Del consultorio y el divn a la cama del enfermo:

intervencin clnica psicoanaltica en un hospital general

(Benyakar)
Transitar por diferentes marcos conceptuales, le permiti a Freud encarar la
implementacin de la labor clnica en forma amplia, especfica y cautelosa.
Nos advierte de los peligros del anlisis salvaje, refirindose a a!uellas
interpretaciones !ue se suelen dar fuera de todo conte"to teraputico.
Freud remarca las diferencias entre el psicoanlisis como mtodo de abordar
la clnica, y el psicoanlisis aplicado, como el uso de los principios de la teora
psicoanaltica fuera de los marcos teraputicos.
#us e"periencias nos transmiten !ue no es el divn el !ue cura, ni la
caminata la !ue obstruye el proceso teraputico. $ero algunos de sus
seguidores encasillan a la clnica psicoanaltica como una actividad teraputica
desarrollada %nica y e"clusivamente en el divn del consultorio, refirindose a
toda otra actividad teraputica en encuadres diferentes bajo el rtulo del
psicoanlisis aplicado. &esec'ando de esta forma el potencial teraputico del
psicoanlisis puede ser desplegado en diferentes encuadres.
(a labor clnica psicoanaltica tiene valor en tanto se desarrolle en el marco
ms apropiado, considerando la intimidad del consultorio y la distensin !ue
permite el divn, como las condiciones ptimas, siempre y cuando se 'alla
evaluado la situacin especial, las posibilidades y necesidad del paciente en
cuestin.
Freud considera muy posible !ue se puedan desarrollar procedimientos
complementarios para ni)os, y para el p%blico !ue demanda asistencia en los
'ospitales.
&ebemos estar dispuestos a replantear los postulados tericos y los
encuadres sosteniendo lo esencial y adaptando lo relativo y circunstancial.
Tratar a pacientes en diferentes situaciones disruptivas, situaciones de
desastres colectivos, enfrent a los autores con la problemtica clnica de las
consecuencias de la irrupcin de lo fctico sobre el psi!uismo.
*nfrentar en tratamiento en este tipo de situaciones llev a los autores a
enfati+ar ciertos criterios clnicos !ue posibilitaron nuestra labor,
-. &iscernir entre lo urgente, lo apresurado y lo prematuro.
.. /asar la labor clnica en una clara y firme concepcin terica de lo
traumtico y las implicaciones de las situaciones disruptivas.
0. &iferenciar entre la intervencin teraputica y la implicancia
teraputica.
1. #uperar el preconcepto, en cierto modo localista, de la dicotoma
entre el psi!uiatra y el psicoanalista.
2. (a posibilidad de discernir entre la funcin simblica del terapeuta
34!uin soy yo para el paciente56 y su funcin operativa 34!u debo
'acer con el paciente56, potenciar el efecto clnico de las
intervenciones durante el tratamiento.
7. 4Tratamos slo a la persona por la cual 'emos sido convocados, a
sus familiares, o tambin al entorno y a los profesionales tratantes5
8. *s de fundamental importancia !ue por medio de su propio anlisis, el
terapeuta est en contacto con su especfica modalidad de enfrentar
situaciones disruptivas o desbordantes.
#ituaciones cotidianas e inocentes a los ojos del observador pueden ser
tanto o ms patgenas !ue cual!uier amena+a colectiva.
9!u, los autores presentan el material clnico recogido en la actividad
cotidiana de la prctica psicoanaltica en un 'ospital general.
#e trata de la intervencin, durante la internacin de una paciente !ue
sufriera un accidente automovilstico, evento !ue podemos clasificar como
situacin disruptiva.
(a labor asistencial basada en prejuicios acrecienta el potencial iatrognico
de las intervenciones llevadas a cabo. *nfrentar amena+as desarrollando
preconceptos, es una actitud muy 'umana. *n sta labor teraputica debemos
tomar conciencia de esta tendencia para poder superarla y no perdurar
inmersos en ella. :uando lo fctico amena+ante desencadena patologa, sta
no siempre es del orden de lo traumtico. 9ccidente de tremendas
proporciones e!uivale a trauma, es uno de los tantos prejuicios de esta labor
clnica.
