Viernes 1 Diciembre 2006. Volumen 23 - Nmero 09 p.

284 - 297
Revisiones
Estrategias para el despistaje de la HTA secundaria

V Giner Galva
a
M J Esteban Giner
a


a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa.


La HTA secundaria (HTAs) es una entidad infrecuente en la poblacin hipertensa general
y, en contra de la idea generalizada, con tasas de reversibilidad bajas, lo que a menudo
se relaciona con el diagnstico y tratamiento tardo de la entidad etiolgica.
La potencial reversibilidad en estadios tempranos y la mayor morbimortalidad consecuencia de la
elevacin tensional mantenida justifican su despistaje, si bien el elevado coste econmico derivado y
el gran nmero de etiologas a considerar hacen que deba restringirse la bsqueda a pacientes con
riesgo:
HTA refractaria,
HTA con importante dao orgnico,
HTA iniciada en edades extremas de la vida o con empeoramiento de su control sin
causa aparente.
Es muy escasa la informacin contrastada que permita establecer algoritmos definitivos para el
despistaje de la HTAs. Siempre deber prevalecer el sentido comn y la accesibilidad a las pruebas
en el medio clnico concreto donde nos desenvolvamos. La bsqueda debe centrarse en las formas
ms prevalentes y con mayor potencial de reversibilidad:
Toma de sustancias presoras o que interaccionan con frmacos antihipertensivos,
La enfermedad renal crnica,
Enfermedades endocrinolgicas y
Sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Para la acotacin de la bsqueda ayuda:
Considerar el grupo de edad del paciente concreto y
La bsqueda activa de rasgos clnicos y/o analticos especficos.
El adecuado despistaje de la HTAs en definitiva requiere de nuestra capacidad de visin global del
proceso hipertensivo, as como de mucho sentido comn en la eleccin de las exploraciones a
realizar.

Palabras clave: HTA secundaria, HTA inducida por frmacos, SAOS, enfermedad renal vascular,
hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma.

Strategies for screening of secondary high blood pressure

Secondary high blood pressure (HB) is an uncommon entity in the general hypertensive population. On the contrary to
the generalized idea, it has low reversibility rates, which is often related with the late diagnosis and treatment of the
etiological entity. The reversibility potential in early stages and greater morbidity-mortality as a result of the
maintained tensional elevation justify its screening. However, the elevated financial cost derived and large number of
etiologies to be considered require restricting the search to patients at risk: refractory HBP, HBP with significant
organic damage, HBP initiated in extreme ages of life or with worsening of its control without apparent cause.
Contrasted information making it possible to establish definitive algorithms for screening of HBPs is very limited.
Common sense and accessibility to the tests in the specific clinical setting where we work should always prevail. The
search should be centered on more prevalent forms and with greater reversibility potential: using pressor substances
or those that interact with antihypertensive drugs, chronic kidney disease, endocrinological diseases and COPDs.
When limiting the search, it is helpful to consider the age group of the patient considered and the active search of
specific clinical and/or analytic traits. Adequate screening of HBPs finally require us to have capacity to obtain a
global view of the hypertensive condition and to use much common sense in the choice of the examinations to be
made.

Keywords: secondary HBP, drug-induced HBP, COPD, vascular kidney disease, primary hyperaldosteronism,
Cushing's syndrome, pheochromocytoma.
I) - Relevancia de la HTA secundaria (HTAs)
Es difcil establecer qu prevalencia tiene la hipertensin arterial secundaria (HTAs) en la poblacin
hipertensa en general, ya que las pocas series existentes (tabla 1)
1-14
proceden en su mayora de
centros especializados en pacientes con HTA refractaria.
Podemos afirmar en todo caso que es una situacin minoritaria en la poblacin
hipertensa general, con una prevalencia que muy probablemente se site alrededor del
5 %.
No parece, por tanto, que la prevalencia de esta entidad justifique su importancia. En cuanto al
argumento tradicionalmente esgrimido de la posibilidad de curacin del proceso hipertensivo, la
informacin es incluso menor, con tasas conjuntas de curacin-mejora de apenas un tercio de casos
(tabla 1)
1, 3, 4, 6
. Por qu entonces tanto inters en el diagnstico de una entidad tan poco
prevalente y cuyo tratamiento no siempre es exitoso?:
La primera razn es la evidencia de que la HTAs se acompaa de mayor mortalidad.
La segunda razn deriva del hecho de que la reversibilidad de la elevacin tensional es
dependiente de su persistencia en el tiempo, que acaba provocando alteraciones
estructurales del sistema cardiocirculatorio ms difcilmente reversibles que al
comienzo, cuando slo son funcionales
15
.
A pesar de que algunos autores han propugnado la realizacin sistemtica de pruebas de despistaje
de HTAs a todo hipertenso
1
, la mayora apuesta por restringir la bsqueda a la poblacin de riesgo
16
.
Las razones son de ndole metodolgica (eficacia), econmica (efectividad) y pragmtica.
As, teniendo en cuenta la baja prevalencia de la HTAs en la poblacin hipertensa general, por
muy elevada sensibilidad/especificidad que pueda tener la prueba diagnstica empleada, el
valor predictivo ser siempre muy bajo.
Por otro lado, y derivado tambin de esta baja prevalencia, el coste originado de la aplicacin
universal de estrategias de despistaje se hace injustificadamente elevado. Debe pensarse adems
que en muchas ocasiones el tratamiento farmacolgico antihipertensivo emprico consigue el
control de la presin arterial (PA), como, por ejemplo, el uso de antialdosternicos en el
hiperaldosteronis-mo primario. Por tanto, la recomendacin es plantear la bsqueda de HTAs en
las siguientes situaciones
17, 18
.:
1) Inicio de la HTA antes de los 30 y despus de los 60 aos de edad. La prevalencia de
HTAs se incrementa con la edad, estimndose en:
un 5,6 % en menores de 30 aos,
un 12,7 % en mayores de 50 aos y
un 16,7 % en mayores de 70 (fig. 1).
Incremento sobre todo a costa de enfermedad renal parenquimatosa y renal vascular
2, 19
.
2) HTA grado 3 (PA sistlica [PAS] >= 180 mmHg y /o PA diastlica [PAD] >= 110 mmHg)
y/o importante lesin de rgano diana.
3) HTA refractaria. Se cifra en un 11 % la prevalencia de HTAs en este tipo de poblacin
hipertensa
19
.
4) Hallazgos en anamnesis, exploracin fsica o analtica bsica sugestivos.
5) Empeoramiento de una HTA previamente bien controlada.
6) Ausencia de historia familiar significativa de HTA en adultos o marcados antecedentes
familiares de HTA y /o enfermedad cardiovascular a edades tempranas.

