Evaluacin Y Manejo de EVC Isquemico

El ACV se clasifica como ACV isqumico (80% de los casos), hemorrgico

intracerebral (15%) y, hemorrgico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido
clsicamente definidos como episodios neurolgicos breves de origen vascular, de
menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como episodios
neurolgicos transitorios sin signos de infarto agudo en las imgenes. Esta
definicin se basa en la evidencia de que muchos ACV detectados en las
imgenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clnicamente
silentes.
Para planificar la prevencin secundaria es importante identificar la patognesis de
los AIT o ACV isqumicos, en particular para detectar las causas cardacas o de
las grandes arterias clnicamente significativas que requieren el uso de estrategias
adaptadas a individualmente.
En la prctica clnica, la clasificacin que figura en el Trial of Org 10172 in Acute
Stroke Treatment(TOAST) para los ACV isqumicos es til para delinear la
patognesis ms importante, sobre la base de los hallazgos clnicos y las
investigaciones.
Esas causas son el cardioembolismo (ms comnmente proveniente de
la fibrilacin auricular), la enfermedad de las grandes arterias, la oclusin de los
pequeos vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas (por ej., la
diseccin arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por
hipercoagulacin) y, el ACV de causa indeterminada (2 o ms causas identificadas
o una evaluacin negativa o incompleta). Aun cuando se haya investigado
exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin
explicacin (ACV criptogentico).
Despus de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluacin urgente, debido a
que los episodios recurrentes ocurren precozmente. Las imgenes cerebrales son
muy importantes para el diagnstico, la clasificacin y el manejo. Para el
diagnstico de isquemia aguda, la RNM es mucho ms sensible que la tomografa
computarizada (TC), aunque esta ltima est ms ampliamente disponible. Es
frecuente la necesidad de obtener imgenes arteriales mediante la ecografa
Doppler carotdea, la ATC o la angioresonancia magntica (ARM). En muchos
pases, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una
fibrilacin auricular paroxstica, es muy til el monitoreo ambulatorio. La
ecocardiografa transtorcica o transesofgica se suelen usar parra detectar el
origen cardaco de un embolismo distinto de la fibrilacin auricular. Los anlisis de
sangre de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el
deterioro renal, los trastornos electrolticos y la hiperglucemia.
Manejo
El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las
modificaciones del estilo de vida son esenciales para todos los pacientes. Los
estudios de observacin de pacientes con antecedentes de ACV indican que las
conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se
asocian con menor mortalidad. En el estudio de casos y controles INTERSTROKE,
que incluy ACV agudos, los siguientes 10 factores de riesgo comprendan el 90%
de los factores de riesgo del ACV: hipertensin, tabaquismo, relacin
cintura:cadera elevada, puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado, falta de
actividad fsica regular, diabetes mellitus, consumo excesivo de alcohol, estrs
psicolgico o depresin, causas cardacas (infarto de miocardio o fibrilacin
auricular previos) y, relacin apolipoprotena B:apolipoprotena A elevada. La
diabetes y el sndrome metablico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y
pueden no haber sido reconocidos con anterioridad. En la prevencin secundaria
se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas tempranamente en todos
los pacientes: descenso de la presin arterial, descenso del colesterol con
estatinas y, terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado
tratamiento anticoagulante). Otras estrategias son especficamente etiolgicas.
Descenso de la presin arterial
La presin arterial es el factor de riesgo modificable ms importante, tanto para la
prevencin primaria del ACV como para la secundaria. Los estudios de
observacin y clnicos avalan la reduccin de la presin arterial para la prevencin
secundaria en la mayora de los pacientes, independientemente del nivel inicial de
la presin arterial. Faltan datos par determinar cul es la presin arterial ms
efectiva que el paciente debe mantener, y las guas recomiendan que el
tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con
la reduccin absoluta de la presin arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg.
Debido a que hay datos que muestran la aparicin de riesgos inmediatamente
despus del descenso de la presin arterial, es necesario tener precaucin durante
el tratamiento del cuadro agudo.
