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Sade urbana:
velho tema, novas questes
Raul Borges Guimares
Professor assistente-doutor do Departamento de Geografia da UNESP de Presidente
Prudente e membro do Grupo Acadmico sobre a Produo do Espao e suas
Reestruturaes Regionais GASPERR.
Correio eletrnico: ARCHGUIMARAES@aol.com
Resumo
O presente trabalho uma contribuio para o entendimento da sade pblica em uma
perspectiva geogrfica. O principal objetivo apresentar uma reflexo a respeito das
concepes de sade urbana, tendo em vista a contribuio recente do pensamento
crtico desenvolvido pela Geografia brasileira. A idia central que aqui se apresenta
a de que os paradigmas cientficos e as matrizes discursivas dos servios de sade
guardam estreita relao com o poder poltico e o desenvolvimento da vida urbana.
Palavras-chave
Geografia urbana sade urbana Geografia da Sade.
Terra Livre So Paulo n. 17 p. 155-170 2
o
semestre/2001
RAUL BORGES GUIMARES
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Introduo
Como cidados e gegrafos, somos tanto participantes como observadores de um
perverso processo que transforma cada vez mais as pessoas em clientes. As mdias fize-
ram acreditar que sade se compra prestao, escolhendo o produto pela qualidade, pelo
preo e pelo modo de atendimento. Por outro lado, sabe-se que uma parcela considervel
da populao que procura atendimento mdico portadora de necessidades que nunca
sero plenamente satisfeitas no plano da assistncia mdica individual. O encaminhamen-
to dessas pessoas para a consulta mdica ocasiona dificuldade em assegurar atendimento
rpido para os casos que realmente exigem urgncia. So desafios constantes do poder
pblico a otimizao do uso dos leitos hospitalares, a atualizao contnua do mapa de
vagas, o estabelecimento de mecanismos que desobstruam a comunicao e o intercmbio
de informaes entre as unidades de servios de sade. Ao mesmo tempo, assistimos a
uma luta de diversos movimentos sociais que exigem sade como algo menos mdico e
mais conectado a experincias do dia-a-dia.
Em que medida a Geografia brasileira pode contribuir com a temtica da poltica de
sade e com os aspectos apontados acima?
O XII Encontro Nacional de Gegrafos, promovido pela Associao de Gegrafos
Brasileiros AGB , em Florianpolis, em julho de 2000, demonstrou que os gegrafos
brasileiros j esto envolvidos com tais inquietaes. Pela primeira vez em sua histria, a
AGB organizou atividades em um evento nacional enfocando o tema da sade pblica. A
mesa-redonda Geografia e sade com o objetivo de discutir a promoo da vida do
cidado como um novo paradigma da sade pblica teve a assistncia de cerca de 150
participantes e resultou em um intenso debate. O mesmo se verificou no curso Da geo-
grafia mdica geografia da sade, com a presena de 40 inscritos do Encontro. Foi
possvel observar nestas atividades da AGB que gegrafos de diversas partes do pas esto
envolvidos com temticas da sade, velhas conhecidas de outras reas do conhecimento,
tais como: ambiente e sade, perfil de morbimortalidade da populao e acesso aos servi-
os de sade.
O movimento de renovao do pensamento geogrfico brasileiro dos ltimos vinte
anos vem possibilitando a discusso de tais temas a partir da introduo de uma srie de
novas questes tericas e metodolgicas. Poderamos agrupar um conjunto significativo
destas novas questes em um campo de investigaes e prticas sociais denominado sa-
de urbana? Acredito que sim. o que vou procurar demonstrar neste artigo.
Para isso, o texto foi dividido em 3 partes. Na primeira, Discurso mdico e episte-
mologia do lugar social, discuto as razes que justificam a delimitao deste campo
denominado sade urbana. A segunda parte, Da topografia mdica ao movimento ps-
geografia mdica, dedicada a estabelecer as diferenas de perspectiva terica e meto-
dolgica entre a tradicional geografia mdica e este novo campo de investigaes. Na
terceira e ltima parte, Alguns caminhos da investigao em sade urbana: a contribui-
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
157
o recente da geografia brasileira, abordo possveis caminhos da investigao em sade
urbana, considerando as recentes perspectivas tericas e metodolgicas desenvolvidas
por gegrafos brasileiros.
Discurso mdico e epistemologia do lugar social
na cidade que as pessoas procuram o mdico ou recorrem aos servios de urgncia
e maior complexidade. Mascates, restaurantes, terminais de nibus, pontos de txi, esta-
es de metr, enfim, toda uma gama de atividades existentes em virtude dos servios de
sade fazem dos seus arredores o que muitos denominam de corredor sanitrio. Por a
convivem diversos tipos de pacientes que circulam pela cidade procura de atendimento.
a cidade das filas, dificuldades, carncias, denncias de queda do padro de atendimen-
to, dos riscos de infeco hospitalar, da demora na marcao de consultas, da falta de
recursos nas emergncias mdicas. tambm a cidade do diversificado conjunto de alta
tecnologia dos equipamentos eletroeletrnicos de apoio diagnstico e teraputico, como a
ultra-sonografia, a hemodilise, a ressonncia magntica.
Esta trama multifacetada de servios dos mais diversos nveis e matizes pode ser
vista como objeto tcnico inserido no tecido urbano e ocupando parcelas do solo como
equipamento urbano (Guimares, 1994). Somente este aspecto da rede de servios de
sade j lhe confere um atributo intrnseco vida urbana. Os servios de sade so articu-
lados aos centros nervosos de redes cada vez mais extensas de servios de produo e
consumo urbanos (Singer, 1978) e podem ser considerados elementos fundamentais do
processo de (re)estruturao da centralidade urbana (Spsito, 1996).
Alm disso, a relao entre a sade e a produo do espao urbano envolve outros
aspectos da geografia urbana, na perspectiva dos movimentos sociais e de suas represen-
taes sociais, conforme explicitarei a seguir.
