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Seguimiento del recién nacido normal y promoción de la salud

del recién nacido normal y promoción de la salud J.L. Bonal Villanova Pediatra. Presidente de la

J.L. Bonal Villanova

Pediatra. Presidente de la SEPEAP

Resumen

• Atención al recién nacido sano en sus aspectos físico y psíquico.

• Despistaje de malformaciones congénitas, déficit sensoriales.

• El seguimiento del recién nacido en la consulta Extrahospitalaria y de Atención Primaria. Historia clínica.

• Desarrollar en los padres técnicas en educación para la salud.

Palabras clave

Lactancia materna, alimentación artificial. Exploración y seguimiento del recién nacido; Promoción de la salud.

FOLLOW-UP OVER NORMAL AND NEWBORN AND HEALTH PROMOTION

Abstract

• Care of physical and psychic appearance of healthy newborn.

• Congenital malformation screening, sensorial deficit.

• Follow-up of newborn in Community Hospital consultation and primary health care. Clinical history.

• Develop health education techniques in the parents.

Key words

Maternal breast-feeding, artificial feeding. Examination and follow-up of newborn; Healthcare promotion.

Pediatr Integral 2006;X(6):415-420.

INTRODUCCIÓN Realmente es satisfactorio y gratifi- cante ver a un recién nacido. Es una nue- va vida, todo son expectativas. Adaptar- se al medio, conocerlo y desarrollar todo el potencial que tiene, gracias a los cui- dados que, con todo su amor, le dedican sus padres. El cambio en las condiciones de vida que sufre el recién nacido es muy brus- co. Después de un parto más o menos traumático, tiene que controlar la tempe- ratura y la humedad, debe alimentarse con un aparato digestivo bastante inmaduro, sufrir las molestias que esto conlleva y en- frentarse a un medio ambiente bastante adverso, en una etapa donde los desa- rrollos emocional y afectivo dan comien- zo, siendo esta etapa la base del futuro niño, adolescente y posterior adulto. La función del pediatra extrahospita- lario y de Atención Primaria es la de ayu- dar al recién nacido y a los padres de és-

te, haciendo los controles básicos de sa- lud, orientando a los padres con una ade- cuada promoción de salud y solucionan- do cualquier patología o alteración del de- sarrollo que pueda presentarse.

CONSIDERACIONES GENERALES La relación que debe exista entre el pediatra y la familia dependerá, en bue- na medida, de la capacidad del médi- co para establecerla y de los límites que imponen las prestaciones dentro del sis- tema sanitario público, con frecuencia poco gratificantes para el pediatra y pa- ra la familia por la masificación y poco tiempo que se le puede dedicar al pa- ciente. El inicio de la historia clínica realiza- da con la entrevista y los informes hospi- talarios que se aporten, la detección de enfermedades, evaluación del desarrollo, a través de la exploración y la transmisión de los hallazgos, como los consejos en-

caminados a la promoción de la salud, ali- mentación, hábitos correctos, vacunas y, si procede, tratamiento médico, deben marcar el inicio de esta relación.

EXPLORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO La primera exploración tiene lugar en el centro hospitalario en donde ha naci- do. Normalmente, se diagnostica en esta exploración cualquier tipo de malforma- ción congénita y patologías que pueda presentar el recién nacido. A partir de los 7-10 días después del nacimiento, co- mienza el seguimiento e integración del recién nacido dentro de los programas del niño sano en los centros de Atención Pri- maria, cuyos objetivos son: la exploración completa y sistemática del recién naci- do y la detección de riesgos, tanto en el aspecto clínico como social, la valoración del desarrollo, la alimentación (prestando especial atención en el refuerzo de la lac- tancia materna), estado general y soma- 415

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tometría (peso, longitud, perímetro cefáli- co e índice de masa corporal).

