Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trmite a realizar (solicitud vlida para un trmite)

PERSONA NATURAL NACIONAL EJECUTOR DE OBRAS AMPLIACIN DE ESPECIALIDAD

PERSONA JURDICA EXTRANJERA DOMICILIADA CONSULTOR DE OBRAS AUMENTO DE CAPACIDAD
REMYPE Si Si es REMYPE TIPO DE EMPRESA Micro Empresa
No Pequea Empresa
Capacidad mxima de contratacin solicitada S/.
1) OBRAS URBANAS, EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 5) OBRAS ENERGTICAS Y AFINES
2) OBRAS VIALES, PUERTOS Y AFINES 4) OBRAS ELECTROMECNICAS Y AFINES 6) REPRESAS, IRRIGACIONES Y AFINES
(Las especialidades solicitadas estn sujetas a evaluacin por el RNP)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL (Si es persona Jurdica)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL (Si es persona Jurdica)
TIPO DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD D.N.I/C.E./PAS./RUC
N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N DE PARTIDA ELECTRNICA
FECHA DE INGRESO (Fecha
segn Acta del ltimo
Nombramiento)
TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO
SLO PARA EJECUTORES DE OBRAS
(Llenar slo en Aumento de Capacidad)
(Consignar el monto de la capacidad mxima de contratacin, el cual estar sujeto a evaluacin por el RNP)
DOMICILIO FISCAL: DISTRITO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO
REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES
SOLICITUD PARA AUMENTO DE CAPACIDAD / AMPLIACIN DE
ESPECIALIDAD
PROVEEDOR NACIONAL O EXTRANJERO DOMICILIADO
(Debe ser llenado con letra imprenta)
REMYPE
Marque con un aspa "X", segn corresponda
TRMITE
TELEFONO
DRNP-SOR-FOR-0015
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE
Pgina 1/8
(Marcar con un aspa "X" las especialidades adicionales que solicite, slo si est realizando el trmite de ampliacin de especialidad )
SLO PARA CONSULTORES DE OBRAS
SOLO PARA EL CASO DE PERSONA NATURAL (*)
COLEGIO PROFESIONAL
(indicar CIP o CAP)
REPRESENTANTE LEGAL
Con las siguientes especialidades:
CORREO ELECTRONICO
* Cuando no cuente con Colegiatura en el Per, deber presentar copia del ttulo profesional reconocido o revalidado por la Asamblea Nacional de Rectores (ANR) que acredite su
profesin o especialidad.
R.U.C.
DOMICILIO : DISTRITO / PROVINCIA / DEPARTAMENTO
FECHA DE
INCORPORACIN AL CIP
N DE REGISTRO DE
MATRCULA
PROFESIN / ESPECIALIDAD
PAIS DE ORIGEN
CORREO ELECTRONICO TELEFONO
Rgimen legal de la persona jurdica
Directorio / Administradores
Gerente General
CARGO
FECHA DE INGRESO
(Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL
TIPO NMERO
FECHA DEL LTIMO AUMENTO DE CAPITAL
(dd/mm/aaaa) :
PROVEEDOR NACIONAL
Tipo de moneda
INFORMACIN SOCIETARIA
Accionistas (S.A., S.A.C o S.A.A.), Socios (S.Civil. de R.L, S.R.L., S.Civil, S.C., S. en C. o S. en C. por A.) , Titular (E.I.R.L.) u Otros (segn corresponda) (*)
rganos de Administracin (*)
CAPITAL ACTUAL
Valor Nominal de cada
Accin/Participacin
P

