Protocolo Accidente Ofidico PDF

1
Este documento es propiedad del EJ ERCITO NACIONAL

No esta autorizado su reproduccin total o parcial
SALUD OPERACIONAL
DIRECCIN DE SANIDAD DE EJRCITO

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA
EJRCITO NACIONAL DIRECCIN
DE SANIDAD EJRCITO

PROTOCOLO DE MANEJO INTEGRAL DE ACCIDENTE
OFDICO

Abril, 2009
2
SALUD OPERACIONAL

1. JUSTIFICACIN

En el mundo existen ms de 3000 especies de serpientes, de las cuales el 10%
son venenosas y responsables de las mordeduras en humanos, causando
aproximadamente 3 millones de accidentes por ao, con ms de 150.000 muertes,
hecho de gran importancia en los trpicos, donde la poblacin ms afectada es la
del rea rural.

Se hace, entonces, necesario que el Ejrcito Nacional adopte las Normas
Tcnicas de Atencin para la Atencin de los Accidentes Ofdicos, que ha
expedido el Ministerio de Proteccin Social y el Instituto Nacional de Salud, por
intermedio de la Direccin de Sanidad del Ejrcito en vas de elaborar actividades
de promocin y prevencin dirigidos al personal uniformado del Ejrcito Nacional,
quienes estn expuestos a ser vctimas de un accidente ofdico.

2. OBJETIVO

Detectar oportunamente los accidentes ofdicos en el personal uniformado del
Ejrcito Nacional realizando un diagnstico precoz que permita el inicio del
tratamiento oportuno evitando la mortalidad y las complicaciones asociadas.

3. DEFINICIN.

El accidente ofdico es un evento de reciente notificacin obligatoria de acuerdo a
lo establecido en la circular 092 de 2004; por tanto, es importante establecer una
serie de directrices y lineamientos bsicos para su manejo, que son de estricto
cumplimiento por parte de municipios o departamentos de acuerdo a su
competencia. Para el ao 2008 se deben cumplir los siguientes lineamientos para
el evento de accidente ofdico.

4. EPIDEMIOLOGIA

Es por esto que en Colombia, la ofidiotoxicosis se mantiene como un importante
problema de salud pblica, puesto que a pesar del sub - registro debido a factores
como el curanderismo y la medicina tradicional, se notifican en promedio 3000
accidentes ofdicos por ao, con una incidencia de 7.5 por cada 100.000
habitantes y una mortalidad entre 150 y 250 casos por ao. La gran mayora de
accidentes ocurren en el rea rural y su incidencia anual est sujeta a una
importante variacin climtica. Debido a que cerca del 90% de las mordeduras
ocurren en hombres en edad productiva, comprometiendo sus extremidades,
especialmente las inferiores, el accidente ofdico adquiere particular relevancia
como enfermedad ocupacional si se consideran las complicaciones asociadas,
3
SALUD OPERACIONAL

sicolgicas y fsicas, siendo la amputacin de extremidades, la ms grave de
todas.2, 3 Las regiones ms afectadas son la Andina, Caribe y Pacfica, con una
alta proporcin en los departamentos de Antioquia y Choc (25%).

En nuestro pas se han descrito 70 gneros y 246 especies, de las cuales 47 son
venenosas, siendo las de mayor inters epidemiolgico por ser responsables del
90-95% de los envenenamientos, las serpientes de la familia Viperidae o
serpientes de fosa (denticin solenoglifa), especialmente los gneros Bothrops (0-
1.200 msnm), Portidium, conocida como patoco o patoquilla (0 - 1.400 msnm),
Bothriechis, conocida como cabeza de candado o vbora de tierra fra(0 - 2.500
msnm), Bothriopsis y Bothrocophias en orden de importancia (antigua divisin del
gnero Bothrops en Colombia). El 2% de los accidentes son ocasionados por el
gnero Lachesis, conocido como verrugoso (0-1.200 msnm), especficamente las
especies Lachesis acrochorda y L muta; el 1% se debe al gnero Crotalus o
cascabel, especie Crotalus durissus cumanensis, antes conocido como C.
durissus terrificus en Sur Amrica. 1% es causado por las serpientes de la familia
Elapidea, subfamilia Elapinae (denticin proteroglifa, 0-2.200 msnm), conformada
por las distintas especies de Micrurus o corales verdaderas los accidentes
restantes (1-5%) son provocados por serpientes no venenosas como las familias
Colubridae y Boidae (denticin aglifa, con excepciones de algunas opistoglifas en
al familia Colubridae).

4.1 ESTRATEGIA EPIDEMIOLOGICA
Vigilancia pasiva:
Vigilancia a travs de la notificacin semanal obligatoria de la aparicin de casos
por municipio y departamento.
Investigacin oportuna despus de la notificacin y orientacin de las medidas de
intervencin.

Vigilancia activa:

Bsqueda activa institucional de casos y cruce de esta informacin con la
notificacin al Sivigila.
Revisin mensual de los certificados de defuncin desde el nivel
institucional, municipal y departamental para realizar el cruce de
informacin entre estadsticas vitales y la notificacin al Sivigila de muertes
por accidente ofdico.
Vincular a la comunidad en la vigilancia en salud pblica del evento,
especialmente en las regiones de ms difcil acceso geogrfico o en
comunidades indgenas.
Bsqueda en los registros de medicina legal de muertes por accidente
ofdico entre los casos de muertes no violentas que all llegan.
4
SALUD OPERACIONAL

5. POBLACIN OBJETO.

Poblacin del personal activo uniformado o civil que pertenezcan al Subsistema de
Salud del Ejrcito Nacional que se encuentran en reas selvticas consideradas
de riesgo.

6. MECANISMO DE ACCIN DEL VENENO

6.1 EFECTOS LOCALES Y SISTMICOS DE LOS VENENOS.
Con relacin al veneno, este es una secrecin viscosa blanco - amarillenta de gran
complejidad qumica que puede poseer hasta 30 fracciones diferentes, entre
protenas o pptidos con actividad enzimtica o farmacolgica; aminocidos libres;
cidos orgnicos; azcares como glucosa, manosa y galactosa; aminas bigenas
como acetilcolina, histamina, serotonina; acidos grasos; agua, detritos celulares,
iones como sodio, calcio y zinc; hialuronidasa, enzima que facilita la difusin del
veneno a los tejidos; riboflavina y L-aminocido-oxidasa responsables del color
amarillo del veneno y de las propiedades antibacterianas respectivamente.

El veneno de las diferentes especies y an de la misma especie vara en su
constitucin segn la edad de la serpiente, la localidad geogrfica, la poca del
ao y otros factores, teniendo en cuenta que los venenos del mismo gnero tienen
reactividad cruzada con algunas fracciones de los venenos de otros gneros de la
misma familia.

Los efectos producidos por los venenos se pueden dividir en locales y sistmicos.
El veneno de las serpientes que conforman el antiguo gnero Bothrops y Lachesis,
se caracteriza por producir efectos locales como edema, hemorragia, flictenas,
mionecrosis y dermonecrosis, sin embargo el gnero Bothriechis no produce
efectos locales marcados. Adems producen tambin efectos sistmicos como
hipotensin, alteracin de las pruebas de coagulacin (desfibrinacin,
coagulopata) con sangrado local y sistmico adems de la toxicidad renal y
muscular. Es importante aclarar que el veneno del gnero Portidium es no
coagulante por lo que no produce coagulopata.

El veneno del gnero Crotalus produce pocos efectos locales, siendo
predominantemente neurotxico, miotxico (mioglobinuria), nefrotxico y
desfribinante, siendo el veneno ms letal de los venenos de serpientes terrestres
colombianas. El veneno de las corales es esencialmente neurotxico y miotxico.
La funcin principal del veneno es facilitar la captura y digestin de la presa.
5
SALUD OPERACIONAL

6.2 PRINCIPALES COMPONENTES DEL VENENO.

6.2.1 Fosfolipasa A2 (PLA2): Se dividen en dos grupos: I y II segn la estructura
primaria y enlaces disulfuro. Representan el componente ms importante de los
venenos de serpientes, responsables del efecto cataltico, de la mionecrosis,
neurotoxicidad, cardiotoxicidad, hemlisis y del efecto anticoagulante e inhibidor
de la agregacin plaquetaria.

