Discurso de Jim Yong Kim, presidente del Grupo del
Banco Mundial, ante la Asamblea Mundial de la Salud
World Bank Group President Jim Yong Kim World Health Assembly Geneva, Suiza Mayo 21, 2013 Alocucin inicial
La pobreza, la salud y el futuro de la humanidad
Sr. Presidente, Directora General Dra. Margaret Chan, sus excelencias, colegas y amigos:
Estamos transitando un momento de posibilidades excepcionales. Un momento en el cual estn a nuestro alcance aquellos objetivos mundiales de salud y de desarrollo que, durante mucho tiempo, parecan inalcanzables. Tambin es un momento en el que existen peligros de una magnitud sin precedentes que amenazan el futuro de la humanidad. Un momento que nos llama a dejar de lado la resignacin y la rutina, a reavivar la ambicin que ha caracterizado los captulos definitorios de la salud pblica mundial.
Tendr que surgir una generacin que erradique la pobreza de la faz de Tierra. Nosotros podemos ser esa generacin.
Tendr que surgir una generacin que acabe con el flagelo de la desigualdad que divide y desestabiliza a las sociedades. Nosotros podemos ser esa generacin.
Tendr que surgir una generacin que brinde servicios de salud eficaces a cada una de las personas de cada comunidad de cada pas del mundo. Nosotros seremos esa generacin y ustedes, los miembros de esta asamblea, asumirn el liderazgo.
S, soy optimista. Soy optimista porque s lo que ya se logr en materia de salud mundial: lo que ustedes han logrado.
En el ao 2011, la expectativa de vida promedio a nivel mundial alcanz los 70 aos, 6 aos ms que en 1990. La tasa mundial de mortalidad infantil disminuy un 40% en el mismo perodo. En los 10 aos transcurridos desde que el Dr. Lee Jong-wook hizo pblico el compromiso de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de apoyar a los pases en la intensificacin del tratamiento antirretroviral contra el sida, 9 millones de personas de los pases en desarrollo accedieron a esta terapia que salva vidas. Estos son solo algunos de los hitos del progreso ms reciente.
Tengo otro motivo para ser optimista. S que la salud mundial se gua por los valores correctos. Hace 35 aos, la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud realizada de Alma-Ata sent slidas bases morales y filosficas para nuestra tarea. La Declaracin de Alma-Ata mostr la ntima conexin entre la salud y el esfuerzo para construir una prosperidad con equidad, lo que sus autores denominaron desarrollo en el espritu de la justicia social.
Alma-Ata demostr la importancia de la atencin primaria de la salud como un modelo de accin en esta materia arraigado en la comunidad, sensible a sus necesidades y en sintona con sus aspiraciones econmicas, sociales y culturales. AlmaAta fij una vara alta. Pero nosotros seguimos luchando para brindar una atencin primaria de salud eficaz y de alto valor a todos nuestros ciudadanos. Lamentablemente, todava ninguno de los pases que conforman los 194 Estados miembros de la OMS ha creado un sistema de atencin de salud perfecto. Todos podemos mejorar, y lo sabemos.
Pero, imbuidos del gran espritu de Alma-Ata, debemos concentrarnos nuevamente en el vnculo existente entre la salud y la prosperidad compartida. Y, esta vez, debemos transformar nuestras ms altas aspiraciones en sistemas que den lugar a sociedades ms sanas, ms productivas y ms equitativas.
Lo que Alma-Ata no hizo fue ofrecer planes concretos ni indicadores eficaces para que se cumplieran sus admirables objetivos. En muchos casos, los esfuerzos de primera lnea inspirados por Alma-Ata carecan de estrategia, prestacin basada en las pruebas y recopilacin adecuada de datos. No era de extraarse que as fuera y de ningn modo estoy criticando a los lderes mundiales de la salud de aquella poca. De hecho, hasta el da de hoy, admiro a muchos de los hacedores del programa Salud para Todos.