Es fcil entender lo poco sensibles y especficos que son estos criterios. En uno de los estudios ms
completos y recientes de bsqueda sistemtica de HTAs en 1.020 hipertensos Omura et al
1

encuentran que:
De los 93 casos detectados tan slo un 5,4 % tena menos de 35 aos y
Slo la cuarta parte presentaba una HTA grado 3.
Otro tanto podemos decir cuando valoramos la presencia de manifestaciones asociadas con ciertas
formas de HTAs. As, en el ya citado trabajo de Omura et al
1
slo:
Un 24,6 % de pacientes con aldosteronismo primario presentaba hipopotasemia,
De los cinco pacientes portadores de una HTA renal vascular ninguno evidenciaba
soplo abdominal y
Slo uno de seis pacientes (16,7 %) con feocromocitoma presentaba palpitaciones.
An por determinar su utilidad como maniobra de despistaje de la HTAs, algunos autores han
aventurado la utilidad de la monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) basndose en la existencia
de un menor descenso nocturno en la mayora de casos de HTAs. As, Middeke et al
20
demostraron
que, al comparar el perfil circadiano de:
176 normotensos,
42 hipertensos de bata blanca,
490 hipertensos esenciales y
251 con diversas causas de HTAs,
los ltimos presentaban una menor reduccin nocturna de PA, especialmente los casos de
feocromocitoma. Estos hallazgos se han confirmado en estudios ms recientes, que adems
demuestran la correccin del perfil circadiano tras tratamiento etiolgico de la elevacin
tensional
21
. Debe considerarse de momento esta prueba poco adecuada para el despistaje de la
HTAs, aunque la presencia de alteracin del perfil circadiano en pacientes de riesgo puede reforzar la
sospecha inicial.


