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Neuralgia del trigmino
Puntos clave
La neuralgia del trigmino (NT) es un sndrome caracterizado por dolor facial
lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente localizado
en el territorio de una o ms ramas del nervio trigmino. Es habitual la presencia
de zonas gatillo ante estmulos tctiles o trmicos. Suele respetar el sueo
El diagnstico es clnico por lo que son fundamentales una buena historia y
una exploracin detallada, que desde el punto de vista neurolgico resultar
normal. Criterios diagnsticos de la IHS
La necesidad de instaurar un tratamiento farmacolgico continuado, depende
de la severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes),
que habitualmente aumenta con el paso del tiempo
Existen varias revisiones sistemticas en las que se demuestra que la Carba-
macepina es ecaz con respuesta en el 70% de los casos, un 20% de recadas
y un 5-10% de casos con reacciones adversas. Suele producir alivio del dolor
en 24-48 horas
La Gabapentina y la Pregabalina son antiepilpticos con buenos resultados en
el tratamiento del dolor neuroptico y podran estar indicadas en combinacin
con Carbamacepina o en casos resistentes a sta
La ciruga se reserva para casos resistentes al tratamiento mdico o en los que
se evidencia una alteracin orgnica
Elaborada con opinin de mdicos sin revisin pos-
terior.
Conicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de
atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su mdico de cabecera.
Autores
Grupo MBE Galicia
Guas Clnicas 2006; 6(17)
Qu es la neuralgia del trigmino (NT)?
L
a neuralgia del trigmino (NT) es un sndrome caracterizado por dolor
facial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente
(episodios de breve duracin e inicio brusco) localizado en el territorio de
una o ms ramas del nervio trigmino (V par). Aunque el dolor puede pre-
sentarse de forma espontnea es habitual la presencia de zonas gatillo ante
estmulos tctiles o trmicos (zona cutnea, gingival, labial) o al masticar,
hablar, comer, sonrer o bostezar. Suele respetar el sueo
1,2
.
El trigmino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes,
boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y
de la duramadre) y el nervio motor de la masticacin. Se llama trigmino
por presentar tres ramas: oftlmica (V
1
), maxilar (V
2
) y mandibular (V
3
), que
recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, adems,
bras motoras para los msculos de la masticacin. Las ramas V
2
y V
3
se
afectan con mayor frecuencia
2
.
La NT afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada ao y es algo ms
frecuente en mujeres que en hombres (5,9/3,4). Puede iniciarse a cualquier
edad, aunque la mayora de las formas idiopticas se dan en mayores de
50 aos
2,3
. En jvenes, debemos sospechar formas sintomticas. Se han
descrito casos de pacientes con historia familiar de NT, aunque son raros
4
. Los estudios epidemiolgicos han demostrado como factores de riesgo la
esclerosis mltiple y la hipertensin
2
.
Aunque su etiopatogenia no est del todo clara, parece que el dolor se
origina por un fenmeno de desmielinizacin consecuencia de la compresin
del nervio y de las bras sensitivas en algn tramo de su recorrido, general-
mente en la parte proximal de la raz
5
.
Hay pocos estudios sobre la evolucin de la NT. Tras los brotes iniciales
suelen seguir remisiones que duran meses o aos, pero con el tiempo los
Neuralgia del trigmino
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Guas Clnicas 2006; 6(17)
episodios de dolor suelen hacerse ms frecuentes y
duraderos
2,3
. Esta evolucin marcar la necesidad de
un tratamiento continuado o denitivo.
Cmo se diagnostica?
E
l diagnstico es clnico por lo que son fundamen-
tales una buena historia y una exploracin detalla-
da, que desde el punto de vista neurolgico resultar
normal. Los criterios de la International Headache
Society para el diagnstico de NT esencial son
1
:
Ataques paroxsticos de dolor facial o frontal de 1
segundo a 2 minutos de duracin que afectan a
una o ms divisiones del nervio trigmino y cum-
plen los criterios B y C.
El dolor presenta al menos 2 de las siguientes ca-
ractersticas:
Intenso, agudo, supercial o punzante
Se produce por estimulacin de zonas gatillo o
por factores desencadenantes como: comer, ha-
blar, lavarse la cara o los dientes.
Los ataques son estereotipados en cada indivi-
duo.
No existe dcit neurolgico.
No atribuible a otras causas de dolor facial.
Es necesario realizar el diagnstico diferencial con
otras causas de dolor facial (Tabla 1)

La indicacin de realizar una RMN de forma sis-

temtica para descartar enfermedades desmielini-
zantes, lesiones vasculares (RMN con angiografa) y
lesiones del ngulo pontocerebeloso no est clara,
aunque debe indicarse siempre en pacientes con pr-
dida de sensibilidad, menores de 40 aos, con sn-
tomas bilaterales o que no respondan a tratamiento
conservador
7
.
Cmo se trata?