*n ciertas oportunidades el mdico decide mantenerse en una e"pectacin
activa, presenciando la evolucin natural del cuadro clnico, 'asta la llegada
del momento oportuno para actuar.
;espetando el valor paradojal, de intervenir sin desplegar la accin,
consideramos a la e"pectacin activa como un acto teraputico esencial y
una de las tantas contribuciones !ue la prctica psicoanaltica puede ofrendar a
la clnica mdica.
(a e"pectacin activa, de por s, posee cualidades teraputicas. *s una
decisin y una actitud activa de no actuacin, para facilitar el proceso curativo
o reparador. <mplica la capacidad de estar junto al paciente, mantenerse a su
lado y a su alcance, acompa)ndolo y paradjicamente favoreciendo el
desarrollo de la capacidad de estar solo, indispensable para la elaboracin, la
simboli+acin y el trabajo reparatorio de las prdidas.
(a mayor dificultad para tomar la determinacin de abstenerse de actuar,
tanto en el marco 'ospitalario como en los casos de situaciones disruptivas,
radica en los obstculos personales e institucionales !ue entorpecen la
capacidad del mdico y del psi!uiatra, en particular, de estar solo, tolerando la
soledad.
9nte pacientes !ue 'an padecido los efectos de situaciones disruptivas,
algunos criterios !ue pueden guiar la intervencin del e!uipo mdico seran,
-. *valuar el riesgo de la tendencia de los profesionales a actuar, e
intensificar la capacidad elaborativa de los mismos ante el impacto
de la amena+a.
.. *valuar el sufrimiento !ue puede entra)ar o prolongar el acto
teraputico sobre el paciente.
0. Tener en cuenta la capacidad y=o posibilidad del enfermo de
enfrentarse con la amena+a.
1. *star en contacto con el potencial traumatognico de esa situacin
para el paciente en cuestin.
El pedido y la informacin mdica
#e solicita interconsulta con $sicologa >dica por parte del #ervicio de
?ftalmologa. #e trataba de una paciente !ue 'aba sufrido un accidente
automovilstico en el !ue fallecieron sumarido, su suegra y su sobrino. #u 'ija,
de seis a)os de edad, se encontraba grave, internada en >ar del $lata. (a
paciente no tena ninguna informacin sobre las consecuencias del accidente.
*l marido de la paciente conduca el ve'culo, a su lado viajaba su madre, !ue
'aba cambiado el lugar a su nuera 3la paciente6 minutos antes de ocurrido el
accidente. *n el asiento trasero viajaban la paciente, su 'ijo y un sobrino por
parte de su marido.
(a paciente en cuestin era (eticia, de .@ a)os, casada, ama de casa,
domiciliada en :apital Federal. No se reportaron antecedentes
psicopatolgicos conocidos de la paciente. Fue internada en un Aospital de
>ar del $lata a ra+ de un accidente automovilstico en la ruta Billa CesellD
/uenos 9ires, luego trasladada al Aospital de :lnicas presentando en el
momento de la interconsulta, lu"acin de cadera, 'emovtreo y sospec'a de
cuerpos e"tra)os en ambos ojos, 'ematocrito de .-E, sospec'a de
'emoperitoneo.
9l preguntar la psi!uiatra al oftalmlogo sobre el motivo del pedido de la
interconsulta, ste le respondi, 4!u 'acer con ella5 4:mo decirle lo !ue
pas5
*l objetivo del pedido de interconsulta era 9sesorar al e!uipo mdico y
familia sobre la conducta a seguir, ya !ue la paciente no sabe nada sobre lo
ocurrido.
(a 'ija de la paciente se encontraba en ese momento en estado de coma .,
con pronstico incierto, y su marido, su suegra y su sobrino 'aban fallecido en
el accidente.