II) - Despistaje de las principales formas de HTA secundaria
La gran cantidad de entidades englobables bajo el epgrafe de HTAs impide en un paciente
sospechoso excluir todas ellas. Por ello, salvo que detectemos algn hallazgo suficientemente
especfico de alguna etiologa concreta, es aconsejable centrar la bsqueda en aquellas formas ms
prevalentes, priorizando las potencialmente reversibles. La prevalencia de las distintas formas de
HTAs vara con la edad, por lo que segn sta debe dirigirse la bsqueda a formas distintas de
HTAs (fig. 1).
As, si bien es cierto que ms del 70 % de casos de HTAs responden a una insuficiencia
renal crnica, la etiologa de sta es diferente en funcin del grupo de edad considerado,
y as en nios debemos considerar la posibilidad siempre de una nefropata por reflujo.
Otras causas a considerar en nios hipertensos son las de base gentica o la coartacin de aorta
22
.
La forma de HTAs que de manera ms sencilla podemos detectar es:
la producida por la toma de frmacos y sustancias potencialmente presoras
que pudieran interaccionar con frmacos antihipertensivos (considerar no slo
frmacos, sino tambin sustancias de abuso y productos naturales)
23
.
A continuacin debemos descartar la presencia de enfermedad renal parenquimatosa, debiendo
considerar en ocasiones en este epgrafe la estenosis arterial extraparenquimatosa.
El tercer captulo que hay que tener en cuenta son las patologas endocrinolgicas:
el aldosteronismo primario,
el sndrome de Cushing,
el feocromocitoma y
la disfuncin tiroidea.
Numerosos estudios poblacionales sitan como causa de HTA el sndrome de la apnea
obstructiva del sueo (SAOS), asociacin que algn autor ha informado se presenta en ms
del 80 % de hipertensos refractarios
24
. Por ello la recomendacin sera la prctica de una
anamnesis dirigida a la deteccin de sintomatologa sugestiva y aplicacin de la escala de
Epworth a todo hipertenso obeso.
La revisin de la literatura demuestra que en muy pocos casos se ha establecido definitivamente la
validez de las distintas pruebas de despistaje de HTAs y sus causas especficas, de tal manera que
los algoritmos son muy diversos, con estandarizacin escasa de la metodologa y distintos valores de
corte para el diagnstico segn grupos de trabajo. Se aade a estas limitaciones la ausencia de
estudios suficientemente amplios y sobre todo comparativos de los distintos mtodos en poblacin
hipertensa general. Ello ha llevado a la publicacin de distintos algoritmos diagnsticos, lo que
dificulta mucho el establecimiento de pautas definitivas. Asumiendo estas limitaciones, se analiza a
continuacin el valor de las principales pruebas propuestas para el despistaje de las formas de HTAs
ms prevalentes para, a partir de la informacin disponible, intentar establecer algoritmos en los que
primen la sencillez y facilidad de aplicacin en la prctica clnica diaria.
II-a) - Insuficiencia renal crnica
Es la causa ms frecuente de HTAs como consecuencia del incremento de la edad de la
poblacin, haciendo de la nefropata isqumica la etiologa ms comn de insuficiencia
renal crnica (IRC). Su elevada prevalencia y sencillez diagnstica la hacen de obligatoria
deteccin
25, 26
. De su importancia da cuenta el que en nuestro pas un reciente estudio
muestra una prevalencia de IRC del 36,1 % en poblacin hipertensa atendida en Atencin
Primaria
25
.
Las ms recientes guas en HTA definen la insuficiencia renal como valores de creatinina
plasmtica (Cr
p
) superiores a:
1,5 mg/dl en varones y
1,4 mg/dl en mujeres,
considerndolo un trastorno clnico asociado.
Cuando los valores se sitan en:
1. 1,3-1,5 mg/dl en varones o
2. 1,2 1,4 mg/dl en mujeres
se considera lesin de rgano diana
27
.
Sin embargo hasta el 60 % de individuos con IRC puede tener valores normales de creatinina,
lo que obedece a las siguientes razones de relevancia clnica
25
:
En circunstancias fisiolgicas la creatinina se produce a ritmo constante con
excrecin enteramente renal. Cuando existe deterioro de la funcin renal se
incrementa la excrecin extrarrenal, sobre todo en intestino delgado, lo que
sobrevalora el funcionalismo renal.
Las situaciones que se acompaan de disminucin de la masa muscular se traducen
en valores falsamente reducidos de Cr
p
. En ancianos la reduccin fisiolgica de la
masa muscular lleva a que, a pesar del deterioro del filtrado glomerular (FG) asociado
a la edad, ste no se acompae de incrementos paralelos de creatinina, siendo comn
encontrar FG de hasta 20 ml/min/1,73 m
2
con valores normales de Cr
p
.
Teniendo en cuenta las limitaciones descritas, se han desarrollado ecuaciones que estiman el
FG a partir de la edad, el sexo, el peso y la Cr-p. Son dos las que mayor predicamento han
obtenido:
La de Cockcroft y Gault:
FG en ml/min = [140-edad en aos] * peso en kg/Crp en mg/dl * 72.
El valor obtenido debe corregirse para 1,73 m
2
de superficie corporal:
0,2047 * talla en m * peso en kg
y la
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) simplificada:
FG en ml/min/1,73 m
2
= 186 * Cr
p
en mg/dl * edad en aos
La primera de las frmulas se obtuvo de 249 sujetos con funcin renal normal, mientras que la
frmula MDRD simplificada se obtuvo de la poblacin del estudio del mismo nombre que incluy 500
participantes con distintos grados de IRC. Esta ltima parece ms exacta; no obstante, debe
recordarse que fue determinada a partir de poblacin con IRC, y recientes estudios han demostrado
que infraestima un 29 % los valores reales de FG al aplicarla a poblacin sin IRC
28
. En la prctica
clnica habitual no existen razones de peso que hagan aconsejable una u otra frmula
27
.
Es ms importante considerar aquellas situaciones que alteran la relacin entre creatinina y
medidas antropomtricas y que desaconsejan el empleo de estas ecuaciones:
1. fallo renal agudo,
2. amputados,
3. desnutridos,
4. frmacos que bloquean la excrecin de creatinina (cimetidina, trimetropn),
5. insuficiencia heptica,
6. dietas vegetarianas o toma exgena de creatina
25
.
La valoracin de la funcin renal exige adems la determinacin de la existencia o no de dao renal
persistente, entendiendo como tal: la presencia en al menos dos ocasiones en tres meses de
alteraciones del sedimento urinario y/o morfolgicas renales.
En HTA ser especialmente interesante la determinacin de la excrecin
urinaria de albmina como indicador no slo de dao renal, sino de dao
vascular global.
Por otro lado, debe determinarse la existencia de hematuria, ya que su
persistencia de forma significativa en el tiempo debe hacernos sospechar la
posible existencia de procesos nefrolgicos distintos a la nefroesclerosis.
La valoracin es suficiente con tira reactiva en muestra casual de orina
26
. Por ltimo, la ecografa
renal con o sin estudio doppler nos servir para detectar algunas etiologas como la
poliquistosis renal o una estenosis arterial renal significativa.
Tratndose la HTA de una situacin de riesgo para el desarrollo de IRC, la recomendacin sera:
El clculo del FG con cualquiera de las dos ecuaciones expuestas y la valoracin de la
excrecin urinaria de albmina y otras alteraciones del sedimento urinario mediante tira
reactiva en muestra casual de orina. En caso de detectarse alteraciones debe completarse
el estudio con ecografa renal.
II-b) - Enfermedad renal vascular - (ERV)
La enfermedad renal vascular (ERV) constituye junto a la IRC la causa ms prevalente
de HTAs, por ello debe contemplarse cuando se sospecha una HTAs. Se considera como
ERV la presencia de estenosis de la vasculatura arterial renal extraparenquimatosa,
considerando de significacin anatmica las estenosis del 50 %, y de significacin
funcional a partir del 75 %, siendo la etiologa ms comn (85 %) la aterosclerosa
25
.
La presencia de estenosis significativas no necesariamente quiere decir que la HTA del
individuo dependa de sta, tal y como demuestra la baja tasa de mejora del proceso hipertensivo
tras la correccin de estenosis por placas de ateroma.
Ello obedece a que muchas veces es la HTA crnica esencial junto a otros factores de
riesgo cardiovascular los que actan provocando el desarrollo de la placa de ateroma y
no al revs, por lo que lo comn es la existencia de alteraciones vasculares estructurales
que perpetan el proceso hipertensivo.
En este sentido, en nuestro pas un estudio multicntrico hall en pacientes con ERV una
prevalencia elevada de:
factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo, 69,8 %;
hipercolesterolemia, 62,9 %;
diabetes, 32,1 %
y enfermedad cardiovascular:
cardiopata isqumica, 44,8 %;
insuficiencia cardaca, 32,6 %;
ictus, 27,3 %,