L
a primera opcin teraputica es la farmacolgica,
la ciruga se emplea si fracasa el tratamiento far-
macolgico. Cuando el periodo de los episodios de
dolor remite (frecuentemente tras 6-12 meses), pue-
de preferirse retirar la medicacin hasta el siguiente
periodo de dolor. La necesidad de instaurar un tra-
tamiento farmacolgico continuado, depende de la
severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recu-
rrencia de los brotes), que habitualmente aumenta
con el paso del tiempo.
La mayora de los frmacos utilizados son anti-
comiciales. Debemos buscar la menor dosis efectiva
mediante incrementos graduales y estar atentos a la
aparicin de efectos secundarios. No existen garan-
tas de seguridad durante el embarazo con ninguno
de los frmacos utilizados en la NT, en estos casos
Tabla 1.- Diagnstico diferencial del dolor facial
1,3,6
Patologas Caractersticas Pruebas tiles
Dolor dental Historia de procedimientos dentales previos, caries,
gingivitis, molar incluido.. desencadenado por mastica-
cin, fro...
Provocar dolor percutiendo piezas
dentarias afectas.
Ortopantomografa
Sinusitis Dolor frontal, mejillas o dental superior, persistente o
agudizado con movimientos, congestin nasal, rinorrea
Estudio radiolgico (Watters)
Migraa Historia familiar, hemicraneal intensa, aura, duracin
4-72 horas, desencadenantes
Cefalea en racimos de
Horton
Crisis de dolor periocular o temporal acompaado de in-
yeccin conjuntival, congestin nasal, rinorrea, miosis...
Duracin 15-180 min. Frecuencia variable en das y lar-
gos periodos sin sntomas (en racimo). Ms frecuente
en varones de <50 aos.
Disfuncin de la articula-
cin temporomandibular
(ATM)
Maloclusin, la masticacin aumenta el dolor. Rigidez
mandibular. Chasquidos en la articulacin.
Estudio radiolgico ATM
Neuralgia del glosofarn-
geo
Localizacin del dolor en odo, laringe, faringe y/o
lengua. El dolor tpico sube de orofaringe a odo. Des-
encadenada por masticacin tos, hablar, deglutir. A
veces despierta por la noche (la NT no). Ms rara y con
tratamiento similar.
Estudios de imagen siempre por
frecuencia de cuadros secundarios.
Resonancia magntica nuclear (RMN)
Arteritis de la temporal Cefalea persistente, claudicacin dolorosa la mastica-
cin. Arteria temporal engrosada, sin pulso.
Biopsia temporal. Prueba de trata-
miento con esteroides.
Dolor facial persistente
idioptico (atpico)
No limitado a territorio del trigmino, mal localizado,
sin fenmeno gatillo, a veces bilateral, asociado con
frecuencia a depresin, mejora con uoxetina.
RMN. Prueba tratamiento con Fluoxe-
tina.
Neuralgia postherptica Suele afectar a V
1
Dolor o quemazn persistente con
exacerbaciones de dolor pulstil. Erupcin vesicular.
Diseccin carotdea Espontnea o postraumtica, frecuente causa de ACV
en jvenes con migraa. El dolor se localiza en regin
cervical y se irradia a mejilla o periorbitario, ocasiones
ptosis, miosis...
RMN/ Angiografa
Tumores Dolor persistente, mal localizado, exploracin neurolgi-
ca alterada, signos de hipertensin endocraneal.
Exploracin neurolgica detallada.
RMN
Esclerosis mltiple No suele ser 1 manifestacin. A considerar en <40
aos. NT en el 1% de las esclerosis mltiples (EM) EM
en el 2% de las NT.
RMN
Neuralgia del trigmino
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puede ser preferible retirar la medicacin. Como nor-
ma general, ningn anticomicial se retirar brusca-
mente, debido al riesgo de provocar crisis convulsi-
vas por efecto rebote.
Carbamacepina
Anticonvulsivante ecaz en el tratamiento del dolor
neuroptico sobre el que existen revisiones sistem-
ticas en las que se demuestra su ecacia en el trata-
miento de la NT con una respuesta en el 70% de los
casos, un 20% de recadas y un 5-10% de reacciones
adversas. Suele producir un alivio del dolor en 24-48
horas
8,9
. Est considerado como frmaco de primera
eleccin
7,10
.
La dosis inicial es de 100 mg/ 12 horas. Puede
aumentarse gradualmente (200 mg cada vez) hasta
conseguir alivio del dolor o una dosis mxima de 800-
1200 mg/ da repartidos en 3 tomas (1 hora antes de
las comidas). Despus de un perodo de estabilidad
se puede intentar reducir la dosis de mantenimiento
que podra ser efectiva hasta con solo 200 mg/ da.
Los pacientes de mayor edad presentan con mayor
frecuencia efectos secundarios. La oxcarbacepina es
similar a Carbamacepina.
