ICTERICIA

La ictericia es la coloracin amarillenta de piel, escleras y mucosas por aumento de la

bilirrubina (B) y su acumulacin en los tejidos corporales. Se aprecia clnicamente cuando
la B srica es superior a 2 mg/dl (34 mol/L) en nios o mayor de 5 mg/dl (85 mol/L) en
neonatos. Este incremento puede producirse en base al aumento de la fraccin indirecta
no conjugada o a la fraccin directa conjugada de la bilirrubina.
La hiperbilirrubinemia (HB) se produce cuando existen alteraciones en las diferentes fases
que componen el metabolismo de la B:
Produccin de bilirrubina en el sistema reticuloendotelial a partir de la degradacin del
grupo HEM, mayoritariamente procedente de la hemoglobina.
Transporte hasta el hgado de la B unida a la albmina.
Captacin de la B por el hepatocito.
Conjugacin en el sistema reticuloendotelial por la glucuroniltransferasa produciendo la
bilirrubinaconjugada (BC).
Secrecin activa a travs de la membrana del hepatocito de la BC hacia el canalculo
biliar.
Excrecin de la BC y resto de los componentes de la bilis al arbol biliar y a la luz
intestinal.
Circulacin enteroheptica: por accin de enzimas enterocticas y de la flora intestinal la
B pasa a urobilingeno. Una fraccin del urobilingeno es reabsorbida a la circulacin
portal y captada por los hepatocitos para ser excretado a la va biliar. Un pequeo
porcentaje del reabsorbido pasa a la circulacin sistmica excretndose por la orina. La
fraccin no reabsorbida del urobilingeno es excretada en las heces.
A la hora del diagnstico es esencial diferenciar entre hiperbilirrubinemia no conjugada
(HBNC), hiperbilirrubinemia conjugada (HBC) y periodo de inicio (neonatal o no) por estar
ocasionados estos cuadros por entidades diferentes.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA (HBNC)
1) Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada en el periodo neonatal
a) Ictericia fisiolgica
Ictericia monosintomtica de inicio a partir del segundo da de vida, con un pico mximo
de B de 12- 15 mg/dl en el 3-5 da, no persistiendo mas all del 7 da. No requiere
tratamiento pero s observacin y seguimiento por si se tratase de una ictericia patolgica.
Se debe a una limitacin del hgado para metabolizar el exceso de B producida en los
primeros das de vida.
b) Ictericia por lactancia materna
Ictericia asintomtica de inicio tardo entre el 4- 7 da con cifras de B hasta 20 mg/dl en
la 2-3 semana que puede prolongarse hasta la 4-12 semana de vida. El diagnstico es
clnico tras la exclusin de otras causas. El tratamiento es aumentar el nmero de tomas,
buena hidratacin y, si es preciso por la cifra de B, fototerapia. Es debida principalmente a
un incremento de la circulacin enteroheptica con aumento de la reabsorcin de B.
c) Ictericias patolgicas
Ictericias hemolticas
Ictericia isoinmune por incompatibilidad fetomaterna (Rh, ABO, otras) produciendo
cuadros de ictericia grave de inicio muy precoz (< 24 horas de vida), asociada a anemia
con test de Coombs positivo.
Ictericias no isoinmunes por policitemia, cefalohematomas, deglucin de sangre, etc.,
presentando ictericia ms leve, de inicio ms tardo y sin asociarse a anemia.
Ictericias por defecto de la conjugacin
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I. Se debe a la ausencia de la glucuroniltransferasa con
herencia autosmica dominante. Provoca una ictericia precoz, intensa con niveles de
bilirrubina indirecta > 25 mg/dl, con el consiguiente riesgo de kernicterus si no se realiza
un tratamiento precoz y agresivo. No responde al fenobarbital.
Sndrome de Lucey-Driscoll o hiperbilirrubinemia neonatal familiar transitoria. Ictericia
grave que se inicia en las primeras 48 horas, normalizndose alrededor de los 14 das de
vida. Es causada por un inhibidor de la glucuroniltransferasa en el suero de los recin
nacidos y sus madres.
Ictericias por obstruccin del tracto gastrointestinal.
La estenosis hipertrfica del ploro, el leo meconial, la enfermedad de Hirschsprung, etc.,
se pueden manifestar como ictericia junto con sntomas de obstrucin. Se produce por el
aumento de la circulacin enteroheptica.
