TRAUMA Y ATENCIN PREHOSPITALARIA

Mnica Mara Ramrez Morales, MD

Docente Facultad de Medicina
Universidad Pontificia Bolivariana
Mdico Coomeva Emergencia Mdica
Instructor Fundacin Salamandra
Voluntaria Cruz Roja Colombiana


INTRODUCCIN

Las diversas tecnologas con las que se cuenta en nuestro medio actualmente
hacen pensar que nuestro pas va camino de un gran desarrollo, donde
se consiguen armas cada vez ms sofisticadas por su gran poder destructivo, as
como vehculos con capacidad de generar altsimas velocidades. Sin embargo, el
advenimiento de estas nuevas tecnologas ha incrementado de manera importante
la posibilidad de resultar afectado o lesionado por un evento externo, pues a la
posibilidad de ser vctima de un desastre natural como un terremoto, deslizamiento
o inundacin, entre otros, se le suma el hecho de llegar a ser vctima de aquellos
desastres originados por el hombre (antrpicos) y/o tecnolgicos, entre los cuales
se destacan los enfrentamientos armados, los accidentes de trnsito, la violencia,
los atentados terroristas, el desplome estructural, el derrame de sustancias
peligrosas, el desplazamiento forzado de personal civil, entre otros.

La atencin prehospitalaria no se presta slo a vctimas de accidentes de transito
o a pacientes que hayan sufrido una agresin con algn tipo de arma; esta
Atencin Prehospitalaria se le brinda a todas aquellas personas que resulten
vctimas de cualquier situacin que ponga en peligro su integridad fsica, tales
como terremotos, incendios, deslizamientos, entre otros.

Durante los ltimos 10 aos la Atencin Prehospitalaria se ha convertido en la
protagonista de reuniones de expertos que pretenden darle a las vctimas ms
posibilidades de supervivencia antes de llegar al centro hospitalario para su
atencin definitiva. En nuestro medio, esa atencin prehospitalaria siempre haba
sido prestada por personal voluntario que, con los ms nobles deseos de ayudar,
reciban generalmente un curso de Primeros Auxilios Bsicos e iniciaban su
accionar en las calles, prestando atencin a las vctimas con un sincero altruismo,
pero careciendo de bases cientficas y acadmicas que respaldaran los
procedimientos realizados. Actualmente, la Atencin prehospitalaria se ha
convertido en una profesin, en una manera de ver y sentir la vida, sin desconocer
que el trabajo realizado por los voluntarios de hace algunos aos de nuestros
grupos de socorro fue el que sembr las bases para reconocer ese trabajo como
parte fundamental y vital de la atencin y supervivencia de un lesionado.

Segn diferentes estudios, el factor de mayor importancia como determinante de
la supervivencia de pacientes vctimas de trauma es, teniendo en cuenta las
lesiones iniciales, el tiempo transcurrido desde el momento del accidente hasta su
atencin definitiva en un centro hospitalario. Recordando un poquito de historia,
algunos de los grandes avances en la medicina de emergencias han tenido su
origen en los enfrentamientos blicos, y la atencin prehospitalaria no fue ajena a
esto; mientras que en la primera guerra mundial la atencin definitiva de un
soldado herido en un centro hospitalario se demoraba un promedio de 12 a 18
horas, lo que result en una mortalidad de alrededor del 85%, durante la guerra de
Vietnam este tiempo de transporte y atencin fue reducido en algunos casos a una
hora al contar con helicpteros que evacuaban al personal herido rpidamente,
rebajando el promedio de mortalidad a un 17%. (1)

El Dr. Donald Trunkey describi una clasificacin trimodal de las muertes por
traumatismo; la primera fase corresponde a las muertes inmediatas, que equivalen
a un 50%, y son las que ocurren entre los primeros minutos y hasta una hora
despus del incidente; en este campo la Atencin Prehospitalaria no tiene mucha
importancia, pues las nicas acciones que permitiran cambiar o modificar este
tipo de muertes se reducen a la prevencin y educacin de la comunidad respecto
a evitar los factores de riesgo que puedan ocasionar accidentes.
La segunda fase corresponde a las muertes tempranas, que equivalen a un 30%,
y son las que ocurren durante las primeras 4 horas de ocurrido el accidente; es en
esta fase donde la Atencin Prehospitalaria juega un papel fundamental, pues de
una buena evaluacin y diagnstico y de un apropiado tratamiento depende la
disminucin de estas muertes.
La tercera fase corresponde a las muertes tardas, que equivalen a un 20%, y son
las que ocurren durante los das y semanas posteriores al accidente,
generalmente debidas a falla multisistmica, teniendo en cuenta que un
tratamiento precoz e intensivo del shock en el mbito prehospitalario puede
prevenir algunas de estas muertes, as como el oportuno transporte a un centro
hospitalario apropiado para las condiciones del paciente.