A rede de sade pode ser compreendida como um sistema interconectado que funci-
ona por meio da circulao de pessoas, mercadorias ou informaes. Neste sentido, a rede
de sade no um dado, mas uma questo em aberto. No se trata s de uma rede de
equipamentos conectados, mas de um conjunto de atores sociais
1
que a freqentam em
busca de um objetivo ou para cumprir uma tarefa bem localizada territorialmente. Cada
um destes atores (corpo tcnico dos hospitais e unidades bsicas de sade, usurios dos
servios, lideranas das associaes de moradores, entre outros) ocupa uma posio rela-
tiva, ou seja, um n conectado na rede de sade. Esta, por sua vez, o meio e o fim de
mltiplas relaes de controle, de vizinhana, de distanciamento e de aproximao entre
estes atores sociais, que criam e recriam lugares de poder, nos termos estudados por Raffestin
1. Segundo Mendes (1997, p. 8), ator social um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que, atuando numa
determinada realidade, capaz de transform-la. Para tanto, fundamental que ele tenha controle sobre os recursos relevantes,
tenha uma organizao minimamente estvel e um projeto para intervir nessa realidade.
RAUL BORGES GUIMARES
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(1993). Os movimentos reivindicatrios de associaes de moradores dos bairros perifri-
cos das cidades brasileiras, por exemplo, colocam a sade em uma cesta bsica na qual
no pode faltar o remdio e o pronto atendimento mdico. Este perfil de demanda que h
muito tempo tem sido estudado pelas Cincias Sociais em sade (Cohn, 1991) uma das
tradues do processo de (re)estruturao urbana, na perspectiva das carncias.
Em um contexto de profunda heterogeneidade na distribuio de equipamentos cole-
tivos, como o caso das cidades brasileiras, preciso levar em considerao a variabilida-
de de arquiteturas de ligaes efetivamente realizadas ao longo do tempo pelos diversos
atores sobre esta rede (Dupuy, 1991). Ela no homognea, mas impregnada de mensa-
gens e valores definidos no campo social e poltico da vida urbana e transformados em
saber tcnico. este saber tcnico que aproxima ainda mais a relao da sade com o
processo de produo do espao urbano. Afinal, qualquer modelo tecnolgico guarda em
si uma forma de expresso e de comunicao de idias, valores e formas de comportamen-
to entre pessoas, ainda que tais contedos possam ser identificados apenas em suas lacu-
nas e silncios. No que se refere a sua dimenso territorial, como diz Santos:
a relao que se deve buscar, entre o espao e o fenmeno tcnico, abrangente de todas as
manifestaes da tcnica, includas as tcnicas da prpria ao () e como o objeto tcnico
define ao mesmo tempo os atores e um espao (Santos, 1996, p. 31).
a que as representaes sociais dos servios de sade se estruturam, formando um
sistema de interpretao que rege a relao das pessoas com a sociedade urbana, uma vez
que ancora o desconhecido em uma realidade conhecida e institucionalizada
(Jovchelovitch, 1995, p. 82). Como as representaes estruturam-se na significao atri-
buda a objetos do real, nas relaes que os sujeitos estabelecem com eles, no possvel
pensar em representaes sociais fora do seu contexto. Este o caso dos equipamentos de
sade. Como meio tcnico urbano, eles so inseparveis das experincias intersubjetivas.
Neles e por meio deles ocorre o despertar da conscincia dos sujeitos (no caso, da consci-
ncia sanitria e do estatuto da doena e do enfermo, idias e concepes formuladas na e
pela vida urbana). Mas isso tambm tem criado a carncia e a sua necessidade, o que vem
exigindo o olhar atento ao contedo do no-dito, do no-manifesto, e da relao que esta-
belecemos entre o mundo material e o mundo simblico.
Talvez nenhuma outra rede de servios tenha tamanho poder de produo, reprodu-
o e enunciao de representaes sociais da vida urbana como a da sade. Ela produz
poderosas unidades semnticas com base nas quais se articulam, inclusive, outros simbo-
lismos sociais, o que inclui o desejo, o imaginrio, o percebido. Este aspecto da produo
das representaes sociais da sade tem o poder de satisfazer o desejo de apropriao do
objeto real atravs de sua substituio no plano do discurso e resulta de transferncias do
universo do espao urbano vivido e percebido para o campo simblico, que mobiliza
imagens e arqutipos simblicos na tessitura do nosso universo conceitual (Lefbvre, 1983).
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
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Esse seria um caminho de investigao geogrfica da sade urbana, mas que exige
uma reflexo. Ainda que tais contedos geogrficos no se apresentem diretamente en-
quanto expresso territorial, como os discursos que os expressam relacionam-se com a
territorialidade urbana e lhe conferem atributos prprios? o que veremos nos dois itens
seguintes.
Da topografia mdica ao movimento
ps-geografia mdica
A relao entre sade, ambiente e cidade no uma idia nova. O paradigma
hipocrtico, geralmente considerado a matriz do pensamento mdico do mundo ocidental,
j considerava o ambiente das cidades um foco de agravos sade. Se as doenas eram
compreendidas como o desequilbrio de diferentes fluidos (sangue, gua, blis e fleuma),
por sua vez a sade era vista como o resultado do equilbrio entre estes fluidos em funo
das condies ambientais dos lugares (Grmek, 1999).
Durante o sanitarismo, perodo delimitado por Rosen (1994) entre 1830 a 1875, a
sade pblica e o planejamento urbano foram considerados uma mesma entidade
2
. O sa-
neamento urbano era o nico remdio para o controle dos processos de transmisso das
doenas infecto-contagiosas, resultando no processo de embelezamento e de melhorias
das condies de vida nas cidades.
