CAMILA ROBERTO DA COSTA BORGES CAIXETA

CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA FAMLIA

UBERABA / MG
2009






CAMILA ROBERTO DA COSTA BORGES CAIXETA













CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA FAMLIA






Trabalho de Concluso de Curso
apresentado ao Curso de
Especializao em Ateno Bsica
em Sade da Famlia, Universidade
Federal de Minas Gerais, para
obteno do Certificado de
Especialista.

Orientadora: Prof Dra. Maria
Rizoneide Negreiros de Arajo









UBERABA / MG
2009






CAMILA ROBERTO DA COSTA BORGES CAIXETA









CONSULTA DE ENFERMAGEM EM SADE DA FAMLIA



Trabalho de Concluso de Curso
apresentado ao Curso de Especializao em
Ateno Bsica em Sade da Famlia,
Universidade Federal de Minas Gerais, para
obteno do Certificado de Especialista.

Orientadora: Prof Dr Maria Rizoneide
Negreiros de Arajo




Banca Examinadora


Prof. Maria Jose Cabral Grillo
Prof. Ktia Ferreira Costa Campos
Prof. Maria Rizoneide Negreiros de Arajo (Orientadora)





Aprovada em Belo Horizonte _______/ _______/ _______





























DEDICO este trabalho aos meus amores:
Gustavo, grande incentivador das minhas
escolhas e companheiro em todos os momentos;
Amir, que chegou durante a finalizao deste
estudo, me fazendo sentir uma mulher completa
e realizada.

Amo vocs incondicionalmente.






AGRADECIMENTOS




Aos meus pais e irms pelo constante exemplo e apoio. Com vocs, aprendi o verdadeiro
significado da palavra famlia.

minha orientadora, Dr Maria Rizoneide Negreiros de Arajo, a quem eu muito admiro,
tanto pessoalmente quanto profissionalmente. Agradeo as valiosas contribuies para a
realizao deste estudo. Obrigada pela compreenso, pacincia, carinho e estmulo para a
concluso do trabalho antes do nascimento do Amir.

minha amiga e companheira de curso Karina Lellis, pela companhia e auxlio em todos os
momentos, desde as viagens at as atividades.

Ao colega Carmine, pelos momentos alegres e descontrados e tambm situaes
engraadas durante a realizao do curso.

Fernanda Carolina, minha tutora durante o curso de especializao. Obrigada pelo
acompanhamento nesta jornada.

Aos meus colegas de trabalho do PSF: mdicos, enfermeiros, auxiliares, agentes,
recepcionistas e servios gerais, no perodo de 2002 a 2008. Esta caminhada foi
fundamental para minha formao e aprimoramento em sade da famlia. Agradeo pelo
carinho, companheirismo e dedicao em todos estes anos.
























J ancorado na Antrtida, ouvi rudos que pareciam de fritura.
Pensei: ser que at aqui existem chineses fritando pastis?
Eram cristais de gua doce congelada que faziam aquele som
quando entravam em contato com a gua gelada.
O efeito visual era belssimo.
Pensei em fotografar, mas falei para mim mesmo:
- Calma voc ter muito tempo para isso...
Nos 367 dias que se seguiram, o fenmeno no se repetiu.
Algumas oportunidades so nicas.

Amyr Klink


S existem dois dias no ano que nada pode ser feito, um se chama ontem e o outro
amanh. Portanto, hoje o dia certo para amar, acreditar, fazer e principalmente viver.

Dalai Lama









RESUMO



A consulta de enfermagem uma atividade privativa e prestada pelo enfermeiro, na qual so
identificados problemas de sade e prescritas e implementadas medidas de enfermagem
com o objetivo de promoo, proteo, recuperao ou reabilitao do paciente. Este estudo
teve como objetivo analisar na literatura nacional a produo cientfica relacionada
consulta de enfermagem na estratgia de sade da famlia. A populao foi constituda pela
literatura indexada nos bancos de dados nacionais (BIREME, SCIELO, BDENF) utilizando as
palavras chaves: consulta de enfermagem e sade da famlia. A partir desta busca,
encontramos 32 trabalhos. A amostra foi definida pela leitura dos mesmos e sua adequao
aos critrios de incluso: artigos publicados em portugus no perodo de 2002 a 2008 e que
abordavam o tema consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia, sendo
selecionados dez artigos. Os resultados demonstram que os autores so enfermeiros, a
maioria atuando na docncia com titulao de mestre. O ano com maior publicao de
artigos foi 2008, destacando-se as pesquisas de natureza qualitativa. Todos os estudos
abordaram a consulta de enfermagem em sade da famlia vinculada a programas
ministeriais. Entendemos que os estudos onde a consulta de enfermagem est sendo
realizada apresentam bons resultados e reforam ainda mais a importncia e significado
desta atividade, tanto para o profissional que a executa, como para o cliente que a ela
submetido. Atravs da reviso de literatura foi possvel perceber as diferentes abordagens e
contextos da consulta de enfermagem. Cabe destacar o aumento da autonomia profissional
e embasamento legal e cientfico que a mesma tem proporcionado, facilitando a construo
de novos saberes e produo de novos conhecimentos.

Palavras-chaves: Consulta de enfermagem; Sade da famlia.


















ABSTRACT



Nursing consultation is a private activity and provided by nurses, which are identified health
problems and prescribed and implemented measures of nursing with the goal of promotion,
protection or rehabilitation of the patient. This study aimed to analyze in the national scientific
production related to nursing consultation on the strategy of family health. The population
consisted of literature indexed in the national database (BIREME, SCIELO and BDENF)
using the keywords: "nursing visit" and "family health". From this search, we found 32 jobs.
The sample was defined by reading them and their suitability for inclusion criteria: articles
published in Portuguese from 2002 to 2008 and addressed the topic of nursing consultation in
the family health strategy, we selected ten articles. The results show that the authors are
nurses, most working as a teacher with the title of master. The year with most articles was
published in 2008, highlighting the research of qualitative nature. All studies addressed the
nursing consultation in family health programs linked to ministers. We believe that studies in
nursing consultation is being held have good results and further reinforce the importance and
significance of this activity, both for the professional who performs, and for the client that it is
submitted. A review of literature was possible to see the different approaches and contexts of
nursing consultation. It is worth mentioning the increase in professional autonomy and legal
and scientific foundation that it has provided, facilitating the construction and production of
new knowledge.