especialmente enfermedad vascular perifrica (67,5 %)
29
.
De la intensa relacin de la ERV con el proceso ateroscleroso da cuenta que:
en hasta la mitad de arteriografas realizadas por otros motivos puede hallarse
estenosis significativas de la/s arteria/s renal/es,
especialmente cuando la indicacin es una vasculopata perifrica
30
.
El inters de la deteccin de esta entidad radica en la evolutividad del proceso, que en el 35 % de
los casos lleva a IRC por isquemia, por lo que el objetivo del tratamiento no es tanto la
correccin tensional como frenar el deterioro renal, al menos en poblacin aosa donde la
estenosis suele ser de causa aterosclertica.
Lo exitoso del tratamiento de la angiodisplasia, causa de estenosis habitual en jvenes, hace que en
este colectivo deba buscarse activamente el proceso cuyo abordaje puede significar la curacin de la
HTA, siendo el objetivo teraputico la correccin/mejora de la elevacin de la PA
31
.
Las caractersticas clnicas suelen aportar poco en el despistaje de la ERV, si bien deben
buscarse aquellas manifestaciones de mayor especificidad.
En una muestra de 156 pacientes con ERV, Anderson et al
32
hallaron como predictores ms
potentes:
1. El inicio de la HTA a partir de los 60 aos,
2. PAD > 110 mmHg y
3. Potasemia con o sin medicacin entre 2,3 y 2,8 mEq/l.
Los autores del estudio DRASTIC estimaron en un modelo predictivo en base a las caractersticas
clsicamente asociadas a la ERV en 439 hipertensos refractarios y 39 que haban experimentado
elevacin de la Cr
p
con la toma de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina
(IECA), que:
La consideracin en el modelo de la edad,
El sexo,
Presencia de enfermedad cardiovascular,
Inicio reciente de la HTA,
Tabaquismo,
ndice de masa corporal (IMC),
Presencia de soplo abdominal y
Concentraciones de colesterol total y Cr
p
elevados
presentaba una sensibilidad y especificidad (68 % y 87 %, respectivamente) comparables a las
mostradas por los estudios gammagrficos
33
. Sin embargo, es fcilmente entendible lo inespecfico
de estos rasgos. De la escasa sensibilidad de algunos hallazgos da cuenta el que la presencia
de un soplo periumbilical est presente en menos de la cuarta parte de casos
2, 18
.
Ante la sospecha de ERV una prueba sencilla, no invasiva y de coste razonable es la
determinacin de los niveles plasmticos de renina y aldosterona, que sera
esperable estuviesen elevados como expresin de la activacin del sistema renina -
angiotensina-aldosterona (SRAA) por la isquemia renal mantenida.
El grupo de Omura et al
1
establece como puntos de corte, valores:
superiores a 12,0 ng/dl de aldosterona plasmtica (Ald
p
) y
superiores a 3,0 ng/ml/h de actividad plasmtica de renina (apR),
con los que estiman una sensibilidad y especificidad de 100 % y 98 %, respectivamente.
Sin embargo, otros trabajos recuerdan la limitacin que puede tener este mtodo entre otras razones
por un fenmeno de taquifilaxia inversa por el cual cuando la HTA es mantenida en el tiempo,
se observan descensos significativos de apR
31
.
Otra razn que resta valor a esta determinacin es su incapacidad para predecir el resultado de la
correccin anatmica de la estenosis. Todo ello hace que cada vez ms se estn abandonando los
estudios funcionales, dando mayor relevancia a los de imagen.
No obstante, una prueba funcional sencilla, rpida y barata es la respuesta de la PA y
funcin renal al tratamiento con IECA y/o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II). La cada de los valores de PA tras la introduccin de estos
frmacos de forma simultnea al empeoramiento de la funcin renal hace altamente
sugestiva la presencia de una ERV, si bien no existen estudios que hayan evaluado
convenientemente la validez de esta prueba.
Abundan los estudios que valoran las distintas tcnicas de imagen en el diagnstico de la
ERV, aunque de diseo muy heterogneo y resultados no siempre concordantes (tabla 2).
1) - La gran ventaja de la ecografa doppler renal es su bajo coste y elevada
disponibilidad; sin embargo, exige un observador experimentado y es de poca
utilidad en obesos. Un dato ecogrfico sugestivo es la presencia de un rin
disminuido de tamao (diferencia respecto del rin contralateral >= 1,5 cm del
dimetro mayor).
2) - Adems de ser ms caro, menos disponible y ms invasivo, el renograma
isotpico es poco til en presencia de insuficiencia renal o estenosis bilateral,
si bien un estudio normal excluye de forma fiable la existencia de ERV
funcionalmente significativa.
3) - En un estudio metaanaltico realizado en 2001 por Vasbinder et al
34
y una
revisin ms reciente an del tema llevada a cabo por Elliott et al
35
se llega a la
conclusin de que las mejores tcnicas de imagen son los estudios
angiogrficos con tomografa axial computarizada (TAC) y resonancia
magntica (RM), lo que las hace de uso preferente en casos con elevada
sospecha. Sin embargo, respecto a tcnicas como la ecografa, el empleo de
estas tcnicas viene limitado por su elevado coste y limitada disponibilidad.
En el caso de la angioTAC debe tenerse en cuenta la potencial nefrotoxicidad del contraste, as como
los artefactos por las placas de ateroma calcificadas, mientras que las imgenes obtenidas mediante
angioRM presentan el limitante de los artefactos inducidos por stents, lo que la invalida para el
seguimiento de estenosis tratadas mediante este procedimiento.
Teniendo en cuenta la frecuencia de calcificaciones vasculares en la aterosclerosis y que la angioRM
define mejor que la angioTAC la vasculatura extrarrenal proximal, probablemente sta sea la
exploracin ms indicada en pacientes sospechosos de ERV aterosclerosa
17, 25
, aunque la
tcnica a elegir vendr dada por la disponibilidad en cada centro (tabla 2).
En definitiva, el diagnstico de despistaje de la ERV es esencialmente clnico. La sospecha puede
confirmarse en caso de elevacin de valores de renina y aldosterona plasmticas o tras la cada de la
PA y empeoramiento de la funcin renal tras la toma de IECA o ARA II. No obstante, los estudios
funcionales son poco sensibles, por lo que la deteccin anatmica de una estenosis arterial se
considera la base del diagnstico.
II-c) - Aldosteronismo primario - (AP)
A partir de las series publicadas podemos estimar que el aldosteronismo primario (AP)
sera responsable de aproximadamente el 5-10 % de casos de HTA secundaria (tabla 1),
aunque con valores tan dispares como el 0%
5,7,11
y el 65,9 %
1
, lo que no hace sino reflejar
la actual polmica al respecto
16
.
El AP cursa de forma paucisintomtica, siendo las manifestaciones consecuencia:
de la elevacin tensional (no siempre presente) o
de la hipokaliemia (debilidad muscular, calambres).
Aunque hasta bien adentrados los aos ochenta se consideraba condicin indispensable la existencia
de hipokaliemia espontnea o inducida por diurticos con kaliuria incrementada (30 mEq/l), existe
acuerdo en la bibliografa actual al afirmar que, si bien la presencia de hipokaliemia en un
hipertenso es muy sugestiva, su sensibilidad es muy baja, informndose una prevalencia
entre el 9 % y el 37 %
36
.
Desde un punto de vista funcional, lo esperable en el AP es la elevacin de los
valores de aldosterona y frenacin de la renina plasmtica con ausencia de
frenacin de la primera tras sobrecarga volumtrica y /o salina.
Partiendo de este concepto funcional diversos autores han propuesto la utilizacin del cociente
entre aldosterona y renina (CAR) plasmticas (Ald
p
y Ren
p
, respectivamente). Existen, sin
embargo, diversas consideraciones. La primera hace referencia a la ausencia de mtodos de
medicin estandarizados entre laboratorios y de valores diagnsticos universalmente establecidos
(tabla 3)
16, 36
, lo que plantea los siguientes considerandos:
II-c-1) - Mtodo de medicin
La mayora de los laboratorios determina la actividad de Ren
p
,
Mientras una minora realiza la medicin directa de Ren
p
.
Debemos tener cuidado tambin en la unidad de medida empleada:
La Ald
p
suele expresarse en pmol/l o ng/dl (factor de conversin: 27,774),
La apR suele expresarse en ng/ml/h, (Actividad de Renina Plasmtica)
mientras que la Ren
p
lo hace en U/ml. (Concentracin de Renina Plasmtica)
II-c-2) - Factores confundentes
II-c-2-1) - Suelen presentar menores valores de Ren
p
(falsos positivos) los individuos:
de raza negra,
con HTA crnica esencial hiporreninmica (muy frecuente en ancianos)
y tomadores de:
1. regaliz,
2. antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
3. estrgenos.
II-c-2-2) - La insuficiencia renal provoca por retencin salina:
inhibicin de la sntesis de Ren
p
y
aumento de aldosterona por hiperpotasemia.