Ictericias por endocrinopatas. El hipotiroidismo, los hijos de madre diabtica, la
galactosemia pueden presentar ictericia asociada a los sntomas del defecto endocrino.
2) Ictericia por hiperbilirrubinemia no conjugada no neonatal
a) Ictericias por aumento de la produccin (hemlisis)
Provocan ictericia por la hemlisis de los hemates con anemia, reticulocitosis y signos
indirectos de hemlisis (haptoglobina, urobilingeno, etc.).
Ictericias por anemias hemolticas inmunes. Por anticuerpos frente al hemate. En los
nios, casi siempre, son idiopticas o secundarias a infecciones y transitorias.
Ictericias por anemias hemolticas no inmunes.
Bien por causas corpusculares (alteraciones enzimticas, de la membrana del hemate y
hemoglobinopatas)
o extracorpusculares (mecnicas, frmacos, hiperesplenismo).
b) Ictericias por defecto de la conjugacin
Sndrome de Gilbert. Dficit leve de la glucuronil- transferasa con herencia autosmica
recesiva.
Provoca una ictericia leve, intermitente con cifras < 6 mg/dl en relacin con situaciones de
ayuno, infecciones intercurrentes, estrs, etc. No precisa tratamiento.
Sndrome de Crigler-Najjar II. Dficit intenso de la glucuronil-transferasa, autosmico
dominante,
con hiperbilirrubinemia en rango menor que la tipo I. Responde al fenobarbital.
Ictericias por infeccin. La ictericia puede ser el anuncio de una infeccin (sepsis, ITU)
junto con otros sntomas. Las endotoxinas bacterianas disminuyen el flujo biliar.
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA
La hiperbilirrubinemia conjugada se define cuando la cifra de bilirrubina conjugada en
plasma es > 2 mg/dl o ms del 20% de la cifra total de bilirrubina.
Siempre es consecuencia de una enfermedad hepatobiliar. En todos los casos la
hiperbilirrubinemia conjugada
enmascara un cuadro de colestasis: coluria, hipoacolia, prurito y alteraciones bioqumicas
(elevacin de transaminasas, fosfata alcalina, colesterol, etc.). La gravedad de estas
ictericias la determina la lesin heptica y sus consecuencias (fallo heptico, hipertensin
portal, encefalopata).
1) Ictericias por hiperbilirrubinemia conjugada neonatal
a) Ictericias por enfermedad hepatocelular
Infeciosas. Se presentan de forma brusca con ictericia y otros sntomas y signos
acompaantes: irritabilidad, fiebre, microcefalia, hepato-esplenomegalia, vmitos, etc.
Entre ellas estn las hepatitis vricas (las ms frecuentes son por TORCH, ms raras por
virus de la hepatitis B o C), hepatitis bacterianas, sepsis, infeccin del tracto urinario.
Hepatitis neonatal idioptica o colestasis idioptica
neonatal. Ictericia coleststica de causa desconocida, de aparicin entre la 2-3 semana
de vida, asociada a vmitos, escasa ingesta y presencia de heces aclicas de forma
intermitente.
Ictericia de base metablica. Sndrome de Colestasis por enfermedades metablicas
como la galactosemia,
tirosinemia, intolerancia a la fructosa, etc., que se acompaa de vmitos, letargia,
irritabilidad, pobre succin y hepatomegalia.
b) Ictericias por afectacin de la va biliar
Presentan un fallo en la secrecin biliar junto con aumento de la bilirrubina. Suelen
presentar un curso no agudo con buen estado general, ictericia, hepatomegalia y heces
claras.
Hipoplasia biliar intraheptica. Ictericia con hepatomegalia y cuadro de colestasis. Hay
dos formas, una no sindrmica y otra sindrmica (sndrome de Alagille) con alteraciones
faciales, cardacas (soplo cardiaco), anomalas vertebrales, etc. Su tratamiento es mdico
(favorecedores del flujo biliar, vitaminas, etc.).
Atresia biliar extraheptica. Ictericia entre la 2- 3 semana de vida con colestasis y
hepatomegalia.
Su tratamiento es quirrgico (Kasai o hepatoportoenterostoma) y se debe realizar lo ms
precoz posible, entre la 6-10 semana de vida; si falla, est indicado el trasplante
heptico.
Quiste de coldoco. Clnica y bioqumicamente igual que la atresia de vas biliares, su
diagnstico es ecogrfico. Su tratamiento es quirrgico.
2) Ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada no neonatal
a) Ictericias por afectacin hepatocelular
En este grupo predominan los signos de lesin heptica y en los casos graves los de
insuficiencia hepatocelular (hipoalbuminemia, coagulopata, GGT, FA). Las causas ms
frecuentes de fallo heptico en 1a infancia son las vricas y los txicos.
Hepatitis vricas agudas. La ictericia suele ir precedida por prdomos como fiebre,
vmitos, anorexia, etc. Ocasionalmente pueden evolucionar hacia un fallo heptico
fulminante.
Hepatitis por frmacos. Diversos frmacos pueden producir hepatitis ictrica bien por
toxicidad directa o reaccin de idiosincrasia. Los ms frecuentes son el paracetamol,
salicilatos y cido valproico.
Hepatopata autoinmune. Asociada a anticuerpos circulantes de etiologa desconocida.
Hepatopatas de base metablica. En este grupo la ictericia no es la forma habitual de
presentacin; son ms frecuentes la hepatosplenomegalia, alteraciones neurolgicas y del
crecimiento. Entre ellas destacan: enfermedad de Wilson (alteracin del metabolismo del
cobre con afectacin heptica y neurolgica), dficit de -1 antitripsina (la causa gentica
ms frecuente de hepatopata en la infancia, debutando con un sndrome de Colestasis en
los primeros meses de vida) y la fibrosis qustica (hasta e1 30% presentan hepatopata).
b) Ictericias por alteracin de la va biliar
Analticamente se caracterizan por aumento de la bilirrubina directa, fosfatasa alcalina
(FA) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT).
Coledocolitiasis. Causa rara de ictericia en la infancia.
Quiste o duplicacin de coldoco. Produce un cuadro de dolor abdominal, masa en
hipocondrio derecho e ictericia obstructiva. Su tratamiento es quirrgico.
Colangitis esclerosante, pncreas anular.
c) Ictericias sin afectacin hepatobiliar
Sndrome de Dubin -Johnson. Cuadro autosmico recesivo por defecto del
transportador de 1 bilirrubina conjugada. Las cifras de bilirrubina no suelen exceder de
los 2-5 mg/dl con el resto de las pruebas hepticas normales. No precisa tratamiento.
Sndrome de Rotor. Cuadro asintomtico benigno, que aparece en la infancia, con cifras
de bilirrubina de 2-5 mg/dl, siendo ms del 50% conjugada. No precisa tratamiento.

DIAGNSTICO
E1 estudio de un paciente con ictericia comienza con una anamnesis completa,
exploracin fsica y pruebas complementarias que se irn escalonando en funcin de los
resultados obtenidos. La implicacin de la ictericia en procesos que pueden ser fatales o
dejar secuelas graves hace que en la urgencia nos tengamos que plantear una
aproximacin diagnstica lo ms precoz posible. Nuestras prioridades sern: diagnosticar
si presenta una infeccin mdicamente tratable, identificar alteraciones metablicas y
alteraciones analticas de riesgo que puedan ser corregidas y detectar lesiones
obstructivas extrahepticas que sean susceptibles de ciruga.
Para llegar a un diagnstico nos ayudar ir respondiendo a estas preguntas:
1. Es la bilirrubina no conjugada o la conjugada la que est elevada?
2. Si es la bilirrubina no conjugada: es un neonato y esa cifra puede causarle dao
neurolgico?, es debida a un aumento de la produccin o defecto de la conjugacin?
3. Si es la bilirrubina conjugada es por un problema hepatocelular o del arbol biliar?
4. Es un proceso agudo o crnico?
5. Presenta sntomas o signos de riesgo de posible evolucin fatal?

Exploracin
Ser completa y detallada, buscando: alteraciones de piel y mucosas (intensidad de la
ictericia, palidez, petequias, marcas de rascado, araas vasculares, hematomas) que nos
hagan pensar en anemias, hepatopatas crnicas, colestasis, etc.; adenopatas
(infecciones); soplos cardiacos (sndrome de Alagille); hepatomegalia (dura o nodular en
cirrosis, de borde fino y dolorosa en hepatitis); esplenomegalia (en casos de infecciones
connatales, anemias hemolticas, hipertensin portal, etc.); ascitis (generalmente implica
enfermedad crnica), y alteraciones neurolgicas (confusin, delirio, hiperreflexia en
encefalopata heptica).










