Cráneo y cara La exploración visual del cráneo nos dice si la forma de éste es correcta. La palpación de las suturas, las fontanelas y los huesos es primordial. La fusión precoz de las suturas puede indicar una craneo- sinostosis, pudiendo confirmase con una radiografía o TAC. El perímetro del cráneo es fundamental, así como su seguimien- to. La valoración de la fontanela, tamaño

y tensión de la misma, son también im-

portantes en la exploración. A través de la inspección observare- mos la cara, su forma, implantación de pa- bellones auriculares, que nos harán sos- pechar o no posibles cuadros genéticos.

Ojos Su forma, tamaño, inclinación, pue- den hacernos pensar en la presencia de síndromes y malformaciones congénitas, como es el caso de la microftalmía. Es frecuente que un pliegue epican- to grande, acompañado de una raíz na- sal ancha, sea confundido por los padres con un cuadro de estrabismo. La conjuntiva es frecuente que pre- sente pequeños derrames hemorrágicos producidos al atravesar el canal del par- to. Se debe explorar con el oftalmoscopio para descartar opacidades congénitas de córnea y cristalino. Explorar también la presencia del reflejo rojo bilateral.

Pabellones auriculares Hay que explorar el tamaño, forma y orientación de los mismos. En el caso de malformación o mal posición se asocian con frecuencia anomalías renales.

Nariz Ver la permeabilidad de los orificios nasales en el recién nacido y descartar ob- jetos extraños durante el seguimiento. Con frecuencia, unas gotas de suero fisiológi- co en cada orificio nasal harán más fácil y cómoda la respiración del recién nacido.

Boca Descartar un paladar hendido, ins- peccionar la posible presencia de moni-

liasis oral, muy frecuente en esta etapa de

la

vida.

Garganta Véase si su morfología es normal.

Cuello Descartar la presencia de bultos o ma-

sas.

Descartar una rotura de fibras del es- ternocleidomastoideo, que puede dar lu- gar a un cuadro de tortícolis.

Tórax La simetría bilateral en los movimien- tos durante la respiración nos indica la

normalidad.

Corazón El ritmo cardiaco es más acelerado en esta etapa; descartar la presencia de so- plos patológicos. Los pulsos periféricos deben palparse en las exploraciones de seguimiento en las áreas femoral, braquial y radial.

Abdomen Es algo globuloso; la hepatomegalia fisiológica es frecuente y suele sobrepa- sar el borde costal. En algunos niños es posible palpar el bazo y ambos riñones. Es frecuente la presencia de una her- nia umbilical, que habitualmente se redu- ce sin la necesidad de cirugía.

Glándulas mamarias y genitales En un alto porcentaje de niñas y niños aparece una intumescencia mamaria, que tiene como origen el paso de estróge- nos de la madre, llegando incluso a pro- ducir secreción láctea y riesgo de una mastitis por manipulación. En la niña se suele apreciar una mu- cosa vulvar blanca o sanguinolenta al fi- nal de la primera semana como conse- cuencia de la falta de estrógenos mater- nos. Los primeros días, los labios suelen estar edematizados. En el niño, es frecuente encontrar un hidrocele que se confirma con transilumi- nación o ecografía, debiéndose hacer un diagnóstico diferencial con una hernia in- guinal. El hipospadias y una inflamación pe- riuretral contraindican una circuncisión. Debe comprobarse la presencia de ambos testículos en sus bolsas. Los tes- tículos no palpables pueden no haber

descendido o estar ausentes (anorquia

uni o bilateral), y pueden finalizar espon- táneamente su descenso en los primeros meses de vida. La ecografía puede en los casos de situación más baja (canal in- guinal) ser útil para su localización. Los testículos no descendidos presentan un

mayor riesgo de torsión, infertilidad y de- generación maligna. Cuando los testí- culos no descendidos están muy próxi- mos a la bolsa escrotal, el tratamiento con HCG (gonadotropina coriónica) puede

a veces conseguir su descenso; no obs-

tante, en la mayoría de los casos, el tra- tamiento será quirúrgico (orquidopexia)

y éste debería llevarse a cabo preferi-

blemente antes de finalizar el primer año de vida.

Ano Vigilar que esté perforado y descartar fisuras.