O caso britnico exemplar para a compreenso daquele contexto. Inmeras comis-
ses de inqurito, formadas por mdicos e representantes dos governos locais, trouxeram
a pblico um quadro completo das condies sanitrias nos bairros de trabalhadores. Engels,
de posse dos resultados daqueles inquritos e realizando observao direta, assim anali-
sou a situao de vida da classe trabalhadora em Manchester, Inglaterra, em 1845:
... Ao longo do rio esto ainda intercaladas fbricas: tambm aqui as construes so aper-
tadas e desordenadas, tal como na parte inferior de Long Millgate. direita e esquerda,
uma quantidade de passagens cobertas conduzem da rua principal aos numerosos ptios,
entrando nos quais se depara com uma revoltante imundcie que no tem igual, particular-
mente nos ptios virados ao Irk, que contm as mais horrendas habitaes que eu alguma vez
vira. Num destes ptios, mesmo entrada, onde termina a passagem coberta, existe uma
latrina privada de porta e to imunda que os moradores, para entrarem e sarem do ptio, tm
de atravessar uma poa lamacenta de urina putrefacta e de excrementos que a circunda. o
2. Ainda que o presente artigo tenha por base a periodizao da histria da sade pblica proposta por Rosen (1994), sabemos
que qualquer recorte histrico passvel de discusso e inmeros outros autores poderiam ser lembrados. Para Duhl and Sanchez
(1999), por exemplo, o sanitarismo s foi delimitado enquanto um campo cientfico especfico a partir de 1875, com o desenvol-
vimento da microbiologia. Para este autor, a era do sanitarismo confunde-se com o que Rosen considera a Era da Bacteriologia
(1875-1950). Luz (1988), por sua vez, considera que a emergncia do sanitarismo teve por referncia um processo histrico que,
desde o sculo XVI, transformou a lgica aristotelo-escolstica, herdada da representao social da doena do mundo antigo,
numa lgica sustentada pela racionalidade e pelo desenvolvimento tcnico. Ver tambm Porter (1999) e Canguilhem (1990).
RAUL BORGES GUIMARES
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primeiro ptio junto do Irk, por cima de Ducie Bridge, se algum tiver vontade de o ir ver;
embaixo, sobre o rio, encontram-se numerosas fbricas de curtumes, que empestam toda a
zona com o fedor da putrefao animal. Nos ptios por baixo de Ducie Bridge desce-se alm
disso por escadas estreitas e sujas, e s atravessando montes de escombros e de imundcies
se consegue chegar s casas... (Engels, 1975, p. 82-4).
Essa situao no existia apenas na Gr-Bretanha. Frana, Prssia, Estados Unidos e
onde mais houvesse se desenvolvido o sistema fabril guardavam condies igualmente
alarmantes nos bairros dos trabalhadores. Na Frana, as idias higienistas foram rapida-
mente incorporadas s polticas urbanas implementadas por Hausmann em Paris, o que
acabou sendo adotado como modelo urbanstico por inmeras outras cidades do mundo
(Gandy, 1999).
Foi neste contexto de mudanas que os mdicos tomaram para si a experincia da
interveno urbanstica como uma resposta tcnica para as mazelas sociais e uma espcie
de misso civilizatria. Projetos de saneamento foram formulados e executados tendo
como alvo de interveno o ambiente degradado do espao urbano, como ocorreu em
Londres, Berlim e Nova Iorque, por exemplo.
Os mdicos passaram a controlar o espao social por meio das estatsticas de sade e
dos inventrios de distribuio das habitaes, pessoas e doenas pelo territrio. As cha-
madas topografias mdicas transformaram-se em um poderoso instrumento de poder po-
ltico dos mdicos na realizao desta tarefa. Segundo Maurcio de Abreu (1997), as topo-
grafias mdicas eram tratados tcnico-cientficos que tinham como referncia a sistemati-
zao da observao e o registro dos fatos, a anlise estatstica e os modelos explicativos
dos determinantes biolgicos das doenas uma espcie de estudo monogrfico das cida-
des com enfoque no estado de sade da populao. Procurava-se identificar relaes de
causa e efeito das doenas nas interaes entre o meio fsico e o social.
A ao destes mdicos-higienistas constituiu-se num primeiro passo para a formao
desse novo campo de saberes e prticas, gerando profundas mudanas nas instituies,
com vistas a enfrentar os problemas urbanos produzidos pelo sistema fabril. As doenas
passaram a ser vistas como um mal associado imundcie do ambiente e que poderiam ser
eliminadas educando a populao pobre para as prticas de higiene, fiscalizando a quali-
dade dos alimentos, expandindo a rede de gua e de esgoto e derrubando as edificaes
insalubres.
A partir desta teia de relaes, no foi difcil identificar os doentes com os pobres, os
ativistas dos sindicatos, os desempregados e as gangues do crime organizado, todos con-
siderados membros das classes perigosas (Hall, 1995). Como analisou Foucault, come-
ava-se a conceber uma presena generalizada dos mdicos, cujos olhares cruzados for-
mavam uma rede e exerciam em todos os lugares do espao, em todos os momentos do
tempo, uma vigilncia constante (Foucault, 1980, p. 35) que resultaria em poder de pol-
cia e de instituio da ordem pblica.
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
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Se num primeiro momento o saneamento urbano foi o nico remdio para o con-
trole dos processos de transmisso das doenas infecto-contagiosas, as respostas definiti-
vas para estes problemas de sade pblica foram encontradas nos estudos de microbiologia
da segunda metade do sculo XIX e incio do sculo XX. Eles permitiram uma melhor
definio dos programas de ao e controle das condies de vida e do ambiente urbano
com base em mtodos empricos de combate a diversas molstias com maior rigor tcnico
(Rosen, 1994), provocando enorme impacto no perfil de morbimortalidade de diversos
pases. A incidncia de casos de clera, febre tifide, peste bubnica, difteria, entre outras
molstias, caiu drasticamente nos Estados Unidos, na Inglaterra, na Frana, assim como
no Brasil, na ndia ou no Japo.
