Bifosfonatos y Osteonecrosis de los Maxilares

Dra Mariana Espinassi Alessio

No existen muchos estudios cientficos en torno a estas lesiones debido a su reciente aparicin. El mecanismo etiopatognico por el cual
se producen no est an del todo claro y los protocolos teraputicos existentes tienen una dudosa eficacia. Es fundamental la prevencin
de las lesiones, conocer el tipo de frmacos y como actan en el metabolismo seo, as como los factores de riesgo individuales de cada
paciente y los tratamientos odontolgicos que con ms probabilidad pueden conducir a una necrosis.
Estas necrosis se traducen en lesiones orales alarmantes y de difcil tratamiento.
Aunque son lesiones que pueden aparecer espontneamente, por lo general, surgen
secundariamente a agresiones de la integridad oral producidas por los tratamientos
odontolgicos. Si bien es cierto que la incidencia de las lesiones est aumentando en
los ltimos aos, es fundamental tener en cuenta que sta no es igual en las dos vas
de administracin del medicamento, la oral, menos potente y la intravenosa, ms
potente. Los primeros en describir las lesiones de ONB fueron Marx y Ruggiero en
2003, y las primeras revisiones de casos fueron presentadas por estos dos autores
adems de Bagan. No obstante, fue Wang el primero en publicar casos de ONB,
aunque en un primer momento stos no fueron recogidos como una entidad
patolgica especfica, sino como una complicacin ms de la quimioterapia.A
finales de 2006 un comit de expertos auspiciados por la casa Novartis, publicaron
las primeras recomendaciones respecto a los controles dentales previos, durante y
despus del tratamiento con bifosfonatos, insistiendo en la importancia del
mantenimiento de una buena higiene oral, as como en la importancia de evitar
cualquier tipo de traumatismo.
No se ha encontrado hasta el momento ningn tratamiento que sea 100% eficaz
contra la ONB.
Introduccion
Los bifosfonatos son medicamentos sintticos anlogos del pirofosfato inorgnico, que tienen una
alta afinidad por el calcio.
Los bifosfonatos se pueden clasificar en dos grandes grupos segn su va de administracin:
*Va intravenosa: Se utilizan para la prevencin de metstasis en los procesos cancerosos,
hipercalcemia grave de neoplasias malignas, defectos den reabsorcin sea como en el mieloma
mltiple, enfermedad de Paget, osificacin heterotrpica tras una artroplasia de cadera y traumatismo
vertebral, cncer de prstata, mama, pulmn, osteognesis imperfecta, displasia fibrosa.
*Va oral: Se utilizan para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres tras la menopausia.
Se estima que ms del 50% de la dosis de los bifosfonatos intravenosos se incorporan dentro de la
matriz sea, y los bifosfonatos orales menos de un 1%.
Los bifosfonatos tambin pueden clasificarse segn su composicin qumica en dos subgrupos, los
que contienen nitrgeno y los que no. Los bifosfonatos que no contienen nitrgeno dentro de su
estructura qumica, tienen una menor potencia, no tienen efecto antitumoral y no producen tantas
necrosis, generalmente.
Los efectos adversos son:
* Nefrotoxicidad.
*Trastornos digestivos (diarrea)
*Osteonecrosis (ONB) solo en mandibuila y maxilar
Acumulacin sea de los bifosfonatos a travs del tiempo
mas10 aos 6-10 meses 0-6 meses
0-1 ao mas 3 aos 1-3 aos
Bifosfonatos
orales
Bifosfonatos
intravenosos
Incidencia
La incidencia de las lesiones para los bifosfonatos administrados por va intravenosa vara
entre un 1 y un 4,6%, pero estos datos no son muy fiables ya que la mayora de los resultados
se obtienen de anlisis retrospectivos. El nmero de casos que hemos encontrado publicados
hasta abril de 2009 es 661, de los cuales nicamente 108 se produjeron en pacientes que
reciban la medicacin por va oral. La incidencia tiende a aumentar con el tiempo de uso de la
medicacin y la dosis acumulada.
