SKENARIO B BLOK 26

Tn.Yasin,38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang
dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari , disertai menggigil
dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn.Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan
rasa penuh di perut.

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,
Temperatur Axilla : 39oC
Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB-/-
Thorak : paru& jantung dalam batas normal
Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibia -/-

Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3

DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan
kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffners dot.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Demam : kenaikan suhu tubuh di atas normal (36.5-37.2oC)
2. Mengiggil : perasaan dingin disertai dengan getaran tubuh
3. Keringat dingin : keringat yang menjadikan rasa dinginpadatubuh
4. Sakit kepala : rasa nyeri di beberapa bagian kepala dan tidak terbatas pada
daerah distribusi saraf
5. Mual : sensasi tidak menyenangkan, ingin muntah dan sering berkaitan
dengan keringat dingin, pucat dan air liur
6. Rasa penuh di perut : peningkatan volume udara pada saluran cerna/ dalam rongga
peritoneum
7. Compos mentis : Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya
8. Ikterik : perubahan warna kuning, selaput lender dan bagian putih mata
yang disebabkan oleh peningkatan jumlah bilirubin dalam darah.
9. Ring form : cincin yang bulat memiliki vakula pusat kromatin merah dan
sitoplasma biru dan permatangan cincin berevolusi menjadi ameboid
10. Schuffners dot : temuan hematologic yang berhubungan dengan malaria. Hanya
ditemukan pada plasmodium ovale & vivax
11. Edema : meningkatnya volume cairan di luar sel/ ekstra selular dan di luar
pembuluh darah/ ekstravaskuler disertai dengan penimbunan di jaringan sklerosa.
12. DDR : pemeriksaan apusan darah tebal (DRIKE DRUPPLE)

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn.Yasin, 38thn ,datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang
dari Bangka 6 bulan yang lalu.

2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar
keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.

3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,
Temperatur Axilla : 39oC
Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB-/-
Thorak : paru& jantung dalam batas normal
Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibia -/-

4. Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3

5. DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal
dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffners dot.

ANALISIS MASALAH

1. Tn.Yasin, 38thn ,datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang
dari Bangka 6 bulan yang lalu.
a. Apa hubungan riwayat perjalanan Tn. Yasin dengan keluhan ? (1)
Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus Anopheles. Di Indonesia
sendiri telah diidentifikasi ada 90 spesies dan 24 spesies diantaranya telah dikonfirmasi
sebagai nyamuk penular malaria. Di setiap daerah dimana terjadi transmisi malaria biasanya
hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang menjadi vektor penting. Vektor-
vektor tersebut memiliki habitat, mulai dari rawa- rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-
lain (Achmadi, 2005).
Setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka
keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Siklus
ini berlangsung di dalam sel hati. Jumlah merosoit yang dikeluarkan skizon hati berbeda
untuk setiap spesies. P. falciparum menghasilkan 40.000 merosoit, P. vivax lebih dari 10.000,
P. ovale 15.000 merosoit. Di dalam sel darah merah membelah, sampai sel darah merah
tersebut pecah. Setiap merosoit dapat menghasilakn 20.000 sporosoit. Pada P. vivax dan P.
ovale ada yang ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati dan disebut hipnosoit sebagai
suatu fase dari siklus hidup parasit yang dapat menyebabkan penyakit kumat/kambuh (long
term relapse). Bentuk hipnosoit dari P. vivax bisa hidup sebagai dormant stage sampai
beberapa tahun. Sejauh ini diketahui bahwa P. vivax dapat kambuh berkali-kali sampai jangka
waktu 34 tahun, sedangkan P.ovale sampai bertahun-tahun, bila pengobatan tidak adekuat.
P. falciparum dapat persisten selama 12 tahun dan P. malariae sampai 21 tahun. (Depkes,
2003b). 2) Siklus di dalam sel darah merah (eritrositer)
Siklus skizogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Merosoit masuk kedalam darah
kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 924 merosoit (tergantung spesies). Pertumbuhan
ini membutuhkan waktu 48 jam untuk malaria tertiana (P. falciparum, P.vivax dan P.ovale),
serta 72 jam untuk malaria quartana (P. malariae). Fase gametogoni yang menyebabkan
seseorang menjadi sumber penular penyakit bagi vektor malaria. Beberapa parasit tidak
mengulangi siklus seksual, tetapi berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit betina.
Gametosit pada P.vivax dan P.ovale timbul 23 hari sesudah terjadi parasitemia, P.
falciparum 614 hari dan P.malariae beberapa bulan kemudian (Depkes, 2003b)
Di Bangka Belitung, di Pulau Bangka khususnya, penyebaran malaria termasuk yang
tertinggi di Indonesia setelah Papua. Jumlah penduduk yang terkena hingga 2 juta tiap
tahunnya.
Bangka Belitung ditetapkan sebagai daerah endemic malaria atau tempat bersarang dan
berkembang biak nyamuk malaria sehingga memungkinkan Tn.Yasin terinfeksi parasite
Plasmodium. Masa inkubasi Plasmodium berkisar 8-12 hari yang merupakan penyebab
mengapa keluhan datang setelah Tn.Yasin pulang.
Pada kasus terlihat bahwa 6 bulan yang lalu Tn. Yasin mengalami gejala malaria berupa
demam untuk pertama kalinya kemudian 6 hari yang lalu ia mengalami demam kembali, hal
ini menandakan bahwa Tn. Yasin mengalami fase relaps (kambuh) setelah 6 bulan lamanya.
Jadi, kemungkinan yang terjadi pada kasus ini adalah bahwa Tn. Yasin kemungkinan
terinfeksi oleh Plasmodium vivax atau Plasmodium ovale karena kedua jenis Plasmodium ini
memiliki bentuk dorman yang disebut fase hipnozoit (hingga 8-10 bulan).