Actualmente, contamos con recursos, herramientas y datos con los que nuestros predecesores solo podan soar. Esto aumenta nuestra responsabilidad y nos despoja de excusas. Hoy podemos y debemos conectar los valores expresados en Alma-Ata con la estrategia y el anlisis de sistemas, con lo que yo he denominado una ciencia de prestacin de servicios, y con mediciones rigurosas. Y realmente debemos construir sociedades ms sanas.
La promesa de la cobertura universal de la salud
El contexto de esta labor es el movimiento creciente en pos de la cobertura universal de la salud.
Los objetivos de la cobertura universal son garantizar que todas las personas puedan acceder a servicios de salud de calidad, salvaguardar a todas las personas de los riesgos para la salud pblica y proteger a todas las personas del empobrecimiento derivado de una enfermedad, ya sea debido a los pagos en efectivo a cambio de atencin mdica o debido a la prdida de ingresos cuando un miembro del hogar se enferma.
Cada pas del mundo puede mejorar el desempeo de su sistema de salud en las tres dimensiones de cobertura universal: acceso, calidad y asequibilidad. Las prioridades, las estrategias y los planes de ejecucin diferirn considerablemente de un pas a otro. En todos los casos, es necesario que los pases vinculen sus planes a indicadores relevantes y estrictos. Y los socios internacionales deben estar preparados para apoyarlos. Todos juntos debemos impedir que la cobertura universal se transforme en un lema ineficaz que no nos plantee un desafo, que no nos obligue a cambiar, que no nos haga mejorar cada da.
La buena noticia es que muchos pases estn plantendose sus propios desafos, midiendo los resultados y logrando un progreso notable. En 2003, Turqua puso en marcha su Programa de Transformacin de la Salud para proporcionar acceso a servicios de salud asequibles y de calidad para todos. En la actualidad, el seguro formal de salud ofrece cobertura a ms del 95% de la poblacin. La reforma del sector forma parte de un conjunto de factores que contribuyeron a los progresos en materia de salud en Turqua. Entre 2003 y 2010, Turqua redujo su tasa de mortalidad infantil en un porcentaje superior al 40%.
La reforma de la cobertura universal de Tailandia data del ao 2001. El programa ha incrementado considerablemente la utilizacin de la atencin de salud, en particular, entre las personas que carecan previamente de un seguro. En 2009, el programa ya haba reducido en ms de 300 000 el nmero de tailandeses que pagaban gastos catastrficos de atencin de salud.
Debo reconocer que Tailandia puso en marcha su programa de cobertura universal a pesar de las inquietudes en cuanto a la sostenibilidad fiscal planteadas inicialmente por mi propia institucin, el Grupo del Banco Mundial. Los lderes en materia de salud de Tailandia estaban decididos a actuar con audacia para proporcionar acceso a los servicios a toda su poblacin. En la actualidad, el mundo aprende del ejemplo de este pas.
Hay muchos otros pases que tambin estn avanzando. Y el impulso creciente para la cobertura universal de la salud coincide con un nuevo captulo en la lucha mundial contra la pobreza.
El mes pasado, el Grupo del Banco Mundial, organizacin que presido, se comprometi a trabajar con los pases para terminar con la pobreza absoluta en todo el mundo para 2030. Por primera vez, hemos fijado una fecha de vencimiento para la pobreza extrema.
Pero sabemos que no basta solo con combatir la pobreza absoluta. Es por eso que nos hemos puesto un segundo objetivo. Trabajaremos con los pases para construir una prosperidad que se comparta en forma equitativa, cultivando un crecimiento econmico que beneficie a las personas relativamente desfavorecidas de cada sociedad. Realizaremos un seguimiento del aumento de los ingresos entre el 40% ms pobre de la poblacin de cada pas y trabajaremos con los dirigentes nacionales para mejorar en forma continua las polticas y la prestacin de servicios, de modo que los pases puedan alcanzar un progreso econmico inclusivo y sostenible desde el punto de vista social, fiscal y ambiental.
Para terminar con la pobreza y promover una prosperidad compartida, los pases necesitan un crecimiento econmico slido e inclusivo. Y para impulsar el crecimiento, necesitan desarrollar el capital humano mediante inversiones en salud, educacin y proteccin social para todos los ciudadanos.
