Sistemas de oxgeno suplementarios

Los sistemas de oxgeno suplementarios son generalmente clasificados como sigue:

Sistemas de alto flujo: Se caracterizan por proporcionar una fraccin inspirada
de oxgeno (FIO2) precisa constante! e independiente de las alteraciones del
patrn respiratorio del paciente" #roporcionan $asta %&& ' de oxgeno! esta
clasificacin se (asa en la capacidad del sistema de administracin de gases para
ofertar un )olumen suficiente para cu(rir todas las demandas respiratorias del
paciente" *omo sistema de alto flujo para adultos de(en ser capaces de ofertar
como mnimo +& L,min de gas a la )a a-rea del paciente"
.n pacientes con situaciones de alto estr-s cardiopulmonar se presentan flujos
inspiratorios m/ximos 0ue pueden superar los 1& a %&& L,min! por lo 0ue es
impro(a(le 0ue cual0uiera de estos sistemas de oferta de gases aplicados a un
paciente no intu(ado! sea capaz de cu(rir las demandas respiratorias en todas las
situaciones"
Sistemas de (ajo flujo: Son los 0ue com2nmente se utilizan en pacientes 0ue
respiran espont/neamente (c/nulas! m/scara facial simple o con reser)orio)" .n
estos sistemas la FIO2 depende de:
%" .l flujo de oxgeno $acia el interior del sistema"
2" 3ama4o del reser)orio del e0uipo ()olumen de la m/scara facial)"
5" 3ama4o del reser)orio anatmico ()olumen de la faringe nasal (ucal)"
+" *apacidad de llenado del reser)orio durante la transicin entre la inspiracin la
espiracin"
6" #atrn respiratorio del paciente"
7e(ido a 0ue estos factores 0ue determinan la FIO2 son mu )aria(les es casi imposi(le
predecir la FIO2 0ue reci(e un paciente sometido a oxigenoterapia con un sistema de
(ajo flujo! tampoco se puede creer 0ue permanezca constante en el tiempo"%85
#or ello! para decidir cu/l dispositi)o seleccionamos para administrar oxigenoterapia a
un paciente primero de(emos sa(er:
9*u/l es la FIO2 0ue re0uiere el paciente para mantener una adecuada
saturacin de la $emoglo(ina:
9;e0uiere el paciente una FIO2 constante exacta:
9<ecesita una $umedad ele)ada:
9#resenta el paciente una )a a-rea artificial:
9*oopera el paciente con el tratamiento:
*uando se re0uiere de FIO2 reducida (menor de +& ') por lo general se recomienda
c/nula nasal o m/scara con arrastre de aire ()enturi)! lo 0ue depende de la necesidad de
una FIO2 precisa de esta(ilidad del patrn respiratorio" Si el paciente necesita de una
FIO2 maor de +& '! entonces se recomienda un aerosol de alto flujo 0ue permita
o(tener flujos de $asta %&& L,min! con cual0uier FIO2"
Humidificacin del aire inspirado
<ormalmente el aire 0ue respiramos se $umidifica en las )as respiratorias altas
tr/0uea! alcanzando las condiciones idneas 6 cm m/s all/ de la carina (lmite de
saturacin isot-rmica)! donde tam(i-n es calentado por con)eccin (agregando calor
$umedad al aire inspirado extraendo calor $umedad del aire espirado)! el )apor
de agua se agrega por e)aporacin a ni)el de las )as a-reas altas" La $umedad a(soluta
con 0ue se prepara el aire inspirado es de +1 mg,mL"
La $umedad a(soluta es directamente proporcional a la temperatura del gas! se
expresa en mg,mL o como presin parcial" = ni)el al)eolar la $umedad relati)a a 5> ? es
de %&& '" .s necesario recordar estos conceptos! a 0ue si el gas sale de un
$umidificador a temperatura de 5+? * una $umedad relati)a de %&& '! es calentado
a 5>? en la )a a-rea! la $umedad relati)a disminue! esto contri(ue al espesamiento
des$idratacin de las secreciones en el tu(o endotra0ueal circuitos"
La administracin terap-utica de oxgeno en situaciones de )a a-rea artificial puede
asociarse con secreciones secas por un d-ficit de $umedad! lo 0ue conduce a
alteraciones de la acti)idad ciliar! alteraciones del mo)imiento del moco! cam(ios
inflamatorios necrosis del epitelio ciliado pulmonar! retencin de secreciones )iscosas
ad$erentes con incrustaciones secundarias! infiltracin (acteriana! atelectasias! as como
la aparicin de neumona"
.l acondicionamiento del aire inspirado antes de su in$alacin depende por tanto del