Una revisin sistemtica de estudios de prevencin secundaria luego del ACV
mediante el uso de diversas clases de agentes antihipertensivos mostr
reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de miocardio y todos
los episodios vasculares; la magnitud de la reduccin del riesgo de ACV estuvo
directamente relacionada con el grado de descenso de la presin sistlica. En
el Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), los
pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir tratamiento
con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (ms el
diurtico indapamida, a criterio del mdico) o placebo. Hubo un 28% menos de
riesgo de ACV durante un perodo de 4 aos en el grupo IECA, con una reduccin
promedio de la presin arterial de 9/4 mm Hg. Los datos de otros estudios
importantes de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo,
tambin avalaron el descenso de la presin arterial con un IECA. Si los beneficios
de la disminucin de la presin arterial dependen de una clase particular de
frmacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier
frmaco antihipertensivo, todava sigue siendo controvertido, aunque gran parte de
la evidencia apoya esto ltimo.
El estudio PROGRESS mostr una gran reduccin del riesgo de ACV y de otros
resultados vasculares, sobre todo en los pacientes tratados con una combinacin
de un IECA y diurtico ms que en los pacientes tratados con un IECA solo, pero
la reduccin de la presin arterial fue mayor con la terapia combinada. Un estudio
de prevencin secundaria mostr una reduccin de la incidencia combinada de
ACV y AIT con un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) comparado
con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener efectos similares
en la presin arterial. Un estudio mucho ms importante, el Prevention Regimen for
Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no hall un beneficio significativo
de un BRA comparado con el placebo para reducir el riesgo de ACV recurrente.
Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la pequea reduccin
de la presin arterial conseguida con el tratamiento activo.
Disminucin del colesterol con estatinas
El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevencin
primaria del ACV, tambin ha probado ser efectivo para la prevencin secundaria
luego del ACV o AIT. Un anlisis de un subgrupo de pacientes con antecedente de
enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de
colesterol de al menos 135 mg/dL mostr que la simvastatina (en dosis de 40
mg/da), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reduccin del
riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reduccin del riesgo de
ACV. En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels (SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV
reciente y un nivel de colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes
asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/da) tuvieron una
reduccin importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros
cardiovasculares (reduccin de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5
puntos porcentuales, respectivamente, durante un perodo de 5 aos). Los
beneficios son mayores en los pacientes con una reduccin ms elevada de los
niveles de LDL (50%). Las guas para la prevencin secundaria recomiendan el
tratamiento de los pacientes con niveles de colesterol LDL 100 mg/dL, con el
objetivo de reducir los niveles al menos en un 50%, o alcanzar un nivel deseado
<70 mg/dL. A pesar del beneficio general, las estatinas se han asociado con un
leve aumento del riesgo de hemorragia intracerebral, y su uso puede estar
contraindicado en los pacientes con esta enfermedad.
Tratamiento antiplaquetario
Para la prevencin secundaria del ACV, a menos que la anticoagulacin est
contraindicada, los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario. En los
estudios de pacientes con antecedente de ACV, la aspirina redujo el riesgo de
episodios vasculares posteriores en aproximadamente un 25%. Sin embargo, un
metaanlisis de estudios especficamente de aspirina (vs. placebo), limitado a
pacientes con ACV o AIT previo, comprob que la aspirina redujo el riesgo de
episodios vasculares posteriores en solo el 13%. Las dosis bajas de aspirina de
75-325 mg/da son tan efectivas como las dosis ms elevadas par reducir el riesgo
de ACV, con menor riesgo de efectos txicos gastrointestinales.
Los ensayos de prevencin secundaria tambin demostraron los beneficios de
otras estrategias antiplaquetarias. Tanto el clopidogrel (un inhibidor del receptor del
adenosin difosfato) como la combinacin de aspirina con dipiridamol (un inhibidor
de la fosfodiesterasa) fueron superiores a la aspirina en estudios aleatorizados,
pero los beneficios absolutos fueron muy pequeos. En un trabajo que compar la
combinacin de aspirina ms dipiridamol con clopidogrel para la prevencin del
ACV recurrente, los resultados fueron similares en los dos grupos teraputicos.