O resultado imediato, em termos da dinmica demogrfica, foi o aumento da expec-
tativa de vida ao longo do sculo XX, o que contribuiu para o crescimento vegetativo da
populao mundial e a chamada transio epidemiolgica o perfil de morbimortalidade
da populao desses pases sofreu alteraes com o crescimento das doenas crnico-
degenerativas, muitos delas associadas ao stress e ao sedentarismo da vida urbana.
Como os gegrafos participaram deste intenso movimento terico e prtico que vin-
culou definitivamente a sade a questes urbanas?
Foi Max Sorre que mais aproximou a pesquisa geogrfica da temtica higienista nas
primeiras dcadas do sculo XX. A meu ver, esta no foi a fonte que se mostrou promissora
para a discusso da sade urbana, na perspectiva geogrfica. Os pressupostos da geografia
mdica maxsorreana no se aplicavam ao mundo urbano em expanso. Vejamos por qu.
A obra de Max Sorre permitiu a apreenso da doena em termos de um fenmeno
localizvel, passvel de delimitao em termos de rea. Inspirado em rumos j delineados
por La Blache, Demangeon, Jean Brunhes e De Martonne, entre outros, o trabalho de Max
Sorre provocou a necessidade de considerar, na histria natural das doenas, o maior ou
menor ajustamento aos gneros de vida
3
, formulando e empregando o conceito dinmico
de complexo patognico para explicar o perfil epidemiolgico como resultado de condi-
es especficas de vida em ambientes sociais, econmicos ou polticos. Segundo ele, a
constituio dos complexos patognicos depende, em grande parte, do gnero de vida dos
grupos humanos e dos costumes que este gnero de vida exerce sobre vesturio, alimenta-
o e condio de moradia (Sorre, 1955, p. 279).
Como as doenas crnico-degenerativas no possuem um agente etiolgico que pos-
sa estabelecer algum nexo causal com a histria natural das doenas, tornam-se eviden-
tes as dificuldades encontradas por este paradigma para compreender as mudanas no
quadro patolgico, principalmente nos chamados pases desenvolvidos, com as transfor-
maes econmicas geradas pela indstria e o crescimento das cidades.
Desde ento, explicaes alternativas foram buscadas na Geografia para a compre-
enso do processo sade-doena. Como entender a dimenso social das doenas com
3. Definidos como conjuntos de atividades mediante as quais grupos que as praticam asseguram sua prpria existncia.
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maior incidncia na populao urbana? Como considerar os processos sociais na explica-
o das diferenas do perfil de morbimortalidade entre os bairros de uma mesma cidade?
Os pesquisadores em geografia mdica do perodo ps-Segunda Guerra Mundial en-
frentaram tais questes de maneira muito mais pragmtica do que terica, transformando
a sade em um dos campos de aplicao dos estudos geomtricos do territrio. O paradigma
da anlise espacial, disseminado na geografia entre o final da dcada de 1950 e comeo
dos anos 60, permitiu maior rigor na compreenso dos fenmenos de localizao e distri-
buio dos equipamentos de sade ou na compreenso do papel dos diferentes elementos
que contribuem para que as pessoas adoeam (Haggett, 1977; Mayer, 1992).
Com a progressiva adoo de abordagens sistmicas para o tratamento das questes
ambientais de modo mais complexo e dinmico, tais estudos buscaram a gnese dos me-
canismos que desencadeiam a difuso das doenas, ampliando enormemente o alcance da
problemtica da sade (Meade, 1988; Gould, 1969). Mas o paradigma da anlise espacial
comeou a perder fora nas pesquisas em geografia mdica a partir da primeira metade da
dcada de 1970, quando novas questes passaram a ser formuladas com base nos referenciais
tericos da geografia humana ps-estruturalista (Kearns and Gesler, 1998).
Estas novas perspectivas tericas apontaram para o posicionamento crtico diante do
conceito de sade formulado pela Organizao Mundial de Sade
4
. Se, por um lado, este
organismo internacional procurou deslocar as polticas de sade dos pases membros da
Organizao das Naes Unidas de um enfoque nas doenas e no modelo estritamente
mdico para uma dimenso cultural e social inteiramente nova, por outro sua concepo
restringiu o sentido do termo sade idia de progresso, vinculando ainda mais a poltica
de sade ao poder do Estado e ideologia (Kearns, 1995). Portanto, o que de fato tal
discurso representou de efetivamente novo?
Influenciados pelo debate da Nova Geografia Cultural e tendo como slogan colocar
a sade no lugar, as pesquisas do movimento ps-geografia mdica, segundo seus propo-
nentes, tm representado um compromisso coletivo de investigao das relaes entre as
teorias a respeito da cultura e das etnias e a questo do gnero e sade, envolvendo a
compreenso da interao entre a percepo das pessoas e as diversas dimenses da exis-
tncia (emoes, sentimentos), conforme Kearns (1993, 1997).
A criao da revista Health and Place, em 1995, foi um marco significativo deste
movimento, propiciando a continuidade do debate das relaes entre geografia e sade at
os dias de hoje. Segundo o editor deste peridico cientfico, a sade tem sido uma rea que
exige o estudo de um amplo leque de questes (Moon, 1995), dentre as quais se, desta-
cam: a emergncia de novas doenas, a anlise de suas etiologias e, no caso de doenas
transmissveis, sua propagao; a reemergncia de doenas que j estavam sob controle; o
impacto do crescimento das doenas crnico-degenerativas e mentais; a prevalncia e
etiologia de doenas relacionadas com o comportamento, particularmente fumo, bebida,
4. Segundo a WHO (1946), a sade pode ser entendida como um estado de bem-estar completo, fsico, mental e social.
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
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hbitos alimentares, vida sedentria, vida sexual e uso de drogas. Tendo em vista o carter
dinmico e interdisciplinar deste campo temtico, este novo jornal tem se proposto a
publicar resultados de pesquisas com nfase nos aspectos tericos, promovendo a difuso
do pluralismo metodolgico na investigao dos processos de produo das informaes
e da construo social dos significados do termo sade.