Keywords: Nursing consultation; Family health.




















SUMRIO



1. INTRODUO 10
2. JUSTIFICATIVA 14
3. OBJETIVO 17
4. REVISO DA LITERATURA 18
5. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS 22
5.1 Referencial terico-metodolgico 22
5.2 Mtodo 22
5.3 Etapas 23
5.4 Levantamento dos dados 23
5.4.1 Populao e amostra 23
5.4.2 Critrios de incluso 24
5.4.3 Seleo das fontes 24
5.4.4 Variveis de estudo 24
5.4.5 Instrumento de coleta de dados 24
5.4.6 Anlise dos dados 25
6. RESULTADOS 26
.7. DISCUSSO DOS RESULTADOS 31
8. CONSIDERAES FINAIS 35
REFERNCIAS 37
APNDICE 40




10
1. INTRODUO


Sade da famlia um tema que me acompanha e fascina desde a graduao em
enfermagem. As experincias adquiridas na prtica e aliadas ao conhecimento terico
despertaram cada vez mais a busca e explorao de informaes sobre esse assunto to
relevante e significativo para a enfermagem.

Tudo se iniciou em 1999, aps a minha participao no processo seletivo para bolsa
de internato rural durante a graduao na Universidade Federal do Tringulo Mineiro
(UFTM). Passei um perodo de seis meses no municpio de Ibi/MG acompanhando o
trabalho das equipes de sade da famlia. Tive a oportunidade de realizar consultas de
enfermagem e outras atividades de responsabilidade do enfermeiro inseridas no contexto da
estratgia sade da famlia.

A atividade consulta de enfermagem ainda era algo muito novo, que estava sendo
incorporado ao trabalho do enfermeiro dentro do planejamento das aes a serem realizadas
na Unidade Bsica de Sade. Nessa ocasio, o municpio de Ibi recebia do Departamento
de Ateno Bsica do Ministrio da Sade um prmio de qualidade do servio realizado
pelas equipes de sade da famlia. Esta conquista reforou ainda mais minha paixo e
opo pelo trabalho junto s equipes de sade da famlia.

Ainda no meu perodo de acadmica de enfermagem, atuei como estagiria
voluntria, na nica equipe de sade que estava implantada no municpio de Arax/MG,
onde resido e atuo, hoje, como profissional.

Aps a minha graduao, em 2000, fui convidada a assumir, em 2002, a
coordenao do trabalho das equipes de sade da famlia no municpio, que, poca,
contava com quatro equipes implantadas. Permaneci no cargo por seis anos e participei do
projeto de estruturao das equipes existentes e implantao de mais duas. De forma que,
no final de 2008, com a mudana de governo fui remanejada para outro setor da sade no
municpio e deixei a coordenao com seis equipes implantadas e uma cobertura de 22,0%
da populao.





Em janeiro de 2008 fui aprovada no processo seletivo do NESCON/UFMG/Programa
Agora, para o Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Fazer o
curso tem contribudo para o meu aperfeioamento terico, dando sustentao minha
prtica profissional na ateno bsica e, ainda, colaborou para reafirmar o iderio e a
perspectiva de continuar trabalhando nessa rea. Passei por uma experincia mpar ao
vivenciar o processo de aprendizagem distncia e acredito que, como consequncia, tenha
despertado mais a minha viso crtica e interesse pelo estudo de temas ligados ateno
bsica.

O interesse em abordar o tema Consulta de Enfermagem foi despertado durante a
minha trajetria no estudo do Mdulo 4: Prticas pedaggicas em ateno bsica sade:
Tecnologias para abordagem ao indivduo, famlia e comunidade. A ltima parte desse
mdulo foi referente consulta de enfermagem e, ao realizar uma das atividades propostas,
que era a simulao de um dilogo em uma consulta, fiquei sensibilizada ao imaginar a
grande possibilidade de intervenes que poderiam ser feitas ao paciente durante a
realizao desta atividade. A partir das reflexes realizadas no decorrer do mdulo, percebi
que, durante todos aqueles anos de trabalho frente coordenao do programa, eu no
havia conseguido estruturar a consulta de enfermagem junto ao seis enfermeiros das
equipes. importante ressaltar que, havia entraves polticos e, de certa forma, tambm a
falta de conhecimento e habilidades tcnicas dos enfermeiros para a efetivao dessa
atividade.

Voltando ao momento atual, tambm posso afirmar que a opo para trabalhar com
esse tema, de relevncia no contexto da ateno bsica, especialmente na sade da famlia,
tem relao com o fato de ser uma atividade que aborda a promoo de sade, a preveno
de agravos e tambm a realizao de medidas teraputicas, resguardadas as questes
ticas. Consequentemente, o fato de a consulta de enfermagem no ser realizada de forma
sistematizada pelos enfermeiros das equipes de sade da famlia, no municpio onde
trabalho, passou a me inquietar.

Reconhece-se que a estratgia de sade da famlia, criada em 1994, vem
possibilitando a reorganizao da assistncia sade ofertada no municpio, pela




incorporao de aes de promoo, proteo e recuperao da sade do indivduo, famlia
e comunidade. A organizao do processo de trabalho das equipes de sade da famlia
possibilita que estas identifiquem em seus territrios as necessidades de ateno sade
das famlias e, ao mesmo tempo, a implementao de aes promocionais, de preveno e
de tratamento dos agravos a que esto submetidos alguns integrantes das famlias
cadastradas (BRASIL, 1997).

Importante ressaltar que pela ateno prestada de forma contnua e pautada na
territorializao, possvel diagnosticar as necessidades da comunidade, contribuindo para
resolver satisfatoriamente os problemas identificados. A ateno bsica considerada como
a porta de entrada do sistema de sade, que prioriza o cuidado sade e no apenas a
doena (CARNEIRO et.al., 2008).