Extremidades Debe explorarse la completa movili- dad de todas las articulaciones. Especial atención hay que dedicarle

a la cadera. La luxación congénita de ca-

dera está presente en 1 de cada 1.000 nacimientos. Los clic de cadera son fre- cuentes y muchos desaparecen, por sí solos, en el primer mes, pero, ante una asimetría de pliegues evidente o la per- sistencia del clic, se le debe hacer una ecografía de caderas o derivar al servi- cio de ortopedia infantil.

Piel

Debe estar bien hidratada y ser de co- lor rosáceo. Es frecuente, en los primeros días, la aparición de una coloración ama- rillenta, ictericia fisiológica. El eritema fisiológico y la descama- ción de la piel se presentan también con frecuencia. No es raro observar una piel marmo- rata (alternancia de zonas claras con os- curas), más frecuente cuando la tempe- ratura ambiental baja y hay inestabilidad vasomotora. En casi todos los neonatos se en- cuentran marcas, como las manchas de Baltz, llamadas mongólicas. Nevus vas- cular en la nuca, en el cuero cabellu- do, párpados y raíz nasal. Hay que se- ñalar la posible presencia de heman- giomas.

Sistema nervioso La inmadurez, la falta de mielinización y el desarrollo rápido del encéfalo en los primeros meses, son características de esta etapa del sistema nervioso. Tendremos que observar el grado de vigilancia del recién nacido. Las posturas que adopta, la motilidad, tanto la espon- tánea como la provocada. Las reacciones oculares y el tono muscular. Los reflejos de succión, puntos cardinales, prensión palmar, moro, extensión cruzada y mar- cha automática, siempre deben ser ex- plorados.

Vigilaremos con especial atención

• Malformaciones congénitas.

• Lesiones en el parto.

• Traumatismos craneales.

• Hemorragia intracraneal (intraventri- cular).

• Columna vertebral y médula espinal.

• Lesiones de los nervios periféricos.

• Vísceras.

• Lesión del esternocleidomastoideo.

• Fracturas, clavícula, extremidades.

• Luxaciones, desprendimientos epifi- sarios, displasia de caderas.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO

• Llanto y gases.

• Conjuntivitis.

• Estreñimiento.

• Dermatitis seborreica, costra del lac- tante.

• Craneosinostosis.

• Quiste dermoide.

• Eritema del pañal.

• Hernia.

• Ictericia.

• Obstrucción nasal.

• Vómitos y regurgitación.

CUIDADOS BÁSICOS

• Cuidados de la piel y cordón umbili- cal.

• Ojos.

• Relación madre-hijo.

• Medidas higiénicas ambientales, ves- tido, régimen de viday alimentación.

PROMOCIÓN DE LA SALUD Según el artículo 6, apartado 2 del Có- digo de Ética y Deontología Médica, vi- gente en España:

“Siendo el sistema sanitario el instru- mento principal de la sociedad para la atención y promoción de salud, los médi- cos han de velar para que en él se den los requisitos de calidad, suficiencia asisten- cial y mantenimiento de los principios éti- cos. Están obligados a denunciar las de- ficiencias, en tanto que puedan afectar a la correcta atención de los pacientes”.

La educación y promoción de o para la salud tiene como finalidad la vigilan- cia y promoción de hábitos correctos de conducta, individuales o colectivos, en la población, referente en nuestro caso a la salud infantil. Deben estar basados en conoci-

mientos científicos, evaluables con perio-

dicidad. Los contenidos deben centrarse en las

necesidades infantiles y de la colectividad. Hay que generar el sentimiento de uti-

lidad y motivar a las personas que los

reciben, ya que éstas deben ser partíci-

pes y responsables como agentes de sa-

lud o, en el caso contrario, se abocaría al

fracaso de estos planes.

