INTOXICACION POR HIERRO

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GENERALIDADES
El hierro es una molcula fundamental para
mltiples procesos metablicos como:
Transporte de O2,
Sntesis del ADN
Transporte de electrones.
La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia crnica por eso es frecuente el uso de
suplementos de hierro y multivitaminicos con hierro.

SI LO QUEREMOS DECIR(el hierro se ha usado desde la edad media y el renacimiento para el tto de
enfermedades, en el siglo XVI se supo que si deficiencia era la causa de le enfermedad verde o
clorosis, en 1832 Pierre blaud reconoce la necesidad de dar suplementos , en 1937 Mc Cance y
Widdowson descubrieron el metabolismo del hierro).

DIAPO 2
El hierro es el oligoelemento ms abundante y se encuentra en el adulto de 4-5g y se
distribuyen:
HIERRO FUNCIONAL: En forma de hemoglobina: 3g. Otras heminas y enzimas celulares: 0.5g
HIERRO CIRCULANTE: Unido a la transferrina: 3mg
HIERRO DE RESERVA: 1- 1.5g. Contenido en Ferritina y hemosiderina del hgado, bazo y medula
sea.
DIAPO 3
Intoxicacin por hierro.
El exceso de hierro es toxico, porque puede llevar a la generacin de radicales libres con
produccin de intermediarios reactivos de O2(aniones superoxidos y radicales hidroxilo).
El % de hierro contenido en cada sal es el determinante para la toxicidad.
PREPARACIONES DE HIERRO PARA EL CONSUMO HUMANO
CONTENIDO HIERRO ELEMENTAL %
Cloruro ferroso 28
Fumarato ferroso 33
Lactato Ferroso 19
Sulfato ferroso 20
Gluconato ferroso 12
Ferrocolinato 14
Pirofosfato ferroso 30

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EPIDEMIOLOGIA
segn el SISTEMA DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA - SIVIGILA, hubieron intoxicaciones en todo el
pas: 8840 durante el 2013.
La intoxicacin por hierro en nios es muy frecuente y generalmente es accidental y tiene un
desenlace fatal.

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En Antioquia se reportaron 1808, durante todo el 2013.
DIAPO 7
En Uraba ,Antioquia: 2 y en Medelln: 6

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Farmacocintica.

El hierro inorgnico libre es un extremo toxico, pero es necesario para sintetizar protenas como la
hemoglobina.
ABSORCION: Intestino(duodeno y yeyuno proximal). Dieta (carne):
5-10%. Dosis teraputicas: variable10-95%. absorcin por da 1-2mg/da
CONCENTRACION PLASMATICA MAXIMA: 2h
VIDA MEDIA: 6h
EFECTO DEL TRATAMIENTO: 3-7 das
ELIMINACION: heces por exfoliacin intestinal, orina, bilis, sudor, menstruacin. (En hombres se
pierde 0.6mililitros/da y en mujeres 1.3 mililitros/da)

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Absorcin, transporte y almacenamiento de hierro.

Clulas epiteliales intestinales absorben activamente hierro inorgnico a travs del transportador
de metales divalentes 1 (DMT1) y hierro hemo a travs de la protena transportadora de hemo 1
(HCP1). Hierro que se absorbe o se libera a partir de hierro hemo se absorbe en el intestino (1) se
transporta de forma activa en la sangre por la ferroportina (FP) o un complejo con apoferritina
(AF) y se almacena en forma de ferritina (F). En la sangre, el hierro es transportado por la
transferrina (Tf) de precursores eritroides en la mdula sea para la sntesis de la hemoglobina
(Hgb) (2) o a los hepatocitos para el almacenamiento en forma de ferritina (3). El complejo
transferrina-hierro se une a los receptores de transferrina (TfR) en los precursores eritroides y
hepatocitos y se interioriza. Despus de la liberacin de hierro, el complejo TfR-Tf se recicla a la
membrana plasmtica y Tf se libera. Los macrfagos que fagocitan los eritrocitos senescentes
(RBC) recuperar el hierro de la hemoglobina de glbulos rojos y, o bien exportar o almacenar en
forma de ferritina (4). Los hepatocitos utilizan varios mecanismos para tomar hierro y almacenar el
hierro en forma de ferritina. FO, ferroxidasa.