O enfermeiro como um dos profissionais que integra a equipe de sade da famlia,
alm das atribuies comuns equipe tem atribuies especficas como, por exemplo: a
consulta de enfermagem, solicitao de exames complementares, prescrio e transcrio
de medicaes, com base em protocolos e critrios estabelecidos em programas ministeriais
e observando as disposies legais da profisso (SANTOS et. al., 2008). Ele tem a
oportunidade de ultrapassar o conhecimento biolgico, estabelecendo relaes entre o
processo sade-doena e o social, tendo como base os dados epidemiolgicos que
subsidiam aes capazes de causar impacto positivo nas formas de padecimento da
populao. no momento da consulta que se busca uma interao com a famlia e o
reconhecimento das especificidades de cada membro da mesma e, assim, proceder ou
dialogar com a famlia as formas de interveno e/ou superao.

A consulta de enfermagem uma atividade prestada pelo enfermeiro ao usurio na
qual so identificados problemas de sade e/ou doenas e prescritas e implementadas
medidas de enfermagem com o objetivo de promoo, proteo, recuperao ou reabilitao
do mesmo. um conjunto de aes de sucesso ordenada, para conhecer a situao de
sade da clientela e tomar decises quanto assistncia a ser prestada, visando a
mudanas favorveis sade (MARGARIDO; CASTILHO, 2006). Estas autoras relatam que
estudos demonstram que a atuao do enfermeiro por meio da consulta de enfermagem,




melhora a adeso ao tratamento, acelera o restabelecimento do paciente e diminui o custo
final da assistncia.

Silva (1998) ressalta que a implantao da consulta de enfermagem requer
mudanas na prtica assistencial do enfermeiro, levando-o a compreender sua
complexidade enquanto atividade que necessita de metodologia prpria e objetivos
definidos. Neste sentido, torna-se importante pontuar a necessidade de formalizao desta
atividade na instituio e adequar as normas de atendimento para possibilitar o
desenvolvimento e opo do cliente para a mesma (MARGARIDO; CASTILHO, 2006).
Frente a este contexto, pertinente realar a necessidade de profissionais
capacitados e preparados para a consulta, como nos coloca Santos et. al. (2008: 127p).

[...] a formao acadmica no curso superior de enfermagem deve garantir
o perfil multiprofissional e proporcionar identidade profissional para agir em
situaes de imprevisibilidade, realidade a que esto sujeitos os
profissionais enfermeiros nos servios de sade [...]

Dessa forma, construmos o objeto de estudo desta pesquisa centrado no
reconhecimento da consulta de enfermagem como fator de promoo de sade e de
preveno de agravos sade das famlias. A finalidade , portanto, realizar um
levantamento de dados na literatura nacional para caracterizar a consulta de enfermagem
realizada na estratgia governamental Sade da Famlia.















2. JUSTIFICATIVA


Partiu-se da compreenso de que a consulta de enfermagem uma atividade
privativa do enfermeiro a qual faz parte de uma srie de atribuies do profissional que atua
na estratgia de sade da famlia. O reconhecimento do papel do enfermeiro no mbito da
ateno bsica permite a construo da sua identidade profissional, alicerado nas normas
que regem a profisso.

A legalizao da consulta de enfermagem est pautada da Lei n 7.498/86 que
regulamentou o Exerccio da Enfermagem e estabeleceu essa atividade como privativa do
enfermeiro. Em 1993, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), atravs da Resoluo
n 159, estabeleceu a obrigatoriedade da realizao da consulta em todos os nveis de
assistncia sade em instituies pblicas e privadas.

A portaria n 1.625/2007 do Ministrio da Sade alterou o anexo I da portaria n
648/2006 (Poltica Nacional de Ateno Bsica). Em relao s atribuies especficas do
enfermeiro no programa, estabeleceu a realizao de consultas de enfermagem, a
solicitao de exames complementares e a prescrio de medicaes, conforme protocolos
e normas tcnicas estabelecidas pelo Ministrio da Sade, Gestores Estaduais, Municipais
ou Federais.

Podemos perceber o quanto possvel o enfermeiro atuar de forma relevante, pela
aceitabilidade do mesmo, pelas famlias e pela comunidade da sua rea de abrangncia.
Esta atuao do enfermeiro na estratgia de sade da famlia se encontra legal e
amplamente respaldada. No momento em que este presta as aes que lhe so prioritrias,
assume atribuies e caractersticas que tornam conhecida e legitimada sua prtica
profissional.

O municpio de Arax/MG tem 87.764 habitantes e conta com 10 equipes de sade
da famlia implantadas, que so responsveis pela cobertura de 31.022 pessoas,
correspondendo a uma cobertura de 35,3% dos muncipes pela estratgia. (DATASUS,
2009).




Um dado que nos preocupa o fato de a consulta de enfermagem no ser realizada
de forma sistematizada pelos enfermeiros das equipes de sade da famlia. O que existe so
os atendimentos individuais e as visitas domicilirias. Ressaltamos estas duas atividades
tambm de responsabilidade do enfermeiro, mas enfatizamos que a consulta de
enfermagem poderia se encontrar inserida neste elenco de atividades.

Na tentativa de fazer uma aproximao com essa prtica, busquei dados sobre a
produo dos enfermeiros e dos mdicos no DATASUS, no Sistema de Informao da
Ateno Bsica (SIAB). A primeira constatao foi que no h registro de uma atividade
denominada consulta de enfermagem. Por conseguinte, os dados de produo tiveram como
referncia os atendimentos individuais e as visitas domiciliares. Parti, portanto, do
pressuposto de que no item atendimento de enfermagem estariam contidas as consultas
realizadas pelo enfermeiro. No Quadro 1 pode-se visualizar os resultados dessa busca.

QUADRO 1 Nmero de atendimentos de enfermagem e mdico realizados pelos
profissionais enfermeiros e mdicos das equipes de sade da famlia, no perodo de
fevereiro a julho de 2009, no municpio de Arax - Minas Gerais.

