetos, 12
Bulbo de la uretra, 185, 193
Bulbo duodenal, 168
- cara posterior del, 169
- disecar el, 169
Q
Cabeza del hmero, 7
Cabeza del pncreas, 163,170, 182
- cara anterior de l a, 165
- borde superior de l a, 169
Cabezas de las costillas, 148
Cadver en decbito, 109
Cadver en decbito lateral, ! 37
Cadver femenino, 154
Cadveres secos, 135
Cadena ganglionar carotdea, 124
Cadena ganglionar simptico-torcica, 148
Cadenas ganglionares, 147
Calcneo, 81,81 -b, 81 -c, 81-d, 82-a, 83
Clculo en el conducto heptico, extraccin de,
161
Canal:
- deltopectoral, 4
- bicipital. 13
interno,! 8
- extemo, 18
-deStenon, 103,104,105
- de torsin del hmero, 16
-de Wharton, 112
-deferente 197, 198
- del cuboides, 86
- deltopectoral, 4
- parieto-colnico derecho, 183
Canales bicipitales, 13
Canales sacros, 199
Capa aponeurtiea, 137
Capa areolar, 113
Capa muscular superficial, 137
Capa premamaria, 140
Capacidad productora, 135
Cpsula, 94
- acromiocoracoidea, 8
- articular, 8
- del cuerpo tiroides, 117
-radial, 2!
Cara exocraneal mastoidea, 108
Cardias, 164
Cartida, 114
-extema, 102, 144
- interna, 128
-primitiva, 115,117,124, 145
- primitiva izquierda, 144
Cartlago crcoides, 116,117
Cartlago(s), 135
- tiroides, 117
- segunda, tercero y cuarto, 143
- tercero, cuarto y quinto, 146
Caserius, perforado de, 5
Cavidad:
- apendicular, 179
- craneana, 94
- de) omoplato, 23
-glenode, 14,34
- glenoidea, 8
Cavidad glenoide de! omoplato, porcin inferior
dla, 16
Cayado artico, 145
Cayado de la aorta, 124,144,146
Capa aponeurtiea, 107
Ceja, 98
Clulas mastoideas, 109
Celulosa subaponeurtica, 99
Centro de Broca, 92
Cerebelo, 90. 9!-b
Cerebelo, levantar al, 132
Cerebro, 87
- diseccin, 87
- esquemas, 87-a, 87-b, 87-c, 87-d, 91-b
Cesrea, aplicacin en ciruga de la, 189
Cesrea extraperitoneal, 188
Chauvet, zona de al ar ma, 12
Citico poplteo interno, 76
Cicatriz umbilical, 149
Ciego, !53-a, 153-b, 178, 180
Ciego, desembocadura del, 175
Ciego inicial del colon, 177
Ciego y apndice, 177
- diseccin, 177
Cilindro aplanado, forma de, 18,30
Cinta de Matssiat, 58
Cimilla ilio-pubiana, 44, 45
Cintilla iliopeclinea, 49
Cintilla olfatoria, 92, 94
Cintilla ptica, 92, 94
231
Cintillas, 84, 178, 180
Cintillas o tenias, 177
Circunflejo, filetes finos del, 16
Ciruga de recto, 176
Ciruga, tiempo operatorio en, 182
Cisterna magna, 132
Cisura de Rolando, 88, 92
Cisura de Silvio, 87
Clavcula, 4, 8, 119,119-a, 120,122, 123,125,
133,141,143
Clepsidra, 129
Clinica quirrgica, I
Codo, 18
diseccin, 18
- esquema pliegue del codo, 18-a
Codo, regin posterior del, 18
Cola de caballo, 199,200
Cola del pncreas, borde superior de ta, 174
Cola del pncreas y el bazo, distancia entre la,
174
Colecciones purulentas, 157
Colecistitis, 12
Coldoco, 170,172
Colgajos de grasa, 180
Colon, 180
-ascendente, 169,180,181
descendente, 180
- ilio-plvico, 180,181, 182
iliopelviano, 175
- transverso, 164,168, 176,180, 181
- segmentos del, 180
-medida del, 180
-calibre del, 180
- abolladuras del, 180
-haustros del, 180
Colon ascendente, iniciacin del, 178
Color:
- azul pizarra, 124
- azul-gris, 115
- blanco nacarado, 82
- blanco sucio, 186
- blanco y nacarado, 5
blanco-amarillento, 14!
-caf sucio, 126
- gris amarillento, 116
- gris rosado, 177
- gris verdoso, 160
- marfil brillante, 120
rojizo, 116
violeta Obscuro 173
Colpotoma posterior, 190
Columna vertebral, en contacto con la, 173
Columna vertebral tumbar, 325, 153, 356
Columna hiolaringctraqueal, 113
Columna sea, 157
Columna vertebral, 119,142,147,148
Columni'tas fibrosas, 100
Comisura gris, 91
Comisura labial, 106
Comisura labios, 103, 104
Compartimiento cerebral medio, 108
Compartimiento osteofibroso, 111
Compartimiento retroestiloideo 128
Concha:
- del occipital, 131
- del temporal, 1.02
Cndilo, zona de alarma, 12
Cndilo interno del fmur, 46
Conducto:
- auditivo extemo, 126
-cstico, 161
-coldoco, 162, 163,166, 170
-de Stenon, 104,106
- de Wirsung, 170
- deferente, 44
- espermtico, 185
- inguino-crural, 46
- hepato-coldoco, 161
- linftico-torcico, 121
- seo, 15
- osteofibroso, 31
- radiocarpiano, 31
- subpbico, 50
- torcico, 148
- torcico-! inftico, 147
-urinario, 179
Conformacin de las vas de los rectos ante-
riores, 150-b
Coracobraquial, 4,5
Coracoidea, escotadura, 1 ]
Corazn, 146, 147
Corazn, pinza de, 160
Cordn del nervio gran simptico, 148
Cordn espermtico, 197
Cordn grueso, 191
Corredera bicipitat del hmero, 4,5
- de los tendones de los flexores, 31
Corte:
- de Charcot, 94
- de Flechsig, 94
- de Kroenlen, 102
-de la piel, 130
- de la mueca anterior y posterior, 30-a, 32-a
- de separacin de los msculos bulbo-cavemo-
232
sos, 193-a
- del pectoral mayor, 4-a, 4-b, 10-a
- del trapecio y del deltoides, 11-a
- frontal de la regin, 185-b
- ilustrativo de la regin vesical en el hombre,
189-d
- medio xifo-umbiiical, 160
- sobre las apfisis espinosas, 96
superior sobre el arco cigomtico, 103
- transversal del pioro, 165-c
- y separacin del trceps, 16-a
Corte de la regin:
- abdominal, 150, 160-a
-arterial, 134-a, 134-b
- braquial anterior, 13-a, 33-b
- braquial posterior, 16-a, 16-b
- carotdea, 122-a
-codal, 18-a
- conjunta del dorso y cuello del pie, 77-b, 78-a,
79-b
-costal, 138-a
-de la nuca, 129-b
- de la vejiga y anexos en la mujer, 188-a
- de la vejiga y recto, 188
de vas biliares, 162-a
- escapular, 10-a, 11-a, 11 -b
-escrotal, 197
- esternal, 134
- femoral anterior, 56-a, 58-a
- femoral posterior, 62-a, 62-b
-gltea, 51-b, 52-a
- infrahioidea, l !3-a
- inguinoabdominal, 42-a, 44-a
- inguinocrura!, 46-a, 48-a
- lumbar, 156-a
- mediastino anterior, 142-a
- palmar, 36-a, 37-a, 37-a
- plantar, 83-b, 84-a
- popltea, 68-a, 69-b
- posterior del cuello del pie, 81-a, 81 -b, 81 -c,
81-d,82-a
- rotuliana, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a
- tibial anteroextema, 71-b. 72-a
- tibial posterior, 74-a, 75-b
- vesical, 184-a
Corteza cerebral, 102, 109
Costillas, cortar con sierra las, 173
Coxis, vrtice del, 185
Plano seo, 108
Crepitacin sea, 15, 17
Cresta:
- del frontal. 98
-esfenotemporal, 102
- iliaca, 149,151,153,153-c, 156,157
- supramastoidea, 107,108
Criterio de Tillaux, 349
Cuadrado:
- de los lomos, 151
- muscular de Silvio, 85
Cuadriltero de Bcrgmann, 88,108
Cuarta vrtebra lumbar, 175,182
Cuarta vrtebra dorsal, pasa poT la, 12
Cuarta vrtebra lumbar, a nivel de la 168
Cuarto ventrculo, 129
Cubito, 18
Cubitus valgus, 18
Cubitus varus, 18
Cuchillo mal afilado, I
Cuchillo ni tijeras, no emplear, 16!