II-c-2-3) - Asociados a resultados falsos negativos hay que considerar:
el embarazo,
las dietas hiposdicas estrictas y
la hipokaliemia de causa distinta al AP.
Adems, en fases iniciales del AP los niveles de Ald
p
pueden ser normales.
II-c-2-4) - La interaccin ms significativa y a considerar siempre es la toma de antihipertensivos.
Antihipertensivos que se asocian a falsos positivos son aquellos que inhiben el SRAA:
Simpaticolticos:
1. inhibidores betaadrenrgicos,
2. clonidina,
3. alfa-metildopa,
IECA y
ARA II.
II-c-2-5) - Los asociados a resultados falsos negativos son los que estimulan la sntesis de
renina:
Diurticos
Dihidropiridinas.
No parece que ejerzan un efecto valorable:
los calcioantagonistas no dihidropiridnicos,
los alfabloqueantes adrenrgicos de accin perifrica y
la hidralazina.
Lo ideal antes de realizar la determinacin del CAR sera la retirada de todo antihipertensivo
durante al menos un mes, lo que suele ser conflictivo, ya que en muchas ocasiones estamos ante
individuos con una HTA refractaria.
Sin embargo, hay que resaltar el que muy pocos estudios han analizado el valor del CAR en ausencia
de tratamiento antihipertensivo o han establecido de forma aleatorizada su impacto, as como
tampoco el del resto de factores confundentes, como ilustra el metaanlisis de Montori et al
37
. En un
intento por limitar la tasa de falsos positivos, algunos autores establecen como criterio diagnstico
aadido la presencia de valores elevados de Ald
p
, sin que nuevamente exista unanimidad al
establecer los valores de corte.
Las ltimas Guas de la Sociedad Espaola de HTA sealan como positivo un cociente
entre Ald
p
(expresada en ng /dl) y apR (expresada en ng /ml /h) superior a 50
27
.