Las guas actuales indican que la aspirina sola, el clopidogrel y la aspirina ms
dipiridamol son opciones de primera lnea aceptables para la prevencin
secundaria del ACV. Para la prevencin secundaria a largo plazo despus del
ACV, ensayos aleatorizados no hallaron beneficios con el uso combinado de
clopidogrel y aspirina, el que aument el riesgo de hemorragia, comparado con el
clopidogrel o la aspirina solos. En el estudio Secondary Prevention of Small
Subcortical Strokes(SPS3; ClinicalTrials.gov number, NCT00059306), en el que se
est evaluando el tratamiento antiplaquetario con aspirina ms clopidogrel versus
aspirina sola, como as dos mtodos para disminuir la presin arterial, se debi
detener prematuramente el tratamiento antiplaquetario combinado debido al
exceso de hemorragias y muertes. El uso a corto plazo de aspirina con clopidogrel
ha sido propuesto como una indicacin precoz despus del ACV o AIT, momento
en el que el riesgo de ACV recurrente es ms elevado.
Se espera que una breve exposicin a al tratamiento combinado reduzca sus
efectos colaterales. En un estudio piloto aletorizado y controlado, la tasa de
recurrencia del ACV a los 90 das fue del 10,8% en los pacientes asignados al azar
para recibir aspirina dentro de las 24 horas versus 7,1% en los pacientes
asignados al azar para recibir aspirina ms clopidogrel; esta diferencia no fue
significativa pero el estudio tuvo poca potencia.
Endarterectoma y stent carotdeos

La endarterectoma carotdea est indicada para el tratamiento de los pacientes
con antecedentes de AIT o ACV isqumico no discapacitante que tienen un alto
grado de estenosis carotdea (70-99%) o y en casos seleccionados con estenosis
moderada (50 -69%). En el estudio North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial (NASCET), los participantes con un alto grado de estenosis
carotdea que fueron asignados al azar a la endarterectoma mostraron una
reduccin absoluta de 17 puntos porcentuales del riesgo de ACV en un perodo de
18 meses. La ciruga consigui un beneficio ms modesto (reduccin del riesgo
absoluto de 6,5 puntos porcentuales en un perodo de 5 aos) en los pacientes con
estenosis moderada y ningn beneficio en los pacientes con estenosis leve
(<50%). La evaluacin cuidadosa de los resultados de la endarterectoma
carotdea en cualquier centro asistencial es importante. Para asegurar que los
riesgos quirrgicos no excedan los observados en los estudios clnicos.
El momento para hacer la endarterectoma carotdea luego de un AIT o un ACV
isqumico depende del balance de los riesgos de episodios recurrentes tempranos
con el riesgo de lesin por reperfusin y transformacin hemorrgica. En la
actualidad, se recomiendan las intervenciones precoces dentro de las 2 semanas
del comienzo de los sntomas, dada la evidencia de que los beneficios de la ciruga
disminuyen rpidamente con el aumento del lapso transcurrido desde el episodio
isqumico. La colocacin de un stent en la arteria cartida como alternativa de la
endarterectoma carotdea es ms controvertida. La colocacin de un stent es
menos invasiva que la endarterectoma y se asocia con una recuperacin ms
rpida y un riesgo mucho menor de parlisis de los nervios craneanos. Sin
embargo, los estudios han mostrado que los riesgos que rodean al procedimiento
(principalmente la muerte y el ACV recurrente dentro de los 30 das) son
significativamente mayores con el stent carotideo que con la endarterectoma
carotdea. En el Carotid Revascularizacin Endarterectomy versus Standing
Trial (CREST), estos riesgos fueron contrarrestados por una tasa reducida de
infarto de miocardio en el grupo con colocacin de stent, ya que los resultados
generales (ACV, infarto de miocardio y muerte) fueron similares para ambos
procedimientos a los 30 das y los 4 aos. Sin embargo, la equivalencia propuesta
para estos procedimientos ha sido cuestionada, dado que los efectos beneficiosos
a largo plazo para el ACV fueron superados por el infarto de miocardio.
