FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGA

CURSO: DIAGNSTICO E INFORME PSICOLGICO











DOCENTE: LIC. ORLANDO E. VALAREZO ALIAGA





ALUMNO: CASTILLO LUIS CSAR






CICLO: VII-2014-I

INFORME PSICOLGICO


I. DATOS GENERALES
Nombre: Mara Fernanda G.Z.
Sexo: Femenino Edad: 13 aos
Fecha de nacimiento: 01 de julio, 2001
Lugar de nacimiento: Trujillo
Lugar entre hermanos: 1/2
Domicilio: Vista Alegre, Dsto. Vctor Larco - Trujillo
Grado de instruccin: 2do de Secundaria
Centro educativo: I.E.P. Hermanos Blanco
Religin: Catlica
Lugar de la entrevista: Sala comedor, casa de su ta hna.
Entrevistador: Csar W. Castillo Luis
Referentes: Mara Fernanda y Janeth Marlene Z.A. (madre de
la evaluada).
Fechas de las entrevistas: 06/08/14, 20/08/14 y 19/08/14

II. MOTIVO DE CONSULTA
Se realiz por prcticas del curso de Diagnstico e Informe Psicolgico.

III. PROBLEMA ACTUAL
La evaluada inici refiriendo en el colegio, ya no voy tan bien, antes estaba
mejor, el ao pasado si estaba mal, empec el ao mal pero ya me estoy
recuperando, pero creo que de nuevo he bajado. Tambin asegur, a veces
no tengo tiempo, y el ao pasado me choc porque todos me decan que la
secundaria es difcil. Asimismo, la mayora de sus expresiones tuvieron
que ver con su deseo de cambiar.

IV. OBSERVACIONES GENERALES
El lugar donde se llevaron a cabo las entrevistas consta de un ambiente
amplio y cerrado, considerndose adecuado, presentando una buena
iluminacin y ventilacin, las paredes estn adornadas con cuadros
fotogrficos.
La evaluada es de tez blanca, ojos de color marrn claro, rostro alargado,
nariz delgada, labios gruesos, cabello castao y ondulado; es de contextura
delgada y mide 1,50 m aproximadamente, manos pequeas y uas
cortas. Se viste de forma adecuada, aseada, acorde a su edad y a la estacin
actual.
La entrevistada mova frecuentemente las piernas al momento de hablar y
mirando fijamente al entrevistador, adems present disminucin del
volumen de voz cuando hablaba de los viajes que tena que hacer su padre
por motivos de trabajo. As mismo se mostr colaboradora, comunicativa,
amable, atenta e interesada en la entrevista, logrndose establecer el
raportt adecuado.

V. TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
Observacin
Entrevista
Anamnesis
Examen mental
Mini examen cognoscitivo
Frases incompletas de Sacks
Test de la figura humana de Karen Machover
Fabulas de Duss
Cuestionario de inteligencias mltiples





VI. ANTECEDENTES RELEVANTES
La evaluada fue una hija planificada y esperada por sus padres con
gran expectativa pues era su primera hija despus de ocho aos de
casados.
Fue educada de manera estricta, con fuerte influencia moral,
recibiendo castigos fsicos de parte de su madre cuando cometa
travesuras.
Present dificultad para conciliar el sueo desde sus 8 aos de edad,
como insomnio y sueo no profundo; asimismo, en dichas ocasiones
tiende a dormir con su mam, abrazndola fuerte.
La madre de la alumna trabaja como secretaria en una municipalidad
desde hace 7 aos, siendo esta la principal causa del poco tiempo
disponible para atender a sus hijos, consecuentemente M.F. se hace
cargo de su hermano menor, en sus ratos libres.
Al realizar la transicin de primaria a secundaria la evaluada present
complicaciones en relacin a la metodologa de enseanza, con
diferencias considerables a su anterior centro de estudios.
La madre de la entrevistada manifest: M.F. tiende a mentir mucho,
dice que ya hizo sus tareas y despus me entero que no es cierto, no
las cumple, no s si se olvida, pero la noto muy distrada este ao.
M.F. coment: mi padre ha cambiado mucho, cuando yo era nia l
tomaba y fumaba bastante, pero ya ha dejado, desde el ao pasado
tiene que salir a trabajar y regresa despus de 22 das, lo extrao y
tengo miedo de que le pase algo.
La paciente mencion: me acuerdo que el ao pasado me paraba
sintiendo nerviosa, me sudaban las manos a cada rato, pero no saba
por qu, me preocup bastante y creo que era porque iban a entregar
las libretas, ya saba que iba a salir mal en algunos cursos.
El padre de la entrevistada recibi una oferta de trabajo enviada por