b.Apa epidemiologi pada kasus ini ? (2)
Infeksi malaria tersebar lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika, dan daerah
Oceania serta kepulauan Karibia. Lebih dari 1,6 triliun manusia terpapar oleh malaria
dengan dugaan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta per tahun. Di
Indonesia kawasan timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara,
Maluku, Irian Jaya serta dari Lombok hingga Nusa Tenggara merupakan daerah endemis
malaria dengan P. Falciparum dan P. Vivax. Beberapa daerah di Sumatera nulai dari
Lampung, Riau, Jambi, dan Batam kasus malaria cenderung meningkat. (Sudoyo, 2007)
Perbedaan prevalensi menurut umur dan jenis kelamin lebih berkaitan dengan perbedaan
derajat kekebalan tubuh. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa perempuan
mempunyai respon imun yang lebih kuat dibandingkan dengan laki-laki, namun
kehamilan dapat meningkatkan resiko malaria

c.Bagaimana pola demam pada kasus ?(3)
Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa
jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali disebut tersiana dan
bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
Serangan demam yang khas terdiri atas beberapa stadium :
a. Stadium menggigil dimulai dengan perasaan dingin sekali, sehingga menggigil. Penderita
menutupi badannya dengan baju tebal dan dengan selimut. Nadinay cepat, tetapi lemah,
bibir dan jari-jari tangannya menjadi biru, kulitnya kering dan pucat. Kadang-kadang
disertai dengan muntah. Pada anak sering disertai kejang-kejang. Stadium ini berlangsung
antara 15 menit sampai 1 jam.
b. Stadium puncak demam dimulai pada saat perasaan dingin sekali perlahan berganti menjadi
panas sekali. Muka menjadi merahm kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, skit
kepala makin hebat, biasanya ada mual dan muntah, nadi penuh dan berdenyut makin keras.
Perasaan haus sekali pada saat suhu naik sampai 41C (106F) atau lebih. Stadium ini
berlangsung selama 2-6 jam.
c. Stadium berkeringat dimulai dengan penderita berkeringat banyak sehingga tempat tidurnya
basah. Suhu turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah ambang normal. Penderita
biasanya dapat tidur nyenyak dan waktu bangun, merasa lemah tetapi sehat. Stadium ini
berlangsung 2 sampai 4 jam.


d.Bagaimana mekanisme demam pada kasus ? (4)
Mekanisme demam:


Pada waktu nyamuk Anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang
berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih
kurang setengah jam. Setelah itu sporozoit akan masuk ke dalam sel hati dan menjadi
tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon hati yang terdiri dari 10,000-
30,000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut siklus ekso-eritrositer
yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu.
Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel-sel
makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara
lain TNF (Tumor Nekrosis Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan
dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan
terjadi demam.
Pada P. vivax dan P. ovale, sebagian tropozoit hati tidak langsung berkembang
menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit.
Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai
bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif
sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).