m-todo de administracin utilizado! del flujo en litros! de la presencia o ausencia de
una )a a-rea artificial"
.n pacientes con respiracin espont/nea! a los 0ue se le administra oxgeno con c/nula
nasal solamente! re0uieren $umidificador! si el flujo de aire excede de + L,min! a 0ue
con flujos menores no se incide so(re el d-ficit de $umedad"
#or lo general! a los pacientes 0ue se le coloca una )a a-rea artificial en forma aguda
re0uieren el agregado de agua al aire inspirado! de(ido al corto circuito de la porcin de
la )a a-rea 0ue prepara los gases para ser in$alados" Si (ien $a consenso de lo referido
$asta el momento! existen discusiones acerca de la necesidad de calentar los gases@ por
otra parte! el calentamiento ser/ necesario si se utilizan $umidificadores de altos
)ol2menes o altos flujos" Si no se calientan estos dispositi)os! solo pueden saturar el
aire a la temperatura del sistema" *uando el flujo de aire a tra)-s del $umidificador es
r/pido! la temperatura del gas puede no superar los %6 ?* la $umedad a(soluta %6
mg,mL"
7urante la )entilacin mec/nica el aire es inspirado exclusi)amente desde el circuito del
respirador! de(e estar totalmente preparado antes de ingresar en la )a a-rea del
paciente" .ste se realiza por $umidificadores calentados con circuitos calentados o sin
ellos! o de una nariz artificial"+8A
Las caractersticas 0ue de(e tener un $umidificador ideal son capacidad de pro)eer una
cantidad adecuada de calor $umedad! seguridad (electricidad)! proteccin contra el
riesgo de transmitir infecciones! 0ue sea f/cil de usar! 0ue tenga un costo razona(le"
.xisten dos tipos de $umidificadores" Los calentados! 0ue agregan acti)amente agua al
aire@ las narices artificiales! 0ue $umidifican pasi)amente el aire inspirado (los m/s
eficaces suministran $asta 5& mg,mL" Son ideales estos sistemas para el transporte de
pacientes para la anestesia)" Siempre 0ue no exista contraindicacin para su uso
proporcionan una $umidificacin eficaz sin riesgos en la maora de los pacientes
tratados con respirador mec/nico durante un perodo de +1 a >2 $" La resistencia al flujo
de aire a tra)-s de una nariz artificial re0uiere un gradiente de presin de % a + cm de
agua" La magnitud de este gradiente aumenta despu-s de 2+ $! si (ien en la maora
de los pacientes no es un moti)o de preocupacin! en pacientes con impulsos
respiratorios deficientes la nariz artificial puede agregar resistencias significati)as al
flujo del aire cuando se le utiliza auto #..#"
Ba situaciones clnicas en las 0ue se contraindican el uso de la nariz artificial! entre las
0ue podemos citar las siguientes:
%" *antidad a(undante de secreciones 0ue ocluen el dispositi)o"
2" Col2menes corrientes pe0ue4os (menos de %6& mL)! pues el espacio muerto del
dispositi)o (%& a D& mL) puede producir retencin de *O2"
5" Col2menes corrientes grandes (%&&& mL) 0ue exceden la capacidad de
$umidificacin del dispositi)o"
+" Eaja frecuencia de SIFC! a 0ue $a un tra(ajo agregado con la respiracin
espont/nea a tra)-s del dispositi)o"
6" Columen tidal (C3) espirado >& ' maor del C3 inspirado" .l dispositi)o no
puede funcionar adecuadamente a menos 0ue el C3 inspirado espirado sean
constantes"
A" Bipotermia (menor de 52 ?*)"
>" 7urante la administracin aerosolizada de f/rmacos"
Se $a compro(ado 0ue el uso de la nariz artificial con un $umidificador no calentado
aumenta la eficacia de la nariz" .s necesario tener en cuenta 0ue al colocar una nariz
artificial aumentamos el espacio muerto! siendo m/s pronunciado en el paciente 0ue
respira espont/neamente" Si incorporamos una nariz artificial con un espacio muerto de
%&& mL la )entilacin minuto no es cam(iada! la )entilacin al)eolar disminuir/! por
lo 0ue para restaurarla de(emos aumentar el C3 o la frecuencia respiratoria para
mantener la misma )entilacin al)eolar original" .sta situacin no corregida puede
determinar un aumento del tra(ajo respiratorio! de la #*O2 de auto #..#" La nariz
artificial en G*I no de(e exceder los 6 das! a 0ue en numerosos estudios se $a