El Dr. R. Adams Cowley describi un concepto que tiene actualmente vigencia y
se presenta como parte fundamental de la evaluacin del paciente
politraumatizado; este concepto es el de La Hora Dorada que promulga que un
paciente que recibe una asistencia definitiva poco tiempo despus de una lesin
tiene una tasa de supervivencia superior a aquel paciente en el que se retrasa la
asistencia mdica, pues durante este periodo cuando el sangrado es incontrolable
y la oxigenacin tisular es inadecuada debido a la disminucin de la perfusin,
ocurre gran dao corporal. Si el sangrado no es controlado y la oxigenacin tisular
no es restaurada dentro de una hora de ocurrida la lesin, la posibilidad de
sobrevida para el paciente cambia.

La hora dorada es el tiempo que transcurre entre el momento del accidente y los
cuidados definitivos; la Atencin Prehospitalaria en el sitio del accidente debe ser
realizada en los primeros 10 minutos de esa hora, concepto que se ha
denominado los 10 minutos de platino.




EPIDEMIOLOGA DEL TRAUMA

Los traumatismos son la principal causa de muerte en las personas entre 1 y 44
aos de edad. Aproximadamente el 80% de las muertes en adolescentes y el 60%
en la infancia son secundarias a traumatismos. Slo en la quinta dcada de la vida
el cncer y las enfermedades cardiovasculares compiten con el trauma como
causa principal de muerte.
En EEUU se producen aproximadamente 60 millones de lesiones al ao, de las
que 30 millones requieren asistencia mdica y 9 millones producen discapacidad.
Aproximadamente, 8,7 millones producen una incapacidad temporal y 300.000 una
incapacidad permanente.
La prdida de productividad por los pacientes traumatizados discapacitados
equivale a 5,1 millones-ao, con un coste superior a 65.000 millones de dlares.
Las muertes provocan 5,3 millones de aos de vida perdidos (34 aos por
persona), con un coste superior a 50.000 millones de dlares. (2)

En Antioquia, segn estadsticas del DANE, durante el ao 1999 hubo 9.707
muertes violentas, de las cuales el 70% fueron por causa de homicidios y un 12%
por accidentes de transito; de ese total ocurrieron en Medelln 4.564 muertes
violentas, correspondiendo un 74% a homicidios y un 16% a muertes por
accidentes de transito.

Segn estadsticas del Instituto de Medicina Legal durante el ao 2003 hubo en
Colombia 99.796 reportes de pacientes lesionados, correspondiendo a una tasa
de 322 por 100.000 habitantes; as mismo, hubo en total 27.002 muertes, de las
cuales el 62% fue causada por homicidios y el 20% por accidentes de transito.

Actualmente es alarmante ver como en las calles de nuestras ciudades est
aumentando dramticamente el nmero de motocicletas que circulan, pues las
facilidades de los concesionarios para obtener este tipo de vehculos son muchas,
sin embargo el estricto cumplimiento de nuestras normas de transito hace que, al
seguir las normas cuidadosamente, cada vez sea ms seguro manejar en
nuestras calles.,














DEFINICIN


La Atencin Prehospitalaria involucra todas aquellas intervenciones que se
realicen en una situacin inesperada que genere vctimas, contando los
procedimientos hechos en la zona del accidente y durante el transporte de este
paciente hasta una institucin hospitalaria que preste el cuidado definitivo.
Involucra adems, los procedimientos bsicos realizados por personal emprico o
poco capacitado, hasta los procedimientos realizados por personal profesional en
el rea.

Uno de los objetivos principales de la atencin prehospitalaria es NO AUMENTAR
EL DAO, identificando aquellas lesiones que real o potencialmente puedan
acelerar el proceso de muerte en el paciente.

Los principios de la Atencin Prehospitalaria son los siguientes:

1. Respuesta rpida y oportuna en el sitio del accidente
2. Asistencia inmediata y eficiente que permita que el paciente restablezca sus
funciones vitales por medio del restablecimiento de una ventilacin
adecuada, una oxigenacin suficiente y la conservacin de una perfusin
apropiada para el correcto funcionamiento de sus rganos y sistemas.
3. Traslado rpido al centro hospitalario ms cercano y apropiado para las
lesiones que presenta el paciente.



PROTOCOLO DE ATENCIN PREHOSPITALARIA

La atencin de pacientes derivados de un accidente o una situacin imprevista
implica la aplicacin de normas o protocolos tendientes a mantener la seguridad
del paciente y an ms importante, garantizar la seguridad del personal de
atencin en la escena.

MANEJO DE LA ESCENA
Despus de recibir la notificacin del accidente o suceso que involucra vctimas,
se debe tratar de obtener la mayor cantidad posible de informacin respecto a las
condiciones que rodearon la ocurrencia del evento; por ejemplo, si se trata de un
accidente de transito se debe investigar cuntos vehculos estn involucrados, el
nmero de vctimas, si hay pacientes atrapados dentro de los vehculos o no, y
todos aquellos datos que puedan orientar sobre el tipo de accidente y lo que se
puede encontrar al llegar a la escena.