6.2.2 Hemorraginas: Son metaloproteinasas (MPs) de alto peso molecular,
responsables de la lesin de la pared y endotelio capilar, de la digestin
enzimtica de las protenas de la matriz extracelular y lmina basal, generando el
dao de la clula endotelial, hemorragia local y / o sistmica, formacin de
flictenas en la piel y necrosis hemorrgica, esta ltima conlleva a fibrosis y es la
responsable de las secuelas por prdida de segmentos de la extremidad.

6.2.3 Neurotoxinas: Afectan la unin neuromuscular y producen una parlisis
flccida. Pueden ser presinpticas o B-neurotoxinas como la de C.d.terrificus o
postsinpticas o -neurotoxinas como los venenos de corales y serpientes marinas,
teniendo en cuenta que en el gnero Micrurus, existen algunos venenos con
efecto pre y post sinptico. Existen otros tipos de neurotoxinas como las
fasciculinas, que tienen un potente efecto inhibidor de las colinesterasas, las
dendrotoxinas que bloquean los canales de potasio presinpticos, incrementando
la liberacin de acetilcolina, y las kappatoxinas que producen estimulacin del
sistema nervioso autnomo.

6.2.4 Los sntomas producidos por el efecto neurotxico son: ptosis palpebral,
oftalmopleja, diplopa, visin borrosa, sialorrea, parlisis de la deglucin y de los
msculos respiratorios

6.2.5 Miotoxinas: se conocen tres tipos diferentes de miotoxinas: las de bajo peso
molecular (crotamina), las cardiotoxinas (elpidos) y la PLA2 miotxicas que
adicionalmente se dividen en neurotxicas y no neurotxicas. Las hemorraginas
(PMs) producen miotoxicidad por la hemorragia e isquemia conllevando a fibrosis
en el proceso de reparacin y secuelas. Todas estas afectan a las fibras
musculares. Como consecuencia puede encontrarse dolor y debilidad muscular,
aumento de los niveles de creatinkinasa, mioglobinuria, falla renal e
hiperpotasemia secundaria.

6.2.6 Aminas bigenicas y sustancias proinflamatorias: luego de la inoculacin
del veneno se potencia la liberacin de sustancias vasoactivas o proinflamatorias,
se produce liberacin de histamina por la degranulacin de los mastocitos
secundaria a la accin de la PLA2; se produce un aumento en los niveles
bradiquinina, por la accin enzimtica de las proteasas sobre el quiningeno
plasmtico. Se potencia la sntesis de los derivados del cido araquidnico como
6
SALUD OPERACIONAL

las prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos facilitando adems la quimiotxis
de clulas inflamatorias y macrfagos.

6.2.7 Nefrotoxinas: Pueden producir dao primario directo al tejido renal,
manifestado por glomrulonefritis hemorrgica o proliferativa, necrosis tubular
aguda o necrosis cortical, como un dao secundario, secundario a condiciones
como hipovolemia, hipotensin o rabdomiolisis, que lleven a producir falla renal
aguda (IRA).

7. DIAGNOSTICO

Este se puede establecer mediante tres mtodos, siendo los dos primeros los ms
utilizados por ser prcticos.

7.1 ETIOLGICO.

Se fundamenta en la identificacin de la serpiente, lo cual es posible en el 50-70%
de los casos. Se realiza segn la descripcin que hace el paciente de la serpiente
agresora y su confirmacin con fotos. En otros casos el paciente lleva el ofidio al
centro de salud.

7.2 CLNICO.

Es el ms prctico, pues permite la clasificacin del envenenamiento y la gravedad
del mismo segn el gnero de la serpiente y no segn la especie.

El veneno Bothropico es proteoltico, edematizante, coagulante, desfibrinizante,
hemorrgico, necrosante y nefrotxico.

El veneno Lachesico, comparte las mismas caractersticas del veneno
Bothropico desde el punto de vista local y sistmico, teniendo en cuenta que se
pueden presentar algunas manifestaciones neurotxicas por estimulacin vagal
(vagotnico) como bradicardia, diarrea, dolor abdominal, hipotensin, diaforesis.

El veneno Elapidico, es fundamentalmente neurotxico (paralizante) como se
mencion anteriormente, pero se debe considerar adems un efecto miotxico
en algunos casos, lo cual se ha demostrado in vitro.

El veneno crotlico, no produce efectos locales importantes, pero si se
caracteriza por ser el mas letal, debido a la miotoxicidad (rabdomiolisis),
neurotoxicidad, nefrotoxicidad y efecto desfibrinante.
7
SALUD OPERACIONAL

7.3 INMUNOLGICO.

Mediante el mtodo de inmunoensayo (ELISA) se realiza la determinacin de
antgenos circulantes o toxinas en sangre total, en suero, en orina o contenido de
las flictenas.

8. CUADRO CLINICO DEL ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO
Cuadro clnico
a) Manifestaciones locales: aparicin precoz y de carcter progresivo de los
sntomas. Dolor intenso e inmediato proporcional al edema, linfoadenomegalia
regional, induracin, equimosis y sangrado en el sitio de la mordida por consumo
de fibringeno con dao del endotelio capilar. Flictenas que pueden ser
hemorrgicas por la accin necrtica del veneno, siendo esto ltimo lo que deja
ms secuelas en las vctimas de este tipo de accidente.

b) Manifestaciones sistmicas: sangrado gingival, digestivo o de cualquier otra
parte del organismo. Hipotensin arterial secundaria. Sntomas neurolgicos a
causa de hemorragia intracraneana; oliguria o anuria por insuficiencia renal aguda
o pre-renal y en mujeres embarazadas, aborto.

Clasificacin del accidente botrpi co
Con base en las manifestaciones clnicas y la prueba de coagulacin, y a manera
de orientacin teraputica, el accidente botrpico se clasifica en:

a) Leve: la forma ms comn de los envenenamientos, caracterizada por dolor y
edema local discreto que compromete un solo segmento del miembro afectado, y
manifestaciones hemorrgicas discretas o ausentes, con o sin alteracin del
tiempo de coagulacin (TC). Los accidentes causados por neonatos de Bothrops
(longitud total inferior a 40 cm) pueden presentar como nico elemento de
diagnstico la alteracin en el tiempo de coagulacin, sin cambios locales.

b) Moderado: caracterizado por dolor y edema evidente que sobrepasa el
segmento anatmico mordido, acompaado o no de alteraciones hemorrgicas
locales o sistmicas como gingivorragia, epistaxis y hematuria, con alteracin en la
coagulacin. Pueden presentarse flictenas sin necrosis.
Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo para la vigilancia y
control de Accidente Ofdico PRO-R02.003.0000-002 Pgina 14 de 21 V00

c) Grave: caracterizado por edema local duro, intenso y extensivo, pudiendo
alcanzar todo el miembro en forma ascendente hasta comprometer incluso el
tronco, generalmente acompaado de dolor intenso y eventualmente con
presencia de ampollas. Con la evolucin del edema, pueden aparecer signos de
8
SALUD OPERACIONAL

isquemia local debido a la compresin del sistema vasculo-venoso y de forma
tarda, necrosis. Manifestaciones sistmicas como hipotensin arterial, choque,
oligo-anuria o hemorragia intensa definen el caso como grave,
independientemente del cuadro local.

Las mordeduras de importancia clnica suelen desarrollar sintomatologa dentro de
los primeros 4 a 20 minutos de ocurrido el evento, la mayora de los expertos
coinciden en afirmar que ante la ausencia de sntomas especficos dentro de la
primera hora, se trata de un envenenamiento leve o no envenenamiento.

El signo clsico de envenenamiento local es el edema en el 95% de los casos,
manifestndose tan temprano como en los primeros 5 minutos posterior a la
mordedura; seguido por la hemorragia local o equimosis en el 34% de los casos,
inicindose luego de 3 a 5 minutos y siendo visibles en la primera media hora; las
flictenas y ampollas se presentan en el 12% y la necrosis en el 10%, las cuales se
empiezan a formar desde los primeros minutos posteriores a la mordedura pero se
hacen evidentes luego de 6 a 8 horas del accidente. De la misma forma el signo
clsico de envenenamiento sistmico es la desfibrinacin, presente en el 60 a 70%
de los pacientes vctimas de un accidente ofdico Bothropico y el cual se hace
evidente luego de la primera hora post envenenamiento; es comn tambin la
trombocitopenia en el 30 al 35% de los casos; la gingivorragia y hematuria con el
25 a 30% de los casos; y la hipotensin presente hasta en el 15% de los pacientes.
Se debe vigilar la presencia de hemorragias en rganos y sitios a distancia como
hematemesis, epistaxis, hemoptisis, enterorragias, hemorragias del sistema
nervioso central (SNC) o por heridas recientes o sitios de venopuncin.