2. Sejak 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar
keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual dan rasa penuh di perut.
a.Apa makna klinis dari 6 hari ini demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan
berkurang setelah keluar keringat dingin ? (5)
Marchoux dalam Cogswell (1992) menjelaskan mekanisme terjadinya relaps
pada penyakit malaria sebagai berikut:
. Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam
peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati
tetapi beberapa di fagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang
menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi
aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap
sebagai timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens (
recurrence).
Tidak efektifnya respon imun dari penderita
Suatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari
hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat
infeksinya. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan
rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi
tersebut. Respon imun terhadap malaria bersifat spesies spesifik, seseorang yang
imun terhadap P.vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh
P.falciparum (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

Pengobatan yang tidak sempurna
Obat-obat malaria yang bersifat skizontisid darah efektif menekan proses skizogoni
fase eritrosit dan mengurangi gejala klinis. Karena merasa sudah sehat penderita
berhenti minum obat sebelum seluruh dosis obat habis. Kebiasaan lain adalah
penderita berbagi obat dengan penderita lain sehingga dosis yang diharapkan tidak
tercapai. Ini mengakibatkan relaps jangka pendek. Pada kasus P. vivax dan P. ovale
dapat terjadi pengaktifan kembali dari hipnozoit di hati dan menyebabkan relaps
jangka panjang (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).


b.Mekanisme keluhan sakit kepala, mual & rasa penuh di perut ? (6)
Sakit kepala
Infeksi plasmodium melepaskan sitokin malaria atau GPI sehingga mengaktivasi makrofag
dan mensekresikan IL-2 -> mengaktivasi sel Th -> mensekresikan IL-3 -> mengaktivasi sel
mast -> mensekresikan PAF (Platelet Activating Factor) yaitu pembawa pesan kimiawi yang
menyebabkan inflamasi , pengerutan pembuluh darah, penggumpalan darah dan akhirnya
gangguan fungsi cerebral -> mengaktifkan faktor hagemann (faktor koagulasi atau
penggumpalan) -> sintesis bradikini (bradikinin bersifat vasodilatasi) dan meningkatkan
permeabilitas vaskuler -> merangsang serabut saraf di otak -> nyeri -> sakit kepala

Mual
Nyamuk yang di dalam tubuhnya terdapat parasite malaria -> menggigit manusia -> sporozoit
ke sel hati dan di parenkim hati melakukan perkembangan secara aseksual (skizogoni
eksoeritrosit) selama 5,5 hari -> skizoit -> skizoit pecah mengeluarkan merazoit-merazoit ->
merazoit ke sirkulasi dan menyerang RBC -> terbentuk eritrosit parasite (EP) -> bereplikasi
secara aseksual (skizogoni eritrosit) -> parasite dalam eritrosit mengalami 2 stadium yaitu
stadium cincin (tropozoit) dan matur (skizon) -> permukaan membrane EP stadium matur
menonjol dan membentuk knob dengan HRP1 (komponen umum knob) -> EP mengalami
merogoni/skizogoni (pembelahan secara berulang) -> melepaskan toksin malaria berupa GP1
-> GP1 merangsang pelepasan TNF alpha, IL-1, IL-6, IL-3 dengan mengaktivasi makrofag ->
IL-3 mengaktivasi sel mast -> pelepasan histamine-> peningkatan asam lambung -> nausea ->
perasaan perut tidak nyaman.
Berkeringat
Berkeringat terjadi akibat munculnya demam atau peningkatan suhu tubuh dari nilai normal.
Peningkatan suhu tubuh dari nilai normal ini akan menyebabkan produksi keringat sebagai
upaya tubuh untuk mengeluarkan panas dari tubuh sehingga menjaga suhu inti tubuh tetap
dalam batasan normal.
Pada keadaan demam, hipotalamus akan meningkatkan batas normal suhu tubuh dari nilai
normal, pada saat ini suhu inti tubuh yang normal akan menjadi lebih rendah dari batas suhu
tubuh hipotalamus, dan pada saat ini tubuh akan melakukan usaha memparoleh panas, salah
satunya melalui menggigil. Akan tetapi, ketika hipotalamus mulai berusaha menurunkan batas
suhu tubuh kembali, suhu tubuh pada saat ini akan berada di atas batas suhu yang ditetapkan
oleh hipotalamus dan oleh sebab itu akan, tubuh akan berusaha mengeluarkan panas dari
dalam tubuh salah satunya melalui pengeluaran keringat.