SEGURIDAD
Se debe tener siempre presente que la seguridad del lugar es un requisito
indispensable para entrar al sitio e iniciar la atencin de las vctimas en el lugar del
incidente, pues la integridad del personal prehospitalario garantizar tener el
equipo de atencin en buenas condiciones para la atencin de los pacientes; el
acceso al rea del incidente est restringido si no se pueden garantizar las
condiciones de seguridad ptimas para el ingreso del personal prehospitalario,
independientemente del hecho de que hayan vctimas en el lugar, pues
situaciones como derrame de sustancias peligrosas, posibilidad de colapso
estructural o incendios no controlados entre otros, pueden ocasionar nuevos
accidentes que afectaran la integridad del personal de atencin prehospitalaria y
causaran ms daos en los pacientes iniciales, lo que ira en contar de uno de los
objetivos ms importantes de la Atencin Prehospitalaria, NO AUMENTAR EL
DAO.

COMUNICACIONES
Un aspecto fundamental y determinante para el xito de cualquier intervencin en
reas de accidentes o sucesos inesperados es la buena comunicacin que exista
entre el sitio y una central que coordine todos los esfuerzos, as como la excelente
comunicacin entre todos los asistentes al lugar del evento, pues de esta buena
interaccin depende en gran parte el xito de la operacin, pues al tener datos
claros y reales sobre nmero de vctimas, situacin de estas, recursos disponibles,
recursos necesarios, disponibilidad hospitalaria, etc, la coordinacin el evento
tendr controlados todos los aspectos involucrados en la atencin definitiva del
incidente.

BIOSEGURIDAD
Hay otro punto que nunca se debe olvidar al estar hablando de las intervenciones
iniciales cuando se evala un paciente; la Bioseguridad tiene como objetivo
preservar la integridad del personal auxiliador (socorristas, mdicos, enfermeros,
auxiliares, tecnlogos, tnicos, etc) como condicin primaria e indispensable al
momento de realizar la valoracin y atencin de un paciente.

Dentro del aspecto de la bioseguridad se deben tener en cuenta las Precauciones
universales que se extienden al mbito hospitalario y que deben ser seguidas y
practicadas por todos aquellos que tengan contacto con pacientes; existe adems
un punto a recordar antes de hablar sobre las Precauciones Universales, se trata
de la importancia de contar con un esquema de vacunacin completo y
actualizado en todos los miembros del equipo de atencin prehospitalaria,
concientizando a todos los integrantes de la necesidad indispensable de las
vacunas en personal expuesto diariamente a fluidos corporales de los pacientes
atendidos.

Precauciones Universales:
1. Para el manejo de los pacientes siempre se deben usar guantes, adems
de usar nuevos guantes con cada paciente; adems es indispensable el
lavado de manos inmediatamente despus de retirar los guantes.
2. Se deben usar mascarillas y protectores oculares siempre que se presuma
que puede haber dispersin de sangre u otros fludos corporales; adems
uso de batas impermeables durante la atencin del trauma o partos.
3. Posterior a la identificacin de contaminacin con sangre u otro fludo
corporal se debe proceder inmediatamente al lavado exhaustivo de manos
y piel, adems de cambiar la ropa contaminada con estos fludos.
4. Las agujas que fueron utilizadas durante la atencin del paciente deben ser
depositadas en guardianes destinados para tal fin; nunca se deben intentar
cortar o manipular agujas usadas.
5. Si el paciente requiere ventilacin asistida durante su tratamiento se deben
usar protectores de barrera o mascarillas faciales de reanimacin, evitando
siempre la ventilacin directa boca a boca.

Estas precauciones universales son generales a todos aquellos eventos en los
que se involucren pacientes tanto en el mbito prehospitalario como hospitalario;
sin embargo se deben tener presentes situaciones especiales en las que las
medidas de bioseguridad se modifican un poco y debe dejarse la intervencin a
personal experto en el rea, como en el caso de derrame de sustancias
peligrosas, escape de gases, etc.


INTERVENCIN HACIA EL PACIENTE:

VALORACIN PRIMARIA
En el paciente politraumatizado se debe realizar una evaluacin rpida buscando
condiciones que puedan poner en peligro su vida, descartando las lesiones crticas
que si no son tratadas rpidamente pueden acabar con la vida del paciente en el
lugar mismo del accidente.

En la mayora de los casos, las lesiones que presenta el paciente estn
confinadas a dao de un solo sistema del cuerpo, por lo que en estos pacientes es
posible realizar la valoracin primaria y secundaria de manera cuidadosa y
meticulosa, evaluando sistema por sistema y haciendo un examen fsico completo.

En el paciente crtico, la atencin prehospitalaria se limita a valorar rpidamente
las lesiones reales o potenciales que ponen en peligro la vida del paciente, por lo
que muchas veces no se pasa de la valoracin primaria, y el objetivo inicial es la
reanimacin efectiva del paciente durante el traslado al centro asistencial pues en
muchas ocasiones su posibilidad de sobrevida se encuentra en el quirfano.