Debemos saber que el hierro est contenido en forma de hemoglobina en un 65%, en forma de
mioglobina: 4%, enzimas para la oxidacin: 1%, unida a la transferrina: 0.1% y de 15-30% se
almacena.


DIAPO 10
OXIDACION Y REDUCCION (REDOX)
Para saber las funciones del hierro debemos entender que es la oxidacin y la reduccin:

Reductores: Sustancias electropositivas. Capaces de ceder e- y quedan con carga mayor positiva.
cuando un reductor cede electrones al medio se convierte en oxidado y entonces El reductor
PIERDE electrones, pues fue oxidado, y por ende aumenta su # de oxidacin
Oxidacin: Sustancias electronegativas. Capaces de aceptar e- y queda con carga positiva menor a
la q tenia. Cuando el oxidante capta electrones del medio se convierte en un elemento reducido y
por eso que El oxidante GANA electrones, pues fue reducido, y por ende disminuye su # de
oxidacin

DIAPO 11

FARMACODINAMIA
El hierro es esencial en la produccin de radicales de hidroxilo que puede iniciar la oxidacin de los
lpidos u oxidar molculas de sistemas biolgicos.





* En la frmula 1: El hierro ferroso tiene la capacidad de reducir el oxigeno al radical superoxido
*En la frmula 2: Se puede restaurar el hierro ferroso por medio de la reduccin
* En la frmula 3: Se genera oxigeno molecular y perxido de hidrogeno.
* En la frmula 4: Se genera radical de hidroxilo a partir de peroxido de hidrogeno(FORMULA DE
FENTON)
* En la frmula 5: se genera radicales alcoxyl.


DIAPO 12
En condiciones normales, estas reacciones son restringidas por la mnima cantidad de
hierro libre disponible, En la sobredosis, el hierro libre aumenta y produce un poder
cataltico generando radicales libres y subsecuente peroxidacin lipdica lo cual produce
dao en las clulas.
La mitocondria es lesionada por la destruccin de las crestas y perdida de la actividad de
las enzimas de la cadena respiratoria deteriorando la produccin de ATP.

DIAPO 13
EFECTOS EN LOS SISTEMAS.
TGI: Lesiones por efecto corrosivo local + Dao por los radicales libres en clulas de la mucosa=
ulceras, hemorragia y necrosis de coagulacin.
Hgado: Llega gran cantidad por la vena porta, se presenta dao de los hepatocitos de la
zona1(edema mitocondrial y perdida de las crestas) y lleva a necrosis periportal
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Coagulacin: Fase inicial: el exceso de hierro inhibe activacin de protrombina no activa el
fibringeno y hay depresin de los factores: V, VII; IX y X
Cardiovascular: Disminucin de la produccin de ATP.
Disminucin de la actividad del retculo sarcoplasmico.
Disminucin de la activacin de los canales lentos de Ca.

Estado acido- base: Sobredosis de hierro: Copa la capacidad de fijacin de la transferrina
genera gran cantidad del metal libre LLEVA hidrlisis del hierro libre LLEVA liberacin
de hidrogeniones Y LLEVA Acidosis metablica
DIAPO 15
DOSIS TOXICA
esta es la dosis toxica en la sobredosis
mg/kg (hierro elemental)
ANIMALES DL50 experimentacin
ratones
150-200
INFANCIA 600
ADULTOS
Toxicidad leve 20 No amerita tto
Toxicidad moderada 20-60 Observar evolucin (sx
leves)
Toxicidad grave Mayor 60

DIAPO 16

Formula: dosis potencial de hierro consumida.
Es importante calcular la cantidad de hierro elemental presente en la formulacin ingerida.

1 tab sulfato ferroso 325mg: contiene un 20% de hierro elemental(65mg).

EJ: paciente 70kg que ingiera 95 tabletas, la dosis ingerida de hierro elemental es:
95 tab x 65mg de hierro elemental/ 70kg
= 102,9 mg de Fe elemental/kg

DIAPO17

Manifestaciones Clnicas.