En los pacientes >70 aos, la endarterectoma carotdea es superior al stent
carotideo, mientras que en los pacientes 70 aos, el riesgo de ACV y muerte peri
procedimiento es similar para ambos procedimientos y el stent carotideo (realizado
por intervencionistas con tasas de complicaciones aceptables) es una alternativa
posible de la endarterectoma carotdea. No obstante, hay pocos datos sobre los
resultados a largo plazo del stent carotideo en los cuales basarse para tomar
decisiones.
Fibrilacin auricular y anticoagulacin
La fibrilacin auricular causa al menos el 15% de los ACV isqumicos. El
tratamiento de eleccin ha sido hasta ahora la warfarina en dosis ajustadas. Un
metaanlisis de estudios comparativos de warfarina con placebo o aspirina mostr
reducciones del riesgo de ACV del 60% y 40%, respectivamente, aunque los
trabajos fueron principalmente de prevencin primaria. Para la prevencin
secundaria del ACV en los pacientes con fibrilacin auricular, la warfarina tambin
ha demostrado ser ms efectiva que la aspirina o la combinacin de aspirina ms
clopidogrel. En la actualidad existen estrategias anticoagulantes nuevas que no
requieren monitoreo y posiblemente en muchos casos reemplazarn a la warfarina,
aunque son ms costosas. En un estudio aleatorizado de pacientes con fibrilacin
auricular (20% de los cuales haba sufrido un ACV o AIT previo), el dabigatran (un
inhibidor directo de la trombina), en dosis de 150 mg, 2 veces por da, fue superior
a la warfarina en la prevencin del ACV o del embolismo sistmico, con un riesgo
de hemorragia intracraneana significativamente inferior. Con dosis ms bajas (110
mg, 2 veces por da), el dabigatran no fue inferior a la warfarina, con un riesgo
menor de hemorragia grave. Los ensayos aleatorizados tambin han demostrado
la eficacia de los inhibidores del factor Xa en la reduccin del riesgo de ACV en los
pacientes con fibrilacin auricular. Al igual que el dabigatran, el rivaroxaban no fue
inferior a la warfarina, con un riesgo ms bajo de sangrado. El apixaban no fue
superior a la warfarina, con reducciones del riesgo de sangrado y la mortalidad, y
para las personas en quienes la warfarina provoca efectos adversos inaceptables,
el apixaban fue superior a la aspirina.

reas de incertidumbre
El foramen oval permeable es ms comn en los pacientes con ACV criptogentico
que en la poblacin general, y los pacientes con foramen oval permeable y
aneurisma septal auricular tienen mayor riesgo de ACV. En general, para los
pacientes con foramen val permeable que han sufrido un ACV o un AIT, se
recomienda el tratamiento antiplaquetario. En estos pacientes, la eficacia y
seguridad del cierre endovascular para la prevencin del ACV recurrente sigue
siendo cuestionable; un estudio reciente no hall beneficios del cierre
endovascular. Son necesarios estudios de estrategias de prevencin secundaria
para otras condiciones asociadas con mayor riesgo de ACV, incluyendo el ateroma
del arco artico y la aterosclerosis intracraneana. En la poblacin asitica, la
aterosclerosis intracraneana es la responsable del 50% de los ACV isqumico.
Para estos pacientes se recomienda el tratamiento antiplaquetario y el manejo
intensivo de los factores de riesgo.
Un estudio aleatorizado que compar la warfarina con la aspirina en pacientes con
ACV o AIT causados por una estenosis intracraneana se termin antes de tiempo
debido al riesgo ms elevado de efectos adversos de la warfarina y el estudio que
compar la angioplastia con stent con el manejo mdico intensivo de estos
pacientes tambin fue interrumpido por los peligros mayores con el stent. La
diseccin arterial es una de las causas ms comunes de ACV en los adultos
jvenes; el tratamiento ms efectivo despus de la diseccin todava sigue siendo
poco claro. Est en proceso de ejecucin un estudio importante que compara la
aspirina y la warfarina en estos pacientes.