g
i
n
a


2
/
8
(Considerando el ltimo Aumento de Capital si corresponde)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL
SI UD. SEAL QUE ES TIPO DE PERSONA JURDICA S.A.A. DEBER LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE: N DE ACCIONES RESTANTES
(*) En caso lo requiera podr adjuntar hoja adicional, con la informacin restante que desea consignar.
En caso de S.A.A. slo registrar a los socios que tengan ms del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones en S.A, S.A.A y S.A.C que no se encuentren consignadas en la copia literal debern acreditar dicha transferencia con copia
del libro de matrcula de acciones.
FECHA DE
INGRESO
(dd/mm/aaaa)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C.
TIPO
D
R
N
P
-
S
O
R
-
F
O
R
-
0
0
1
5
LLENAR SLO PERSONAS JURDICAS
NMERO DE ACCIONES/
PARTICIPACIONES / APORTES,
segn corresponda
(Si corresponde)
FECHA DE INGRESO
TIPO
N DE PARTIDA ELECTRNICA
Monto Suscrito Monto Pagado
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros)
NMERO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL
NMERO (Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)
Rgimen legal de la persona jurdica
Directorio / Administradores / Consejo de Administracin u otros
Gerente General
D
R
N
P
-
S
O
R
-
F
O
R
-
0
0
1
5
LLENAR SLO PERSONAS JURDICAS
PROVEEDOR EXTRANJERO DOMICILIADO
INFORMACIN SOCIETARIA
CAPITAL ACTUAL
N DE PARTIDA ELECTRNICA O
SIMILAR
(Considerando el ltimo Aumento de Capital si corresponde)
Tipo de moneda Monto Suscrito Monto Pagado
Valor Nominal de cada
Accin/Participacin
FECHA DEL LTIMO AUMENTO DE CAPITAL
(dd/mm/aaaa) : Monto del Depsito
Dinerario (*)
rganos de Administracin (**)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL CARGO
FECHA DE INGRESO
TIPO NMERO (Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE INGRESO
TIPO NMERO (Fecha segn Acta del ltimo Nombramiento)
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZON O DENOMINACION SOCIAL
Accionistas, Socios, Titular u Otros (segn corresponda). (1) (**)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
R.U.C. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS / RAZN O DENOMINACIN SOCIAL
FECHA DE
INGRESO
(dd/mm/aaaa)
NMERO DE ACCIONES/
PARTICIPACIONES / APORTES,
segn corresponda
(Si corresponde)
(Consignar los datos de los accionistas, socios, participacionistas u Otros)
TIPO NMERO
(En esta pgina se deber consignar informacin de la matriz, con la excepcin del Monto del Depsito Dinerario)
P

g
i
n
a


3
/
8
SI UD. SEAL QUE ES TIPO DE PERSONA JURDICA S.A.A. O SIMILAR DEBER LLENAR EL CAMPO SIGUIENTE: N DE ACCIONES RESTANTES
(**) En caso lo requiera podr adjuntar hoja adicional, con la informacin restante que desea consignar.
(1) Slo registrar a los socios que tengan ms del cinco por ciento (5%) de acciones. En caso de transferencia de acciones que no se encuentren acreditadas con su informacin registral, deber presentar documento similar al libro de matrcula de acciones o
Testimonio o acta de la Junta General de Accionistas de la empresa donde figure dicha informacin.
(*) Solo para las personas jurdicas extranjeras domicliadas que provengan de un pas con el cual Per no cuenta con un Tratado o Compromiso Internacional vigente y que incluya disposiciones en materia de contrataciones pblicas.
%
Fecha Fecha Consorcio
del de y/o
Llenar la siguiente informacin: Tipo No. de Ao Siglas
Contrato Recepcin Subcontrato
Proceso
I II III IV
(2) (3)
(4)
En los cuados siguientes:
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos Codificacin
Licitacin Pblica... LP
Adjudicacin Directa Pblica .. ADP
Adjudicacin Directa Selectiva .. ADS
Adjudicacin de Menor Cuanta AMC
Otros ... Firma del representante legal o de la persona natural
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
(2) Fecha del contrato.- Consignar da, mes y ao de la suscripcin del contrato.
(3) Fecha de recepcin.- Consignar da, mes y ao de la recepcin de la obra.
LLENAR SLO EJECUTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE EJECUCIN DE OBRAS
En el caso de Aumento de Capacidad Mxima de Contratacin, detallar las obras culminadas dentro de los ltimos cinco (5) aos, considerados hasta la fecha de presentacin de la respectiva solicitud.
(La informacin contenida en el cuadro demostrativo es descriptiva y referencial)
Datos de la Entidad Contratante Pblica o Privada.
a) Entidad Pblica o Privada
Tipo de
Moneda
(letras)
D
R
N
P
-
S
O
R
-
F
O
R
-
0
0
1
5
b)
Monto

