Dra. Sandra Bastias S.

Pediatra
Hospital Clinico Universidad de
Chile
INFECCION URINARIA
EN NINOS
Introduccion
La infeccion urinaria es una de las infecciones bacterianas mas
frecuentes en lactante 3-5% de los cuadros febriles

Su incidencia esta influenciada por la edad, sexo, siendo dificil de
estimar (en base a los distintos puntos de corte del recuento
bacteriano y metodo de recoleccion)

Con la aparicion de la medicina basada en evidencia, las antiguas
recomendaciones que parecian tan claras se han ido derrumbando

Objetivos
Revisar definiciones de infeccion urinaria (ITU)
Cuando considerar el diagnostico de ITU
Definir metodo optimo de recoleccion de orina
Definir la localizacion de la ITU
Tratamiento: indicaciones de hospitalizacion, momento de inicio del
tto, antibiotico a usar, ruta de administracion del ab, duracion del
tto
Estudio imagenologico
Uso de profilaxis antibiotica
Seguimiento
Definiciones
ITU: Es la invasion, colonizacion y proliferacion bacteriana del tracto
urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el
parenquima renal

Cistitis o ITU baja: infeccion limitada a la vejiga y a la uretra

Pielonefritis aguda o ITU alta: infeccion que compromete el
parenquima renal

Definiciones
Bacteruria asintomatica: urocultivo positivo en ausencia de
marcadores inflamatorios en el examen orina completo (OC), en
pacientes sin sintomatologia clinica

ITU recurrente definida como:
3 o mas ITU bajas
1 ITUalta + 1 ITUalta o baja

Definiciones

ITU atipica : ITU alta que evoluciona en forma torpida. Ademas de
los sintomas propios de ITU, se pueden observar elementos que
sugieren alteraciones anatomicas o funcionales de la via urinaria
tales como:
1. Chorro urinario debil

2. Masa abdominal o vesical

3. Aumento de creatinina

Definiciones
ITU atipica :

4. Septicemia

5. Falla de respuesta al tratamiento antibiotico a las 48 horas

6. Infeccion por germen no E.coli

Factores de riesgo asociados a ITU
Son aquellos factores que aumentan la posibilidad que el paciente
presente alguna anomalia anatomica o funcional que lo predisponga a ITU
recurrente y dano renal. En ello el estudio y tratamiento deben ser mas
dirigidos.
1. ITU previa
2. Historia de fiebre recurrente sin foco
3. Diagnostico antenatal de anomalia renal
4. Antecedente familiar de reflujo vesico-ureteral (RVU) o enfermedad
renal
5. Constipacion
6. Disfuncion miccional
7. Chorro miccional debil
8. Globo vesical
9. Masa abdominal
10. Lesion espinal
11. HTA
12. Mal desarrollo pondoestatural


Patogenia
La mayoria de los microorganismos son enterobacterias, E.coli la
mas frecuente
Casos especiales: RN importante considerar estreptococo grupo B
y en inmunodeprimidos y pacientes en cuidados intensivos
considerar candida, enterococos, pseudomonas

Vias de infeccion:
Ascendente (la mas frecuente)
Hematogena ( en RN, <3 meses o inmunoduprimido)
Directa (pacientes con cateteres urinarios o fistulas)

Sintomas
Periodo neonatal: Cuadro septico(inestabilidad termica, letargia,
aspecto toxico) ictericia, distension abdominal y vomitos o solo
fiebre inespecifica

Lactantes y ninos < 2 anos: Fiebre, vomitos, alteracion del ritmo
deposicional, anorexia, roina mal olo, hematuria, etc

Ninos de edad escolar:
Si se trata de una PNA: fiebre, vomitos, dolor lumbar, dolor abdominal,etc
Si se trata de via urinaria baja: disuria, poliaquiuria, miccion dolorosa,
urgencia miccional, hematuria franca y dolor en hipogastrio, enuresis
Diagnostico
Toma de muestra:
Es consenso de la Rama Chilena de nefrologia que en ninos sin
control de esfinter el diagnostico de ITU debe ser mediante muestra
de orina obtenida por cateterismo vesical o puncion suprapubica
(PSP) bajo vision ecografica: gold standard