Bryan y cols. determinaron que el riesgo de sufrir ONB es tiempo-dependiente y que es
significativo a partir de 12 meses aumentando despus de los 36 meses de estar recibiendo la
medicacin.
En cuanto a la incidencia de ONB en aquellos pacientes que reciben la medicacin por va oral
cabra comentar que se calcula que aproximadamente en Espaa entre 2 y 2,5 millones de
mujeres tienen osteoporosis, aunque slo del 10 al 20% reciben tratamiento para este proceso.
Los bifosfonatos orales ms utilizados son el alendronato (Fosamax) y el risendronato
(Actonel) y ms recientemente el ibandronato (Bonivia). Se calcula que ms de 190
millones de recetas de bifosfonatos orales se dispensan por todo el mundo, lo que supone un
nmero muy elevado de pacientes, por este motivo debemos tener un especial inters por
conocer los riesgos y las posibilidades de tratamiento en estos sujetos.
Pazianas, Koshla, Marx, Hess y Mavrokokki han publicado recopilaciones de casos clnicos
de ONB producidos exclusivamente por bifosfonatos orales. Segn estos trabajos, podemos
observar que el nmero de pacientes afectados por ONB es un porcentaje muy pequeo del
global de los que toman estos frmacos. Se calcula que el riesgo est en torno 1/10.000
1/100.000 pacientes por ao de tratamiento.
En cuanto a la edad media de aparicin, sta tambin vara segn el artculo revisado, siendo el
perodo de mayor riesgo entre los 45 y 83 aos, con una edad media de aparicin de 61 aos.
Para la mayora de los autores es una lesin que aparece ms frecuentemente en mujeres que
en hombres, pero habra que estudiar si esto es debido a una mayor predisposicin a sufrir
estas lesiones por parte de las mujeres o se debe realmente al mayor consumo de bifosfonatos.
Pacientes con mieloma mltiple y cncer de mama.
Pacientes con tratamiento concomitante con corticoesteroides.
Pacientes que estn medicados con bifosfonatos va intravenosa, que se le hace ciruga dentoalveolar ,
sufre una patologa inflamatoria dental o periodontal (se multiplica por siete la posibilidad e sufrir ONB)
Pacientes que toman bifosfonatos va oral por mas de tres aos.
Los bifosfonatos intravenosos usados para la osteoporosis producen ONB de la misma forma que los
administrados va oral,
La diabetes, el consumo de alcohol, tabaco y poca higiene bucal del paciente aumentan el riesgo de ONB.
Factores de riesgo
Los bisfosfonatos inhiben la actividad de los osteoclastos de forma irreversible, lo que induce la apoptosis de la clula e interrumpe la
ostelisis. Este desequilibrio en la restauracin sea lleva a un aumento del espesor de las trabculas seas y la masa sea, pero
entorpece las propiedades reparadoras y reduce la dureza sea, es decir, la capacidad de deformacin sin fracturas. Se reduce el
recambio seo y la proliferacin endotelial, con una prdida del riego sanguneo con necrosis avascular. Dado que el maxilar y la
mandbula tienen un mayor riego sanguneo que otros huesos y un mayor recambio seo por sus actividades diarias, por los dientes
funcionales, los bifosfonatos se concentran mucho en estos huesos.Una vez depositados los bifosfonatos en el tejido seo, muestran una
baja degradacin y una semi vida de 12 aos.Cuando hay infeccin aumenta la demanda de remodelacin, que se ve imposibilitada,
apareciendo entonces la necrosis. La mayora de los casos se presentan tras extracciones u otras actuaciones orales traumticas, aunque
tambin aparecen espontneamente.
Adems de todo esto existe una serie de factores individuales de cada paciente que van a determinar un mayor riesgo de padecer esta
patologa.
Algunos autores sealan que la aparicin de las necrosis no est relacionada con la disminucin de la vascularizacin del hueso, ya que
afirman que el efecto antiangiognico solo se produce a nivel de los tejidos blandos y es por ello por lo que el oxgeno hiperbrico no
suele funcionar como funciona en las osteorradionecrosis.