Lactancia materna y alimentación Incluir la lactancia materna en el apar- tado promoción de la salud puede pare- cer sacado de contexto en la actualidad

pero, por desgracia, aún ha de incluirse

en los planes de salud. Se barajan cifras diferentes de ma-

dres capaces de lactar, en función del lu- gar y circunstancias. Explicar a los padres los beneficios

para el recién nacido de un tiempo pro-

longado de lactancia materna ayuda a

cumplir este objetivo. Hacer ver la importancia de la relación

de amor entre madre e hijo, el reforzar los

lazos afectivos entre ambos y el disfrute que experimentan con lactancia mater- na difícilmente se consigue con la lactan-

cia artificial. Aconsejar la dieta y cuidados a la ma-

dre que lacta, tranquilizarla cuando sur-

ge la duda sobre si la evolución del lac-

tante es buena, a pesar de que no vea qué cantidad está tomando. Liberarla de la presión a la que está sometida por las per- sonas próximas, que con frecuencia la aconsejan mal. Procurar mejoras laborales para la ma- dre trabajadora, junto al mayor conoci-

miento sobre la lactancia, son determi- nantes. Si no es posible la lactancia materna, disponemos de fórmulas adaptadas, ca- da día mejores y más parecidas a la le- che materna, que cuidan el ecosistema intestinal, ayudan a que el lactante ten- ga una buena respuesta inmunitaria y no presente carencias nutricionales. Cada día van evolucionando y adaptándose a la problemática actual como es la pre- vención de problemas alérgicos. No debe producirse la introducción y diversificación de nuevos alimentos antes de los 4-6 meses.

Calendario vacunal Uno de los grandes avances de la me- dicina, sin lugar a dudas, son las vacu- nas. Cada día, con los nuevos conoci- mientos y medios tecnológicos, se van lo- grando dominar patologías infecciosas que hasta ahora nos causaban gran can- tidad de problemas y, en muchos casos, una alta tasa de mortalidad. Gracias a esas novedades, el calen- dario vacunal es dinámico, hay que ir cam- biando las pautas vacunales. Las estrategias vacunales tienen mar- cadas diferencias, según los países e incluso, dentro del nuestro, cada comu- nidad autónoma aplica el suyo, como adaptación de las directrices que marca el Ministerio de Sanidad. La pregunta que muchos nos hacemos es: ¿están justifi- cadas estas diferencias? Es bien conocido que el comité de ex- pertos de la Asociación Española de Pe- diatría también marca unas directrices re- ferentes al calendario vacunal. Es lógico pensar que los recursos siempre están limitados, pero invertir en salud obtiene una gran rentabilidad en la calidad de vida de los ciudada- nos y en la disminución del gasto sani- tario, aunque en este caso sea a largo plazo.

Cartilla de salud La cartilla de salud o documento de salud que debía de acompañar al niño y recibir todas las anotaciones no ha teni- do el éxito para el que se diseñó. Esperemos que la historia clínica in- formatizada, en la que se están dando los primeros pasos, logre, al menos, el obje-

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tivo que tenía este documento. Las posi- bilidades son mayores y los riesgos, tam- bién lo son.

Odontopediatría Los modos de vida y hábitos que se implantan en los primeros años de vida deben ser beneficiosos para la salud. La odontopediatría tiene que decir mu- cho en este apartado de promoción de la salud, ejemplos no nos faltan ya que to- dos vemos en nuestra práctica diaria pro- blemas de destrucción dentaria por el uso del biberón con los zumos de frutas o el uso de miel con el chupete. El uso prolongado del chupete y del biberón puede tener efectos nocivos pa- ra la salud dental. La instauración temprana de una hi- giene bucal, en donde los padres serán los protagonistas y generarán un hábito correcto en el niño y la modificación de los hábitos incorrectos, son formas de pre- vención de los daños.

BIBLIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Conocida guía para la formación de residentes de Pediatría editada hace ya unos años por la Comisión Nacional de Pediatría y sus áreas es- pecíficas en colaboración con la Asociación Española de Pediatría.

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Barbería E. Atlas de odontología infan-

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Editorial Ripano; 2005. p. 107-25. Excelente libro de consulta sobre odontope-

diatría para pediatras generales.