(a 'istoria clnica llevaba un llamativo cartel blanco subrayado en color
amarillo !ue no poda no verse, y deca, F?joG (a paciente no sabe nada de lo
ocurrido con su familia, Fno meter la pataG.
a madre de la paciente
*l residente de ?ftalmologa 'aba comentado !ue estaba preocupado
por!ue la madre no dejaba a nadie 'ablar con la paciente de lo sucedido. (a
madre relat !ue (eticia padeca amnesia del accidente y no !uera !ue
entrevistara a su 'ija ni le dijera nada de lo sucedido. (os oftalmlogos le
'aban informado !ue (eticia no deba esfor+ar su vista por!ue corra el riesgo
de tener un desprendimiento de retina debido a lo cual se deba evitar !ue
llorase. *sta se)ora, !ue en realidad tena 87 a)os y !ue 'asta el da del
accidente era cuidada por (eticia, su %nica 'ija, debido a !ue padeca de una
severa insuficiencia cardaca y de artrosisH reiteraba, en forma casi
perseverativa, yo cono+co a mi 'ija, es c'i!uitita, menudita, s como reaccion
cuando muri su padre 3a los trece a)os6, y ste no es momento de decirle
nada, primero !uiero !ue se recupere fsicamente.
(a psi!uiatra decidi !ue era importante refor+ar la alian+a de trabajo con la
madre de la paciente, convers con ella, la tran!uili+ y le dijo !ue vendra a
verla al da siguiente y juntas decidiran cual era el momento oportuno para
entrevistar a su 'ija y contarle lo sucedido. *l mdico tratante 'i+o evidente su
desaprobacin, as como su presin sobre la madre y sobre la psi!uiatra para
!ue acepten !ue lo !ue deba 'acerse era decir a la paciente la verdad.
a estrategia y los mdicos
*l e!uipo de interconsulta apoyaba la decisin de respetar el pedido de la
madre.
(a psi!uiatra 'aba sido advertida por el e!uipo mdico !ue debera ejercer
presin sobre la madre para contar a la paciente lo sucedido.
*n la primera entrevista pautada con la madre e"pres su angustia y lo difcil
!ue le resultaba enfrentar esta situacin, !ue le rememoraba la sensacin de
soledad y desamparo ante la muerte de su esposo.
:on (eticia, la psi!uiatra entendi !ue su presencia era lo fundamental,
paulatinamente se iba intensificando el contacto por medio de gestos, bajo la
e"pectativa !ue la palabra emergiera en el momento en !ue (eticia le pudiese
otorgar cualidades comunicativas.
#imultneamente continu el tratamiento con la madre de la paciente. *lla
pareca conocer las necesidades de su 'ija y !uera protegerla.
*sta madre, !ue 'asta el accidente era cuidada por (eticia, tena desde ese
momento la responsabilidad de cuidar a su 'ija y a su nieta, por lo tanto
necesitaba tiempo para elaborar lo sucedido y poder enfrentar su nueva
realidad.
(a madre de la paciente pona al tanto a la doctora del estado de salud de su
nieta !ue mejoraba.
9 los oftalmlogos les costaba aceptar !ue no interviniese activamente y no
sea ella !uien le dijera la verdad. &esvalori+ando el acto teraputico,
transmitido por medio de su presencia y el paulatino vnculo !ue se
desarrollaba, le transmitan !ue su actitud e"pectante era consecuencia de lo
!ue ellos pensaban como su falta de e"periencia.
(eticia se encontraba en un estado muy regresivo, inmersa en sus miedos
de perder la visin. (a doctora decidi continuar acompa)ndola muy de cerca.
(a amena+a es idiosincrtica a cada individuo. $or lo tanto nunca podremos
deducirla solo de lo !ue observamos le sucede al paciente, o lo !ue a nosotros
nos provoca esa situacin.
a madre y la paciente
(a doctora decidi acompa)ar a la madre de la paciente mientras aguardaba
delante del !uirfano noticias sobre el resultado de la ciruga de cadera. *lla le
solicit !ue en los pr"imos das comen+ara a 'ablar con (eticia.