La mayora de los casos suelen asociarse a una infeccin bacteriana que algunos autores consideran nicamente como una
sobreinfeccin de la zona necrosada y a la que otros otorgan un papel fundamental dentro de la etiologa de estas lesiones.
Mecanismo osteopatognico de la osteonecrosis
- cesitan
La osteonecrosis de los maxilares (ONB) por bifosfonatos presenta manifestaciones que hacen reconocible por la clnica, ademas de
ser necesario pruebas complementarias.
Para poder afirmar ONB maxilar o mandibular:
1- Presencia de una exposicin sea maxilar o mandibular con hueso necrtico que persiste mas de 8 semanas.
2- En algunas ocasiones los paciente presentan supuracin por una fstula previo a la exposicin sea,
3- Tumefaccin dolorosa de las partes blandas con o sin infeccin,
4- Secuestros seos,
5- Ostelisis radiogrfica y osteoesclerosis,
6- Dolor progresivo y en situaciones iniciales es asintomtico.
Diagnstico
Pruebas de diagnostico complementarias
1. Estudio histopatolgico del hueso expuesto.
2. Cultivo y antibiograma.
3. Estudios radiogrficos: Ortopantomografa y tomografa
computadorizada.
En casos que surjan dudas diagnsticas con metstasis, se aconseja
hacer una biopsia. El resultado de la misma es una osteomielitis crnica
con zonas de secuestro y frecuente infeccin por Actinomyces.
Manifestaciones clnicas
Las lesiones de necrosis por bifosfonatos se presentan como lceras que exponen hueso
necrtico entre 0,5 a 2 cm, y que muchas veces son muy dolorosas. Son persistentes, de
mas de 8 semanas; y no responden a los tratamientos habituales como desbridamiento,
antibiticos u oxgeno hiperbrico. Pueden darse en maxilar y mandbula, pero son ms
frecuentes a nivel mandibular. Dentro de la mandbula se encuentran ms frecuentemente
a nivel de la lnea milohioidea. Para poder afirmar que las lesiones que exponen hueso son
de ONB debe producirse una ausencia de cicatrizacin durante un perodo mnimo de 6
semanas y que no haya evidencia de metstasis u osteorradionecrosis. Frecuentemente son
varias zonas expuestas en el mismo paciente.
En las fases iniciales no hay signos radiolgicos, en fases ms avanzadas pueden
constatarse imgenes radiolgicas similares a las de una osteorradionecrosis o una
osteomielitis crnica, debido a ello deberamos hacer un diagnstico diferencial. Podemos
observar una esclerosis difusa de los mrgenes corticales de las cavidades alveolares de la
extraccin, sin signos de travculas seas. Sirve una simple ortopantomografa, aunque la
tomografa es ms fiable.
Las lesiones pueden presentarse de manera asintomtica, pero en otros casos aparecen con
un fuerte dolor, ya que el hueso necrtico expuesto se sobreinfecta e incluso, cuando la
necrosis es extensa y afecta al nervio dentario inferior, pueden dar parestesias del labio. La
sintomatologa puede ser ligera, media o severa. Suelen ser lesiones progresivas, dando
extensas reas de hueso expuesto, sobre todo con los bifosfonatos intravenosos, pudiendo
producir fistulizaciones a piel, comunicaciones con senos maxilares e incluso originar,
fracturas mandibulares.
No existen protocolos eficaces para la curacin de las lesiones. El tratamiento, por tanto, va dirigido fundamentalmente a eliminar el
dolor, controlar la infeccin de los tejidos blandos y el hueso; as evitar o disminuir la progresin de la necrosis sea. En la
bibliografa consultada encontramos protocolos teraputicos que se extraen de las opiniones y consenso entre expertos y que incluyen
medidas teraputicas como antibioticoterapia, desbridamiento, colutorios antispticos, oxgeno hiperbrico e incluso
mandibulectomas o maxilectomas. Nuestros esfuerzos debern centrarse ms en aplicar medidas preventivas para evitar la aparicin
de ONB, ya que su tratamiento es complejo y poco eficaz.