Para liberar al mundo de la pobreza absoluta para el ao 2030, los pases deben garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a servicios de salud asequibles y de calidad.
Esto significa que hoy, ms que nunca, tenemos la oportunidad de unir la salud global y la lucha contra la pobreza a travs de una accin centrada en objetivos claros.
Prestacin de la cobertura universal
Los pases tomarn distintos caminos hacia la cobertura universal de la salud. No existe una sola frmula. Sin embargo, en la actualidad, un nuevo campo de la ciencia de prestacin de servicios de salud mundial proporciona datos y herramientas que ofrecen alternativas prometedoras para los pases.
Voy a darles un ejemplo. Durante dcadas, se gast energa en conflictos que contraponan los modelos de prestacin de servicios verticales especficos para una enfermedad a los modelos horizontales integrados. La ciencia de la prestacin est consolidando los datos disponibles sobre cmo los pases resolvieron este dilema mediante la creacin de un enfoque diagonal: creando, deliberadamente, programas prioritarios de lucha contra enfermedades especficas a fin de impulsar mejoras en el sistema de salud ms amplio. Fuimos testigos del xito que tuvieron los modelos diagonales en pases tan diferentes entre s como Mxico y Rwanda.
Independientemente de que la prioridad inmediata de un pas sea la diabetes, el control del paludismo, la supervivencia infantil y materna, o terminar con el VIH/sida, un marco de cobertura universal puede sacar provecho en forma diagonal de los programas de lucha contra enfermedades especficas a fin de fortalecer el sistema.
El nfasis en el trabajo compartido
A medida que los pases avanzan hacia una cobertura universal de la salud, hay dos desafos que nosotros, en el Grupo del Banco Mundial, queremos enfrentar con ustedes. Estas dos reas estn profundamente conectadas con los objetivos relativos a la pobreza y a la prosperidad compartida que describa hace un momento.
En primer lugar, debemos garantizar que ninguna familia, en ninguna parte del mundo, se vea sumida en la pobreza debido a gastos de atencin de salud. De acuerdo con las estimaciones actuales ms precisas, en todo el mundo, los gastos en efectivo destinados a la salud hacen que 100 millones de personas se vean sumidas en la pobreza extrema cada ao, y causan graves dificultades financieras a otros 150 millones. Esto provoca un sufrimiento abrumador en las personas, ya que la angustia por la pobreza acrecienta el sufrimiento por la enfermedad. Los pases pueden poner punto final a esta injusticia a travs de la implementacin de modelos equitativos de financiamiento de la salud, junto con medidas de proteccin social tales como transferencias en efectivo para hogares vulnerables.
En segundo lugar, debemos cubrir las deficiencias existentes en lo relativo al acceso a los servicios de salud y a las medidas de salud pblica para el 40% de las personas ms pobres de todos los pases. Es de vital importancia mejorar la cobertura de la salud y los resultados entre las personas ms pobres sin importar a qu pas pertenecen, a fin de fortalecer sus capacidades y de permitirles competir por los buenos empleos que cambiarn sus vidas. Si nos proponemos seriamente reducir la desigualdad econmica, estimular las economas de los pases y construir sociedades en las que todos tengan una oportunidad justa, tenemos que cubrir las deficiencias en materia de salud.
La cuestin de los cargos en el punto de prestacin de servicios es de vital importancia. Todo aquel que haya prestado servicios de atencin de la salud a personas pobres sabe que incluso los pequeos cargos en efectivo pueden reducir considerablemente el uso que estas personas hacen de los servicios necesarios. Esto es injusto e innecesario. Los pases pueden reemplazar los cargos en el punto de prestacin de servicios con varias formas de financiamiento sostenible para evitar el riesgo de que las personas pobres tengan que enfrentar esta situacin potencialmente lmite. La eliminacin o la reduccin drstica de los pagos en el punto de prestacin de servicios es una caracterstica comn de todos los sistemas que han logrado implementar exitosamente la cobertura universal de la salud.