#e reali+ la primera entrevista activa con (eticia !uince das despus de
comen+ar la intervencin en el caso. Fue la madre !uien dijo te dejo en manos
de la doctora y luego se retir.
(a paciente se 'allaba orientada auto y alops!uicamente. $resentaba una
leve dificultad para e"presarse al tener !ue pronunciar palabras referidas a
relaciones vinculares.
*l contenido de su pensamiento se centraba en el tema de su recuperacin
fsica y en especial en poder ver mejor, !ui+s tambin lo sucedido. $resentaba
amnesia parcial, referida al accidente y a todo lo sucedido desde la salida de
Billa CesellH no recordaba como estaban sentados en el auto en el momento de
accidente.
No 'abl de la muerte ni de la enfermedad de sus familiares. *l tema !ue la
preocupaba era su recuperacin y la de su 'ija, no nombraba a los dems
familiares involucrados en el accidente. Fue (eticia !uien le pidi a la doctora
!ue siguiera viniendo.
Desenlace
(a 'ija fue trasladada de >ar del $lata e ingres al servicio de pediatra del
Aospital de :lnicas. (eticia comen+ a relacionarse mejor y con menor apata
con sus allegados, super las vitrectomas en ambos ojos y comen+ a ver con
mayor nitide+.
(a madre comen+ a dar las primeras respuestas a lo !ue planteaba la
paciente. (o 'aca seg%n su criterio, insinuando la gravedad del 'ec'o, pero
distorsionando lo sucedido, por ejemplo le deca !ue su marido, suegra y
sobrino estaban muy graves con muc'os golpes en la cabe+a, internados en
terapia intensiva. (os amigos y parientes !ue la visitaban decan lo mismo a
pedido de la madre.
(a doctora comen+ a cuestionarse si su actitud de e"pectacin activa se
deba a un problema suyo, de no poder enfrentar el tema de la muerte, se
preguntaba si no ser !ue su propia angustia la induca a sostener una
conducta evitativa.
:oncordaron con el psi!uiatra infantil !ue no era conveniente !ue los
mdicos se encargaran de dar la informacin de lo sucedido a las pacientes. (a
madre u otro familiar deban informar a (eticia y sta a Cina. (os mdicos
deban acompa)ar a ambas en este proceso.
(os mdicos 'aban perdido paulatinamente la distancia ptima ya !ue
estaban sobreDinvolucrados, al punto de e"acerbar su conducta agresiva 'acia
la madre.
No fue casual el 'ec'o !ue (eticia nunca preguntara nada respecto de sus
parientes y en todas las entrevistas se remitiera slo a lo !ue ella senta y a su
estado actual, como si le dijera !ue deba estar preparada internamente para
poder recibir cual!uier informacin proveniente del mundo e"terno.
(a recepcin y elaboracin de la informacin se 'ar en la forma y tiempo en
!ue pueda ser metaboli+ado por el paciente. *n estos casos la funcin del
psi!uiatra es ayudar al paciente a elaborar lo fctico, evitando el efecto
disruptivo del mundo e"terno.
#e perfilaba el alta de (eticia y por primera ve+ 'abl sobre el estado de
salud de su marido. $or primera ve+ pronunci la palabra muerte, 'ablando
de lo difcil !ue resulta tener un familiar postrado con una lesin cerebral y las
posibilidades !ue esto provo!ue su deceso.
*n el momento del alta, la madre de la paciente comen+ a aceptar la idea
de revelarle lo ocurrido. (a doctora sugiri a la madre !ue le informara a (eticia
de lo sucedido antes de abandonar el 'ospital, ya !ue all ella se encontraba a
su lado.
$or la tarde de ese mismo da la madre de la paciente en compa)a de sus
primas dijeron a (eticia la verdad sobre lo sucedido, !ue su marido, suegra y
sobrino 'aban muerto instantneamente, en el momento del accidente, pero
!ue su estado de salud les 'aba impedido relatarle todos los detalles tal cual
se 'aban desarrolladoH reaccion llorando y estuvo unas 'oras pensativa y
triste, luego se calm y comen+ a prepararse para abandonar el 'ospital y
rencontrarse con su 'ija.