demostrado 0ue es este el perodo en 0ue la maora de los tu(os endotra0ueales (3.3)
presentan o(struccin total o parcial"
Administracin de frmacos aerosolizados
Fu frecuentemente los pacientes 0ue re0uieren asistencia respiratoria necesitan
medicacin (roncodilatadora ,o esteroides aerosolizados! independientemente 0ue
respiren espont/neamente o a tra)-s de un respirador"
.xisten )arios m-todos generales para administrar los medicamentos por esta )a! entre
los 0ue podemos citar los ne(ulizadores de pe0ue4os )ol2menes! los in$aladores con
dosis medidas! as como los in$aladores de pol)o seco (este es de uso am(ulatorio no
se usa para pacientes tratados con respiradores mec/nicos)"
La administracin de los f/rmacos con estos m-todos depende de:
.l )olumen de la solucin: <umerosos estudios $an demostrado 0ue el uso de un
)olumen de solucin importante (+ mL) una )elocidad en el ne(ulizador de A a 1
L,min permite optimizar la oferta de droga al paciente" Los f/rmacos administrados con
un ne(ulizador de pe0ue4os )ol2menes de(en administrarse por la (oca no por la
nariz! para as minimizar el depsito de medicamento en la nasofaringe"
Celocidad del flujo del ne(ulizador: .l patrn respiratorio afecta el depsito de las
partculas aerosolizadas en la )as respiratorias (ajas! aun0ue existen discusiones acerca
del patrn respiratorio ideal" Se recomienda un flujo respiratorio lento (&!6 L,min) con
un )olumen corriente normal! alguna inspiracin ocasional $asta la capacidad
pulmonar total con retencin inspiratoria"
*ar/cter intermitente o continuo de la ne(ulizacin: La acti)acin intermitente del
ne(ulizador de pe0ue4os )ol2menes aumenta la cantidad de f/rmacos 0ue llega a las
)as respiratorias (ajas! sin dejar de tener en cuenta la necesidad de cooperacin del
paciente"
7ise4o del ne(ulizador: Ba 0ue tener en cuenta 0ue independientemente del dise4o de
este! una parte de la solucin permanece en el ne(ulizador ()olumen muerto) una )ez
completado el tratamiento" .ste )olumen muerto )ara de &!6 a % mL representa la
solucin ad$erida a las paredes! la tapa las conexiones entre el ne(ulizador el
paciente" Los in$aladores con dosis medidas $an resultado ser superiores a los de
pe0ue4os )ol2menes en )arios estudios recientes" =l igual 0ue en los ne(ulizadores de
pe0ue4os )ol2menes de un D a un %% ' del f/rmaco administrado se deposita en las )as
respiratorias (ajas! pues la maor parte del f/rmaco 0ueda en el aparato (AA ')!
mientras 0ue en los in$aladores con dosis medida (I7F) la cantidad de f/rmaco 0ue se
deposita en el dispositi)o es escasa (6 a %& ') de(ido a la mu alta )elocidad de flujo
de las partculas! pero tam(i-n el resultado puede ser 0ue exista una maor incidencia
de efectos colaterales! so(re todo! si se administran esteroides con el uso de los I7F sin
espaciadores"
7urante la respiracin mec/nica los f/rmacos aerosolizados pueden administrarse
mediante ne(ulizadores de pe0ue4os )ol2menes (<#C) o un in$alador con dosis
medidas (I7F)" Los factores 0ue afectan la oferta de los f/rmacos durante la respiracin
espont/nea difieren significati)amente de los 0ue afectan la oferta durante la respiracin
mec/nica"
.l %2 ' de los f/rmacos ne(ulizados llegan al tracto respiratorio (ajo durante la
respiracin espont/nea! mientras 0ue en la respiracin mec/nica solo llega el 2!D al +!1
'" Los factores 0ue afectan esta oferta reducida en el )entilado son:
3ama4o del tu(o endotra0ueal (3.3): .l tama4o del tu(o est/ directamente
relacionado con el )olumen del f/rmaco 0ue se deposita en la )as respiratorias
(ajas"
Gso del ne(ulizador continuo vs intermitente: =l igual 0ue en la )entilacin
espont/nea la manera intermitente es un m-todo ideal! a 0ue con la
ne(ulizacin continua $asta las 2,5 partes del f/rmaco administrado es eliminado
a tra)-s de la )/l)ula espiratoria"
Localizacin exacta del ne(ulizador en el circuito del respirador: La posicin
ideal ser/ a una distancia mnima de +6 cm del 3.3"
.xisten una serie de recomendaciones o metodologa para acoplar un ne(ulizador al
circuito del respirador! estas giran en torno a 0ue los ne(ulizadores de(en ser