Cuello 110
- regin suprahioidea, 110
- diseccin, 110
-esquema, 110-a
Cuello de la matriz, segmento supravaginal del,
190
Cuello del pie, 77
Cuelto quirrgico del hmero, 8
Cuenta de los elementos figurados, 135
Cuero cabelludo, 98,100,129,130
Cuerpo:
- calloso, 90
- tiroides, 124
Cuerpos vertebrales, 147
Cpula diafragmtica, 174
Cpula radial, 21
D
Danza de las arteras, 101
Dartos, 198
Dcimo par, 93
Decbito dorsal, 3
Decbito dorsal, cadver en, 192
Dedo "gordo", 71,75,79
Dedo de guante, 177
Dedo ndice, 120
Dedo ndice, introducir!, 161
Deformacin del pie, 83
Deformaciones del cuelto del pie, 77
Delantal de los epiplones, 181
Deltoidea, 7
- diseccin, 7
233
- esquema, 8-a
Deltoides, IO
Desaparicin del LCR, 97
Descripcin anatomotopogrfica de la regin
axilar, 3
Descripcin de Testut-J acob, 149
Desdoblamiento:
- de la aponeurosis del olbicuo menor, 151
- de ta aponeurosis prevrtebra, 124
- de la vena cigos mayor, 144
Desembocadura:
- del asa terminal del ilion, 177
- del cstico, 162
- del ilion en el ciego, 175
-ilio-cecal, 175,177
Desgarro de periostio, 138
Desviacin lateral de la columna, 10
Difisis, 14
Diafragma, seccionar al, 160
Diafragma, 545,181
Diafragma y la parrilla costal, relacin entre el ,
174
Diagnstico de luxaciones y fracturas, 80
Dimetro biespinaj posterior, 200
Diente cani no, 106
Digstrico, 112
Dploe,99
Disecacin de venas, 19
Disecar, saber, 112
Diseccin. 13,181
-de arteria, 6
- de la muAeca, 33
- de la regin eaplnica 173
- de la regin sacra-coccgea, 199
-de la vena porta, 162
-de las bolsas, 197
- de nervios. 6
- de piel y tejido celular, 150
- de vena de la axila, 6
- de vas biliares, 160
- del abdomen, 153
- del cerebro, 87-a, 87-b, 87-c, 8?-d, 91 -b
-del codo. 18
- del cuerpo tiroides, 116
- de) perin anterior, 192
-del trax, 134
- del yeyuno-ilion, 175
- del perin posterior, 195
- J abonosa, 131
Dorsal ancho, 3, 138
Dorsal ancho, borde inferior del , 16
Dorso del pie, 78
Dos hojas, 101
Duodcima costilla. 156
Duodeno, 182
Duodeno,
- primera porcin del, 160
- segunda porcin del, 162,163
Duodeno y pncreas, 168
Duramadre, 88,89, 91,96,97, 132
E
E je de la Apfisis, 108
E je del extemn, 133
E levador del ano, 185,194
E minencia(s):
- extema o tenar, 35
- intema o hipotenar, 35
- inferior o rodete dgito-palmar, 35
E picndilo, 16, 18
E pididimo, 198
E pigastrio, 150
E pipln, 178
E pipln gastro-colnico, 181
E piplon mayor, 164,169, 180, 181
E pipln menor, 165
E pitrclea, 16,19
E rinas, 159-d
E scafoides, 30
E scpula, 3,10
Escpula alata, 10
E scpula,
- borde extemo de la, 11
- borde interno de la, 12
E scpula, movilidad de la, 12
E scaputar, 10
- diseccin, 10
- esquemas. 10-a, 31 -a, 13 -b, 11 -c
E scpulo-humeral, 3
E scoliosis, 10
E sfenoides, 102
E sfnter:
-de Walther-Alvarez, 175
-de! ano, 185
E sfnter estriado, no cortar el , 195
E sfago, 115, 124, 147
Esfago cervical, 113
Esfago torcica, 147
E spacio:
- de Gcrard-Marchand, 89
-de Ret2ius. 184
234
- despegablc de Gerard-Manchant, 99, 102
- hepatofren ico, 160
- mximo vrtebro-faringeo, i29-a
-pi al , 200
- ponto-petro-cerebeloso, 93
- pre vesical, 184
- retrocavidad de los epiploncs, 172
- subaracfioideo, 97,
subfrnico, 160
vrtebro-mxlo-faringeo, 127, 128
E spacios:
- intercondrales, 135
- intermenngeos, 96
E spina:
- del omoplato, 7, 8, 1!