Las medidas que tomar el Banco Mundial
Ahora les comentar sobre las cinco medidas especficas que tomar el Grupo del Banco Mundial para apoyar a los pases en su camino hacia la cobertura universal de la salud.
En primer lugar, seguiremos intensificando nuestros estudios analticos y el respaldo a los sistemas de salud. La cobertura universal es un desafo para los sistemas y es en el mbito del respaldo a los sistemas donde el Grupo del Banco Mundial puede hacer ms para ayudar a los pases a mejorar la salud de su gente.
Hace poco estuve en Afganistn, donde el Grupo del Banco Mundial estuvo trabajando con el Gobierno y con otros socios para reconstruir el sistema de salud del pas. En Afganistn, el trmino abstracto sistema de salud rpidamente cobra dimensin humana. Les contar una historia. Hace algunos aos, Shakeba, una joven mujer de la provincia de Parwn, dio a luz en su hogar porque no exista ningn centro de salud al que pudiera acudir. Sufri complicaciones y perdi a su beb. A principios de este ao, Shakeba dio a luz a otro nio en la sala de partos de un centro de salud recientemente inaugurado, con equipos modernos y personal capacitado. Shakeba y su hijo recin nacido estn prosperando. Las mejoras en el sistema de salud significan literalmente la vida o la muerte para muchas madres e hijos.
El nmero de establecimientos de salud en funcionamiento en Afganistn se cuadriplic entre 2002 y 2011. Durante este perodo, el pas redujo la mortalidad de los nios menores de 5 aos en un porcentaje superior al 60%.
Es posible que los pases de ingreso mediano enfrenten desafos muy diferentes. En muchos de los pases de ingreso mediano que visito hay una epidemia de construccin de hospitales. En algunos, vi establecimientos de emergencias nuevos y ultrasofisticados, donde los especialistas se preparan para tratar, por ejemplo, emergencias complicadas como la cetoacidosis diabtica. Pero cuando los pacientes reciben el alta de estos establecimientos, no obtienen el apoyo adecuado en el manejo diario y rutinario de las enfermedades como la diabetes, debido a que se priv de financiamiento al sistema primario de atencin. No tiene sentido utilizar los recursos para dar respuesta a las complicaciones posteriores si no se invierte en la prevencin y en el manejo inicial de la enfermedad, que a menudo podran evitar que ocurrieran estas complicaciones.
Cuando los pases afianzan sus sistemas de salud en una atencin primaria slida y en la proteccin de la salud pblica, los costos de atencin de la salud se pueden controlar. Trabajaremos con los pases para hacer precisamente eso.
Nuestro segundo compromiso consiste en apoyar a los pases en un esfuerzo general por alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) 4 y 5, sobre mortalidad materna e infantil. El logro de estos dos ODM es una prueba crucial para nuestro compromiso con la igualdad en materia de salud.
Tenemos que seguir concentrndonos en los ODM, aun cuando nos preparemos para la agenda de desarrollo posterior al ao 2015. Los ODM han servido de estmulo y de gua a todos los miembros de la comunidad mundial del desarrollo. An no hemos terminado nuestra labor. Este es el momento de hacerlo.
En la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrada en septiembre, anunci que el Grupo del Banco Mundial trabajara con los donantes para crear un mecanismo de financiamiento tendiente a aumentar el apoyo para los ODM 4 y 5. Desde entonces, hemos ampliado nuestro financiamiento basado en los resultados para la salud y nos hemos concentrado en los objetivos de salud materna e infantil. Nuestro fondo de financiamiento basado en los resultados moviliz considerables recursos adicionales de la Asociacin Internacional de Fomento (AIF), el fondo del Grupo del Banco Mundial para los pases ms pobres. Este fue un xito incuestionable: el fondo fiduciario ha multiplicado los recursos para la salud materno-infantil. En los ltimos cinco aos, movilizamos US$1200 millones de la AIF en 28 pases, incluidos US$558 millones para 17 pases, solo desde septiembre pasado. Actualmente, estamos trabajando con Noruega, el Reino Unido y otros socios para ampliar este esfuerzo.