Luego de una mordedura de serpiente, se pueden presentar otros sntomas
variables que generalmente se correlacionan con la gravedad del envenenamiento,
como nuseas, vmito, taquicardia, hipotensin, oliguria o anuria, convulsiones,
fasciculaciones, coma. (TABLA 1).

Las complicaciones en el accidente Bothropico pueden conllevar a la muerte,
siendo las principales causas la presencia de hemorragias intracerebrales y la falla
renal aguda. (TABLA 1).

En los hospitales donde no es posible realizar tiempos de coagulacin, se
recomienda realizar la PRUEBA DEL TODO O NADA EN 20 MINUTOS, la cual se
describe en la Tabla 3.

Con otros mtodos como el tiempo de coagulacin clsico. Es importante adems
para el diagnstico y seguimiento de pacientes vctimas de un envenenamiento
Bothrpico, solicitar exmenes de laboratorio como reactantes de fase aguda,
hemoleucograma, funcin renal e indicadores de mionecrosis de rutina y
considerar realizar ionograma, pH y gases arteriales en los casos graves, segn lo
indique el cuadro clnico del paciente y las condiciones de base que influyan en la
9
SALUD OPERACIONAL

morbilidad, como por ejemplo, la edad avanzada o extremos de la vida,
antecedente de diabetes, o falla renal, entre otros. (TABLA 4).

La necesidad de solicitar ayudas diagnsticas como radiografas, tomografas o
ultrasonografas, va a depender de los signos y sntomas del paciente que
orienten a descartar alguna complicacin como derrame pleural, articulare,
sangrados en rganos internos o en SNC. No son de rutina.

CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE LACHSICO
El accidente lachsico generalmente es considerado como grave por ser causado
por serpientes de gran porte, lo que implica que la cantidad de veneno inoculada
es potencialmente grande. A continuacin se presenta una clasificacin por
estadios que puede ser til a nivel clnico.

ACCIDENTE CROTLICO
Corresponde a cerca de 1% de los envenenamientos por ofidios en el pas.

Cuadro clnico

Manifestaciones locales: son poco importantes, a diferencia del accidente
botrpico y lachsico. No hay dolor o es de baja intensidad. Hay parestesia local o
regional, que puede persistir por tiempo variable, pudiendo acompaarse de
edema discreto cerca al sitio de la mordida.

Manifestaciones sistmicas
Generales: pueden aparecer precozmente malestar, postracin, sudoracin,
nuseas, vmito, cefalea, somnolencia o intranquilidad y resequedad en la boca.

Neurolgicas: ocurren por la accin neurotxica del veneno, surgen en las
primeras seis horas de la mordida y se caracterizan por fascies miastnicas
(fascies neurotxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptosis palpebral uni o bilateral,
flacidez muscular de la cara, alteracin en el dimetro de la pupila (midriasis uni o
bilateral), incapacidad en el movimiento del globo ocular (oftalmoplegia), pudiendo
existir dificultad en la acomodacin (visin borrosa o diplopa). Como
manifestaciones menos frecuentes pueden encontrarse parlisis velopalatina, con
dificultad en la deglucin, disminucin en el reflejo del vmito, alteraciones del
gusto y olfato, disfagia, sialorrea y parlisis de la musculatura de los miembros y
sistema respiratorio.

Musculares: la accin miotxica provoca dolores musculares generalizados
(mialgias) que pueden aparecer precozmente. Las fibras musculares esquelticas
lesionadas liberan cantidades variables de mioglobina que es excretada por la
orina (mioglobinuria), dndole una tonalidad desde rojiza hasta marrn, que
constituye la manifestacin clnica ms evidente de la rabdomilisis y da indicios
de la gravedad del envenenamiento.
10
SALUD OPERACIONAL

Disturbios en la coagulacin: puede haber incoagulabilidad sangunea o
aumento en el tiempo de coagulacin (TC), observndose raras veces sangrado
gingival (gingivorragia).

Manifestaciones clnicas poco frecuentes: insuficiencia respiratoria aguda y
parlisis de grupos musculares. Estos fenmenos son interpretados como la
consecuencia de la actividad neurotxica o miotxica de los venenos.

Clasificacin del accidente crotlico
Con base en las manifestaciones clnicas, los envenenamientos crotlicos se
clasifican como se muestra en la tabla.

ACCIDENTE ELAPDICO O MICRRICO
Las mordeduras por serpientes corales son poco frecuentes. Estos ofidios estn
distribuidos a lo largo de todo el territorio colombiano y son en general animales de
pequeo porte y baja agresividad, presentando colmillos inoculadores anteriores y
pequeos que dificultan la inyeccin del veneno; de este modo, el individuo es
mordido por manipular la serpiente en forma inadecuada e imprudente.

Cuadro clnico
Los sntomas pueden aparecer en menos de una hora de la mordida. Se
recomienda una observacin clnica del accidentado por 24 horas, por si hay
retardo en la aparicin de los signos y sntomas. Pueden evolucionar a
insuficiencia respiratoria, que es la causa de muerte por este tipo de
envenenamiento

Manifestaciones locales: se caracteriza por la ausencia de signos locales,
excepto escaso edema y dolor local en el sitio de la mordida de intensidad variable
con tendencia a la progresin proximal, generalmente acompaado de parestesias.
La marca de los colmillos en el sitio de la mordida puede ser variable,
encontrndose dos o ms puntos de inoculacin o incluso no identificarse ninguna
marca de colmillos, evento que no se debe desestimar, ya que no descarta la
posibilidad de inoculacin de veneno.

Manifestaciones sistmicas: el inicio de las manifestaciones paralticas es muy
variable, pudiendo surgir de minutos a horas despus de la mordida. De manera
general, esas manifestaciones se inician varias horas despus del accidente y
pueden progresar gravemente si no se instaura el tratamiento adecuado. Las
siguientes manifestaciones clnicas paralticas han sido descritas de acuerdo con
el inicio y secuencia de aparicin.
Dificultad para mantener la posicin erecta o para levantarse de la cama, hasta
parlisis total de los miembros, asociada a la presencia de fasciculaciones
musculares.
11
SALUD OPERACIONAL

CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE ELAPDICO
Por los riesgos de insuficiencia respiratoria aguda, estos casos deben ser
considerados como potencialmente graves. A continuacin se presenta una
clasificacin por estadios que puede ser til a nivel clnico.

CLASIFICACION DEL ENVENENAMIENTO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
SEGN EL ANTIVENENO DISPONIBLE.

TABLA 1.

ENVENENAMIENTO

LOCAL

SISTMICO

DOSIS INICIAL
ANTIVENENO

NO
ENVENENAMIENTO

Dolor leve
No hemorragias
No edema

Signos vitales normales
Coagulacin normal

Observe por
perodo de 6
horas
Repita pruebas
de coagulacin

LEVE

Edema 1-2 segmentos
Aumento permetro <4
cm
Equimosis, hemorragia
local escasa
Usualmente no
flictenas
No necrosis

No hemorragia
sistmica
Coagulacin normal o
alterada

Neutralice
mnimo 100mg
de veneno (2-4
fcos)
2 fcos suero del
INS*
4 fcos suero
Probiol o
Biocln

MODERADO

Edema en 2 a 3
segmentos
Hemorragia local activa
Flictenas
No necrosis

Gingivorragia
Hematuria
Equimosis
Sangrado en sitios de
venopuncin o heridas
recientes
Pruebas de
coagulacin infinitas
No compromiso
hemodinmico

Neutralice
mnimo 200 mg
de veneno (4-8
fcos)
4 fcos suero
INS
8 fcos suero
Probiol o
Biocln
12
SALUD OPERACIONAL

ENVENENAMIENTO

LOCAL

SISTMICO

DOSIS INICIAL
ANTIVENENO

GRAVE
Edema de toda la
extremidad
Compromiso de tronco,
cara, cuello, genitales
Hemorragia local activa
Flictenas abundantes
Necrosis superficial o
profunda
Sndrome
compartimental
Mordedura por
Bothrops > 1 metro,
que consulte <2 horas
Por la asociacin con
necrosis.
Hipotensin
Colapso cardiovascular
por hipovolemia
Sndrome hemorrgico
CID
Sangrado en SNC
Falla renal aguda o
crnica agudizada
Falla orgnica mltiple
Pruebas de
coagulacin infinitas
Neutralice
mnimo 300 mg
de veneno. (6-
12 fcos)
6 fcos suero
INS
12 fcos suero
Probiol o
Biocln

INS: Instituto Nacional de Salud. Bogot, Colombia

FRECUENCIA DE LAS COMPLICACIONES MS COMUNES ASOCIADAS AL
ACCIDENTE BOTHROPICO

TABLA 2.

