HERNIA INTERNA ESTRANGULADA DE COLON SIGMOIDE A TRAVS DE

LIGAMENTO REDONDO HEPTICO. A PROPSITO DE UN CASO. CIRUGA

PEDITRICA. SAHCM. FEBRERO 2013.
Herrera, Valentina*; Espinoza, Priscila**; Lugo, Maryangela**. (2013)


* Mdico Puericultor Pediatra. Residente de 3 nivel de Postgrado de Ciruga Peditrica.
SAHCM
**Mdico Puericultor Pediatra. Residente de 4 nivel de Postgrado de Ciruga Peditrica.
SAHCM




Autor Responsable: Herrera Sierra, Valentina. Direccin: Urbanizacin Base Aragua,
Residencias Luis XV, Torre Carabobo Piso 3 Apartamento 36. Telfono Celular: 0426-
5305143. Email: vhs200210@hotmail.com







RESUMEN


HERNIA INTERNA ESTRANGULADA DE COLON SIGMOIDE A TRAVS DE
LIGAMENTO REDONDO HEPTICO. A PROPSITO DE UN CASO. CIRUGA
PEDITRICA. SAHCM. FEBRERO 2013.
Herrera, Valentina; Espinoza, Priscila; Lugo, Maryngela. (2013). Ciruga Peditrica.
Servicio Autnomo Hospital Central de Maracay

Las hernias internas son protrusiones de vsceras a travs del peritoneo o mesenterio
hacia un compartimiento en la cavidad abdominal. Los orificios herniarios son
generalmente estructuras anatmicas preexistentes, como formenes, recesos y fosas, o
defectos patolgicos causados por ciruga, trauma, inflamacin y problemas circulatorios.
La clnica va desde malestar leve e intermitente del sistema digestivo, hasta nuseas,
vmitos, dolor clico abdominal, constipacin crnica e incluso, obstruccin intestinal
aguda. Zimmerman las clasific en 4 tipos: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea y
supravesical interna. En el nio, tiene una incidencia entre 0.2-0,9%, y puede permanecer
asintomtica durante mucho tiempo, pero cuando se complica produce un sndrome
oclusivo agudo. El diagnstico es difcil, por lo que la pericia del mdico se pone a prueba.
El tratamiento es quirrgico: liberacin del intestino atrapado, que en la mayora de los
casos tiene comprometida su vascularizacin y obliga a resecar grandes extensiones
intestinales, lo que ocasiona trastornos de la absorcin de nutrientes. Es un cuadro
extremadamente grave que cursa con una alta mortalidad, por lo que ante un paciente
portador de un abdomen oclusivo, debe tenerse en cuenta como posible agente causal, y
el cirujano debe reconocer todas las formas de presentacin y la clasificacin, y tener un
conocimiento amplio de la anatoma para poder resolverlas de manera exitosa.
Presentamos un caso clnico inusual de hernia interna de colon sigmoides a travs de
ligamento redondo heptico en una paciente escolar de 9a de edad, que requiri
reseccin por necrosis intestinal, y confeccin de colostoma.
Palabras clave: Hernia Interna, Necrosis Intestinal, Colon Sigmoides


SUMMARY

STRANGULATED INTERNAL HERNIA OF THE SIGMOID COLON THROUGH ROUND
LIGAMENT LIVER. ABOUT A CASE. PEDIATRIC SURGERY. SAHCM. FEBRUARY
2013.
Herrera, Valentina; Espinoza, Priscilla Lugo, Maryngela. (2013). Pediatric
Surgery. Autonomous Service Central Hospital of Maracay

Internal hernias are protrusions of the viscera through the peritoneum or mesentery into a
compartment in the abdominal cavity. The hernial orifices are usually preexisting anatomic
structures, such as foramina, recesses and pits, or pathological defects caused by
surgery, trauma, inflammation and circulatory problems. The clinic runs from mild
discomfort and intermittent digestive system, to nausea, vomiting, abdominal cramping,
constipation, chronic and even acute intestinal obstruction. Zimmerman classified them
into 4 types: paraduodenal, pericecal, intersigmoidea and internal supravesical. In
children, has an incidence of 0.2 to 0.9%, and can remain asymptomatic for a long time,
but when complicated produces an acute occlusive syndrome. Diagnosis is difficult, so the
physician's skill is tested. The treatment is surgical: release of trapped intestine, which in
most cases has compromised vascularization and requires large bowel resection, resulting
in malabsorption of nutrients. It is an extremely serious box associated with a high
mortality, so that before a patient with occlusive abdomen, should be considered as a
possible causative agent, and the surgeon should recognize all forms of presentation and
classification, and have a broad knowledge of anatomy to solve them successfully. We
report a case of unusual internal hernia of the sigmoid colon through hepatic round
ligament in a patient of 9a-old school, which required resection for intestinal necrosis, and
manufacture of colostomy.