Se recomienda seguimiento mensual con un he-
mograma durante los tres primeros meses, y cada
vez que se produce un ajuste en la dosis o si apa-
recen efectos secundarios, debido al riesgo de ane-
mia aplsica y agranulocitosis. Igualmente se deben
realizar controles de la funcin heptica al inicio del
tratamiento y peridicamente en el seguimiento. Alto
potencial de interaccin con otros frmacos
Gabapentina
Antiepilptico con buenos resultados en el tratamien-
to del dolor neuroptico
11
, aunque ningn estudio
examin especcamente su utilidad en la NT
12
Pue-
de estar indicada en combinacin con Carbamacepi-
na o como alternativa en casos resistentes a sta o
que presenten efectos adversos.
Dosis de 900-3.600 mg/ da repartidos en 3 to-
mas. Precaucin en la dosicacin en pacientes con
alteraciones de la excrecin renal. No son frecuentes
las interacciones con otros frmacos, a excepcin de
los anticidos. Sus reacciones adversas ms comu-
nes son mareo, somnolencia y cansancio y con los
anticidos se produce una reduccin en la biodispo-
nibilidad.
Pregabalina
Es un antiepilptico ecaz en el tratamiento del do-
lor neuroptico con varios ensayos en pacientes con
neuralgia postherptica y neuropata diabtica
13-16
.
Tiene una buena tolerancia y un buen perl de segu-
ridad. Indicada en casos resistentes a Carbamacepi-
na o en pacientes que no la toleren.
La dosis es de 150 mg/ da, que se incrementar
gradualmente hasta un mximo de 600 mg/ da re-
partidos en 2 tomas, aunque se recomienda iniciar
el tratamiento con una dosis nocturna de 75 mg/da
durante 1 semana. Sus reacciones adversas ms co-
munes son mareo y somnolencia.
Lamotrigina
Antiepilptico que parece ecaz en el tratamiento de
casos refractarios a tratamiento con Carbamacepina
y en pacientes con esclerosis mltiple
17
. Puede estar
indicada en estos casos en terapia combinada.
Se utiliza una dosis inicial de 25 mg/da que pue-
de aumentarse cada dos semanas en incrementos
de 25 mg diarios hasta un mximo de 500 mg/da.
Contraindicada en pacientes con alteraciones de la
funcin renal o heptica.
Otros frmacos
El Topiramato es un frmaco anticomicial ecaz (un
estudio no controlado) en el tratamiento de la NT en
pacientes con esclerosis mltiple
18
.
El Baclofeno es un relajante muscular clsicamente
asociado a Carbamacepina en los casos de prdida
de ecacia de sta. Mejora en un 70% los casos de
control del dolor
19
. Dosis de inicio: 5-10 mg/ 8 horas,
aumentando 5 mg en cada una de las 3 tomas cada
3 das, hasta un mximo de 75 mg/ da repartido en
3 dosis. Se desaconseja su uso en pacientes con psi-
cosis y debe manejarse con precaucin en pacientes
ancianos, ulcerosos o con insuciencia renal.
El pimocide es un antipsictico que ha demostrado
ecacia en pacientes con NT refractaria
20
. Su uso
est restringido en ancianos por la aparicin de disci-
nesia tarda. Contraindicado en pacientes con altera-
ciones de la conduccin cardiaca (recomendable es-
tudio EKG previo a instauracin del tratamiento). En
dosis nica de 2 mg que puede incrementarse cada
semana hasta 12 mg/da.
La Fenitona, clsicamente considerado como trata-
miento alternativo a la Carbamacepina, es poco e-
caz en el dolor neuroptico y ha cado en desuso.
Podra ser til en casos de dolor grave en infusin
intravenosa en tanto la medicacin oral no es efec-
tiva
21
.
El cido Valproico es un frmaco de segunda lnea
avalado en la NT por un ensayo abierto sobre 20 pa-
cientes en el que fue ecaz en el 65% de los casos.
Dosis de 800-1200 mg/da
22
. Por sus mltiples inte-
racciones se recomienda utilizarlo en monoterapia.
Contraindicado en hipersensibilidad al valproico, he-
patitis, antecedentes familiares de hepatitis, insu-
ciencia heptica, trastornos de coagulacin, trastor-
nos del metabolismo de aminocidos y del ciclo de
la urea.
Tratamiento quirrgico
En los pacientes que presentan una NT que no res-
ponde al tratamiento farmacolgico puede estar in-
dicado el tratamiento quirrgico. Las tcnicas ms
utilizadas son la rizotoma por radiofrecuencia y la
descompresin microvascular
7,10
.
Otros tratamientos
Adems de los tratamientos farmacolgicos y qui-
rrgicos antes mencionados hay referencias acerca
de los benecios de otros procedimientos como la
acupuntura, la hipnosis o la aplicacin conjunta de
ambos, si bien no existen ensayos controlados que
los avalen.
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