COMPLICACIONES ASOCIADAS

FRECUENCIA (%)
Enfermedad del suero (5-24 das luego de aplicacin del
antiveneno)
30-75
Infecciones de tejidos blandos como
abscesos, celulitis, fasceitis
11 30
Insuficiencia renal aguda (IRA) 5-38
Sndrome compartimental 3-7
Hemorragia en SNC 2-3
Derrame pleural
Aborto
Muerte fetal
Abruptio de placente

<1
13
SALUD OPERACIONAL

FORMAS PARA EFECTUAR LOS TEST DE COAGULACIN, EN CASO DE NO
TENER DISPONIBLE LABORATORIO CLINICO.

TABLA 3.

TEST DE COAGULACION

METODOLOGIA

Mtodo de Lee & White
Inclinar el tubo seco suavemente
cada minuto para observar si se ha
formado un cogulo.
Lo normal es que coagule en menos
de 15 minutos.
Si el coagulo se forma parcialmente
en 15-30 minutos se interpreta como
prolongado
Si en 30 minutos no coagul se
interpreta como infinito o incoagulable

Prueba del todo o nada en 20 minutos
Consiste en dejar el tubo seco en
posicin vertical sin moverlo durante 20
minutos. Luego de este tiempo el tubo se
inclina suavemente y se observa si hay o
no un coagulo firme y completo, puesto
que no se acepta un coagulo parcial o
gelatinoso, de ah el nombre todo o
nada

Para realizar cualquiera de estos dos test, se toman 2 5 ml de sangre en un tubo
seco (tapa roja), se deja en una gradilla e inmovilizado en posicin vertical a
temperatura ambiente o al bao mara a 37 C.

PRUEBAS DE LABORATORIO QUE DEBEN SOLICITARSE EN ACCIDENTE
BOTHROPICO

TABLA 4.

PRUEBAS DE
LABORATORIO
DESCRIPCION HALLAZGOS COMUNES

COAGULACION

Prueba del todo o nada
TP, TPT, Fibringeno
dmero D
Prolongacin de los tiempos de
coagulacin en diferentes grados
Aumento de los productos de
degradacin de la fibrina Determinan
el grado de fibrinlisis Se solicitan al
ingreso, a las 6,12,24,48,72,96 horas
de iniciado el antiveneno
14
SALUD OPERACIONAL

PRUEBAS DE
LABORATORIO
DESCRIPCION HALLAZGOS COMUNES

HEMATOLOGIA

Hemoleucograma
Plaquetas
50% de los pacientes presenten
anemia de grado variable,
leucocitosis y neutrofilia 15 30%
presentan trombocitopenia Se
solicitan al ingreso, a las 24, 48, 72, y
96 horas de iniciado el antiveneno y
el tratamiento

REACTANTES DE
FASE AGUDA

PCR
Eritrosedimentacin
Siempre que haya
hipofibrinogenemia, la VSG ser
baja. Estos reactantes tienden a
elevarse en las primeras 48-72
horas del accidente y persisten
elevados con trombocitopenia y
leucocitosis en caso de infeccin Se
solicitan cada 24 horas y segn
infeccin

FUNCION RENAL

Nitrgeno ureico (BUN)
Creatinina
Parcial de orina
Es usual encontrar elevacin del
BUN y creatinina en caso de
hipovolemia y falta de adecuada
reanimacin con cristaloides
Puede encontrarse disminucin del
volumen urinario en casos graves.
Hematuria en casos moderados a
graves Hipostenuria con densidades
urinarias < 1005 Se solicitan al
ingreso, a las 12, 24, 48, 72 horas. si
estuvieron alteradas se solicitan cada
24 horas hasta el alta

INDICADORES DE
MIONECROSIS

CREATINKINASA
TOTAL-MB
CPK Total - MB
Por la lesin muscular suelen
elevarse. Existe riesgo de
rabdomiolisis cuando se eleva >3.5
veces el valor normal.
Se solicitan cada 24 horas en casos
moderados a graves.
Se demoran varios das en
normalizarse
15
SALUD OPERACIONAL

9. TRATAMIENTO

La medida salvadora en pacientes con ofidiotoxicosis es la aplicacin del suero
antiofdico, es por esto que la atencin mdica es prioritaria para no retrasar su
aplicacin.

La historia clnica y un adecuado interrogatorio son esenciales para elaborar un
diagnostico preciso, tratar de identificar el animal ponzooso responsable de la
mordedura para orientar el tratamiento y el tipo de antiveneno en caso de
necesitarse. Se debe interrogar adems por antecedentes previos de mordeduras
de serpientes, inmunizacin previa con suero antiofdico o antitetnico,
enfermedades de base, medicamentos, alergias y especialmente sobre la
realizacin de medidas folklricas por curanderos o chamanes puesto que estos
pueden influir en la evolucin del paciente.

9.1 MEDIDAS PREHOSPITALARIAS.
Inmovilizar la extremidad en posicin neutra al cuerpo y transporte en camilla
del paciente para retardar la absorcin del veneno.
No realizar incisiones, succin o punciones del sitio de la mordedura, pues
aumentan el riesgo de sangrado, infeccin y necrosis.
No utilizar torniquete.
No succin de la herida.
No administrar bebidas que contengan alcohol o hidrocarburos como petrleo.
No utilizar emplastos en el sitio de la mordedura.
No utilizar hielo local.
Transportar rpidamente al hospital o centro de salud ms cercano. para iniciar
suero antiofdico.
Lavado de la herida con abundante agua si se va a tardar la atencin
hospitalaria, para evitar infecciones.

9.2 MEDIDAS HOSPITALARIAS. Manejo de soporte y definiti vo.

Realizar ABCDE

A. Va area permeable
B. Verificar respiracin
C. Verificar pulso y estado circulatorio
D. Verificar dficit neurolgico que sugiera sangrado en SNC o trombosis
E. Exposicin para identificar de manera temprana la presencia de complicaciones
locales y evaluar a su vez la presencia de complicaciones sistmicas que
comprometan la vida de la vctima.
16
SALUD OPERACIONAL

Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el antiveneno.

Oxgeno por cnula nasal en caso de dificultad respiratoria o hipoxemia,
cianosis o saturacin de oxgeno <90%.
Lavado de la herida con agua destilada o solucin salina 0.9% a presin sin
jabn ni prepodine excepto si se va a tomar muestra de lquido de flictenas o
zonas fluctuantes. Tener cuidado de preservar intacta la epidermis que cubre
las flictenas.

Corregir la hipovolemia, administrar lquidos endovenosos tipo cristaloides 10-
30 cc/Kg en bolo y continuar 35 - 50 cc/kg para 24 horas, con el fin de
garantizar diuresis entre 0.5 - 1 cc/Kg /hora en adultos y >de 1 cc/kg/hora en
nios. Si no existe respuesta a los cristaloides considere vasopresores como
Dopamina.

Control estricto de lquidos administrados (ingresos y egresos).

Sonda vesical a cistoflo en caso de anuria, oliguria o en los que sea difcil
cuantificar diuresis por miccin espontnea.

Evitar inyecciones Intramusculares hasta tener normales todas las pruebas de
coagulacin (24-48 horas).

Drenaje de las flictenas con jeringa estril, previa asepsia. Solicitar coloracin
de Gram y cultivo del lquido drenado.

No suministrar al paciente alimento en las primeras horas o si este va a ser
remitido, para evitar el vomito y garantizar ayuno en caso de que requiera
tratamiento quirrgico o imgenes diagnsticas.

9.3 TERAPIA ANTIDOTAL.

Tratamiento especfico: Es importante verificar cual suero antiofidico est
disponible en el hospital o centro de salud donde trabaja y el nmero de ampollas
de las que se dispone (Polivalente INS, monovalente INS, Polivalente Probiol,
Polivalente Antivipmintry de Bioclon) Lo ideal es mantener como mnimo un total
de 10 ampollas en el stock en caso de accidente grave. En la tabla 5 se describen
los sueros antiofdicos disponibles en Colombia y su capacidad neutralizante.