O Brasil no ficou alheio a este intenso debate que tem se verificado nos ltimos
anos. Contudo, o pensamento marxista teve um peso mais significativo por aqui, como em
outros pases da Amrica Latina (Mxico e Equador, por exemplo). Na perspectiva do
realismo crtico, a anlise do processo sade-doena tem sido realizada pela epidemiologia
social brasileira, considerando-se as diferenas de adoecer e morrer das classes sociais ou
das pessoas nos diferentes contextos socioespaciais
5
.
Ainda que a geografia seja uma disciplina bastante valorizada pela epidemiologia
social no Brasil, os gegrafos brasileiros no tm participado diretamente desta discusso.
O que pretendo abordar a seguir o enorme campo de possibilidades de relaes entre
geografia urbana e sade pblica, considerando-se a produo recente da geografia brasi-
leira.
Alguns caminhos da investigao em sade urbana:
a contribuio recente da Geografia brasileira
Nesta ltima parte do artigo no tenho a pretenso de identificar todos os caminhos
possveis da investigao em sade urbana, com base no complexo e rico referencial te-
rico desenvolvido pela geografia ou por especialistas de outras reas
6
. Apenas gostaria de
sublinhar alguns nexos entre a sade e a temtica urbana que tm despertado o interesse
recente de gegrafos brasileiros, conforme j demonstrou o ltimo Encontro Nacional da
AGB, em Florianpolis.
Entre eles, o desenvolvimento de aplicativos em Sistema de Informao Geogrfica
(SIG) tem provocado a retomada dos estudos de estatstica espacial no campo da sade.
No Brasil, a equipe da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) tem se destacado nesta rea
(Najar e Marques, 1998), e sua parceria com o IBGE resultou em importantes pesquisas a
respeito das condies de sade da populao urbana, com base nas unidades censitrias
da cidade do Rio de Janeiro. As bases de dados desenvolvidas pelo Departamento de
Informaes em Sade da FIOCRUZ vm sendo utilizadas em diversos projetos, disserta-
es de mestrado e teses de doutorado, formando o referencial central do uso do geopro-
cessamento em estudos epidemiolgicos por meio da modelagem de conjuntos de dados
socioeconmicos. As pesquisas do gegrafo Chistovam Barcellos tm se destacado entre
estes trabalhos da FIOCRUZ (Barcellos et al., 1996 e 1998).
5. A respeito desta abordagem, ver Sabroza (1992) e Silva (1997b).
6. Inmeros autores no-gegrafos so referncias importantes para a pesquisa em sade urbana no Brasil. Para citar algumas
contribuies mais recentes, caberia destacar o trabalho desenvolvido por Chalhoub (1996) e Hochmann (1998).
RAUL BORGES GUIMARES
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Mas inmeros outros caminhos podem ser trilhados pelos pesquisadores interessa-
dos na temtica da Sade, alm do uso de aplicativos em Sistemas de Informao. Um
deles vem sendo delineado por Maurcio de Abreu (1997, 1998). Segundo este autor, o
pensamento higienista deve ser considerado uma importante fonte para o estudo das ques-
tes urbanas do incio do perodo republicano. Afinal, mdicos e engenheiros sanitaristas
colocaram-se frente na tarefa de sanear cidades, o que lhes conferiu enorme prestgio
poltico, consolidando o higienismo como um dos principais discursos ideolgicos de
parcelas significativas da elite intelectual brasileira do comeo do sculo XX. Se os higi-
enistas brasileiros controlaram as epidemias de febre amarela e do clera nas maiores
cidades brasileiras das primeiras dcadas do sculo XX, o pas continuou a conviver com
graves problemas sanitrios. Muitas outras molstias eram responsveis por um grande
nmero de mortes nas cidades, como a tuberculose, a difteria, a lepra e as doenas venre-
as. Seria preciso identificar o lugar destes acontecimentos e das idias higienistas na for-
mulao das polticas pblicas das principais cidades brasileiras da poca, o que envolve-
ria o entendimento das relaes deste pensamento com a histria urbana e a histria das
cidades.
Jan Bitoun outro pesquisador que tem trabalhado a relao entre a sade e as ques-
tes urbanas (Bitoun, 1997). Alm de recorrer ao processo de formao do pensamento
higienista para analisar a formulao das polticas urbanas brasileiras, este gegrafo tem
mantido uma interlocuo com os gestores das polticas de sade municipais, contribuin-
do para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) no pas. De acordo com Bitoun
(2000), seria importante investigar a dinmica urbana que envolve as reas adstritas s
unidades bsicas de sade, buscando-se compreender a geografia das redes que estes ser-
vios produzem nas mais diversas escalas, em termos de circuitos urbanos
7
. Para Bitoun,
se num primeiro nvel as unidades bsicas de sade e demais servios de maior complexi-
dade constituem-se numa das redes de infra-estrutura bsica existentes nas cidades, elas
tambm envolvem circuitos gerados pela produo dos servios (segundo nvel escalar) e
um outro circuito tecido pelos atores sociais que se apropriam e do concretude ao SUS
(terceiro nvel). Uma expresso concreta deste movimento, hoje, ocorre na prestao de
servios de sade, quer seja na centralizao destes nos hospitais de maior porte ou por
meio do deslocamento dos processos de alto custo dos hospitais para o servio realizado
por terceiros especialmente aqueles mais lucrativos, associados s transformaes tc-
nicas do processo de diagnstico e teraputica com base na incorporao de equipamentos
eletroeletrnicos.
Este tipo de fenmeno tambm tem sido objeto de preocupao de Maria Encarnao
Beltro Sposito (1996). Segundo esta autora, as transformaes recentes no setor sade
7. No campo da epidemiologia social brasileira, no nova a idia de se trabalhar os circuitos da produo/consumo dos servios
de sade e das diferentes formas de viver e morrer. Sabroza um autor que vem procurando utilizar os referenciais tericos
desenvolvidos por Milton Santos para compreender a dinmica da sade coletiva em termos de circuitos urbanos (Sabroza,
1992).