c.Bagaimana riwayat perjalanan penyakit pada kasus ini ? (7)

3. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : kesadaran compos mentis, TD: 120/80mmHg ,nadi 96x /menit, RR 24x/menit,
Temperatur Axilla : 39oC
Kepala : sklera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+
Leher : Pembesaran KGB-/-
Thorak : paru& jantung dalam batas normal
Abdomen : Lien teraba Schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae
Ekstremitas : edema pretibia -/-
a.Intrepretasi & mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ? (8)
Hasil Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme Abnormal
Kesadaran kompos mentis Normal -
tekanan darah : 120/80
mmHg
Normal (120/80
mmHg atau
-
110/70 mmHg)
Nadi: 96 x/menit Normal (60-100
x/menit)
-
Respiration Rate 24
x/menit
Normal (16-24
x/menit)
-
Temperatur axilla: 39 C Normal (36,5-
37,2
0
C)
-
Sklera ikterik -/- Normal -
konjunctiva pucat +/+ Anemia Anemia terjadi karena pecahnya sel
darah merah yang terinfeksi maupun
yang tidak terinfeksi. Plasmodium
vivax dan P. ovale hanya
menginfeksi sel darah merah muda
yang jumlahnya hanya 2% dari
seluruh jumlah sel darah merah,
sedangkan P. malariae menginfeksi
sel darah merah tua yang jumlahnya
hanya 1% dari jumlah sel darah
merah. Sehingga anemia yang
disebabkan oleh P. vivax , P. ovale
dan P. malariae umumnya terjadi
pada keadaan kronis. Plasmodium
falciparum menginfeksi semua jenis
sel darah merah, sehingga anemia
dapat terjadi pada infeksi akut dan
kronis
Pembesaran KGB -/- Normal -
Paru dan Jantung dbn Normal -
Lien teraba Schuffner 4 Splenomegali Limpa merupakan organ RES yg
berfungsi memfagositosis kuman
pada kasus ini eritrosit terinfeksi
oleh plasmodium sehingga kerja
limpa semakin berat karena
banyaknya infeksi dari plasmodium.
hepar teraba 1 jari dibawah
arcus costae
Hepatomegali Sebagai kompensasi hemolisis dan
memperbanyak jumlah sel
(hiperplasi) dan adanya sporozoit
yang masuk ke dalam hepar banyak,
maka hepar melakukan kompensasi
dengan memperbanyak jumlah sel.
edema pretibia -/- Normal -


4. Pemeriksaan penunjang : Hb 9gr/dl, RBC 4,5jt, WBC 11,000/mm3, trombosit : 200,000/mm3
a.Intrepretasi & mekanisme abnormal pemeriksaan penunjang ? (9)
Hasil Pemeriksaan Interpretasi Mekanisme abnormal
Hb 9gr/dl Anemis
RBC 4,5jt Menurun
WBC 11,000/mm3 Meningkat
trombosit : 200,000/mm3

Normal


5. DDR : Ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal
dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat Schuffners dot.

a.Intrepretasi dan mekanisme abnormal DDR ? (10)

b.Bagaimana cara pemeriksaan dan fungsi DDR ? (11)
Prinsip : Setetes darah diwarnai dengan larutan Giemsa
Alat dan Bahan :
Alat :
- Obyek gelas
- Mikroskop
Bahan :
- Darah
- Larutan Giemsa
- Oil Emersi

Prosedur Pemeriksaan :
1) Darah diteteskan pada obyek gelas lalu diameter diperbesar kemudian biarkan
kering
2) Diwarnai dengan Giemsa 1 : 9 selama 30 menit atau 1 : 3 selama 7 10 menit
3) Bilas dan keringkan
4) Preparat yang telah ada ditetesi oil emersi
5) Diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 100X
Interpretasi Hasil :
Positif : Bila ditemukan Plasmodium


6.Apa diagnosis banding pada kasus ? (12)