Caso clínico

Varón de 8 días de vida que acude a su pediatra de Atención Primaria para su control y seguimiento. Es el primer hijo de unos padres jóvenes y sanos sin enfer- medades previas de interés. El padre es fumador de aproximadamente una ca- jetilla diaria y ninguno de los dos consu- me otro tipo de drogas, salvo alcohol de forma muy esporádica y moderada. Vi- ven en un piso alquilado cerca de la vi- vienda de los abuelos maternos con bue- nas condiciones higiénicas. La madre es peluquera y el padre trabaja en la cons- trucción. El embarazo fue deseado y con- trolado sin complicaciones. Tomó hierro y vitaminas al principio de la gestación,

aunque no recuerda cuánto tiempo. El parto se produjo espontáneamente a las 39 semanas de gestación con amniorre- xis espontánea 10 horas antes. La pre- sentación fue cefálica y no fue un parto instrumental; si bien, el recién nacido tra- ía una vuelta de cordón al cuello y nació algo cianótico (test de Apgar 6/9), admi- nistrándosele oxígeno en flujo libre du- rante unos segundos, tras lo cual, al pa- recer, se recuperó rápidamente; por lo que, pasó a la habitación con la madre. El peso (3.300 g), la longitud (51 cm) y el perímetro cefálico (35 cm) fueron norma- les. Se le realizó profilaxis ocular con eri- tromicina y vitamina K intramuscular. Se le ha administrado la primera dosis de va- cuna de la hepatitis B y se le han extraí- do muestras para el cribado de enfer-

medades congénitas. Fue dado de alta al cuarto día de vida, con una exploración normal, salvo discreta ictericia que apa- reció al tercer día de vida, y alimentación con lactancia materna exclusiva. Desde entonces el niño ha estado bien y hace tomas cada 2,5-3 horas, durmiendo en- tre ellas. La madre está preocupada por si la cantidad de leche es suficiente; ya que, ha pesado al niño en la farmacia y no parece estar ganando peso. La exploración del recién nacido es completamente normal, salvo que per- siste una mínima ictericia y que el testí- culo derecho se encuentra en la raíz es- crotal y no desciende completamente a la bolsa, aunque su tamaño (2 mL) y con- sistencia son normales. El peso del niño es el mismo que cuando nació (3.300 g).

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ALGORITMO: SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO (RN) NORMAL DEL RECIÉN NACIDO (RN) NORMAL 1ª visita
ALGORITMO:
SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO (RN) NORMAL
DEL RECIÉN
NACIDO (RN)
NORMAL
1ª visita al pediatra de Atención Primaria tras el parto (7-10º día de vida)
• Intentar establecer una buena relación con los padres
• Análisis de los informes hospitalarios aportados por los padres
Anamnesis detallada:
Exploración física del RN:
• Familiar (edad, estado de salud, nivel sociocultural y
• Somatometría (peso, longitud y perímetro cefálico)
económico, etnia, hábitos culturales, hábitos tóxicos,
• Exploración completa: no olvidar
factores de riesgo, etc.).
– Exploración de las caderas
• Antecedentes maternos generales y obstétricos
– Exploración ocular (reflejo pupilar, fotomotor y rojo)
• Embarazo, parto y período
neonatal (crecimiento fetal,
– Exploración neurológica (reflejos arcaicos, tendinosos y
primeros movimientos, presentación, test de Apgar, etc.)
tono muscular)
Cuidados básicos del RN:
Actividades preventivas:
• Cuidados de la piel y cordón
• Cribado neonatal para fenilcetonuria,
• Cuidados de los ojos
hiperplasia suprarrenal congénita e
• Significado del llanto
hipotiroidismo
• Relación madre-hijo
• Cribado de hipoacusia
• Medidas higiénicas, ambientales, vestido,
• Puesta en marcha del calendario vacunal
régimen de vida y alimentación
Actividades para promocionar la salud:
• Rellenar y mantener al día la Cartilla de Salud
• Promover el inicio y mantenimiento de la lactancia materna
• Prevención del raquitismo (tipo de lactancia, hábitos culturales y religiosos, etc.)
• Consejos para prevenir la muerte súbita infantil
• Prevención de accidentes (consejos en la casa y medidas de seguridad en el automóvil)
• Evitar el tabaquismo y la inhalación de humo por los niños
• Prevenir malos hábitos para el desarrollo dental (consejos odontopediátricos)

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