Prevencin
Antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos:
Todo paciente que vaya a iniciar un tratamiento con bifosfonatos de forma intravenosa, deber someterse a un examen dental por su
odontlogo/estomatlogo antes de comenzar el mismo. Tambin es aconsejable que se sometan a este examen dental aquellos
pacientes que vayan a recibir el tratamiento con bifosfonatos orales antes de los 3 primeros meses del comienzo de la terapia. En este
examen el odontlogo deber tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
Realizar al paciente una serie periapical completa y una panormica. Detectar posibles focos de infeccin ya existentes o potenciales,
y si los hay, eliminarlos antes de comenzar el tratamiento con bifosfonatos. Aquellos dientes de dudoso pronstico debido a la
patologa periodontal, debern ser extrados antes de iniciar el tratamiento. En los otros dientes con patologa periodontal,
eliminaremos las bolsas para facilitar una mejor higiene. Eliminar caries y restauraciones defectuosas. Revisar ajuste, estabilidad y
oclusin de las prtesis. Algunos autores incluso recomiendan realizar rebases blandos en las prtesis removibles. Profilaxis e
instrucciones de higiene y de los posibles signos precoces de la osteonecrosis. Establecer visitas de control cada 3 6 meses.
Tratamiento en pacientes que toman bifosfonatos
Durante el tratamiento con bifosfonatos
El panel espaol de expertos public en la revista Medicina Oral Patologa Oral Ciruga Bucal en el
ao 2007 una serie de recomendaciones que se subdividan en funcin de la va de administracin del
frmaco.
1- Endovenosos: revisiones cada 6 meses. En caso de encontrar caries o enfermedad periodontal activa
se acortar el periodo de las revisiones.
2- Orales: Las revisiones se realizarn con la misma periodicidad que en otros pacientes sanos.
Los factores de riesgo que tendremos en cuenta sern el tiempo de tratamiento y el tratamiento
adicional con inmunosupresores (corticoides, azatioprina, ciclofosfamida). Segn esto, podemos
clasificar dos grupos:
Grupo 1: menos de 3 aos de tratamiento y sin inmunosupresores.
Podemos realizar tratamiento quirrgico sin problemas ni medidas especiales.
Grupo 2: ms de 3 aos de tratamiento y/o tratamiento con inmunosupresores. Informar a los pacientes
de los posibles riesgos firmando stos un consentimiento informado en caso de aceptar el tratamiento.
Muchos autores aconsejan la retirada del medicamento 3 meses antes de la operacin y hasta la
curacin. Adems de esto habr que prestar especial atencin a la profilaxis antibitica y los enjuagues
con clorhexidina.
Tambin podemos valernos del anlisis del CTX aunque no est demostrado su valor pronstico.
Indice de CTX (marcador del ritmo de reabsorcin sea)
si - 150 ug: NO TOCAR
si + 150 ug: SI TOCAR
Siempre intentaremos aplicar la menor cantidad de anestsico posible para nuestros tratamientos y si
es sin vasoconstrictor mejor, para evitar as la posible necrosis de la mucosa debido al anestsico.
Extraccin o ciruga durante el tratamiento con bifosfonatos
Es importantsimo evitar en la medida de lo posible las extracciones en pacientes que reciben tratamiento con bifosfonatos. Si no
quedara otro remedio y nos vemos obligados a realizar una extraccin, deberamos seguir estrictamente las siguientes
recomendaciones:
Realizar la extraccin lo ms atraumticamente posible, valorando la posibilidad de efectuar una sutura del alveolo para favorecer la
posterior cicatrizacin. Profilaxis antibitica con amoxicilina/cido clavulnico (875/125 mg 3 veces por da) o clindamicina (300
mg 3 4 veces al da) desde dos das antes de la extraccin y durante 10 das despus de la extraccin.
Enjuagues con clorhexidina al 0,12% dos veces al da durante quince das. Revisin de la evolucin de la intervencin hasta la
curacin total de la mucosa.