7.Penegakan diagnosis (13)
Diagnosis malaria ditegakkan seperti diagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti infeksi malaria
ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostik
cepat. (Sudoyo, 2007)
1. Anamnesis
a. Keluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit
kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal-pegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang 1-4 minggu yang lalu ke daerah
endemik malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria.
d. Riwayat sakit malaria.
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir.
f. Riwayat mendapat transfusi darah.
Selain hal-hal tersebut di atas, pada tersangka penderita malaria berat, dapat ditemukan
keadaan di bawah ini:
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat.
b. Keadaan umum yang lemah.
c. Kejang-kejang.
d. Panas sangat tinggi.
e. Mata dan tubuh kuning.
f. Perdarahan hidung, gusi, tau saluran cerna.
g. Nafas cepat (sesak napas).
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum.
i. Warna air seni seperti the pekat dan dapat sampai kehitaman.
j. Jumlah air seni kurang bahkan sampai tidak ada.
k. Telapak tangan sangat pucat.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Demam (37,5
o
C)
b. Kunjunctiva atau telapak tangan pucat
c. Pembesaran limpa
d. Pembesaran hati
Pada penderita tersangaka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:
a. Temperature rectal 40
o
C.
b. Nadi capat dan lemah.
c. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan <50 mmHg pada anak-
anak.
d. Frekuensi napas >35 kali permenit pada orang dewasa atau >40 kali permenit pada
balita, dan >50 kali permenit pada anak dibawah 1 tahun.
e. Penurunan kesadaran.
f. Manifestasi perdarahan: ptekie, purpura, hematom.
g. Tanda-tanda dehidrasi.
h. Tanda-tanda anemia berat.
i. Sklera mata kuning.
j. Pembesaran limpa dan atau hepar.
k. Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai anuria.
l. Gejala neurologik: kaku kuduk, refleks patologis positif.
3. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan dengan mikroskopik
Sebagai standar emas pemeriksaan laboratoris demam malaria pada penderita adalah
mikroskopik untuk menemukan parasit di dalam darah tepi
(13)
. Pemeriksaan darah tebal
dan tipis untuk menentukan:
1) Ada/tidaknya parasit malaria.
2) Spesies dan stadium Plasmodium
3) Kepadatan parasit
b. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat (Rapid Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan
menggunakan metoda immunokromatografi dalam bentuk dipstik.
c. Tes serologi
Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau pada
keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat
diagnostic sebab antibodi baru terbentuk setelah beberapa hari parasitemia. Titer >1:200
dianggap sebagai infeksi baru, dan tes >1:20 dinyatakan positif.

8.Apa diagnosis kerja pada kasus ? (14)
Diagnosis banding malaria tanpa komplikasi
Demam tifoid : demam > 7 hr.
sakit perut, konstipasi, diare
lidah kotor, bradikardi relatif
roseola spot
leukopenia, limfositosis relatif
aneosinofilia
kesadaran menurun : berkabut, apatis
ISPA : batuk , pilek, bersin, sakit menelan
sakit kepala, mialgia, injeksi konjunctiva, faring hiperemis

Demam dengue : Demam tinggi, mendadak, kontinu
sakit kepala retroorbital, muka merah
uji tornikuet positif
Ht, trombosit, protein plasma
IgM, IgG anti dengue positif
Leptospirosis : nyeri otot betis menyolok
injeksi konjunctiva
leukositosis, neutrofilia
Malaria berat ( dengan Komplikasi ) :
Koma ( meningitis, ensefalitis, diabetes, stroke )
Ikterik ( hepatitis, sepsis, leptospirosis

9.Epidemiologi kasus ? (15)
sda
10.Etiologi pada kasus ? (16)
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia
juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile, dan mamalia. Termasuk
genus plasmodium dari famili plasmodidae.
Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan
mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual
terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. Secara keseluruhan ada lebih dari
100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada jenis burung dan reptil dan 22
pada binatang primata).
Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus
Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia
terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk
betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfuse darah atau jarum
suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.
Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria
tertiana. P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P.
ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan
malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena
malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat
menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi
di dalam organ-organ tubuh.