No se debe realizar prueba de sensibilidad conjuntival o intradrmica puesto que
carece de valor predictivo, adems todos los pacientes se deben considerar
potencialmente alrgicos, por lo que la vigilancia estrecha durante la aplicacin del
antiveneno es fundamental, siempre teniendo listo el equipo de reanimacin.
17
SALUD OPERACIONAL

Segn la severidad del envenenamiento est indicado el nmero de ampollas
como se indic en la tabla 1.

- Envenenamiento leve: 2 a 4 ampollas.
- Envenenamiento moderado: 4 a 8 ampollas.
- Envenenamiento grave: 6 a 12 ampollas.

SUEROS ANTIOFIDICOS DISPONIBLES EN COLOMBIA

TABLA 5.

ANTIVENENO

TIPO

POTENCIA mg
veneno/ por
cada 10 ml de
suero

VIDA MEDIA
MEDIDAS DE
CONSERVACION

RIESGO
DE
RATs*

ACCIDENTE
EN EL QUE
ES UTIL

Monovalente
INS Bogot
Liquido
IgG
Obtencin
con Sulfato
de Amonio

70 mg B. asper

3 aos
Refrigeracin
2-8 C

11-80%

Bothrpico

Polivalente
INS Bogot
Lquido

IgG
Obtencin
con Sulfato
de Amonio

70 mg B. asper
10 mg C.
durissus

3 aos
Refrigeracin
2-8 C

11-80%

Bothrpico
Crotlico

Polivalente
Probiol Ltda
Bogot
Liofilizado

IgG
Obtencin
con Sulfato
de Amonio

25 mg B. asper
10 mg L. muta
10 mg C
durissus

5 aos
No refrigeracin
T >35 C

11-80%

Bothrpico
Lachsico
Crotlico

ANTIVIPMYN-
TRIBioclon-
Mxico
Liofilizado

Faboterpi
co
Polivalente
especfico

30 mg B. asper
15 mg L muta
15 mg C.
durissus

5 aos
No refrigeracin
T >35 C

<14 %

Bothrpico
Lachsico
Crotlico

*RATs. Reacciones adversas tempranas. *modificado de 11-

9.4 MODO DE APLICACIN

Agregar el total de ampollas que le corresponden al paciente segn la clasificacin
de la gravedad del envenenamiento en 200 250cc de solucin salina al 0.9%
18
SALUD OPERACIONAL

para adultos y 100cc para nios. Se inicia goteo a 10gotas/minuto por 10 a 15
minutos y si no hay ningn tipo de reaccin se pasa el resto de la solucin en 30 a
60 minutos. En las primeras 24 horas de la aplicacin del antiveneno, siendo ms
frecuentes en las primeras dos horas, pueden aparecer las Reacciones Adversas
Tempranas (RATs), las cuales pueden ser leves, moderadas o graves.
Lo ms comn es la aparicin de taquicardia, hipotensin, rash, escalofro, prurito,
urticaria, broncoespasmo, sibilancias y dolor abdominal.

Ante la presencia de cualquiera de estos signos o sntomas, se debe suspender la
infusin de antiveneno y administrar Adrenalina (1:10.000), 0,3 0,5 mg (nios:
0,01 mg/Kg) IV y en las siguientes 24 horas aplicar Hidrocortisona 3-5 mg/Kg IV
cada 6 horas y un antihistamnico IV. Reanudar la infusin 15 minutos despus de
aplicar la Adrenalina, el esteroide y el antihistaminico vigilando la reaparicin de
sntomas o signos.

Las ltimas guias en el manejo de anafilaxia, recomiendan el uso de la adrenalina
intramuscular en vez del uso endovenoso, por la menor probabilidad de
complicaciones cardiovasculares, arrtimias y porque no requiere manejo por
especialistas y personal entrenado en el uso IV. Sin embargo, en los pacientes
con accidente ofdico, es bien sabido el riesgo de coagulopata lo que contraindica
la aplicacin de inyecciones intramusculares en las primeras 24, 48 horas
posterior al accidente y slo hasta que corrigan las pruebas de coagulacin.

En caso de persistir la reaccin al suero se debe iniciar adrenalina en infusin,
diluyendo 1 ampolla en 250 ml de solucin salina 0.9%, para pasar a 6 10 gotas/
minuto. Una vez desaparezca la reaccin se reinicia el goteo del antiveneno para
pasar en un perodo de 2 horas. En la tabla 6 se explican los tres tipos de
reacciones adversas al suero segn el mecanismo inmunolgico.

REACCIONES ADVERSAS TEMPRANAS SEGN EL MECANISMO
IMUNOLGICO

TABLA 6.
REACCIONES ADVERSAS
TEMPRANAS (RATs)
MECANISMO INMUNOLGICO

ANAFILACTOIDES (90%)
Prueba de sensibilidad negativa
Activacin del complemento (C3a y C5a) el
cual actan como anafiltoxina estimulando
la degranulacin de mastocitos y basfilos
REACCIONES ADVERSAS
TEMPRANAS (RATs)
MECANISMO INMUNOLGICO
ANAFILCTICAS (10%)
Prueba de sensibilidad positiva
Mediadas por IgE en pacientes previamente
sensibilizados. Son la minora

PIROGNICAS
Por contaminacin de los equipos usados
para infundir el antiveneno o del mismo
19
SALUD OPERACIONAL

antiveneno

*modificado de 7.

Analgesia evitando AINES por su nefrotoxicidad. En caso de via oral utilizar
acetaminofen y por va parenteral (IV) utilizar opiceos. En caso de solo contar
con AINES, la eleccin es la Dipirona por tener menos efecto nefrotxico.

No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos de rutina independiente de la
gravedad del accidente, puesto que la incidencia global de infecciones asociadas
al accidente ofdico se encuentra entre el 5 18 %. Ante la sospecha clnica y/o
paraclnica de infeccin, se debe tomar una muestra del contenido de las flictenas
obtenido por aspiracin con aguja estril previa asepsia local y enviar la muestra
para Gram y cultivo. Idealmente en este caso se debe remitir el paciente.
En caso de no ser posible la remisin y ante la alta sospecha de infeccin inicie
antibioticoterapia en esquema de tratamiento no como profilctico, evitando
agentes nefrotxicos como aminoglicosidos y con cubrimiento para Gram
negativos, Anaerobios y Gram positivos. Especficamente de la cavidad oral y/o
del veneno de la serpiente se han aislado diversos grmenes como estreptococos
del grupo D y enterobacterias como M. Morganii. De los tejidos infectados se han
aislado grmenes especialmente de tipo gram negativos como Proteus rettgeri,
Klebsiella spp., Morganella morganii, Enterobacter spp., Aeromonas hydrophila,
Escherichia coli y S. Aureus

Las alternati vas en su orden son:

Clindamicina +Ciprofloxacina o Ceftriaxona

Oxacilina +Ornidazol o Metronidazol +Ceftriaxona

Ampicilina Sulbactam (resistencia natural para Morganela morganii)

Administrar toxoide tetnico IM (ampolla de 0.5 ml) una vez las pruebas de
coagulacin se normalicen. Tener en cuenta que el toxoide simplemente actualiza
el esquema de vacunacin y estimula la inmunidad activa frente a la toxina
tetnica.

Proteccin gstrica con Omeprazol oral o Ranitidina oral o venosa.

Va oral segn la clnica y evolucin del paciente.

En caso de anemia que requiera transfusin de GRE, aplicar primero el
antiveneno y e iniciar la transfusin una vez termine la infusin del mismo.
20
SALUD OPERACIONAL

9.5 CONTROL Y SEGUIMIENTO.

En casos graves se debe verificar la diuresis al menos cada hora o cada dos horas,
teniendo en cuenta que el riesgo de falla renal se puede dar hasta una semana
post accidente. En caso de disminucin del volumen urinario, diuresis inferior a 0.5
cc/Kg/hora o 1 cc/kg/hora en adultos y nios respectivamente, verifique la calidad
de la reanimacin y lquidos de mantenimiento. En caso de mioglobinuria y riesgo
de rabdomiolisis con niveles de CPK total >3.5 veces el valor normal, se debe
mantener un gasto urinario elevado > 3 cc/kg/hora. Si es necesario, aplique
furosemida en caso de oliguria que no responda a los lquidos endovenosos,
teniendo en cuenta que por la excrecin de hidrogeniones acidifica la orina y
permitir la precipitacin de la mioglobina en los tbulos renales.
La mejor forma de prevenir la rabdomiolisis es manteniendo un volumen urinario
alto gracias a la adecuada hidratacin y resucitacin con cristaloides.