-del pubis, 149,184
- escapular, 8,11
- iliaca, 153
- iliaca anterior y superior, 149,151, 178
E spinilla, 71
E splenio de la cabeza, 108
E squema:
- de la nuca, 129-a
- de la vejiga en la mujer, 189-a
- de la vejiga y anexos (en la mujer), 188-a
Esquema explicativo, 2-a
E squemas:
- del codo, 18.18-a, 18-b,20-a
-de la regin esc rota?, ?97-a, 197-b
- de la regin perineal, 192-a, 192-b
- de los msculos bulbo-cavernosos, 193-a, 193-b
- del abdomen, 153-a, 153-b, 153-c, 153-d,
153-e, 153-f
E stemocleidomastoideo, 119
E sternn, 107,123, 129, 135, 144
E stetoscopio, 20
Estmago, 160
Estmago, borde inferior del, 164
Estmago, gran curvatura del, 181
Estmago, arco arterial mayor del, 182
Estmago y pncreas, 164
E xcavacin calcneo-astragalina, 80
E xocraneal, 08
E xploracin de segmentos, 35
E xplorador de vas biliares, 159-b
E xtirpacin de ganglios, 144
E
Falange, 84, 85
Faringe, 112
Fascia:
-de Zuckerkandl, 158
-i l i aca, 48,154,178
-superficiales, 25,33, 110, 113, 126, 137,113,
150,197
-transversales, 44
-cribiformis, 48
Fascculo:
- coronoideo, 21
- epitroclcar, 21
Fibras:
-arciformes, 112,120
- arciformes de concavidad inferior, 150
- carnosas, 112
- del bceps, 44
- del tendn del trceps, 23
- del deltoides, 8
-del hiogloso, 112
-musculares, 130
- musculares del risorio, 126
Fibras nerviosas y fibrosas, red de espesas, 170
Filetes nervosos, 44
Fstulas rectopertoneales, importancia de las,
196
Flaco, 10
Flebotrombosis, 47
Flexor, 21, 81,81-c
- corto, 38
- profundo, 39
tibial, 82
Focos de auscultacin cardiaca, 134
Fondo:
- de Douglas, 186
- de la vejiga, 186
- de saco de Douglas, descubrir el, 190
- de saco de Douglas, 189
- de saco gingivolabial, 106
- de saco pleural costodiafragmtico, 160
- de saco pleural inter-cigo esofgico, 148
- de saco pleural inter-artico esofgico, 147
- de saco peritoneal prevesical, 184
-vesica], 186
Fondos de saco, dos, 163
Fondos de saco pleurales, 143
Forma:
- cuadriltera, 83
-de abanico, 101
-de bivalva. 177
- de V. 5
-de V 130
- triangular, 119
Forsa temporal, 102
235
Fosa:
canina, IOS, 106
-deKxausse, 154, 179
- de Meckel, 92
- iliaca, 153
- iliaca interna, 178
- iliaca interna de Tillaux, 153
- iliaca interna derecha, 177
- infraespinosa, 10,11
- infraespinosa, introducir en la, 11
- isquio-rectal, 192,196
-ovlica, 179
- ovrica de Krausse, 189
- supraespinosa, 10,11
- temporal, 100
Fosa iliaca, semiologa del dolor de l a, 178
Fosita suboccipital, 129,131
Fractura, signos de, 15
Fractura de la rtula, 66
Fractura de costilla, 138
Fragmento de costilla, 138
Frente, 98
Frontal, 98
Q
Ganglio:
- Gasser, 93
- linftico de Cloquet, 49
-simptico, 127
- simptico cervical, 114
- simptico cervical superior, 128
Ganglios, 121
-linfticos, 6,111,124
- linfticos epitrocleares, 19
-simpticos, 154
Garganta del pie, 78
Glabela, 87,98
Glndula pancretica, abrir l a, 170
Glndula:
- mamaria, 140, 140-a
- partida, 104
pineal, 90
- salival, 126
salival partida, 126
- salival submaxilar, 11 i
- submaxilar, 112
-tiroides, 114, 113-b
Glndulas:
-cebseas, 84,103, 130, 134
- paratiroides, 117
-sudorparas, 84,103, 130, 134
Glosofaringeo, 93
Glteos mayores, bordes de los, 192
Gonion, 103. 105, 110. 111,117, 122,124,127
Gordos, 110
Gr an:
- arco arterial del estmago, 180
- curvatura del estmago, 165
delantal, 181
- dent ado, 10
-epipln, 180
- trocnter, 46,51
Grandes vasos del corazn, 144
Grasa, 81
Grasa abundante, 84
Grupo muscular epitroclear, 18
Grupos ganglionares traqueobronquiales, 144
H
H, semejanza a, 138
Haces de Gol!, 91
Hematomas, 99
Hemidiafragma izquierdo, 147
Hemisferio, 94
Hemorragia abundante, 138
Hemorragia severa, 161
Hemostasia, 19
Hemostasia indispensable, 177
Hendedura esfenoidal, 94
Hendidura llamada vrtice, 3
Hernia crural, 46
Hernia muscular traumtica. 14
Hernias inguinales, 42
Hernioplastia, 45
Hiato de Winlow, 161,172
Hiato sacro coxgeo, 199
Hiato Winslow, 169
Hidropesa, tratamiento de la, 162
Hgado, 160, 165-b
Hgado, borde del lbulo izquierdo del, 164
Hgado, hipertrofia del, 173
Hilio del bazo, 167
Hilo nervioso del pattico, 91
Hiperhidrosis, 84
Hipertensin portal, tratamiento de la, 162
Hipogstrica, 155
Hipogastrio, 150
Hipogloso, 93,94, 124
Hipogloso mayor, 125,127
236
Histerolabo, 189
Hocico de Tenca, 190
Hoja:
- aponeurtica, 103,126
-deTol d, 167,170
-deTrettz, 170
-media, 157
-pertoneal, 166,175
- visceral aracnoidea, 97
Hojas aponeurticas, 111
Hojillas de fa fascia superficialis, 119, 122
Hojillas laxas, 110
Hombre, recto en el , 185
Hombro, 10
Horquilla del esternn, 134
Horquilla esternal, 113,115, 116,123,142
Hoz del cerebro, 89. 90
Hueco:
- axilar, 3
- poplteo, 68
- supraclavicular, 119,120
- supraestemal, 113
Hueso, 135
-coxal , 153
- coxis, 199
- escafoides, 34
- fracturado, 14
-hioides, 110,111,117, 123,124,125,
- hmero, 14, 34
-malar, 100
- piramidal, 34
- pisi forme, 21
- sacro, 199
- semilunar, 34
Hueso escapular, espina del, 10
Hueso humeral, corte del, 15
Huesos tmporo-parictal y occipital, 107
Hmero, 6, 14
- tricipital, 11
Hmero, cuello quirrgico del, 11