colocados a +6 cm del conector en forma de H@ la ne(ulizacin de(e realizarse de
manera intermitente@ el )olumen de la solucin de(e ser de + mL! si utiliza una
fuente de gas externa al respirador de(e usarse con un flujo de A a 1 L,min"
.n los pacientes 0ue son asistidos con )entilacin mec/nica se recomienda administrar
respiraciones mec/nicas limitadas por )olumen con una frecuencia de + a 1
respiraciones por min o m/s! )ol2menes corrientes fijados en %2 mL,Ig! con el
o(jeti)o de maximizar la distri(ucin esta(lecer un patrn respiratorio m/s ideal
durante el tratamiento con un <#C" Si el paciente est/ tratado con presin positi)a en las
)as a-reas! de(e pasar al modo de )entilacin mandatoria intermitente sincronizada
(SIFC) durante el tratamiento! en a0uellos pacientes 0ue reci(en )entilacin con
presin de soporte (#SC) una frecuencia SIFC! de(e ser menor de 1 respiraciones por
min de(en ser e)aluados estrec$amente con la monitorizacin de la frecuencia de
disparo de la presin soporte"
La dosis es un factor mu importante para la administracin de f/rmacos durante la
)entilacin mec/nica (C=F)" La dosis est/ndar de(e ser duplicada para poder
administrar una dosis e0ui)alente a la administrada durante la respiracin espont/nea!
pero m/s importante 0uiz/s 0ue la dosis es 0ue esta de(e ser adaptada a la respuesta
indi)idual de cada paciente@ en muc$os casos ser/ necesario triplicar las dosis o
cuadruplicarlas a los est/ndares" 7urante la C=F puede e)aluarse la respuesta a los
(roncodilatadores a tra)-s de los cam(ios en la resistencia espiratoria">8%&
Aspiracin de la va area
.s necesario tener en cuenta 0ue la aspiracin de secreciones de la )a a-rea no de(e
$acerse de manera regular! sino cuando el examen fsico del paciente re)ele su
presencia! a 0ue este procedimiento puede generar efectos colaterales potencialmente
gra)es"
Las complicaciones 0ue se pueden generar durante la aspiracin tra0ueal son:
%" Bipoxemia: #ara e)itarla de(emos $iperoxigenar al paciente con %&& ' de
oxgeno una presin positi)a al final de la espiracin (#..#) adecuada durante
unos minutos pre)ios al acto de aspirar" Si se est/ )entilando al paciente de
manera manual no se oferta un flujo apropiado de oxgeno a la (olsa o no se
aplica #..# adecuada! es posi(le 0ue se produzca $ipoinsuflacin pulmonar
no se pueda $iperoxigenar al paciente"
2" =telectasias: Se puede e)itar aspirando las )as a-reas con un cat-ter apropiado!
ajustando en forma adecuada a la presin de aspiracin! pero limitando al
m/ximo el tiempo de aspiracin" .l cali(re apropiado del cat-ter de aspiracin
puede estimarse di)idiendo el di/metro interno de la )a a-rea por 2
multiplicando el resultado por 5"
Los adultos utilizan generalmente el cat-ter J %+! se aspira con una presin m/xima de
%2& a %6& mm Bg (1&8%&& mm Bg en los neonatos de %&& a %2& en los ni4os)" .l
tiempo m/ximo esta(lecido para la aspiracin es de %6 s con el o(jeti)o de e)itar la
atelectasia" .l cat-ter de(e ser introducido en toda su extensin! luego ser retirado
ligeramente con la aplicacin de la presin de aspiracin solo durante la extraccin"
5" =rritmias cardacas: Las (radiarritmias son las m/s frecuentes durante la aspiracin!
por lo general son consecuencias de la $ipoxemia" Las arritmias )entriculares
trastornos del ritmo representan tam(i-n pro(lemas"
7urante el procedimiento de aspiracin de las )as a-reas ocurre un aumento m/s
marcado de la presin intracraneana en a0uellos pacientes con tos pronunciada o con
cuadro de agitacin pronunciada durante el proceso" .n estos casos se recomienda
$iper)entilacin sost-n farmacolgico pre)iamente" 3am(i-n es sa(ido 0ue es un
procedimiento traum/tico para las )as a-reas pro)oca disminucin del transporte
mucociliar! ulceraciones mucosas! $emorragias! $iperemias! edemas de las )as a-reas!
por lo 0ue con la aplicacin de una t-cnica correcta se disminuen los riesgos de
traumatismo" 3am(i-n es importante el uso de cat-ter de tama4o adecuado! as como la
regulacin correcta de la presin de aspiracin"