Seminario N.

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INTERVENCIONES PSICOLOGICAS CON APOYO EMPIRICO:
CONTROVERSIAS Y EVIDENCIA
Los esfuerzos por aumentar la prctica de la psicoterapia basada en la evidencia en los
Estados Unidos han llevado a la formacin de grupos de tarea para definir, identificar, y
diseminar la informacin sobre las intervenciones psicolgicas con apoyo emprico, dando
as a conocer las listas de los tratamientos que se han identificado como TAE. Tambin se
revisa la controversia acerca de la identificacin y diseminacin de TAE, incluyendo
cuestiones acerca de la metodologa de investigacin, la validez externa, y la utilidad de la
investigacin de TAE, as como la fiabilidad y transparencia del proceso de revisin de
TAE.
Definir, identificar, y diseminar la informacin sobre las intervenciones psicolgicas con
apoyo emprico.
En 1995, el Grupo de Tarea sobre la Promocin y Diseminacin de
Procedimientos Psicolgicos emiti el primero de tres reportes en los que identific varias
Intervenciones psicolgicas como tratamientos empricamente validados Cosechando a la
vez elogios y crticas, nosotros consideramos la historia y las cuestiones que dan lugar a
la controversia sobre los TAE.
Las premisas de la Divisin 12 o recomendaciones del Grupo de Tarea son que:
El paciente puede mejorarse mediante la adquisicin y uso de conocimiento
emprico actualizado
los profesionales clnicos deben mantenerse actualizados con la nueva
informacin
la actuacin clnica se deteriorarn durante los aos despus de su entrenamiento
Los clnicos necesitan resmenes de evidencia e instrucciones sobre cmo
acceder a esta informacin durante su prctica.
que la APA se comprometa a desarrollar y mantener una lista de TAE para la
distribucin y que los programas de entrenamiento en psicologa clnica incluyan
algn entrenamiento.
Los esfuerzos por identificar TAE no se han limitado al Grupo de adultos, la Divisin 12
estableci un segundo grupo de tarea con un nfasis en TAE y programas de prevencin
para nios, el Grupo de Tarea sobre Intervenciones Psicosociales Efectivas, incluyendo
publicaciones que identifican TAE en terapia de adultos, nios, pareja y familia
En el reporte de 1995 informe, el Grupo de Tarea public criterios para la seleccin de
TAE y una lista muy preliminar de 25 tratamientos que cumplan esos criterios.
IDENTIFICACION DE TERAPIAS CON APOYO EMPIRICO
Los resultados fueron generalmente consistentes. Esto debe proporcionar algo de
confianza a aquellos que expresaron preocupacin sobre la falta de confiabilidad o los
sesgos de los individuos que realizaron las revisiones para los distintos grupos. En el
momento de esta revisin, se han identificado 108 TAE de categoras I y II para adultos y
37 TAE para nios, lo cual refleja un considerable progreso en el discernimiento de TAE
desde el primer reporte del Grupo de Tarea con su lista de 25 tratamientos. No obstante,
el hecho de que sea posible identificar y diseminar informacin sobre los TAE no
responde a las objeciones de quienes sostienen que es desacertado hacerlo.
3. CONTROVERSIA
Muchas disputas provienen de preocupaciones econmicas o gremiales de que los
hallazgos de los TAE (A) sern mal empleados por las compaas que administran
atencin psicolgica para dejar de dar apoyo econmico a los psiclogos que emplean
psicoterapias no designadas como TAE (por ej., Silverman 1996), (B) harn a esos
psiclogos ms vulnerables a juicios por mala praxis (Kovacs 1996), o (C) restringirn la
prctica a una cantidad limitada de tratamientos, impidiendo la flexibilidad y la innovacin
clnica (ver Elliott 1998a). Nosotros no nos centramos en estas cuestiones que, si bien son
importantes, estn fuera del campo cientfico. Ms bien, en el espacio permitido,
consideramos la evidencia emprica a favor y en contra de las afirmaciones de que la lista
de TAE, sus criterios y sus premisas son defectuosos.
3.1. Seleccin del tratamiento
El Grupo de Tarea han definido los TAE como tratamientos especficos para problemas
especficos, por ejemplo, la terapia cognitivo conductual (TCC) para dolor de espalda
crnico, la terapia familiar multisistmica para el trastorno de conducta, o la terapia
psicodinmica breve para la depresin. Por ello, los distintos grupos de tarea y grupos
independientes han buscado dar el siguiente paso, identificar con ms precisin qu
tratamientos deberan considerar quienes utilizan intervenciones psicolgicas basadas en
la evidencia para tratar a sus clientes. Esta decisin en s misma ha provocado
controversias.