Hmero, tabiques en el , 13
Hmero, conducto seo del, 15
Hmero, mdula del, 15
Hmero, periostio del, 15
Hmero, corte del, 17
Hmero, cndilo del, 21
Hmero-tricipital, cuadriltero, 11
1
Ideas de Testut-J acob, 153
Ideas deTillaux, 156
llio-costal, 157
Importancia del tiempo operatorio, 116
Incisin longitudinal, 176
Incisin, gran peligro en la, 116
Incordios o bubones, 47
Inervacin de los msculos extensores, supina-
dores y radales, 20
Inflamacin de la partida, 126
Inflamacin de la pleura, 143
Inframesocolnico, 169
Infundibulum crural, 48
Inion,87,88,98,129,131
Insercin del tendn del braquial anterior, 20
Inserciones de la aponeurosis, 157
Instrumental, 1, 109
Instrumental costotomo y legra, 137
Interseccin de la linea xifoidea con la mamaria
izquierda, 146
Intestino delgado, 175,176,181
Introduccin de sustancias medicinales, 19
Invaginacin, 179
Inversin de la vaginal, 197
Irrigacin mesentrica del yeyuno-ilion, 175
Isquin, cara interna del, 195
Isquin a isquin, 192
Istmo del tiroides, 116,118
J
J aula torcica, 133,137
Kroenlein, topografa crneo-ceflica de, 87
Kroenlein, esquema del crneo y cerebro de,
87-a, 87-b
L
Lambda, 88
Lmina:
-aponeurtica, 135
-fibrosa, 139
- vitrea, 99
Lmina, perforando la, 199
Laparotoma, 177,184, 188
Lecho heptico de la vescula, 163
Legra, 96,102
"Lenteja", 117
237
Ligadura, ] 17
Ligadura de las cartidas, 124
Ligamento(s):
-anchos, 189
- anular, 78
- anulares del tarso, 81
- axis-atloideo, 132
- cervical superior, 130
cistico-colnico, 160
- de Henle, 44
- de Hesselbach, 44
- de Alian Burns, 47
- de Cooper, 59,49
esfeno-petroso-glenoideo, 93
- freno-colnico izquierdo, 183
- freno-esplnico, 174
- freno-colnicos, 180
- gastro-colonico, 164, 180,181, 182
- gastro-duodeno-heptico, 161,169,165
- gastro-frnico, 365
- gastro-heptico, 164, 165
- ilo-ovrico, 155, 189
- lumbo-ovrico, 189
- limbo-ovrico, 155
- menisco rotuliano, 67
- neumogstrico, 165
- occpito-atloideo, 132
- pleuro-pleural, 143
- pbico-vesicales, 184
- redondo, 43,45
- redondo del hgado, 164-b
-redondos, 189
- reno-esplnico, 174
- sacrociticos, 185
- suspensor de la axila de Gerdy, 4
- suspensor del hgado, 160
- tubo-ovrico, 189
- tero-ovario, 189
Ligamento gastro-colnico con mesocolon
transverso, fusin del, 169
Ligamento gastro-esplnico, poner tenso el , 166,
173
Ligero golpe de martillo, 106
Linea(s):
- articular de Li strane, 80
- articular torso-metatarsiano, 80
aurculo-infraorbitaria, 87
aurculo-infraorbtraria de Kroenlein, 107, 109
-axilar, 149, 156,177
- axilar anterior, 140, 143
- axilar posterior, 4, 10
-biacromial, 129
biauricular, 87
- biescpulo-apexiana, 12
-biespinal, 160
- biespino-escapular, 12
- bimastoidea-apexiana, 129,131
-blanca, 112, 150,152
curvas occipitales superiores, 129
- cricoidea, 117
- curva occipital, 130
- de Kroenlein, 88, 92
- de Oilier, 56
-de Peter, 51
-deSpi gel , 151
- epitrcleo-epicondlea, 13,18,20,27
-escapular, 12,149,156
- espinal, 156
-esternal, 133,146
- hipogstrica, 182
- iliotrocantrea superior e inferior, 51
- intermaleolar, 80
- mamaria, 133
- mamaria izquierda, 146
-media, 87,130, 149,147, 156
- media cigomtica, 87, 102
milohioidea, 111
- paraescapular, 12
paraestemal, 133,140
- paraescapular, 12
- pisiforme-escafoidea, 27
- supraorbitaria, 87,102
- tibiotarsiana, 77
- Tillaux, 34
- retromastoidea, 87
- vertical, 4
-xifoidea, 133,146,160,164,181
Lquido cefalorraqudeo, 97
Lbulo:
-de Spigel 164, 169
-de Spigel del hgado, 161, 172
- frontal, 92
- temporal, 92, 102, 109
Lculo, 111
Longilneos, sujetos, 12
M
M, conjunto de venas, 19
Malolo. 78,79
Manejo esternal, 144
Mango del esternn, 146
238
Mano en borla, 29
Mano zamba:
- paimar, 35
-dorsal, 35
- cubital, 35
- radial, 35
Manzana de Adn, 117
Marcar con tinta, 7
Masa:
- del Atlas, 131
-glandular, 127
- muscular dorso-lumbar, 156
Masa enceflica, levantamos la, 94
Mastoides, 98. 124. 125
Mastoiditis supuradas, 107
Matriz, ngulo de l a, 191
Matriz o tero, 188
Maxilar inferior, 110, II , 126, 127
Meato auditivo, 108, 126
Mediastino, 142
- mediastino anterior, 142
- diseccin, 142
- esquemas, 142-a, 142-b, 142-c, 142-d, 143-b,
144-a, 144-b, 144-c
Mediastino posterior, 147
- diseccin, 147
Mdula, 15
Mdula sea, 135
Mdula y sus envolturas menngeas, 96
- esquema, 96-a
Mejilla, 101, 103
- diseccin, 103
Membrana tirobioidea, 117
Meninge blanda, 97
Meninge dura, 89,90. 99, 102
Meninges, 109, 200
Mentn, 105.110,111, 117
Mesenteric 175
Meso, 182
-apndice, 177, 178
- colon, 182
- ilio-plvico, 182
- sigmoideo, 153, 175
- transverso, 175, 182
Meso colon transverso, hoja inferior del. 167
Meso-colon transverso, no cortar el, 165
Mesos o repliegues, 180
Mclmeras, 152
Metatarsianos, 83
Mielogramas, 135
Mucosa labial, 106
Muelleo, 83
Mujer, tero en la, 185
Mufln del hombro, 7
Mscdo(s):
- abductor, 46
- abductor del brazo, 8
- aductor, 85
- ancneo, 28-a
bceps, 13
- braquial anterior, 14, 20
- buccinador, 104,106
-bulbo-cavernosos, 193
- carotdeo, 124
- cigomatico, 104
- cigomticos mayor y menor, 106
- coracobraqttra, 4,5, 14, 14-a