Keywords: Internal Hernia, intestinal necrosis, Sigmoid Colon



INTRODUCCIN

Las hernias internas son entidades raras que se incluyen en el diagnstico
diferencial del abdomen agudo y de los cuadros de suboclusin intestinal en ausencia de
antecedentes quirrgicos. Un mesenterio alongado junto con un alto consumo de fibra en
la dieta facilita la hipermovilidad del intestino que aumenta el riesgo de torsin a travs del
orificio herniario. La volvulacin del intestino delgado favorece la estrangulacin y la
gangrena intestinal, lo que empeora el pronstico de los pacientes alcanzando tasas de
mortalidad del 33 %(1, 2). Las hernias transomentales representan un 1-4 % de las
hernias internas (3). Su causa es congnita en ausencia de intervencin quirrgica,
inflamacin, traumatismo o trastorno de la circulacin que puedan favorecer la aparicin
de orificios en el epipln mayor. Son de dos tipos: el primero, ms comn, se produce a
travs de un orificio libre en el epipln mayor y el segundo, ms raro, contiene un saco
herniario a travs del ligamento gastroclico (4, 5). Generalmente se incluyen asas de
intestino delgado, aunque tambin se han descrito conteniendo ciego y sigma. La
sintomatologa puede ser intermitente con episodios de dolor periumbilical y cuadros de
obstruccin intestinal recurrentes si la hernia interna se resuelve fcilmente. Cuando la
hernia se incarcera, los sntomas se agudizan y el diagnstico debe ser precoz por el
riesgo de estrangulacin (6).
El diagnstico mediante TAC utilizando contraste iv (100ml administrados a 1-
2ml/seg) con imgenes tomadas a los 70-90 seg de la inyeccin consigue una alta
definicin esencial para determinar la causa de la obstruccin (7, 8). Los hallazgos
radiolgicos que definen las hernias internas estranguladas son remolino de asas
intestinales dilatadas, pedculo vascular alterado y desplazado y vasos convergiendo a
travs del orificio herniario (7). Una laparotoma urgente con reduccin del contenido
herniario, devolvulacin del intestino delgado, reseccin de las asas necrticas y
anastomosis primaria sobre bordes sanos, puede reducir las tasas de morbimortalidad y
complicaciones como perforacin, peritonitis fecaloidea y shock (9, 10).



CASO CLNICO

Se trata de adolescente femenina de 12 aos de edad, natural y procedente de la
localidad, quien madre refiere inicio de enfermedad actual el 20/2/2013, cuando presenta
en forma brusca, a las 2:00am dolor abdominal de fuerte intensidad en regin umbilical,
concomitantemente vmitos de contenido alimentario en 2 oportunidades, razn por la
cual consulta a facultativo, donde se le administra Buscapina e Irtopam , cediendo
parcialmente sntomas, presentando posteriormente en horas de la tarde del mismo da
exacerbacin de los mismos, tornndose el dolor abdominal generalizado, y asocindose
fiebre no cuantificada, por lo cual acude a este centro y previa valoracin se decide su
ingreso con Idx: 1)Dolor abdominal en estudio, 2)Hipotiroidismo. Se le realizan
paraclnicos, que reportan Leucocitosis, con Neutrofilia, uroanlisis normal y Rx de
Abdomen simple de pie.

Es evaluada por cirujano pediatra de guardia, quien indica enema evacuante,
sonda nasogstrica y revaloracin posterior . En vista de persistir clnica y deterioro del
estado general, aunndose defensa abdominal a la palpacin, es reevaluada el 21/2/2013
a las 7:00am decidindose intervencin quirrgica bajo IDx: Apendicitis Aguda, por lo cual
es trasladada a quirfano a las 9:30am, y bajo incisin de Rockey-Davis, se evidencian
los siguientes hallazgos:
- 200cc de lquido de aspecto hemorrgico
- Apndice flegmonosa en los 2/3 distales, con fecalito en 1/3proximal
- Adenitis mesentrica
- Ovario derecho poliqustico
Se realiza apendicectoma y limpieza exhaustiva de cavidad, adems de
constatacin de indemnidad de 60cm de leo terminal
En vista de evolucin trpida en postoperatorio inmediato, con persistencia de
dolor abdominal de fuerte intensidad, descenso de 4gr de Hb en 12horas, y hallazgos de
intervencin quirrgica, se decide solicitar ecosonograma abdominal, plantendose
probable Pancreatitis aguda. Se solicitan niveles de Amilasa y Lipasa sricas, que
reportan ligeramente elevadas, y Rx de abdomen seriadas donde se evidencia
Neumoperitoneo y asa centinela