El financiamiento basado en los resultados es una forma inteligente de hacer negocios. Implica un acuerdo inicial entre las entidades de financiamiento y los proveedores de servicios acerca de los resultados esperados en materia de salud. El pago depende del logro de los resultados, con verificacin independiente. El financiamiento basado en los resultados tambin permite que los ciudadanos hagan responsables a los proveedores. Pone los conocimientos y el poder al alcance de la gente comn.
Todos estos programas se someten a evaluaciones de impacto rigurosas. En Rwanda, la evaluacin de impacto demostr a los funcionarios que los incentivos al desempeo no solo aumentaron la cobertura y la calidad de los servicios, sino que tambin mejoraron los resultados en materia de salud. El estudio demostr un mayor aumento en el peso de los bebs y una aceleracin en el crecimiento de los nios.
Nuestro tercer compromiso consiste en que, junto con la OMS y otros socios, el Grupo del Banco Mundial fortalecer la labor de medicin en las reas relevantes para la cobertura universal de la salud. En febrero, el Banco y la OMS acordaron colaborar en un marco de supervisin para la cobertura universal. Presentaremos este marco para realizar consultas con los pases cuando se lleve a cabo la Asamblea General de las Naciones Unidas, en septiembre.
No contamos con datos suficientes. Por ejemplo, todava no hemos medido el nmero anual de personas que se vieron sumidas en la pobreza a causa de los gastos de salud en cada pas. Trabajaremos con los pases y los socios para asegurarnos de obtener mejores datos, de modo que los pases puedan logar mejores resultados.
En cuarto lugar, profundizaremos nuestro trabajo en lo que denominamos la ciencia de prestacin de servicios. Este es un nuevo campo que el Grupo del Banco Mundial est ayudando a disear, en respuesta a la demanda de los pases. Se basa en nuestras dcadas de experiencia en el trabajo con los pases para mejorar los servicios destinados a las personas pobres. Los avances en este campo implicarn que los trabajadores de primera lnea (mdicos y enfermeros, gerentes y tcnicos) tendrn mejores herramientas y un acceso ms rpido a los conocimientos para brindar una mejor atencin a las personas.
Distinguidos ministros, a medida que avancen hacia la cobertura universal, cuntennos cuando se encuentren con barreras que impidan la prestacin de servicios. Los conectaremos a ustedes y a sus equipos con redes mundiales de responsables de polticas y de ejecucin que hayan enfrentado problemas similares. Movilizaremos a grandes expertos del Grupo del Banco Mundial, internos y externos, inclusive del sector privado, donde se realizan gran parte de las mejores tareas de prestacin de servicios.
Por ltimo, en quinto lugar, el Grupo del Banco Mundial seguir intensificando la labor tendiente a mejorar la salud a travs de acciones en otros sectores, ya que sabemos que las polticas en reas tales como la agricultura, la energa limpia, la educacin, el saneamiento y el empoderamiento de la mujer influyen notablemente en que las personas lleven una vida sana.
Mxico hizo un trabajo admirable en este sentido. Por ejemplo, su Seguro Popular funciona en conjunto con el programa de transferencias de efectivo denominado Oportunidades. Oportunidades aument el poder adquisitivo de las personas pobres y redujo la profundidad de la pobreza. Tambin aument la matriculacin escolar y el acceso a los servicios de salud entre los pobres. Mientras tanto, Seguro Popular redujo los pagos en efectivo de atencin de salud y los gastos catastrficos de este tipo, en particular, para los grupos ms pobres. No todos los pases pueden igualar los recursos de Mxico, pero existen opciones prometedoras para medidas similares para todos los pases.
Cuando los ministros de salud busquen integrar la ampliacin de la cobertura de la salud con los esfuerzos para reducir la pobreza, el asesoramiento sobre polticas, los conocimientos y el poder de convocatoria del Grupo del Banco Mundial estarn a su disposicin. Por ejemplo, podemos ayudar a facilitar las conversaciones con los ministerios de finanzas. Observamos avances promisorios en esta direccin en la reunin de ministros africanos de salud y finanzas celebrada en Washington el mes pasado.
