Choque

O paciente est em choque!

O que isso quer dizer?
Hipoperfuso celular generalizada no qual a
liberao de oxignio no nvel celular
inadequada para atender as necessidades
metablicas (PHTLS, 2007, p.164)

Local do
acidente
Sala de
Emergncia
CC
UTI
Transporte
O paciente pode morrer
A causa mais comum desta morte a falha na
reanimao.

Necessrio compreenso das alteraes
celulares, para escolher estratgias de
tratamento.

Corao

Volume de lquidos

Vasos sanguneos

Clulas do corpo

Hipoperfuso


Hipxia celular


Metabolismo anaerbico


Morte celular


Falncia orgnica

MORTE

HIPOVOLMICO

DISTRIBUTIVO

CARDIOGNICO
Corao Direito e Corao Esquerdo:







Do ponto de vista funcional, o corao pode ser descrito
como duas bombas funcionando separadamente, cada uma
trabalhando de forma particular e gerando presses
diferentes.
Presso Arterial Sistmica:

a presso gerada na parede das artrias,
resultante dos batimentos cardacos e da
resistncia da parede do vaso ao fluxo sanguneo.

Presso Arterial = Resistncia Perifrica Total
(sistmica) x Dbito Cardaco
Valor normal = 120 x 80 mmHg

Dbito Cardaco

Quantidade de sangue bombeada para o sistema em
um determinado perodo de tempo.

Dbito Cardaco = Freqncia cardaca x Volume
sistlico

DC = Fc x Vs (l/m)
Valor normal = 5 a 6 l/m
Sistema Nervoso Autnomo (SNA)
Simptico
Parassimptico



rgos Tempo de Isquemia
Corao, crebro e pulmes 4-6 minutos
Rins, fgado e trato
gastrointestinal
45-90 minutos
Msculo, osso e pele 4-6 horas
Os componentes necessrios para
oxigenao das clulas no organismo e
perfuso:

Permeabilidade das vias areas.
Ligao do O2 s hemcias nos pulmes.
Chegada das hemcias s clulas.
Passagem do O2 das hemcias s clulas nos
tecidos.

A falta de perfuso celular com sangue oxigenado
leva ao metabolismo anaerbio.

Mesmo que algumas clulas sejam inicialmente
poupadas, a morte ocorrer mais tardiamente, em
vez de precocemente, pois as clulas
remanescentes no sero capazes de desempenhar
a funo daquele rgo por tempo indefinido.

Choque Hipovolmico

Choque Distributivo
Choque Sptico
Choque Neurognico
Choque Psicognico
Choque anafiltico
Choque Cardiognico
Causas extrnsecas e intrnsecas
Quanto ao estgio evolutivo:

Choque compensado (fase I)

Choque Descompensado (fase II)

Choque irreversvel (fase III)
Falta de resposta cardiovascular infuso de
volume e drogas vasoativas
Sistema respiratrio
Taquipnia em resposta hipxia e acidose

Sistema nervoso simptico
FC x VS x RVP
(aumentar
PA)
Vasoconstrico perifrica e gastrointestinal
Aumento da FC e da fora de contrao

Resposta hormonal
Reteno de sdio e de gua

Fase avanada do choque
Caracterizada pelo aparecimento de
hipotenso
Ocorre quando
A agresso muito grave
O tratamento adequado demora
H esgotamento dos mecanismos de
compensao
Causas - Perda aguda de sangue
Desidratao (plasma).
Choque hemorrgico (plasma e hemcea)

Alteraes
PA marca a mudana do choque compensado para o
descompensado.
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Quantidade de sangue
perdido (% do volume
total de sangue)
< 750 ml
(< 15%)
750 1500
mL (15%-
30%)
1500-2000
mL (30%-
40%)
> 2000
mL
(>40%)
Freqncia cardaca
(bpm)
Normal
ou pouco
aumentad
a
>100 >120 >140
Freqncia ventilatria
(vpm)
Normal 20-30 30-40 >35
Presso arterial sistlica
(mmHg)
Normal Normal Diminuda Muito
diminud
a
Debito urinrio (mL/hora)
Normal 20-30 5-15 Mnimo
Choque hemorrgico (Classificao)

Ocorre quando o continente vascular aumenta
sem aumento proporcional do volume de
lquido.