3.2. Descripcin de la muestra
Los miembros del grupo de tarea han sealado que es necesario algn mtodo que
describa a los clientes para organizar los datos y permitir que los clnicos evalen la
probabilidad de generalizacin de las muestras de investigacin a su propia prctica. Sin
alguna categorizacin, la sntesis de la evidencia es sumamente difcil, si no imposible.
Fonagy & Target (1996) sealaron que, cualesquiera sean las limitaciones de los sistemas
diagnsticos como el DSM, los crticos an tienen que sugerir una alternativa factible que
sea mejor.
3.3. Diseo de investigacin
El Grupo de Tarea lleg a la conclusin de ue los manuales de tratamiento o algo
equivalente en la forma de una clara descripcin del tratamiento son necesarios para
proporcionar una definicin operacional de la intervencin que se estudia, debido a que
procedimientos muy diferentes pueden caer bajo el ttulo general de, por ejemplo,
psicoterapia psicodinmica o TCC. Si tal descripcin fallara, los clnicos seran incapaces
de determinar la similaridad de sus propias prcticas con los TAE, y los educadores
ignoraran cmo entrenar a sus estudiantes en los TAE. En trminos del conocimiento
generalizable, no tiene sentido decir que un tratamiento funciona sin ser capaz de decir lo
que el tratamiento es.
3.4. Estandarizacin del Tratamiento
El uso de manuales de tratamiento en la investigacin de TAE y en el entrenamiento de
psicoterapeutas no slo se ha criticado en base a cuestiones emocionales sino tambin
con el argumento de que el uso de manuales de tratamiento llevar a una degradacin en
la calidad del tratamiento que los clientes reciben. Los supuestos son: (A) que los
terapeutas entrenados en un tratamiento estandarizado no podrn desviarse flexiblemente
de los tales protocolos cuando sea necesario para tratar un caso particular, y (B) que un
abordaje de tratamientos manualizados ser menos beneficioso que un programa de
tratamiento diseado especficamente para un caso individual.
3.5. Especificidad del tratamiento
es apresurado concluir que no hay ninguna diferencia significativa en los efectos de las
psicoterapia. Primero, meta-anlisis como el de Wampold et al (1997) generalmente se
focalizan en una muestra de clientes un poco restringida, incluyendo estudiantes
universitarios y enfermos ambulatorios con problemas con ansiedad, depresin, trastornos
de la alimentacin, etc. No hay comparaciones disponibles entre distintas escuelas
tericas no estn disponibles para el tratamiento de enfermos mentales crnicos o de
personas incapacitadas por problemas de desarrollo. Nosotros dudamos que se realicen
tales comparaciones debido a la fuerza de la creencia, acertada o errnea, de que los
mtodos conductuales son los tratamientos de eleccin para estos clientes. Segundo, los
meta-anlisiss que demuestran falta de especificidad a menudo incluyen poca
investigacin en nios o adolescentes. Las meta-anlisiss de investigacin de
tratamientos en nios y adolescentes han generado conclusiones diferentes.
Tercero, a menudo se sugiere que algunos problemas como la depresin se benefician
con una amplia gama de tratamientos, mientras que otros, como el trastorno obsesivo-
compulsivo y las fobias, responden mejor a tratamientos conductuales especficos o a la
TCC que a otros tratamientos.
CONLUSIONES DEL TEXTO A LAS QUE SE LLEG EN EL SEMINARIO.
se debe realizar una actualizacin en la literatura clnica de tratamiento, los cuales
deben ser validados empricamente.
Hay muchas cosas que se pueden hacer empricamente, pero se debe hacer bajo
una ciencia aplicada de una investigacin
El estudiante y el egresado deben estar constantemente actualizndose en temas
referentes a la aplicacin de pruebas o de protocolos, ya que estos van
evolucionando y surgiendo con mucha rapidez, adems se debe tener en cuenta
cmo y cundo aplicarlos, ya que su aplicacin depende el contexto y del tipo de
paciente que se est tratando.
Utilizar medidas de resultados objetivos y bases de datos, se le debe explicar al
paciente que tan confiable es el mtodo que se va a usar en su tratamiento, para
que el sea quien decida, se debe explicar el procedimiento a seguir y de la misma
manera ser sinceros en cuales han sido los resultados en casos anteriores, si ha
funcionado o no o si no se ha probado antes.
Trabajar con otros psiclogos, para revisar y participar en las investigaciones, es
decir, crear un equipo interdisciplinario, por ejemplo con fonoaudilogos,
neurlogos, mdicos, profesores, entre otros. Hay situaciones en que los otros
profesionales no se prestan para este tipo de reuniones, por lo tanto es importante
darse a conocer por un buen desempeo en la labor profesional y de esta manera
ir armando un equipo de trabajo constante.