En caso de CAR elevado debe confirmase que la secrecin de aldosterona es autnoma.Para
ello se realizan cargas salinas, que en condiciones de normalidad deben acompaarse de
reducciones significativas de los niveles de aldosterona.
Existen diversos mtodos:
La prueba de supresin con fludocortisona
38
(ingesta de 6 g/da de sal ms
fludocortisona 0,1 mg/h durante seis horas por cuatro das) cuenta con menor tasa de
falsos negativos que:
La sobrecarga salina intravenosa (1.250 ml de suero fisiolgico a pasar en dos horas o
2.000 ml en cuatro horas por la maana).
Ya que ambas tcnicas requieren de hospitalizacin, una alternativa razonable es la carga
salina oral de 6 g/da de sal repartidos en tres tomas durante tres o cuatro das, comprobando
que la carga ha sido adecuada (natriuresis por encima de 200 mmol/24 h)
39
.
Debemos comparar los valores de Ald
p
y Ren
p
antes y tras la sobrecarga salina. Valores de
aldosterona:
1. en orina inferiores a 14 g/24 h o
2. plasmticos por debajo de 8,5 ng/dl (240 pmol/l)
excluyen de forma razonable el diagnstico de AP
27
.
La carga salina puede provocar elevacin tensional o desencadenar fallo cardaco en presencia de
cardiopata y/o nefropata, condiciones frecuentes en HTA. Finalmente, hay pacientes que desarrollan
gastritis por la ingesta de elevadas dosis de sal.
En estos casos podemos recurrir a la prueba de captopril.
Se trata de realizar determinaciones de Ren
p
y Ald
p
antes y dos horas tras la toma de 25 mg de
captopril oral.
En condiciones fisiolgicas hay una cada de Ald
p
,
Mientras que en caso de existir secrecin autnoma, sta no se modificar.
A su sencillez, la prueba aade la excepcionalidad de hipotensiones significativas
40
. No obstante, no
existen estudios de calidad que hayan valorado la utilidad de esta prueba.
Apuntar por ltimo que debe considerarse en caso de AP en jvenes en presencia de marcados
antecedentes familiares de HTA, de formas familiares de AP, en cuyo caso debe plantearse la
remisin a un centro especializado del paciente y sus familiares para estudio gentico,
fundamentalmente del gen quimrico asociado al hiperaldosteronismo familiar tipo I, tambin
denominado sndrome de Gordon o hiperaldosteronismo remediable con corticoides
22
.
II-d) - Sndrome de Cushing (SC)
Definimos el sndrome de Cushing (SC) como una produccin endgena excesiva de
cortisol:
dependiente (SC secundario o terciario) o
independiente (SC primario)
de la secrecin de ACTH.
1. En condiciones fisiolgicas el efecto mineralocorticoide de esta hormona
es 300 veces menor que la de aldosterona.
2. Sin embargo, en el SC existe una produccin de cortisol 200 veces superior
a la fisiolgica.
3. En esta circunstancia se supera la capacidad de la 11--OH de hidrogenasa,
el cortisol deja de ser transformado en cortisona y supera a la aldosterona
en la competicin por unirse al receptor mineralocorticoide provocando la
consiguiente elevacin tensional, presente en el 70 %-80 % de casos de SC.
Suele ser una HTA severa y con importante lesin de rgano diana y que en el SC iatrgeno
apenas est presente en el 4 % a 25 % de ocasiones, habindose demostrado la capacidad de
preparados tpicos de inducir HTA
15
.
Por orden de frecuencia, las manifestaciones clnicas ms habituales son:
obesidad cushingoide,
incremento ponderal,
fatiga y debilidad,
pltora facial,
HTA,
hirsutismo,
alteraciones del metabolismo glucdico,
alteraciones menstruales,
estras cutneas,
cambios de personalidad,
equimosis,
edemas,
osteoporosis,
hiperpigmentacin,
poliuria y polidipsia.
Como en el resto de entidades responsables de HTAs, el limitante de las caractersticas
clnicas sigue siendo su baja sensibilidad y especificidad. As, muchos de los rasgos
presentes en el SC aparecen en entidades como:
el sndrome de ovarios poliqusticos,
la obesidad primaria o
el sndrome metablico,
entidades todas ellas mucho ms prevalentes y relacionadas con la HTA
41
. Sin embargo, la
asociacin de varias de estas caractersticas puede ser altamente sugestiva, ya que la presencia de
al menos cuatro de ellas est presente en el 80 %-90 % de casos
17
.
El despistaje del SC endgeno se basa en la demostracin de un:
exceso de sntesis de cortisol independiente del estmulo fisiolgico.
Para la realizacin de cualquiera de las determinaciones que a continuacin comentaremos es
importante hacerlo en condiciones de abstinencia alcohlica de al menos dos semanas, habida
cuenta que el alcohol es una de las causas de pseudocushing.
Las pruebas recomendadas para el despistaje del SC son:
la determinacin de cortisol libre en orina de 24 horas,
la determinacin de la alteracin del ritmo circadiano de la secrecin de cortisol
mediante determinaciones plasmticas o en saliva y
la prueba de supresin con dexametasona (DXT) a bajas dosis
41-43
(fig. 2).
El fenmeno ms temprano y sensible en el SC endgeno es:
La prdida de la cada nocturna de los niveles de cortisol.
El principal limitante de la determinacin del ritmo de cortisol plasmtico es que debe
realizarse con el paciente hospitalizado al menos 48 h y mientras duerme,
admitindose como diagnsticos:
1. valores superiores a 50 nmol/l (1,8 g/dl).
Con una sensibilidad y especificidad superiores al 90 % recientemente se propugna la
determinacin de la concentracin de cortisol en muestra nica de saliva obtenida a
las 23:00 horas. Sin embargo, es an escasa la experiencia.
La determinacin de cortisol en orina de 24 horas cuenta con las ventajas de su nula
invasividad y de que cuantifica la produccin total de cortisol independientemente del
ritmo de secrecin, en ocasiones intermitente. Aade la larga experiencia en su uso