Ina entrevista de seguimiento a los seis meses le permiti a la doctora
establecer !ue la paciente no presentaba manifestaciones psicopatolgicas, se
'allaba en el curso de la elaboracin de su duelo. (a paciente y su 'ija
continuaron tratamiento psicoteraputico en instituciones cercanas a su
domicilio.
Definicin de algunos conceptos centrales
Toda situacin, por ms terrible o destructiva !ue sea, puede o no provocar
una vivencia traumtica.
(os eventos se diferencian entre s por su potencial incisivo o disruptivo en el
psi!uismo. $or lo tanto, llamamos al accidente situacin disruptiva y no
situacin traumtica.
:ual!uier situacin fctica amena+ante, independientemente de lo !ue
significa por s misma, puede ser e"perimentada como una vivencia
traumtica, o como una vivencia de estrs.
*l &#> <B propone el concepto de &esorden por *strs $ost Traumtico,
aduciendo !ue el estrs y el trauma pertenecen a una misma categora.
9 diferencia de lo propuesto por el &#> <B, a!u los autores postulan !ue lo
estresognico y lo traumatognico, no slo se diferencian sino !ue se
contraponen. *l orden de lo estresognico se refiere a la reaccin del
psi!uismo ante la amena+a, mientras !ue lo traumatognico se caracteri+a,
justamente, por la falta de deteccin de la amena+a.
(a vivencia traumtica es el colapso de las relaciones entre lo ps!uico,
social, temporal y espacial. *sta es una vivencia de vaco, !ue emerge
intempestivamente en el psi!uismo. *s una vivencia aDverbal. *l damnificado
no tiene palabras para e"presar lo vivido ni las tendr.
9 modo de metfora, se podra decir !ue la vivencia traumtica es un
agujero en el psi!uismo. *ste vaco se produce por!ue el impacto entre lo
acaecido y lo vivenciado no pudo ser metaboli+ado.
#i bien la sintomatologa !ue emerge, tanto en la vivencia de estrs como
en la vivencia traumtica, puede parecer muy similar, su etiologa y su
dinmica son abismalmente diferentes, por lo tanto, su tratamiento tambin lo
ser.
!onsideraciones finales
(os pacientes fsicamente lesionados reciben en forma constante
informacin de su organismo acerca de la prdida del e!uilibrio biolgico o
funcional en el !ue se encontraban anteriormente. *l rol del psi!uiatraD
psicoanalista, en estos casos, es doble, por un lado, acompa)ndolo a
procesar la informacin acerca de su estado fsico, y por otro, apoyndolo en la
apre'ensin de la informacin ante la cual el mundo e"terno lo enfrenta.
(o !ue puede ser informacin crucial en un estado de normalidad, en
situaciones crticas puede convertirse en traumatognica, por la falta de
capacidad del paciente de integrar la informacin desde el punto de vista
cognitivo y emocional, transformndose en ms amena+ante de lo !ue ella es.
$or otro lado, ocultar informacin al paciente !ue solicita saber, tiene las
mismas caractersticas, ya !ue se lo induce a llenar ese agujero dando lugar
a !ue los fantasmas persecutorios ocupen el vaco, perdurando la amena+a y
la angustia.
*n estos casos es aconsejable reali+ar una intervencin paulatina
acompa)ada de una actitud activa por parte del psi!uiatra. (o !ue no significa
siempre medidas de accin sino !ue, en algunos casos, lo activo en la actitud
est determinado por la e"pectacin activa. &ebe tenerse en cuenta la
situacin especfica del paciente, como tambin los diversos mecanismos !ue
en el psicoterapeuta se activan, frente al impacto ante situaciones disruptivas.
*n caso de crisis o enfermedades graves, es conveniente evaluar !uien es
la persona apropiada para suministrar la informacin !ue el paciente re!uiere
del mundo !ue lo rodea.
(a abstencin activa por parte de los psicoterapeutas, re!uiere ante todo
respeto por su paciente, por a!uellos !ue lo rodean, como as tambin por los
profesionales !ue lo convocan, evitando acciones impulsivas y compulsivas
fruto de sus propias ansiedades.