- cuadrado de los lomos, 183
-cuadrado lumbar, 157
- cuadriltero mayor, 11
- cubital anterior, 21
- cutneo, 5
- CLtncodel cuello, 113, 119, 122
- deltoides, 8, 11
- digstrico, 128
- dorsal ancho, 3
;
11, 137, 138
-esplen
;
o, 130
- cstemocleidohioideo, 115,124
- estemocleidohoides, 114
-esternoclcidornastoideo, 107, 114. 126, 135
- estemocondrotrodeo, 115
- estemotirodeo, 114, 115, 116
- estilohioideo, 112
- extensor de! codo, 23
- flexor, 75
- flexor comn profundo de los dedos, 21
- flexor comn superficial de los dedos, 21
- gemel os, 75,
- hioideo, 111
- inferiores, 11
- infraespinoso, 8,11
- infrahioideos, 115
- intercostal, 135
- intercostal interno, 139
- isquio-cavemoso, 193
- iargo supinador, 20
-masetero, 103-b, !04, 105, 106, 126, 127
-masticador, 101, 106
- milohioideo, 110
- oblicuo mayor y menor, 131, 150. 157, 157-b
- omohioideo, 123
- omohioides, 114
- palmar mayor y menoT, 21
- pectoral mayor y menor, 3
239
- pedio, 79, 79-b
- plano delgado, 71, 130
- plantar delgado, 71
- primer aductor, 46
- pronador redondo, 20,2]
- psoas, 178, 183
- ptcrigoideo, 105
- recto mayor, 131, 151
- redondo menor, 8
- risorio de Santorini, 106
-satlite, 15,26
- sartorio, 46
- satlite, 15
- ser r at o, 6
- serrato mayor, 10,137, 135
- serrato menor posterior y superior, 130
-soleo, 7]
- subclavio, 6
- subescapular, 3,6, 8
- supinador, 14
- supinador largo, 14,20,2.1
- supr aespi noso, 8
- temporal, 100, 101
- tbohioideo, 114
- transverso del perin, 186
- trceps braquia!, 16
-trapecio, 11, 130
Msculo supraespinoso, aponeurosis del, 11
N
Nervio(s): 112
- abdomino-genilales, 158
- abdominogenitales mayor y menor, 151
-apendicular 177, 178
- braquia) cutneo interno, 5,19
- citico poplteo, 73
- circunflejo, 8,11
crural. 154, 179
-cubital, 5,15.17, 26, 36
-deAmoId, 131
- espermtico del plexo renal, 44
-espinal, 128
- esplcnico derecho, 148
-facial, 103, 104, 108, 109, 127
- fmoro-cutnco, 178
- frnico, 120,121, 143
- frnico derecho, 144
- gnito-crural, 154
- glosofarngeo, 127, 128
- hipogloso mayor, 111, 112, 124
- infraorbitario, 104, 105,106
- larngeo superior, 117
-lingual, 112
- mediano, 5,6, 13, 14,14-a, 27,36
- mediana cutneo, 14-a
- motor ocular, 92
- msculo-cutneo, 5,14,19,20, 31
- msculo-cutneo, filetes del, 14
- neumogstrico, 114, 124
- neumogstrico derecho, 145
-obturador, 185
- plantar, 86
-presacro, 191
- pudendo interno, 196
- pudendos internos, 194
-radial, 6,16,19,21
- recurrente izquierdo, 115,116,117
- "respiratorio" de Bell, 6
- safeno, 78
- safeno interno, 58
- simptico cervical, 114,117, 125
-subclavio, 120
- suboccipital de Amold, 130,131
- trigrrunos), 92, 94
Nervio radial, filetes del, 14
Nervio radia], ramitas del, 19
Nervio, tronco delgado y fino del, 19
Neumogstrico, 114,115,124,127,147
Noveno cartlago costal, 149
Noveno par, 93
Novocana, infiltracin de, 200
Nuca, 110
Ncleo:
- caudado, 94
- Moro-muscular del perin, 193
- lenticular, 94
Q
Oblicuo:
Occipital, 98
Octava costillas, 137
Octavo espacio intercostal, 12
Octavo par, 93
Oleacrancana, 22
- esquema, 22-a
- diseccin,. 23
Olecranon, 16
Ombligo, 150,152,160,177,178.183
240
Omoplato, 10,130
Omoplato, bordes del, 10
Omoplato, borde extemo del, 31
Omoplato, ngulo posterointerno del, 12
Onceavo par, 93
Orbicular de 3os:
- ojos, 105
- prpados, 106
Orejones, 126
Orejuela de la aurcula, 146
Organo retroperitoneal, 172
Organo rudimentario, 140
Organos pelvianos, anestesia de ios, 200
Orificio del conducto auditivo, 108
Orificio del diafragma, 146,148
Orificios ureterales y uretra), 186
OrtocaTdiograma, 146
Osteosntesis intramedular, 61
Ovario, 155,179
Pabelln:
-de la oreja, 107,108
-de la trompa, 191
Palabras preliminares, 1
Pncreas, 172,182
Pncreas, cara anterior del 166
Paquete:
-vsculo-nervioso, 14,15,17,114, 128,139,
- vsculo-nervioso axilar, 3
- vsculo-nervioso-pudendo interno, 54
- vsculo-nervioso del cuello, 113, 115,124, 125
Paquimeninge, 89
Parlisis:
- del antebrazo, 29
- faciales, 104
Pared:
abdominal, 164,177, 180
- inferolaterales, 69
- estemocondral, 134
- inferolaterales, 69
- interna torcica, 147
- superointerna, 69
- superior aponeurtica, 111
- superior del ventrculo medio, 91
Parietal, 98
Partida, 103,126,128
Parrilla costal, 164,181
Pata de ganso, 49,57,59,64-b
Patologa del hgado, papel importante en la, 170
Pectoral:
- mayor, 3, 7,4,5,135, 140,141
- menor, 4, 5
Pedculo:
-heptico, 161
- ovrico, 189
- pulmonar, 147
- pulmonar derecho, 147
Pednculo cerebral, 92,94
Pelvis, 153, 177
deHenle, 194
Pelvis, declive de la, 190
Pefiasco, 92,93
Pequea curvatura del estmago, 162
Pequeo epipln, 161
Pera colgante, 197
Perforado de Caserius, 5
Pericardio, 136,143, 145, 147
Perin anterior en el hombre, 192
Perin, ncleo ftbromuscular del, 185
Perin, piel del, 185
Perin posterior. Fosa isquio-rectal, 195
Periostio, 15,89,99,105,138
Peritoneo, 177,179,181
- parietal, 178
- rechazado, 189-b
-tenso, 162
Peritoneo, corte del, 183
Peritoneo, despegese el , 185
Peritoneo, seccionar el , 170
Peroneo, 71,75
Pezn, 140,141
Pial, 9?