La toma de muestra debe ir precedida por un adecuado aseo
genital con agua y jabon, sin antisepticos

Diagnostico
Toma de muestra:
El uso de bolsa recolectora es util para descartar ITU ( buen VPN),
pero no para hacer diagnostico ( falsos positivos >80%)

La muestra debe procesarse dentro de una hora y, si no es posible
en ese lapso, debe guardarse refrigerada a 4 C, maximo 24h para
no alterar el recuento bacteriano

En ninos con control de esfinter el metodo aceptado de
recoleccion es orina de 2 chorro (tambien llamado de mitad de
miccion)

Diagnostico
Examen de orina completa:
Fisico-quimico:
Nitritosproductos de la degradacion de los nitratos de la dieta,
requieren la presencia de bacterias en vejiga de al menos 4 hr.
Falsos (-) cuando la orina permanece corto tiempo en vejiga (Ej
lactantes)
Leuleucocito esterasas, enzimas presentes en leucocitos
activados, es sinonimo de la presencia de piocitos. Falsos (+) fiebre
de otro origen, ejercicio intenso
Osmen casos de pielonefritis puede existir disminucion de la
capacidad de concentracion urinaria transitoria producto de la
nefritis intersticial

Diagnostico
Examen de orina completa:
Fisico-quimico:
Protla presencia de proteina en orina durante una ITU, implica
compromiso tubular intersticial, ayuda a orientar el dg hacia PNF
Examen microscopico:
Leucocituria> 5 GB x campo en orina centrifugada y >10
GB x mm3 en orina sin centrifugar
Piuriapresencia de leucocitos activados en orina
Hematuria> 5 GR x cpo o > 10 GR x mm3
Bacteriuriaobservacion directa de bacterias, representa al
menos 30.000 ufc/ml

Diagnostico
Metodo Recuento colonias Probabilidad de infeccion
Puncion suprapubica > 100 ufc/ml Muy probable (> 99%)

Cateterismo vesical > 50.000 ufc/ml Muy probable (95%)
> 10.000 ufc/ml Probable
1.000-10.000 ufc/ml Posible
< 1.000 ufc/ml Improbable

Miccion voluntaria
Nino >10.000 ufc Probable
<10.000 ufc Improbable

Nina > 100.000 ufc/ml Probable(80%)
10.000-100.000 ufc/ml Posible
< 10.000 ufc/ml Improbable
Localizacion de la ITU
Pielonefritis: Marcadores de infamacion sistemicos
VHS > 25 mm/h
PCR>20mg/L(S94% E55%)
Procalcitonina > 0,85 ng/ml ( S 78% E 100%)
Incluso valores > 1.5 ng/ml pueden ser un marcador de cicatriz
en ninos pequenos
De los marcadores inflamatorios, es el marcador mas sensible
y especifico para definir PNF
ESTUDIO POR IMGENES
OBJETIVO:
Busqueda de anomalias del tracto urinario que puedan predisponer
al paciente a nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas y
que son susceptibles a tratamiento medico o quirurgico
PROPOSITOS
Localizacion del nivel de la ITU
Diagnostico de RVU
Diagnostico de otras malformaciones del tracto urinario
Evaluacion de las cicatrices renales

Estudio por imagenes
Ecografia Renal y vesical: Todos los paciente con ITU,
independiente de localizacion y edad
La ecografia renal con power doppler, permite evaluar la
perfusion del parenquima renal, que esta disminuida
localmente en Pielonefritis aguda

Uretrocistografia Miccional: Menor de un ano e ITU atipica,
antecedentes de familiares directos con RVU, dilatacion de vias
urinarias en la ecografia renal y Cintigrama con DMSA alterado

Estudio por imagenes
RNM: es un examen altamente sensible y especifico pero la
principal desventaja es que requiere sedacion del paciente y su alto
costo

TAC: tambien es un examen con buena S y E, pero la principal
desventaja es que aporta alta dosis de radiacion y requiere medio
de contraste que puede ser nefrotoxico

Cintigrama Renal DMSA
Fase aguda (primeros 14 dias de evolucion): en PNF dudosa y solo si
existe la disponibilidad en ITU febril
Fase tardia: Toda ITU febril entre 6-12 meses posterior al episodio