P

g
i
n
a

4
/
8
Tipos de procesos de seleccin
a)
N

O
r
d
e
n
a)
Contratado
Liquidado
Datos del Proceso de Seleccin
b) Objeto de la Obra
(slo para ejecucin de obras con entidades pblicas)
Valorizado
(5) (6) (1)
b)
b)
a)
b)
b)
Total
Monto Monto
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
a)
a)
Fecha
del
Contrato
Tipo N de Ao Siglas
Proceso
I II III IV (2)
Se podr adjuntar hoja adicional, la misma que deber ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural.
I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de seleccin utilizando para ello las codificaciones sealadas en el siguiente cuadro:
Tipos
Concurso Pblico...
Adjudicacin Directa Pblica....
Adjudicacin Directa Selectiva ...
Adjudicacin Directa de Menor Cuanta
Otros
II Nmero de Proceso .- Consignar la numeracin del proceso el cual se deber indicar con cuatro (04) dgitos.
III Ao.- Consignar el ao de convocatoria con cuatro (04) dgitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realiz la convocatoria.
(1) Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.
(2) Fecha del Contrato.- Consignar da, mes y ao de la suscripcin del contrato. Firma del representante legal o de la persona natural
(1) Consultora en obras urbanas, edificaciones y afines
(2) Consultora en obras viales, puertos y afines
(3) Consultora en obras de saneamiento y afines
(4) Consultora en obras electromecnicas y afines
(5) Consultora en obras energticas y afines
(6) Consultora en obras de represas, irrigaciones y afines
(7) Consultora en obras menores

P

g
i
n
a

5
/
8
LLENAR SLO CONSULTORES DE OBRAS
CUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORA DE OBRAS
En el caso de Ampliacin de Especialidad, consignar las consultoras realizadas, dentro de los ltimos cinco (5) aos, considerados hasta la fecha de presentacin de la respectiva solicitud.
(La informacin contenida en el cuadro demostrativo es descriptiva y referencial)
D
R
N
P
-
S
O
R
-
F
O
R
-
0
0
1
5
ADP
ADS
(1)
Datos de la Entidad Contratante, pblica o privada,
natural o jurdica.
Contratado
Objeto de la Consultora
(Debe decir Descripcin de la consultora
Tal y como figura en su contrato)
N