La intoxicacin por hierro se ha dividido en 5 fases:

FASE 1 INICIAL O GASTROINTESTINAL: 30min 6h
imgenes: vomito, diarrea y dolor abdominal son las manifestaciones ms comunes.
El vomito y las heces pueden ser de color gris oscuro o negro por la presencia de fragmentos de la
tableta.
La presencia de convulsiones, coma, acidosis metablica y choque son de mal pronostico

DIAPO 18

FASE 2 LATENTE O ESTABLE: 6- 24h
Mejora de los Sx gastrointestinales, por la redistribucin de hierro al sistema
reticuloendotelial

El paciente grave por lo general presenta:
Acidosis metablica.
Hipovolemia.
Hipoperfusion subclinica

DIAPO 19
FASE 3 CHOQUE CIRCULATORIO Y ACIDOSIS: 12- 48h

SHOQUE: es la causa mas comn de muerte en la intoxicacin por hierro y dependiendo del
momento del inicio puede ser:
HIPOVOLEMICO (FASE1) por perdidas gastrointestinales
DISTRIBUTIVO: Disminucin del tono o aumento de la permeabilidad vascular(FASE 2)
CARDIOGNICO: Efectos txicos en miocardio, Acidosis metablica, Sndrome de dificultad
respiratoria, Falla renal, Letargia, Convulsiones, Coma, Muerte.(FASE 2)


DIAPO 20
FASE 4 NECROSIS HEPATICA: 48- 72h
No se presenta en todos los pacientes.
2da causa de muerte en la intoxicacin. NO SE PRESENTA CON DOSIS MENORES 700ug/dl
por efecto dosis- dependiente
Falla heptica: coagulopatia, encefalopata, ictericia, hipoglucemia, aumento de las
transaminasas
Falla renal.
Choque y falla miocrdica
Muerte
DIAPO 21

FASE 5: (Secuelas u Obstruccin Intestinal por la cicatrizacin sobretodo en el ploro y todo el
intestino) 2- 6 semanas. puede haber dolor abdominal.
tampoco ocurre en todos los pacientes

Diapositiva 22:
El diagnstico de intoxicacin por hierro, se hace con historia clnica completa, y el antecedente de
uso de hierro para establecer si es accidental o suicida.
Un indicador sensible de exposicin significativa es el vmito, con sensibilidad del 94% y
especificidad del 25%.
En rayos X de abdomen se aprecia radiopacidad por presencia de tabletas en el tubo digestivo
(fumarato ferroso y el sulfato son radiopacos); su ausencia no excluye el diagnstico, ya que
pacientes pueden consultar despus de dos horas o ingerir algn otro tipo de sustancia y
encontrar rayos X normales.
Niveles sricos de hierro para establecer la toxicidad:

Pasar picogramos a miligramos es: 350 = 3,5
X 3,510
7
.



Valor normal de hierro:

Gases arteriales: en bsqueda de acidosis metabolica.
Presin parcial de oxgeno (PaO2): 75 - 100 mmHg
Presin parcial de dixido de carbono (PaCO2): 38 - 42 mmHg
pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42
Saturacin de oxgeno (SaO2): 94 - 100%
Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/litro
Perfil heptico: para analizar si hay dao heptico, ya que el hierro
tiende a necrosis hepatica.
AST: 10 a 34 UI/l y ALT: 10 a 44 UI/L
Panel metablico: (BUN: 7 a 20 mg/dl y creatinina: 0,8 a 1,4
mg/dl) para buscar falla renal.
Ionograma: buscar alteracin es electrolticas.
Hemoleucograma: se busca leucocitosis, la hemoglobina, el vcm y
el hematocrito, sus valores normales son( leco 4500 a 10500;
hemoglobina en M: 12 14, H: 14 16, nios: 12 14; VCM 80
100; hematocrito: M: 36 43 % y H: 38 46%.
Glucosa: 80 a 110 mg/dL
Cloruro srico: 101 a 111 mmol/L
Potasio srico: 3.7 a 5.2 mEq/L
Sodio srico: 136 a 144 mEq/L
Diapositiva 24:
Dosis toxica por hierro, esta se lee de la diapo.

