ABORDAJE DE LA

PREECLAMPSIA

DR. FRANCISCO JAVIER MEZA GARZA
GINECOLOGO
EMBARAZO ALTO RIESGO
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
SEPTIEMBRE 2013.
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA

DR. FRANCISCO JAVIER MEZA GARZA
GINECOLOGO EMBARAZO ALTO RIESGO
HOSPITAL MATERNO INFANTIL

SEPTIEMBRE 2013.
PRECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA???

VASOCONSTRICCION.

FISIOPATOGENIA???

HIPOVOLEMIA.
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA

En pases desarrollados se presenta alguna forma de
hipertensin en 15 a 20% de los embarazos.

Es una causa importante de morbilidad y mortalidad
materno fetal as como una causa importante de
RCIU


Obstetricia y medicina materno fetal.Cabero:2007;83:657-662

FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA

Enfermedad multisistemica y multifactorial caracterizada
por la existencia de dao endotelial que precede al
diagnostico clnico

La etiologa y los mecanismos de su fisiopatogenia aun no
se conocen con exactitud.



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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica:

Resulta de una mala adaptacin materna a los Ag de la
unin feto-placentaria
Exposicin limitada al semen de la pareja
Factor de crecimiento seminal de transformacin (TGF-
B1) provoca una respuesta inflamatoria tipo 2
La repetida exposicin al semen en el adecuado entorno
de citoquinas es esencial para la tolerancia especifica a
los antgenos
Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo:Gleicher;2004:12:1171-1185
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica

La transformacin de la mucosa endometrial en decidua
se acompaa de una infiltracin de leucocitos.
Las Cel. NK producen citoquinas implicadas en la
angiogenesis y regulan los factores:
Factor de crecimiento vascular endotelial
Factor de crecimiento placentario
Angiopoyetina 2


Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo:Gleicher;2004:12:1171-1185

FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica:

En el embarazo normal existe una inmunotolerancia
que permite la invasin de las arterias espirales
por el trofoblasto
La funcin de las NKc se encuentra regulada por
receptores activadores o inhibidores
El trofoblasto expresa Ag HLA G y E
Estos Ag se unen a receptores inhibidores de las
NKc
Tratamiento de las complicaciones clnicas del embarazo:Gleicher;2004:12:1171-1185

FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica:

Las NKc sintetizan INF gamma esencial para la
invasin trofoblastica, esta citoquina estimula la
sntesis de alfa 2 macroglobulina, estimula al
oxido ntrico (vasodilatacin) y se une el factor de
crecimiento vascular endotelial estimulando la
angiogenesis.



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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica:

Estudios in vitro indican que las NKc expresan mRNA
del VEGF y del factor de crecimiento placentario
por lo tanto las NKc participan en la remodelacin
vascular que ocurre en la implantacin
El interferon gamma es indispensable para la
remodelacin arterial


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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora inmunolgica:

Las NKc presentan receptores(KIR):
Los tipo A( codifican KIR inhibidores)
Los tipo B(codifican KIR activadores)
Las celulas del trofoblasto presentan 2 tipo de Ag:
HLA 1 y HLA2
Los HLA2 tiene mayor afinidad a KIR inhibidores


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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teora vascular
Deficiente remodelacin vascular
Formacin de plugs intraluminales
Produccin de factor 1 alfa que induce sntesis de
factores angiogenicos
En pacientes con preeclampsia existe una alteracin
en la expresin de las molculas de crecimiento
vascular placentario(VEGF y PIGF) y sus
receptores

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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teoria inmunologica:

El VEGF y PIGF se unen al receptor VEGF-R1 que
da lugar a la produccin de una protena soluble
sin dominio citoplasmtico el factor soluble
semejante a tirosina kinasa 1(sFlt1) este es un
potente antagonista de VEGF y PIGF .