Tener en cuenta que un accidente leve puede progresar a moderado o grave, por
lo cual se debe hacer control de signos vitales, evaluacin de los pulsos perifricos,
progresin del edema y signos de sangrado local o sistmico en las primeras 6
horas y continuar cada 6 horas por 24 horas.

Realizar controles de las pruebas de coagulacin, plaquetas, funcin renal y
hematolgica segn se indica en la tabla 4.

El edema no es un criterio utilizado para evaluar la respuesta al tratamiento,
considerando que un 40% de los pacientes ingresan con un edema que ya ha
alcanzado el punto mximo y comienza a disminuir luego de 24 horas en el 80%
de los casos en 40 horas en el 100%. Cuando existe aumento del edema luego de
este perodo se debe sospechar sndrome compartimental en proceso o infeccin.

Luego de la dosis adecuada de antiveneno segn la clasificacin del accidente, el
95-100% de los pacientes corrigen en las primeras 12-24 horas las pruebas de
coagulacin como el TP, TPT, fibringeno y prueba del todo o nada, mientras que
el sangrado debe corregir en el 100% de los pacientes en las primeras 6 12
horas de aplicado el antiveneno. As, las dosis adicionales de antiveneno, con 2-3
ampollas, slo se deben aplicar a las 12 h por persistencia del sangrado diferente
de la hematuria, o a las 24 h por persistencia de la coagulopata.

La hematuria se debe resolver en 48-72h en el 95% de los casos excepto si
ocurri nefritis.
21
SALUD OPERACIONAL

La trombocitopenia resuelve luego de 3 a 4 das, a menos que exista un
proceso infeccioso.

Los niveles de CPK deben normalizarse en 3 4 das.

La presencia de focalizacin, convulsin, alteracin del estado de conciencia,
deben hacer sospechar hemorragia o trombosis del SNC.

Mantener un nivel de seguridad de hemoglobina (Hb) de 7 g/dl excepto en
pacientes cardipatas o con sntomas como taquicardia y ortostatismo que
requieren niveles de Hb mayores.

Realizar aspiracin o drenaje de las flictenas cada 24 horas. Cultivar segn
estado y condicin clnica del paciente.

Evaluar la extremidad para descartar la presencia del sndrome compartimental.
Descartar hipoestesia, prdida de la sensibilidad profunda y propiocepcin, edema
a tensin y disminucin o prdida de los pulsos perifricos en orden de gravedad.
Se confirma con la medicin de la presin intracompartimental (PIC) en nios >30
mmHg y adultos >45 mmHg. Sin embargo en nuestro medio no es se utiliza de
rutina el dispositivo para la medicin de la PIC, puesto que es un procedimiento
invasivo, que lo contraindica en casos de coagulopata. El diagnstico es ms
clnico. El tratamiento se realiza con manitol al 20%, 1-2 mg/Kg o 5 cc /Kg, para
pasar en 30 60 minutos, teniendo en cuenta contraindicaciones como
hipovolemia, edema, hemorragia pulmonar o en SNC y anuria. Si la extremidad no
mejora luego de 4 horas, o la PIC en caso de ser medida porque no existe
contraindicacin y se cuenta con el recurso no mejora est indicada la fasciotoma,
previa normalizacin de los tiempos de coagulacin.

En caso de procedimientos quirrgicos como lavado y desbridamiento de tejido
necrtico, drenaje de abscesos, amputacin de extremidades, se deben realizar
luego de tres a cinco das de transcurrido el accidente. Siempre tomar muestras
microbiolgicas en los procedimientos quirrgicos. La implantacin de colgajos o
injertos deben ser dos semanas post accidente.

Ingresar al paciente a un programa de rehabilitacin fsica luego de 15 das del
accidente.

9.6 ACCIDENTE LACHSICO.

Manifestaciones clnicas y manejo: Las manifestaciones clnicas locales y
sistmicas son las mismas descritas para el envenenamiento Bothropico, sin
embargo en el envenenamiento lachesico, se puede presentar nauseas, vmito,
diarrea, hipotensin grave, bradicardia y dolor abdominal secundarios a la
22
SALUD OPERACIONAL

excitacin vagal producida por el veneno. Por la longitud de las serpientes de este
gnero (>2mts), conocidas popularmente como verrugoso entre el 60 75% de
los accidentes son graves, por lo que se recomienda que estos accidentes
siempre se traten con 12 frascos de antiveneno polivalente Probiol o Biocln,
considerando que las toxinas desfibrinates especficas de este veneno, no son
bien neutralizadas por el antiveneno antibothropico, conllevando a alteraciones en
las pruebas de coagulacin hasta por dos semanas.

Las medidas de soporte son las mismas que en el envenenamiento Bothropico.
Las complicaciones descritas son la falla renal aguda en el 60%, hemorragia en el
SNC en el 10%, amputacin secundaria a la presencia de sndrome
compartimental (SCP), mionecrosis, dermonecrosis o infeccin en el 10%,
trombosis mesentrica en el 5% y finalmente la muerte en el 10% de los casos.

9.7 ACCIDENTE ELAPDICO.

Manifestaciones clnicas y manejo: Por las caractersticas de la boca pequea y
aparato venenoso e inoculador, las corales verdaderas o serpientes del gnero
Micrurus, se quedan prendidas en la piel de la vctima con el fin de inocular el
veneno. Segn las caractersticas morfolgicas y la distribucin de colores en el
cuerpo, se pueden diferenciar tres grupos de corales verdaderas en Antioquia:

Grupo monadal o clave R AN A (M dume r il li y M nigroc
inc tus )

Ternas. Triada de negros entre dos rojos (M ancoralis, M dissoleucus, M
lemniscatus y M surinamensis). Banda roja en la cabeza y dos a cuatro bandas
rojas en la cola (M mipartitus o coral rabo de aj o cabeza de choco)

Las manifestaciones locales son escasas, con o sin mnimo edema y parestesias
locales, sin sangrado ni alteraciones de la coagulacin. In vitro se ha demostrado
efecto miotxico y hemoltico indirecto, con un reporte de caso en Colombia de
una paciente de 60 aos, que present luego de un accidente por una coral no
identificada rabdomiolisis, anemia hemoltica y trombocitopenia. sin embargo el
cuadro clnico es esencialmente neurotxico y de rpida instauracin, manifestado
por signos y sntomas neuroparalticos que van desde ptosis palpebral,
oftalmopleja, visin borrosa, disfagia, disfona, sialorrea, cefalopleja,
disautonoma, paresia de los msculos cervicales, de las cuatro extremidades y
paresia de los msculos respiratorios hasta la falla respiratoria y la muerte (20%
en Colombia).

Estas manifestaciones suelen aparecer en las primeras dos horas en el caso de
los nios y hasta ocho horas en el caso de adolescentes y adultos, considerando
un perodo de latencia mnimo de 2 horas y mximo de 12 horas post
23
SALUD OPERACIONAL

envenenamiento en cualquier grupo de edad. Se debe tener en cuenta que entre
24
SALUD OPERACIONAL

el 50 a 65% de los pacientes van a presentar compromiso respiratorio, apnea o
hipoxemia, por lo que se requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) para soporte ventilatorio y monitoreo de funcione vitales, medidas esenciales
en los casos en los que no se cuenta con antiveneno o este se administr
tardamente (luego de dos horas), lo que indica que hasta el 50% de las vctimas,
no van a tener manifestaciones paralticas por varias razones, como la
administracin en las primeras dos horas de suero anticoral; o porque fue una
mordida seca o porque simplemente evolucionaron a cuadriparesia flcida y
paresia de msculos cervicales, ptosis palpebral, oftalmopleja o disfagia pero sin
compromiso respiratorio. La muerte se deriva de las manifestaciones paralticas,
de la administracin tarda del antiveneno o de las complicaciones de la estancia
en la UCI.