*n el tratamiento a!u presentado, la informacin a ser suministrada no
aportaba en ese momento nada !ue favoreciera la recuperacin de la paciente.
#e puso en evidencia el preconcepto de !ue el psi!uiatra debe ser !uien
suministre informacin al paciente sobre lo acaecido en su mundo e"terno, ya
!ue est entrenado especficamente para conectarse en forma clida y cercana
con ellos. (os autores plantean !ue la funcin central del psi!uiatra es la de
dilucidar con el paciente la forma especfica en !ue l elaborar dic'a
informacin.
9!u la madre funcionaba como la portavo+ vlida de la informacin.
*l ojo es el rgano por el cual se satisfacen necesidades escoptoflicas y uno
de los !ue mantiene la relacin con el mundo e"terno. #u lesin actuali+a la
castracin.
*n un primer momento esta paciente luc'aba por su supervivencia. #lo al
superar el estado regresivo en el !ue se 'allaba, est en condiciones de
reconocer y elaborar la informacin de lo acaecido en el mundo e"terno. (a
actitud de 'olding desarrollada en un principio, a travs de la presencia y la
vo+, se articularon con la actitud compensadora de la madre, regulando en
forma artificial y transitoria, la cantidad y calidad de estmulos !ue llegaban a la
paciente. #e logr, en cierta medida, amortiguar el caudal traumatognico
posibilitando !ue esto no se transformara en una vivencia traumtica.
/ion postula !ue la madre del lactante posee la capacidad de reverie,
posibilitndole transformar las proyecciones intolerables del ni)o en elementos
ps!uicos aceptables.
*n este caso, tanto la madre biolgica como la 'ija estaban invadidas por la
amena+a. $or lo tanto, la capacidad de reverie estaba sostenida por la funcin
de la psicoterapeuta.
*l 'olding reali+ado por la madre biolgica de esta paciente se manifestaba
en su capacidad de tami+ar lo fctico !ue devino en catastrfico. 9compa)ada
por la terapeuta fue percibiendo la capacidad creciente de su 'ija de
enfrentarse con lo acaecido, recibiendo informacin en forma paulatina.
(a situacin disruptiva nos remite a los eventos e"ternos !ue amena+an la
integridad ps!uica del individuo. *sta puede provocar tanto una vivencia de
estrs caracteri+ada por una amena+a permanente !ue deviene en angustia
se)al o en una vivencia traumtica producto del vaco, inundada por la angustia
automtica. $or lo tanto no siempre la sintomatologa ser determinante del
desarrollo de la dinmica del cuadro clnico. Justamente las vivencias de
estrs, desencadenarn sintomatologa ms florida !ue a!uellas producidas
por la vivencia traumtica.
(o !ue aparece como sintomtico, es decir, alteraciones del sue)o, falta de
capacidad de concentracin, etc., en muc'os casos son mecanismos
compensatorios !ue emergen como intentos de elaboracin. *l
desencadenamiento de una vivencia traumtica, a diferencia de la vivencia de
estrs, es enfrentarse con lo intolerable.
*s de suma importancia destacar !ue no es la cualidad del estmulo en s lo
!ue le 'ace ad!uirir la caracterstica de traumatognico. #e trata de una
especial combinacin, idiosincrtica para cada individuo, entre la cantidad,
calidad y significacin de la amena+a, as como el momento en !ue ocurre, el
estado ps!uico y fsico, su 'istoria y su realidad actual.
9nte situaciones disruptivas el terapeuta, con un entrenamiento basado en
su anlisis personal, su supervisin, su formacin tericoDclnica, acompa)ado
a la ve+ por su madure+ y e"periencia de vida podr ejercer su funcin fuera
del marco de su consultorio, sin desvirtuar lo esencial de la clnica
psicoanaltica, la elaboracin de lo inconsciente en aras del sostn de la
subjetividad en el especial e!uilibrio pulsional entre mundo interno y mundo
e"terno.