ATENDIMENTOS DE ENFERMAGEM ATENDIMENTOS MDICOS
MS Atendimento Individual Visita domiciliar Consultas Visita domiciliar
Fevereiro 914 193 1.784 86
Maro 1.063 234 1.761 98
Abril 2.286 427 2.936 172
Maio 2.253 460 3.421 203
Junho 2.234 411 3.914 223
Julho 2.015 354 3.755 176
Total 10.765 2.079 17.571 958
Fonte: DATASUS / 2009 disponvel em: www.datasus.gov.br


Claramente especificada, a consulta mdica tem um nmero expressivo, bem
superior ao nmero de atendimento individual realizado pela enfermagem. Esse dado pode
ser indicativo de que a busca por atendimento na unidade bsica de sade , ainda,




prioritariamente, para procedimentos realizados pelo mdico. Quanto aos atendimentos de
enfermagem, a constatao de que impossvel analisar a atividade de consulta de
enfermagem a partir do SIAB, pelo fato de estarem contidos todos os procedimentos
individuais realizados, alm de constar todos os profissionais de enfermagem das equipes de
forma conjunta.

Importante ressaltar, como nos aponta Gomes e Oliveira (2005), que a consulta de
enfermagem, dentro dos Programas Bsicos de Assistncia Sade na Ateno Bsica,
prope modelos diferenciados de aes e estratgias para os enfermeiros. Na sade
pblica, este profissional tem encontrado um amplo espao para sua atuao, seja nas
consultas, no atendimento direto clientela, na solicitao de exames, na prescrio
medicamentosa e, at mesmo, na educao em sade.

No entanto, a no sistematizao da consulta de enfermagem na maioria dos
servios de sade, e em algumas equipes de sade da famlia onde o enfermeiro atua, leva-
nos a reforar a importncia de se analisar a produo de conhecimento sobre a consulta de
enfermagem na estratgia sade da famlia.




















3. OBJETIVO



Analisar na literatura nacional a produo cientfica relacionada consulta de enfermagem
na estratgia de sade da famlia.

































4. REVISO DA LITERATURA


A constituio Federal Brasileira de 1988 marca a consolidao do Sistema nico de
Sade (SUS) como sistema de sade vigente no pas, com intuito de garantia de acesso
universal aos servios e estabelecendo a sade como direito do cidado. Este processo
permitiu uma nova configurao dos servios de sade, priorizando aes de carter coletivo
e preventivo em substituio s aes individuais e curativas, at ento, predominantes
(NASCIMENTO; NASCIMENTO, 2005; CARNEIRO et.al., 2008; SANTOS et. al., 2008).

Com a regulamentao do SUS, um novo modelo de ateno voltada sade foi
instalado, pautado em princpios como a descentralizao, universalidade, integralidade,
associados ao processo de territorializao, com o intuito de facilitar o acesso e priorizar as
demandas e necessidades da populao (NASCIMENTO; NASCIMENTO, 2005; SANTOS
et. al., 2008).

Embora este processo tenha sido estruturado de forma bem organizada, o que vemos
no vai ao encontro do modelo proposto. A ateno que vem sendo prestada est longe de
se constituir em uma ao integral. A assistncia se baseia em aes curativas a fim de
reverter o processo de doena j instalada. De acordo com Carneiro et.al. (2008), este
modelo vem contribuindo para a ideia de que a sade concretizada exclusiva ou
prioritariamente no acesso aos servios, especialmente ao tratamento mdico.

Na busca de uma estratgia que mudasse esse modelo implementando o Programa
Sade da Famlia (PSF), como consequncia da experincia positiva da implantao em
1991 do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), o PSF foi criado em 1994
pelo Ministrio da Sade como uma estratgia de estruturao do SUS, priorizando a
reorganizao da assistncia bsica sade. Essa estratgia possibilita o desenvolvimento
de aes de promoo, proteo e recuperao da sade do indivduo, famlia e comunidade
e desenvolvida por meio de equipes multiprofissionais de sade, capacitadas a prestarem
assistncia integral, contnua e resolutiva de forma a atenderem s reais necessidades de
sade da populao cadastrada e acompanhada nas unidades bsicas de sade e
comunidade (BRASIL, 1997; SAPAROLLI; ADAMI, 2007; CARNEIRO et.al., 2008; SANTOS




et. al., 2008). Dessa forma, o PSF passa a ser considerado pelo Ministrio da Sade o eixo
estruturante da ateno bsica no Brasil (BRASIL, 2001).

Segundo o Ministrio da Sade (Brasil, 2001), cada equipe do programa composta
por, no mnimo, um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de
enfermagem e agentes comunitrios de sade na proporo de, no mximo, 750 pessoas
acompanhadas por agente. O PSF incorpora e reafirma os princpios do SUS, visando ao
carter substitutivo, hierarquizao, territorializao e ao trabalho em equipe (LEAL;
MONTEIRO; BARBOSA, 2004). Neste contexto, est inserido o profissional enfermeiro que,
dentro da sade pblica, tem encontrado amplo espao para sua atuao (GOMES;
OLIVEIRA, 2005).

De acordo com o anexo I da Portaria n 648/2006 do Ministrio da Sade, alterada pela
portaria n 1.625/2007 do mesmo rgo, ficam estabelecidas as atribuies privativas do
enfermeiro:

[...] IV - realizar consultas e procedimentos de enfermagem na Unidade
Bsica de Sade e, quando necessrio, no domiclio e na comunidade;
V - solicitar exames complementares e prescrever medicaes, conforme
protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposies legais da
profisso [...]

possvel perceber a grande contribuio oferecida pelo programa na definio da
prtica do enfermeiro, voltada para a promoo da sade e bem-estar do ser humano em
todo seu ciclo vital (CARNEIRO et.al., 2008).

A consulta de enfermagem definida como

[...] o conjunto de aes realizadas pela enfermeira, em uma sucesso
ordenada, para conhecer a situao de sade da clientela e tomar decises
quanto assistncia a ser prestada, visando a mudanas favorveis




sade [...] (CAMPADELLI, 1986 apud MARGARIDO; CASTILHO, 2006: 428
p).

Margarido; Castilho (2006 p. 428) comentam que o COFEN, atravs de sua resoluo
n 159/96 define consulta de enfermagem como

[...] atividade privativa do enfermeiro, utiliza componentes do mtodo
cientfico para identificar situaes de sade/doena, prescrever e
implementar medidas de enfermagem que contribuam para a
promoo, preveno, proteo da sade, recuperao e
reabilitao do indivduo, famlia e comunidade [...]