Si la seroterapia se administra en las primeras dos horas de la mordedura se
podra evitar la aparicin de las manifestaciones neuroparalticas. Cuando se
administra luego de este perodo de tiempo y el paciente presenta ya las
manifestaciones paralticas, se considera una administracin tarda y estas
durarn en promedio 3 a 6 das puesto que en este momento no va a revertir la
unin firme de las neurotoxinas de la placa neuromuscular. Sin embargo como se
explic anteriormente el perodo de latencia puede ser mximo de 12 horas, por lo
que si se presenta la vctima durante este tiempo an sin manifestaciones
neuroparalticas est indicado el uso de suero anticoral para evitar su aparicin.
En el pas no se produce antivenenos antielapidicos, por lo que se deben utilizar
sueros importados de pases de Amrica Latina, considerados como
medicamentos vitales no disponibles. En el caso de envenenamiento por corales
del grupo monadal o clave RANA, el antiveneno recomendado es Suero Anticoral
del Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica o Coralmyndel Institudo Biocln
(IBC) Mxico. En los casos de corales de ternas o triadas y M mipartitus est
indicado el Soro Antielapdico, del Instituto Butantan de Sao Paulo, Brasil. Se
utilizan 5 a 10 ampollas de antiveneno anti coral, sin prueba de sensibilidad,
preparando la infusin de la misma manera descrita para el accidente Bothropico.
No est indicado repetir dosis de antiveneno independiente de la evolucin clnica
luego de la primera aplicacin. Es importante recordar que en los casos en los que
no se cuente con antiveneno, el manejo ventilatorio y el soporte en UCI, son
medidas salvadoras, por lo que es fundamental el transporte y la remisin
oportuna de estos pacientes.

En el tratamiento de soporte, no olvidar los liquidas de mantenimiento. No est
indicado el uso de antibiticos por las caractersticas de este envenenamiento y la
profilaxis con el toxoide tetnico es discutida. Se deben solicitar pH y gases
arteriales, ionograma, CPK total y MB, funcin renal, pruebas de coagulacin y
plaquetas.

9.8 ACCIDENTE CROTLICO.
25
SALUD OPERACIONAL

Manifestaciones clnicas y manejo: Los accidentes por este gnero presentan
pocos efectos locales, pero potentes sistmicos, ocasionando miotoxicidad,
alteraciones hemostticas, nefrotoxicidad y adems neurotoxicidad. (TABLA 7)

CLASIFICACIN DEL ACCIDENTE OFDICO CROTLICO.

TABLA 7.
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES
CLINICAS
SEROTERAPIA PARACLINICOS

LEVE
Edema 1-2 segmentos
Con o sin
desfibrinacin
Mialgias leves
No neurotoxicidad ni
nefrotoxicidad

5 frascos de
suero
polivalente INS/
Probiol
HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN,
ionograma, CPK
MB
Citoqumico de orina
cada 24 horas hasta
la mejora

MODERADO
Edema hasta 3
segmentos
Desfibrinacin
Trombocitopenia
Fascies miastnicas-
mialgias
Mioglobinuria ( orina
oscura)
No nefrotoxicida

10 frascos de
suero
polivalente INS/
Probiol

HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN,
ionograma, CPK
MB
Citoqumico de orina
cada 24 horas hasta
la mejora
ENVENENAMIENTO MANIFESTACIONES
CLINICAS
SEROTERAPIA PARACLINICOS

GRAVE
Edema hasta 3
segmentos
Desfibrinacin intensa
Trombocitopenia
Fascies miastnicas-
mialgias
Mioglobinuria ( orina
oscura)
Falla renal en el 20-
30%*

20 frascos de
suero
polivalente INS/
Probiol
HLG-Plaquetas
TP, TPT,Fibringeno
Creatinina, BUN,
ionograma, pH -
gases CPK MB
Citoqumico de orina,
depuracin de
creatinina, cada 24
horas hasta la
mejora

*menores de 12 horas y los tratados despus de dos horas representan el grupo
de mayor riesgo para desarrollar falla renal, responsable de la mortalidad en el
10% de los casos.

Requiere manejo en hospital de segundo o tercer nivel de atencin. La infusin del
antiveneno es igual que en el accidente Bothropico, sin previa prueba de
26
SALUD OPERACIONAL

sensibilidad. En el manejo de soporte es fundamental mantener una diuresis
adecuada, 2 ml/Kg/h en nios y 1 ml/kg/h en adultos, para prevenir el dao
renal por rabdomiolisis. La alcalinizacin urinaria no ha demostrado ser superior
para prevenir el dao renal, cuando se compara con una adecuada hidratacin
con cristaloides.
En casos en los que no se obtenga un buen gasto urinario, se puede administrar
furosemida, teniendo en cuenta que esta puede conllevar a una alcalosis
metablica y acidificacin de la orina, favorenciendo la presipitacin de la
mioglobina en los tbulos renales. El uso de antibiticos solo cuando hay
evidencia de infeccin y el toxoide antitetnico una vez se normalice las pruebas
de coagulacin.

10. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

1. Para la notificacin del accidente ofdico se entregar a todos los E.S.M. la
ficha nica de notificacin que debe ser diligenciada de forma obligatoria en
la UPGD ante cualquier caso de mordedura por serpiente, de acuerdo a la
definicin de caso indicada en el protocolo de vigilancia.

2. Mejorar la cobertura de notificacin a travs de la informacin a cada UPGD
sobre el reporte obligatorio del accidente ofdico. Esta notificacin se debe
hacerse semanalmente al Sivigila.

3. Los ajustes a la notificacin de eventos no debern demorar ms de cuatro
(4) semanas despus de la fecha de reporte.

4. La informacin debe fluir en forma estricta segn los lineamientos
expuestos en el protocolo.

5. En el caso de mortalidad o morbilidad con otras complicaciones los E.S.M.
deben identificar inmediatamente la falla y corregirla para evitar nuevos
casos, enviar las observaciones a la Direccin de Sanidad del Ejrcito.

6. Ante todo caso de mortalidad debe enviarse a la DISAN y esta enviar al
Instituto Nacional de Salud copia de historia clnica del paciente sumada a
investigacin de campo y ficha de notificacin, previa realizacin de unidad
de anlisis donde se determine el plan de mejoramiento, cuyo plazo de
envo ser de una semana posterior a la notificacin del caso.

7. Mantener actualizada la informacin del comportamiento del accidente
ofdico y los mapas epidemiolgicos en cada jurisdiccin, haciendo
referencia especfica a las especies de serpientes de mayor presentacin
en la regin, pocas del ao crticas en el evento y factores de riesgo.
27
SALUD OPERACIONAL

8. En cuanto a la consecucin de sueros es importante recordar que el suero
antiofdico es un medicamento esencial y esta cubierto por el Subsistema
General de las Fuerzas Militares, por tanto se garantiza el suministro para
atender los casos que se presenten.

9. Garantizar las acciones de informacin y comunicacin a la poblacin
objeto para la prevencin, vigilancia y control del accidente ofdico,
fortaleciendo la bsqueda de atencin mdica inmediata en los casos de
mordedura por serpiente.

10. NOTIFICACIN: Una vez captado el caso, el establecimiento sanidad
militar donde se presenta el caso debe diligenciar la ficha epidemiolgica en
el SIVIGILA, y el da lunes deber realizar el reporte semanal al Instituto
Nacional de Salud. Cada lunes despus de realizar el reporte al Instituto
Nacional de Salud, deber enviar una copia de los archivos planos a la
Direccin de Sanidad del Ejrcito Nacional a la seccin de bioestadstica.

11. SEGUIMIENTO: El seguimiento al tratamiento mdico instaurado y al
proceso de recuperacin se har en forma estricta, el cual estar
encabezado por el mdico general, mdico especialista, enfermera jefe,
auxiliar de enfermera, coordinador del laboratorio clnico, el objetivo
primordial es garantizar un tratamiento integral, evitar complicaciones,
establecer criterios oportunos de remisin al siguiente nivel de atencin y
evitar la muerte.

12. Administracin del medicamento. Estar supervigilada por el mdico
general y el mdico especialista, se har bajo un ambiente hospitalario y
bajo condiciones de seguridad que garanticen el seguimiento estricto al
tratamiento mdico.

13. Los criterios de remisin estn directamente relacionados con el
seguimiento al tratamiento y las consideraciones mdicas especficas.

14. La reposicin del suero antiofdico gastado, la har la DISAN Ejrcito por
intermedio de la Seccin de Salud Operacional, con copia del reporte del
accidente ofdico y la solicitud de la reposicin del medicamento.

15. Reportes y notificacin a DISAN Ejrcito. Se deber enviar a la Direccin de
Sanidad de Ejrcito, Seccin de Salud Operacional el formato mensual de
reportes sobre casos presentados.

16. Evaluacin del funcionamiento del sistema
- Cumplimiento institucional en la notificacin.
- Porcentaje de muertes por accidente ofdico.
28
SALUD OPERACIONAL

- Porcentaje de casos autctonos en zonas no endmicas investigados.

