You are on page 1of 2

A

B
Unterschrift
Fam.-Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort Kreis
Staatsangehrigkeit
Muttersprache
str. nr.
bl. sc. et. ap.
cod localitate
Telefon
E-Mail
Klasse / Modul
Schule / Institut
Personalausweis
Pass
Notenheft Nr.
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
Name (wie im Ausweis / Pass) Schler Schlerin
Goethe-Institut Bukarest
Tudor Arghezi 8-10
RO-020945 Bukarest
Sprachkurse
Sprachprfungen
Sprachkurs-Kooperation
T +40 21 311 97 62
F +40 21 312 05 85
nedin@bukarest.goethe.org
schmidts@bukarest.goethe.org
www.goethe.de/bukarest
ING Bank Bukarest
IBAN RO20 INGB 0001 0005
1398 8920 (Lei)
Goethe-Institut Bukarest
CIF 9000000043124
Prin prezenta declar (n cazul minorilor - susintorul
legal) c am luat la cunotin i accept regulamentul
de examen n vigoare precum i reglementrile privind
desfurarea examenului.
Hiermit besttige ich (bei Minderjhrigen die Erziehungs-
berechtigten), dass ich die geltende Prfungsordnung
und die Durchfhrungsbestimmungen der jeweiligen
Prfung zur Kenntnis genommen habe und anerkenne.
Von dem / der Prfungsteilnehmer/in auszufllen:
Institution / Ort: / PTN-Nr. / Quittung Nr.
Von der jeweiligen Institution / Lehrkraft zu markieren / auszufllen:
Prfung/Status Interne Externe ab
20 PTN*
Ergebnis (in %) der
Prfungsvorbereitung
Unterrichtende Lehrkrfte in
den letzten 6 Monaten
Fit in Deutsch 1 150 Lei 300 Lei
Fit in Deutsch 2 200 Lei 400 Lei
Goethe-Zertifkat B1 (NEU)
fr Jugendliche
250 Lei 400 Lei
ANMELDUNG ZUR PRFUNG
GOETHE-ZERTIFIKATE FR JUGENDLICHE
2014
Ausweis
S
t
a
n
d