EVALUACIN INICIAL
Durante el acceso al sitio del accidente y despus de comprobar que la escena es
segura, el personal de atencin prehospitalaria inicia su evaluacin, tomando
como parte fundamental la impresin dada por las condiciones y aspecto del
incidente; adems, al acercarse al paciente, se puede evaluar presencia de
hemorragias activas, si el paciente est hablando, realiza movimientos
espontneos, respira de manera adecuada, o cualquier otra situacin que alerte al
auxiliador de la necesidad de una intervencin ms rpida.
Esta evaluacin inicial, que debe durar unos pocos segundos, permite al personal
prehospitalario adelantarse a los requerimientos del incidente, por lo que si
encuentra a un paciente en malas condiciones puede anticipar la necesidad de
una evacuacin rpida que le de ms posibilidades de acceder rpidamente a una
asistencia definitiva.


El esquema de evaluacin del paciente politraumatizado sigue los lineamientos de
la nemotecnia ABCDE que se empez a utilizar hace algunos aos y que an
tiene vigencia, pues permite que a travs de pasos sencillos y de fcil recordacin
se realice una valoracin completa y rpida del paciente, donde:

A: Permeabilidad de la Va Area con control de la columna cervical
B: Buena ventilacin
C: Circulacin con control de hemorragias
D: Disfuncin o Dficit neurolgico
E: Exposicin con proteccin de la hipotermia

A: PERMEABILIDAD DE LA VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA
CERVICAL

El personal prehospitalario debe identificar inicial y rpidamente si el paciente
presenta una obstruccin en su va area, lo que se puede hacer intentando
establecer contacto con l; si el paciente esta conciente, la valoracin de la
permeabilidad de la va area se limita a preguntar algo y escuchar las respuestas
dadas por el paciente; aqu se permite la valoracin de la calidad de la voz, lo que
permitir adelantarse e identificar algn tipo de obstruccin si se evidencia estridor
o disfona.
En el paciente inconciente la evaluacin de la permeabilidad de la va area
requiere, previo control de la columna cervical, la apertura de la cavidad bucal
para descartar la presencia de cuerpos extraos o secreciones que puedan limitar
de manera importante el paso de aire a la cavidad torcica.

La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en un paciente inconciente
es la lengua, la cual vuelve a su posicin normal al hacer una correcta alineacin
de la columna cervical, teniendo en cuenta que en el paciente politraumatizado la
apertura bucal slo se puede realizar por medio de la maniobra del gancho, que
por medio de la colocacin del pulgar bajo los incisivos superiores y el ndice
sobre los incisivos inferiores permite desplazar la mandbula hacia abajo y abrir la
cavidad bucal.

El segundo componente de este primer paso es el control de la columna cervical el
cual se logra con la inmovilizacin con un collar rgido; para tal efecto, existen
varias alternativas que, aunque unas mejores que otras, tienen el mismo objetivo.
En el momento inicial de la valoracin del paciente se utiliza una inmovilizacin
cervical manual, que aunque no es la ms efectiva, permite valorar rpidamente la
permeabilidad de la va area y la calidad de la ventilacin; sin embargo este
mtodo manual debe ser reemplazado lo ms pronto posible por un mtodo fsico
como el Collar cervical; para tal efecto, existen en el mercado diferentes opciones
de collares cervicales, que bsicamente son de dos tipos:

Collares blandos: fabricados con materiales poco rgidos (espuma, tela) cuya
capacidad de inmovilizacin cervical es muy baja; estn contraindicados en el
paciente politraumatizado pues no tienen un buen poder inmovilizador, adems de
no permitir la visualizacin de las estructuras del cuello como la parte anterior en
caso de requerir un acceso rpido a una va area cricoidea o traqueal, adems
de no permitir la toma de signos vitales como el pulso e imposibilitar la inspeccin
de equimosis o edema en cuello que puedan hacer pensar tempranamente en un
compromiso areo o vascular. Su uso queda limitado a las terapias de
rehabilitacin.














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Collares semirgidos: el ms comn y conocido es el Collar de Thomas,
generalmente fabricado en material plstico, conformado por dos partes, anterior y
posterior, que se ajustan de acuerdo al cuello del paciente.




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Collares Rgidos: se conocen tambin con el nombre de Collar de Philadelphia y
Collar Stifneck, son los que ms conservan la posicin anatmica del cuello,
conformados generalmente por dos piezas (anterior y posterior) aunque tambin
existen de una sola pieza; poseen adems 4 puntos de apoyo, 2 anteriores
(mentoniano y esternal) y 2 posteriores (occipital y cervicodorsal).
Adems presentan un orificio anterior que permite tener acceso al cuello para
valorar el pulso carotdeo, igual que para realizar una inspeccin permanente de
enfisema o edema alrededor del cuello que podra indicar presencia de una lesin
importante, adems de permitir el libre acceso a la zona anterior del cuello en caso
de requerir una cricotiroidotoma de urgencia sin comprometer la inmovilizacin
cervical del paciente.