Existe uma legislao que ampara e legitima o profissional para esta atuao. A Lei do
Exerccio Profissional n 7.498/86, em seu artigo 11, estabelece as aes privativas do
enfermeiro, destacando a consulta de enfermagem. Ainda ressalta que, como integrante da
equipe, possvel a prescrio de medicamentos estabelecidos em programas de sade
pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade. O decreto n 94.406/87 regulamenta
e estabelece a referida lei (CARNEIRO et.al., 2008).

A resoluo do COFEN n 271, do ano de 2002, trata da prescrio de medicamentos,
solicitao de exames e da consulta de enfermagem, porm foi revogada pela resoluo n
317/2007 do COFEN, considerando que a Lei n 7.498/86 j contempla esta atividade e que
a resoluo COFEN n. 195/97 j dispe sobre a solicitao de exames de rotina e
complementares por enfermeiros pautados nos programas do Ministrio da Sade.

Margarido e Castilho (2006) apontam algumas premissas bsicas para a realizao da
consulta pelo profissional enfermeiro. Dentre elas destacam: necessidade de formalizar a
atividade na instituio, adequao de normas de atendimento, instalaes fsicas que
respeitem a privacidade do paciente e propiciem boa interao com o profissional, a
existncia de mobilirios/equipamentos adequados e, especialmente, de capacitao
profissional e de segurana para a atuao do mesmo.





Estudos enfatizam que a consulta de enfermagem, como forma de atuao do
enfermeiro, favorece a sade do indivduo, melhora a adeso ao tratamento, acelera o
restabelecimento do paciente, reduz custos da assistncia, possibilita o diagnstico de
necessidades, permite cuidados resolutivos e qualificados e direciona as aes de
enfermagem prestadas, sendo fundamentada em princpios cientficos (MACIEL; ARAJO,
2003; MARGARIDO; CASTILHO, 2006; SAPAROLLI; ADAMI, 2007).































5. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS



A enfermagem baseada em evidncias teve suas origens no movimento da medicina
baseada em evidncias, que definida como o uso criterioso da melhor evidncia para sua
utilizao na tomada de deciso sobre determinada prtica ou cuidado a ser realizado no
paciente, a partir de integrao de experincias clnicas exitosas e identificadas em reviso
de literatura (GALVO, et. al., 2002).

A essncia das pesquisas que utilizam esse mtodo a sntese dos conhecimentos
produzidos e disponibilizados na literatura cientfica para subsidiar a tomada de deciso
sobre medidas a serem adotadas no entendimento de um determinado problema ou mesmo
para a soluo deste.

A enfermagem vem utilizando essa metodologia em pesquisas com a finalidade de
melhorar a qualidade de sua prtica assistencial.


5.1 Referencial terico-metodolgico


A reviso integrativa da literatura consiste na sntese de estudos publicados sobre
determinado assunto, oferecendo possibilidades de concluses gerais a respeito da rea
estudada. um mtodo capaz de apontar lacunas do conhecimento a serem preenchidas
atravs de novos estudos realizados. Neste tipo de estudo, primeiramente, determinado o
objetivo a ser alcanado, depois formulados os questionamentos a serem respondidos e
realizada a busca de pesquisas, utilizando critrios de incluso e excluso estabelecidos
anteriormente. Os dados so interpretados, sintetizados e formuladas concluses atravs da
comparao com os estudos utilizados na reviso (MENDES; SILVEIRA; GALVO, 2008).

5.2 Mtodo

Para a elaborao deste estudo, optou-se pela realizao de uma reviso integrativa
da literatura nacional sobre consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia, pelo fato




de a mesma possibilitar a anlise e a sntese de conhecimentos cientficos j produzidos
sobre esse tema.

A fundamentao terica est baseada nos estudos j realizados que utilizam esse
mtodo de pesquisa que, segundo Fonseca (2008), possibilita a descrio do conhecimento
existente sobre determinado assunto e promove a remodelao do mesmo para atualizao
do conhecimento e, consequentemente, da prtica profissional.


5.3 Etapas

Para a efetivao da reviso integrativa, necessrio seguir algumas etapas para
direcionar a pesquisa, que segundo Whittemore; Kmafl (2005) so:
Identificao do problema
Levantamento da literatura
Avaliao dos resultados
Redao da reviso


5.4 Levantamento dos dados

5.4.1 Populao e Amostra

A populao foi constituda pela literatura indexada nos bancos de dados nacionais
(BIREME, SCIELO, BDENF) utilizando as palavras-chaves: consulta de enfermagem e
sade da famlia. A partir desta busca, encontramos 32 trabalhos.

A Amostra foi definida pela leitura dos artigos, a partir das palavras-chaves que
nortearam os critrios de incluso. A Amostra ficou, portanto, constituda de dez artigos
(QUADRO 2).







QUADRO 2 - Populao e amostra de acordo com as bases de dados pesquisadas.

Base de dados Populao Amostra
BIREME 07 01
SCIELO 23 08
BDENF 02 01
TOTAL 32 10


5.4.2 Critrios de incluso

Definiu-se, a priori, trabalhar com os artigos publicados em portugus, no perodo de
2002 a 2008, e que abordavam o tema consulta de enfermagem na estratgia sade da
famlia.

5.4.3 Seleo das fontes

Atendendo o perodo estipulado para o critrio de incluso, utilizaram-se as seguintes
fontes de dados eletrnicos:
BIREME Biblioteca. Virtual em Sade.
Scielo Scientific Electronic Library Online
BDENF Banco de Dados em Enfermagem

5.4.4 Variveis do estudo

Os dados foram analisados a partir das seguintes variveis:
a. Autor principal do artigo, rea de atuao, profisso e titulao;
b. Publicao, ano, nome do peridico, delineamento e a varivel de interesse.

5.4.5 Instrumento de coleta dos dados

Utilizou-se de um formulrio onde foram transcritas as informaes que fizeram parte
das variveis da pesquisa (APNDICE A).




5.4.6 Anlise dos dados

Realizou-se inicialmente a leitura dos artigos que integraram a amostra e depois foi
preenchido o instrumento de coleta de dados. A seguir procedeu-se anlise das variveis
do estudo e o tratamento estatstico por meio de frequncia simples e absoluta. Construram-
se 3 quadros sinpticos para apresentao das informaes extradas dos artigos
selecionados, no tocante s variveis definidas previamente.






