uno de sus hermanos, quien reside en el extranjero, a finales del mes
de febrero del presente, siendo esta noticia la causa de las continuas
preocupaciones de M.F. quien se resiste a separarse.
La menor detall: mis padres y mis abuelos prefieren ms a mi
hermano de 6 aos, dicen que no quieren que le pase nada porque es
chiquito, y porque se parece a un to. De igual forma, mencion: a
veces me pregunto, cmo a mis amigas le dejan salir y a m no? Me
siento menos, porque algunas amigas veo que tienen lo que yo no
tengo, sus padres tienen tiempo para ellos, los mos no.
La evaluada coment: hace tres meses le dije a mi pap que ya no
me est gustando esto de la religin, te prohben muchas cosas y mi
mam se vuelve cada vez ms estricta, quien se salvan son mis
primos que no viven conmigo.

VII. PRESENTACIN Y ANLISIS DE RESULTADOS
Una valoracin neuropsicolgica del grado de potencial cognitivo
que pueda presentar la menor, es el adecuado nivel cognitivo, que
posibilita las diversas funciones psicolgicas bsicas, tales como
atencin y concentracin, memoria, lenguaje, razonamiento o
coordinacin psicomotriz, entre otras.
Se observ la existencia de una relacin distanciada con la madre, la
cual mantiene a pesar de la proximidad afectiva hacia ella, tambin se
evidenci arrepentimiento y autoreproche de acciones de pasado, la
cual la tornan con sentimientos de culpa en la actualidad. En
ocasiones se torna tensa, impaciente e intranquila cuando va a
intervenir, lo que evidencia cierto inhibimiento, inseguridad y escaso
manejo de la asertividad en las relaciones que pueda establecer. La
examinada muestra ser una persona moderadamente ajustada a su
entorno, reaccionando en algunas ocasiones de manera aprensiva,
insegura y preocupada, asimismo se percibe que la examinada ha
logrado un moderado desarrollo de su madurez, an faltando afianzar
la seguridad en s misma y la autoconfianza.



Regularmente adaptada y equilibrada en el medio que lo rodea,
presentando sentido medio de autoestima; as, como deseos de volver
a etapas anteriores de la vida, con cierta timidez e inseguridad,
bsqueda de gratificacin y necesidad de cario; asimismo se
evidenci su esfuerzo por ganar la aprobacin y simpata de los
dems.
Test de Fabulas de Duss de Louisa Duss: En este test W.S se mostr
interesada, atenta y ansiosa, durante la aplicacin de la prueba se le
indico a la menor que se le contara una historia donde imaginara e
expresara como era el final de cada una de ellas, cabe resaltar que
hizo poco contacto visual puesto que fijaba su mirada a los
alrededores donde se encontraba. En este sentido cuando se ley la
primera fabula del pjaro, M.F. se dio su tiempo para responder sin
embargo no proporcion su respuesta sino que pidi que se le
repitiera nuevamente la fbula, se repiti y en seguida respondi lo
siguiente:
1. Fbula del Pjaro: Busca montarse en otra rama solo.
2. Fbula del Aniversario de Matrimonio: Porque es una fiesta
de adultos y no encuentra con quien jugar.
3. Fbula del Cordero: Se va a comer hierva.
4. Fbula del Entierro: Un seor a quien queran mucho en el
pueblo y era muy reconocido por todos.
5. Fbula del Miedo: A una culebra y a un monstro feo.
6. Fbula del Elefante: Se puso muy tremendo porque el da
que el nio quera que estuviera no lo estuvo.
7. Fbula del Objeto Fabricado: Se lo da a la mam y hace
otro.
8. Fbula del Paseo con la Madre: Porque estaba ocupado
arreglando su carro.