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
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podem ser relacionadas aos processos mais amplos de multi(poli)centralidade. A distri-
buio dos equipamentos de sade pela cidade estaria associada aos processos de
(re)estruturao urbana, com profundos impactos na dimenso simblica da vida urbana.
Sob este aspecto, a discusso que Seabra (1996) faz a respeito da insurreio do uso suge-
re que a influncia dos servios de sade transformados em equipamentos urbanos reside
nas mudanas generalizadas de valores impostos pelo seu uso, o que confronta (sem substi-
tuir) o universal, necessrio e pblico com o particular, contingencial e pessoal.
Considero que esta dimenso simblica produzida no mbito da sade pode ser com-
preendida graas a algumas idias desenvolvidas por Armando Corra da Silva e Marcelo
Lopes de Souza, na interface com outras reas do conhecimento.
Para o primeiro autor, o lugar social uma questo central para a geografia e exige a
anlise da tenso dialtica provocada pela isotropia desigual do espao geogrfico. Ou
seja, em virtude de suas determinaes individuais e grupais, o lugar social seria um espa-
o isotrpico, porque responderia a determinaes mais gerais e inclusivas e, ao mesmo
tempo, espao desigual, porque estaria relacionado s entranhas do poder local (Silva,
1991). Assim, a busca dos atores sociais pela delimitao de esferas de poder, no mbito
do espao urbano, teria uma funo existencial prpria de individuao, que permitiria
que os sujeitos se diferenciassem e ao mesmo tempo se integrassem comunidade.
A noo de sade estaria sendo formada em diversos campos culturais e resultaria da
produo de categorias de pensamento que utilizamos para a enunciao do que vm a ser
as coisas do mundo. A vida e a morte, conceitos estreitamente vinculados ao campo da
sade, no seriam enunciados apenas pela cincia, mas tambm pela literatura e pelas
artes plsticas, que delimitam e expressam diferentes aproximaes possveis a esta
temtica. Esta perspectiva de anlise encaminharia a discusso da sade urbana para a
questo do discurso ideolgico, o que para Silva (1997a) seria o mesmo que delinear as
suas geografias.
Um autor importante para esta reflexo Bakhtin (1995). Segundo ele, o discurso
cientfico, entre todas as formas de discurso, um dos mais hermticos penetrao de
experincias exteriores ao seu campo. Ele apresenta um tipo especfico de interao ver-
bal com forte sentimento de propriedade da palavra e de superioridade hierrquica. As
palavras so tecidas pelo vis ideolgico do seu campo especfico e servem de trama
semitica a partir da qual as fronteiras das relaes sociais que devem ser estabelecidas
entre os seres falantes so delimitadas.
O mecanismo de produo das representaes sociais sempre est presente na comu-
nicao social. O receptor de uma mensagem no um ser mudo, privado da palavra. Ao
contrrio, ele interage com o discurso apreendido de outrem e, no processo de interao
verbal, participa da produo e do estabelecimento dos signos. Tais signos passam a estar
presentes nas diferentes formas de enunciao, mesmo as no-verbais, e encontram-se
impregnados da ordem hierrquica e da tenso poltica resultante das relaes sociais
(Bakhtin, 1995).
RAUL BORGES GUIMARES
166
No caso de Marcelo Lopes de Souza (2000), uma das questes relevantes dos estudos
urbanos seria verificar quo grande ou pequeno o grau de autonomia de que dispem os
indivduos e os grupos para enfrentar e superar as dificuldades, estabelecendo as suas
prprias prioridades e concebendo as suas prprias solues (Souza, 2000, p. 26). Afinal,
ningum mero reprodutor das idias dominantes, ainda que o discurso ideolgico deixe
traos em todos os indivduos que integram a sociedade. Os sujeitos operam sua capacida-
de imaginria deslocando significados atribudos aos objetos reais para idias latentes ou
manifestas ou para se proteger e resistir ao afloramento daquilo que no tem espao nem
mesmo em si prprio para ser dito
8
.
Esta poderia ser, a meu ver, uma nova concepo de sade, intimamente relacionada
com uma geografia mais compromissada com as pessoas e do ponto de vista das pessoas, o
que, alis, tem sido a busca do movimento ps-geografia mdica no contexto internacional.
Como o discurso pode ser compreendido como uma prtica social de significao
das narrativas, dos conceitos e da ideologia (Barnes e Duncan, 1992), a tarefa que se
coloca identificar as cadeias de mediaes destas prticas sociais na luta permanente dos
atores sociais pela imposio das suas prprias significaes e pela delimitao de seu
campo de atuao.
Um campo um domnio que mantm a estruturao das prticas sociais, de acordo
com os referenciais tericos desenvolvidos por Bourdieu (1997). Para este autor, o campo
funciona como um amlgama de um grupo social que a se reconhece por meio do uso
particular de um conjunto de sinais, cdigos e linguagens. Nessa esfera de ao que o
campo, o que est em jogo a imposio de princpios legtimos de viso e de diviso do
mundo. O que fica implcito entre as partes um acordo tcito de que este jogo vale a pena
ser jogado, ainda que se mantenha uma relao de cumplicidade ontolgica entre as
estruturas mentais e as estruturas objetivas do espao social que permite que os atores
utilizem constantemente em suas prticas teses que no so colocadas como tais (Bourdieu,
1997, p. 143). Os atores em jogo querem ver triunfar sua interpretao a respeito de como
as coisas foram, so e sero.