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FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
En la segunda fase las clulas del trofoblasto
reemplazan a las clulas endoteliales de las
arterias espirales e invaden la media del vaso.
Para que esto se lleve a cabo es necesario que el
citotrofoblasto endovascular transforme sus
molculas de adhesin
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El la preeclampsia se encuentra un fallo en
la expresin de molculas de adhesin de
fenotipo vascular como la codherina del
endotelio vascular y alfa VB3 integrina

FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Hipoxia y estrs oxidativo en la placenta
En placentas de pacientes con PE se han
encontrado niveles elevados de radicales
libres(superoxido) o productos del estrs
oxidativo ( lipoperoxidos, isoprostanos,
carboniles proteicos y nitrotirosina)
Tambien existe un incremento en la expresion
de xantino oxidasa que se estimula por la
hipoxia
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Tambien se a detectado una menor expresion
de enzimas antioxidantes (cobre-zinc
superoxido dismutasa, glutation peroxidasa
o glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
Tambien dismunicion de antioxidantes no
enzimaticos como la vitamina E
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Teoria de los detritus placentarios:
En pacientes con PE se detecta uan mayor cantidad
de ADN fetal en sangre materna
La apoptosis de la superficie sincitial que premite la
remodelacion continua en pacientes con PE se
encuentra aumentada
Su etiologia puede ser por isquemia o alteracion por
citoquinas( IL2, INF gamma y TNF)
Ademas estos detritus en la circulacion materna
ocasiona una respuesta inflamatoria sistemica


FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Activacion endotelial e inflamacion
La disfuncion y la activacion endotelial es el
mecanismo que explica las manifestaciones
clinicas de la enfermedad
Dicha activacion forma parte de una reaccion
inflamatoria intravascular que incluye la
activacion del complemento y de la cascada
de coagulacion
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
La disfuncion endotelial explica una dismunucion en
la produccion y actividad de los agentes
vasodilatadores (prostaciclina y oxido nitrico)
No se produce un estimulo del sistema renina-
angiotensina
Existe una mayor sensibilidad a la angiotensina II y a
la norepinefrina(aumento de las vasoconstriccion
y permeabilidad vascular
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
El desequilibrio entre el tromboxano A2 y la
prostaciclina es una de las alteraciones mas
marcadas
Se piensa que existe una activacion plaquetaria
localmente en las arterias espirales maternas lo
que ocasiona formacion de trombosis e infartos
placentarios
FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
Predisposicion lipidica:
La PE y la enfermedad vascular cronica comparten
caracteristicas epidemologicas y bioquimicas
El perfil lipidico que se observa en la fase aguda de
la enfermedad se caracteriza por
hipertrigliceridemia y la presencia de lipoproteinas
de baja densidad
La peroxidacion lipidica es una de las mas
importates lineas fisiopatologicas
CONCLUSIONES
En la fisiopatologa de la PE existen varias
vas pero podramos diferenciar 2 etapas:
Una primera fase en la que se producir una
alteraciones en la invasin placentaria y
Una segunda etapa que dara lugar a la lesin
endotelial responsable de los signos y
sntomas clsicos.


CONCLUSIONES
La mala adaptacion inmunologica del sistema de
reconocimiento materno de los alelos fetales de
origen paterno inician la alteracion en el proceso
de invasion trofoblastica
En una respuesta anormal de NKc los niveles de
PIGF son bajos y se elevan los niveles de Flt1
antagonizando la accion de VEGF causando lesion
endotelial
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Placentacin anormal
Primera invasin trofoblstica semana 12
Segunda invasin trofoblstica semana 18 a 20
Limite deciduo miometrial
Capacidad vasomotora


FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA

FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA
CRITERIOS MINIMOS MAYOR CERTEZA
TA >140/90>de 20 SDG TA >160/110
Proteinuria >300 mg/dL o 1+TR Proteinuria de 2g/24hrs 0 2+
Creatinemia >1.2
Plaquetas<100,000/mm
3
Hemolisis microangiopatica (LDH )
ALT o ASL
Cefalea persistente u otro trastorno
cerebral o visual

Dolor epigastrico persistente
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Diagnstico
TAM
>90mmHg en el 2do trimestre
Roll-over test
Diferencia >20mmHg
Sensibilidad a angiotensina II
Dosis <8ng/kg/min