Historia clnica
La historia clnica es un elemento primordial para el correcto estudio. Es muy importante ser conciso en
la definicin de los trminos y los sntomas, como por ejemplo si la fiebre ha sido termometrada o es una
sensacin subjetiva. Es til seguir una metodologa, por ejemplo por aparatos o sistemas, siendo ms
difcil que el paciente olvide u omita datos clnicos importantes, por no recordarlos o considerarlos
insignificantes.
Hay datos, como la cefalea o las mialgias, que deben evaluarse con cautela, ya que son frecuentes en
los episodios febriles por cualquier causa. Preguntaremos por frmacos (independientemente del tiempo
que lleve tomndolo), hbitos alimentarios (carnes o pescados crudos, alimentos caseros que escapen a
los controles sanitarios), consumo de alcohol y otros txicos, contacto con animales, hbitos sexuales,
historia de viajes (es importante saber las zonas, incluyendo si eran zonas urbanas o rurales y la
cronologa; tambin es importante preguntar acerca de vacunas y profilaxis), historia de contactos
(enfermedades respiratorias, varicela, meningococo, diarreas, tuberculosis, hepatitis), historia
ocupacional (mdicos [tuberculosis, infecciones respiratorias, viriasis], trabajadores de guarderas,
veterinarios [brucella], trabajadores de alcantarillas [leptospira]; tambin hay casos de fiebre por
exposicin de etiologa no infecciosa, como la alveolitis alrgica extrnseca), antecedentes mdicos y
quirrgicos del paciente (especialmente de patologas o ingresos recientes y sus tratamientos) y
familiares e historia detallada del cuadro actual (momento de aparicin de la clnica, forma de
presentacin, velocidad de progresin).
Exploracin fsica
La fiebre puede preceder a otros signos en das, por lo que es muy importante repetir la exploracin
peridicamente. El patrn de fiebre nos puede dar una idea de la etiologa, pero es poco especfico. Es
importante confirmar la presencia de fiebre y descartar la fiebre ficticia. Varios sndromes febriles
agudos se acompaan de rash cutneo, algunos patognomnicos como en la enfermedad mano-pie-
boca y en otros sugestivos (sepsis meningoccica, varicela, rubola, dengue, Lyme, rickettsias, etc.).
Tambin debemos buscar petequias, hemorragias en astilla subungueales, ectimas, ppulas, ndulos,
telangectasias o atrofia cutnea. Buscaremos picadas o incluso los vectores (como garrapatas),
prestando atencin a los pliegues cutneos. La exploracin minuciosa de la mucosa oral (faringe,
amgdalas, presencia de aftas, lceras, vesculas, candidiasis), ojos (incluyendo fondo de ojo, pudiendo
encontrar sufusin, petequias, hemorragias, uvetis, coroiditis), genitales, territorios ganglionares (las
adenomegalias generalizadas deben hacer sospechar etiologa vrica como citomegalovirus [CMV], virus
de Epstein-Barr [VEB], infeccin primaria por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y otras causas
como sfilis secundaria o enfermedad por araazo de gato; las adenomegalias localizadas deben hacer
explorar el rea de drenaje para buscar el foco), visceromegalias
(la esplenomegalia es relativamente rara en la fiebre
aguda y debe hacer sospechar mononucleosis, rubola, hepatitis
y malaria) y articulaciones
Pruebas complementarias
La primera decisin y la ms importante ante estos pacientes es decidir si se administra tratamiento
sintomtico y seguimiento evolutivo, reevaluando de forma continuada, o proseguir el estudio y valorar el
inicio del tratamiento emprico.
Deberemos continuar el estudio si encontramos alguna de las siguientes evidencias: a) impresin
subjetiva; b) historia de viaje reciente, especialmente a reas endmicas de malaria; c) escalofros; d)
fiebre muy elevada; e) fiebre con rash, especialmente si es purprico o petequial; f) edades extremas; g)
inmunosupresin o sospecha de la misma; h) deshidratacin, e i) focalidad acompaante, especialmente
neurolgica.
En la mayora de pacientes no se aprecia sensacin de gravedad y la fiebre se autolimita en unos das
sin diagnstico. La impresin subjetiva del mdico es el factor ms determinante a la hora de tomar esta
decisin. Muchos algoritmos diagnsticos empiezan con la pregunta: est el paciente txico?.