11. INDICADORES DE GESTIN

11.1 Porcentaje de casos tratados.

TIPO DE INDICADOR RESULTADO
Definicin
operacional
Numerador: nmero de casos Tratados.
Denominador: nmero de casos presentados.
Coeficiente de multiplicacin: Por 100.
Fuente de
informacin
SIVIGILA Ficha de notificacin.
Ficha de seguimiento a tratamiento.
Utilidad o
interpretacin
Indica la deteccin y diagnstico oportuno.
Parmetros El nmero de casos confirmados deber estar entre el 50
al 75% de los casos sospechosos.
Ni vel Unidad Tctica, Unidad Operativa Menor, Unidad
Operativa Mayor.
Meta Atender el 100% de los casos probables que consulten a
la I.P.S.

11.2 Porcentaje de complicaciones.

TIPO DE INDICADOR RESULTADO
Definicin
operacional
Numerador: nmero de casos complicados.
Denominador: nmero de casos tratados.
Coeficiente de multiplicacin: Por cien (x 100).
Fuente de
informacin
No. de tratamientos entregados.
Utilidad o
interpretacin
Mide cobertura del tratamiento.
Parmetros 100% de cobertura de tratamiento a los casos
confirmados de las tres formas clnicas de la
enfermedad.
Ni vel Unidad Tctica, Unidad Operativa Menor, Unidad
Operativa Mayor.
Meta Realizar tratamientos completos y monitorizados al 100%
de los casos confirmados.
29
SALUD OPERACIONAL

30
SALUD OPERACIONAL

12. FLUJOGRAMA

Flujograma Descripcin de la Actividad Responsable

1. OPERACIN: Deteccin oportuna de la persona que
es vctima de accidente ofdico, el objetivo primordial
determinar el tipo de reptil agresor.

2. OPERACIN: Despus de detectado el caso, se
inicial la atencin asistencia, de acuerdo a lo establecido
en el protocolo, se calma al paciente, se canaliza una
vena y se debe evacuar a la persona inmediatamente.

3. OPERACIN: Despus de evacuarse a la persona, el
E.S.M. que har la recepcin del paciente debe estar
preparado para iniciar el tratamiento, debe contar con
disponibilidad de mdico general, mdico internista,
bacterilogo y unidad disponible para recibir y
monitorizar al paciente.

4. OPERACIN: Despus de que el mdico establezca
un diagnstico y un plan de atencin, este decidir si se
remite o se continua el tratamiento, en caso de ser
remitido, se coordinar con la red externa y se har la
referencia, se diligenciar el formato de ATEP y enviar
al paciente, en caso de continuar el tratamiento en el
E.S.M., debern continuar con el protocolo.

5. OPERACIN: El tratamiento se realizar de acuerdo
al protocolo de manejo para accidente ofdico, se tendr
monitorizado el paciente y se harn los exmenes de
laboratorio de acuerdo a la periodicidad y las ordenes
mdicas, el mdico internista deber estar atento a la
resolucin del caso y estabilizacin del paciente.

6. DOCUMENTO: Se diligenciar en fsico la ficha de
notificacin obligatoria de accidente ofdico, y se
notificar en el SIVIGILA, esta ficha servir para solicitar
la reposicin del medicamento SUERO ANTIOFDICO,
utilizado en la atencin del paciente.

7. OPERACIN: Por medio de oficio se solicita a la
DISAN, la reposicin del suero gastado por el E.S.M.,
para ello debe enviar copia de la ficha, frmula mdica
con cantidad de suero utilizado.

8. OPERACIN: la DISAN dispondr el envo de la
medicacin por intermedio del enlace de la unidad, la
cual ser notificada mediante radiograma.

9. FIN.

SOCORRISTA
ENFERMERO DE
COMBATE

UNIDAD TCTICA
E.S.M.
DISAN - EJC

E.S.M.

E.S.M.

E.S.M.

E.S.M. SECCION
SALUD
OPERACIONAL
E.S.M.

E.S.M.

SALUD
OPERACIONAL
31
SALUD OPERACIONAL

13. BIBLIOGRAFIA

1. White J . Bites and stings from venomous animals: A global overview.
Therap Drug Monit. 2000; 22(1): 65 - 68

2. Wingert WA, Chan L. Rattlesnake bites in southern California and rationale
for recommended treatment. West J Med 1988; 148:37-44.

3. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of Venomous snakes. N Engl J Med
2002;347: 347-56

4. Otero R, Mesa MB. Mordeduras graves por serpientes. En: Fundamentos
de Pediatra. El Nio en Estado Crtico. Corporacin para Investigaciones
Biolgicas. Medelln; 2001

5. Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales Ponzooso. Urgente saber
de urgencias, sexto seminario. 2007

6. Murillo F. Caracterizacin Taxonmica de la fauna de ofidios venenosos de
la cuenca del ro Cab, Choc- Colombia. Revista institucional. Universidad
Tecnolgica del Choc. No 20, 2004.

7. Otero R, Mesa M.B. Accidentes por animales venenosos. Manual de
Urgencias en Pediatra, captulo 98, 1 edicin, 2006.

8. Otero R. Manual de diagnstico y tratamiento del accidente ofdico. Editorial
Universidad de Antioquia. Medelln. 1994

9. Ralidis PM. Medical treatment of reptile envenomation: A review of the
current literature. Topics Emerg Med. 2000; 22(2): 16 36

10. Campbell J A, Lamar WW. The venomous reptiles of the western
hemisphere, Cornell University Press, Ithaca, New York, 2004.

11. Otero R. Seroterapia antivenenosa. Ventajas del uso de antivenenos del
tipo IgG, F(ab)2 o Fab en picaduras de escorpiones y mordeduras de
serpientes. Pediatria 2002; 37: 8-16.

12. Otero R et al. A randomized, blinded, comparative trial of one pepsin-
digested and two whole IgG antivenoms for Bothrops snake bites in Urab,
Colombia. Am. J . Trop. Med. Hyg. 1998; 58(2): 183 189

13. Soae J . Emergency Treatmen of Anaphylactic Reactions- Guidelines for
Health Care Providers. Resuscitation 2008; 77, 157-169.
32
SALUD OPERACIONAL

14. Cuesta J , Zuluaga A, Pea L. Es necesaria la profilaxis antibitica en
ofidiotoxicosis? INFECTIO. Vol 12-1, 1008.

15. Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA.
Ministerio de la Proteccin Social. Listado de Medicamentos Vitales No
Disponibles, Acta hasta Mayo del 2008, segn Decreto 481 del 2004.

16. Brown C. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do
bicarbonate and mannitol make a difference?. J Trauma 2004; 56: 1191-
1196.
32
EJRCITO NACIONAL DIRECCIN DE
SANIDAD DE EJRCITO
SALUD OPERACIONAL

PROTOCOLO DE MANEJO INTEGRAL DE ACCIDENTE OFDICO


Cdigo: MD-CE-JEDEH-DISAN-SC-PR-XX

Dependencia: SALUD OPERACIONAL

Versin: 1.0

Fecha de emisin:
15 ABRIL 2009

Nmero de
Pginas: 29

Elabor

Revis

PS. MARICELY SALINAS IDRRAGA
(ORIGINAL FIRMADO)

MY. MARIA I. PESANTES BONILLA
(ORIGINAL FIRMADO)

Autentica

Aprob

TC. CARLOS H. VARGAS ORDOEZ
(ORIGINAL FIRMADO)

CR. JORGE ENRIQUE MALDONADO ESCOBAR
(ORIGINAL FIRMADO)
(ORIGINAL FIRMADO)
33
EJRCITO NACIONAL DIRECCIN DE
SANIDAD DE EJRCITO
SALUD OPERACIONAL


Control de Actualizaciones
Pgina: 30 de 30 Versin: 1.0
Fecha de Emisin: ABRIL 15 DE 2009
Aprobado por: CR. JORGE ENRIQUE MALDONADO ESCOBAR

Control de Actualizaciones

El control de actualizaciones del presente protocolo, se realiza mediante revisiones
independientes a las respectivas secciones para facilitar la administracin de las
modificaciones y ajustes:

Actualizacin a la versin No. Actualizacin
realizada
Fecha de emisin
Versin 1.0 Programa Inicial 15-04-2009

Protocolo Accidente Ofidico PDF

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Protocolo Accidente Ofidico PDF

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

1

Este documento es propiedad del EJ ERCITO NACIONAL

Das könnte Ihnen auch gefallen