9. Fbula de la Noticia: Cmo le fue en el colegio?, Si le
mandaron alguna tarea?
10. Fbula del Mal Sueo: Que ha visto un monstro muy feo.


VIII. DIAGNSTICO FUNCIONAL
La evaluada proviene de una familia constituida por cuatro miembros, el
padre, la madre y su hermano menor, la entrevistada fue criada en un
ambiente inestable emocionalmente con una duracin de los primeros siete
aos de su vida, sin embargo al cumplir 8 aos de edad, su padre mejor en
su comportamiento afectivo hacia su familia.
El cambio de comportamiento a nivel emocional del padre, logr que la
menor generase mayor confianza hacia l, esto hiso que el padre genere una
figura protectora, dicho cambio tambin ha repercutido en la evaluada en su
estado emocional, la misma que realiza actividades de su agrado, adems que
le exige que sobresalga en todo sentido. De forma diferente, es la actitud
para con la madre, quien presentando mayor cercana a la menor, no logra
empatizar de manera adecuada, generando que M.F. no logre concentrarse en
sus diferentes actividades que realiza, asimismo muestra nerviosismo ante
hechos, significativos como dar un examen, esto lo exterioriza en forma de
sudoracin de manos, como el movimiento involuntario de las piernas,
evidenciando que esto lo presenta en situaciones adveras.
La evaluada es consciente de su situacin actual por lo cual realiza
actividades, que la relajen, como escuchar msica, adems le ha pedido a sus
padres que acudan en familia a un especialista para que le ayude con el
inconveniente que presenta.

IX. RECOMENDACIONES
Iniciar intervencin psicosocial y psicoeducativa, permitiendo
conocer informacin sobre las estrategias de afrontamiento para el
control de sntomas de ansiedad.

Realizar ajustes en el aula de clases, iniciando por la evaluacin de
las distintas estrategias de enseanza, adecuando a las necesidades de
la menor.
Participar en grupos de apoyo, posibilitando el apoyo emocional,
apreciando consejos prcticos para enfrentar las diversas situaciones.




















ANAMNESIS PSICOLGICA



I. DATOS DE FILIACIN


Apellidos y nombres: Mara Fernanda G.Z.

Fecha de nacimiento: 01 de julio, 2001

Edad: 13 aos
Sexo: Femenino
Grado instruccin: 2do Secundaria

Lugar de nacimiento: Trujillo
Lugar que ocupa: 1/2


Direccin: Vista Alegre, Dsto. Vctor Larco - Trujillo



II. INFORMANTES

Mara Fernanda y Janeth Marlene Z.A. (madre de la evaluada).


III. MOTIVO DE CONSULTA

Se realiz por prcticas del curso de Diagnstico e Informe Psicolgico.


IV. PROBLEMA ACTUAL

4.1. Forma de Inicio

La evaluada refiri creo que todo comenz cuando me cambiaron de
colegio, all no me exigan tanto y me tenan paciencia; cuando acab la
primaria ya me decan que la secundaria me iba a chocar, y me daba
mucho miedo y eso haca que me preocupe demasiado.


4.2. Tiempo y curso

M.F. asegur, el ao pasado cuando empezaron las clases vi que no era
igual, las clases del sexto no me servan, las clases eran ms adelantadas,
me pusieron profesor particular y ni aun as. Al finalizar el ao ya me
andaba preocupando, ya ni quera ir a estudiar, ni hacer las tareas, todo
me pareca mal, mucho me sudaban las manos cuando llegaba mi mam
a la casa, tuve que jalar algunos cursos, pero los recuper en
vacacional.
V. HISTORIA FAMILIAR

El nombre del padre de la evaluada es Ca r l o Fe r n a n d o G. V. ,
de 5 8 aos de edad, con grado de instruccin tcnico superior y
ocupacin empleado, de carcter alegre.

El nombre de la madre es Janeth Ftima Z.A., con 43 aos de edad, con
grado de instruccin universitaria y ocupacin secretaria municipal.

El nombre del hermano es Ca r l o F e r n a n d o G. Z. de 7 aos de
edad. La paciente vive con su hermano, tos y primos de seis y nueve
aos de edad.