6. RESULTADOS

Verificou-se, pela reviso da literatura, que h escassez de material publicado sobre
a consulta de enfermagem nos peridicos indexados nos bancos de dados pesquisados.
Outra questo a ser considerada que, muitas vezes, a atividade de pesquisa se encontra
restrita aos profissionais ligados aos centros universitrios, como pode ser percebido no
quadro 3.
Os autores esto descritos em ordem alfabtica e pelo autor principal.
QUADRO 3 - Variveis relacionadas ao autor principal dos artigos selecionados, 2002 a
2008.

N Autor principal Profisso rea de atuao Titulao
01 BARBOSA, et. al. (2007) Enfermeira Docncia Mestre
02 CARNEIRO, et. al. (2008) Enfermeiro Docncia Mestre
03 FORNAZIER (2006) Enfermeira Enfermeira CAPS Especializao
04 FREITAS, et. al. (2008) Enfermeira Docncia Mestre
05 LEAL, et. al. (2004) Enfermeiro Enfermeiro PSF Graduao
06 MACIEL et. al. (2003) Enfermeira Docncia Mestre
07 RIOS (2007) Enfermeira Docncia Mestre
08 SANTOS (2004) Enfermeira Docncia Doutor
09 SANTOS et. al. (2008) Enfermeira Docncia Doutor
10 SAPAROLLI (2007) Enfermeira Docncia Doutor


Pela anlise da profisso, podemos perceber que 100% da amostra constituda de
enfermeiros. Com relao titulao acadmica, a maioria, cinco (50%), mestre na rea
de enfermagem, seguidos de trs doutores (30%), um especialista (10%) e um graduado
(10%). Quanto rea de atuao, encontramos a maioria dos profissionais, 80%, atuando na
docncia e apenas 20% como enfermeiros assistenciais, sendo um enfermeiro atuante em
PSF e outra, no Centro de Ateno Psicossocial.

No deve causar estranheza o alto ndice de autores docentes e com ps-graduao,
considerando que esperado que o interesse e engajamento em pesquisas sejam maiores




naqueles profissionais, pela prpria exigncia de titulao por parte das instituies de
ensino em seus planos de cargos e carreiras, e ser tambm a pesquisa uma atividade
inerente ao exerccio da docncia.

No quadro 4, os artigos esto apresentados conforme veculo e ano em que foram
publicados, de acordo com a fonte de acesso, o tipo de estudo e por autor principal.

QUADRO 4 - Caractersticas das publicaes dos artigos selecionados, 2002 a 2008.
N Autor principal Peridico

Veculo de
divulgao
Ano de
publicao
Delineamento
do estudo
01 BARBOSA, et. al. Acta Paulista de
Enfermagem
SCIELO 2007 Qualitativo
02 CARNEIRO, et. al. Revista
Eletrnica de
Enfermagem
SCIELO 2008 Outros:
documental
03 FORNAZIER;
SIQUEIRA
Jornal Brasileiro
de Psiquiatria
SCIELO 2006 Qualitativo
04 FREITAS, et. al. Rev. Brasileira
Enfermagem
SCIELO 2008 Qualitativo
05 LEAL, et. al. Rev.
Universidade
Federal Gois
SCIELO 2004 Quantitativo
06 MACIEL et. al. Rev. Latino
Americana
Enfermagem
SCIELO 2003 Qualitativo
07 RIOS, VIEIRA Cincia e Sade
Coletiva
BIREME 2007 Qualitativo
08 SANTOS Rev. Brasileira
Enfermagem
SCIELO 2004 Quali-
quantitativo
09 SANTOS et. al. Texto e Contexto
Enfermagem
SCIELO 2008 Qualitativo
10 SAPAROLLI; ADAMI Acta Paulista de
Enfermagem
BDENF 2006 Quantitativo




Na anlise do peridico, em que o artigo foi encontrado, foi possvel perceber que
70% so especficos da rea de enfermagem, com destaque para publicaes, duas na
Revista Brasileira de Enfermagem e duas na Revista Acta Paulista de Enfermagem. Em se
tratando do veculo de divulgao, a maioria, oito (80%), foi obtida no SCIELO, seguido de
um (10%), na BIREME e outro (10%), no BDENF. Quanto ao ano de publicao, a maioria,
trs (30%), data de 2008, sendo os anos de 2004, 2006 e 2007 representados por 20% cada
um e apenas um (10%), publicado em 2003.

Chama a ateno o nmero inexpressivo de publicaes no perodo de 2003 a 2007,
considerando que a legislao da consulta de enfermagem est pautada na Lei n 7.498/86 e
que o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), por meio da Resoluo n 159/93,
estabeleceu a obrigatoriedade da realizao da consulta em todos os nveis da assistncia
sade em instituies pblicas e privadas em 1993. Ainda, que o Ministrio da Sade, desde
2006, reafirmou a consulta de enfermagem como uma das atribuies do enfermeiro, dentro
da Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006; BRASIL, 2007), para
desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia.

Com relao ao delineamento do estudo, destacam-se os qualitativos, seis (60%),
seguidos dos quantitativos dois (20%), quali-quantitativo um (10%) e um documental (10%).
De acordo com Polit et al. (2004), a metodologia qualitativa rene um conjunto complexo de
dados derivados de vrias fontes, variando de entrevistas observao, interpretao de
documentos e reflexo. O pesquisador qualitativo estuda um fenmeno longitudinalmente,
aps os dados terem sido coletados e analisados.

Pelo tema abordado, percebe-se a preferncia de trabalhos qualitativos
especialmente pelo fato de os autores buscarem o entendimento do fenmeno segundo
perspectiva dos participantes estudados e, a partir da, situarem as suas interpretaes
relacionadas com fenmenos. Alm disso, esse resultado confere com a tendncia da
enfermagem brasileira nos ltimos anos, ou seja, a realizao de estudos utilizando-se
metodologias qualitativas.






O quadro 5 apresenta os resultados em relao varivel do estudo, ou seja, o
objeto consulta de enfermagem na estratgia de sade da famlia, caracterizando o foco da
publicao analisada.

QUADRO 5 Relao e varivel de interesse dos artigos selecionados, 2002 a 2008.