Existe mucha controversia en torno a la posibilidad de suspender temporalmente el tratamiento con bifosfonatos antes y despus de
realizar tratamientos agresivos como exodoncias o cirugas. No existe evidencia alguna de que esta medida sea efectiva, teniendo en
cuenta que los bifosfonatos son absorbidos por el hueso y se acumulan durante aos, adems los beneficios que aportan estos
medicamentos son innegables. En caso de retirar la medicacin, sta se realizar 2 3 meses antes de la intervencin y hasta que se
haya comprobado la total cicatrizacin de la lesin.
Periodoncia
Protesis
Conservadora
Bifosfonatos Orales Bifosfonatos IV
Contraindicada
Ortodoncia
Implantes
Exodoncias o cirugias
Tipo de tratamiento
Cirugas contraindicadas
RAR con precaucin
Con precaucin
Endodoncia con precaucin
Detartrajes sin problemas
Fija si es posible
Sin problemas
Sin problemas
Sin problemas
Con precaucin
Con precaucin
Con precaucin
Con precaucin
Contraindicada
Tratamiento de pacientes que toman bifosfonatos
Estadio 1: Exposicin de hueso necrtico, asintomtica y sin signos de infeccin
1. Cuantificacin en milmetros del tamao de la exposicin.
2. Sugerir, si fuera posible, la suspensin del aminobisfosfonato por parte del especialista que lo prescribi.
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 das.
4. Control evolutivo a los 15 das:
Igual o menor tamao de exposicin que en el momento del diagnstico: mantener la misma pauta durante otros 15 das.
Incremento en el tamao de la exposicin, dolor o signos de infeccin: aplicar el tratamiento de estadio 2.
5. Control evolutivo al mes:
Mejora o resolucin: sugerir al especialista correspondiente la restauracin del aminobisfosfonato si la situacin clnica del paciente
lo aconseja. Aplicar rigurosamente las normas de prevencin.
Incremento en el tamao de la exposicin, dolor o signos de infeccin: aplicar el tratamiento de estadio 2.
Tratamiento de la patologa instaurada
Estadio 2: exposicin de hueso necrtico, en pacientes con dolor y signos de infeccin.
Podra incluirse en este estadio a aquellos pacientes con proceso doloroso en los maxilares no atribuible a otra causa y con
signos radiolgicos de osteonecrosis. No se aplicara en estos casos el punto 1 de las siguientes recomendaciones.
1. Cuantificacin en milmetros del tamao de la exposicin.
2. Recomendar, si fuera posible, la suspensin del aminobisfosfonato por parte del especialista que lo prescribi.
3. Pautar enjuagues con colutorio de clorhexidina al 0,12% o al 0,2% cada 12 horas durante 15 das.
4. Administar antibioterapia oral de manera emprica (mientras no se disponga de resultados de cultivo y antiobiograma):
Primera indicacin: Amoxicilina/cido clavulnico 2.000/125 mgrs. cada 12 horas, durante 15 das. En los protocolos de
EEUU: Penicilina VK 500 mgrs. cada 8 horas.
Pacientes alrgicos a Penicilina: Levofloxacino 500 mgrs. cada 24 horas, durante 15 das. Alternativa: Azitromicina.
5. Administrar anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) por va oral.
6. Control evolutivo a los 15 das:
Menor tamao de exposicin, desaparicin o mejora del dolor, desaparicin de los signos flogticos: pasar a tratamiento
de estadio 1.
Persistencia o agravamiento de la sintomatologa: Mantener la misma pauta de tratamiento durante otros 15 das. Solicitar
estudio complementario: TC (aunque se disponga de estudio previo)
7. Control evolutivo al mes:
Desaparicin del dolor, desaparicin de los signos flogticos: pasar a tratamiento de estadio 1. Promover, si la situacin
clnica lo requiere, la reincorporacin del tratamiento con el aminobisfosfonato. Aplicar rigurosamente las normas de
prevencin.
Persistencia o agravamiento de la sintomatologa: valorar la necesidad del tratamiento recomendado para el estadio 3.