Nueva dinmica en la comunidad mundial de la salud
Sin embargo, las acciones especficas del Grupo del Banco Mundial deben formar parte de un cambio ms amplio en la manera en que trabajamos juntos como comunidad mundial de la salud.
La fragmentacin de las medidas en materia de salud a nivel mundial provoc ineficiencias que muchos ministros aqu presentes conocen muy bien: estructuras de prestacin paralelas, multiplicacin de los sistemas de supervisin y las demandas de informacin, funcionarios de ministerios que pasan un cuarto de su tiempo gestionando los pedidos de un desfile de socios internacionales bien intencionados.
Esta fragmentacin est matando gente, literalmente. Debemos actuar juntos para solucionarlo. Ya mismo.
El enfoque de la Alianza Internacional en pro de la Salud (IHP+) consiste en alinearse para obtener mejores resultados. Y esto est cobrando impulso. Ms temprano, la directora general Margaret Chan y yo participamos en una reunin de la IHP+. Resulta inspirador observar que cada vez ms pases asumen el control, establecen un programa sobre la base de planes nacionales slidos y procuran que los asociados en la tarea del desarrollo sigan el ejemplo de los Gobiernos.
Estamos confirmando nuevamente nuestro compromiso compartido con la IHP+, como el medio ms adecuado para implementar los principios sobre la eficacia del desarrollo y apoyar a los pases que se empean en la bsqueda de resultados. Pero, honorables ministros, debemos rendirnos cuentas mutuamente. Todos debemos actuar con firmeza y exigir que se ponga fin a la fragmentacin mortal que ha entorpecido el desarrollo de los sistemas de salud durante demasiado tiempo. La apuesta es grande y el camino ser difcil, pero s que podemos lograrlo.
Conclusin
Amigos:
Juntos enfrentamos un momento decisivo. Aqu no se trata de si en las prximas dcadas se producirn cambios ambiciosos en la salud mundial, el desarrollo y las condiciones fundamentales de nuestra vida en este planeta. Lo nico que importa es la direccin que tomar el cambio:
Hacia los desastres climticos o el saneamiento ambiental.
Hacia la polarizacin econmica o la prosperidad compartida.
Hacia la exclusin mortal o la igualdad en materia de salud.
Sobrevendrn cambios. Ahora mismo se estn produciendo. La cuestin es si nos haremos cargo del cambio, si nos convertiremos en sus arquitectos en lugar de sus vctimas. El mayor peligro sera tomar decisiones por omisin, a travs de la inaccin. En cambio, debemos asumir compromisos audaces.
Desde el cambio de milenio, experimentamos una poca de esplendor en materia de salud a nivel mundial, una poca basada en los logros de los lderes que se encuentran en este saln. Sin embargo, dir la historia que la poca de esplendor lleg a su fin con anhelos sin concretar, con su mayor tarea apenas comenzada? Que se hundi bajo el peso de la incertidumbre econmica y la incapacidad de los lderes para cambiar, para trascender nuestros propios lmites?
Sabemos cul debe ser la respuesta. La respuesta que todos los pueblos de todas nuestras naciones estn esperando: los que estn vivos y los que estn por nacer.
Podemos hacer mucho ms. Podemos cambiar la historia si garantizamos que todas las personas en una generacin a nivel mundial tendrn acceso a servicios de salud asequibles y de calidad.
Construyamos juntos la igualdad en materia de salud y la transformacin econmica como una sola estructura, una ciudadela para proteger el futuro de la humanidad.
El momento de actuar es ahora.
TENEMOS QUE SER la generacin que brinde cobertura universal de la salud.
TENEMOS QUE SER la generacin que logre el desarrollo en el espritu de la justicia social y ambiental.
TENEMOS QUE SER la generacin que derribe los muros de la prisin de la pobreza y que, en su lugar, edifique salud, justicia social y prosperidad para todos.
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