Alteraes:

Perda do controle no SN Autnomo sobre a musculatura lisa
que controla o tamanho dos vasos sanguneos ou a liberao
de substancias qumicas causando vasodilatao perifrica.

Causas: trauma de medula espinhal, simples
desmaio, infeces graves ou reaes alrgicas


Choque Sptico

Liberao de citoquinas lesam parede dos vasos
provocando vasodilataao perifrica e
extravasamento do lquido capilar para o espao
intersticial.

Causa: Vtima de leso gastrointestinal com demora a
procurar atendimento.
Choque Neurognico

Leso medular ou ceflica ocasionando perda do controle
nervoso.
Os vasos sanguneos dilatam e no existe sangue
suficiente para ench-los, PA
Pode durar dias.
Em caso de taquicardia observar leso associada (choque
hipovolmico).

Causas: Leso toraco-lombar e leso de
medula

Choque Psicognico

Mediado pelo SN parassimptico.
Hipotenso transitria
Dura poucos minutos.

Causa:
sncope vasovagal

Choque Anafiltico

causado por uma reao alrgica grave quando um
paciente que j produziu anticorpos para uma
substncia no-prpria (antgeno) desenvolve uma
reao antgeno-anticorpo sistmica.

TRATAMENTO

Remoo do antgeno causal;
Administrao de medicao vasoativa (epinefrina), anti-
histamnico (difenidramina);
Suporte de vida emergencial (RCP).

Falha na atividade de bombeamento do corao.

Causas Intrnsecas
Leso do msculo cardaco, arrtmicas e disfuno
valvar.

Causas Extrnsecas
Tamponamento pericrdico, pneumotrax
hipertensivos.
Sinais Hipovolmic
o
Neurogni
co
Sptico Cardiognic
o
Temperatura da
pele
Fria,
pegajosa
Quente,
seca
Fria, pegajosa Fria,
pegajosa
Colorao da pele
Plida,
ciantica
Rosada Plida,
pontilhada
Plida,
ciantica
Presso arterial
Diminuda Diminuda Diminuda Diminuda
Nvel de
conscincia
Alterado Lcido Alterado Alterado
Enchimento
capilar
Retardado Normal Retardado Retardado
O choque prolongado pode resultar em:

Insuficincia Renal Aguda;
Sndrome da Angustia Respiratria Aguda (SARA);
Insuficincia Hematolgica;
Insuficincia Heptica;
Falncia de Mltiplos rgos.

Exame Primrio

A - Vias areas
- Permeabilidade
B Respirao (Ventilao)
-Taquipnia;
20 a 30 rpm oxignio suplementar;
> 30 rpm ventilao assistida
(choque avanado)
Fome de ar isquemia cerebral
C - Circulao:

- Hemorragia;
Grandes sangramentos de couro cabeludo ou por leses
penetrantes de vasos de maior calibre.

- Perfuso: (central e perifrica)
Pulso (forca, velocidade e ritmo)
> 120 (definitivo de choque); > 140 (estgio crtico);
Cont. Circulao:

- Colorao da pele;
Cianose;
Palidez;
- Temperatura da pele;
- Tempo de enchimento capilar;
- Presso arterial.

D - Estado Neurolgico

- Alterao do nvel de conscincia:
Inicio: ansiedade e agitao;
Tardio: ldentificao de pensamentos e funes
motoras e sensitivas.

- Condies que levam a alterao do nvel de
conscincia:
- Hipxia, choque, leso cerebral traumtica, intoxicao,
alteraes metablicas (diabetes, convulses e
eclampsia).
E - Exposio do corpo/ ambiente

- Pesquisar sangramentos menos bvios
- Hipotermia tambm deve ser considerada.