Por ltimo la relacin de la evaluada con el padre, en la actualidad es
adecuada, mi padre se preocupa de mi bienestar y est pendiente
de m, aunque casi no lo veo por motivos de trabajo. Asimismo,
mencion que la relacin con su hermano es buena, pues soy yo quien
cuida de mi hermano cuando no hay mis padres y a veces me hace caso.



VI. HISTORIA PERSONAL


a) Prenatal
El embarazo de Janeth fue sin complicaciones, no hubo amenazas de
prdida de ningn tipo, sin embargo la madre coment: Carlo tena un
problema con el alcohol que poco a poco se fue agudizando y la relacin
no andaba del todo bien, llegaba al extremo de perderse tres o cuatro das
y regresaba a casa endeudado. El embarazo se desarroll en un hogar ya
establecido y fue planificado por la pareja, la cual ya contaba con ocho
aos.

b) Perinatal

El parto fue atendido por personal mdico, al trmino de la gestacin y
de tipo cesrea.








c) Posnatal

Llor al momento de nacer, presentando una coloracin roscea
que permaneci por unos das; asimismo obtuvo un peso de 3.8
kilos y una medida de 52 cm.


d) Niez:

La paciente sostuvo la cabeza a la edad de tres meses aproximadamente,
logrando sentarse a los seis meses, gateando a los ocho, llegando a
caminar al ao y dos meses.

En cuanto al desarrollo del lenguaje, la evaluada balbuceo a los seis
meses. Llegando a pronunciar palabras como pap, mama al cumplir
un ao.
En referencia a la historia alimentaria, M.F. recibi leche materna
hasta los seis meses no presentando dificultades en la lactancia, edad
que empez con la alimentacin slida, la m a d r e mencion: no
quera comer sola, le tena que dar de comer porque si no se
demoraba mucho.



g) Educacin

No hizo inicial ya que su mam trabajaba lejos y dej a la evaluada con
su pap por varias semanas, pero por ser alcohlico no le daba la
atencin debida. Fue entonces donde Janeth decide llevar a M.F. al
cuidado de su madre.
Ingreso a primaria a los 6 aos, siempre destac por ser una nia
carismtica, lder, amable, responsable, estudiosa y siempre tena las
mejores calificaciones del saln. Era una nia bastante sociable y
amiguera. Le gustaba matemticas y era muy buena en ellas, siempre
estuvo en la misma escuela hasta su trmino, luego fue cambiada de
colegio, donde present algunos problemas de adaptacin, como
desnivelacin acadmica y reducida socializacin.



h) Enfermedades y Accidentes

La paciente, a la edad de siete aos present paperas y dolores de
cabeza constante, produciendo un cuadro de meningitis.


i) Vida Sexual

Su primera menstruacin se present a los once aos de edad,
reaccionando con tranquilidad a la presencia del sangrado. Sin embargo,
en la actualidad presenta constantes interrogantes ante los cambios

fsicos propios de la etapa adolescente, los cuales se resiste a consultar
con su madre.



j) Hbitos e Intereses

A la paciente le agrada bailar y jugar b s q u e t con sus p r i mas,
sin embargo no se le permite realizar salidas de caminatas salvo que
sean supervisadas por su madre.



k) Actitud para con la familia

La relacin con la madre no es muy adecuada, ya que la madre empleaba
la violencia fsica para castigar a M.F., hasta que empez la adolescencia
(cambios fsicos hormonales), por este motivo la paciente muestra cierto
rechazo y resentimiento hacia su madre.
La relacin que tiene con su padre es satisfactoria; as, la evaluada
coment: a pesar de que a mi padre no lo veo continuamente, el me
brinda la confianza necesaria, a l puedo contarle mis cosas; es ms
comprensivo y me ayuda cuando tengo alguna dificultad.
Asimismo, sobre la relacin entre la menor y su hermano, M.F. coment:
tengo que ser tolerante con l, a veces se pone caprichoso y no hay
quien lo aguante, lo consienten mucho, hasta mis abuelos cuando vienen
de visita, todo porque es el menor, pero a pesar de todo lo quiero.




l) Actitud frente al problema

Mantiene constantes preocupaciones, aunque no de forma continua,
sobre sus cambios fsicos y como estos afectan en su comportamiento,
as como su bajo rendimiento acadmico, presentando inters por
alternativas de mejora.