Diapositiva 25:

Concentracin Srica de Hierro antes de 6 horas y conexin con la Toxicidad.:
Concentraciones sricas de hierro: son de utilidad para confirmar la exposicin si se toman en el
momento adecuado; hacer la toma de la muestra en las 4 a 6 horas luego de la ingesta;
transcurrido este tiempo ya no es fiable, porque el hierro desaparece del plasma, fijndose a
tejidos y los valores pueden ser normales y ser interpretados errneamente; por eso niveles bajos
no descartan toxicidad grave despus de 6 horas. Se debe medir en todos aquellos pacientes con
ingesta de hierro > 60mg/k y sintomticos; si el tiempo ingestin es desconocido, se recomienda
mediciones seriadas cuando el paciente recibe desferoxamina; los valores de hierro srico tienen
valor si se analizan mediante espectrofotometra de absorcin atmica.


Diapositiva 26:
Criterios dxcos:
La glucemia > 150 mg/dl y recuento de leucocitos > 15 mil u/l, se consideraron durante mucho
tiempo marcadores de gravedad en la intoxicacin por hierro; en un estudio esos dos parmetros
se correlacionaron con niveles sricos por encima de 300 g/dl, pero la especificidad es muy baja;
otro estudio no pude identificar a pacientes con toxicidad significativa por hierro basndose en
estos parmetros.
La leucocitosis y la hiperglucemia no se usan.
Otro estudio se bas en la presencia de leucocitosis, con acidosis, anin gap elevado y
radiopacidad es en la radiografa de abdomen con un valor predictivo del 100%, para niveles de
hierro 500 g/dl.
El lactato aumentado y la acidosis con anin gap alto, son indicadores de toxicidad grave.

Diapositiva 27:
Tto:

1. Estabilizacin del paciente.
Dentro del tratamiento inicial, incluye oxgeno si el paciente lo requiere, mantenimiento va area,
monitoreo de signos vitales, acceso venoso y lquidos intravenosos, segn las necesidades de cada
paciente.

Diapositiva 28:
2. Descontaminacin del tracto gastrointestinal.
El lavado gstrico tiene sus riesgos, y no ha demostrado cambios en la evolucin de los pacientes,
slo para aquellos:
Que han ingerido ms de 40 mg/k de hierro elemental.
Que no haya vomitado.
Que haya transcurrido menos de 1h de la exposicin.
Se debe realizar con solucin salina, no agua bicarbonato, no desferoxamina, ya que
incrementa la absorcin del hierro.
El carbn activado es inefectivo, para atrapar el hierro.
La utilizacin de magnesio y fosfato no ha demostrado utilidad.

Diapositiva 29:
El mtodo descontaminacin que se recomienda actualmente es la irritacin intestinal
total, con polietilenglicol a dosis de 15 ml/k/h, en nios.
1 a 2 L/h en adultos.
La va de administracin es por va oral o sonda orogstrica, y se contina con ella hasta
que el efluente rectal sea claro, y que no haya imgenes radiopacas en radiografa de
abdomen.

Diapositiva 30:
Antdoto.
El antdoto es la desferoxamina, esta se une al hierro en estado (
3+
).
Slo fija el hierro libre, sin afectar el que est unido a la hemoglobina o citocromo.
la desferoxamina fja el hierro mitocondrial y citoplasmtico previniendo el dao
mitocondrial.
El hierro y la desferoxamina es llamado ferroxamina.
La desferoxamina no es dializable, en cambio el complejo ferroxamina se puede
hemodilizar y hemoperfundir.
La eliminacin de ferroxamina puede dar una coloracin vino rosa de la orina, sin
embargo, no existe correlacin con la efectividad de la desferoxamina, por lo tanto no
debe usarse como un indicador de la efectividad de la terapia.
Se inicia con 15 mg/kg/h, en infusin continua y se puede ajustar segn los sntomas a un
mximo de 30 mg/kg/h.
El tiempo de infusin es desconocido, pero se recomienda no sobrepasar una dosis total
de 6g en 24 horas.
Vigilar si hay hipotensin, falla renal, dao pulmonar, liberacin de histamina, toxicidad
ocular, otro toxicidad y sepsis por microorganismos como Yersinia enterocolica,
Zygomycetos, Aeromonas bydrophilia.
Desferoxamina no es teratognica y se puede utilizar en caso de intoxicacin durante un
embarazo.
Desferoxamina ampollas de 500 mg y 2 g de polvo liofilizado, para reconstruir en 5 ml y 20
ml respectivamente, de esta forma se obtiene concentracin de 100 mg/ml.