Se pensarmos a sade urbana nestes termos, a investigao do tema nos conduziria
incorporao da noo de imaginrio social e de memria, articuladas no plano de anlise
s formas de representao social e de uso de metforas. Tal como Roux (1999) aponta,
metforas so mais do que elementos da imaginao potica ou floreios retricos. A metfo-
ra penetra no dia-a-dia e na linguagem, funcionando como um meio de compreender e expe-
rimentar um tipo de coisa em termos de outra. A metfora no uma simples ornamentao
da linguagem, mas uma busca de analogia que decorre da tentativa de tornar evidente uma
homologia de estruturas. Em outras palavras, o uso de metforas representa uma estratgia
discursiva desenvolvida pelos atores sociais no sentido de construir o entendimento das
mudanas que esto acontecendo em suas vidas e na coletividade (Kearns, 1997).
8. Idia que Marcelo Lopes de Souza desenvolveu a partir do referencial de Catoriadis (1992).
SADE URBANA: VELHO TEMA, NOVAS QUESTES
167
O lugar tem um papel central na construo dos significados sociais das redes (Car-
los, 1996; Gesler, 1999) e as metforas geogrficas so utilizadas para estabelecer dife-
rentes identidades vida comunitria (Barnes and Duncan, 1992), atravs de um processo
que no harmonioso, mas repleto de conflitos e resistncias. Nesse sentido, as metforas
podem estar sendo usadas tanto para revelar como para encobrir os significados das rela-
es sociais, o que torna o seu estudo necessrio e ainda mais frtil (Guimares, 2000).
Em resumo, considerando a sade urbana uma espcie de ideologia do cotidiano
(Silva, 1997a) e, ao mesmo tempo, um movimento poltico de construo de um projeto
de autonomia (Souza, 2000), a tarefa identific-la no plano do discurso ideolgico, sem
perder de vista as suas cadeias de mediaes com os mecanismos de instituio imagin-
ria. Isto exigiria o aprofundamento da discusso da epistemologia do lugar social e do
campo de foras no interior do qual os atores sociais se enfrentam numa luta permanente
pela imposio de discursos legtimos a respeito do mundo urbano. Estes so alguns dos
novos temas que desafiam e colocam diferentes e recentes perspectivas terico-metodol-
gicas face a face com uma das mais antigas tradies da geografia: a sade urbana.
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RAUL BORGES GUIMARES
170
RESUMEN
El trabajo analiza posibles salidas para una construccin
geogrfica de la salud urbana. El propsito es el de pro-
vocar uno cuestionamiento y una reflexin acerca de los
ingredientes esenciales de la promocin de la salud tal
como est concebida hasta hora y desde el pensamiento
crtico de la Geografa Urbana Brasilea. El argumento
central que aqu se pretende desarrollar es el de que los
paradigmas cientficos y los cdigos y matrices discursi-
vas de los servicios de la salud tienen tras de si el poder
poltico e el desarrollo de la vida urbana.
PALABRAS-CLAVE
Geografa urbana salud urbana Geografa de la Salud.
ABSTRACT
This work is a contribution to understanding of the poli-
tical nature of the public health care in a geographical
point of view. The main objective is to invoke theoreti-
cally innovative perspectives, specially from Brazilian
urban geography approaches. Thus, the health care ser-
vice is considered as a network of sociability organized
by discourse, which increases the relationship between
local power and urban life.
KEY WORDS
Urban Geography urban health, Geography of Health.
Recebido para publicao em 10 de junho de 2001.
171
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modernidade x ps-modernidade. n.11-12, p.265-
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tos e circuntncias: princpio ativo das catego-
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bre a teoria da etchplanao e sua aplicao nos
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grafia Agrria no Brasil: periodizao e
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mitos do pensamento nico globaltotalitrio. n.
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Maria Antunes. HEIDRICH, lvaro. O ensino de
Geografia como uma hermenutica instauradora.
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177
Revista Terra Livre
Normas para publicao
Terra Livre uma publicao anual da Associao dos Gegrafos Brasileiros (AGB)
que tem por objetivo divulgar matrias concernentes aos temas presentes na formao e
prtica dos gegrafos e sua participao na construo da cidadania. Nesse sentido, nela
so acolhidos textos sob a forma de artigos, notas, resenhas, comunicaes, entre outras,
de todos os que se interessam e participam do conhecimento propiciado pela Geografia, e
que estejam relacionados com as discusses que envolvem as teorias, metodologias e
prticas desenvolvidas e utilizadas nesse processo, assim como com as condies e situa-
es sob as quais vm se manifestando e suas perspectivas.
1. Todos os textos enviados a esta revista devem ser inditos e redigidos em portugus ou
espanhol.
2. Os textos devem ser apresentados com extenso mnima de 20 e mxima de 30 laudas,
com 30 linhas de 70 toques cada, em espao duplo, em folhas de papel branco, formato A-
4 (210x297mm), impresso em uma s face, sem rasuras e/ou emendas, e enviados em
duas vias impressas acompanhadas de verso em disquete (de 3,5) de computador padro
IBM PC, compostos em Word para Windows, utilizando-se a fonte Times New Roman,
tamanho 12.
3. O cabealho deve conter o ttulo (e subttulo, se houver) em portugus, espanhol e
ingls. Na segunda linha, o(s) nome(s) do(s) autor(es), e, na terceira, as informaes refe-
rentes (s) instituio(es) a que pertence(m), bem como o(s) correio(s) eletrnico(s) ou
endereo postal.
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mnimo 10 e no mximo 15 linhas, em espao simples, e uma relao de 5 palavras-chave
que identifiquem o contedo do texto.
5. O estrutura do texto deve ser dividida em partes no numeradas e com subttulos.
essencial conter introduo e concluso ou consideraes finais.
6. As notas de rodap no devero ser usadas para referncias bibliogrficas. Esse recurso
pode ser utilizado quando extremamente necessrio e cada nota deve ter em torno de 3
linhas.
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dente. As menes a idias e/ou informaes no decorrer do texto devem subordinar-se
178
ao esquema (Sobrenome do autor, data) ou (Sobrenome do autor, data, pgina). Ex.:
(Oliveira, 1991) ou (Oliveira, 1991, p.25). Caso o nome do autor esteja citado no texto,
indica-se apenas a data entre parnteses. Ex.: A esse respeito, Milton Santos demons-
trou os limites... (1989). Diferentes ttulos do mesmo autor publicados no mesmo ano
devem ser identificados por uma letra minscula aps a data. Ex.: (Santos, 1985a), (San-
tos, 1985b).