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La colocacin del collar requerir la participacin de al menos 2 auxiliadores, uno
para que realice temporalmente la inmovilizacin manual mientras el otro
auxiliador coloca el collar en posicin alrededor del cuello, previa inspeccin y
palpacin de toda la zona cervical (anterior y posterior) buscando deformidades,
sangrado, enfisema, sitios de dolor o cualquier anormalidad que llame la atencin
del auxiliador y permita tenerla en cuenta en el momento de la inmovilizacin.

Es importante tambin recordar que no existe un dispositivo de inmovilizacin que
logre una disminucin de movimientos en un 100%, sin embargo si el paciente
posee un collar de tamao adecuado para su cuello y est correctamente fijado se
lograr una disminucin notable de los movimientos de flexo-extensin cervical
que son los que ms complicaciones acarrean en caso de presentar una lesion
medular; los movimientos de rotacin y lateralizacin no se evitan completamente
pero se restringe en gran medida su realizacin.

Como la gran mayora de procedimientos en medicina de trauma, la colocacin de
un collar no est exenta de complicaciones, entre las cuales se pueden encontrar:
- Movilizacin excesiva de la columna cervical para lograr la colocacin el
collar
- Paciente a quien se le pone un collar demasiado pequeo para su cuello,
dando una sensacin de falsa seguridad y permitiendo la flexin cervical
involuntaria durante el traslado o el perodo de inconciencia del paciente
- Paciente a quien se le pone un collar demasiado grande para su cuello, que
va a obligar al paciente a realizar una extensin cervical en ocasiones
involuntaria si el paciente est inconciente.
- Cierre excesivo del collar alrededor del cuello del paciente, lo que puede
provocar incomodidad, dolor e incluso restriccin respiratoria.
- Cierre inadecuado del collar, lo que puede provocar que en las maniobras
de extricacin vehicular (si el paciente era vctima de accidente de transito)
o transporte haya un desprendimiento del collar ocasionando prdida
brusca de la inmovilidad.

Finalmente, se debe recordar que la inmovilizacin cervical por s sola no
garantiza la estabilidad completa de la columna cervical, por lo que esta debe ser
complementada con la sujecin del paciente a otro dispositivo en el que se fije su
cuerpo y cabeza a una superficie rgida, lo que se logra inmovilizando al paciente
a una camilla rgida con inmovilizadotes laterales de cabeza.


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B: BUENA VENTILACIN

Cuando el personal prehospitalario se acerca al paciente preguntando algo y el
paciente responde, se intuye que el paciente presenta respiracin espontnea, lo
que resta es determinar la calidad de esa respiracin.

Si el paciente est inconciente, el personal asistencial, despus de haber
comprobado la permeabilidad de la va area procede a determinar la presencia o
no de respiracin por medio de la maniobra MES: Miro Escucho Siento la
respiracin durante 7 a 10 segundos, en los cuales al mirar se evidencia si hay
adecuada expansin torcica de ambos hemitorax, al escuchar se determina si
hay sonidos espiratorios y sentir el aire exhalado por el paciente.
Si al finalizar el MES se determina que el paciente no respira se debe proceder de
inmediato a la ventilacin asistida con un dispositivo BVM (bolsa-vlvula-
mascarilla) conectado a una fuente de oxgeno y evaluar la entrada de ese
oxigeno en la cavidad torcica por medio de la auscultacin.

Si por el contrario el paciente respira se procede a determinar la calidad de esa
respiracin determinando frecuencia respiratoria, calidad de la respiracin y si hay
o no esfuerzo respiratorio, clasificando al paciente en una de tres categoras:
Respiracin lenta (< 12 r/m): se procede a dar soporte adicional de oxgeno con un
dispositivo BVM conectado a una fuente de oxgeno
Respiracin normal (12 20 r/m): el paciente debe ser observado cuidadosamente
para detectar cualquier cambio en el patrn respiratorio, adems es recomendable
dar un soporte adicional de oxgeno por medio de una cnula nasal que permitir
mejorar la oxigenacin y perfusin de los rganos.
Respiracin rpida o muy rpida (20 30 r/m > 30 r/m): indica que el paciente
no est realizando un adecuado intercambio gaseoso con la subsiguiente hipoxia,
por lo que es mandatario iniciar la ventilacin asistida con un dispositivo BVM
conectado a una fuente de oxgeno simultneamente con la evaluacin que
permita determinar la causa del inadecuado patrn respiratorio del paciente.

Si el paciente presenta una respiracin anormal debe ser evaluado utilizando para
ello las herramientas semiolgicas que incluyen la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin de los ruidos pulmonares en busca de las lesiones
rpidamente mortales en trauma de torax como son:
- Trax inestable
- Neumotorax a tensin
- Neumotorax abierto
- Hemotrax masivo
- Taponamiento cardaco

Cuando se realiza la inspeccin de deben buscar signos de trauma evidentes en
trax como deformidades, edemas, equimosis, estigmas de trauma como heridas,
objetos empalados y determinar la simetra de la expansin torcica; incluye
adems la evaluacin de las estructuras cervicales buscando igualmente estigmas
de trauma, edema o hematomas, ingurgitacin yugular, etc.