m) Sueos

Segn informacin de la madre, M.F. presenta dificultades para

conciliar el sueo, durmiendo con sobresaltos, y con un mximo de
ocho horas diarias.



n) Otros

La madre de la paciente detall: a veces se pone nerviosa, tiende a
morderse las uas cuando est sola, a veces cuando se aburre, hace
rabietas y no quiere ayudar en casa, se encierra en su cuarto y enciende
su msica, dice que est acomodando su cuarto, pero se demora varias
horas. Tambin mencion: a veces tiende a tener sudoracin de
manos cuando est intranquila.

EXAMEN MENTAL




I. Observaciones Generales
Paciente de 13 aos de edad, de contextura atltica, con un peso de 49
kilos y talla 1.50 mts. aproximadamente, de cabello hasta por debajo de
los hombros y ondulado, presentando dos lunares a la altura del ngulo
externo del ojo izquierdo, con aseo personal adecuado y una
vestimenta acorde a la estacin y contexto.
De expresin facial alternante, puesto que la paciente cambiaba
constantemente de gestos: alegra, tristeza y preocupacin.
Adopta una posicin sentada y encorvada.


II. Relacin con el examinador
De actitud asequible, dinmica, amable e independiente.


III. Actitud hacia la situacin de entrevista
Manifest agrado desde el inicio de la entrevista y atencin constante,
mirando a los ojos cuando se le habl, expresando sentimientos con sus
gestos.


IV. Estado de Conciencia
La evaluada se present alerta desde el inicio hasta el trmino de la
entrevista.


V. Atencin y Concentracin
Present atencin voluntaria, al centrar toda la atencin sobre la
entrevista, dejando de lado toda serie de hechos u objetos que hubieron
podido ser capaces de interferir en su consecucin o en su atencin.


VI. Orientacin
Present un adecuado ni vel de or i ent aci n, ubicndose
cor r ect ament e en lo concerniente a espacio y tiempo. Asimismo,
reconoci a las personas habituales de su entorno.






VII. Sensacin Percepcin
Mantuvo esperado nivel de precisin, direccin y atencin. Percibiendo
con mejor precisin objetos comunes, de forma visual.



VIII. Memoria
Se evidenci un adecuado nivel de memoria, sobre hechos recientes,
as como de acontecimientos de su niez.


IX. Lenguaje
De tono medio, fluido y legible, adems present facilidad para iniciar
conversaciones o juegos.


X. Pensamiento
Puede distinguir entre lo real y lo posible, tiende a trabajar con
pensamientos abstractos, adems es capaz de realizar deducciones
lgicas sin necesidad de tener en cuenta los datos concretos. Asimismo,
present facilidad para diferenciar entre su punto de vista y el del
evaluador, finalmente se deduce que la paciente cree que lo que piensa o
le preocupa no es distante a los pensamientos y preocupaciones de los
dems.

XI. Inteligencia
Se evidenci un cierto nivel de rigor en su razonamiento, permitindose
abrirse paso para la lgica y las matemticas y la elaboracin propia del
conocimiento cientfico; de igual forma, puede utilizar supuestos en
situaciones de resolucin de problemas diarios.


XII. Afectividad
Mantuvo un estado de nimo social y afectivo. Asimismo, expres
emociones positivas durante las entrevistas; tiende a relacionar con
coherencia las interrogantes del entrevistador en sus respuestas, con
aspiraciones a la excelencia, rechazando la mediocridad.


XIII. Voluntad
Present disposicin para tener iniciativa propia.







XIV. Juicio
Evidenci juicio crtico, al analizar todo aquello que le mencion el
evaluador, comentando sus dudas en forma de preguntas de manera
racional e inteligente, posibilitando el conocimiento de la causa y la
finalidad de cada una de las indicaciones, logrando preguntar
abiertamente.

XV. Funciones Vitales.
De apetito moderado, esperado control de esfnteres, sin dificultad para
vestirse. Sin embargo la madre mencion: a veces desea dormir
conmigo, pero cuando su hermano duerme solo en su cama, ltimamente
tiene problemas para conciliar el sueo.









































ANEXOS