Cistografia Isotopica Directa
Control de RVU
ITU febril recurrente con UCG normal
ITU febril en nina sin trastorno miccional y con ecografia renal y
vesical normal ( en reemplazo de UCG clasica)
Tratamiento
Los objetivos de la terapia de la infeccion urinaria son:
Obtener la mejoria clinica
Evitar la diseminacion de la infeccion
Evitar complicaciones a largo plazo.
Medidas generales
Hidratacion adecuada
Educar sobre habitos miccionales: Miccion cada 3 hrs, no
posponer deseo miccional.
Educar sobre habitos defecatorios: Evitar constipacion, aseo
adecuado.
ITU baja
Bacteriuria asintomatica: Se recomienda no indicar tratamiento
antibiotico, ya que estudios a largo plazo no muestran beneficios en
los grupos tratados.
En ITU baja sin antecedentes de patologia conocida tratar 3-4 dias.
Si el paciente recibia profilaxis, debe iniciar tratamiento con otro
antibiotico.
Primera linea: Pacientes de 1-4 meses tratamiento oral con
cefalosporinas
En mayor de 4 meses nitrofurantoina, cotrimoxazol, cefalosporinas.
Segunda linea: quinolonas.

ITU alta
Lactantes mayores de 3 meses con BCG, sin aspecto toxico y con
posibilidad de ser evaluado en las 48 horas siguientes pueden recibir
terapia oral antibiotica desde el inicio
Indicaciones de Hospitalizacion:
1. Edad menor a 3 meses
2. Sepsis clinica o potencial bacteremia
3. Inmunosupresion
4. Vomitos o incapacidad de tolerar medicamento oral
5. Falta de adecuado control ambulatorio
6. Falta de respuesta a terapia ambulatoria
Duracion del tratamiento:
En ninos>1mes: 7-10dias
En RN 10-14 dias.
Tratamiento
Primera linea: Lactantes menores de 3 meses requiere tratamiento
empirico endovenoso con lactamicos asociados a aminoglicosido
o cefalosporina de 3o generacion , con el objetivo de cubrir
germenes causantes de sepsis neonatal (enterococos y gram-)

En mayor de 3 meses cefalosporinas de tercera generacion

Segunda linea: aminoglucosidos o quinolonas.

Tratamiento ambulatorio
Considerar que un 10% de lactantes puede presentar intolerancia
gastrica

Recomendable control estricto en 48h y eventual contacto
telefonico a las 24h

Una estrategia actualmente en uso es el inicio de tratamiento
ev o im con antibiotico de larga vida media (amikacina, gentamicina,
ceftriaxona) en dosis unica, lo que da tiempo para hidratar al
paciente y probar tolerancia oral, sin necesidad de hospitalizar
Profilaxis
Se aconsejan utilizar profilaxis solo en las siguientes situaciones:
Paciente con diagnostico antenatal de anomalia via urinaria
mientras completa estudio
Lactantes menores de 2 anos con ITU febril, hasta
completar estudio de imagenes.
Pacientes con RVU GIII o mayor, ya que pacientes con
grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de
presentar nueva ITU febril.
Pacientes con ITU recurrentes
Pacientes con disfuncion vesical, mientras mejora patron
miccional

Profilaxis
Alternativas de profilaxis
Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/dia, en mayor de 4 meses.
Trimetromin-sulfametoxazol 2-3 mg/kg/dia de trimetropin
Cefadroxilo 15 mg/kg/dia
Otras medidas
Probioticos en mujeres esta demostrada su utilidad con cepas de
lactobacillus, en ninos algunos ensayos terapeuticos han demostrado
efectividad en disminuir recurrencias de ITU. Se esta trabajando en la
produccion de probioticos especificos para eliminar uropatogenos

Seguimiento
OC y urocultivo al terminar tratamiento de ITU
Educar a los padres o cuidadores sobre los sintomas y signos
ITU recurrente deben ser evaluados por especialista para decidir
estudio y tratamiento a seguir
Los pacientes con cicatrices renales bilaterales o unilaterales
importantes deben controlarse rutinariamente para evaluar peso,
talla, HTA, proteinuria y funcion renal e iniciar terapias de
renoproteccion en el momento que lo requiera.