como maniobra de despistaje, elevada sensibilidad y especificidad:
1. 100 % y 98 % con valor diagnstico establecido en 90 g /da (3,3 nmol/da
17
.
En su interpretacin debe tenerse en cuenta que:
la insuficiencia renal da lugar a resultados falsos negativos al disminuir la
excrecin urinaria de cortisol
y que:
1. digoxina,
2. fenofibrato y
3. carbamacepina
provocan resultados falsos positivos.
Estudios recientes apuntan la existencia de una elevada tasa de falsos negativos con esta
prueba, por lo que se aconseja la repeticin de al menos tres veces la determinacin antes de
descartar la existencia de SC.
La frenacin con DXT a dosis bajas (o dbil) se basa en la capacidad que en condiciones
fisiolgicas existe por parte de elevaciones de la concentracin de glucocorticoides para frenar la
sntesis de ACTH, que se pierde en el SC.
Se administra 1 mg de DXT a las 24 horas y se determina el cortisol plasmtico al da siguiente,
considerndose confirmatorio un resultado superior a 50 nmol/l (1,8 g/dl)
44
. La gran ventaja de
esta prueba es su sencillez y que no exige ingreso hospitalario, habindose demostrado que
protocolos con 2 mg durante dos das (DXT 0,5 mg/6 h durante 48 h y posterior determinacin de
cortisol) no incrementan ni la sensibilidad ni la especificidad (superiores al 90 %)
42, 44
.
Ante la sospecha de un SC, la recomendacin sera el empleo de ms de una de las
determinaciones referidas para el despistaje inicial (fig. 2), y cuando los resultados son
equvocos aplicar la prueba de estimulacin con DXT ms hormona liberadora de corticotropina
(HLC), prueba compleja que requiere hospitalizacin
41,42
.
II-e) Feocromocitoma- (FEO)
Probablemente sea la causa de HTAs que ms frecuentemente pasa desapercibida, tal y
como atestiguan estudios necrpsicos, que adems certifican la elevada letalidad de la
entidad. A ello contribuye lo inespecfico y episdico de sus manifestaciones, de tal
manera que el 50 % de pacientes presenta elevaciones transitorias de la PA
45
.
La forma de presentacin ms frecuente es:
ansiedad,
palpitaciones,
cefalea y
sudoracin
sin embargo, a la elevada inespecificidad se aade la escasa sensibilidad de estas
manifestaciones, ya que la asociacin de tres o cuatro de estos sntomas slo se halla en el 36,5
% y el 15,5 % de casos, respectivamente
46
. Por tanto, las manifestaciones clnicas no son un
buen parmetro para establecer la sospecha de feocromocitoma (Feo), si bien a todo paciente
con HTA resistente debemos interrogar especficamente por ellas, sobre todo en presencia de crisis
hipertensivas aisladas.
El diagnstico requiere la demostracin de una produccin incrementada de:
catecolaminas (CAT) o
sus metabolitos:
1. metanefrinas y
2. cido vanilmandlico
Las determinaciones en orina de 24 horas amortiguan el efecto de la naturaleza episdica de
la secrecin de CAT, por lo que es recomendable siempre la recogida de la muestra lo ms
cercana posible a un episodio.
Los estudios ms recientes que abordan la utilidad de la determinacin de CAT y sus metabolitos
demuestran en general que, a pesar de ser la determinacin ms extendida:
los valores de cido vanilmandlico no son aconsejables para el despistaje del Feo
por su baja sensibilidad (tabla 4)
47-52
.
Por su elevada sensibilidad, la cuantificacin de:
metanefrinas en plasma (MET
p
) es la determinacin de eleccin en el despistaje del
Feo, ya que a diferencia de lo que ocurrre con las CAT, su secrecin es continua y a
partir no de las CAT liberadas, sino de las contenidas en el tumor
53
.
Si bien clsicamente se argumentaba la conveniencia de la realizacin combinada de distintas
determinaciones, estudios comparativos en pacientes con elevada probabilidad no demuestran
incrementos significativos de sensibilidad con esta estrategia (tabla 4)
47, 48, 52
.
Acorde con el algoritmo propuesto en la figura 3, debe iniciarse el despistaje del Feo con:
una determinacin de MET
p
, cuya negatividad de forma razonable excluye la sospecha
inicial. Ante determinaciones elevadas:
1. metanefrina > 236 ng/l y/o normetanefrina > 400 ng/l
deben realizarse pruebas confirmatorias. Hay que asegurar antes que el paciente no ha ingerido en
las dos semanas previas frmacos o alimentos con capacidad para provocar falsas elevaciones de
los valores de MET
p
54
.
Una vez excluida esta posibilidad debemos proceder a la realizacin de pruebas de localizacin
topogrfica. En los casos en que los valores sean equvocos debe plantearse la realizacin de
pruebas funcionales de confirmacin. Se ha informado una incidencia de crisis hipertensivas
inducidas por la prueba de estimulacin con glucagn del 70 % y 40 % en poblacin
hipertensa y normotensa, respectivamente, lo que hace poco recomendable esta maniobra
diagnstica
46
.
En su lugar debe emplearse la prueba de supresin con clonidina. Al paciente se le
administran 3 mg de clonidina y se determinan CAT
p
y/o MET
p
a las 3 horas.
Durante la prueba se monitoriza la PA por el riesgo de hipotensin, lo que obliga a su realizacin en
medio hospitalario. La ausencia de descenso de la concentracin de CAT y/o MET es confirmatorio.
Por la complejidad de esta prueba de frenacin se ha propuesto el empleo del cociente
MET
p
/CAT
p
como una prueba confirmatoria de sencilla realizacin y ausencia de riesgos,
dejando la supresin con clonidina para casos con cociente no determinante y elevada
sospecha
54
.
Un reciente estudio muestra que, junto a la determinacin de MET
o
y NA
p
, la gammagrafa con
metayodobencilguanidina son las pruebas de mayor sensibilidad (96,9 %, 93,8 % y 83,7 %,
respectivamente), y que dicha gammagrafa en combinacin con MET