Esto significa que el paciente presenta afectacin importante del estado general, con palidez, diaforesis
y frialdad cutnea.
En caso de que se decida no continuar el estudio es importante la confianza entre el mdico y el
paciente y que ste tenga facilidad para consultar de nuevo si persiste la clnica.
En la fiebre de inicio reciente la etiologa ms frecuente son las infecciones (absceso apendicular,
heptico, subfrnico, pancretico, perinefrtico o dentarios, colecistitis, colangitis, diverticulitis, adenitis
mesentrica, pielonefritis, prostatitis, enfermedad plvica inflamatoria, flebitis, arteritis, sinusitis,
osteomielitis e infeccin de tejidos artificiales y prtesis, fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis,
tuberculosis, fiebre Q y leishmania), pero no podemos olvidar otras causas como los frmacos, las
enfermedades autoinmunes y las neoplasias. La fiebre puede preceder a la otra sintomatologa, por lo
que es importante el seguimiento evolutivo en el tiempo para llegar al diagnstico.
Hay una serie de datos que sugieren enfermedad bacteriana: inicio brusco, evolucin rpida, fiebre alta
con afectacin del estado general, leucocitosis y datos de focalidad5.
En caso de decidir continuar con el estudio es preferible hacerlo orientados por los datos obtenidos del
interrogatorio y la exploracin. Si no presenta focalidad se iniciara con:
Anlisis de sangre, incluyendo extensin de sangre perifrica
Guardar suero para la determinacin de anticuerpos. La neutrofilia sugiere infeccin bacteriana, pero
tambin otras causas (amebiasis, leptospira, y se puede ver en causas no infecciosas como la
enfermedad de Still o el tromboembolismo pulmonar [TEP]). La neutropenia se observa en la Sepsis
grave, las viriasis, malaria, fiebre tifoidea, brucella, rickettsia y leishmania; tambin puede ser secundaria
a frmacos, infiltracin medular, linfomas y enfermedades autoinmunes. La plaquetopenia es sugestiva
de malaria o sepsis. La presencia de clulas mononucleares atpicas orienta a VEB y CMV. La
eosinofilia sugiere enfermedad parasitaria o reacciones de hipersensibilidad.
La extensin de sangre perifrica nos puede dar el diagnstico en la malaria, babesia, filaria, leptospira,
tripanosomiasis, bartonella, erlichia, histoplasma, etc. y en patologa tumoral, bsicamente
hematolgica. La presencia de parmetros de reaccin aguda como la velocidad de sedimentacin
globular (VSG) o la protena C reactiva (PCR) son datos objetivos de enfermedad y pueden ser tiles
tambin en el seguimiento. La bioqumica nos puede hacer sospechar afectacin renal o heptica.
Hemocultivos
Se deben realizar en el paciente con fiebre y afectacin del estado general, pero no nos ayudarn en la
toma de decisiones iniciales, ya que tardaremos unos das en tener los resultados.
Anlisis de orina, con sedimento y cultivo
La infeccin urinaria es una de las infecciones ms frecuentes y en ocasiones se manifiesta como un
sndrome febril sin focalidad clnica.
Radiografa de trax de frente y de perfil
La fiebre y los cambios en las radiografas pueden preceder la clnica respiratoria, especialmente en las
neumonas atpicas.
Actitud teraputica
Cualquier tratamiento puede alterar el posterior estudio del cuadro febril, enmascarndolo o dando la
falsa sensacin de que ha resuelto el cuadro febril cuando en realidad se ha autolimitado. Se puede
realizar:
1. Tratamiento sintomtico: cido acetilsaliclico, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos.
2. Tratamiento emprico: la estabilidad del paciente y la presencia o no de focalidad y de alteraciones en
las exploraciones complementarias nos ayudarn a administrar el tratamiento.
En caso de que el paciente est estable con tratamiento sintomtico se har un seguimiento evolutivo y
si persiste con fiebre se puede aplicar el protocolo de estudio de la fiebre prolongada. Si est inestable,
aparte de iniciar el tratamiento emprico considerado necesario se pueden realizar exploraciones
complementarias en funcin de la sospecha clnica (ecografa, tomografa computarizada abdominal o
craneal, puncin lumbar, tinciones de Gram, Rosa de Bengala, serologa del VIH, etc.). En la figura 1 se
resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico del sndrome febril de reciente comienzo sin
focalidad.