8. A bibliografia deve ser apresentada no final do trabalho, em ordem alfabtica de sobre-
nome do(s) autor(es), como nos seguintes exemplos:
a) no caso de livro: SOBRENOME, Nome. Ttulo da obra. Local de publicao:
Editora, data. Ex.: VALVERDE, Orlando. Estudos de Geografia Agrria Brasileira.
Petrpolis: editora Vozes, 1985.
b) no caso de captulo de livro: SOBRENOME, Nome. Ttulo do captulo. In: SO-
BRENOME, Nome (org). Ttulo do livro. Local de publicao: Editora, data. pgina
inicial-pgina final. Ex.: FRANK, Mnica Weber. Anlise geogrfica para implanta-
o do Parque Municipal de Nieri, Canoas RS. In: SUERTEGARAY, Dirce.
BASSO, Lus. VERDUM, Roberto (orgs.). Ambiente e lugar no urbano: a Grande
Porto Alegre. Porto Alegre: Editora da Universidade, 2000. p.67-93.
c) no caso de artigo: SOBRENOME, Nome. Ttulo do artigo. Ttulo do peridico,
local de publicao, volume do peridico, nmero do fascculo, pgina inicial-pgi-
na final, ms(es). Ano. Ex.: SEABRA, Manoel F. G. Geografia(s)? Orientao, So
Paulo, n.5, p.9-17, out. 1984.
d) no caso de dissertaes e teses: SOBRENOME, Nome. Ttulo da dissertao
(tese). Local: Instituio em que foi defendida, data. Nmero de pginas. (Categoria,
grau e rea de concentrao). Ex.: SILVA, Jos Borzacchiello da. Movimentos so-
ciais populares em Fortaleza: uma abordagem geogrfica. So Paulo: Faculdade de
Filosofia, Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo, 1986. 268p.
(Tese, doutorado em Cincias: Geografia Humana).
9. As ilustraes (figuras, tabelas, desenhos, grficos, fotografias,...) devem ser enviadas
preferencialmente em arquivos digitais (formatos JPG ou TIF). Caso contrrio, adotar-se-
suporte de papel branco. Neste caso, as fotografias devem ter suporte brilhante, nas
cores preto & branco. As dimenses mximas, incluindo legenda e ttulo, so de 15 cm, no
sentido horizontal da folha, e 23 cm, no seu sentido vertical. Ao(s) autor(es) compete
indicar a disposio preferencial de insero das ilustraes no texto, utilizando, para
isso, no lugar desejado, a seguinte indicao: {(fig., foto, quadro, tabela,...) (n)}.
10. Os originais sero apreciados pela Coordenao de Publicaes, que poder aceitar,
recusar ou reapresentar o original ao(s) autor(es) com sugestes de alteraes editoriais.
Os artigos sero enviados aos pareceristas, cujos nomes permanecero em sigilo, omitin-
do-se tambm o(s) nome(s) do(s) autor(es. Os originais no aprovados sero devolvidos
ao(s) autor(es).
179
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artigos publicados para reproduo em seu stio ou por meio de cpia xerogrfica, com a
devida citao da fonte. Cada trabalho publicado d direito a cinco exemplares a seu(s)
autor(es), no caso de artigo, e trs exemplares nos demais casos (notas, resenhas,
comunicaes,...)
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no implicando, necessariamente, na concordncia da Coordenao de Publicaes e/ou
do Conselho Editorial.
13. Os trabalhos devem ser enviados Associao dos Gegrafos Brasileiros (AGB)
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Lineu Prestes, 338 Edifcio Geografia e Histria Cidade Universitria CEP 05508-900
So Paulo (SP) Brasil.
181
THE NATURE OF PHYSICAL GEOGRAPHY IN GEOGRAPHY
La naturaleza de la Geografa Fsica en la Geografa
Dirce Maria Antunes Suertegaray e Joo Osvaldo Rodrigues Nunes
THE GEOGRAPHICAL SPACE AS A SOCIAL COMPONENT
El espacio geogrfico como componente social
Jaime Tadeu Oliva
FOR A GEOGRAPHY OF THE CLIMATE HISTORICAL ANTECEDENTS, CONTEMPORARY
PARADIGMS AND A NEW KNOWLEDGE
Para una Geografa del Clima antecedentes histricos, paradigmas
contemporneos y una nueva razn para un nuevo conocimiento.
Joo Lima SantAnna Neto
TOWARD A COMMITTED AND SOCIAL TEACHING
OF GEOGRAPHY IN THE UNIVERSITY
Hacia una enseanza comprometida y social
de la Geografa en la universidad
Jos Antonio Segrelles
REGION: A CONCEPTUAL SEARCH FOR THE SENSE OF THE HISTORICAL-SPACE
CONTEXTUALIZATION OF THE SOCIETY
Regin: una bsqueda conceptual para el sentido del contextualizacin
histrico-espacial de la sociedad
Jlio Czar Ribeiro e Marcelino Andrade Gonalves
Worldviews, views about nature, and the formation
of geographical paradigms
Visiones del mundo, visiones de la naturaleza y la formacin
de paradigmas geogrficos
Lcia Cony Faria Cidade
11
25
49
63
79
99
Summary/Sumario
182
Geography in the tropics:
the castaway of a raft of stones history?
Geografa en los trpicos:
hitoria de los nufragos de una balsa de piedras?
Manoel Fernandes de Sousa Neto
The geographical space of the remainders of old quilombos in Brazil
El espacio geografico de los antiguos quilombos relictos en el Brasil
Rafael Sanzio Arajo dos Anjos
Urban health: old theme, new questions
Salud urbana: tema viejo, nuevas cuestiones
Raul Borges Guimares
119
139
155