1
5
.
1
2
.
2
0
1
3
,

g
e
z

C

l
i
n
-
T
i
b
e
r
i
u

N
e
d
i
n

&

A
l
e
x
a
n
d
r
u

Zutreffende/n Prfung/Status unterstreichen!
*PTN = PrfungsteilnehmerIN / candidat
Termine: Schriftliche Prfung _________.2014 _________ - _________ Uhr | | Mndliche Prfung _________.2014 _________ Uhr
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
Ort, Datum, Unterschrift / Localitate, data, semntura
Mit meiner folgenden Unterschrift willige ich ein, dass das Goethe-Institut
meine von mir im Rahmen meiner Anmeldung bekannt gegebenen sowie
in Zusammenhang mit der Durchfhrung mit mir abgeschlossener zuknf-
tiger Vertrge anfallenden personenbezogenen Daten (Daten) zum Zwe-
cke der Speicherung in die zentrale Kundendatenbank des Goethe-Instituts
e.V. mit Sitz in Mnchen/ Deutschland (Zentrale) bermitteln darf und
diese Daten dort mit anderen etwaigen bereits vorhandenen Daten von
mir zusammengefhrt werden drfen.
Ferner willige ich ein, dass meine Daten vom Goethe-Institut und der Zen-
trale ber den Zweck der Vertragsdurchfhrung hinaus umfassend zu
Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jeweils betref-
fend Leistungsangebote des Goethe-Instituts verwendet werden drfen,
insbesondere um mir an die von mir angegebenen Adressdaten postalisch
oder - sofern von mir gesondert gewnscht - auch telefonisch, per Fax,
Email oder SMS entsprechende Werbung oder Anfragen (Informationen)
zukommen zu lassen, etwa ber neue Kursangebote des Goethe-Instituts.
Zum Zwecke der Echtheitskontrolle und dem Ausstellen von Ersatzbe-
scheinigungen drfen auerdem Daten betreffend von mir abgelegter
Prfungen in die Zentrale bermittelt, dort im zentralen Prfungsarchiv
(maximal 10 Jahre) gespeichert und genutzt werden. Soweit es sich dabei
um Daten betreffend zum Nachzug von Ehegatten berechtigender Prfun-
gen handelt, darf die Zentrale auf Anfrage deutscher Behrden diesen die
Echtheit eines der Behrde von mir vorgelegten Zeugnisses besttigen.
Meine Daten werden vom Goethe-Institut nicht ber die in vorstehender
Erklrung genannten Zwecke hinaus verwendet oder an Dritte bermittelt,
es sei denn, es liegt betreffend der Daten ein begrndeter Missbrauchs-
verdacht vor.
Ich habe Kenntnis darber, dass ich der Verwendung meiner Daten zu
Marktforschungs- sowie Werbe- und Marketingzwecken jederzeit wider-
sprechen kann.
Ja, ich wnsche Informationen auerdem auch per Email/SMS/ Tele-
fon/ Fax
WIDERSPRUCHSRECHT
Von Ihrem oben genannten Widerspruchsrecht knnen Sie bereits
jetzt im Folgenden oder auch spter jederzeit Gebrauch machen:
Ich widerspreche hiermit bereits jetzt der Verarbeitung und Nut-
zung meiner Daten zu Werbe- und Marketingzwecken
Da, doresc s mi fe transmise informaii i prin e-mail/SMS/
telefon/fax
DREPTUL DE REVOCARE
Putei face uz de dreptul de revocare mai sus menionat fe acum,
fe la orice alt moment ulterior:
Prin prezenta revoc acum dreptul de a-mi f procesate i utilizate
datele n scopuri de marketing i publicitate
Subsemnatul / Subsemnata consimt ca Goethe-Institut s transmit
datele mele personale (datele) furnizate de mine la nscriere, precum
i cele rezultnd din aplicarea viitoarelor contracte ncheiate cu sub-
semnatul / subsemnata, n vederea stocrii acestora n baza central
de date a Goethe-Institut e. V. Cu sediul la Mnchen / Germania (Cen-
trala) i s coroboreze datele mai sus menionate cu alte eventuale
date personale disponibile, furnizate de mine anterior.

Consimt de asemenea ca, n afara derulrii contractelor ncheiate,
datele mele s fe utilizate de ctre Goethe-Institut i de ctre Centrala
Goethe-Institut pentru realizarea de studii de pia, precum i n sco-
puri de publicitate i marketing legate de serviciile oferite de Goethe-
Institut, n special, pentru a-mi transmite materiale promoionale sau
informaii, de exemplu noi oferte de cursuri ale Goethe-Institut (infor-
maii) prin pot, la adresa menionat de mine, sau - la cererea mea -
i telefonic, prin fax, e-mail sau prin SMS.
Datele privind examenele susinute de mine pot f transmise Centralei
Goethe-Institut, stocate n arhiva central (maxim 10 ani) i utilizate n
vederea verifcrii i emiterii de duplicate ale certifcatelor. n msura
n care datele se refer la examene care acord soului / soiei dreptul
la stabilire n Republica Federal Germania, poate confrma, la solici-
tarea autoritilor germane, autenticitatea certifcatului prezentat de
subsemnatul / subsemnata.
Datele mele nu vor putea f utilizate de ctre Goethe-Institut n alte
scopuri dect cele menionate mai sus n prezenta declaraie i nici nu
pot f transmise terilor cu excepia situaiei n care exist o suspiciune
ntemeiat de abuz asupra datelor.
Am luat la cunotin c pot revoca n orice moment permisiunea de
a-mi f utilizate datele n scopuri de marketing i publicitate.
EINWILLIGUNGSERKLRUNG DECLARAIE DE CONSIMMNT