Diapositiva 31:
Indicaciones y descontinuacin:














Diapositiva 32:
Criterios de remisin a hospital de alta complejidad.:
Sntomas gastrointestinales que no mejoran.
Sangrado o inestabilidad hemodinmica.
Ingesta mayor 40 mg/kg de hierro elemental.
No disponibilidad de polietilenglicol o desferoxamina.
Acidosis metablica con anin gap elevado.
Falla renal o heptica.

Diapositiva 33:
Criterios para dar de alta:
paciente hemodinmicamente estable, sin vmito y con deposiciones normales.
Niveles sricos menores de 150 mg/dl, despus de periodo de observacin mnimo de
24h.
Rayos X de abdomen normal.
No presentar signos y sntomas de complicaciones infecciosas.
Si paciente recibi desferoxamina, al alta darle indicaciones, de consultar nuevamente si
presenta dolor abdominal, diarrea, fiebre, sntomas de obstruccin intestinal.

Caso clnico:



Paciente masculino.
9 aos de edad.
Ingresa al servicio de Urgencias del Hospital XXX
Quien es atendido por el Dr: XXXXXXXX.
Motivo de Consulta: hace 1 hora se tomo 52 tabletas de sulfato ferroso.
Enfermedad Actual: Paciente peditrico, que ingresa al servicio de urgencias, por un
cuadro de 1 hora de evolucin, consistente en ingesta de 52 tabletas de sulfato ferroso de
325mg, posteriormente el paciente presenta emesis en 4 ocasiones asociado a
hematemesis; paciente con antecedentes de retardo del desarrollo del lenguaje, y otitis
media recurrente, sin hospitalizaciones previas.

Examen fsico:
FC: 110; FR: 48; Peso: 13 Kg.
Deterioro del estado general, somnoliento, hipoactivo con pupilas miticas no reactivas a
la luz.
mucosa oral seca, enoftalmos, otitis supurativa bilateral e hipotona.
Glasgow 14/15. Con tinte ictrico.
En el servicio de urgencias, se encuentra con monitoreo de signos vitales, se toman
muestras de control, se suspende la va oral, se calcula la dosis potencial, y es de 260mg
de hierro elemental/kg, se le realiza Rx de abdomen, se intuba y se realiza lavado gstrico
con 500cc de SSN.

Laboratorio:
laboratorio reporta evidencia de prolongacin de los tiempos de coagulacin TP 19,9 seg
(control 15 seg), TPT 37.2 seg (control 34.1 seg), leucocitosis con neutrofilia, plaquetas
normales. No hay anemia en el momento.
La radiografa de abdomen mostr imgenes radiopacas compatibles con la presencia de
tabletas de hierro en el tubo digestivo.

Manejo
Se decide colocar Sonda oro-gstrica.
Se administra en la primera hora Bolo de SS 0,9% 30cc/kg en 20 minutos y se continan
LEV a 2000cc/da, ranitidina IV, vitamina K.
Por la otitis bacteriana activa se inicia Ampicilina IV a 200 mg/kg/da.
A las 6 horas de su ingreso, presenta pico febril de 38.5C por lo que se decide aplicar
Dipirona a 20 mg/kg IV dosis nica.

A las 18 horas mejora su estado general, Glasgow 14/15, persiste somnoliento, pero se
encuentra hidratado y con buena perfusin; hay aumento de ictericia.
Gastroenterologa lo valora y ordena lavado gstrico con polietilglycol para evitar la
absorcin del sulfato ferroso restante y se insiste en iniciar deferoxamina.
Se inicia trmite para trasladar a tercer nivel en UCI.
A las 20 horas persiste con ictericia, somnoliento, mucosa oral semiseca. Laboratorio
reporta aumento del predominio de neutrofilia con disminucin de la leucocitosis,
plaquetas en disminucin con cayademia.
Se realiza lavado gstrico con Polietilenglycol durante 4 horas.
Se aumentan LEV a 2500cc/dia, a las 21 horas presenta deposicin verde oscura;
somnoliento, Glasgow 13/15.
A las 33 horas el paciente presenta sangre rutilante por sonda naso-gstrica.
Palidez generalizada y deposiciones negras.

TA 103/52 mmHg, FC: 120/min.
A las 36 horas presenta hipoglicemia de 40 mg/dl, por lo que se inicia goteo con DAD 10%
y control de glucometra.
TA: de 102/42 mmHg; FC: 160 min.
Paraclinicos de control donde se evidencia aumento de la neutrofilia con disminucin de
leucocitos, anemia moderada, no hay disminucin de plaquetas, VSG 5 mm/h,
hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas por falla heptica aguda secundaria a
intoxicacin por hierro.
Se transfunden 15cc/kg de plasma y 15cc/kg Glbulos Rojos Empaquetados (GRE).
A las 40 horas, el estado general es reservado, TA: 90/40mmHg, FC 140, Glasgow 12/15.
Se inicia Deferoxamina 10mg/kg/h en goteo continuo IV.
Se traslada a III nivel para UCI a las 42 horas.
A las 43 horas ingresa a tercer nivel con Diagnsticos de:
Intoxicacin por hierro.
Falla heptica.
Hemorragia vas digestivas.
Shock hipovolmico.
Trastorno cido bsico e hidroelectroltico.
Posible Evento cerebro vascular hemorrgico.
Continua con manejo con deferoxamina con deterioro neurolgico;
A las 48 horas ingresa a UCI con Diagnstico:
Encefalopata heptica.
Acidosis lctica.
Falla orgnica Multisistmica.
Recibe transfusin de plasma y aporte de glucosa; se inicia manejo con ampicilina y
deferoxamina.

Al examen fsico de ingreso a UCI:
Malas condiciones generales, deshidratado, marcada palidez mucoutnea, tinte ictrico en
escleras y conjuntivas, TA: 90/46 mmHg, TAM: 65; FC: 178/min, FR: 39/min.
Secrecin purulenta abundante en ambos odos. Cardiopulmonar: RsCs: Rtmicos sin
soplos, sin adecuada ventilacin pulmonar, abdomen: blando depresible, sin
visceromegalias, Extremidades con mala perfusin distal.
Neurolgico: Glasgow 8/15, Pupilas isocricas normoreactivas, no signos menngeos, sin
reflejos patolgicos, no compromiso de pares craneanos, lenguaje ininteligible, se traslada
a UCI, donde se inicia ventilacin mecnica, y se coloca catter central.

Se realiz intubacin orotraqueal, se coloca acceso venoso femoral y lnea arterial para
monitoreo, control de gases iniciales con acidosis lctica severa, se hace correccin y se
inicia inotrpicos y vasopresores.
Reportes de laboratorios: transaminasas elevadas, pruebas de coagulacin no coagulan, a
pesar del manejo del paciente, contina en muy mal estado, se adicionan noradrenalina
en niveles mximos.
Al siguiente da, persiste la hipotensin, se encuentran pupilas midriticas no reactivas y
ausencia de reflejos de tallo por lo que se sospecha muerte cerebral; se decide suspender
relajacin y sedacin, persiste la ausencia de reflejos del tallo, comienza a aparecer
bradicardia que finalmente llega a asistolia y fallece a las 64 horas despus de la ingesta
del txico.

Diagnsticos de egreso de UCI:
Edema cerebral
Hipertensin intracraneal
Shock refractario
Anemia severa
Disfuncin miocrdica
Muerte