o
, NA
p
y NA
o
se asocia a
sensibilidades del 96,6%, 97,1 % y 95,3 %
55
. Ello sugiere la utilidad de esta tcnica en pacientes
con sospecha y niveles indeterminados de CAT/MET. Sin embargo, su escasa disponibilidad la limita
a unidades especializadas.
Una vez ms, en pacientes donde se confirme la presencia de un Feo y marcados antecedentes
familiares de HTA debe considerarse la bsqueda de formas familiares (MEN 2, neurofibromatosis
tipo 1, enfermedad de Von-Hippel-Lindau)
22
.
III) - Algoritmo general para el despistaje de la HTA secundaria
Reconociendo las grandes limitaciones que tiene el establecer cualquier algoritmo diagnstico para el
manejo del paciente con sospecha de HTAs, intentaremos esbozarlo primando por encima de todo la
aplicabilidad clnica y limitando al mximo la realizacin de exploraciones complejas o de elevado
coste (fig. 4).
Debe restringirse la bsqueda a pacientes con una HTA refractaria, con importante dao
orgnico o con HTA iniciada en edades extremas de la vida o empeoramiento de su control sin
causa aparente.
Hemos reiterado en distintos apartados lo altamente inespecfico y poco sensible de las
caractersticas clnicas. Sin embargo, deberemos hacer una anamnesis y exploracin fsica
completas y dirigidas. Ser fundamental el interrogar al respecto de frmacos y sustancias
(incluidas las de abuso y naturales) con potencial hipertensor, insistiendo en la descripcin
pormenorizada de dosis y tipo de preparado. Interrogaremos sobre la existencia de sntomas
asociados al SAOS y tambin sobre episodios autolimitados de inquietud, palpitaciones,
sudoracin, cefalea u otros sntomas sugestivos de hiperactividad adrenrgica. La exploracin
fsica debe ser integral, con especial detenimiento en la bsqueda de rasgos que como la asimetra
de pulsos perifricos, el aspecto cushingoide, la existencia de bocio, de soplos
periumbilicales o masas renales puedan orientar a una causa especfica de HTAs.
Debe realizarse una analtica bsica con creatinina, calcio, sodio y potasio plasmticos y
estimacin del filtrado glomerular. En caso de demostrarse un filtrado glomerular bajo debe
establecerse el diagnstico etiolgico mediante un sedimento de orina con excrecin de
albmina y una ecografa simple abdominal. En la ecografa insistiremos en el tamao renal y
grosor de la cortical. En un segundo escaln, y teniendo en cuenta que las causas ms frecuentes de
HTAs y con mayor potencialidad curativa son la ERV y las endocrinolgicas, procederemos a un
estudio hormonal que comprenda determinacin de Ren
p
, Ald
p
, TSH plasmtica, MET
p
y
cortisoluria 24 horas.
Teniendo en cuenta su bajo coste y capacidad para la deteccin de alteraciones renales y en menor
medida de masas suprarrenales, al estudio analtico bsico podemos aadir la realizacin de una
ecografa simple de riones y suprarrenales. Si bien es cierto que la TAC es mejor tcnica para la
caracterizacin de masas suprarrenales, no parece que en poblacin hipertensa general aada
utilidad al estudio ecogrfico simple como prueba de despistaje. Adems, es de mayor coste y
accesibilidad ms restringida. Ante el hallazgo de masas suprarrenales (incidentaloma
suprarrenal [ISpr]) debe considerarse que la mayora son benignos (95 %) y no funcionantes
(74 %), aunque pueden volverse funcionantes hasta en un 20 % de casos en el tiempo. Por
orden de prevalencia, las formas funcionantes de ISpr son los:
adenomas secretores de cortisol (9,2 % del total de ISpr),
feocromocitomas (4,2 %) y
adenomas productores de aldosterona (1,4 %).
Ello hace que en un hipertenso con Ispr sea obligada la determinacin de Ren
p
, Ald
p
, MET
p
y
cortisoluria 24 horas
56
.
La recomendacin (fig. 4) es restringir el grupo de pacientes a estudiar por HTAs a aquellos con
elevado riesgo, y salvo la existencia de datos sugestivos de alguna etiologa especfica centrar la
bsqueda en las formas ms frecuentes y potencialmente reversibles (toma de sustancias
presoras, causas renales y formas endocrinolgicas), implementando el empleo de las tcnicas
ms coste-efectivas y realizables a pie de cama: una adecuada anamnesis y exploracin fsica
apoyadas en una analtica bsica.
C O M E N T A R I O
En este excelente Artculo de Revisin de los Drs. V Giner Galva
a
y M J Esteban Giner
a
del
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa, sobre
despistaje de la HTA secundaria, se ponen de relieve los cuadros clnicos prevalentes acorde
a la clsica concepcin de secundarismos y las metodologas diagnosticas y de anlisis ms
apropiadas para su evaluacin y tratamiento, pero adems, incursiona en los nuevos
conceptos que inevitablemente se desprenden del avance en la comprensin de la incidencia
y causas determinantes de la HTA y sus cascadas evolutivas, es decir que cada ves queda
mas en claro el acotamiento al ya casi antiguo criterio de HTA esencial.
La edad junto a otras patologas asociadas como la Diabetes y/ el Sndrome Metablico ms
el hbito tabaquico, aparecen cada ves con mayor fuerza como factores desencadenantes de
HTA. Es decir que es poco probable que por lo menos a partir de los 50 aos, la aparicin de
HTA no tenga una causa o conjunto de causas identificables como Diabetes, Sndrome
Metablico y Tabaquismo como mecanismos desencadenantes de disfuncin endotelial, y no
ya como meros factores de riesgo acompaantes asociados.

Esto va a llevar en un plazo de tiempo no demasiado lejano a una redefinicin del concepto
HTA SECUNDARIA y por lo tanto al de HTA esencial.

Prof. Dr. Mario Ignacio Cmera Prof. Dr. Luis Alberto Colonna


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