Sinal Vital Compensado Descompensado
Pulso Aumentado,
Taquicardia
Muito aumentado, taquicardia
acentuada que pode evoluir para
bradicardia
Pele Plida, fria e
mida
Plida, fria e crea
Presso Arterial Normal Baixa
Nvel de
conscincia
Inalterado Alterado, inicio da desorientao ao
coma
Exame Secundrio
- Sinais Vitais: frequncia ventilatria,
pulso e presso arterial

Sinais de hipoperfuso:

- Diminuio do nvel de conscincia (Crebro
e SNC)
- Taquicardia,
- Respirao rpida e curta,
- Pele fria,
- Diminuio do debito urinrio
Tipo de Fratura Perda Sangunea Aproximada
(mL)
Costela 125
Rdio e Ulna 250-500
mero 500-750
Tbia ou Fbula 500-1000
Fmur 1000-2000
Bacia 1000-macia
Leso msculo esqueltico
Perda Sangunea Interna Apropriada associada s Fratura

AVALIAO
Posio do Paciente

-Decbito dorsal e prancha longa;

-Trendelenburg e posio de choque.
(No recomendada)
TRANSPORTE ESSENCIAL EM CASO DE CHOQUE
HEMORRGICO GRAVE;
O paciente necessita:






Hemorragia externa?
Sim
Aplicar
presso direta
Controlada
No
Torniquete
Sim
No
Avaliar Perfuso
Evidncia de
choque?
Sim
Administre O2.
Assegure SatO2 >
95%
Considere usar
PASG
Imobilizar a coluna,
se indicado
Conserve a
temperatura corprea
Inicie o transporte
(hospital apropriado
mais prximo)
Inicie tratamento com
lquido IV
No
Complete o
exame primrio
Imobilize as
fraturas
Reavalie o exame
primrio
Inicie o
transporte
Tratamento com
lquidos IV, se
indicado
Hemorragia Interna

- Sem leso de risco de morte imobilizar
fratura

- Risco de vida imobilizar em prancha longa.

- Hemorragia intra-abdominal e fratura plvica
PASG
Protocolo para Aplicao de Torniquete

1. Tentar controlar com presso direta, curativo
compressivo (sem sucesso);
2. Aplicar torniquete comercial, manguito ou cabresto
espanhol;
3. Aplicado at parar hemorragia;
4. Identificar hora aplicao (ex: TQ 21:45);
5. Fica descoberto
6. Avaliar uso de analgsico;
7. Transporte rpido.
Calca Pneumtica Antichoque (PASG)

Indicaes:
Suspeita de fratura de bacia e hipotenso;
Hipotenso profunda;
Suspeita de hemorragia intraperitoneal com
hipotenso;
Suspeita de hemorragia retroperitoneal com
hipotenso.

Calca Pneumtica Antichoque (PASG)

Contra-indicaes:

Ferimentos penetrantes de trax;
Imobilizao de fraturas em membros inferiores;
Eviscerao de rgos abdominais;
Objetos encravados no abdome;
Gravidez;
Parada cardiorrespiratria traumtica.

Cristalides isotnicas;
Ringer Lactato, soluo fisiolgica (0,9%), soro
glicosado (5%).

Cristalides hipertnicas;
Cloreto de sdio a 7,5%.

Colides sintticas;
Gelofusine.

Substitutos do sangue;
Perfluorocarbonos (PFC) e os transportadores
de oxignio com base na hemoglobina (TOBH).
Nunca retardar o transporte para obter
acesso venoso;

Acesso venoso com 2 cateteres curtos (2 a 3
cm de extenso) de grosso calibre (14 ou 16).
Procedimentos cirrgicos para acesso venoso,
nas situaes onde no foi possvel o acesso
venoso perifrico:

Disseco venosa;
Jugular interna ou acessos centrais.
A maior importncia da reposio volmica
manter uma perfuso adequada para os rgos
vitais, evitando que um choque compensado evolua
para descompensado ou irreversvel.

Acesso Venoso - No uma exclusividade da
Enfermagem. uma excelncia para a
enfermagem.

O choque deve ser reconhecido precocemente;
O doente traumatizado pode apresentar mais do
que um tipo de choque;
necessrio um tratamento agressivo das vias
areas, da ventilao e da oxigenao;
essencial controlar a hemorragia;
Controlar ou prevenir a hipotermia;
Reconhecer as limitaes do tratamento do choque
no pr-hospitalar e iniciar o transporte
rapidamente ao hospital.

Pacincia, gentileza e humanidade
nunca sero demais para aqueles
que depositam em nossas mos
sua prpria vida.