N Autor principal Varivel de interesse
01 BARBOSA, et. al. (2007) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Sade da mulher
02 CARNEIRO, et. al. (2008) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Legislao especfica
03 FORNAZIER; SIQUEIRA
(2006)
Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Paciente alcoolista
04 FREITAS, et. al. (2008) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Hansenase
05 LEAL, et. al. (2004) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Legislao especfica
06 MACIEL et. al. (2003) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Hipertenso arterial
07 RIOS (2007) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Sade da mulher
08 SANTOS (2004) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Doena cardiovascular
09 SANTOS et. al. (2008) Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Percepes do enfermeiro
10 SAPAROLLI; ADAMI
(2007)
Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
Foco: Sade da criana


Ao abordarmos a varivel de interesse, at por se tratar de um critrio de incluso
estabelecido previamente, verificamos que 100% dos artigos encontrados abordam a
consulta de enfermagem na estratgia de sade da famlia. A ttulo de complementao, foi
includa a rea especfica da consulta, e podemos perceber que a maioria vinculada a




programas ministeriais includos na estratgia sade da famlia, como: sade da mulher, da
criana, hipertenso arterial e hansenase.

Essa ocorrncia pode ter relao com a definio de reas de atuao estratgicas
mnimas da ateno bsica explicitada na Norma Operacional da Assistncia do SUS
(NOAS): o controle da tuberculose, a eliminao da hansenase, o controle da hipertenso
arterial, o controle do diabetes mellitus, a sade da criana, a sade da mulher e a sade
bucal (BRASIL, 2001).

Notam-se, tambm, dois estudos abordando a legislao especfica para esta ao e
um que aborda a percepo do enfermeiro no desenvolvimento da consulta.


























7. DISCUSSO DOS RESULTADOS


Pesquisa realizada em Fortaleza (CE) com enfermeiras atuantes em programas de
hipertenso, nas unidades de sade municipais, constatou falta de sistematizao no
procedimento consulta de enfermagem e centralizao no modelo mdico tradicional. As
autoras ressaltam necessidade de conscientizao destas enfermeiras sobre a participao
em programas de sade e responsabilidade na aquisio de competncias, a fim de permitir
o desempenho de forma adequada (MACIEL; ARAJO, 2003). Outras autoras como
Saparolli; Adami (2007) destacaram a importncia da consulta de enfermagem como uma
estratgia para melhorar a adeso ao tratamento, reduzir custos da assistncia e possibilitar
cuidados resolutivos qualificados, pela utilizao dos princpios cientficos que regem a sua
prtica.

Em Palmas (TO), em um estudo realizado com o objetivo de discutir a percepo do
enfermeiro sobre a legislao que regulamenta sua prtica no PSF, os autores concluram
que 80% dos participantes no possuam segurana para exercer aes referentes ao
diagnstico de doenas, prescrio de medicamentos e solicitao de exames, atividades
que fazem parte da consulta de enfermagem (LEAL; MONTEIRO; BARBOSA, 2004). Pode-
se inferir que a pouca atuao do enfermeiro na consulta de enfermagem pode ter sua
origem em uma falha do rgo formador, que no aprofunda os conhecimentos necessrios
e no oferece uma prtica assistencial que contemple a realizao de consultas pelos
discentes.

O impacto das aes educativas em sade na consulta de enfermagem ao
transplantado cardaco foi avaliado em uma instituio pblica de sade de Fortaleza (CE).
Os resultados evidenciaram nos clientes o desenvolvimento de habilidades para o
autocuidado e nos enfermeiros, o despertar de um direcionamento sistemtico e eficaz no
acompanhamento dos mesmos (SANTOS; OLIVEIRA, 2004).

A consulta de enfermagem a pacientes alcoolistas foi descrita no Esprito Santo em um
programa de assistncia a usurios com este agravo. Os achados apontaram que esta
atividade tem atendido, prioritariamente, as necessidades humanas bsicas, fundamentadas




na teoria de Horta, com a ateno de enfermagem centrada no autocuidado, por meio da
teoria de Orem. A enfermagem tem propiciado informaes qualificadas e contnuas visando
abstinncia alcolica e mudanas no estilo de vida, contribuindo para a reinsero do
indivduo na sociedade (FORNAZIER; SIQUEIRA, 2006).

Saparolli; Adami (2007) avaliaram a qualidade da consulta de enfermagem criana,
no PSF em So Paulo, e verificaram em seu estudo que as consultas realizadas pelas
enfermeiras foram consideradas adequadas em relao aplicao de conhecimentos
tcnico-cientficos na implementao de aes preconizadas pelo Ministrio da Sade,
embora demandem ajustes nos procedimentos relacionados a aspectos educativos.

A valorizao da cultura e saber populares foram relatados na descrio de uma
experincia de acadmicos de enfermagem, durante a realizao das consultas de
enfermagem. Em Campo Grande (MS), em um grupo voltado ao atendimento de purperas,
foi possvel compreender como se torna fundamental uma relao articulada no decorrer das
consultas de enfermagem entre os saberes populares e acadmicos no cuidado humanizado
e eficiente sade destas pacientes (BARBOSA; TEIXEIRA; PEREIRA, 2007).

Estudo reflexivo realizado em Maranho objetivou refletir sobre a consulta de
enfermagem como espao educativo nas aes de assistncia pr-natal. Os resultados
encontrados demonstraram que a ao educativa das enfermeiras foi caracterizada como
rotineira, pouco participativa, com predomnio de informaes. Foi sugerida a reorientao
do servio de ateno gestante, atravs de ambiente fsico adequado para o atendimento
das consultas e formao de grupos (RIOS; VIEIRA, 2007).

Aspectos ticos e legais da prescrio de medicamentos e solicitao de exames por
enfermeiros do PSF foram analisados, assim como os limites dessa interveno na prtica
do profissional enfermeiro. Os achados demonstraram que a atuao do enfermeiro na
descrio de medicamentos se encontra respaldada na lei do exerccio e nos protocolos
clnicos (CARNEIRO et.al., 2008).