Persiste afectacin progresiva del estado general, leucocitosis con neutrofilia,
fiebre continua cuantificada en 39-40C, distensin y dolor abdominal generalizado con
defensa a la palpacin, contenido bilioso por SNG. Ecosonograma abdominal reporta
600cc de lquido libre en cavidad e leo paraltico, por lo cual se decide reintervencin
quirrgica (laparotoma exploradora) 48horas despus (23/2/2013) a las 9:00am, a travs
de incisin media supra y transumbilical con los siguientes hallazgos:
- 200cc de lquido de aspecto vinoso, ftido
- Hernia interna de colon sigmoide a travs de ligamento redondo heptico
- Necrosis de 40cm de colon sigmoide herniado
Se realiz reseccin de colon sigmoide necrtico, pinzamiento, reseccin y
ligadura de ligamento redondo, limpieza exhaustiva de cavidad y confeccin de
colostoma y fstula mucosa a dos bocas

Posterior a la intervencin es trasladada en delicadas condiciones a la UBTIP, se conecta
a ventilacin mecnica, ingresando con los siguientes diagnsticos:
- Sepsis punto de partida abdominal
- PO inmediato de necrosis de colon sigmoide por hernia interna a travs de
ligamento redondo heptico+colostoma de dos bocas
- Peritonitis secundaria
- PO mediato de apendicitis flegmonosa
- Ovario derecho poliqustico
- Hipotiroidismo congnito
Paciente que posterior a 20das en terapia intensiva peditrica, evoluciona lento, pero
satisfactoriamente, y egresa con tratamiento ambulatorio. Posteriormente, el 10/04/13
reingresa y se le realiza la restitucin de trnsito intestinal, funcionando adecuadamente.
















DISCUSIN

Las hernias internas son una rara causa de obstruccin de intestino delgado con
una incidencia reportada de un 0,2%-0,9%. Implican la herniacin de una vscera a travs
de una apertura normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal. El diagnstico
preoperatorio, tanto clnico como por imgenes es difcil debido a que los sntomas
pueden variar desde leve malestar abdominal hasta la obstruccin intestinal aguda y los
hallazgos imagenolgicos pueden ser confusos. La mayora causan discomfort
epigstrico, dolor periumbilical y episodios recurrentes de obstruccin intestinal. Las
localizaciones y frecuencia relativa de ocurrencia de hernias internas son: paraduodenal,
53%, pericecal, 13%, foramen de Winslow 8%, transmesenterica y transmesocolica, 8%,
plvica y supravesical, 6%, mesocolon sigmoides, 6%, transomental, 1-4%, y
retroanastomtica, 5%.













CONCLUSIN

Las hernias internas representan un 1-4 % de los casos de obstruccin intestinal.
Son una entidad extremadamente rara, pero un alto ndice de sospecha y un diagnstico
precoz puede promover una intervencin quirrgica urgente por el alto riesgo de
estrangulacin, clave para disminuir la morbimortalidad asociada.


















BIBLIOGRAFA

1. Ghahremani GG. Abdominal and pelvis hernias. I: Gore RM, Levine MS,
eds. Textbook of gastrointestinal radiology. 2nded. Philadelphia, Pa:
Saunders, 2000;1993-2009
2. Alver O, Oren D, Apaydin B, Yigitbas R, et al. Internal herniation concurrent
with knotting or sigmoid volvulus: Presentation of 112 patients. Surg
2004;137:372-377
3. Newson BD, Kukora JS. Congenital and acquired internal hernias: unusual
causes of small bowel obstruction. Am J Surg 1986; 152:279-285
4. Takagi Y, Yasuda K, Nakada T, Abe T, et al. A case of strangulated
transomental hernia diagnosed preoperatively. Am J Gastroenterol 1996;
91:1659-1660
5. Inoue Y, Nakamura H, Mizumoto S, Akashi H, Lesser sac hernia through
the gastrocolic ligament: CT diagnosis. Abdom Imaging 1996; 21:145-147
6. Zarvan NP, Lee FT, Yandow DR, Unger JS. Abdominal hernias: CT
findings. AJR Am J Roentgenol 1995; 164:1391-1395
7. Takeyama N, Gokan T, Ohgiya Y, Satoh S, et al. CT of internal hernias. RG
2005; 25:997-1015
8. Blachar a, Federle MP, Dodson SF. Internal hernia: clinical and imaging
findings in 17 patientes with emphasis on CT criteria. Radiology 2001;
218:68-74
9. Kulacoglu H, Tumer H, Aktimur R, Kusdemir A. Internal herniation with fatal
outcome: herniation through an unusual apertura between epiploic
appendices and greater omentum. Acta Chir Belg 2006; 106:109-11
10. See JY, Ong AW, Iau PT, Chan ST. Double omental hernia-case report on
a very rare cause of intestinal obstruction.