Investigacin con prctica, importancia de los escenarios reales, llevar la
investigacin a la prctica, el psiclogo no solo debe estar en un consultorio, ya
que se puede llegar a encontrar con casos en los que el paciente necesita
enfrentarse a las situaciones por eso se lo debe llevar hasta ese legar donde
existe el inconveniente.

EL PRACTICANTE CIENTFICO
el estudiante de psicologa clnica tiene ahora responsabilidades que incluyen el
desarrollo de la salud mental y los programas educativos, la administracin de estos
programas de capacitacin y supervisin de la evaluacin e intervencin dentro de estos
programas y, sobre todo, la evaluacin de la eficacia de la atencin de salud mental y los
programas educativos, no slo debe ser un clnico excelente capaz de supervisar las
intervenciones, e intervenir directamente en los casos difciles, sino que tambin debe
estar ntimamente familiarizado con el proceso de evaluacin de la eficacia de las
intervenciones, tanto si se administra a un individuo o una institucin
Deben adaptar el mtodo cientfico a los escenarios de prctica en las que se encuentran,
Antes, es importante reconocer que los intentos de vincular la ciencia y la prctica en la
ltima mitad del siglo XX han fracasado en gran medida. Esto ha dado lugar a una divisin
entre la ciencia y la prctica.
Orgenes y situacin actual
Funciones: son los consumidores de nuevos hallazgos de la investigacin nueva
evaluacin o programas de tratamiento que van a poner en prctica. En la segunda
funcin, los profesionales son los evaluadores de sus propias intervenciones y programas
que utilizan mtodos empricos y resultados de medidas que incrementen la rendicin de
cuentas. En la tercera funcin, los profesionales son investigadores, produciendo nuevos
datos de su propia configuracin y presentacin de informes de estos datos a la
comunidad cientfica y aplicada.
DESARROLLO DEL MODELO CIENTFICO-PROFESIONAL
Una terapia debe ser emprica desde la consideracin primordial es el bienestar del
paciente en lugar de la realizacin de un experimento cientfico.
El tratamiento puede ser controlada cuidadosamente mediante la utilizacin de factores
teraputicos individuales, observacin y registro de los resultados sistemticamente, y
comprobar a travs del uso de estudios de laboratorio cuantitativos apropiados. Adems
de la orientacin cientfica general al caso concreto existen oportunidades frecuentes en
la prctica clnica para llevar a cabo experimentos reales para determinar la validez del
diagnstico o la eficacia del tratamiento. As, el clnico llega a considerar cada caso
individual como parte de una muestra ms grande.
CINCO HERRAMIENTAS PARA LA FORMACIN
Cinco consideraciones importantes, muchos de los cuales siguen siendo relevantes hoy
en da.
En primer lugar, se decidi que los estudiantes deben recibir formacin en la investigacin
y en la prctica con el fin de desarrollar un inters y experiencia en ambas reas.
En segundo lugar, los conferencistas sealaron, "La manifiesta falta de conocimiento
fiable en psicologa clnica y de la personalidad exige que la investigacin sea
considerable en una parte vital del campo de la psicologa clnica, los participantes en la
conferencia muestran considerable humildad con respecto a la confianza en las tcnicas
actuales. Hoy parece que hemos avanzado en la identificacin de las tcnicas
especficas que son eficaces a problemas especficos, pero pocos estaran de acuerdo
que todava nos queda mucho para ser humilde.
En tercer lugar, los participantes crean que no haba ninguna razn por la que la
psicologa clnica no poda encontrar personas capaces de llevar a cabo ambas funciones.
los solicitantes superaron el nmero de dificultades para la formacin y que se debe dar
preferencia a la estudiante que mostr cierto potencial para combinar ambas funciones.
En cuarto lugar, se observ que la participacin directa en el proceso clnico de los
investigadores sera ponerlos en contacto ntimo con los temas de investigacin
importantes. Este razonamiento es ampliamente aceptado hoy en da.
Por ltimo, el servicio entregado efectivamente puede proporcionar algo de la ayuda
financiera tan necesaria para el inicio y la continuacin de los proyectos de investigacin
El desarrollo de la profesin de la psicologa clnica constituye algo as como un
experimento educativo en que los psiclogos clnicos estn siendo capacitados tanto
como cientficos y como profesionales.
CONLUSIONES DEL TEXTO A LAS QUE SE LLEG EN EL SEMINARIO.