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Preeclampsia-eclampsia
Diagnstico despus de la semana 20
T/A >140/90
Elevacin mayor a 30 - 15 mmHg
Proteinuria > 30mg/dl o 300mg/24 hrs
Edema
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
CRITERIOS DX DE PRECLAMPSIA SEVERA
HIPERTENSION
TAS 160 mmHg o una toma con 180mmHg.
TAD 110mmHg o una toma con 120mmHg.
TA media 126 mmHg.
PROTEINURIA
Mayor a 3 grs en orina 24 hrs.
OTROS
Edema generalizado, Alteraciones visuales, Dolor epigastrico o
H.D. , Hiperrreflexia, Trastornos del estado de conciencia.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
SINDROME HELLP
HEMOLISIS: BI 1.2 mg/dl y DHL 600 o +.
ELEVACION DE PFHS: TGP 70
DHL 600
LPPLAQUETAS BAJAS: -100 MIL.
CLASIFICACION HELLP:
valor pronostico.
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Test de ejercicio isomtrico
Diferencia >20mmHg
Ac. Urico
Fibronectina
Doppler
Cambios en el flujo diastlico
Desaparicin de diastole Inversin de flujos
Sistema Cardiovascular Reactividad cardiovascular aumentada.
Hipertensin
Rin Proteinuria, Oliguria, Glomeruloendoteliosis
Lecho uteroplacentario Fallo en dilatacin de arterias espirales,
elevacin norepinefrina tisular;
vasoconstriccin, hipoxia fetal, RCIU
Hgado Dao hepatocelular
Sistema reticulo endotelial Dis. Plaquetas, CID, Elev. De prod. De
degradacion de fibrinogeno
Cerebro Edema, Hemorragia
DAOS A ORGANOS
SINTOMAS
Ictericia
Coluria
Nauseas,
Vmito
Dolor en cuadrante superior derecho y
epigastrio
Dolor de cabeza
Alteraciones visuales
Edemas en miembros o generalizados
COMPLICACIONES
Desprendimiento de placenta 7%
Edema pulmonar 6%
IRA 2%
Hematoma hepatico subcapsular 1%
Encefalopata Hipertensiva.
Coma.
Insuficiencia heptica grave.
Retardo en el crecimiento CID
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Tratamiento
Preventivo
Objetivo: modificar reactividad vascular
Calcio 1000mg/da
ASA 60-150mg/dia
Aceite de hgado de bacalao
Dieta
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Preeclampsia leve
Finalizacin de la gestacin
Hospitalizacin al hacer el diagnstico
Valorar estado materno y fetal
Inicio de antihipertensivo
Advertir datos de progresin a PS o eclampsia
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Preeclampsia severa
Hospitalizacin en 3er nivel
Estabilizacin hemodinmica
Reposo
Exploracin general detallada
Exploracin obsttrica
Valorar estado fetal

Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa ( conducta en
Urgencias):
Carga hidrica solucion cristaloide.
Monitorizacion de T/A cada 10 min.
Medicamentos antipertensivos.
Medicamentos neuroprotectores.
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Monitorizacin continua de T/A, FC y FCF
Cuantificacin estricta de lquidos
Hidroterapia
Cristaloides
100-125ml/hora
Diuresis mayor de 30ml/hora
Carga de 1500ml en hora y media
Posparto 75ml/hora
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Tratamiento antihipertensivo:
LENTO Y GRADUAL.
Alfametildopa 500mg a 1 gr VO c/6hrs.
Nifedipino 10-20 mg VO cada 30 min.

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Tratamiento antihipertensivo
Hidralazina
1ra eleccin
Inhibe trasporte de calcio, libera PG y factor
relajante derivado del endotelio V1/2 2-4 hrs
Relajacin directa de musculatura arteriolar
Taquicardia materna
No produce hipotensin ortosttica
Dosis: 5mg en bolo; 5-10 c 20 min hasta 40mg;
perfusin continua de 3-7mg/h
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Labetalol
Bloqueador de los receptores alfa y beta
adrenrgicos.
Dosis
10mg en bolo cada 20 min hasta 30mg
10-20mg VO cada 4 a 6 hrs
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Nitroprusiato de sodio
Venodilatador potente
Disminuye la precarga
Vida media de 4 a 7 das
Efecto mximo en 2 a 10 min
Solo indicado si otros fallan
Interrupcin del embarazo en los siguientes 30 min
Dosis: 0.25mg/k/min aumentando cada 5 minutos
Toxicidad por cianuros o tiocinatos
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Nitroglicerina
Vasodilatador arterial y venoso potente
Formacin de xido ntrico
Vida media de 2 a 4 min
Dosis: 10mg aumentando cada 5 minutos
Efecto adverso principal metahemoglobinemia