Piamadre, 97
Pie:
- plano, 83
- plano valgo, 86
- zambo, 76
Piel, 100,110
-lampia, 103
Piel, sutura de l a, 17
Pielydartos, 197
Pierna, 71-
Pilar deColles, 43
Pilar:
- extemo, 42-a
- interno, 42-a
- posterior, 42-a
Piloro, 160,162,164.182
Ploro,
- borde inferior del, 165
241
Pinza(s):
-de anillos, 173
-de corazn, 188, 189
-deDuval , 1,159-a
-de Kocher, 43, 159-c
-dePean,43,159-c. 168
- de Pean o de Kocher, 1
- paracstica, 159-a
Pirmide, 94
Piso de la boca, 110, 112
Plano:
- aponeurtico, 16, 150
- areolar, 110
- biespinal, 160
- cricoideo, 124
- del hioides, 113
-esqueltico, 29, 80, 107, 108,125
- tascia superficial, 42
- hioideo, 110
- laminar, 47
-muscular, 120, 138
seo, 96, 102,135
- superficial, 47,110
umbilical, 150
- areolar, 42,47
Plano seo del recto, despegar, 186
Planos de la meninge dura, 89
Plastrn estemo-condral, 142,144, 146
Pleura, 136,144
- diafragmtica, 147
-parietal, 135,139,143,147
-parietal mediastnica, 148
Pleuras:
- costales desgarradas, 143
mediastinates, 143
torcicas, 147
Plexo.
- braquial, 3
- cervical, 107
Plexo lumbar, rama terminal del, 179
Pliegue:
- pliegue del codo, 18
- de la mucosa, 176
- del codo, 18
dgito-plantar, 83
- falciforme de Dittel, 120
Porcin:
- heptica, 168
- subglandular de Scbileau, 128
Posicin;
- decbito ventral, 129
de la talla, 192
- de Sims, 55
-del codo, 18
- extensin, 122
-ginecolgica, 192
-inferior, 16
- larga, 16
-obsttrica, 192
- proctolgica, 192
rotacin, 122
-vasto extemo, 16
- vasto interno, 16
Presa de Herfilo. 90
Presin arterial, tomar la, 20
Primer espacio:
-tnterdigital,80
- interseo, 80
Primer metatarsiano, 80
Primer vrtebra dorsal, 142
Primera:
-costilla, 6,121
- porcin del duodeno, 168
Primera porcin del duodeno, pliegues de ta
mucosa de l a, 167
Prolongacin axilar, 141
Prominencia:
- cubital, 22
- cpicndilo, 22
-epitrclea, 22
- lateral interna, 18
lateral externa, 18
- media, 18
- olcranon, 23
Pronacin y supinacin, movimiento de, 21
Prstata, lbulo superior de l a, 185
Prstata, cara posterior de la, 186
Prstata, vrtice de la, 186
Prstata, hipertrofia de la, 186
Prstata, extirpar, la 193
Protuberancia, 92
- occipital, 98
- occipital externa, 129
Proyeccin:
- pericirdica, 133
pleural, 133
Pseudoartrosis, 14,19
Pseudosuicidas, 19
Psoas, 154
Pterion, 87,88,102
Pubis, 153,177,181,184.188
Pubis, detris del, 184
Pubis, localizar el borde inferior del, 194
Pulmn, 142,144
242
Pulso de los enfermos, 27
Puncin:
- cisternal, 129
- de venas, 19
raqudea, 96
Puncin pleural, punto de, 12
Punta del corazn, 146
Punto(s):
- bregmtico, 87,88,92,95
- citico glteo inferior, 53
- de Broca, 87
-deMcBurney, 178
- de puncin pericrdica, 133,134
-en U,2-a
- en X, 2-a
- glteo vascular, 5!
- lamboideo, 88
- supracrestal abdmino-genital, 151
- de Sabatini, 12
- de sutura, 178
Q
Quiasma ptico, 94
Quinta vrtebra lumbar, 199
Quinto:
- cartlago costal, 134
- espacio intercondrat, 134
- espacio intercostal, 146
- metatarsiano, 79, 80

Radial, filetes finos del, 16
Radio, 18
Radio, tercio superior del, 21
Rafe, 112
Rafe ano-bulbar, 193
Races de nervios raqudeos, 97
Rafzdel mesenterio, 175
Raz interna del nervio mediano, 5
Rama(s):
- acromial, 4
- carotdea extema, 100
- crvico-facial, 127
- de la artera humeral, 20
-de la subclavia, 120, 152
-del maxilar, 127
- del plexo braquial, 120
- del plexo cervical superficial, 119
- del plexo lumbar, 151
del trigmino, 104
- descendente del hipogloso, 114
- hipogstrica, 179
- iliaca extema, 179
- iliaca interna, 179
ilio-pubiana, 184
- isquio-pubiana(s), 184,188
- menngea media, 88
- quinta del plexobraquial, 121
- superior de las venas pulmonares, 147
- supraacromial, 119
- supraclavicular, 119
- tmporo-facial, 127
- terminal de! maxilar inferior, 106
- terminal hemorroida! superior, 175
Ramas nerviosas crvico-facial y tmporo-facial,
104,105
Ramas iliopubianas, corte de las, 188
Raquia, aguja de, 199
Recto 180
- mayor 150
Recto, cara posterior del, 185
Recto, porcin superior del, 186
Recto, porcin pelviana del, 186
Red vascular, 177, 181
Regin antebraquial posterior, 26
- diseccin, 27
- esquema, 2 8-a
Regin anterior del cuello y dorso del pie, 77
- diseccin, 77
- esquema, 77-b, 78-a, 79-b
Regin anterolateral del abdomen, 149
- disececin, 149
- esquemas, 150-a, 150-b
Regin axilar, 7
Regin braquial anterior y posterior, 13
Regin carotdea, 110, 113,120,122
Regin costal, 137
- diseccin, 137
-esquema, 138-a
Regin de la nuca, 129,129-b
-diseccin, 129
- esquemas, ! 29-a, 129-b, 130-c
Regin:
- antebraquial posterior, 27
- braquial, 5
braquial anterior, 13,25
- braquial posterior,! 6,25
costo-iliaca, 149
- de la fosa iliaca, 153-a, 153-c
243
-de la mejilla, 126
- del perin, 192
- del pliegue dei codo, 18
- deltoidea, 3, 7
-escapular, 7,9, 10
- escrotal o de las bolsas, 192,197
-esplnica, 173
-esternal, 133
- estemo-costo-pubiana, 149
- estemocleidomastoidea, 110,122
- geniana, 103
- inguinocrural, 46
- maseteriana, 103
- obturatriz, 46
- olecraneana, 18
- perineal (fosa isquio-rectal), 192-a
- retrorraquidea de Testut-J acob, 129