Em Juiz de Fora (MG), a consulta de enfermagem, no contexto da ateno bsica de
sade, foi explorada em uma pesquisa com o objetivo de conhecer a percepo do




enfermeiro sobre a mesma. Chegou-se concluso de que, quando realizada de forma
contextualizada e participativa, a consulta propicia condies favorveis tanto no usurio
quanto no servio. Neste processo, o enfermeiro demonstra interesse pelo paciente,
possibilitando a criao de vnculos com este, a famlia e comunidade. Portanto, a consulta
foi valorizada como instrumento facilitador do vnculo, embora tenham sido citadas
dificuldades para sua realizao (SANTOS et. al., 2008).

Com o objetivo de identificar as dificuldades do enfermeiro para melhoria da qualidade
da consulta de enfermagem e acompanhamento aos portadores de hansenase e conhecer a
percepo do cliente em relao a este acompanhamento, foi realizada uma investigao em
Sobral (CE), nas equipes do programa de sade da famlia. Notou-se que o enfermeiro
busca prestar uma assistncia eficiente, atravs da criao de vnculos e confiana,
priorizando a cura e preveno das incapacidades. Como dificuldades, foram apontadas a
organizao dos servios, excesso de demanda, procedimentos tcnicos e registro de
informaes. A percepo dos clientes em relao consulta foi satisfatria, com nfase na
forma clara com que as informaes so repassadas e a ateno que lhes prestada
(FREITAS et. al., 2008).

A partir da sntese dos artigos, possvel concordar com Gomes e Oliveira (2005: 394
p) ao afirmarem que:

[...] em seu trabalho dentro da sade pblica, o enfermeiro tem encontrado
um amplo espao de desenvolvimento para sua atuao diria, quer seja
dentro da consulta de enfermagem atravs do atendimento direto
clientela, com o suporte dos exames laboratoriais de rotina e de prescrio
medicamentosa padronizada, ou atravs da educao em sade, tanto
desenvolvida em nvel individual, tambm na consulta de enfermagem ou
em nvel coletivo, na comunidade onde o profissional est inserido [...]

Pela anlise das publicaes estudadas, percebe-se indcio de que a consulta de
enfermagem pode ser efetiva para a construo de vnculos entre o enfermeiro e a
comunidade, entendida assim como um espao para a ao educativa, o que justifica a sua
utilizao na ateno bsica, devendo ser estimulada. Por outro lado, a identificao da falta




de habilidade de alguns enfermeiros para o desempenho desta atividade preocupante e
sugere a necessidade de estudos que possibilitem a identificao das causas desta
ocorrncia. De modo geral, pode-se afirmar que a consulta de enfermagem um instrumento
importante e seu uso deve ser intensificado, principalmente no nvel de ateno que prioriza
a promoo da sade, onde o vnculo e aes educativas so essenciais.

































8. CONSIDERAES FINAIS


Diante dos resultados encontrados, ficou evidente que a literatura nacional e a
produo cientfica relacionada consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia
ainda se apresenta escassa. Contudo, mesmo escassa, esta produo aponta para a
importncia do desenvolvimento de estudos nesta rea, considerando ser um campo de
grande destaque e autonomia para o profissional enfermeiro.

Indica, tambm, que, nos locais onde a consulta de enfermagem est sendo
realizada, h bons resultados, o que refora a importncia e significado desta atividade, tanto
para o profissional que a executa, como para o cliente que a ela submetido. Portanto, este
achado, de certa forma, justifica este trabalho, pois pode estimular tanto a intensificao
desta prtica como o registro e publicao de experincias exitosas na rea.

Por meio desta reviso de literatura, foi possvel perceber as diferentes abordagens e
contextos da consulta de enfermagem, cabendo destacar o aumento da autonomia
profissional e o embasamento legal existente, o que facilita a construo de novos saberes e
produo de novos conhecimentos.

Este trabalho foi importante para a minha atuao profissional, pois o seu
desenvolvimento permitiu a aquisio de conhecimentos importantes para a compreenso do
papel do enfermeiro na sua atuao na estratgia sade da famlia.

Mesmo tendo percebido, ao comparar a teoria com a realidade cotidiana, a consulta
de enfermagem no est institucionalizada na prtica dos servios e acontece,
prioritariamente, como substitutiva, seletiva ou como reforo da consulta mdica.
Percebi, tambm, que a no realizao desta atividade faz com que o enfermeiro perca
espao e chances de desenvolver uma atividade que lhe privativa, e que a ausncia dessa
prtica pelo profissional contribui para o fortalecimento de um modelo de assistncia
contrrio aos princpios do SUS e da estratgia sade da famlia. Por outro lado, pode-se
supor que o enfermeiro, por no ter adquirido habilidades especficas para a realizao da




consulta, centra suas atividades na rea administrativa, extremamente burocrtica. Assim,
deixa de exercer uma assistncia direta aos usurios dos servios de sade, em especial, da
populao adscrita da rea de abrangncia da unidade bsica de sade em que atua.

Outro aspecto importante e fruto deste trabalho a constatao da necessidade de
que sejam institudos treinamentos e capacitaes que aumentem a segurana do
enfermeiro na realizao da consulta de enfermagem. Essa deve ser uma ao a ser
implementada para os enfermeiros que fazem parte das equipes de sade da famlia do
municpio onde atuo e que representa o espao da minha reflexo inicial a qual motivou a
abordagem desta temtica.

Finalizando, ouso inferir que, enquanto esta atividade no se encontrar inserida na
prtica cotidiana dos enfermeiros das equipes de sade da famlia, haver predomnio do
modelo assistencial hegemnico, mdico-centralizador, contribuindo para a manuteno da
cultura da consulta mdica e da medicalizao.













.








REFERNCIAS

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APNDICE


Formulrio para coleta de dados

1. IDENTIFICAO
1.1 Identificao dos pesquisadores
1.1.1 Nome do pesquisador principal
1.1.2 Profisso do pesquisador principal
1.1.3 Titulao do pesquisador principal

2. TTULO DO PERIDICO
2.1 Peridico
2.2 Ano de publicao

3. VECULO DE DIVULGAO - INDEX
3.1 BIREME
3.2 SCIELO
3.3 BDENF
3.4 Outros

4. DELINEAMENTO DO ESTUDO
4.1 Tipos: ( ) qualitativa ( ) quantitativa ( ) quali-quantitativa ( ) outros

5. VARIVEL DE INTERESSE: Consulta de enfermagem na estratgia sade da famlia