Al realizar la palpacin se deben palpar todas las estructuras seas como costillas,
esternn, clavculas buscando deformidad, crepitacin, dolor intenso, as como
palpar en busca de enfisema subcutneo en cuello y pared torcica.

La percusin es una herramienta til que en la escena prehospitalaria es un poco
difcil de realizar pues hay que contar con la angustia de los pacientes lesionados,
sus familiares, las sirenas de las ambulancias, el trfico si fue en va pblica, etc,
sin embargo en el momento en que el paciente se sube a la ambulancia se puede
realizar buscando signos de matidez que puedan hacer sospechar un hemotrax o
signos de hiperresonante pulmonar que pueda hacer pensar en un neumotorax.

Finalmente, la auscultacin es una de las herramientas ms valiosas con las que
se cuenta al momento de valorar al paciente; sin embargo, se debe recordar que,
al igual que la percusin, es un poco difcil de realizar en la escena prehospitalaria,
aunque con un poco de prctica se puede totnar ms fcil su realizacin; al
auscultar se buscan signos como disminucin de los ruidos respiratorios.


LESIONES RPIDAMENTE MORTALES EN TRAUMA DE TRAX:

- Trax inestable: se define como la fractura de tres o ms arcos costales en
dos puntos diferentes o la fractura de 5 arcos costales continuos; en el
paciente causa un dolor intenso, adems de una taquipnea importante pues
el paciente no es capaz de realizar una adecuada expansin torcica por el
dolor; a la inspeccin y palpacin se puede evidenciar deformidad y
disminucin de la expansin torcica en el lado afectado; para su
tratamiento se realizan principalmente medidas de soporte como aporte
suplementario de oxgeno, adems de analgesia suficiente que permita al
paciente respirar de manera tranquila y con menos dolor. No existen
tcnicas de inmovilizacin para este tipo de lesiones, sin embargo
generalmente el paciente, por s mismo, se ubica en posicin de lado sobre
el hemotrax afectado, lo que disminuye su dolor y mejora la expansin
pulmonar.

- Neumotrax a tensin: se define como la presencia de aire en la cavidad
pleural que tiende a desplazar el pulmn de ese lado disminuyendo su
capacidad ventilatoria al mximo, ocasionando un grave sndrome de
dificultad respiratoria caracterizado por disnea, disminucin de la expansin
torcica del lado afectado, con disminucin severa de los ruidos
respiratorios a la auscultacin y en ocasiones desviacin traqueal; cuando
el neumotrax tiene una larga evolucin y no ha sido diagnosticado el
paciente puede presentar adems hipotensin e ingurgitacin yugular; el
tratamiento se basa en soprte adicional de oxgeno y la descompresin
rpida con aguja o cateter calibre 14 o 16 ubicado en segundo espacio
intercostal con lnea medioclavicular del lado afectado, procediendo
posteriormente al tratamiento definitivo que es un tubo a trax.

- Neumotorax abierto: es la presencia de una herida en la pared torcica
que comunica la cavidad pleural con el exterior, a travs de la cual penetra
aire a la cavidad, disminuyendo la expansin torcica y la adecuada
ventilacin. El paciente va a presentar disnea, signos de marcado esfuerzo
respiratorio, y lo ms importante, un defecto en la integridad de su pared
costal a travs del cual penetra el aire a la cavidad pleural; el tratamiento
definitivo es, igual que en el anterior, la colocacin de un tubo a trax; sin
embargo hay que tener presente que el primer paso es el cierre del defecto
por medio de un apsito impermeable fijado en tres puntos (apsito de tres
puntas o picos), adems del soporte adicional de oxgeno.

- Hemotrax masivo: se define como la presencia de sangre en el espacio
pleural que puede llegar a comprimir el pulmn del lado afectado
ocasionando una severa restriccin respiratoria, con dificultad respiratoria
severa, disminucin o abolicin de los ruidos respiratorios en el hemitorax
afectado, adems de signos de inestabilidad hemodinmica como
taquicardia, hipotensin, palidez; el tratamiento definitivo de este paciente
adems del soporte adicional de oxgeno es la colocacin rpida de un tubo
a trax, lo que se hace a nivel hospitalario, por lo que la identificacin
rpida de estos signos en el paciente en la escena prehospitalaria puede
significar la diferencia entre la vida o la muerte del paciente.

- Taponamiento cardaco: es la presencia de sangre en el espacio
pericardico lo que restringe de manera importante la contraccin cardaca,
disminuyendo la perfusin adecuada a los rganos; la Triada de Beck
(hipotensin, ruidos cardacos alejados e ingurgitacin yugular) no es un
parmetro confiable pues slo est presente en un 30 a 40% de los casos,
por lo que la sospecha por el mecanismo del trauma y el estado
hemodinmica del paciente se convierten en la herramienta prehospitalaria
ms importante para el diagnstico; el tratamiento es quirrgico, por lo que
el reconocimiento rpido de estos pacientes acelera su rapido transporte a
un centro hospitalario adecuado.