Seguir los lineamientos de la conferencia nacional sobre educacin de
practicantes cientficos y su entrenamiento. Los asistentes mencionaron no estar
acostumbrados a hacer investigaciones, ya que la academia no ha sido muy
exigente o proponente respecto a este modo de estudio, incluso se dijo que la
nica investigacin que se acostumbra hacer es la del trabajo de grado o tesis, por
lo cual se deja como tarea y tema de anlisis para cada estudiante, realizar
investigacin, siempre que haya una inquietud o pregunta por resolver, se podr
hacer investigacin.
Incorporar docentes con experiencia y habilidad investigativa que apoye al
practicante cientfico.
Ofrecer cursos con supervisin y experiencias practicas a los estudiantes para
incrementar sus habilidades en el uso de protocolos y diseo de investigacin, lo
cual en la academia est un poco alejado de la realidad, ya que es muy mnimo el
tiempo que se le dedica al aprendizaje de aplicacin de pruebas y no existe una
practica supervisada, durante la formacin antes de salir a la prctica del final de
carrera.
Promover la facilidad y entrenamiento en tecnologa de punta para la revisin de
literatura y manejo de la informacin, como estudiantes se debe exigir a los
docentes espacios para la discusin y anlisis para que as el profesional llegue
ms all de lo propuesto por el programa y sea ms amplio su aprendizaje.
Tambin el estudiante debe exigir una excelente asesora en la tesis y si no est a
gusto o satisfecho con el docente asignado, debe buscar la manera de hablar o o
conseguir alguien que llene sus necesidades o expectativas.
En el momento que se desea hacer investigacin, muchas veces no se cuenta con
los recursos necesarios, por lo tanto el practicante debe buscar la forma, ya sea
realizando trabajos o a cambio de trabajo como expone el ejemplo la docente, as
podr conseguir tecnologa o los medios que requiera para poder llevarla a cabo.
Se resumen las cinco herramientas para la formacin en las siguientes:
actualizacin, mtodos cientficos, tica y financiamiento.
HABILIDADES CLINICAS
COMUNICACIN NO VERBAL
Cualquiera que sea el enfoque del psiclogo, tenemos una prioridad la relacin con el
paciente, de aqu la importancia de hacerle sentir un ambiente agradable y que perciba
que es el centro de toda nuestra atencin, para ello contamos con las siguientes
habilidades:
Proxmica: es el uso personal del espacio mientras se esta interactuando con el
paciente, esta debe ser en un lugar muy organizado y neutral, sin extravagancias o
decoraciones que puedan llevar a controversias como gustos por equipo deportivos,
caricaturas, religin, poltica, entre otros.
Entre el psiclogo y el paciente se debe mantener una distancia moderada, sea cual sea
el enfoque, en psicoanlisis el terapeuta esta detrs del paciente para que su
verbalizacin sea mejor, en el humanismo es mar cercana la distancia y en el
conductismo es cercana, pero con limites.
Contacto fsico: este es un tema muy delicado, existen algunos pacientes a los que no
les gusta que nadie los toque u otros que pueden malinterpretar cualquier contacto, por lo
tanto si se va a realizar algn acercamiento o contacto, primero se debe pedir autorizacin
a la persona y hacerlo de una manera seria, que manifieste comprensin o apoyo, pero
nunca exceso de confianza.
Quinesis: movimiento del cuerpo, en este caso especialmente la cara, se debe mostrar
emociones, indicando que se sabe lo que el paciente esta sintiendo, pero no se debe
exagerar, para esto es aconsejable practicar frente al espejo. El contacto visual debe ser
permanente, siempre centrado en el paciente, mostrando inters.
Paralenguaje: tono de voz, agradable con buena pronuncion, el volumen de la voz debe
ser medio para que el paciente no se sienta gritado o que por el contrario no tenga que
pedir que repitamos lo que hemos dicho, tambin se debe hablar con fluidez evitando las
muletillas y utilizar respuestas verbales mnimas.
En consulta no se deben negar los silencios, estos son buenos para que tanto paciente
como terapeuta aclares sus pensamientos, claro esta estos no deben ser tan
prolongados.
HABILIDADES VERBALES
Resumen parcial: antes de que el paciente empiece a expresar sus emociones y haga
un espacio en su verbalizacin, es prudente resumir lo que nos ha dicho en pocas
palabras, as aclararemos si entendimos y l tambin podr organizar sus ideas.
Profundizacin: utilizar expresiones como, si, claro, entiendo, comprendo, esta bien, si.
Se deben usar dependiendo del contexto al que se refiere el paciente.
Parfrasis: expresar las mismas palabras del paciente, pero con diferente intencin, as
se logra que el paciente brinde mas informacin en su relato.
Feedback: Devolucin de una seal modificada a su emisor. Es la capacidad de un
emisor para recoger reacciones de los receptores y modificar su mensaje, de acuerdo con
lo recogido.