- rotuliana, 64
- sacro-coxgea, 199
supraclavicular, 6,110
- suprahioidea, 110
Regin infrahioidea, 113
- diseccin, 113
- esquemas, 113-a, 1! 3-b
Regin lateral del cuello, 122
-diseccin, 122
-esquemas, 122-a, 122-b
Regin lumbar, 153,156
-diseccin, 156
-esquemas, 156-a, 156-b, 156-c, 156-d, 156-e,
156-f, 156-g, 156-h
Regin:
- lumbo-iliaca, 15 3-a, 153-b
Regin mamaria, 140
diseccin, 140
-esquemas, 140-a, 140-b
Regin mastoidea, 107
-diseccin, 107
-esquemas, 107-a, 107-b
Regin occpito-frontal, 98
- diseccin, 98
- esquema, 98-a
Regin parotdea, 110,122,126,128
- diseccin, 126
Regin plantar, 83
* diseccin, 83
- esquemas, 83-b, 84-a
Regin popltea, 68
- diseccin, 68
Regin posterior de la garganta del pie, 81
-diseccin, 81
- esquemas, 81-a, 81-b, 81-c, 81-d, 82-e
Regin supraclavicular, 119
- diseccin, 119
- esquemas, 119-a, 119-b
Regin temporal, 100
-diseccin, 100
- esquemas, 100-a, 100-b, 100-c
Regin tibial anteroextema, 71
- diseccin, 71
- esquemas, 71-b, 72-a
Regin tibial posterior, 74
- diseccin, 74
- esquemas, 74-a, 75-b
Regiones re trorraqu ideas, 13 0
Relaciones posteriores de la vejiga en la mujer,
189-a
Reloj de arena, 129
Resaito(s):
- extemo vertical, 30
- interno vertical, 30
- seos, 33
Retrocavidad de los epiplones, 166,174
Rion, 153,179
Rion izquierdo, 174
Rionderecho e izquierdo 182
Rion, hojas peritoneales que cubren el , 174
Rion derecho, borde interno del, 162
Rionizquierdo, cara-anterior del 172
Rodilla, 64
Regin anterior rotuliana, 64
- diseccin, 64
- esquemas, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a
Rodilla duodenal, 169
Romboides, 130
Rombo, forma de, 149,192
s
Sabatini, puntos de, 12
Saco:
- de la duramadre, 199
-dural,200
peritoneal vsco-rectal de Douglas, 186
* vesicouterine, (88
Sacro, 97
Sacro lumbar, 157
Sacro y el coxis, levantar el , 186
Sangras, 19
Satlite de la arteria, 123
Seccionar el hueso, 137
Secrecin lctea, 140
V
244
Segmento:
- D, 109
- E ,109
- entre axila y codo, 13
- F , 109
- G, 109
- H, 109
- no articular del miembro superior, 13
Segunda vrtebra lumbar, la mdula espinal llega
hasta, 201
Segunda vrtebra lumbar, 175,181
Segunda vrtebra sacra, 199
Seno:-
- canceroso, 5
- canceroso en la mujer, 6
- cavernoso, 92
- de la duramadre, 89
- lateral, 109
- maxilar, 106
-venoso lateral, 109
- venoso lateral de la duramadre, 108
Separadores:
curvos flexibles, 159-b
- del Dr. Negrele Herrera, 159-d
-Farabeuf, 159-d
- rectos rgidos, 159-b
Sptima costilla, 135
Sptima vrtebra cervical, 116,129,130
Sptima vrtebra cervical, apfisis espinosa de la,
12
Septum crural, 49
Septum lucidum, 91
Serosa, despegamiento de la, 178
Sexta costilla, 135
Sexta vrtebra cervical, 114,117,124
Sien, 100
Sierra curva, 143
Signos de fractura, 15
Silla tunca, 94
Si mpat ec t omi a, 58
Sincondrosis, 135
Sinfisis pbica, 194
Sitio quirrgico de la artera tiroidea superior,! 16
Sonda, 123
Sonda acanalada, 105,111,159-c, 200
Subclavia izquierda, 144
Suelo de la pelvis, 192
Sujeto en vigilia, 177
Sujetos anestesiados, 177
Superficie del trapecio, 130
Supinador largo, 21
Supramesocolnico, 169
Surco:
- aurculo-mastoideo, 107
- bulbo-protuberancial, 94
- delto-pectoral, 3,4, 7, 8, 14
- epitrcleo-olecraneano, 22
- genito-crurales, 192
- inframamaro, 140
- interglteo, 185
- intermamario, 140
- interventricular anterior, 146
- isquiotrocantreo, 51
- labiogeniano, 103
- mesentrco-colnico, 18!
- nasogemano, 103, 105,106
- pareto-colnico, 181
- pednculcnprotuberancial, 94
- retromalcolar, 78
-vertical, 126
Surcos retro maleolares, 81
Surjet punto atrs, 2-a
Surjet redondo, 2-a
Sustentaculum Henis, 183
Sutura sagital, 87
I
Tabique de madera, 129
Tabique iotermuscular interno, 17
Tabiques, 4
Tabiques intermusculares, 84
Tabla extema, 106
Tablas, 99
Tacto y prensin, 35
Tlamo ptico, 94
Tallo pituitario, 94
Taln, 83
Talus paralitico, 76
Tcnica quirrgica, 1
Tejido celular, 4,6,11,19,20,21,98,122, 123,
126,129,134,141,144,160,184
Tejido:
- celular axilar, 4
- celular perirrenal, 157
celular subcutneo, 14,16,19,110,130,140,
150,192,195
- celular subpertoneal, 153
- glandular, 127
-subpertoneal, 178
Tejidos sin elasticidad, 177
Tendn(es):
245
bicipital, 20
bicipital, bordes del, 20
- conjunto, 44
corto, 101
- del dorsal ancho, 3, 5
- del bceps, 9, 20
- del palmar mayor, 27
- del palmar menor, 27
- de los peroneos, 81
-de Aquiles, 74,75.77,81, 82
- de insercin, 102
- del abductor, 85
- del conjunto SE , IE y RM. 8
- del braqmal anterior, 20
- del di gstrico, 112
- de! dorsal ancho, 3, 5
- del extensor de! dedo gordo, 80
- del flexor, 85,86
- del msculo subescapular, 6
-de! msculo tibial, 78
- del omohioideo, 120, 125
- del peroneo, 79
- del subescapular, 6
- intermedio del omohioideo, 120
- msculo trceps braquial, corte longitudinal
de!,! 6
- robusto, 16:
- subescapular, 9
Tenias, 178. 180
Tercer cartlago, 135
Tercer cartlago costa!, 146
Tercera vrtebra, 185
Tercera porcin del duodeno, 175
Tercera vrtebra lumbar, 96
Tercio extemo de la clavcula, 7
Testculo, 197, 198
Tcstut-J acob, 103,110