C: CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIAS

Posterior a la evaluacin de la permeabilidad de la va area y la correcta
ventilacin pulmonar del paciente, se procede a la evaluacin del estado
hemodinmico del paciente por medio de la evaluacin del pulso, calidad de pulso
y los signos vitales de la piel, a la vez que se buscan y tratan hemorragias activas.

La presencia de pulso se evala en la regin carotdea, determinando la calidad
del pulso; si no hay pulso se procede a la reanimacin del paciente teniendo en
cuenta las consideraciones especiales por su calidad de politraumatizado.

Si el pulso est presente se procede a evaluar la calida del pulso encontrando que
una frecuencia muy rpida o taquicardia puede ser el primer signo de inestabilidad
hemodinmica en un paciente sin lesiones externas significantes, as como la
presencia de bradicardia hace pensar en un paciente severamente comprometido
en su estado hemodinamico en etapas tardas de shock.

Se debe evaluar adems los signos vitales de la piel que incluyen palidez,
cianosis, retardo en el llenado capilar, temperatura, diaforesis, los cuales se
consideran signos tempranos de shock.

La presencia de hemorragias externas es fcilmente evaluable y su tratamiento
inmediato debe ser la compresin directa con elevacin del miembro que sangra
previo descarte de fractura, logrando de esta manera el control de la hemorragia
en el 90% de los casos. Recordar que el torniquete no se utiliza bajo ningn
pretexto en la escena prehospitalaria

Cuando el paciente no presenta signos de sangrado externo pero su estado
hemodinmica no es el mejor se debe sospechar la presencia de una hemorragia
interna que sea la responsable del estado actual del paciente; los sitios donde se
puede acumular sangre ms fcilmente son: trax, ya descartado por la
evaluacin previa de la B, abdomen, pelvis y huesos largos.

En abdomen se debe evaluar la presencia de dolor intenso, anormalidades o
rigidez a la palpacin, equimosis, presencia de heridas, etc, o cualquier hallazgo
que haga sospechar la presencia de lesiones internas.

En pelvis se evala la presencia de estabilidad por medio de las maniobras de
abrir el libro, cerrar el libro y palpar pubis, teniendo en cuenta que ante la
presencia de cualquier signo de inestabilidad plvica como dolor intenso o
crepitacin no se contina con la maniobra y se procede a la inmovilizacin de la
pelvis en una tabla rgida.

En fmur se procede a la evaluacin palpando la integridad sea, buscando
signos de deformidad, edema, crepitacin, dolor o limitacin funcional, teniendo en
cuenta que al ser encontrado alguno de estos signos se debe proceder a la
inmovilizacin y traslado oportuno a un centro de trauma.


D: DISFUNCIN O DFICIT NEUROLGICO:

La evaluacin del estado neurolgico comprende tres aspectos fundamentales:
- Respuesta pupilar
- Signos de focalizacin
- Nivel de conciencia por medio de la Escala AVDI y la Escala de Coma de
Glasgow

La evaluacin pupilar se debe realizar buscando diferencias en el tamao de las
pupilas adems de la reactividad pupilar, teniendo en cuenta que diferencias de un
milimetro pueden sugerir una lesin intracraneal.

La evaluacin del nivel de conciencia se realiza por medio de dos escalas que,
dependiendo del perfil del auxiliador se utilizar una u otra, sin embargo se debe
promulgar la enseanza y la unificacin de criterios respecto a la Escala de Coma
de Glasgow, la cual debe ser utilizada para definir el estado neurolgico del
paciente.

ESCALA AVDI: Utilizada por personal con poco entrenamiento, permite la
clasificacin muy rpida del estado neurolgico del paciente en uno de los
siguientes estados:
A: Alerta: Paciente despierto, orientado en las tres esferas (Tiempo,
espacio y persona)
V: Respuesta a la voz: paciente que presenta respuesta al estmulo
verbal como abrir los ojos, obedecer rdenes.
D: Respuesta al dolor: paciente que responde al estmulo doloroso
de alguna manera, abriendo los ojos o retirando al estmulo doloroso.
I: Inconciencia: paciente que a pesar de realizarle estmulos verbales
y dolorosos no emite ningn tipo de respuesta.