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Prevencin de convulsiones
SOMg
Bloquea la placa neuromuscular
Disminuye los niveles de calcio intracelular
Indicado en preeclampsia severa
Monitorizacin continua de ROTS, FR FC, diuresis
Nivel srico menor de 10mg/l
Antdoto: gluconato de calcio

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Dosis
Pitchard
I: 4g IV en 3 a 5 min + 10g IM
M: 1 a 2 g IM cada 4 hrs
Zuspan
I: 4gIV en 3 a 5 min + 10g IM
M: 1 a 2 g IV por hora

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Sisbai
I: 6g IV en 10 minutos
M: 2 a 3 g IV por hora
Zuspan modificado
I: 4g IV diluidos en 250ml de glucosa al 5% en 20
minutos
M: 1 a 2 g diluidos en 900ml de glucosa al 5% pasar
en 1 hora de 100 a 200ml de esa solucin

Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Fenitoina
VO o IV
Sin efecto tocoltico
No afecta la FCF
No afecta tono fetal
Estabiliza la membrana al bloquear los canales de
Na y Ca.
Dosis de 5mg/kg sin exceder 50mg/min
Hirsutismo e hiperplasia gingival, vrtigo nauseas
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO)
LEJANO AL TERMINO CONSERVADOR.
TAS 180mmHg.
TAD 110mmHg.
Ausencia de TDP o urgencia obstetrica.
Perfil toxemico normal.
No vasoespasmo.

Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN PISO)
Vigilancia TA horaria.
Pruebas de bienestar fetal.
US, Perfil biofisico, Flujometria.
Perfil toxemico cada 24 48 hrs.
Tele de torax.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
Vigilancia fetal:
Perfil biofisico CALIFICACION :
PSS 10 PUNTOS.
MOV. RESPIRATORIOS
MOV. FETALES
TONO FETAL
ILA
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
MEDICAMENTOS
Continuar manejo antipertensivo.
Neuroproteccion.
Inductores de madurez pulmonar fetal.
SIN presencia de descompensacion, ideal
semana 36.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
INMINENCIA DE ECLAMPSIA O
ECLAMPSIA: UCI.
AL conseguir ESTABILIZACION =
INTERRUPCION.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
ERRORES FRECUENTES:
Retrasar interupcion por prematuridad.
Subestimar la gravedad de la enfermedad.
Confundir ENMASCARAMIENTO de
sintomas por el tratamiento (MEJORA ???)
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
CRITERIOS DE INTERRUPCION:
MATERNOS:
Inminencia de eclampsia.
Eclampsia.
Presencia de algun parametro de Sx HELLP.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
CRITERIOS DE INTERRUPCION:
FETALES:
Baja reserva fetal.
Oligo severo o anhidramnios.
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Preclampsia severa (CONDUCTA EN
PISO)
CRITERIOS DE INTERRUPCION
(NO importa edad gestacional).
MATERNOS
Elevacion Creatinina serica 1.2 mg.
Elevacion del AC Urico 1 gr en 24 hrs o unico de 8mg/dl.
Descontrol de cifras tensionales.
Oliguria menor a 20 ml x hora.
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
Enfermedades hipertensivas del
embarazo
CONCLUSIONES

CONCLUSIONES
MAURICEAU ( 1694)
TERMINACION RAPIDA DEL EMBARAZO




PROGRESO???
300
ANTE UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL





DONDE ACTUAR PARA PREVENIRLA???
CONCLUSIONES
CONTROL
PRENATAL!!!
GRACIAS!!!