Testut-J acob y Tallaux, 156
Tiempo operatorio, 135
Tijeras. I, 159-c
Tillaux, 103, 153, 157
Tiroidectoma, 114, H6
Tiroides, 114
Toma extracapular de las arterias tiroideas inferio-
res. 117
Tomar el pulso, 26
Topografa craneoenceflica de Kroenlein, 87
Trax, cara posterior del, 10
Trax, 133,147, 148
Trabculas, 130
Trabculas conjuntivas, 134
Tragus, 103, 104
Transcavidad de los epiplones, pared inferior de
la, 166
Transfusiones, 19
Transverso espinoso. 157
Trapecio, 11. 119, 129, 138
Trquea. 114.115, 116 113-b, 124
Trquea cervical, 115
Traqueotomia alta de Boyer, 115
Traqueotomia baja de Trousseau, 115
Traumatismos. 99
Trepanacin. 108
Trepanacin del antro, 107, 108
Trpano, 99,102
Tres arterias sigmoideas, 175
Tringulo:
-biliar. 162
- bulbar del cuarto ventrculo, 132
-calcneo, 81
- carotdeo, 124
-deBeclard, 112
-deFarabeuff 124, 125
- de J .L.Petit, 157
-deLabbe, 164
-dePawlik, 190
-dePirogoff, 111.! 12
-de Velpeau, 1134), 1.14, 116, 123
-del frnico, 120
- interdiferencial, 186
- omoclavicular, 120, 123
- omotrapecial, 121
- omotrcipital, 11
Tringulo(s):
- de superficie convexa, 22
- de Scarpa, 46, 49, 56
- hemiario, 50
Trceps:
- braquial, 16
- sural, 75
Trigmino, 101
Trgono:
-de Lieutaud, 186,190
- vesical, 186
Trocnter, 154
Trompa interna, 179
Tronco-
- arterial braquioceflico. 115,124
- basilar, 94
-celiaco, 164, 166
- ilio-ccco-apendicular, 178
- tibioperoneo, 75
- venoso braquioceflico, 1 ] 5, 144.145
- venoso braquioceflico derecho. 122
246
- venoso braquioceflico izquierdo, 116
- venoso tirolinguofacial, 124
Troncos braquioceflicos venosos, 143
Troquin, 6,7,9
Troquter, 7,9
Tuber cinereum, 94
Tubrculo:
- bicipital del radio, 14
-deChassaignac, 113-b, 114,117,121,124,125.
- de Gerdy. 64, 72
-de Lisfranc, 120, 121
- del escafoide, 79,80
Tubrculos mamilares, 94
Tuberculosis, signos audibles de la, 12
Tuberosidad isquitica. 51,196
Tnica fibrosa, 198
Ulcera duodena), 168
Unin de suturas, 88
Uraco, corte de!, 188
Uraco, 185
Urter, 179,183
Urter derecho, 182
Urter izquierdo, 183
Uretra, bulbo de J a, 185
Utero rectal, 190
y
V, pednculos cerebrales forman una, 94
V deltoides, 4, 7,8, 10, 13
Vaciamiento de la axila, 5,6
Vagina, lnea de insercin, 191
Vago, 145
Vaguectomia transtorcica, 147
Vaina, 59, 79
- aponeurtica, 120,151
- de revestimiento, 14
- del estemocleidomastoideo, 123
- del peroneo, 85
- fibrocelular, 124
-fibrosa, 197
Vlvula:
-deBauhin, 177
-deGcrlach, 179
- de las articas, 101
-de Vieussens, 90,91
- ilio-cecal 175
Vlvulas conniventes, 176
Vaso de gran calibre, 147
Vasos:
- circunflejos, 5
- circunflejos posteriores, 11
. del corazn, 134
- epigstricos, 44
faciales, 105
- linfticos, 47
-ovlicos, 155
- poplteos, 75
Vejiga, 179,185
Vejiga, cara anterior de la, 184
Vejiga, uretero y anexos, 186
Vejiga y recto en el hombre, 184
Velo de J ackson, 178
Vena:
- cigos mayor, 145,147, 148
- apendicular, 177,178
axilar, 14
baslica, )9
cava inferior, 146,162,163, 183
ceflica, 4
- ceflica mediana, 20
-cubital, 19
-esplnica, 165
-facial, 104,105,124
humeral, 14-a
lingual, 111
- mediana baslica, 19
- mediana ceflica, 19,20
- ovlica, 189
-porta, 161, 162,166, 169
-radial, 19
-renal izquierda, 167
- safena. 74,75, 78
-subclavia. 113,120,121
-superior, 123, 144,146,149
- temporal superficial, 101
- yugular, 104, 121
- yugular interna, 114,115.123,124, 128,128
- yugular externa, 101,120, 127
- yugular posterior, 132
Vena cubital, borde itemo de la, 19
Vena cava inferior, formada por la, 169
Vena dorsal del pene, entrada de la, 194
Vena dorsal del pene, fijacin de la entrada de la,
194
Vena cspermtica, desembocadura de l a, 167
Vena esplnica, no cortar, 170
Vena mediana ceflica, puncin de la, 19
247
Vena mediana y mediana baslica, bifurcacin de
la. 19
Vena porta, rama derecha de la. 162
Vena renal izquierda con el arco vascular de
Treitz, hallar la relacin de la 174
Vena<s):
- axilar, 3, 5, 14
-ceflica,4, 5, 8.14
- dcltoidea, 4
- disecar, 19
- de aleno, 90
- humerales, 13, 20
- humeral, 13
- mediana ceflica, 19, 25
- mediana baslica, 19
- safena interna, 47
- tiroideas, 115
- yugulares, 113
Venas humerales, dos, 14
Venas, cordones azulosos de las, 19
Venas, limpiar las, 190
Venas, ramas auricular y mastoidea, 107
Vcrmis superior, 91
Vertebras:
- dorsales, 130
- lumbares, 96, 156, 157
- sacras. \
(
)9
Ven ice de:
- la Apfisis mastoides, 126
- la axila, 6
- la escpula, 11, 140
- la mastoides, 107, 108
Vrtice del:
- apndice xifoides, 133
coxis, 185
- lbulo, 116
- malelo, 79
- omoplato, presin en el ,12
- pulmn, 119
Vrtice mastoides, 119
Vescula biliar, 160, 161, 161-a, 163
Vescula, forma de la, 160
Vescula, liberar la, 161
Vescula, bordes de la, 163
Vescula biliar, inflamaciones de la, 12
Vescula biliar, cuello de la, 161
Vescula y vas biliares, manejo de la, 162
Vesculas seminales, 185, 186
Vestbulo de la boca, 106
Via tTanstorcica. 147
Vas biliares 159,165
w
Wrisberg, 93,94
Y
Yeyuno-ilion, 175
Yugular interna, 124
l
Zona:
- de alarma de Chauvet, 12
- de trepanacin, 88
-hemiaria. 157
- semilunar de Traube, 164