ESCALA DE COMA DE GLASGOW: La escala de coma de Glasgow es una
medida objetiva de la integridad neurolgica del paciente que se evala por medio
de tres parmetros, cuyo puntaje final est entre 3 como puntaje mnimo y 15
como puntaje mximo; los tres parmetros evaluados son:
- Apertura ocular: se evala de 1 a 4
- Respuesta verbal: se evala de 1 a 5
- Respuesta motora: se evala de 1 a 6
Adems es importante recordar que la Escala de Coma de Glasgow no se debe
referir con un valor nico, sino que se debe documentar el puntaje de cada uno de
los parmetros evaluados; adems, se debe recordar que si bien en algn
momento existirn situaciones que hagan que la evaluacin del Glasgow no sea
objetiva -Glasgow no confiable- (intoxicaciones, embriaguez, paciente en estado
de shock, hipotensin) se debe realizar igualmente la evaluacin documentando
en la historia el resultado y la observacin del estado clnico del paciente; posterior
a la mejora del estado general del paciente se procede a realizar nuevamente el
Glasgow para determinar empeoramiento o mejora del estado neurolgico.

Otra situacin es aquella en la que al paciente no se le puede evaluar un
parmetro de los tres por situaciones como edema periorbital que impide abrir los
ojos, sordera, tubo orotraqueal que impide que el paciente pueda emitir palabras,
etc, caso en el cual se evala el parmetro que sea posible y se considera
parmetro no evaluable aquel que est comprometido.

Recordar adems que en el puntaje se tiene en cuenta la mejor respuesta del
paciente, con evaluaciones peridicas y continuas que permitan definir la mejora
o el empeoramiento del paciente.

PUNTAJE
APERTURA
OCULAR
RESPUESTA
VERBAL
RESPUESTA
MOTORA
6 Obedece rdenes
5 Alerta Orientado Localiza el dolor
4 Espontnea
Confuso o
desorientado
Retira al dolor
3
Al estmulo
verbal
Respuestas
inapropiada
Flexin anormal
2
Al estmulo
doloroso
Sonidos
incomprensibles
Extensin
anormal
1 No los abre No emite sonidos
No hay
movimiento


E: EXPOSICIN CON CONTROL DE LA HIPOTERMIA
Este parmetro se refiere a la valoracin de la totalidad corporal del paciente
evaluando por completo la parte anterior del cuerpo, desnudndolo y evaluando la
parte posterior del cuerpo buscando lesiones ocultas en zona perineal, espalda,
glteos y parte posterior de las extremidades; esta evaluacin se debe realizar de
forma sistemtica y rpida, pues para su realizacin requiere el despojar al
paciente de la ropa que llevaba puesta, exponindolo a la hipotermia que puede
ser un factor que empeore el cuadro del paciente, por lo que es necesario que a
medida que se vaya evaluando al paciente se vaya cubriendo con una manta
trmica con el fin de evitar al mximo la prdida de calor.


REANIMACIN O ESTABILIZACIN
Son todas aquellas medidas tendientes a intervenir los problemas detectados
durante la valoracin primaria, con el fin de iniciar rpidamente el tratamiento
definitivo y preparar para el transporte o evacuacin si las condiciones del
paciente lo ameritan.


VALORACIN SECUNDARIA
Esta valoracin se realiza en la escena hospitalaria o durante el traslado del
paciente al centro de atencin definitivo teniendo como base la valoracin primaria
y la informacin aportada por el equipo de respuesta inicial.
Consta de:
- Obtencin de una historia clnica completa:
A: Alergias: antecedentes alrgicos del paciente
M: Medicamentos: historia de tratamientos instaurados
P: Patologas previas: buscar situaciones que agraven el pronstico del
paciente
Li: (Last intake): ltima ingesta: previendo riesgo anestesico, adems
descartar el consumo de drogas o sustancias recreativas que puedan
empeorar o dificultar el manejo.
A: Ambiente: determinar los eventos relacionados con el trauma durante y
posterior a su ocurrencia.

- Examen Fsico completo:
Evaluar:
1. Cabeza
2. Trauma maxilofacial
3. Cuello y columna cervical
4. Trax
5. Abdomen
6. Perin, Recto y vagina
7. Extremidades
8. Examen neurolgico completo


MONITOREO DEL PACIENTE
Monitorizar: EKG, Saturacin de oxgeno, Presin Arterial, Frecuencia Cardaca,
Frecuencia Respiratoria y Temperatura permanentemente, buscando la
reaparicin de problemas que se crean estaban controlados.



TRANSPORTE DEFINITIVO DEL PACIENTE:
Durante el traslado del paciente se deben garantizar unas condiciones
indispensables para el mantenimiento de la estabilidad del paciente, como:
- Va area permeable con control de la columna cervical
- Adecuado y suficiente aporte de oxgeno al paciente
- Control permanente de hemorragias
- Inmovilizacin adecuada de toda la columna vertebral en un dispositivo
especialmente diseado para ello como una camilla rgida con correas que
permitan la sujecin adecuada del paciente adems de los inmovilizadotes
laterales de columna cervical.
- Alineacin e inmovilizacin adecuada de las fracturas
- Transporte seguro en un vehculo adaptado para tal fin, con los
implementos y recursos necesarios para tratar a un paciente que se
descompense en el camino.
- Notificacin previa a la entidad donde va a ser llevado el paciente, para que
el equipo de trauma que va a recibir al paciente est previamente
preparado.