O
r
d
e
n
Slo para Consultora de Obras con entidades pblicas.
Tipo de
Moneda (letras)
% Datos del Proceso de Seleccin
En los casos de renovacin y ampliacin de especialidad
Subcontrato
Consorcio
y/o
Nmero de la
Especialidad que
desea acreditar
(*)
Monto
(3)
AMC
CP
Tipos de procesos de seleccin
APELLIDOS Y
NOMBRES
COMPLETOS:
(*) Cuadro de Especialidades (Art. 268 RLCE)
Codificacin
MONEDA NACIONAL Nuevos Soles
MONEDA EXTRANJERA Dlares Americanos
Marco Alemn
Yen Japons
Franco Frances
Euros
Otros (especificar) .....
01
02
03
04
05
06
07
08
09
Para proveedores nacionales que presentan PDT:
Consignar importe del casillero "463: Ventas Netas" del PDT anual correspondiente
La informacin consignada ser referencial
La informacin que se considerar para determinar la solvencia econmica ser la ltima declaracin de pago anual del impuesto a la
Renta - PDT o los Estados Financieros - EEFF auditados del ltimo ejercicio econmico, segn corresponda.
07 -
08 -
DRNP-SOR-FOR-0015 Pgina 6/8
TOTAL ACTIVO NO CORRIENTE
TOTAL PASIVO CORRIENTE
INFORMACIN AL
CAPITAL
VENTAS NETAS
INFORMACIN PARA DETERMINAR LA SOLVENCIA ECONMICA
TIPO DE MONEDA (marcar con una "X") ESTADOS FINANCIEROS EXPRESADOS EN:
PROVEEDOR NACIONAL Y EXTRANJERO DOMICILIADO
TOTAL PATRIMONIO
SOLO SER PRESENTADO POR EJECUTOR DE OBRAS
TOTAL PASIVO NO CORRIENTE
Consignar importe del casillero "470: Resultado de Operacin - Utilidad" "471: Resultado de Operacin Prdida", del PDT anual
correspondiente.
RESULTADOS ACUMULADOS (UTILIDAD / PRDIDA)
PERIODO (dd/mm/aaaa)
INFORMACION CONTABLE MONTO
TOTAL ACTIVO CORRIENTE
RESULTADO DE OPERACIN (UTILIDAD / PRDIDA)
REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA AL . DE DEL
TOTAL ACTIVO CORRIENTE 10 TOTAL PASIVO CORRIENTE 13
11 14
12 TOTAL PASIVO (Sumar 13 + 14) 15
AL DE DEL
17
VENTAS NETAS 24 18
(-) COSTO DE VENTAS 25 19
RESULTADO BRUTO ( Restar 24-25) 26 20
RESULTADO DE OPERACIN 27 21
RESULTADO ANTES DE IMPUESTOS 28 22
23
Apellidos y nombres completos:
Nmero de Colegiatura:
0
ESTADOS FINANCIEROS SITUACIONALES
DRNP-SOR-FOR-0015 Pgina 7/8
OTRAS CUENTAS
PATRIMONIALES
RESULTADO DEL EJERCICIO 29
TOTAL PATRIMONIO
(Sumar 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22)
TOTAL PASIVO Y PATRIMONIO
(Sumar 15 + 23)
RESULTADOS ACUMULADOS (al
31.12. del ejercicio anterior)
RESULTADOS DEL EJERCICIO
CAPITAL ADICIONAL
RESERVA LEGAL
ESTADO DE GANANCIAS Y PRDIDAS
CAPITAL SOCIAL / CAPITAL
CONTABLE
16
MONTO
AJUSTE POR CORRECCIN
MONETARIA (ACM)
TOTAL ACTIVO(Sumar 10 + 11) 0
PATRIMONIO
MONTO PASIVO MONTO
TOTAL ACTIVO NO
CORRIENTE
TOTAL PASIVO NO
CORRIENTE
Firma y sello de Contador Pblico
Colegiado
BALANCE GENERAL
RUBRO III. DATOS FINANCIEROS A LA FECHA DE PRESENTACIN
PARA PROVEEDOR NACIONAL QUE SOLICITE AUMENTO DE CAPACIDAD MXIMA DE CONTRATACIN DE EJECUTORES DE OBRAS PBLICAS POR
INCREMENTO DE CAPITAL POSTERIOR AL CIERRE DEL LTIMO EJERCICIO ECONMICO
Debe consignar informacin financiera situacional reflejando el nuevo capital acreditado
(Consignar informacin con una antigedad no mayor de dos (2) meses a la fecha de presentacin de la solicitud)
ACTIVO
Declaro bajo juramento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
, de de 20
DRNP-SOR-FOR-0015
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS:
Pgina 8/8
Que, en caso de presentarme a un proceso de seleccin, en el que tambin participen otros proveedores con los
que tengamos socios comunes con acciones, participaciones o aportes superiores al cinco por ciento (5%) del
capital o patrimonio social en cada uno de ellos, solo participaremos en consorcio y no en forma independiente.
Que toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso
contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Que, faculto se me notifique al correo electrnico personal registrado en el presente formulario, todo cambio de
solicitud de clave del RNP; asimismo, ser este el medio que, adicionalmente, utilizar la Sub Direccin de
Operaciones Registrales para avisos y notificaciones. En caso realice el cambio de correo electrnico a travs
del mdulo de la pgina web del RNP, este ltimo ser utilizado para todos los efectos antes sealados.
Firma del representante legal o de la persona natural
Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per,
de ser el caso, sealado en la solicitud presentada mediante el formulario oficial correspondiente.
Que, estoy legalmente capacitado para contratar con el Estado; precisndose que dicha capacidad corresponde
a la capacidad civil y legal y no tener impedimento legal para ser participante, postor y/o contratista del Estado
(literales a), f), g), h), i), j) y k) del artculo 10 de la Ley), as como tener capacidad tcnica, solvencia econmica
y organizacin suficiente.
DECLARACIN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIN, DECLARACIONES
PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES:
Que, faculto expresamente al OSCE para que remita las observaciones y cualquier otro acto que hubiere a mi
bandeja de mensajes y, opcionalmente, a cualquiera de los correos electrnicos consignados en el formulario
oficial presentado para la realizacin del trmite.