11.Patofisiologi kasus (17)
Patogenesis malaria akibat dari interaksi kompleks antara parasit, inang dan lingkungan.
Patogenesis lebih ditekankan pada terjadinya peningkatan permeabilitas pembuluh darah
daripada koagulasi intravaskuler. Oleh karena skizogoni menyebabkan kerusakan eritrosit
maka akan terjadi anemia. Beratnya anemi tidak sebanding dengan parasitemia
menunjukkan adanya kelainan eritrosit selain yang mengandung parasit. Hal ini diduga
akibat adanya toksin malaria yang menyebabkan gangguan fungsi eritrosit dan sebagian
eritrosit pecah melalui limpa sehingga parasit keluar. Faktor lain yang menyebabkan
terjadinya anemia mungkin karena terbentuknya antibodi terhadap eritrosit.
(Gandahusada, 1998)
Limpa mengalami pembesaran dan pembendungan serta pigmentasi sehingga mudah
pecah. Dalam limpa dijumpai banyak parasit dalam makrofag dan sering terjadi
fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Pada malaria
kronis terjadi hyperplasia dari retikulosit diserta peningkatan makrofag.
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam
eritrosit sehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan
struktur danmbiomolekular sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan
tersebut meliputi mekanisme, diantaranya transport membran sel, sitoadherensi,
sekuestrasi dan resetting.
Sitoadherensi merupakan peristiwa perlekatan eritrosit yang telah terinfeksi P. falciparum
pada reseptor di bagian endotelium venule dan kapiler. Selain itu eritrosit juga dapat
melekat pada eritrosit yang tidak terinfeksi sehingga terbentuk roset.
Resetting adalah suatu fenomena perlekatan antara sebuah eritrosit yang mengandung
merozoit matang yang diselubungi oleh sekitar 10 atau lebih eritrosit non parasit,
sehingga berbentu seperti bunga. Salah satu faktor yang mempengaruhi terjadinya
resetting adalah golongan darah dimana terdapatnya antigen golongan darah A dan B
yang bertindak sebagai reseptor pada permukaan eritrosit yang tidak terinfeksi.
Menurut pendapat ahli lain, patogenesis malaria adalah multifaktorial dan berhubungan
dengan hal-hal sebagai berikut:
1. Penghancuran eritrosit
Fagositosis tidak hanya pada eritrosit yang mengandung parasit tetapi juga terhadap
eritrosit yang tidak mengandung parasit sehingga menimbulkan anemia dan hipoksemia
jaringan. Pada hemolisis intravascular yang berat dapat terjadi hemoglobinuria (black
white fever) dan dapat menyebabkan gagal ginjal.
2. Mediator endotoksin-makrofag
Pada saat skizogoni, eritrosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitive
endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator. Endotoksin mungkin berasal dari
saluran cerna dan parasit malaria sendiri dapat melepaskan faktor nekrosis tumor (TNF)
yang merupakan suatu monokin, ditemukan dalam peredaran darah manusia dan hewan
yang terinfeksi parasit malaria. TNF dan sitokin dapat menimbulkan demam,
hipoglikemia, dan sndrom penyakit pernapasan pada orang dewasa.
3. Sekuestrasi eritrosit yang terluka
Eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium dapat membentuk tonjolan-tonjolan (knobs)
pada permukaannya. Tonjolan tersebut mengandung antigen dan bereaksi dengan
antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung parasit
terhadap endothelium kapiler alat dalam, sehingga skizogoni berlangsung di sirkulasi alat
dalam. Eritrosit yang terinfeksi menempel pada endothelium dan membentuk gumpalan
yang mengandung kapiler yang bocor dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan.

12.Penatalaksanaan (18)
Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh
semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia, termasuk stadium gametosit.
Adapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan klinis dan
parasitologik serta memutuskan rantai penularan.
Semua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong
karena bersifat iritasi lambung. Oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu
setiap akan minum obat anti malaria. Dosis pemberian obat sebaiknya berdasarkan
berat badan.
Pengobatan malaria di Indonesia menggunakan Obat Anti Malaria (OAM)
kombinasi. Yang dimaksud dengan pengobatan kombinasi malaria adalah penggunaan
dua atau lebih obat anti malaria yang farmakodinamik dan farmakokinetiknya sesuai,
bersinergi dan berbeda cara terjadinya resistensi. Tujuan terapi kombinasi ini adalah
untuk pengobatan yang lebih baik dan mencegah terjadinya resistensi Plasmodium
terhadap obat anti malaria. Pengobatan kombinasi malaria harus:
a. aman dan toleran untuk semua umur;
b. efektif dan cepat kerjanya;
c. resisten dan/atau resistensi silang belum terjadi; dan
d. harga murah dan terjangkau.
Saat ini yang digunakan program nasional adalah derivat artemisinin dengan
golongan aminokuinolin, yaitu:
1. Kombinasi tetap (Fixed Dose Combination = FDC) yang terdiri atas
Dihydroartemisinin dan Piperakuin (DHP). 1 (satu) tablet FDC mengandung 40
mg dihydroartemisinin dan 320 mg piperakuin. Obat ini diberikan per oral
selama tiga hari dengan range dosis tunggal harian sebagai berikut:
Dihydroartemisinin dosis 2-4 mg/kgBB; Piperakuin dosis 16-32mg/kgBB
2. Artesunat Amodiakuin Kemasan artesunat amodiakuin yang ada pada
program pengendalian malaria dengan 3 blister, setiap blister terdiri dari 4 tablet
artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin 150 mg.
Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
Pengobatan malaria falsiparum dan vivaks saat ini menggunakan ACT ditambah
primakuin.
Dosis ACT untuk malaria falsiparum sama dengan malaria vivaks, sedangkan obat
primakuin untuk malaria falsiparum hanya diberikan pada hari pertama saja dengan
dosis 0,75 mg/kgBB dan untuk malaria vivaks selama 14 hari dengan dosis 0,25
mg/kgBB. Lini pertama pengobatan malaria falsiparum dan malaria vivaks adalah
seperti yang tertera di bawah ini:
a. Lini Pertama

Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan DHP
dan Primakuin
Keterangan :
Sebaiknya dosis pemberian DHA + PPQ berdasarkan berat badan. Apabila
penimbangan berat badan tidak dapat dilakukan maka pemberian obat dapat
berdasarkan kelompok umur.
1. Apabila ada ketidaksesuaian antara umur dan berat badan (pada tabel
pengobatan), maka dosis yang dipakai adalah berdasarkan berat badan.
2. Dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3
3. Apabila pasien P. falciparum dengan BB >80 kg datang kembali dalam waktu
2 bulan setelah pemberian obat dan pemeriksaan Sediaan Darah masih positif
P. falciparum, maka diberikan DHP dengan dosis ditingkatkan menjadi 5
tablet/hari selama 3 hari.
Pengobatan Lini Pertama Malaria vivaks menurut berat badan dengan
Artesunat + Amodiakuin dan Primakuin

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan
Artesunat = 4mg/kgBB
Primakuin = 0,75mg/kgBB
(P. falciparum untuk hari I)
Primakuin = 0,25 mg/kgBB
(P. vivax selama 14 hari)
b. Lini Kedua

Kombinasi ini digunakan untuk pengobatan malaria vivaks yang tidak respon
terhadap pengobatan ACT.

c. Pengobatan malaria vivaks yang relaps
Dugaan Relaps pada malaria vivaks adalah apabila pemberian primakuin
dosis 0,25 mg/kgBB/hari sudah diminum selama 14 hari dan penderita sakit
kembali dengan parasit positif dalam kurun waktu 3 minggu sampai 3 bulan
setelah pengobatan.



13.Komplikasi (19)
Malaria serebral (otak) Pada malaria serebral terjadi koma, yaitu bila dalam waktu 30
menit penderita
tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal. Keadaan ini berlangsung
selama 30 menit.
Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam.
Gagal Ginjal Yaitu kelainan urin output yang < 400 ml/24 jam pada orang dewasa dan
12
m/kg berat badan/24 jam pada anak. Kreatinin dalam serum meningkat > 3 mg/dl. 2.5.4.
Hipoglikemia
Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu < 40 mg/dl. Hipoglikemia dapat juga
sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug. 2.5.5. Gangguan
keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.
Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi, yaitu penurunan tekanan
okular dan turgor kulit. 2.5.6. Edema paru.
Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan,
yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada. Keadaan ini dapat
dilihat dengan radiografik. 2.5.7. Kolaps sirkulatorik dan syok.
Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik < 80 mm Hg pada posisi
berbaring dan < 50 mm Hg pada anak-anak. Disebut juga dengan malaria algid bila
menyebabkan syok dan hipovolemik.
14.Pencegahan (20)
Mencegah gigitan nyamuk: kelambu,repelent,insectisida dan pemberantasan sarang nyamuk.
15.Prognosis (21)
Kebanyakan pasien dengan komplikasi malaria menunjukan perbaikan dalam waktu 48
jam setelah dimulai pengobatan dan tidak ada demam selama 96 jam. Infeksi P
falciparum membawa prognosis yang buruk dengan angka kematian yang tinggi jika
tidak diobati. Namun, jika infeksi ini didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis
sangat baik.

16.SKDI (22)



HIPOTESIS

Tn.Yasin, 38thn ,dengan keluhan demam yang hilang timbul diduga menderita demam malaria.
DAFTAR PUSTAKA
W.Sudoyo, Aru. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-empat Jilid III. Pusat
penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta.
Nyoman Kandun, dr. 2006. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Departemen
kesehatan RI. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit.