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Descripcin de la estructura familiar:
Familiares con algn tipo de discapacidad: Si No
Determinar quin:
Observaciones:
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SUBSECRETARA DE CALIDAD Y EQUIDAD EDUCATIVA
DIRECCIN NACIONAL DE EDUCACIN PARA LA
DEMOCRACIA
Y EL BUEN VIVIR
3.1 REFERENCIAS SOCIOECONMICAS GENERALES
Ingresos/ egresos de los miembros de la familia
Padre
Madre
Otros
Total
Total Egresos
Condiciones de vivienda
Propia Arrendada Prestada Anticresis
Con prstamo
Breve descripcin de la vivienda: (casa, departamento, cuarto, etc)
..
Servicios: Luz elctrica Agua potable SSHH Pozo sptico
Telfono Cable celular Computadora/ Internet
Observaciones:
.........
4.- DATOS DE SALUD:
El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: S No
Determinar cul:
.
El estudiante tiene alguna condicin mdica especfica: S No
Determinar cul:
.
El estudiante padece de alergias: S No
Determinar cules:
.
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Especificar medicamentos que utiliza:
.
El estudiante recibe atencin mdica en:
Centro de salud Subcentro de salud Hospital Pblico
Hospital Privado
Nombre del mdico que atiende regularmente al estudiante:
.
..
Observaciones:
5.- DATOS ACADMICOS/ RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institucin: (DD/MM/AA)
Institucin educativa de la que procede :
.............................................................
El estudiante ha repetido aos (especificar cul/es):
.........................................................
5.1 DATOS ACADMICOS:
Asignaturas de preferencia del estudiante:
Asignaturas en las que ha tenido dificultad:
Dignidades alcanzadas:
.
Logros acadmicos:
.
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Participacin en:
.
Clubes:
.
Extracurriculares:
.
6.- HISTORIA VITAL
6.1.- Embarazo y parto
Edad de la madre:
....
Accidentes en el embarazo:
Medicamentos durante el embarazo:
..
Al trmino Prematuro
Cesrea Parto Normal
Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc.)
...
6.2.- Datos del/ la nio/a recin nacido:
Peso al nacer:
.
Talla al nacer:
Edad en que empez a caminar:
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Edad a la que habl por primera vez:
Perodo de lactancia:
Edad hasta la cual utiliz bibern:
Edad en que aprendi a controlar esfnteres:
6.3 Enfermedades (desde la infancia hasta la actualidad)
Enfermedades:
.....................................................................
Accidentes:
Alergias:
......
Cirugas:
.........................................................
Prdidas de
conocimiento:..
Otros:
6.3 Antecedentes patolgicos familiares:
Obesidad Enfermedades cardacas Hipertensin
Diabetes Enfermedades mentales Otros
6.5 Cmo describira la relacin del/ la estudiante con:
Padre:
Madre:
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Hermanos/as:
Otros:
Observaciones:
6.6 Costumbres, hbitos: (En esta parte Ud. Puede describir libremente:
hbitos de sueo, hbitos alimenticios, actividades en el tiempo libre, cuantas
tareas tiene diariamente y el tiempo que les dedica)
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
FICHA DE ENCUESTA SOCIOECONMICA
AO LECTIVO 20 -20
No CDIGO
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN/ INFORMACIN
APELLIDOS Y NOMBRES DEL/ LA ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aa)
GRUPO TNICO: Negro Blanco Mestizo Indgena Afro descendiente
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre: Edad Estado civil Instruccin Profesin/ ocupacin Lugar de trabajo
Telfonos de contacto:
..
Nombre del padre: Edad Estado civil Instruccin Profesin /ocupacin Lugar de trabajo
Telfonos de contacto:
..
*Nombre representante
legal /cuidador
Edad Estado civil Instruccin Profesin /ocupacin Lugar de trabajo
*Estos datos solamente se completarn cuando el estudiante no se encuentre bajo el cuidado de sus
progenitores.
3.- FAMILIA Y SITUACIN SOCIOECONMICA (Detallar todos los miembros del grupo familiar)
Nombre Parentesco Estado Civil Edad Instruccin Profesin/Ocupacin Lugar/ Empresa Ingresos
TOTAL
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EGRESOS IMPORTANTES DETALLE VALOR TOTAL
3.1 CONDICIONES DE VIVIENDA:
Propia Arrendada Prestada Anticresis Con prstamo Compartida
Departamento Cuarto Casa
Servicios: Luz elctrica Agua potable SSHH Pozo sptico Telfono
Cable Celular Computadora/ internet
3.2 CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE:
Tiene alguna enfermedad: S No
Indicar cual/es:
.
Tiene alergias: S No
Indicar cual/es:
.
Recibe tratamientos mdicos: S No
Indicar cul/es:
.
Medicamentos que utiliza:
.
Donde recibe atencin: Centro de Salud Su centro de salud Hospital pblico
Hospital privado
Tiene algn tipo de discapacidad: S No
Indicar cul:
.
No. carn del CONADIS:
.
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4.- ESTRUCTURA FAMILIAR:
PADRES
Juntos Separados Fallecidos
En caso de fallecimiento, especificar nombre y parentesco de el fallecido
.
Fuera del pas
Especificar nombre y parentesco
.
EL/LA ESTUDIANTE VIVE CON:
Padre/madre Madre Padre Solo/ a
Otros Especificar nombre y parentesco
OBSERVACIONES:
.
.
.
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Informe de casos individuales
Ao lectivo 20 -20
Nombre del estudiante: Edad:
Curso/ Seccin:
Fecha:
En caso de haber sido remitido indicar quin y el rea de la comunidad educativa a la que
pertenece:
Resumen y apreciaciones:
..
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Registro de Seguimiento de casos individuales
Ao lectivo 20 -20
Nombre del estudiante: Edad:
Curso/ Seccin:
Fecha:
En caso de haber sido remitido indicar quin y el rea de la comunidad educativa a la que
pertenece:
...
Describir las acciones realizadas/ Acuerdos a los que se lleg:
Recomendaciones y sugerencias:
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Registro de casos atendidos semanalmente en el DECE
Ao lectivo 20 -20
rea del DECE:
Profesional que reporta:
No. Fecha Estudiante Curso Accin realizada Sugerencias /
Observaciones
Observaciones:
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Registro de atencin a padres de familia
Ao lectivo 20 -20
Nombre del profesional:
OBSERVACIONES:
............
.
..
..
.
..
Fecha Nombre del
estudiante
Curso/
Seccin
Nombre del representante Firma
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Registro de Remisin interna al DECE
Ao lectivo 20 -20
Fecha Nombre del estudiante Curso/paralelo/
seccin
Persona que remite/ rea Observaciones
Observaciones:
....
..
..
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
Registro de Remisin externa
Ao lectivo 20 - 20
Fecha Nombre del estudiante Curso/paralelo/
seccin
Persona que remite/ rea Observaciones
Observaciones:
....
..
..
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
FICHAS DE INFORMACIN COMPLEMENTARIA DE CADA REA.
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
AO LECTIVO 20 -20
REA CLNICA
1.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y/GENOGRAMA *
* Comprende una descripcin grfica de la estructura familiar del/ la estudiante en relacin a
cmo los diferentes miembros de la familia estn biolgica, generacional y legalmente ligados
entre s.
2.- Por medio de la interaccin y entrevistas se han identificado las siguientes condiciones:
Conductas Disruptivas Dificultades de comunicacin
Predisposicin para asistir a la escuela/ colegio Signos de motivacin
Otros
Especifique y explique:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
FOTO
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3.- Qu indicadores de autonoma se han identificado en el/la estudiante?
4.- Descripcin de la forma de comunicacin, relacin con los pares y con el resto de adultos:
5.- Anlisis de la percepcin de s mismo:
6.- Identificacin de factores de
Angustia Ansiedad Frustracin Agresividad
Especifique y explique:
La condicin del estudiante responde a una dificultad de aprendizaje que requiera tratamiento
en esta rea S NO
La condicin del estudiante responde a una necesidad emocional que requiera tratamiento en
esta rea S NO
VULNERACION DE DERECHOS
Violencia y/o violencia sexual
De existir casos de violencia y/o violencia sexual debe remitirse a los PROTOCOLOS Y
RUTAS DE ACTUACIN EN CASOS DE VIOLENCIA Y/O VIOLENCIA SEXUAL
DETECTADOS O COMETIDOS EN ESTABLECIMIENTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO
ECUATORIANO para la elaboracin del correspondiente Informe Tcnico.
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
FICHAS DE INFORMACIN COMPLEMENTARIA DE CADA REA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
AO LECTIVO 20 -20
REA PSICO EDUCATIVA
1.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y/GENOGRAMA *
* Comprende una descripcin grfica de la estructura familiar del/ la estudiante en relacin a
cmo los diferentes miembros de la familia estn biolgica, generacional y legalmente ligados
entre s.
2.- Problemas de aprendizaje (especifique)
Escasos logros acadmicos No participa en el aula
Incumplimiento de tareas Desmejoramiento repentino en su desempeo
Otros
Especifique y explique:
.
.....
.
.
FOTO
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3.- Detallar la siguiente informacin del estudiante:
Habilidades en clase (cognitivas; estrategias de ensayo, elaboracin y organizacin; desarrollo
psicomotriz, etc.)
Logros :
Dificultades:
Trabajo individual y en grupo:
La condicin del estudiante responde a una dificultad de aprendizaje que requiera tratamiento
en esta rea S NO
La condicin del estudiante responde a una necesidad emocional que requiera tratamiento en
esta rea S NO
4.- Actividades de orientacin:
4.1.- Resumen informacin de la entrevista individual:
4.2.- Identificacin de competencias escolares:
4.3.- Identificacin de fortalezas y debilidades individuales:
VULNERACION DE DERECHOS
Violencia y/o violencia sexual
De existir casos de violencia y/o violencia sexual debe remitirse a los PROTOCOLOS Y
RUTAS DE ACTUACIN EN CASOS DE VIOLENCIA Y/O VIOLENCIA SEXUAL
DETECTADOS O COMETIDOS EN ESTABLECIMIENTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO
ECUATORIANO para la elaboracin del correspondiente Informe Tcnico.
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NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
FICHAS DE INFORMACIN COMPLEMENTARIA DE CADA REA
DEPARTAMENTO DE CONSEJERA ESTUDIANTIL
AO LECTIVO 20 -20
REA DE TRABAJO SOCIAL
1.- ESTRUCTURA FAMILIAR Y/GENOGRAMA *
* Comprende una descripcin grfica de la estructura familiar del/ la estudiante en relacin a
cmo los diferentes miembros de la familia estn biolgica, generacional y legalmente ligados
entre s.
1.- Especificar los aspectos socioeconmicos ms importantes que se hayan determinado
(Adjuntar ficha de informe de visita domiciliaria)
....................................
FOTO
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Y EL BUEN VIVIR
2.- Uso de instituciones de Red de apoyo, especificar cules:
Observaciones:
VULNERACION DE DERECHOS
Violencia y/o violencia sexual
De existir casos de violencia y/o violencia sexual debe remitirse a los PROTOCOLOS Y
RUTAS DE ACTUACIN EN CASOS DE VIOLENCIA Y/O VIOLENCIA SEXUAL
DETECTADOS O COMETIDOS EN ESTABLECIMIENTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO
ECUATORIANO para la elaboracin del correspondiente Informe Tcnico.
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