Estadio 3: exposicin de hueso necrtico, en pacientes con dolor, signos de infeccin y evidencia clnica o radiogrfica de secuestro
seo u otra complicacin (tal como fracturas).
1. Recomendar, si fuera posible, la suspensin del aminobisfosfonato por parte del especialista que lo prescribi.
2. Administrar antibioterapia oral y enjuagues con clorhexidina segn la pauta recogida en el estadio 2.
3. Bajo anestesia local, si fuera posible, eliminar el secuestro seo incluyendo, si precisara, la exodoncia de los dientes involucrados,
irrigacin del lecho quirrgico con clorhexidina 0,2% y cierre del defecto con material reabsorbible.
4. Control evolutivo a los 15 das:
Evolucin favorable: suspender la antibioterapia oral y los antiinflamatorios. Mantener los enjuagues con el colutorio. Aplicar
rigurosamente las normas de prevencin sobre los dientes remanentes. Control a los 15 das.
Evolucin desfavorable (incremento en la exposicin, dolor intenso, signos de infeccin): Mantener antibioterapia, enjuages y
antiinflamatorios durante 15 das.
5. Control evolutivo al mes:
Evolucin favorable: Promover, si la situacin clnica lo requiere, la reincorporacin del tratamiento con el aminobisfosfonato.
Aplicar rigurosamente las normas de prevencin sobre dientes remanentes.
Evolucin desfavorable: Programar nueva ciruga, igualmente conservadora bajo anestesia local.
En circunstancias graves con fracaso de todas las medidas previas pueden plantearse situaciones complejas en las que puede
proponerse ciruga alternativa, siempre lo mas conservadora posible:
o Fractura patolgica: legrado tejido seo necrtico y placa de reconstruccin (evitar injertos)
o ON hasta borde inferior: reseccin en bloque y placa de reconstruccin (evitar injertos)
o Fstula extraoral: desbridamiento eliminando reas de ON que produzcan irritacin mucosa. Medidas mdicas descritas.
Controversias
Es necesario valorar la eliminacin de corticoides en el caso de que se estuvieran utilizando como terapia de mantenimiento.
Los que estn en contra de detener la medicacin se basan en que la vida media de los bifosfonatos en hueso es de al menos 12 aos, as
que, deteniendo la medicacin nicamente mejoraramos el efecto antiangiognico.
Otra medida teraputica que algunos autores aconsejan es la aplicacin de oxigeno hiperbrico, igual que se hace en las
osteorradionecrosis, pero se ha visto que esta medida es poco eficaz, probablemente por el efecto antiangiognico que tienen los
bifosfonatos.
Tambin resulta controvertida la eficacia de los antibiticos, ya que stos, si son aplicados por va sistmica, son incapaces de penetrar
en las zonas de hueso necrtico, por lo que nicamente seran tiles para tratar las celulitis que rodean a la lesin.
Parece apropiada la pregunta: Hacia donde vamos? Por un lado hay enfermedades que requieren tratamiento (cnceres del hueso o
metstasis seas y prdidas de masa sea). Por otro lado hay medicamentos usados comnmente que parecen ayudar, pero que tienen
infrecuentes pero serios efectos secundarios
Cuando se trata de la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis, creo que puede haber alternativas que podran ser recomendadas.
Y una de esas opciones puede llegar, incluso, a eliminar el uso de los bisfosfonatos
Entonces, qu hemos aprendido de la ONB inducida por los bisfosfonatos durante los 6 ltimos aos? Por un lado hay buenas
noticias: el riesgo total de desarrollar la enfermedad parece bajo, aunque haya riesgos concomitantes. ...
* Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, Cauley JA, Levis S, Quandt SA, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years
of treatment. The fracture intervention trial long-term extension (FLEX): A randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927-38.
Guttenberg SA. Bisphosphonates and bone ...what have we learned? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 106:
769-70.
Es importante mencionar tambin, que cualquier lesin de ONB debe ser notificada al Centro Autonmico de Farmacovigilancia
correspondiente.
Dra Mariana Espinassi Alessio